ΠΑΙΔΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ Μέρος Ι Διαχείριση ασθενούς

ΠΑΙΔΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ Μέρος Ι Διαχείριση ασθενούς Νικόλαος Ι. Κοτσάνος Παιδοδοντίατρος, New York University, Η.Π.Α. Διδάκτωρ, Bristol University, Μ. Βρεττανία Αναπληρωτής Καθηγητής, Διευθυντής του Εργαστηρίου Παιδοδοντιατρικής Οδοντιατρική Σχολή Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

Κάθε γνήσιο αντίτυπο υπογράφεται από τον συγγραφέα. Συγγραφέας Νικόλαος Ι. Κοτσάνος Στίλπ. Κυριακίδη 19, Θεσσαλονίκη 546 36 Τηλ.:2310 200998 e-mail: kotsanos@dent.auth.gr Copyright 2008 «ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟ ΒΗΜΑ» Ζωοδόχου Πηγής 54, 106 81 Αθήνα Τηλ.: 210-3814939 Fax: 210-3809495 e-mail: odvima@otenet.gr Κανένα τμήμα αυτού του βιβλίου δεν αντιγράφεται, δεν αποθηκεύεται και δεν αναπαράγεται σε οποιοδήποτε σύστημα ηλεκτρονικό, μηχανικό, φωτοαντιγραφικό και δεν μεταβιβάζεται σε καμιά μορφή και με κανέναν τρόπο χωρίς προηγούμενη γραπτή άδεια του εκδότη. ISBN (Set): 978-960-89805-3-2 ISBN (Mέρος Ι): 978-960-89805-4-9

Προσκεκλημένος συγγραφέας Δημήτριος Βελώνης Παιδοδοντίατρος, Διδάκτωρ Βιοϊατρικών Επιστημών Πανεπιστημίου Κοννέκτικατ, Η.Π.Α.

Ευχαριστίες Θα ήθελα να ευχαριστήσω αρχικά τον Stephen Moss, ο οποίος, ως καθηγητής Παιδοδοντιατρικής του New York University, μου δίδαξε να προσεγγίζω τη συμπεριφορά των παιδιών με αποδοχή των συναισθημάτων τους. Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά, όλους όσους με τίμησαν με τη συνεργασία τους, συμβάλλοντας στην ολοκληρωμένη παρουσίαση του βιβλίου Παιδοδοντιατρική, μέρος I. Τον αναπληρωτή καθηγητή Στοματολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής ΑΠΘ, ζωγράφο και σκιτσογράφο Αλέξανδρο Κολοκοτρώνη που είτε εμπνεύσθηκε, είτε αξιοποίησε με εύγλωττο τρόπο ιδέες και φιλοτέχνησε όλα τα σκίτσα του κειμένου, εκτός από εκείνο της εικόνας 3.10. Την καθηγήτρια της Οδοντιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ Λίζα Παπαγιαννούλη για την εποικοδομητική κριτική μιας προηγούμενης μορφής μέρους του κειμένου. Την αναπληρώτρια καθηγήτρια του Τμήματος Ψυχολογίας του ΑΠΘ Αριάδνη Στογιαννίδου για τον έλεγχο ψυχολογικών όρων και εννοιών. Τον γιατρό, ειδικό αναισθησιολόγο κ. Ελευθέριο Μισόπουλο για κατατοπιστική συζήτηση πάνω στις σύγχρονες τάσεις σχετικά με την καταστολή και τη γενική αναισθησία στην Ελλάδα. Την ψυχολόγο Dr Trilby Coolidge του Πανεπιστημίου Seattle, Η.Π.Α. και τους παιδοδοντίατρους Δρα. Κωνσταντίνο Αραποστάθη και κ. Αριστείδη Αρχάκη, επιστημονικούς συνεργάτες του Εργαστηρίου Παιδοδοντιατρικής του ΑΠΘ, για εποικοδομητικές συζητήσεις σχετικά με την εκτίμηση του οδοντιατρικού φόβου. Τη σύζυγό μου, φιλόλογο κ. Ελένη Γόρδου για την επίπονη εργασία των διορθώσεων γραμματικών και εκφραστικών λαθών και για τις πολλές και σημαντικές προτάσεις παρουσίασης του κειμένου, ώστε να γίνει πιο ευχάριστο στον αναγνώστη. Τον κ. Γιάννη Καρκατζούλη, τον κ. Όθωνα Γκότση και την εκδοτική ομάδα του «Οδοντιατρικού Βήματος» που επιμελήθηκαν με πολύ μεράκι την παρούσα έκδοση στο σύνολό της. Θα ήθελα τέλος να ευχαριστήσω την οικογένεια μου για την ανοχή που έδειξε στις πολλές ώρες που της στέρησα την παρουσία μου, σωματικά ή νοητικά. Ιανουάριος 2008 Νικόλαος Κοτσάνος 7

Πρόλογος Το οδοντιατρείο είναι ένα ξένο και όχι τόσο ελκυστικό περιβάλλον στα μάτια ενός μικρού παιδιού. Κυκλοφορούν κάποιοι με άσπρες ή τέλος πάντων κάποιου άλλου χρώματος στολές, ενώ άλλοι περιμένουν απ έξω ανήσυχοι ή συχνά φοβισμένοι. Υπάρχουν παράξενες μυρωδιές και ήχοι, εικόνες με στόματα στους τοίχους και έντυπα με χαλασμένα δόντια. Δίπλα στην καρέκλα του οδοντίατρου κρέμονται καλώδια με περίεργα όργανα, ενώ άλλα μυτερά εργαλεία ξεπροβάλλουν μέσα από συρτάρια και ντουλάπια. Όλοι λένε ότι τα πολλά γλυκά οδηγούν στον οδοντίατρο και υπάρχει η εντύπωση ότι ο οδοντίατρος πονάει. Τα περισσότερα παιδιά έχουν δει την ιστορία του Νέμο, του μικρού ψαριού που παρακολουθεί από το ενυδρείο του τον αντιπαθητικό οδοντίατρο να κάνει «απονεύρωση» σε έναν ασθενή του και τρέμουν στην ιδέα ότι μπορεί να χρειαστούν κι αυτοί μια τέτοια «θεραπεία»! Άλλες, δημοφιλείς στα παιδιά, σειρές στην τηλεόραση παρουσιάζουν την επίσκεψη στον οδοντίατρο σαν κάτι πολύ δυσάρεστο. Για παράδειγμα, οι αγαπημένοι ήρωες της σειράς «Στο Παρά Πέντε» πηγαίνουν στον οδοντίατρο, περιμένουν αμίλητοι και ένας-ένας βγαίνουν κρατώντας το μάγουλό τους. Με τέτοια εικόνα που φαίνεται να δημιουργεί η οδοντιατρική στα παιδιά, δεν είναι παράξενο το ότι μελέτες σε μεγάλο αριθμό παιδιών της Ευρώπης αναφέρουν ότι το 1/3 των 5χρονων και το 1/5 των 12χρονων φοβούνται να πάνε στον οδοντίατρο. Και φυσικά πολλά απ αυτά τα παιδιά παρουσιάζουν προβλήματα συνεργασίας. Όταν όμως η οδοντιατρική εξακολουθεί να προκαλεί αυτές τις αντιδράσεις, είναι αληθινή πρόκληση για τον οδοντίατρο να χειριστεί με επιτυχία τα παιδιά και να τα βοηθήσει να δείξουν τον καλύτερο εαυτό τους, σε βαθμό που εκπλήσσει πολύ συχνά τους γονείς τους. Αυτό, ταυτόχρονα με την επαγγελματική αναγνώριση, δίνει στον οδοντίατρο μεγάλη ηθική ανταμοιβή. Η παιδοψυχολογία από τη μια, και η τεχνολογία και τα υλικά που χρησιμοποιούνται στις κλινικές διαδικασίες της οδοντιατρικής από την άλλη, εξελίχθηκαν ραγδαία τις τελευταίες δεκαετίες. Η παλαιότερη μορφή της οδοντιατρικής που καλλιέργησε άγχος και φόβο έχει αλλάξει. Η προσφορά ανώδυνης οδοντιατρικής με συναισθηματική προσέγγιση κάνει την οδοντιατρική εμπειρία όχι μόνο απόλυτα ανεκτή, αλλά συχνά μια ευχάριστη διαδικασία. Έγινε λοιπόν εδώ μια προσπάθεια να παρουσιαστεί ο χειρισμός του παιδιού στα πλαίσια της παιδοδοντιατρικής με τεκμηρίωση, αλλά συγχρόνως και με έναν κατανοητό τρόπο. Ο σκοπός της συγγραφής αυτού του βιβλίου (Παιδοδοντιατρική, μέρος Ι) μπορεί να συνοψιστεί στα εξής: 9

1. Να βοηθήσει το γενικό οδοντίατρο και τον φοιτητή της Οδοντιατρικής να προσεγγίσει τη μεγάλη πλειοψηφία των μικρών ή πολύ μικρών ασθενών, με τέτοιο τρόπο που να τον κάνει να αισθάνεται να θέλει να του ανοίξει το στόμα του, να έρχεται ευχάριστα σ αυτόν στο μέλλον και να έχει θετική στάση για την επιδίωξη της στοματικής του υγείας, ο ίδιος και οι γονείς του. 2. Να δώσει γνώσεις απαραίτητες για την προσέγγιση και φροντίδα από τον οδοντίατρο παιδιών και νέων ενηλίκων με αναπηρίες, όπως αρμόζει στα δικαιώματα κάθε ατόμου και επίσης να είναι σε θέση να αποφασίσει πότε, σε ποια παιδιά και πώς να χρησιμοποιήσει ενσυνείδητη καταστολή ή γενική αναισθησία. 3. Να βοηθήσει τον οδοντίατρο να αναγνωρίσει έγκαιρα τις δυσκολίες εξειδικευμένων αναγκών σε κάποια παιδιά και, παραπέμποντας τα κατάλληλα, να βοηθήσει στη μακροπρόθεσμη θετική στάση τους στην οδοντιατρική. 4. Να είναι, τέλος, χρήσιμο σε μεταπτυχιακούς φοιτητές Παιδοδοντιατρικής και οδοντίατρους που θέλουν να βελτιώσουν σημαντικά τις γνώσεις και τις ικανότητες τους, ώστε να μπορούν να διαχειρίζονται παιδιά αυξημένης δυσκολίας ως προς τη συνεργασία τους. Το μέρος Ι ασχολείται κυρίως με το χειρισμό των ασθενών αυτών ως προς τη συμπεριφορά και συνεργασία τους με την οδοντιατρική ομάδα. Το μέρος ΙΙ θα ασχοληθεί με τις κλινικές διαδικασίες για την επίτευξη και διατήρηση της στοματικής τους υγείας. Ιανουάριος 2008 Νικόλαος Κοτσάνος 10

Περιεχόμενα ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. Tο αντικείμενο της σύγχρονης παιδοδοντιατρικής...15 1.1. Ιστορική αναδρομή...16 1.2. Οι μεταβολές στη στοματική υγεία του παιδιού, στην οδοντιατρική εκπαίδευση και το επάγγελμα...19 1.3. Τα δικαιώματα του παιδιού...24 1.4. Απαραίτητες γνώσεις και εξειδίκευση στην Παιδοδοντιατρική...27 Βιβλιογραφία...29 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. Νοητική ανάπτυξη και ψυχολογική ωρίμανση του παιδιού...31 2.1. Θεωρητική προσέγγιση της ανάπτυξης...32 2.1.1. Η πολυδιάστατη φύση της ανάπτυξης...32 2.1.2. Οι θεωρίες νοητικής, ψυχικής και κοινωνικής ανάπτυξης...34 2.2. Ηλικιακά χαρακτηριστικά και οδοντιατρική αντιμετώπιση...36 2.2.1. Βρεφική ηλικία (0-2 ετών)...37 2.2.2. Προσχολική ηλικία (2-6 ετών)...38 2.2.3. Ηλικία δημοτικού σχολείου (6-12 ετών)...41 2.2.4. Εφηβική και νεανική ηλικία (12-20 ετών...42 Βιβλιογραφία...44 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. Η οδοντιατρική εμπειρία και οι παράγοντες που την επηρεάζουν...45 3.1. Η συνεργασιμότητα του παιδιού και οι παράγοντες που τη διαμοφώνουν...46 3.2. Η τέχνη της επικοινωνίας...48 3.2.1. Μη λεκτική επικοινωνία...49 3.2.2. Λεκτική επικοινωνία...51 3.3. Άγχος και φόβος...54 3.3.1. Ορισμοί...56 3.3.2. Η αιτιολογία του φόβου...57 3.3.3. Η εκτίμηση του φόβου...59 3.3.4. Η δυνατότητα ελέγχου...63 3.3.5. Θεραπευτική προσέγγιση άγχους, φόβου και φοβίας...64 3.3.6. Ο πόνος και η αλληλεπίδρασή του με φόβο και άγχος...67 3.3.7. Ικανότητα αντιμετώπισης (coping) του άγχους και του φόβου και εκδήλωση συμπεριφοράς...68 3.4. Ιδιοσυγκρασία και γονικά πρότυπα...72 3.4.1. Η Ιδιοσυγκρασία του παιδιού...72 3.4.2. Μητρική επίδραση και γονικά πρότυπα...73 3.4.3. Επίδραση του μητρικού άγχους...76 11

Περιεχόμενα 3.5. Η επίδραση του οδοντίατρου και του περιβάλλοντος του...77 3.5.1. Η συμπεριφορά του οδοντίατρου...77 3.5.2. Το οδοντιατρικό περιβάλλον...78 3.5.3. Η ένδυση και τα μέσα προστασίας του οδοντίατρου...79 3.5.4. Διάρκεια και χρονική επιλογή της συνεδρίας...80 3.5.5. Το υπόλοιπο προσωπικό του οδοντιατρείου...81 Βιβλιογραφία...83 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4. Η διαχείριση της συμπεριφοράς του παιδιού χωρίς φαρμακολογικά μέσα...87 4.1. Επικοινωνιακή διαχείριση συμπεριφοράς με συναισθηματική προσέγγιση...88 4.2. Βασικές επικοινωνιακές τεχνικές...94 4.2.1. Λέω Δείχνω Κάνω...94 4.2.2. Μη λεκτική επικοινωνία...99 4.2.3. Παροχή ελέγχου...99 4.2.4. Θετική ενίσχυση - επιβράβευση...100 4.2.5. Απόσπαση προσοχής...103 4.2.6. Χρήση παιδιού ως πρότυπο...105 4.2.7. Έλεγχος με τον τόνο της φωνής (voice control)...106 4.3. Παραδείγματα συνήθων οδοντιατρικών πράξεων με χρήση βασικών τεχνικών διαχείρισης της συμπεριφοράς...107 4.4. Συμπληρωματικές τεχνικές...112 4.5. Διαχείριση παιδιών με έντονα προβληματική συμπεριφορά...114 4.6. Ειδικές τεχνικές (με επικοινωνιακή και/ή περιοριστική προσέγγιση)...119 4.6.1. Παλάμη πάνω στο στόμα...120 4.6.2. Προειδοποίηση εξόδου/έξοδος γονέα...122 4.6.3. Περιορισμός κινήσεων Ακινητοποίηση...125 4.7. Ηθική, νομική θεώρηση και γονική συγκατάθεση...129 Βιβλιογραφία...133 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5. Φαρμακολογική διαχείριση της συμπεριφοράς του παιδιού...137 5.1. Καταστολή (sedation)...138 5.2. Καταλληλότητα ασθενών για καταστολή ή γενική αναισθησία...142 5.3. Προϋποθέσεις και προφυλάξεις για την καταστολή...144 5.4. Προετοιμασία παιδιού και γονέων για χρήση καταστολής...145 5.5. Διαδικασία καταστολής...146 5.6. Ενσυνείδητη καταστολή...151 5.6.1. Καταστολή με εισπνοή μίγματος αερίων Ν2Ο/Ο2...152 5.6.2. Καταστολή με φάρμακα από το στόμα...157 12

Περιεχόμενα 5.6.3. Καταστολή με συγχορήγηση φαρμάκων και εισπνεόμενων αερίων...158 5.7. Βαθιά καταστολή...159 5.8. Διεθνείς οδηγίες...159 5.9. Γενική αναισθησία...160 5.9.1. Προεγχειρητικός έλεγχος...162 5.9.2. Προετοιμασία της οδοντιατρικής ομάδας για το χειρουργείο...164 5.9.3. Η οδοντιατρική στην αίθουσα του χειρουργείου...165 5.10. Ασφάλεια χορήγησης καταστολής ή γενικής αναισθησίας και νομοθεσία...172 5.10.1. Στατιτικά στοιχεία ατυχών περιστατικών...173 Παράρτημα 5.Ι. Παράδειγμα γραπτών οδηγιών προ της καταστολής προς τους γονείς...176 5.ΙΙ. Επίπεδα καταστολής και συνεχής παρακολούθηση...178 5.ΙΙΙ. Παράδειγμα συμπληρωμένου δελτίου παρακολούθησης καταστολής...179 5.ΙV. Υλικά, εργαλεία και προμηθευτής τους για οδοντιατρική με γενική αναισθησία...180 5.V. Έντυπο απολογισμού οδοντιατρικής επέμβασης με γενική αναισθησία...182 Βιβλιογραφία...183 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6. Σχέδιο θεραπείας και πως επιτυγχάνεται η ολοκλήρωσή του...187 6.1. Προσανατολισμός του σχεδίου θεραπείας...188 6.1.1. Απόλυτοι ή ευέλικτοι στην κατάστρωση σχεδίου θεραπείας;...191 6.1.2. Παράγοντες που επιδρούν στην πρόοδο του σχεδίου θεραπείας...192 6.1.3. Η σημασία της λειτουργίας συστήματος επανελέγχου...193 6.2. Η παρουσίαση του σχεδίου θεραπείας στους γονείς...196 6.2.1. Η «συμμαχία θεραπείας»...196 6.2.2. Ο τρόπος παρουσίασης...197 6.2.3. Η σωστή προετοιμασία των γονέων...199 6.3. Η παρουσία του γονέα στο χώρο εργασίας κατά την εφαρμογή του...200 6.3.1. Πλεονεκτήματα, μειονεκτήματα και η νοοτροπία του οδοντίατρου...201 6.3.2. Η επιθυμία των γονέων...202 6.3.3. Οι λόγοι για τη συχνή παρουσία γονέων...203 6.4. Η διαχείριση του επείγοντος...204 6.4.1. Θεραπευτικές επιλογές...205 6.4.2. Χορήγηση αντιμικροβιακών φαρμάκων...208 6.4.3. Παραπομπή σε ειδικό...210 Βιβλιογραφία...212 Ευρετήριο...215 13

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Tο αντικείμενο της σύγχρονης Παιδοδοντιατρικής Νικόλαος Κοτσάνος Ιστορική αναδρομή Οι μεταβολές στη στοματική υγεία του παιδιού, στην οδοντιατρική εκπαίδευση και το επάγγελμα Τα δικαιώματα του παιδιού Απαραίτητες γνώσεις και εξειδίκευση στην Παιδοδοντιατρική Σκοπός Ο σκοπός του κεφαλαίου 1 είναι να παρουσιαστεί η ιστορική εξέλιξη της Παιδοδοντιατρικής στην Ελλάδα και σε άλλες αναπτυγμένες χώρες, καθώς και οι επιστημονικές και επαγγελματικές τάσεις που διαμορφώνονται για την άσκησή της στο μέλλον.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Νοητική ανάπτυξη και ψυχολογική ωρίμανση του παιδιού Νικόλαος Κοτσάνος Θεωρητική προσέγγιση της ανάπτυξης Η πολυδιάστατη φύση της ανάπτυξης Οι θεωρίες νοητικής, ψυχικής και κοινωνικής ανάπτυξης Ηλικιακά χαρακτηριστικά και οδοντιατρική αντιμετώπιση Βρεφική ηλικία (0-2 ετών) Προσχολική ηλικία (2-6 ετών) Ηλικία δημοτικού σχολείου (6-12 ετών) Εφηβική και νεανική ηλικία (12-20 ετών) Σκοπός Ο σκοπός του κεφαλαίου 2 είναι να παρουσιαστεί σε συνοπτική μορφή η νοητική, ψυχική και κοινωνική ανάπτυξη και ωρίμανση του παιδιού, καθώς και τα ηλικιακά χαρακτηριστικά και οι δεξιότητες που επηρεάζουν την οδοντιατρική του αντιμετώπιση.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Η οδοντιατρική εμπειρία και οι παράγοντες που την επηρεάζουν Νικόλαος Κοτσάνος Η σημασία της επικοινωνίας Μη λεκτική επικοινωνία Λεκτική επικοινωνία Άγχος και φόβος Αιτιολογία, διάγνωση, θεραπευτική προσέγγιση Ο πόνος και η αλληλεπίδρασή του με φόβο και άγχος. Ικανότητα αντιμετώπισης και συμπεριφορά Ιδιοσυγκρασία και γονικά πρότυπα Η επίδραση του οδοντίατρου και του περιβάλλοντος του Η παρουσία του γονέα στο χώρο εργασίας Σκοπός Ο σκοπός του κεφαλαίου 3 είναι να διευκολύνει την κατανόηση του μηχανισμού του φόβου και του άγχους των παιδιών, καθώς και τη δυνατότητα διάγνωσης των παραγόντων που έχουν συμβάλλει στη διαμόρφωσή τους. Έχοντας τις γνώσεις αυτές ο οδοντίατρος μπορεί να επικοινωνήσει και να διαχειριστεί τη συμπεριφορά των παιδιών με πιο συναισθηματικό και πιο αποτελεσματικό τρόπο.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Η διαχείριση της συμπεριφοράς του παιδιού χωρίς φαρμακολογικά μέσα Νικόλαος Κοτσάνος Επικοινωνιακή διαχείριση συμπεριφοράς με συναισθηματική προσέγγιση Βασικές επικοινωνιακές τεχνικές Λέω Δείχνω Κάνω Παροχή ελέγχου Θετική ενίσχυση (επιβράβευση) Χρήση παιδιού ως πρότυπο, κλπ Μερικά παραδείγματα με χρήση βασικών τεχνικών Συμπληρωματικές τεχνικές Διαχείριση παιδιών με έντονα προβληματική συμπεριφορά Ειδικές τεχνικές Παλάμη πάνω στο στόμα Προειδοποίηση εξόδου/έξοδος γονέα Περιορισμός κινήσεων Ακινητοποίηση Ηθική, νομική θεώρηση και γονική συγκατάθεση Σκοπός Ο σκοπός του κεφαλαίου 4 είναι να περιγράψει α) τη διαχείριση συμπεριφοράς των παιδιών στο οδοντιατρείο με συναισθηματική επικοινωνιακή προσέγγιση, παρουσιάζοντας τις τεχνικές και μερικά παραδείγματα αποτελεσματικής εφαρμογής τους και β) τη διαχείριση παιδιών με έντονα προβληματική συμπεριφορά, κάποιες ειδικές τεχνικές με περιοριστική προσέγγιση και την απαιτούμενη γονική συγκατάθεση για την εφαρμογή τους.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Φαρμακολογική διαχείριση της συμπεριφοράς του παιδιού Δημήτριος Βελώνης, Νικόλαος Κοτσάνος Καταστολή (sedation) Καταλληλότητα ασθενών Προϋποθέσεις και προφυλάξεις Προετοιμασία παιδιού και γονέων Διαδικασία καταστολής Ενσυνείδητη καταστολή - Καταστολή με εισπνοή μίγματος N20/02 - Καταστολή με φάρμακα από το στόμα - Συνδυασμός και των δύο Βαθιά καταστολή Διεθνείς οδηγίες Γενική αναισθησία Προεγχειρητικός έλεγχος Προετοιμασία της οδοντιατρικής ομάδας Η οδοντιατρική στην αίθουσα του χειρουργείου Ασφάλεια χορήγησης καταστολής ή γενικής αναισθησίας και νομοθεσία Παράρτημα Σκοπός Ο σκοπός του κεφαλαίου 5 είναι να περιγράψει, αφενός πώς υποβοηθείται η διαχείριση συμπεριφοράς δυνητικά συνεργάσιμων παιδιών στο οδοντιατρείο με τη χρήση φαρμάκων και, αφετέρου πώς γίνεται η οδοντιατρική αντιμετώπιση μη ικανών για συνεργασία ατόμων με καταστολή ή γενική αναισθησία στο νοσοκομειακό περιβάλλον.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 Σχέδιο θεραπείας και πως επιτυγχάνεται η ολοκλήρωσή του Νικόλαος Κοτσάνος Προσανατολισμός του σχεδίου θεραπείας Το σύστημα επανελέγχου Η παρουσίαση του σχεδίου θεραπείας στους γονείς Η παρουσία του γονέα στο χώρο εργασίας κατά την εφαρμογή του Η διαχείριση του επείγοντος Η παραπομπή σε ειδικό Σκοπός Ο σκοπός του κεφαλαίου 6 είναι να δείξει πως επιτυγχάνεται η ολοκλήρωση ενός σχεδίου θεραπείας που είναι προσανατολισμένο στην αιτιολογική θεραπεία των στοματικών νόσων, περιλαμβάνει την ενεργό συμμετοχή παιδιού και γονέα και διεκπεραιώνεται με σωστή διαχείριση της συμπεριφοράς του παιδιού.

Σχέδιο Θεραπείας και πως Επιτυγχάνεται η Ολοκλήρωσή του 6.1. Προσανατολισμός του σχεδίου θεραπείας Για την ολοκληρωμένη εξέταση του παιδιού και ακολούθως για την πραγματοποίηση του σχεδίου θεραπείας που καταρτίστηκε, γίνεται πρακτική εφαρμογή των τεχνικών διαχείρισης της συμπεριφοράς, οι οποίες αναπτύχθηκαν στα δύο προηγούμενα κεφάλαια. Όμως, το σχέδιο θεραπείας: Πίνακας 6.1. Οι δύο πρώτες επισκέψεις σε ένα σχέδιο θεραπείας καθημερινής πρακτικής Προληπτικό πρόγραμμα 1η επίσκεψη Προϋπόθεση: Ολοκληρώστε την κλινική εξέταση και κάντε ακτινογραφίες. Καταστρώστε και συζητήστε το σχέδιο θεραπείας με τους γονείς. Εξασφαλίστε συγκατάθεση Αποκαλύψτε τη μικροβιακή πλάκα, δώστε οδηγίες σε παιδί και γονέα για το βούρτσισμα και ζητήστε του να φέρνει την οδοντόβουρτσα σε επόμενες συνεδρίες Ενημερώστε για το φθόριο. Αφαιρέστε με νήμα την πλάκα από τις όμορες επιφάνειες και τοποθετείστε φθοριούχο βερνίκι Δώστε συμβουλές δίαιτας. Ζητήστε από τον ασθενή ή το γονέα να φέρει συμπληρωμένο το ημερολόγιο διατροφής στη 2η επίσκεψη 2η επίσκεψη Αξιολογήστε τον έλεγχο της πλάκας, επιβραβεύστε ή ενισχύστε τις οδηγίες για βελτίωση Ελέγξτε το ημερολόγιο διατροφής και ενισχύστε τις συμβουλές για το προληπτικό πρόγραμμα Εγκλιματισμός του παιδιού Δείξτε στον ασθενή τη χρήση του σινιάλου με το χέρι Στεγνώστε απαλά τα δόντια με την αεροσύριγγα και εξετάστε με λέω-δείχνω-κάνω Βουρτσίστε τα δόντια του επικεντρώνοντας στα σημεία που συνήθως παραλείπονται Εξασφαλίστε ότι οι γονείς ή, προκειμένου για εφήβους, οι ίδιοι οι ασθενείς καταλαβαίνουν το ρόλο τους στην οδοντιατρική θεραπεία Παρουσιάστε τη χειρολαβή χαμηλών στροφών και γυαλίστε τα δόντια προτρέποντας τον ασθενή να σηκώνει το χέρι αν χρειάζεται Προσεγγίστε τους με συναισθηματισμό: «Είσαι καλά;», «Έχει καλή γεύση;» Προετοιμάστε τον ασθενή για τη 2η επίσκεψη σκοπεύοντας σε οδοντιατρική 4μορίου Υπενθυμίστε στον ασθενή για το σινιάλο του χεριού Αξιολογήστε την ικανότητα συνεργασίας του και προχωρήστε ανάλογα. Επιλέξτε την οδοντιατρική 4μορίου με τοπική αναισθησία ή τις προληπτικές καλύψεις σχισμών μόνο 188

Kεφάλαιο 6 δεν αφορά μόνο την ανακούφιση από πιθανό πόνο, την αποκατάσταση των βλαβών της οδοντικής τερηδόνας και την αισθητική του χαμόγελου. Αυτή είναι μια άποψη που έχουν συχνά οι γονείς. παράλληλα με την επίτευξη αρμονικής σύγκλεισης, θα πρέπει να είναι προσανατολισμένο προς τη μη επανεμφάνιση της οδοντικής και περιοδοντικής νόσου. Η εξέταση, κλινική και ακτινογραφική, και οι προληπτικές πράξεις όπως η επίδειξη βουρτσίσματος των δοντιών και η φθορίωση, εκτός του σημαντικού τους ρόλου στη θεραπεία της νόσου, διευκολύνουν και τη σταδιακή εισαγωγή του παιδιού στην οδοντιατρική θεραπεία, δηλαδή είναι εργασίες που συμβάλλουν στη διαμόρφωση σωστής συμπεριφοράς. Έτσι, προτιμάται να γίνονται στην 1η συνεδρία ή, αν χρειάζεται να συνεχίζονται και στη 2η (πίν. 6.1). Ένας εμπειρικός οδηγός για να εκτιμήσει ο οδοντίατρος την ικανότητα του παιδιού να ανταποκριθεί στην ολοκλήρωση του σχεδίου θεραπείας, είναι η επιτυχία λήψης διαγνωστικών ακτινογραφιών μετά πτερυγίου (εικ. 4.11). Το εφικτό της λήψης τους, ως κριτήριο πρόβλεψης της ικανότητας συνεργασίας, θα μπορούσε να αποτελέσει επί πλέον κίνητρο για υιοθέτηση του αρχικού ακτινολογικού ελέγχου των παιδιών ως διαδικασία καθημερινής πρακτικής. Δυστυχώς, παρά τις σχετικές οδηγίες υπεύθυνων οργανισμών, πολύ συχνά παρατηρείται παράλειψη αυτής της εξέτασης στα παιδιά από τον οδοντίατρο, με αποτέλεσμα τη μερική μόνο αντιμετώπιση αναγκών (εικ. 6.1). Εικ. 6.1. Α. Η κλινική εξέταση της 4χρονης Μαρίας αποκαλύπτει μόνο μία τερηδονική κοιλότητα στον 55. Β. Η λήψη δύο ακτινογραφιών μυλικής σύγκλεισης αποκαλύπτει ότι και οι 8 γομφίοι έχουν όμορες κοιλότητες που απαιτούν άμεση αποκατάσταση. Β 189

Σχέδιο Θεραπείας και πως Επιτυγχάνεται η Ολοκλήρωσή του Στόχοι του σχεδίου θεραπείας Το σχέδιο θεραπείας: 1. πρέπει να είναι προσανατολισμένο στην αιτιολογική και όχι συμπτωματική θεραπεία των στοματικών νόσων (οδοντική τερηδόνα, νόσοι περιοδοντίου, κλπ). Δηλαδή να εντοπίζει μέσα από το συνδυασμό ιστορικού και κλινικής εικόνας τα αίτια και να τα αντιμετωπίζει με: α) υιοθέτηση σωστής στοματικής υγιεινής, β) λήψη φθορίου ή άλλων χημικών παραγόντων και γ) υγιεινή διατροφή με αποφυγή συχνών λήψεων υδατανθράκων να περιλαμβάνει προληπτικές εργασίες εκ μέρους της οδοντιατρικής ομάδας όπως καθαρισμό δοντιών, προληπτικές καλύψεις σχισμών, φθορίωση δοντιών, καθώς και τον καθορισμό συχνότητας επανελέγχου να επισημαίνει την ευθύνη και το ρόλο των γονέων και του παιδιού και να προτείνει τρόπους ενίσχυσης της δραστηριοποίησής τους και της συνεπούς τήρησης των επανελέγχων 2. πρέπει να προτείνει λύσεις επανορθωτικών αναγκών οι οποίες να είναι μακρόβιες προκειμένου για νεογιλά δόντια να διαρκούν μέχρι τη φυσιολογική απόπτωσή τους και να βασίζονται στη χρήση βιολογικά συμβατών υλικών αποκατάστασης 3. πρέπει να εγγυάται τη σωστή αύξηση και ανάπτυξη του στοματογναθικού συστήματος με παρεμβάσεις που προλαμβάνουν την εγκατάσταση ανωμαλιών της σύγκλεισης καθώς και με συνεργασία με άλλες εξειδικεύσεις της οδοντιατρικής και συνηθέστερα με την ορθοδοντική 4. πρέπει να λαμβάνει υπ όψη του κάποιες παραμέτρους, όπως τις ικανότητες του ασθενή και τις πιθανές ιδιαιτερότητες ή αναπηρίες του και τις κοινωνικές ανάγκες και τις δυνατότητες των γονέων ή των ατόμων που τον/την φροντίζουν (εικ. 6.2). Η θέση της ήπιας καταστολής στο σχέδιο θεραπείας Η χρήση συμπεριφορικών τεχνικών λέω - δείχνω - κάνω, μη λεκτική επικοινωνία, παροχή ελέγχου, επιβράβευση, κλπ) σε συνδυασμό με ελαφρά καταστολή αν χρειάζεται, συντελούν στην ολοκλήρωση του σχεδίου θεραπείας. Η εφαρμογή της τελευταίας γίνεται για να μειώσει το φόβο και το 190

Kεφάλαιο 6 άγχος και να επιφέρει αίσθηση ανοχής ή και άνεσης. Όπως παρουσιάστηκε στο κεφάλαιο 5, ο συνηθέστερος τρόπος εφαρμογής της, στις χώρες όπου αυτό επιτρέπεται, είναι με την τεχνική της εισπνοής μείγματος Ν2Ο/Ο2. Για καλύτερο αποτέλεσμα, αυτό πρέπει να εισάγεται, στο ανήσυχο παιδί από την αρχή της θεραπείας. Ο έλεγχος του πόνου είναι βασικό στοιχείο, ιδιαίτερα στο αγχωμένο παιδί, και η εισαγωγή της τοπικής αναισθησίας γίνεται έτσι ευκολότερα αποδεκτή 1. 6.1.1. Απόλυτοι ή ευέλικτοι στην κατάστρωση σχεδίου θεραπείας; Σ έναν ιδανικό κόσμο όλα τα παιδιά θα είχαν άριστη θεραπεία. Αλλά τι είναι άριστη θεραπεία; Η πλήρης αποκατάσταση των τερηδονισμένων δοντιών, άσχετα με την ικανότητα του παιδιού να συνεργαστεί και τη διάθεση των γονέων να την αποκτήσουν; Η άριστη θεραπεία δεν θα ήταν ίσως πραγματοποιήσιμη σε όλα τα παιδιά, σε οποιαδήποτε στιγμή της ζωής τους. Για παράδειγμα, για να επιτευχθεί αυτή στο μικρό, μη ικανό για συνεργασία παιδί, μπορεί να χρειάζεται γενική αναισθησία, απαιτώντας έτσι μεγαλύτερο κόστος και κάπως αυξημένο κίνδυνο. Θα ήταν δυνατό να αντιμετωπιστεί με τοπική αναισθησία και με υψηλά πρότυπα θεραπείας, αλλά όχι απαραίτητα σ αυτή τη χρονική στιγμή. Επίσης, αν κάποιο παιδί είχε μια κακή μέρα στο σχολείο ή μία πρόσφατη αναστάτωση στην οικογενειακή του ζωή, μια παρατεταμένη συνεδρία αποκατάστασης μπορεί να μην του ήταν ανεκτή. Σε καταστάσεις όπως αυτές, και εφόσον δεν συντρέχουν συνθήκες φλεγμονής ή/και πόνου, η συντηρητική θεραπευτική αντιμετώπιση, αναφερόμενη και ως σταθεροποίηση (stabilization) 1, πάντοτε στα πλαίσια του προληπτικού προγράμματος και της προγραμματισμένης παρακολούθησης, μπορεί να είναι η αρχική επιλογή για θεραπεία, αντί μιας τέλειας οδοντιατρικής τεταρτημορίου. Βέβαια, η παραμονή ενεργού τερηδόνας δεν είναι αποδεκτή. Η μετατροπή της σε ανενεργή, με την εφαρμογή προληπτικών μέτρων και τοποθέτησης υαλοϊονομερούς κονίας σε κάποιες κοιλότητες μέχρι αυτές να αποκατασταθούν οριστικά, προτιμάται αν δεν συντρέχουν σημαντικοί λειτουργικοί ή αισθητικοί παράγοντες 1 και αναφέρεται και Εικ. 6.2. Το σχέδιο θεραπείας περιλαμβάνει στόχους που δεν είναι υπεραισιόδοξοι, αλλά εφικτοί για την οικογένεια στην οποία απευθύνεται. 191

Σχέδιο Θεραπείας και πως Επιτυγχάνεται η Ολοκλήρωσή του ως εναλλακτική επανορθωτική θεραπεία 2. Σε μη ικανά για συνεργασία παιδιά κάτω των 3 ετών, ή ακόμα και δυνητικά συνεργάσιμα στην αρχή της οδοντιατρικής τους επαφής, μπορεί να είναι χρήσιμη μια τέτοια στρατηγική, εφόσον δεν υιοθετείται για λόγους ανεπάρκειας του θεράποντος οδοντίατρου. Παιδιά, λοιπόν, τα οποία παρουσιάζουν παρόμοια κλινικά προβλήματα μπορεί να ακολουθήσουν διαφορετικό σχέδιο θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη όλες τις παραμέτρους που αναφέρθηκαν παραπάνω στους στόχους του. Κανείς δεν κερδίζει σε μια μάχη για να ολοκληρωθεί ένα σχέδιο θεραπείας το οποίο ήταν απλά ακατάλληλο από την αρχή. Αυτό μπορεί να μη γίνει επαρκώς αντιληπτό από την αρχική επίσκεψη. Ο χρόνος προσαρμογής του σχεδίου θεραπείας δεν θεωρείται χαμένος γιατί καθώς εξελίσσεται η διαδικασία αξιολόγησης, ο εγκλιματισμός του παιδιού και οι προληπτικές εργασίες μπορούν παράλληλα να προχωρούν. 6.1.2. Παράγοντες που επιδρούν στην πρόοδο του σχεδίου θεραπείας Ο προγραμματισμός των εργασιών κατά 4μόριο ή 6μόριο καταγράφεται στο δελτίο ασθενούς με κωδικοποιημένο τρόπο για λόγους οικονομίας χρόνου και εύκολου ελέγχου, είτε σε έντυπη είτε σε ηλεκτρονική μορφή (εικ. 6.3). Το συνολικό σχέδιο θεραπείας μπορεί να παραλληλιστεί με έναν οδικό χάρτη. Η πορεία μέχρι τον τερματισμό εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Ένας βασικός παράγοντας είναι η εκπαίδευση του οδοντίατρου ή εξειδικευμένου παιδοδοντίατρου. Άλλος παράγοντας μπορεί να είναι το είδος του συστήματος οδοντιατρικής περίθαλψης. Ακόμα και στην ίδια χώρα η οδοντιατρική φροντίδα μπορεί να παρέχεται με διάφορους τρόπους. Π.χ. στην Ελλάδα παρέχεται 1) από το Εθνικό Σύστημα Υγείας 2) από το ΙΚΑ και διάφορα άλλα ασφαλιστικά ταμεία και, κυρίως, 3) με ιδιωτικά αμειβόμενο τρόπο που πιθανόν περιλαμβάνει μερική κάλυψη από ασφαλιστικά ταμεία ή οργανισμούς. Το είδος των παιδοδοντιατρικών εργασιών και ο ρυθμός προόδου των επηρεάζεται σημαντικά από αυτόν τον παράγοντα. Άλλος σημαντικός παράγοντας είναι ο φόβος και το άγχος του παιδιού. Σύμφωνα με ένα σύγχρονο Βρεττανικό παιδοδοντιατρικό εγχειρίδιο 1 η τοπική αναισθησία συστήνεται να εισάγεται στην 5η συνεδρία σε μικρά παιδιά με άγχος, σε οδοντιατρεία του συστήματος υγείας της χώρας αυτής. Αυτό 192

Kεφάλαιο 6 δεν θα ήταν ορθολογικό στην ιδιωτικά αμειβόμενη οδοντιατρική λόγω του αυξημένου κόστους των πολλαπλών επισκέψεων. Ασφαλώς η 1η συνεδρία αφιερώνεται σε μια πλήρη εξέταση και αποτίμηση της συνεργασίας παιδιού και γονέων με σκοπό την κατάρτιση ολοκληρωμένου σχεδίου θεραπείας. Ένα μικρό παιδί χωρίς προηγούμενη οδοντιατρική εμπειρία, εγκλιματίζεται και μπορεί συνήθως να δεχθεί τη διαδικασία της τοπικής αναισθησίας από τη 2η κιόλας συνεδρία (πίν 6.1). Σε μερικές περιπτώσεις, παραπέμπονται σε παιδοδοντίατρο παιδιά με προβλήματα συνεργασίας από μακρινές αποστάσεις, συχνά μάλιστα με ανάγκες που χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης. Παρότι το σύνηθες είναι οι αποκαταστάσεις με τη μορφή τεταρτημορίου να ξεκινούν στη 2η ή ίσως 3η συνεδρία, παράγοντες σαν τους παραπάνω μπορεί να τροποποιήσουν το σχέδιο θεραπείας και αυτές να ξεκινήσουν από την 1η συνεδρία. Αυτό βέβαια με την προϋπόθεση ότι η διάθεσή μας να σεβαστούμε τις δυσκολίες μετακίνησης και το χρόνο των γονέων δεν θέτει σε κίνδυνο την καλή διαχείριση της συμπεριφοράς του παιδιού. Εικ. 6.3. Τμήμα έντυπου φακέλου ασθενούς όπου φαίνεται ο τρόπος γρήγορης καταγραφής του σχεδίου θεραπείας και της εκτέλεσής του. 193