Επγγελμτική Αστική Ευθύνη Πρότση Ασφάλισης γι Αρχιτέκτονες / Μηχνικούς Ετήσι κάλυψη Professional indemnity Insurance - Proposal Form - Architects and Engineers - Annual Cover I. Γενικά Στοιχεί / General data Έκδοση 09/2012 Νο 13 Επωνυμί ετιρείς / Name of firm Διεύθυνση Έδρς / Address of head office Διεύθυνση Υποκτστημάτων κι ονόμτ των ντίστοιχων Συνέτιρων / Address of branch office(s) and name(s) of resident partner(s) Σε ποιες χώρες πργμτοποιείτε έργ; / In which countries do you carry out projects? 5. Πότε ιδρύθηκε η ετιρεί; / When was the firm established? 6. Κτά την διάρκει των τελευτίων 5 ετών έχει λλάξει το όνομ της ετιρείς ή έχει γίνει κάποι εξγορά ή συγχώνευση με άλλη ετιρεί; Εάν «ΝΑΙ» νφέρετε λεπτομέρειες. During the past five years, has the name of the firm been changed or has any other firm been purchased or any merger or consolidation taken place? If so, give full details -1-
7. Λεπτομέρειες όλων των εκτελεστικών διευθυντών ή συνέτιρων / Details of all practising principals or partners Όνομ / Names Προσόντ, ημερομηνίες πόκτησης των / συνολικός χρόνος επγγελμτικής εμπειρίς Qualifications, dates qualified/ total duration of professional experience Θέση στην ετιρεί κι χρόνος πρμονής Position held in company and how long 8. Συνολικός ριθμός διευθυντών, συνέτιρων κι προσωπικού / Total number of principals, partners and staff Τεχνικοί/Technical: κυρίως συνέτιροι ή στελέχη / Principals, partners or officers Άλλοι εξειδικευμένοι μηχνικοί / Other qualified engineers Εξειδικευμένοι ρχιτέκτονες / Qualified architect Επιθεωρητές / Surveyors Σχεδιστές / Draughtsmen Άλλο εξειδικευμένο προσωπικό - περιγράψτε / Other qualified staff (please specify) Εκπιδευόμενο προσωπικό - περιγράψτε / Trainee staff (please specify) Συνολικός ριθμός Μη τεχνικού/διχειριστικού προσωπικού Total non-technical/administration staff Αριθμός/Numbers 9. Δίνετε εργσίες σε νεξάρτητες ετιρείες, υπεργολάβους κι/ή άλλους ειδικούς; Do you give work to independent firms, subcontractors and/or specialists? % Εάν «ΝΑΙ» πρκλώ περιγράψτε το είδος εργσιών κι το ποσοστό των μοιβών (η επγγελμτική ευθύνη τέτοιων νεξάρτητων ετιριών δεν κλύπτετι υπό την προύσ ίτηση σφάλισης) / If so, please state kind of work and percentage of fees. (The professional liability of such independent firms is not covered under the proposed policy) Συνδέεστε οικονομικά με κάποιον πελάτη; / Are you financially connected with a client? % Όνομ πελάτη / Name of client: 10. 1 Το μεγλύτερο μέρος της εργσίς διεξάγετι γι μόνο ένν πελάτη; Is a major part of the work carried out for only one client? -2-
II. Φύση κι μέγεθος των τωρινών κι μελλοντικών νμενόμενων δρστηριοτήτων Nature and volume of your present and foreseeable future activities Σε ποιον πό τους κόλουθους τομείς (επγγέλμτ) δρστηριοποιείτι η ετιρεί σς; In which of the following professions is your firm engaged? Έργων Πολιτικού Μηχνικού / Civil engineering β Μηχνική Δομικών έργων / Structural engineering γ Μηχνολογί / Mechanical engineering δ Μηχνική Ηλεκτρολογικών μερών / Electrical engineering ε Μηχνική θέρμνσης κι εξερισμού / Heating and ventilating engineering στ Χημική Μηχνική / Chemical engineering ζ Μηχνική του εδάφους / Soil engineering Άλλη που δεν νφέρετι πρπάνω. Πρκλώ Διευκρυνήστε: / Others not shown. Please specify: η Πεδί δρστηριότητς της ετιρείς Division of the firm s activities Μελέτες σκοπιμότητς, νφορές, κ.λ.π - πρκλώ νφέρετε έργ Feasibility studies, reports, etc. - Please specify projects. β Γέφυρες κι/ή τούνελ κι δρόμοι / bridges and/or tunnels and roads γ Φράγμτ, ποτμοί κι λιμάνι, προβλήτες / dams, rivers and ports/harbours, jetties δ Ορυχεί, υπόγειες ή υπέργειες εργσίες / mines, underground or subaqueous works ε Αεροδρόμι / airports στ Αποχετευτικά δίκτυ, προχή νερού / sewerage schemes, water supply ζ Θεμελιώσεις σιδηροδρόμων κι υπογείων σιδηρόδρομων / foundations and underpinning railway and subway η Διευθετήσεις νερών/κνλιών, μηχνική γροτικής πργωγής / water schemes, agricultural engineering θ Πυρηνικά ή τομικά έργ / nuclear or atomic projects ι Χημικές ή πετροχημικές εγκτστάσεις / chemical, petrochemical plants ι Διμόρφωση οικιών, ρχιτεκτονική / housing schemes, architecture ιβ Ψηλά κτίρι / high-rise buildings ιγ Σχολεί, νοσοκομεί, δημοτικά κτίρι / schools, hospitals, municipal buildings ιδ Βιομηχνικά συστήμτ κτιρίων / industrialized system buildings Μηχνολογικές εγκτστάσεις κι εξοπλισμός διχείρισης ογκωδών ντικειμένων ιε Mechanical plant and bulk handling equipment Άλλες εργσίες συμπ/νων ειδικών δρστηριοτήτων που δεν νφέροντι πρπάνω-πρκλώ περιγράψτε ιστ Other works including any specialist activities not shown above (specify which) % του όλου % of total Ευθύνες / Responsibilities Σχεδισμός μόνο / Design only β Εποπτεί κτσκευής / Supervision of construction γ Σχεδισμός κι Εποπτεί / Design and supervision Διχείριση έργου- (με το κλειδί στο χέρι) (δες επίσης ΙΙΙ/3) δ Project management (turn-key contract) (see also lll/3) -3-
Αξίες κτσκευής κι μοιβές - Construction values and fees Προηγούμενο οικονομικό έτος Past financial year Τρέχον οικονομικό έτος Current financial year Υπολογισμός επόμενου οικονομικού έτους Estimate coming financial year Αξίες κτσκευής Construction values β Μικτές μοιβές ληφθείσες Gross fees received Λίστ των μεγλύτερων κι τυπικών εργσιών που έγινν πό την ετιρεί σς κτά την διάρκει των τελευτίων 5 ετών (σύντομη περιγρφή συμπ/νων ξιών κι μοιβών) List some of the largest and typical jobs performed by your firm during the last five years (brief description including values and fees). 5. β γ δ III. Αλλες δρστηριότητες / Further activities Εμπλέκεστε επίσης ως δρστηριότητ σς με την πώληση κι την διχείριση κινήτων; Do you also concern yourself with the sale and administration of real estate? Κτσκευάζετε κι πουλάτε οικίες κι διμερίσμτ γι λογρισμό σς; Do you construct and sell houses and flats for your own account? 3 Εργάζεστε σν υπεύθυνος του έργου ή ως κύριος εργολάβος; Do you act as a project manager or main contractor? Είστε ντιπρόσωπος γι γθά που χρησιμοποιούντι γι την κτσκευή ή λμβάνετε προμήθει πό την πώληση ή την δινομή τέτοιων γθών; Are you an agent for goods used for construction or do you obtain commission from the sale or distribution of such goods? Τι είδους γθά; / What goods? Είστε συνδεμένος με ετιρείες που κτσκευάζουν οικίες κι διμερίσμτ ή με ετιρείες επικουρικές στον χώρο των κτσκευών κτιρίων ή με άλλες ετιρείες σν: Are you connected with firms constructing houses and flats or with auxiliary firms to the building industry or with other firms as a: - Μέλος διοικητικού συμβουλίου; / member of the board? - Συνέτιρος; / partner? - μέτοχος (πάνω πό 3%); / shareholder (more than 3%)? 5. Επωνυμίες των ετιριών κι της δρστηριότητς τους/ Name of firms and activities 6. Περιλμβάνει η δρστηριότητ σς ειδικές γνωμοδοτήσεις; Επίσης γι δημοτικές κι κρτικές ρχές; Do your activities include giving expert opinions? Also for municipal and state authorities? -4-
IV. Προηγούμενες Ασφλίσεις / προηγούμενες ζημιές-πιτήσεις / Previous insurance/previous claims Έχετε ξν σφλιστεί στο πρελθόν; Εάν «ΝΑΙ» πρκλώ νφέρετε: Have you previously been insured? If so, please specify: 1 Ασφλιστική ετιρεί Name of insurer Περίοδος Policy period Λεκτικό επί Policy wording on Βάσης έγερσης Βάσης συμβάντος πίτησης occurrence basis Claims-made basis Όριο ποζημίωσης Limit of indemnity 2 3 4 5 Έχει πορριφθεί ποτέ προηγούμενη ίτηση σφάλισης; Has a previous application been declined? Έχει τυχόν ) πιτήσει υξημένο σφάλιστρο; / required increased premium? προηγούμενη σφάλιση β) πιτήσει ειδικούς περιορισμούς; / required special restrictions? Has a previous γ) τερμτιστεί ή δεν έχει ννεωθεί; insurance been terminated/not been renewed by an insurer? Εάν «ΝΑΙ», δώστε λεπτομέρειες. If so, please give detailed information Κτά τ τελευτί 5 χρόνι έχει εγερθεί πίτηση ενντίον της ετιρείς σς; Have any claims been made during the past five years against your firm? Εάν «ΝΑΙ» πρκλώ νφέρετε ποσό κι πληροφορίες σχετικές με την πίτηση If so, please advise amount and background of each claim. Είνι γνωστές στην ετιρεί οποιεσδήποτε κτστάσεις ή περισττικά που μπορούν ν έχουν ως ποτέλεσμ πίτηση ή πιτήσεις ενντίον της ετιρείς σς; Is your firm aware of any circumstances or incidents which may result in a claim or claims against your firm? Εάν «ΝΑΙ» πρκλώ περιγράψτε / If so, please give details. -5-
Όριο νά περισττικό / Limit any one accident Συνολικό Όριο νά έτος / Limit in the annual aggregate V. Αιτούμενη ποζημίωση / Indemnity required Απλλγή νά πίτηση που βρύνει τον Ασφλιζόμενο Deductible each and every claim to be borne by insured Επέκτση βσικής κάλυψης Extension to basic cover Απώλει εγγράφων / Loss of documents Όριο / Limit Απιστί υπλλήλων Αν «νι» πρκλώ πντήστε ως κολούθως; Dishonesty of employees If so, please answer the following questions; 5. β έχει υποστεί η ετιρεί ζημί πό πάτη ή πιστί υπλλήλου; Has the firm sustained any loss through the fraud or dishonesty of any επιτρέπετι σε υπάλληλο ν υπογράφει επιτγές χωρίς άλλη υπογρφή πό Συνέτιρο; Εάν «ΝΑΙ» μέχρι ποιου ποσού; is any employee allowed to sign cheques without countersignature by a partner If so, up to what amount? 6. Συκοφντί κι Δυσφήμηση Libel and slander Προηγούμενη επιχείρηση Συνέτιρου Partners previous business 7. εισερχόμενοι συνέτιροι / Incoming partners β περχόμενοι συνέτιροι / Outgoing partners Αν είνι επιθυμητή υτή η επέκτση πρκλώ πρθέστε τ ονόμτ των συνετίρων κι τις ημερομηνίες που εισήλθν/πήλθν If this extension is required, please advise names of the partners and Incoming / outgoing dates. Δηλώνουμε ότι οι νφορές κι πληροφορίες στην προύσ πρότση είνι ληθείς κι ότι δεν έχουμε ποκρύψει ή λνθσμέν δηλώσει οποιοδήποτε ουσιώδες γεγονός. Συμφωνούμε ότι η προύσ πρότση μζί με τις πληροφορίες που δόθηκν πό εμάς ποτελούν την βάση του εν δυνάμει σφλιστηρίου συμβολίου. Υπογρφή της πρότσης δεν δεσμεύει του Αιτούντ ή την Ασφλιστική Ετιρεί ν ολοκληρώσει την σφάλιση. I/We declare that the statements and particulars in this proposal are true and that I/we have not misstated or suppressed any material facts. I/We agree that this proposal, together with any other information supplied by me/us, shall form the basis of any contract of insurance effected thereon. Signing this proposal form does not bind the proposer or underwriter to complete this insurance. Ημερομηνί / Date: ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ For and on behalf of Υπογρφή Συνετίρου ή Διευθυντή Signature of partner or principal όνομ Ετιρείς / insert name of firm Πρκλώ επισυνάψτε διφημιστικό φυλλάδιο της επιχείρησης σς. Please attach a brochure concerning your firm. -6-
ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ 1 ΠΑΓΙΑ ΕΝΤΟΛΗ ΧΡΕΩΣΗΣ ΣΕ ΤΡΑΠΕΖΙΚΟ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ Η ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΕΝΤΥΠΟΥ ΕΝΤΟΛΗΣ ΧΡΕΩΣΗΣ ΤΡΑΠΕΖΑ 2 ΠΙΣΤΩΤΙΚΗ ΚΑΡΤΑ VISA MASTERCARD EUROLINE ΕΦ ΑΠΑΞ ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ Η ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗΣ ΧΡΕΩΣΗΣ ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΚΑΤΑΒΟΛΗ, ΑΡ.ΔΟΣΕΩΝ: 4 8 * 3 ΤΑΧΥΠΛΗΡΩΜΗ 4 ΠΡΑΚΤΟΡΑΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗ ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΣΤΗ Δ/ΝΣΗ ΤΟΥ: Α. ΠΡΑΚΤΟΡΑ Β. ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ 5 ΑΝΤΙΚΑΤΑΒΟΛΗ ΑΡ. ΚΙΝΗΤΟΥ ΤΗΛ.: * ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΤΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΣΕ 8 ΔΟΣΕΙΣ ΕΙΝΑΙ Η ΕΤΗΣΙΑ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ Η πληρωμή του σφλίστρου με πάγι χρέωση τρπεζικού λογρισμού/πιστωτικής κάρτς, με χρήση πιστωτικής κάρτς, ντικτβολή κι με τχυπληρωμή πρέχετι σε συνεργσί με άλλους φορείς, ήτοι τράπεζες, ετιρεί τχυμετφορών, ΕΛΤΑ κ.. Η ετιρεί δεν ευθύνετι γι οποιδήποτε ζημιά προκληθεί εκ σφάλμτος των εν λόγω φορέων ή των υπλλήλων τους σε οποιοδήποτε στάδιο της σχετικής διδικσίς. Ο κάτωθι υπογράφων πρέχω, κτόπιν της σχετικής ενημέρωσής μου, στην ετιρεί γι τους σκοπούς της σφλιστικής σύμβσης τη ρητή κι νεπιφύλκτη συγκτάθεσή μου ν επεξεργάζετι κτά την έννοι του Ν. 2472/97 τ προσωπικά δεδομέν μου που νφέροντι στην προύσ ίτηση κι στο σφλιστήριο. Ανφορικά με τη διδικσί πάγις χρέωσης τρπεζικού λογρισμού/πιστωτικής κάρτς, τη χρήση πιστωτικής κάρτς, ντικτβολής κι την τχυπληρωμή, ποδέκτες των προσωπικών δεδομένων μπορεί ν είνι κι συνεργζόμενοι με την ετιρεί φορείς όπως ενδεικτικά ΔΙΑΣ ΑΕ, διμεσολβούσ τράπεζ, τράπεζ τήρησης του λογρισμού, ετιρεί τχυμετφορών, ΕΛΤΑ κ.. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΕΤΑΙΡΟΥ Ή ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΑΡΘΡΟΥ 4 πρ. 2 περιπτ. Η.ν.δ. / τος 400/70 Επωνυμί Ασφλιστικής Επιχείρησης Interasco A.E.Γ.Α. Ανώνυμος Ετιρεί Γενικών Ασφλίσεων Εφρμοστέο δίκιο. - Ότν ο σφλιζόμενος κίνδυνος βρίσκετι στην Ελλάδ κι ο σφλιζόμενος έχει τη συνήθη διμονή του ή το κέντρο της δρστηριότητς στην Ελλάδ ή προκειμένου γι νομικό πρόσωπο που έχει την έδρ του στην Ελλάδ, η σφλιστική σύμβση διέπετι πό το ελληνικό δίκιο. Τρόπος κι χρόνος διευθέτησης των εγγράφων πρπόνων των σφλιζομένων. - Εντός ευλόγου χρόνου η ετιρεί επιλμβάνετι της διευθέτησης των εγγράφων πρπόνων, εφόσον υπάρχει σύμπτωση βουλήσεων. Σε περίπτωση διφωνίς θ δίδετι έγγρφη πάντηση της ετιρείς. Σημείωση Ε.Α.Ε.Ε. Το πρόν έντυπο πρέπει ν πρδίδετι κτά το χρόνο υποβολής της ίτησης γι σφάλιση κι σε κάθε περίπτωση πριν πό τη σύνψη της σύμβσης. Θ πρέπει ν υπάρχει ενυπόγρφος Δήλωση του Λήπτη της σφάλισης γι την πρλβή εκ μέρους του πρόντος εντύπου. -7-