ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΜΕ ΤΗΛΕΪΑΤΡΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΡΓΟΣΠΙΡΟΜΕΤΡΙΑΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΜΕ ΤΗΛΕΪΑΤΡΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ Αριθμός Παραδοτέου: 5.1 Τίτλος Παραδοτέου: Επιλογή/Αξιολόγηση Ασθενών ΣΕΡΑΦΕΙΜ ΝΑΝΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΚΠΑ

1 ΣΚΟΠΟΣ ΤΟΥ ΕΓΓΡΑΦΟΥ... 3 2 ΓΕΝΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ... 4 2.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 4 2.2 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΝΤΑΞΗΣ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΗΛΕΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ... 4 2.3 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΗΛΕΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ... 6 3 ΓΛΩΣΣΑΡΙ... 10 3.1 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ ΚΑΙ ΑΚΡΩΝΥΜΑ... 10 3.2 ΟΡΙΣΜΟΙ... 10 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ... 11 ΑΝΑΦΟΡΕΣ... 12 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ... 13 V5.0 2

1 Σκοπός του εγγράφου Το πρόγραμμα «Τηλεαποκατάσταση» είναι μια πρωτοποριακή εφαρμογή μεθόδων τηλεϊατρικής και καρδιοαναπνευστικής αποκατάστασης σε ασθενείς μετά από νοσηλεία σε μονάδες εντατικής θεραπείας.η έλλειψη βιβλιογραφικών δεδομένων σχετικά με την αποκατάσταση σε αυτό τον πληθυσμό καθιστά απαραίτητη την ανάπτυξη καινοτόμων μεθόδων σχεδιασμού του προγράμματος. Οι μέθοδοι αυτές θα βασισθούν σε δεδομένα από μελέτες αποκατάστασης σε άλλους πληθυσμούς βαρέως πασχόντων με χρόνια νοσήματα. Σκοπός του εγγράφου είναι η παρουσίαση των κριτηρίων ένταξης και αποκλεισμού ασθενών στο πρόγραμμα τηλεαποκατάστασης, τα οποία καθορίσθηκαν με βάση δημοσιευμένα δεδομένα αλλά και λογικές εκτιμήσεις των απαιτήσεων του προγράμματος. V5.0 3

2 Γενική Περιγραφή 2.1 Εισαγωγή Η φιλοσοφία των κριτηρίων ένταξης και αποκλεισμού είναι να οριοθετηθεί η κατηγορία των ασθενών που θα ωφεληθούν από κάποια παρέμβαση. Ανάμεσα στους σκοπούς του έργου τηλε-αποκατάσταση είναι να διερευνηθεί αν ένα τέτοιο πρόγραμμα είναι ασφαλές και αποτελεσματικό για την βελτίωση της φυσικής και λειτουργικής ικανότητας καθώς και της ποιότητας ζωής βαρέως πασχόντων ασθενών μετά την έξοδο τους από το νοσοκομείο. Δεν υπάρχουν, όμως, δημοσιευμένα δεδομένα που να καταδεικνύουν σε ποια κατηγορία ασθενών της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) θα είναι ωφέλιμο ένα πρόγραμμα αποκατάστασης με άσκηση, όπως αυτό που θα διαπραγματευτεί το πρόγραμμα <<Τηλεαποκατάσταση>>. Για τον καθορισμό των κριτηρίων ένταξης και αποκλεισμού ασθενών στο πρόγραμμα τηλεαποκατάσταση θα χρησιμοποιηθούν δημοσιευμένα δεδομένα και κατευθυντήριες οδηγίες απόάλλες χρόνιες νόσους όπως ΧΚΑ και ΧΑΠ 1-4. Ως επί το πλείστον, αυτά τα δεδομένα και οδηγίες προσπαθούν να εντοπίσουν τα άτομα που μπορεί να ωφεληθούν από την άσκηση με βάση κριτήριαδιάγνωσης και βαρύτητας της κάθε νόσου. Βέβαια, όλα τα κείμενα επισημαίνουν ότι παρεμβάσεις όπως η αποκατάσταση, που ουσιαστικά είναι αλλαγές στον τρόπο ζωής, έχουν ευεργετικές επιδράσεις, αν και πιθανότερα μικρότερης έκτασης, ακόμη και σε άτομα με ήπιες διαταραχές.επίσης, επισημαίνουν πιθανούς κινδύνους για κάποιες κατηγορίες ασθενών. 2.2 Κριτήρια Ένταξης στο πρόγραμμα Τηλεαποκατάσταση Στη βάση που περιγράφηκε παραπάνω τα κριτήρια ένταξης στο πρόγραμμα της τηλεαποκατάστασης θα είναι: Ηλικία μεγαλύτερηαπό 18 έτη Αυτό το κριτήριο τίθεται τόσο για το θέμα της συναίνεσης όσο και για το γεγονός ότι οι παιδιατρικοί πληθυσμοί έχουν άλλες φυσιολογικές τιμές, διαφορετική απόκριση στην άσκηση και πρέπει να αποκλεισθούν για λόγους βασικής ομοιογένειας του πληθυσμού. Η έλλειψη ομοιογένειας σε ένα πληθυσμό δρα ανασταλτικά στην διεξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την αποτελεσματικότητα V5.0 4

παρεμβάσεων. Διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ περισσότερο από 4 ημέρες και διάρκεια Μηχανικού Αερισμού (ΜΑ) περισσότερο από 2 ημέρες Είναι τεκμηριωμένο ότι η μυϊκή μάζα ελαττώνεται κατά 1-1,5% για κάθε μέρα ακινησίας. Οι ασθενείς της ΜΕΘ εξαιτίας της καταστολής, της μυοχάλασης και άλλων παραγόντων παραμένουν σε ακινητοποίηση, ιδιαίτερα κατά τις πρώτες μέρες εισαγωγής στη ΜΕΘ. Πάντως, οι μελέτες που ασχολούνται με το σύνδρομο μυϊκής αδυναμίας της ΜΕΘ (πολυνευροπάθεια του βαρέως πάσχοντος) έχουν σαν ελάχιστο όριο παραμονής στον αναπνευστήρα τις 2-3ημέρες 5. Στηριζόμενοι σε αυτά τα στοιχεία επιλέγηκε ως ελάχιστο όριο ΜΑ οι 48 ώρες σε συνδυασμό με 96 ώρες παραμονής στη ΜΕΘ. Ένα τέτοιο κριτήριο διασφαλίζει την εμφάνιση κάποιου βαθμού μυϊκής αδυναμίας, η οποία οπωσδήποτε επηρεάζεται θετικά από την άσκηση. Ενδείξεις SystemicInflammatoryResponseSyndrome (SIRS) ή/καιπολυοργανικήανεπάρκεια Όλοι οι ασθενείς της ΜΕΘ, οι οποίοι και θα αποτελέσουν την πηγή από την οποία θα αντληθεί το δείγμα, εμφανίζουν τέτοιες ενδείξεις. Πρόκειται για ένα κριτήριο το οποίο απλά διασφαλίζει ότι οι ασθενείς που θα ενταχθούν στο πρόγραμμα είναι ασθενείς που έχουν νοσηλευτεί στη ΜΕΘ. Εξιτήριο για το σπίτι Η τηλεαποκατάσταση είναι πρόγραμμα αποκατάστασης εξωτερικών ασθενών, που ευελπιστεί να καλύψει το κενό αποκατάστασης σε ασθενείς της ΜΕΘ. Αφορά, λοιπόν, ασθενείς που δεν έχουν πρόσβαση σε άλλα προγράμματα αποκατάστασης. Αν ο ασθενής μεταφερθεί σε κέντρο αποκατάστασης ή κάποια κλινική, θα δέχεται κάποιου τύπου αποκατάσταση άραδεν θα εμπίπτει στους στόχους του προγράμματος τηλεαποκατάστασης. Επιπλέον, πιθανώς συνδυασμός παρεμβάσεων θα συγχύσει τα δεδομένα αποτελεσματικότητας του προγράμματος υπό μελέτη. V5.0 5

Να επιθυμεί να συμμετέχει στη μελέτη Η άσκηση είναι μια παρέμβαση που απαιτεί την ενεργό και επίπονη συμμετοχή του ασθενούς και όχι απλά την παθητική υποβολή σε κάποια φαρμακευτική αγωγή ή επεμβατική θεραπεία. Άρα είναι απαραίτητη η, μετά από σωστή ενημέρωση, συνειδητή επιθυμία συμμετοχής γιατί διαφορετικά η κακή συμμόρφωση θα οδηγήσει σε μη βελτίωση των παραμέτρων που θα αξιολογηθούν. 2.3 Κριτήρια αποκλεισμού στο πρόγραμμα Τηλεαποκατάσταση Τα κριτήρια αποκλεισμού από το πρόγραμμα τηλεαποκατάστασης θα είναι: Αδυναμία συγκατάθεσης Συνδέεται και με το επόμενο κριτήριο της γνωστικής ικανότητας. Όπως αναπτύξαμε και στο κριτήριο της «επιθυμίας συμμετοχής» είναι σημαντική η ενημέρωση και η συνειδητή συμμετοχή έτσι ώστε να καταγραφεί κάποιο όφελος. Γνωστικά προβλήματα Αυτά επηρεάζουν την ικανότητα κατανόησης της παρέμβασης και της πληροφορημένης συγκατάθεσης και τη συμπλήρωση των ερωτηματολογίων που είναι από τα βασικά εργαλεία αξιολόγησης του προγράμματος. Άλλωστε το πρόγραμμα άσκησης απαιτεί, εκτός από ενεργό συμμετοχή, και καλή συνεργασία μεταξύ ασθενούς και συντονιστή, του οποίου τις οδηγίες θα πρέπει ο ασθενείς να ακολουθεί με ακρίβεια. Ένα γενικά παραδεκτό όριο γνωστικής ικανότητας που εξασφαλίζει τα ανωτέρω είναι η βαθμολόγηση στο MiniMentalStateExamination 6 με 23 ή λιγότερους βαθμούς από τους 30 που είναι το μέγιστο (MMSE 23/30). Έλλειψη κατάλληλου συνοδού Ένας συνοδός-φροντιστής με βασικές ικανότητες χρήσης τεχνολογίας είναι απαραίτητος για τη σύνδεση στο σύστημα τηλεπαρακολούθησης και το χειρισμό των οργάνων (του ποδηλάτου, του συστήματος ΗΝΜΕ, της συσκευής αναπνευστικής γυμναστικής). Επιπλέον, επειδή ο συντονιστής δεν θα βρίσκεται εντός του χώρου που θα πραγματοποιείται η άσκηση, η ύπαρξη συνοδού-φροντιστή διασφαλίζει την αντιμετώπιση πιθανών συμβάντων (ιατρικών ή μη) που θα διακύβευαν την ασφάλεια του ασθενή. Τέλος, η βαρύτητα της κατάστασης του ασθενή πιθανότατα V5.0 6

προϋποθέτει κάποιου βαθμού βοήθεια για την πραγματοποίηση της άσκησης (για παράδειγμα μεταφορά εξοπλισμού, υποβοήθηση να ανέβει στο ποδήλατο). Χρόνος από το εξιτήριο περισσότερος των 3 μηνών. Περισσότερη καθυστέρηση ένταξης στο πρόγραμμα θα επιτρέψει στη φυσική αποκατάσταση τέτοιες φυσιολογικές βελτιώσεις που θα επισκιάσουν τις βελτιώσεις από το πρόγραμμα. Σε μετέπειτα ευρύτερη εφαρμογή του προγράμματος τηλεαποκατάστασης, και αφού θα έχει τεκμηριωθεί η αποτελεσματικότητα του, αυτό το κριτήριο θα παραληφθεί. Συμμετοχή σε άλλο πρόγραμμα αποκατάστασης εξαιτίας χρόνιας νόσου Οι στόχοι του προγράμματος αποκατάστασης εμπεριέχουν την κάλυψη του κενού σε προγράμματα αποκατάστασης. Επιπλέον, η συμμετοχή σε ένα άλλο πρόγραμμα δεν θα επιτρέψει την αποκάλυψη θετικών επιδράσεων του προγράμματος αποκατάστασης στην φυσική και λειτουργική κατάσταση των ασθενών. Εγκυμοσύνη Η εγκυμοσύνη επιφέρει μεγάλες και προοδευτικές αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα, στο μεταβολισμό και το ορμονικό και ανοσολογικό προφίλ της μητέρας. Έτσι οι όποιες αλλαγές στις παραμέτρους που θα αξιολογηθούν δεν θα μπορούν να αποδοθούν αμιγώς στην άσκηση. Άρα τίθεται αυτό το κριτήριο για λόγους ομοιογένειας του πληθυσμού και για λόγους ασφάλειας από κάποιο πιθανό τραυματισμό. Νόσος τελικού σταδίου Ασθενείς με νόσο τελικού σταδίου παρουσιάζουν προοδευτικά επιδεινούμενη μυϊκή ατροφία, και σοβαρές μεταβολικές και ανοσολογικές διαταραχές καθώς και αυξημένο κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών της βασικής νόσου. Άρα το κριτήριο αυτό τίθεται για λόγους ασφάλειας του ασθενούς, ομοιογένειας του πληθυσμού, και αυξημένης πιθανότητας μη συμμόρφωσης. Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο τις τελευταίες 30 ημέρες Υπάρχει αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών, κυρίως αρρυθμιολογικών, ειδικά ασθενών που δεν υπεβλήθησαν σε επέμβαση επαναιμάτωσης και όποιο πρόγραμμα V5.0 7

αποκατάστασης σε αυτούς τους πληθυσμούς πρέπει να είναι επιβλεπόμενο σε νοσοκομειακό περιβάλλον 7. Ενεργός λοίμωξη Η άσκηση αντενδείκνυται σε καθεστώς ενεργού λοίμωξης γιατί υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μυϊκού τραυματισμού αλλά και αρρυθμιών. Επίσης άσκηση υπό εμπύρετο επιβαρύνει πολύ το έργο της καρδιάς λόγω της υπάρχουσας αγγειοδιαστολής στο δέρμα και αυξάνει τον κίνδυνο συγκοπτικού επεισοδίου 8. Στην ομάδα κλασικής άσκησης, που θα περιέχει την αερόβια προπόνηση σε εργομετρικό ποδήλατο και αξιολόγηση με Καρδιοαναπνευστική Δοκιμασία Κόπωσης (ΚΑΔΚ), πρέπει να τεθούν και κάποια επιπλέον κριτήρια αποκλεισμού. Τα κριτήρια αυτά αναλύονται παρακάτω. Ηλικία μεγαλύτερη από 75 έτη Αυτό το κριτήριο τίθεται για να αποφύγουμε κάποιους τραυματισμούς από τη χρήση του ποδηλάτου που αυξάνονται σε προχωρημένη ηλικία. Σωματικό βάρος Κάθε ποδήλατο έχει συγκεκριμένες προδιαγραφές βάρους οι οποίες και θα καθορίσουν αυτό το κριτήριο Αδυναμία συμμετοχής σε αερόβια άσκηση και συνεπώς και εκτέλεσης ΚΑΔΚ εξ αιτίας νευρολογικών ή μυοσκελετικών προβλημάτων που επηρεάζουν την ικανότητα για άσκηση: o Rivermead Mobility Index (ΠαράρτημαΙ) (RMI) 9 10/15 o o Τετραπληγία Παραπληγία Τέλος, στα κριτήρια αποκλεισμού για τη συμμετοχή σε πρόγραμμα άσκησηςμε κυκλοεργόμετρο θα περιληφθεί κάθε απόλυτη αντένδειξη ΚΑΔΚ 4. Οι απόλυτες αντενδείξεις της ΚΑΔΚ είναι: Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (τις προηγούμενες 5 ημέρες), ασταθής στηθάγχη V5.0 8

Ιστορικό συγκοπτικού επεισοδίου Μη ελεγχόμενη αρρυθμία που προκαλεί συμπτώματα ή αιμοδυναμική αστάθεια Ενεργός ενδοκαρδίτιδα, οξεία περικαρδίτιδα, οξεία μυοκαρδίτιδα Υποψία διαχωριστικού ανευρύσματος Πνευμονικό οίδημα Οξεία πνευμονική εμβολή ή έμφρακτο Σοβαρή συμπτωματική αορτική στένωση Αρρύθμιστη καρδιακή ανεπάρκεια Αρρύθμιστο βρογχικό άσθμα Αναπνευστική ανεπάρκεια o PaO 2 <45 mm Hg o PaCO 2 >70 mm Hg o SpO 2 <85% o FEV 1 <30% Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση κάτω άκρων Οποιοδήποτε οξύ μη καρδιοαναπνευστικό αίτιο που ίσως επιβαρυνθεί στη άσκηση (λοίμωξη, θυρεοτοξίκωση, ΟΝΑ) V5.0 9

3 Γλωσσάρι 3.1 Συντομογραφίες και Ακρώνυμα Συντομογραφία ΜΕΘ ΧΚΑ ΧΑΠ ΚΑΔΚ ΗΝΜΕ RMI ΟΝΑ MMSE Περιγραφή Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια ΚαρδιοΑναπνευστική Δοκιμασία Κοπώσεως ΗλεκτρικόςΝευρομυϊκόςΕρεθισμός Rivermead Mobility Index Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Mini Mental State Examination 3.2 Ορισμοί FEV 1 forcedexpiratoryvolumein 1 second - βίαια εκπνεόμενος όγκος στο πρώτο δευτερόλεπτο: Όγκος αέρα που εκπνέεται από τους πνεύμονες κατά τη διάρκεια του πρώτου δευτερολέπτου σε μία βίαιη εκπνοή (FVC), εκφραζόμενος σε λίτρα (BTPS). PaCO 2 Arterial carbon dioxide partial pressure: Μερική αρτηριακή πίεση του διοξειδίου του άνθρακα: Η μερική πίεση (ή τάση) του διοξειδίου του άνθρακα στην συστηματική αρτηριακή κυκλοφορία PaO 2 Arterialoxygenpartialpressure: Μερική αρτηριακή πίεση οξυγόνου: Η μερική πίεση (ή τάση) του οξυγόνου στην συστηματική αρτηριακή κυκλοφορία. Sp O2 - Arterialoxygensaturationasindicatedbypulseoxymetry Κορεσμός αρτηριακού οξυγόνου όπως καταγράφεται με το παλμικό οξύμετρο: Μη επεμβατικός υπολογισμός του κορεσμού της αρτηριακής αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο, χρησιμοποιώντας μια συσκευή που χρησιμοποιεί τις συνδυασμένες αρχές της φασματοφωτομετρίας και της παλμικής πληθυσμογραφίας. Ο αισθητήρας μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε στο λοβό του αυτιού είτε στο άκρο ενός δακτύλου. V5.0 10

Βιβλιογραφικές Αναφορές 1. Working Group on Cardiac Rehabilitation & Exercise Physiology and Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Working European Heart Journal, 2001, 22: 125 135 2. American Thoracic Society, European Respiratory Society, Statement on Pulmonary Rehabilitation, Am J RespirCrit Care Med, 2006, 173:1390-1413 3. Pedersen B, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease, Scand J Med Sci Sports, 2006, 16:3-63. 4. ACSM s guidelines for exercise testing and prescription, American College of Sports Medicine, 8th ed., WoltersKluver/Lippincott Williams & Wilkins, 2010. 5. Nanas S, Kritikos K, Angelopoulos E, Siafaka A, Tsikriki S, Poriazi M, Kanaloupiti D, Kontogeorgi M, Pratikaki M, Zervakis D, Routsi C, Roussos C. Predisposing factors for critical illness polyneuromyopathy in a multidisciplinary intensive care unit. ActaNeurol Scand. 2008;118:175-81. 6. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975). ""Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician". Journal of Psychiatric Research12 (3): 189 98. 7. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non- ST-Elevation myocardial infarction. J Am CollCardiol. 2007 Aug 14;50(7):e1-e157. 8. Nieman DC. Exercise, infection, and immunity. Int J Sports Med. 1994 Oct;15Suppl 3:S131-41. 9. Collen F M, Wade D T, Robb G F, and Bradshaw C M. The Rivermead Mobility Index: A further development of the Rivermead Motor Assessment. Disability and Rehabilitation 1991 13:2, 50-54 V5.0 11

4 Αναφορές Τόμος 3.2 Μεθοδολογία Αξιολόγησης/Αποκατάστασης V5.0 12

5. Παραρτήματα Παράρτημα I: Rivermead Mobility Index V5.0 13