ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΑΙΜΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ: ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ & ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΑΙΜΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ: ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ & ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ"

Ἐπίκτητος Μιαούλης
4 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΑΙΜΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ: ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ & ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΣΤΡΑΤΗΣ ΤΑΠΑΝΛΗΣ Καρδιολόγος Ιατρικός Σύλλογος Λέσβου Πανελλήνια Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας ΕΚΕ, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 21-23/2/2019

2 ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΑΙΜΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ: ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ & ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Δήλωση συμφερόντων: Καμία

3 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΛΕ Υπερηχοκαρδιογραφία & καλλιέργειες αίματος: the cornerstone της διάγνωσης. Μικροβιολογική Διάγνωση Πριν από την έναρξη αντιβιοτικής αγωγής, άμεση λήψη από διαφορετικές θέσεις τουλάχιστον 3 σετ αιμοκαλλιεργειών ανά 30min, με 10ml αίματος το καθένα, και επώαση σε αερόβιες & αναερόβιες συνθήκες. Αιμοληψία από περιφερική φλέβα παρά από κεντρικό φλεβικό καθετήρα (κίνδυνος μόλυνσης & λανθασμένης διάγνωσης), υπό απόλυτα αποστειρωμένη τεχνική. Συνεχής η βακτηριαιμία στη ΛΕ δεν αναμένουμε μόνο τις εξάρσεις του πυρετού για αιμοληψία και πρακτικά όλες οι αιμοκαλλιέργειες είναι (+). Επί ταυτοποίησης μικροοργανισμού, αιμοκαλλιεργειών μετά από 48-72h επανάληψη των έλεγχος αποτελεσματικότητας της θεραπείας. AHA & ESC Infective Endocarditis Guidelines 2015

6 ΛΕ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΑΙΜΟΚΑΛΙΕΡΓΕΙΕΣ (BCNIE) Τι σημαίνει?? Μη ανάπτυξη μετά από 48ωρο κανενός αιτιολογικού μικροοργανισμού με τη χρήση των συνηθισμένων μεθόδων αιμοκαλλιεργειών σε Α με ισχυρή κλινική / υπερηχογραφική (TTE & TEE) υποψία ΛΕ. Είναι συχνή?? 10-20% των ασθενών at presentation. Έως το 31% όλων των περιστατικών ΛΕ. Ποιες οι επιπτώσεις στην κλινική πράξη?? Διαγνωστικά ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ. Θεραπευτικά ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ. ESC Infective Endocarditis Guidelines 2015

7 BCNIE: ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ?? (1) Προηγηθείσα λήψη αντιβιοτικών: το συχνότερο αίτιο ( στο 1/3 των BCNIE). καλύπτει ΛΕ, οφειλόμενη ακόμη και σε συνήθη μικρόβια. μειώνει τη συχνότητα ανίχνευσης μικροβίων κατά 35-40%. Η διάρκεια αρνητικοποίησης των αιμοκαλλιεργειών εξαρτάται: από την αντιμικροβιακή ευαισθησία του οργανισμού και από το είδος, τη δόση & τη διάρκεια χορήγησης του αντιβιοτικού. «Απαιτητικοί» μικροοργανισμοί: αργούν να ταυτοποιηθούν στο εργαστήριο. αναπτύσσονται σε ειδικό περιβάλλον. Μύκητες (Candida, Aspergillus) -ιδίως σε λήπτες PVs & σε IDUs, η ομάδα HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), Coxiella burnetti, Clamydiae, Bartonella, Brucella, Legionella, Tropheryma whipplei, Mycoplasma, Campylobacter, Granulicatella & Abiotrophia (στρεπτόκοκκοι με διαφορετικές θρεπτικές απαιτήσεις), Gemella, Corynebacterium, Propionibacterium, Neisseria. ESC & ΑΗΑ Infective Endocarditis Guidelines 2015 ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες Λοιμώξεων

8 BCNIE: ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ?? (2) Μη λοιμώδη αίτια (μιμούνται ΛΕ): αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο: 1 ο παθές & 2 ο παθές (Libman-Sacks ενδοκαρδίτιδα) ή σε κακοήθειες σε ΣΕΛ αυτοάνοσα νοσήματα: ρευματική καρδίτις, ΣΕΛ, οζώδης πολυαρτηρίτιδα, ν. Behcet ΜΒΘΕ (μαραντική ενδοκαρδίτιδα) # νεοπλασίες: κολπικό μύξωμα, καρκινοειδές, του ΓΕΣ, αιματολογικές ΜΒΘΕ (μαραντική ενδοκαρδίτιδα) # Σηψαιμία, σοβαρά εγκαύματα ΜΒΘΕ (μαραντική ενδοκαρδίτιδα) # Φυματίωση, ουραιμία, AIDS ΜΒΘΕ (μαραντική ενδοκαρδίτιδα) # μυξωματώδεις βλάβες, ρήξη χορδών μιτροειδούς θρόμβοι # (μη βακτηριακή θρομβωτική ενδοκαρδίτιδα: στείρες βαλβιδικές εκβλαστήσεις ινικής και αιμοπεταλίων) ESC Infective Endocarditis Guidelines 2015 AHA Infective Endocarditis Guidelines 2015 ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες Λοιμώξεων

9 BCNIE: ΠΩΣ ΤΗ ΧΕΙΡΙΖΟΜΑΣΤΕ??

10 BCNIE: ΠΩΣ ΤΗ ΧΕΙΡΙΖΟΜΑΣΤΕ?? Συνεννόηση με το εργαστήριο Περαιτέρω διερευνητικές εξετάσεις Εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία ως την ταυτοποίηση Σκευάσματα που καλύπτουν και μικροοργανισμούς πιθανά υπεύθυνους για την BCNIE. Σε προηγηθείσα λήψη αντιβιοτικών: απόσυρση αυτών, εάν ο Α είναι σταθερός και πολλαπλές αιμοκαλλιέργειες για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Εάν δεν έχουν προηγηθεί αντιβιοτικά: πρακτικά αποκλείονται (??): Staph. Aureus, Strept. Viridans, Enterococcus ESC Infective Endocarditis Guidelines 2015 & 2009 ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες Λοιμώξεων

11 BCNIE: ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

12 BCNIE: ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ (1) Χρόνος επώασης 5-7 μέρες & ειδικά θρεπτικά υλικά για: ΗACEK #, Brucella, Campylobacter, Bartonella. Ορολογικά τεστ για: Coxiella burnetti ##, Bartonella ###, Brucella, Mycoplasma, Legionella, Chlamydia ###, Μύκητες (Aspergillus) (+) ειδικά PCR τεστ. # HACEK: ομάδα βακτηρίων που ζουν στα ούλα & μπορεί να προκαλέσουν λοίμωξη σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών (IDUs), αν μολύνουν με σίελο τις βελόνες που χρησιμοποιούν. Μπορεί επίσης να υπάρχει ιστορικό κακής στοματικής υγιεινής ή προϋπάρχουσα βαλβιδική νόσος. (+) 2 ξεχωριστές αιμοκαλλιέργειες = ΜΕΙΖΟΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΛΕ ## Coxiella burnetti: Πυρετός Q Μία (+) αιμοκαλλιέργεια ή φάσης Ι IgG τίτλος Abs >1:800 ΜΕΙΖΟΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΛΕ ### (υπό συζήτηση για μελλοντικό μείζον διαγνωστικό κριτήριο ΛΕ) ESC Infective Endocarditis Guidelines 2015 AHA Infective Endocarditis Guidelines 2015 ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες Λοιμώξεων «HACEK Group Infections» 2005

13 BCNIE: ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ (2) Επί (-) των παραπάνω PCR τεστ από το αίμα για: Tropheryma whipplei ### (Εντερική Λιποδυστροφία), Candida. Επί (-) όλων των μικροβιολογικών εξετάσεων διερεύνηση για μη λοιμώδη αίτια BCNIE Ανοσολογικός έλεγχος: ΑΝΑ, RF. IgG Abs της καρδιολιπίνης, IgG & IgM Abs της β2- γλυκοπρωτεΐνης 1 και αντιπηκτικό του λύκου (αντιφωσφολιπιδικό σ.: τουλάχιστον ένα πρέπει να είναι θετικό για να τεθεί η διάγνωση σε τουλάχιστον δύο μετρήσεις με διαφορά 12 εβδομάδων). Επί (-) όλων των παραπάνω σε Α με χοίρεια βιοπρόσθεση αντι-χοίρεια Abs. Επί εγχειρήσεως συστηματική καλλιέργεια, ιστολογική εξέταση & PCR τεστ του αφαιρεθέντος υλικού. ### (υπό συζήτηση για μελλοντικό μείζον διαγνωστικό κριτήριο ΛΕ) ESC & AHA Infective Endocarditis Guidelines 2015

14 BCNIE: ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΣΠΑΝΙΩΝ ΑΙΤΙΩΝ

15 BCNIE: ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ANTIBIOTIKH ΘΕΡΑΠΕΙΑ (1) Δύσκολη η επιλογή θεραπείας στην BCNIE, γιατί: Ανάγκη εμπειρικών αντιμικροβιακών για όλα τα πιθανά παθογόνα. Ορισμένα σκευάσματα ( πχ. αμινογλυκοσίδες) είναι δυνητικά τοξικά. Για ορισμένες εργαστηριακές τεχνικές διάγνωσης «απαιτητικών» ή σπάνιων παθογόνων τα δείγματα στέλνονται σε εργαστήρια αναφοράς & απαιτείται αρκετός χρόνος για την ολοκλήρωσή τους. Συνήθως, και μέχρι την ταυτοποίηση του υπεύθυνου μικροοργανισμού, απαιτείται εμπειρική αντιβιοτική αγωγή. AHA Infective Endocarditis Guidelines 2015

BCNIE: ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ANTIBIOTIKH ΘΕΡΑΠΕΙΑ (2) Για την επιλογή της εμπειρικής θεραπείας λαμβάνονται υπόψη: το είδος της προσβληθείσας βαλβίδας: φυσική ή προσθετική (πρώιμα ή όψιμα 12 μήνες με το

16 BCNIE: ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ANTIBIOTIKH ΘΕΡΑΠΕΙΑ (2) Για την επιλογή της εμπειρικής θεραπείας λαμβάνονται υπόψη: το είδος της προσβληθείσας βαλβίδας: φυσική ή προσθετική (πρώιμα ή όψιμα 12 μήνες με το χειρουργείο) βαλβίδα, η πηγή της λοίμωξης: κοινότητας ή νοσοκομειακή ή μη νοσοκομειακή, αλλά σχετιζόμενη με το σύστημα υγείας, το τυχόν ατομικό ιστορικό προηγούμενων λοιμώξεων (συμπεριλαμβανομένων και καρδιαγγειακών), επιδημιολογικοί παράγοντες για την πιθανολόγηση του υπευθύνου μικροοργανισμού (πχ. μύκητες σε λήπτες PVs ή εμφυτευμένων συσκευών, IDUs ή εγκαυματίες, ομάδα HACEK ή Abiotrophia σε Α με κακή στοματική υγιεινή, Brucella ή Coxiella burnetti σε Α σε επαφή με μολυσμένο γάλα ή ζώα φάρμας, Bartonella σε αλκοολικούς, κιρρωτικούς, Α εκτεθειμένους σε σκύλους ή γάτες, άστεγους, με ψείρες κ.α.). ESC & AHA Infective Endocarditis Guidelines 2015

19 BCNIE: ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΕΜΠΕΙΡΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

20 BCNIE: ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ANTIBIOTIKH ΘΕΡΑΠΕΙΑ (3) Σκευάσματα για NVE κοινότητας ή για όψιμη PVE: vs σταφυλόκοκκους, στρεπτόκοκκους & εντερόκοκκους. Σκευάσματα για πρώιμη PVE ή για «healthcare-associated» ΛΕ: vs ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκους, εντερόκοκκους και, ιδανικά, non-hacek Gram (-) παθογόνα. Μόλις το παθογόνο ταυτοποιηθεί αντιβιοτική αγωγή με βάση το αντιβιόγραμμα & -ιδανικά- με οδηγία ειδικού λοιμωξιολόγου. Εάν οι αρχικές (το 1 ο 48ωρο) αιμοκαλλιέργειες είναι (-) & δεν υπάρχει κλινική ανταπόκριση υποψία BCNIE Περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση (ορολογικά & PCR τεστ) Προσθήκη δοξυκυκλίνης, κινολονών ή και αντιμυκητιασικών με οδηγία ειδικού λοιμωξιολόγου ή /και Χειρουργείο για ιστολογική & μοριακή διάγνωση και θεραπεία. ESC Infective Endocarditis Guidelines 2015

21 BCNIE: ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

22 BCNIE: ΣΥΜΠΕΡAΣΜΑΤΑ Διάγνωση Ιδιαίτερα δύσκολη Περιορισμένης αξίας τα κατά Duke κριτήρια κατηγοριοποίησης Ορολογικές & μοριακές τεχνικές ανίχνευσης BCNIE παθογόνων (εκτός της Coxiella burnetti): υπό συζήτηση για μείζον διαγνωστικό κριτήριο στο μέλλον ΜΒΘΕ: μιμείται ΛΕ Θεραπεία Οδηγίες από ειδικό λοιμωξιολόγο Εάν μετά το 1 ο 48ωρο οι αιμοκαλλιέργειες είναι (-) & δεν υπάρχει κλινική ανταπόκριση στην εμπειρική αγωγή Χειρουργείο Άγνωστη η «optimal» διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας για τα BCNIE παθογόνα Τα «guidelines» δεν αντικαθιστούν την κρίση του κλινικού ιατρού

23 ΜΥΤΙΛΗΝΗ 2019 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας

Σχετικά έγγραφα

Eνδοκαρδίτιδα Δημήτριος Α. Βασιλόπουλος

Eνδοκαρδίτιδα Δημήτριος Α. Βασιλόπουλος B Παθολογική Κλινική και Ομώνυμο Εργαστήριο Ιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Ιπποκράτειο ΓΝΑ Περίπτωση 70 χρ. με ιστορικό πολυαρθραλγιών