Η συμβολή του βιολόγου αναπαραγωγής στον άνδρα με καρκίνο όρχεως, τόσο κατά τη διάγνωση όσο και μετά τη θεραπεία Σταμάτης Παπαχαρίτου, Βιολόγος αναπαραγωγής MSc, PhD Επ. Υπεύθυνος εργαστηρίου ανάλυσης και κρυοσυντήρησης σπέρματος
~15% των ανδρών που διαγιγνώσκονται με καρκίνο είναι <55 ετών και το 26% < 20 ετών ~ 24.000/έτος νέα περιστατικά με καρκίνο των όρχεων στην Ευρώπη, 8.400 στις ΗΠΑ μόνο το 2010 Rosen et al, 2011 Ο καρκίνος των όρχεων διαγιγνώσκεται συχνά σε ηλικία αναπαραγωγής Η υπογονιμότητα μπορεί να σχετίζεται με την ασθένεια ή τη θεραπεία Οι μισοί ασθενείς έχουν επηρεασμένες παραμέτρους σπέρματος ήδη κατα τη διάγνωση της ασθένειας
Κρυοσυντήρηση σπέρματος διατήρηση της γονιμότητας (στοιχείο διαχείρισης της ασθένειας/επιβίωσης) μπορεί να αποτελέσει μια επιλογή, διασφαλίζοντας τη δυνατότητα για τεκνοποίηση στο μέλλον 1960 s J. K. Sherman, Synopsis of the use of frozen human semen since 1964: state of the art of human semen banking, Fertility and Sterility, 1973 Αποτελεσματική: ρευστότητα των μεμβρανών και περιορισμένη περιεκτικότητα σε νερό (50%) Τι είναι;
Knowledge and experience regarding cancer, infertility, and sperm banking in younger male survivors. Ασθενείς 14-40 ετών, από 2 κέντρα, αποστολή ερωτηματολογίων 904 διεγνωσμενοι με καρκίνο τα τελευταία 2 χρόνια 51-70% θα θέλανε να τεκνοποιήσουν στο μέλλον ( 77% άτεκνοι, όταν διαγνώσθηκαν) 60% είχαν ενημερωθεί για την πιθανότητα εμφάνισης υπογονιμότητας 51% τους προτάθηκε η λύση της κρυοσυντήρησης 24% κατέψυξε δείγμα (37% δεν είχαν ήδη παιδί) Schover et al, 2002 46% παιδοογκολόγων ενημερώνουν τους εφήβους με καρκίνο όρχεων πριν τη θεραπεία >50% των περιπτώσεων Kohler et al, 2010
Νοσηλευτές και κρυοσυντήρηση σπέρματος Διερεύνηση γνώσεων και απόψεων των νοσηλευτών των δημοσίων ουρολογικών κλινικών της Θεσσαλονίκης (n=50) για την κρυοσυντήρηση σπέρματος σε άνδρες με καρκίνο, καθώς και την πρόθεσή τους να προτείνουν τη μέθοδο. Ερωτηματολόγιο (8.1.2009 5.3.2009) Περιορισμένο εύρος γνώσεων για την κρυοσυντήρηση, αλλά επίγνωση της άγνοιάς τους. Η ανάγκη για άμεση έναρξη θεραπείας (78%), η επιθυμία για απόκτηση παιδιών (78%) θα επηρέαζαν περισσότερο την απόφαση των συμμετεχόντων να ενημερώσουν έναν καρκινοπαθή σχετικά με τη δυνατότητα κρυοσυντήρησης πριν τη θεραπεία η βαρύτητα της υγείας φάνηκε να έχει μεγαλύτερη σημασία για τους νοσηλευτές απ ό,τι τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών [F(1,49)=3,91, p=0,054] Παλητζήκα και συν, 2010
Κρυοσυντήρηση σπέρματος ΙΙ Εξαιρετικά αρνητική επίδραση σε αρκετές λειτουργίες των σπερματοζωαρίων (μη μετρήσιμες στο σπερμοδιάγραμμα): ακεραιότητα μεμβρανών, DNA Αιτία: Η κατάψυξη και όχι ο χρόνος συντήρησης Bolten et al, 2005 Ενίσχυση των υπαρχουσών ανωμαλιών/βλαβών Gandini et al, 2006 Επίδραση στα παθολογικά σπερματοζωάρια παρά στα υγιή Spanò et al, 1999
Ολιγοζωοσπερμία : καρκινοπαθείς VS υγιείς Καρκίνος όρχι 28% Λέμφωμα Hodgkin s 25% Λευχαιμία 57% Chung et al, 2004
Ο ρόλος του βιολόγου αναπαραγωγής κατά τη διάγνωση
Έγγραφο συγκατάθεσης Ταυτοπροσωπία Συναίνεση για τη διαδικασία Ενημέρωση για τους περιορισμούς της διαδικασίας Ανάληψη ευθύνης για την συνέχιση της διαδικασίας Υπόδειξη της τύχης του δείγματος, σε περίπτωση αδυναμίας του ασθενή Έλεγχος για λοιμώδη νοσήματα HIV I+II Hep B (HBsAg) & Hep C (anti HCV) RPR/VDRL
Αριθμός των απαραίτητων δειγμάτων Ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του δείγματος Barratt et al, 1998 Κατάσταση της υγείας του ασθενή Τύπος καρκίνου Χαρακτηριστικά σπέρματος καρκινοπαθών VS υγειών δοτών Agarwal, A 2000; Hotaling et al. 2013 % κινητικότητα σπερματοζωαρίων σε άνδρες με με καρκίνο προστάτη VS με λεμφοβλαστική λευχαιμία Καρκίνος όρχι: Περισσότερο επηρεασμένες παράμετροι VS άλλες μορφές καρκίνου. Hotaling et al, 2013; Degl'Innocenti et al, 2013 Περισσότερα δείγματα όταν διαγιγνώσκεται καρκίνος όρχι και λευχαιμία Lass et al, 1998; van Casteren et al, 2010
Αποχή και δειγματολειψία Άμεση κατάψυξη πίεση χρόνου Optimum Abstinence Time for Cryopreservation of Semen in Cancer Patients Παρόμοιες τιμές παραμέτρων μετά την απόψυξη (Αποχή 24-48h VS 48>72h) Agarwal et al.1995
Τρόπος της δειγματολειψίας... ένα ήδη δύσκολο θέμα! Κακή κατάσταση της υγείας/προηγούμενα χειρουργεία Νεαρή ηλικία (ψυχολόγος/συγκατάθεση γονιών) Ορχική βιοψία (και μεταμόσχευση;) Goossens et al, 2013 Απομόνωση ακόμα και από τον παθολογικό όρχι (onco-tese) ή την επιδιδυμίδα microtese Χρήση δονητή/ηλεκτροδιεγέρτη
Ο ρόλος του βιολόγου αναπαραγωγής ( κατά τη θεραπεία )
κυτταροτοξική θεραπεία μπορεί να αφήσει ανεπηρρρέαστο το σπέρμα τους 2 πρώτους μήνες Trottmann et al, 2007 Κίνδυνος κατακερματισμού του DNA αύξηση χρωμοσωμικών ανωμαλιών Robbinset al, 1997; Wyrobek et al, 2005 Πειραματικά μοντέλα: Μεταφορά μεταλλάξεων Schrader et al, 2001 Έως και παράλληλη χρήση δυο μεθόδων αντισύλληψης
Ο ρόλος του βιολόγου αναπαραγωγής μετά τη θεραπεία
Μελέτη follow-up 1433 ανδρών με καρκίνο όρχεων (15 χρόνια) 554 θελήσανε να τεκνοποιήσουν 71% με φρέσκο δείγμα/φυσική επαφή 22% υποβλήθηκε σε μέθοδο ΥΑ Brydøy et al, 2005
Επανεξέταση και εκτίμηση της κατάστασης Καταστροφή του δείγματος 41% ανάκτηση της γονιμοποιητικής ικανότητας, 14% ικανοποιητικές τιμές 7% αδιαφορία-άρνηση για τεκνοποίηση Hallak et al1998 Μέγιστος χρόνος διατήρησης: Live birth with sperm cryopreserved for 21 years prior to cancer treatment: case report. Horne et al, 2004
~ 50% επιβιώνουν της διαδικασίας Nijs & Ombelet, 2001; Bagchi et al, 2008 Έλεγχος ζωτικότητας: Καρκίνος όρχεων 44.8% Μυελωειδής λευχαιμία 32.1% Λυμφοειδής λευχαιμία 35.1% Hotaling et al, 2013 Μικρογονιμοποίηση (ICSI) ή χρήση άλλων μεθόδων; - χρήση φρέσκου VS κατεψυγμένου δείγματος και γονιμοποίηση Κόστος VS πιθανότητα επιτυχίας VS διαθέσιμο υλικό
Ποιο δείγμα είναι καλύτερο: πριν ή μετά τη θεραπεία; Περιορισμένες μελέτες για την επίδραση φαρμάκων/συνδυασμών φαρμάκων στην γονιμότητα (πειραματικά μοντέλα, άνθρωπος) Witt et al, 1996; Wyrobek, et al, 2005 Σπερματογένεση εκ νέου: ποιο φάρμακο, ποια δόση, ποιος συνδυασμός, πόσοι κύκλοι, ακτινο ή χημειοθεραπεία, χρήση ανοσοκατασταλτικών Σε ποιο σταδιο η τυχόν βλάβη;
Μπορεί να μεταφερθεί τυχόν ανωμαλία; Ο ρόλος της ηλικίας Trottmann et al, 2007; Jahnukainen et al, 2011 Περιγραφή περιστατικών: In testicular cancer, sperm abnormalities are not seen more often than in normal controls before chemotherapy chemotherapy-induced sperm diploidy in men who have received platinum, etoposide, and bleomycin (PEB) combination treatment up to 2 years after completion of treatment De Mas et al, 2001 Αν και οι βλάβες στο DNA ίσως παραμένουν (μικρά ποσοστά γονιμοποίησης και εμφύτευσης) δεν φαίνεται να σχετίζονται με βλάβες στο έμβρυο Agarwal et al, 2004 Οι μελέτες των φαρμάκων να συμπεριλάβουν την επίδραση στη γονιμότητα και επίδραση στην επιγενετική.
Η σημασία του επανέλεγχου (4 κύκλοι σπερματογέννεσης, εμπειρία αλλά όχι επιστημονικά δεδομένα) 18-24 μήνες μετά τη θεραπεία, πριν την έναρξη ελεύθερων επαφών Αζωοσπερμία 2 χρόνια αναμονής Πολύτιμα εργαλεία: Κατακερματισμός DNA Προεμφυτευτικός έλεγχος
Κατάτμηση ή κατακερματισμός έλεγχος για ρωγμές ή σπασίματα της δομής του DNA ενδογενώς από το οξειδωτικό στρες και τις ανωμαλίες στη διαδικασία της απόπτωσης Υψηλά επίπεδα κατάτμησης: -και στο σπέρμα ανδρών με φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα -συχνότερα στους υπογόνιμους Σχετίζονται με την ανάπτυξη των εμβρύων ύστερα από την έκφραση του πατρικού γονιδιώματος (βλαστοκύστη) με αυτόματες αποβολές πρώτου τριμήνου, βιοχημικές κυήσεις και ανεπιτυχείς εμφυτεύσεις στην ΥΑ Συνεκτίμιση του ιστορικού σε κάθε ζευγάρι (νεώτερο ωάριο ως και 40% δυνατότητα επιδιόρθωσης Δοκιμασίες ελέγχου κατακερματισμού του DNA Halosperm, Tunel, Comet, SCSA (ανάλυση δομής χρωματίνης σπέρματος)
Προεμφυτευτικός έλεγχος
Συμπερασματικά... Εκτενής ενημέρωση προσαρμοσμένη στον ασθενή, για τις παραμέτρους του σπέρματος πριν και μετά την κρυοσυντήρησή του Κρυοσυντήρηση, με προδιαγραφές: πριν από χειρουργική επέμβαση και έναρξη της θεραπείας Ευχαριστώ για την προσοχή σας