Η ΗΠΙΟΤΕΡΗ ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ (ΤΤΜ) ΑΝΤΙΚΑΤΕΣΤΗΣΕ ΤΗΝ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ

Transcript

1 Η ΗΠΙΟΤΕΡΗ ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ (ΤΤΜ) ΑΝΤΙΚΑΤΕΣΤΗΣΕ ΤΗΝ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΝΙΚΗΤΑΣ ΘΕΟΔ. ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ- ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν.ΤΡΙΠΟΛΗΣ

2 No disclosure

3 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΜΕΤΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΗΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΒΛΑΒΗΣ «ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ- ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ» ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΕ ΘΥΜΑΤΑ ΑΝΑΚΟΠΗΣ ΚΑΛΥΤΕΡΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΕ ΘΥΜΑΤΑ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ ΛΟΓΩ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ Η ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

4 Μηχανισμοί δράσης θεραπευτικής υποθερμίας Μείωση του ρυθμού μεταβολισμού του εγκεφάλου (CMRO2) κατά 6% για κάθε 1 ο C μείωση της θερμοκρασίας του σώματος Καταστέλλει μηχανισμούς κυτταρικού θανάτου, συμπεριλαμβανόμενης της απόπτωσης Μειώνει την έκκριση βλαπτικών αμινοξέων και ελευθέρων ριζών οξυγόνου Προστατεύει τα κύτταρα από τις υψηλές συγκεντρώσεις ασβεστίου και γλουταμικού Μειώνει τη φλεγμονώδη αντίδραση

5

6 ILCOR Recommendations October 2002

7 ΔΥΣΧΕΡΕΙΕΣ ΣΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ ΣΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΕΥΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΑΥΞΗΜΕΝΕΣ ΘΕΡΜΙΔΙΚΕΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ (ΠΝΕΥΜΟΝΙΕΣ) ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΥΟΚΛΩΝΟΣ- ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΣΥΝΕΧΗ ΧΡΗΣΗ ΜΥΟΧΑΛΑΣΗΣ

8

9

10 ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΤΗΝ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Ένας στους 3 ασθενείς υπέστη τουλάχιστον ένα υπογλυκαιμικό επεισόδιο και ένας στους 2 τουλάχιστον ένα επεισόδιο υπεργλυκαιμίας κατά τη διάρκεια εφαρμογής της θεραπευτικής υποθερμίας Forni et al. Resuscitation 2014

11 ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΣΤΗΝ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Οι ενεργειακές ανάγκες στην υποθερμία μεγαλύτερες από τις αναμενόμενες Μείωση διάρκειας παραμονής στη ΜΕΘ στους ασθενείς με ικανοποιητική κάλυψη Osima et al. Resuscitation 2014

12 ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Σημαντική διαφορά στην επίπτωση της πνευμονίας και της σήψης σε ασθενείς που έλαβαν προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή κατά την εφαρμογή της υποθερμίας Χωρίς διαφορές στην διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ Gagnon et al. Resuscitation 2015

13 Early pneumonia and timing of antibiotic therapy in patients after nontraumatic out-ofhospital cardiac arrest Hellencap et al. Critical Care 2016

14 ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑΣ ΣΤΙΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΟΛΕΣ ΟΙ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΠΟΥ ΧΡΗΖΟΥΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ Stockmann et al. Resuscitation 2014

15 Wahby et al. Resuscitation 2014

16 Jean Baptiste Lascarrou et al. Resuscitation 2014 Neuromuscular blockade during therapeutic hypothermia after cardiac arrest: Observational study of neurological and infectious outcomes Υπάρχει τάση αύξησης πρώιμης εμφάνισης πνευμονίας στους ασθενείς που έλαβαν μυοχάλαση

17 TTM Trial NEJM 2013

18 «ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ» ILCOR Advisory Statement May 2015

19 Kleissner et al Heart and Lung 2018

20 JAAM-OHCA registry Διεθνής, πολυκεντρική μελέτη παρατήρησης με 738 ασθενείς. Σύγκριση έκβασης μετά ανακοπή με θερμοκρασίες 33 o C, 34 o C, 35 o C ή 36 o C. Χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιβίωση με καλή νευρολογική έκβαση (CPC 1 ή 2). Resuscitation 2018 Dec

21 Δύο ομάδες ασθενων όσον αφορά τη θερμοκρασία στόχο (32 ο C -33,5 ο C και 34 ο C-35 ο C) με διάφορες μεθόδους ψύξης για 24 έως 72h Kaneko et al. Journal of Intensive Care 2015

22 ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΑΝΩ ΤΩΝ 65 ΕΤΩΝ Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑΣ (32 Oc - 34 o C) ΔΕΝ ΕΙΧΕ ΣΤΑΣΤΙΣΤΙΚΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΔΙΑΦΟΡΑ ΣΤΗΝ ΕΚΒΑΣΗ Eur J Clin Invest. 2018

23 Leary et al. Resuscitation 2012 Winters et al. Resuscitation 2013

24 Αναδρομική μελέτη με 97 ασθενείς σε υποθερμία για 24 ώρες Σύγκριση ομάδων με υπερθερμία (38> ο C) ή όχι στο 24ωρο μετά την διακοπή εφαρμογής της υποθερμίας Χωρίς διαφορά στην επιβίωση

25 TTM2 Ασθενείς κατάλληλοι για ένταξη θα είναι ασθενείς μετά απο εξωνοσοκομειακή ανακοπή υποθετικά καρδιακής αιτιολογίας Σε κωματώδη κατάσταση μετά επάνοδο αυτόματης κυκλοφορίας Σύγκιση θερμοκρασιών στόχων 33 C έναντι 37.8 C.

26 TTM2 Η ταχεία ψύξη στην ομάδα εφαρμογής υποθερμίας (33 C) θα επιτευχθεί με χορήγηση ψυχρών υγρών και εφαρμογή συσκευων υποθερμίας (ενδαγγειακές, επιφανείας, ρινικές, οισοφαγικές) Στην ομάδα της νορμοθερμίας ο στόχος θα είναι η αποφυγή πυρετού με φαρμακευτικά μέσα και φυσική ψύξη ( 37.8 C) ενώ αν η θερμοκρασία ξεπεράσει το στόχο μια συσκευη θα την διατηρήσει στους 37.5 C).

27 TTM2 Όλοι οι ασθενείς σε καταστολή, μηχανικό αερισμό και αιμοδυναμική υποστήριξη για 40 ώρες. Στην ομάδα της υποθερμίας η επαναθέρμανση θα ξεκινήσει στις 28 ώρες για τις υπόλοιπες 12. Οι ασθενείς που θα παραμείνουν σε κώμα θα αξιολογηθούν σύμφωνα με τις οδηγίες του ERC για τη νευρολογική πρόγνωση.

28 ΤΤΜ2 ΕΝΑΡΞΗ ΕΝΤΑΞΗΣ 20/11/2017

29 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Η ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ ΚΑΙ Η ΑΠΟΦΥΓΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΒΑΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΑ ΑΝΑΚΟΠΗ ΚΑΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΩΦΕΛΟΥΝΤΑΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΑΠΟ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΘΑ ΔΩΣΟΥΝ ΠΙΟ ΣΑΦΕΙΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ

30 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ!