Θεραπευτική Αντιμετώπιση Μικροβιαιμιών από Ενδαγγειακές Γραμμές Γ. Σαρόγλου 26-11 11-2008
Dennis Maki et al, Lancet Infect Dis 2007;7:645-57
ΤΥΠΟΙ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΣ ΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ Περιφερικός φλεβικός καθετήρας Περιφερικός αρτηριακός καθετήρας ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΑ ΕΙΣΕΡΧΟΜΕΝΟΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΦΛΕΒΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ Καθετήρας μέσης γραμμής Χωρίς υποδόριο τμήμα Με υποδόριο τμήμα Υποκλείδιος Έσω σφαγίτιδος Χειρουργικά εμφυτευόμενος (Hickman Broviac) Ολικά εμφυτευμένες συσκευές
ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ ΚΑΚ- CVC
Κεντρικός Φλεβικός Καθετήρας χωρίς Υποδόριο Τμήμα
Υποκλείδιος Κεντρικός Φλεβικός Καθετήρας χωρίς Υποδόριο Τμήμα
Καθετηριασμός Έσω Σφαγίτιδος Κεντρικός Φλεβικός Καθετήρας Χωρίς Υποδόριο Τμήμα
ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΦΛΕΒΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ ΜΕ ΥΠΟΔΟΡΙΟ ΤΜΗΜΑ
Θεραπευτική Αντιμετώπιση Μικροβιαιμιών από ενδαγγειακές γραμμές ΟΡΙΣΜΟΙ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Λοιμώξεις από ενδαγγειακούς κεντρικους καθετήρες Γενικευμένες Πρωτοπαθής Μικροβιαιμία Εστιακές - Λοίμωξη σημείου εξόδου - Λοίμωξη της θήκης - Λοίμωξη του υποδορίου τμήματος
Λοίμωξη του σημείου εξόδου
Θεραπευτική Αντιμετώπιση Μικροβιαιμιών από ενδαγγειακές γραμμές ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Λοιμώξεις από Ενδαγγειακές Παροχές Κύρια αιτία λοιμώξεων από ιατρικές παρεμβάσεις 250.000 θετικές αιμοκαλλιέργειες από βακτήρια και μύκητες στις Η.Π.Α. ετησίως Θνητότητα 12-25% Επιπλέον κόστος νοσηλείας $ 3.000 56.167
Enterobacter sepsis in infants and children due to contaminated intravenous fluids Matsaniotis NS, Syriopoulou VP, Theodoridou MC, Tzanetou KG, Mostrou GI. Infect Control 1984 Oct;5(10):471-7
Νοσοκομειακή Επιδημία: Παθογόνα αίτια κατά πηγή Syriopoulou V., Saroglou G., Koutsia C., Trichopoulos D., Matsaniotis N.: Fatal Septic Transfusion reactions from Enterobacter agglomerans contaminated blood. Abst No 716. 30th ICAAC Atlanta, 1990
Fatal Septic Transfusion reactions from Enterobacter agglomerans contaminated blood. Φεβρ-Μαρτιος 1986 12 Μοναδες αιματος προκαλεσαν σηπτικη αντιδραση σε 11 ασθενεις.κρατικου Νοσοκ. 6 ασθ. Θαλαμους (Ριγος 6, Τ=39C 4 Διαρροια 6 Υποταση 3,Νεφρικη ανεπαρκεια 3,ΔΕΠ 1,ARDS 1 Θανατος 1) 5ασθ. στο χειρουργειο( Διαρροια 4,Υποταση 3,Νεφρικη ανεπαρκεια 1,ΔΕΠ 4, Θανατοι 4)
Fatal Septic Transfusion reactions from Enterobacter agglomerans contaminated blood. Διαρκεια φυλαξης μοναδων:11-31 ημερες Ασθενεις Θαλαμων : 5/6 θετικη αιμοκαλλιεργεια για E. agglomerans Ασθενεις χειρουργειου : 6/6 θετικη καλλιεργεια για E. agglomerans από την χορηγουμενη μοναδα αιματος στο χειρουργειο Μοναδες αιματος στο ψυγειο της Τραπεζας Αιματος του Νοσοκομειου : 189 /10 θετικες Ε.agglomerans
Fatal Septic Transfusion reactions from Enterobacter agglomerans contaminated blood Διαλυμμα από κενους ασκους αιμοδοσιας :400/0 Φιαλη αντιπηκτικου Τραπεζας Αιματος : Θετικη για Ε. Agglomerans Διακοπη της επιδημιας με επιβολη ειδικων νεων μετρων κατά την αιμοληψια από τους αιμοδοτες
Θεραπευτική Αντιμετώπιση Μικροβιαιμιών από ενδαγγειακές γραμμές ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΚΕΕΛΠΝΟ -2008
Θεραπευτική προσέγγιση αναλόγως του παθογόνου αιτίου σε πρωτογενείς μικροβιαιμίες από κεντρικές ενδοφλέβιες γραμμές Coagulase-negative Staphylococcus spp ΑΡΧΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Κεντρικός καθετήρας χωρίς υποδόριο τμήμα Αφαίρεση καθετήρα Χορήγηση αντιβιοτικών για 5 7 ημέρες Διατήρηση καθετήρα Χορήγηση αντιβιοτικών συστηματικά για 7 ημέρες και διάλυμα αντιβιοτικού σε παγίδα για 10 14 ημέρες Κεντρικός καθετήρας με υποδόριο τμήμα Διατήρηση καθετήρα Χορήγηση αντιβιοτικών συστηματικά για 7 ημέρες και διάλυμα αντιβιοτικού σε παγίδα 10 14 ημέρες Επιδείνωση κλινικών σημείων Αφαίρεση καθετήρα συστηματική χορήγηση για 5-7 ημέρες
Θεραπευτική προσέγγιση αναλόγως του παθογόνου αιτίου σε πρωτογενείς μικροβιαιμίες από κεντρικές ενδοφλέβιες γραμμές Coagulase-negative Staphylococcus spp ΣΕ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΜΙΚΡΟΒΙΑΙΜΙΑΣ ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑ 3 ΗΜΕΡΕΣ Αφαίρεση καθετήρα Έναρξης ειδικής αντιμικροβιακής αγωγής Εργαστηριακός και κλινικός έλεγχος - σηπτική θρομβοφλεβίτιδα - βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα - μεταστατικό απόστημα
Θεραπευτική προσέγγιση αναλόγως του παθογόνου αιτίου σε πρωτογενείς μικροβιαιμίες από κεντρικές ενδοφλέβιες γραμμές Staphylococcus aureus Κεντρικός καθετήρας χωρίς υποδόριο τμήμα Αφαίρεση καθετήρα Χορήγηση αντιβιοτικών για 14 ημέρες με αρνητικό διοισοφάγειο υπέρηχο Κεντρικός καθετήρας με υποδόριο τμήμα Διατήρηση καθετήρα Χορήγηση αντιβιοτικών συστηματικά για 14 ημέρες και διάλυμα αντιβιοτικού σε παγίδα για 14 ημέρες Τεκμηρίωση βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας ή σηπτικής θρόμβωσης ή εν τω βάθει φλεγμονής μαλακών μορίων Αφαίρεση καθετήρα συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών για 4 6 εβδομάδες
Θεραπευτική προσέγγιση αναλόγως του παθογόνου αιτίου σε πρωτογενείς μικροβιαιμίες από κεντρικές ενδοφλέβιες γραμμές Πολύπλευρη προσέγγιση Gram αρνητικά βακτηρίδια ΑΡΧΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Κεντρικός καθετήρας χωρίς υποδόριο τμήμα Αφαίρεση καθετήρα Χορήγηση αντιβιοτικών για 14 ημέρες Κεντρικός καθετήρας με υποδόριο τμήμα Αφαίρεση καθετήρα Συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών για 10 14 ημέρες
Θεραπευτική προσέγγιση αναλόγως του παθογόνου αιτίου σε πρωτογενείς μικροβιαιμίες από κεντρικές ενδοφλέβιες γραμμές Πολύπλευρη προσέγγιση Gram αρνητικά βακτηρίδια ΣΕ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΜΙΚΡΟΒΙΑΙΜΙΑΣ ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑ 3 ΗΜΕΡΕΣ Εργαστηριακός και κλινικός έλεγχος - σηπτική θρομβοφλεβίτιδα - βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα - μεταστατικό απόστημα
Θεραπευτική προσέγγιση αναλόγως του παθογόνου αιτίου σε πρωτογενείς μικροβιαιμίες από κεντρικές ενδοφλέβιες γραμμές Πολύπλευρη προσέγγιση Στελέχη candida ΑΡΧΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Κεντρικός καθετήρας χωρίς υποδόριο τμήμα Αφαίρεση καθετήρα Χορήγηση αντιμηκυτησιακών για 14 ημέρες μετά την τελευταία θετική αιμοκαλλιέργεια Κεντρικός καθετήρας με υποδόριο τμήμα Αφαίρεση καθετήρα Συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών για 14 ημέρες μετά την τελευταία θετική αιμοκαλλιέργεια
Θεραπευτική προσέγγιση αναλόγως του παθογόνου αιτίου σε πρωτογενείς μικροβιαιμίες από κεντρικές ενδοφλέβιες γραμμές Στελέχη candida ΣΕ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΜΗΚΥΤΑΙΜΙΑΣ ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑ 3 ΗΜΕΡΕΣ Εργαστηριακός και κλινικός έλεγχος - σηπτική θρομβοφλεβίτιδα - βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα - μεταστατικό απόστημα
Hold vanco!!!
Θεραπευτική Αντιμετώπιση Μικροβιαιμιών από ενδαγγειακές γραμμές ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ
Τεχνικές Πρόληψης Λοίμωξης από Κεντρικούς Φλεβικούς Καθετήρες ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Χρήση πέντε τεκμηριωμένων μέτρων από CDC 1. Πλύσιμο των χεριών 2. Πλήρη μέτρα αποστείρωσης κατά την διάρκεια της τοποθέτησης (full barrier precautions) 3. Καθαρισμός του δέρματος με χλωρεξιδίνη 4. Αποφυγή τοποθέτησης στη μηριαία φλέβα 5. Έγκαιρη αφαίρεση κεντρικών καθετήρων
Τεχνικές Πρόληψης Λοίμωξης από Κεντρικούς Φλεβικούς Καθετήρες Συστάσεις Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) guidelines Εκπαίδευση ιατρονοσηλευτικού προσωπικού στην εισαγωγή και συντήρηση Επιτήρηση ποσοστών λοιμώξεων από κεντρικές γραμμές Υγιεινή των χεριών Δημιουργία ειδικής ομάδας προσωπικού για τις κεντρικές γραμμές Χρήση αποστειρωμένων ημιδιαπερατών υλικών Αφαίρεση κεντρικών γραμμών ευθύς ως δεν χρειάζονται
Τεχνικές Πρόληψης Λοίμωξης από Κεντρικούς Φλεβικούς Καθετήρες Συστάσεις με μικρό δείκτη αξιοπιστίας Χρήση κομβίων επικαλυμένων με άργυρο (silver impregnated cuff) Αντιμικροβιακά φίλτρα στον αυλό των καθετήρων Antimicrobial hubs & connectors Τοπικές αλοιφές αντιβιοτικών στο σημείο εισόδου
Μικροβιαιμίες από κεντρικές ενδαγγειακές γραμμές (CVC-BSI) Νέες τεχνικές πρόληψης Αντισηψία δέρματος Μεγίστη αντισηπτική προστασία Χρήση καθετήρων εμποτισμένων με αντιμικροβιακές ουσίες Εφαρμογή παγίδας (lock) με αντιμικροβιακό διάλυμα
Τεχνικές Πρόληψης Λοίμωξης από Κεντρικούς Φλεβικούς Καθετήρες Δερματική αντισηψία Διάλυμα χλωρεξιδίνης 2% υπερτερεί του 10% povidoneiodine και 70% αλκοόλης (Maki Lancent 1991, 338:339-43)
Τεχνικές Πρόληψης Λοίμωξης από Κεντρικούς Φλεβικούς Καθετήρες Τοπική αντισηψία (maximum sterile barrier precautions) Χρήση αποστειρωμένης ποδιάς, γαντιών, σκούφων και πεδίων όπως στο χειρουργείο
Τεχνικές Πρόληψης Λοίμωξης από Κεντρικούς Φλεβικούς Καθετήρες Χρήση σπόγγων εμποτισμένων με χλωρεξιδίνη (chlorhexidine-impregnated sponge) Μέγεθος 2.5cm διάμετρος Τοποθέτηση στο σημείο εισόδου του φλεβικού καθετήρα Κάλυψη με διαφανή πολυουρεθάνη Αυξημένο κόστος
Τεχνικές Πρόληψης Λοίμωξης από Κεντρικούς Φλεβικούς Καθετήρες Αντιμικροβιακοί καθετήρες Υπο κλινική μελέτη εγκεκριμένη από FDA Επικάλυψη ή εμβάπτιση του πλαστικού καθετήρα με αντιμικροβιακούς παράγοντες 1. Αντισηπτικοί καθετήρες Επικάλυψη με χλωρεξιδίνη και σουλφαδιαζίνη + άργυρος έσω και έξω επιφάνεια καθετήρα 2. Καθετήρες καλυμμένοι με αντιβιοτικά Επικάλυψη με μινοκυκλίνη και ριφαμπικίνη έσω και έξω επιφάνεια καθετήρα Θεωρητικός κίνδυνος ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών 3. Καθετήρες εμποτισμένοι με άργυρο Τοπική έκλυση ιόντων αργύρου
Τεχνικές Πρόληψης Λοίμωξης από Κεντρικούς Φλεβικούς Καθετήρες Παγίδες με διαλύματα αντιβιοτικού (antimicrobial catheter lock) Χρήση διαλύματος ηπαρίνης - Χρήση διαλύματος φυσιολογικού ορού - προάγει δημιουργία biofilm από σταφυλοκόκκους 2. Χρήση διαλύματος αντιβιοτικού + ηπαρίνης (βαγκομυκίνη + ηπαρίνη) - σε μετα-ανάλυση μείωση του κινδύνου λοίμωξης [RR] 0,49 3. Χρήση EDTA, taurolidine