ΠΡΕΣΒΕΙΑ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ ΣΤΟ ΜΠΑΚΟΥ - ΓΡΑΦΕΙΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ & ΕΜΠΟΡΙΚΩΝ ΥΠΟΘΕΣΕΩΝ Σύντομη έρευνα αγοράς για υπηρεσίες υγείας σε Αζερμπαϊτζάν Εισαγωγή Σχεδόν ένα τέταρτο του αιώνος μετά την ανεξαρτησία από την τότε ΕΣΣΔ (Οκτώβριος 1991), το αζερικό σύστημα υγείας εξακολουθεί να αντιμετωπίζει διαρθρωτικά προβλήματα και αντίστοιχες προκλήσεις, τουλάχιστον σε σχέση με εκείνα χωρών παραπλήσιου κατά κεφαλή εισοδήματος ($ 8.000 το 2014). Επί της ουσίας, βρίσκεται σε μια φάση -εξαιρετικά δύσκολης- μετάβασης από το παραδοσιακό και παρωχημένο, για τα σημερινά δεδομένα, σοβιετικό σύστημα, γνωστό και ως «Semashko» (από το όνομα του πρώτου Υπουργού Υγείας της ΕΣΣΔ) σε ένα μοντέλο πιο σύγχρονο μεν, ακριβό δε, τουλάχιστον για τον μέσο πολίτη. Μετά την κατάρρευση του υπαρκτού σοσιαλισμού, παρατηρήθηκαν στη νεοπαγή καυκάσια δημοκρατία φαινόμενα τα οποία εξάρθρωσαν το ήδη κλονισμένο σύστημα: φυγή στο εξωτερικό των καλύτερων ιατρών (κατά βάση Ρώσων) και δραματική μείωση της κρατικής χρηματοδότησης. Η εισροή πετροδολαρίων, από τα μέσα της δεκαετίας του 2000, μαζί με τις συντονισμένες προσπάθειες όλων των κυβερνήσεων επί Προέδρων Χ.Αλίγιεφ και Ι.Αλίγιεφ, βελτίωσε κάπως την κατάσταση, τουλάχιστον ως προς το πρόβλημα της χρηματοδότησης: έτσι, από το 2000 έως το 2013, η ετήσια κατά κεφαλή δαπάνη υγείας αυξήθηκε από τα $ 30 στα $ 436 (Ελλάδα: 2.146 το 2013). Όμως η ίδια η δομή του συστήματος ελάχιστα έχει αλλάξει μετά το 1991, με αποτέλεσμα σοβαρή υστέρηση. Ανάγκη διαρθρωτικών μεταρρυθμίσεων Η σχετική μελέτη ( 2010) του Ευρωπαϊκού Παρατηρητηρίου Συστημάτων Υγείας, την οποία διευθύνει ο κ. Ηλίας Μόσιαλος στο London School of Economics, είναι σημείο αναφοράς για το αζερικό σύστημα υγείας. Έτσι, το «Semashko system», σοβιετικής προελεύσεως, όχι μόνον επιβιώνει μέχρι σήμερα στη χώρα, αλλά αποτελεί και την κυρίαρχη ακόμη μορφή περίθαλψης. Αυτό έχει τα εξής κύρια χαρακτηριστικά: Είναι μεν καθολικής εφαρμογής, αλλά, δυστυχώς, οι υπηρεσίες που παρέχει υστερούν σε αποτελεσματικότητα, ήτοι σε βαθμό ίασης των βασικών ασθενειών, οι οποίες, ειρρήσθω εν παρόδω, «κάνουν θραύση» στη χώρα και αποτελούν τις κύριες αιτίες θανάτου, όπως ο ζαχαρώδης διαβήτης, τα εγκεφαλικά και τα καρδιοαναπνευστικά νοσήματα. Η έλευση, στα μέσα της δεκαετίας του 1990, των εσωτερικώς εκτοπισμένων προσώπων ( IDP) από το Ναγκόρνο-Καραμπάχ δημιούργησε νέες πιέσεις σε ένα ούτως ή άλλως παραπαίον σύστημα υγείας, οι δυνατότητες του οποίου αδυνατούν να καλύψουν με αποτελεσματικό τρόπο ολόκληρο τον πληθυσμό, ο οποίος σήμερα -τέλος 2015- πλησιάζει τα 10 εκατ.
Γραφειοκρατικά, το σύστημα «Semashko» παραμένει σε μέγιστο βαθμό συγκεντρωτικό, με αυστηρότατη ιεραρχική δομή και απόλυτο έλεγχο των πάντων από το Υπουργείο Υγείας. Πρόκειται για ένα σύστημα παροχής υπηρεσιών βασισμένο πρωτίστως στην ένταση εργασίας (labour-intensive), λόγω έλλειψης κεφαλαίων για τελευταίας τεχνολογίας μηχανήματα και φάρμακα, ένα πρόβλημα εμφανές ήδη από την εποχή της ΕΣΣΔ και δη από τη δεκαετία του 1970. Επειδή, δε, ο αριθμός κλινών και νοσοκομείων θεωρούνταν σημαντικός δείκτης προόδου, η έμφαση δόθηκε στις μεγάλες μονάδες (566 σήμερα), εις βάρος της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Ακόμη, όμως, και το ανθρώπινο δυναμικό, το οποίο τον Ιανουάριο του 2015 αριθμούσε 32.750 ιατρούς όλων των ειδικοτήτων και 56.100 βοηθητικό προσωπικό, είναι αφενός μεν κακοπληρωμένο (τουλάχιστον το 90%, το οποίο εργάζεται σε δημόσιες μονάδες και μισθοδοτείται από το κράτος) αφετέρου δε χαμηλού -κατά κανόνα- επιστημονικού επιπέδου. Τέλος, υπάρχει έντονη ανισοκατανομή μεταξύ της πρωτεύουσας και των επαρχιών: εντός Μπακού συγκεντρώνονται 19.980 ιατροί (61% του συνόλου) και 21.050 λοιπό προσωπικό (38% του συνόλου). Κάθε χρόνο, αποφοιτούν από τα ιατρικά εκπαιδευτικά ιδρύματα, με πλέον γνωστό το Azerbaijan Medical University Ν.Narimanov, περί τους 1.000 νέους επιστήμονες του κλάδου. Ήδη από το Δεκέμβριο του 1998, επί Προεδρίας Χ.Αλίγιεφ, συστάθηκε μια Επιτροπή με σκοπό τη μεταρρύθμιση του συστήματος υγείας. Η Παγκόσμια Τράπεζα, λοιποί διεθνείς θεσμοί και η αμερικανική USAID παρείχαν στη χώρα σημαντική αρωγή για το σκοπό αυτό, συνήθως με τη μορφή δανείων ή τεχνικής βοήθειας. Ως εκ τούτου, μια σειρά από σημαντικά επί μέρους προγράμματα υλοποιήθηκαν, προσανατολισμένα, τα περισσότερα εξ αυτών, σε επί μέρους ασθένειες, όπως λ.χ. η μεσογειακή αναιμία, το AIDS, η ελονοσία, η φυματίωση και ο διαβήτης. Επίσης η βρεφική θνησιμότητα μειώθηκε μεν σημαντικά, αλλά παραμένει ακόμη σε πολύ υψηλά επίπεδα. Τον Ιανουάριο του 2008, αυτή τη φορά επί Προεδρίας Ι.Αλίγιεφ, η κυβέρνηση εισήγαγε προς σταδιακή εφαρμογή (ως το τέλος του 2012) την έννοια ενός «βασικού πακέτου» ιατρικών υπηρεσιών, παρεχομένου δωρεάν σε όλους τους πολίτες. Από 1/6/2015, δε, κατέστη υποχρεωτική η προγαμιαία ιατρική εξέταση όλων των ζευγαριών που πρόκειται να παντρευτούν. Σε κάθε περίπτωση, όλες οι μέχρι σήμερα μεταρρυθμίσεις του κλάδου, αν και ασφαλώς φιλότιμες, αξιολογούνται από τους ειδικούς ως αποσπασματικές και όχι ιδιαίτερα αποτελεσματικές. Όπως φαίνεται, η κυρίαρχη «οργανωσιακή κουλτούρα» της προηγούμενης γενιάς ιατρών (με τη σοβιετική νοοτροπία ) παρεμποδίζει την εκ θεμελίων μεταρρύθμιση του συστήματος, υπό το φόβο περιθωριοποίησής τους. Έτσι, οι διαρθωτικές αλλαγές δεν θα είναι εύκολες, ανεξαρτήτως του ύψους των πόρων που διατίθενται ως εισροές ( input) στο σύστημα. Αλλά και αυτή η κρατική χρηματοδότηση, σημειωτέον, μετά από μια αυξητική, επί σειρά ετών, τάση, εισέρχεται σε φάση ελαφράς, έστω, μείωσης, λόγω της δυσμενούς δημοσιονομικής συγκυρίας μετά το φθινόπωρο του 2014 και την πτώση των τιμών του αργού: έτσι, από 778 εκ. ΑΖΝ που προέβλεπε για δαπάνες υγείας ο προϋπολογισμός του έτους 2015, ο άρτι
ψηφισθείς προϋπολογισμός του 2016 προβλέπει πιστώσεις 744,9 εκ. ΑΖΝ (περίπου 650 εκ. ευρώ με τη σημερινή ισοτιμία), δηλαδή μείωση 4,5%. Περίπου 352 εκ. ΑΖΝ εξ αυτών των πιστώσεων ή ποσοστό σχεδόν 47% θα απορροφήσουν τα 566 δημόσια νοσοκομεία και κέντρα υγείας. Νοσοκομειακές μονάδες - ερευνητικά κέντρα - ιατρικός τουρισμός Υπολογίζεται ότι σχεδόν τα 3/4 των δαπανών υγείας εντός της χώρας αφορούν ιδιωτική δαπάνη ή «out of the pocket», από εκείνο το τμήμα του πληθυσμού που δύναται να πληρώσει. Από τις υπάρχουσες ιδιωτικές κλινικές αναφέρουμε ενδεικτικά τις κάτωθι: Baku Medical Plaza, Turkish-American Medical Center, Saglam Aile Medical Center, Leyla Shikhlinskaya Clinic (μαιευτική-γυναικολογία), Oksigen Clinic, Finland-Azerbaijan Clinic, Central Clinical Hospital, MediClub και Indian Clinic. Σε δύο εξ αυτών εργάζονται, από το 2012, και Έλληνες ιατροί, οι οποίοι χαίρουν μεγάλης εκτίμησης στη χώρα. Λόγω των περιορισμένων κλινών στις ανωτέρω κλινικές, υπάρχουν σήμερα σε εξέλιξη αρκετά σχέδια λειτουργίας νέων νοσοκομείων, συνήθως με ξένη συμμετοχή, τα οποία, όμως, αντιμετωπίζουν -όλα τους σχεδόνκαθυστέρηση, λόγω της προαναφερθείσας δυσμενούς οικονομικής συγκυρίας. Με βάση την υφιστάμενη σήμερα κατάσταση, πρώτο εξ αυτών αναμένεται να λειτουργήσει, μάλλον την άνοιξη του 2016, το -ολλανδικών συμφερόντων- Bona Dea International Hospital, με 200 κλίνες και ΜΕΘ (Μονάδα Εντατικής Θεραπείας). Από την άλλη, η έναρξη λειτουργίας της -επίσης ιδιωτικήςκλινικής η οποία αρχικά επρόκειτο να λειτουργήσει από το Μάιο του 2015 υπό την επιστημονική διεύθυνση του διάσημου Έλληνα καθηγητή Αυξεντίου Καλαγγού (Πανεπιστήμιο Γενεύης) τοποθετείται πλέον για το 2017 το ενωρίτερο. Bona Dea International Hospital Ένας τρίτος σημαντικός πόλος παροχής υπηρεσιών, εκτός από τον αμιγώς δημόσιο και τον ιδιωτικό, είναι οι ιατρικές μονάδες συγκεκριμένων οργανισμών, όπως λ.χ. του Υπουργείου Άμυνας, της κρατικής πετρελαϊκής εταιρείας SOCAR, της κρατικής Επιτροπής Σιδηροδρόμων, και της κρατικής ναυτιλιακής εταιρείας Caspian Shipping Company. Σε αυτό το «παράλληλο», όπως αποκαλείται, δίκτυο παρόχων υγείας έχει πρόσβαση περίπου το 4-5%
του πληθυσμού, ήτοι τα στελέχη και οι συνταξιούχοι των ανωτέρω οργανισμών, ενώ τυχόν πλεονάζουσες κλίνες διατίθενται σε τρίτους. H παρακάτω ιστοσελίδα περιέχει στοιχεία επικοινωνίας με το σύνολο των ιατρικών μονάδων της χώρας οι οποίες λειτουργούσαν στα τέλη του 2015: http://abc.az/eng/b2b/category_43/1 Τα δέκα ερευνητικά κέντρα (ινστιτούτα) της χώρας στον τομέα της υγείας είναι τα εξής: Azerbaijan State Institute of Improvement of Doctors named after A. Aliyev Baku, Tbilisi ave., 316 Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics Baku, Qasim Majidov str. 17 Scientific Research Institute of Eye Diseases named after academician. Z.Aliyeva Baku, Sona Velikhan str. 5 Scientific-Research Pediatrics Institute named after K. Farajov Baku, G. Majidov str. 17 Scientific-Research Institute of Medical Rehabilitation Baku, Khatai ave. 3 Scientific-Research Institute of Cardiology named after J. Abdullayev Baku, F. Khoyski str. 101 Scientific-Research Institute of Lung Diseases Baku, Sherifli str. 2514 Research Institute of Obstetrics and Gynecology of Ministry of Health Bahram Aliyev str. 118 Scientific - Research Institute of Hematology and Blood Transfer named after BA Eyvazov Mirali Gashgay str. 87 Scientific Research Institute of Clinical Medicine named after MA Topchubashov Sharifzade str. 196 Επιπροσθέτως, ανθεί την τελευταία δεκαετία ο ιατρικός τουρισμός προς τη Δυτική Ευρώπη (όπου κατευθύνεται η οικονομική ελίτ της χώρας, με προτίμηση τη Γερμανία), την Τουρκία, το Ιράν και τη Γεωργία (ο λοιπός πληθυσμός). Ανεπίσημες εκτιμήσεις κάνουν λόγο για 700-800.000 ιατρικές επισκέψεις ετησίως μόνο στο Ιράν, καθώς στα ιρανοαζερικά σύνορα έχει αναπτυχθεί ένα ολόκληρο δίκτυο μονάδων οι οποίες παραλαμβάνουνεξετάζουν τους ασθενείς και είτε τους θεραπεύουν επί τόπου είτε τους προωθούν στα νοσοκομεία της Τεχεράνης, εφόσον πρόκειται για πιο σοβαρά περιστατικά. Προφανώς η Ελλάδα δύναται κι αυτή να αποτελέσει προορισμό Αζέρων ιατρικών τουριστών και, μάλιστα, είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε ότι αυτό ήδη συμβαίνει, σε μικρή, έστω, κλίμακα: αναφέρουμε ενδεικτικά τον ιδιαίτερα δημοφιλή, μεταξύ του γυναικείου πληθυσμού, κλάδο της πλαστικής
χειρουργικής, αλλά και ασθενείς οι οποίοι επισκέφθηκαν, το 2014, το Κέντρο Αποθεραπείας και Αποκατάστασης «Αναγέννηση» (κοντά στη Θεσσαλονίκη). Εντούτοις, λόγοι γλωσσικοί, θρησκευτικοί, οικονομικοί αλλά και αμιγώς τεχνικοί -απευθείας αεροπορική σύνδεση- θα καθιστούν πάντα πιο ελκυστικές για τους Αζέρους ασθενείς τις νοσοκομειακές μονάδες σε Κων/λη, Άγκυρα, Τεχεράνη και Τιφλίδα (ειδικά οι δύο τελευταίες απέχουν λιγότερο από μία ώρα από το Μπακού). Επιπροσθέτως, η τουρκική αεροπορική εταιρεία ΤΗΥ προσφέρει ειδικές τιμές (50% χαμηλότερες) σε ιατρικούς επισκέπτες προς Τουρκία. Ελληνικές ιατρικές εταιρείες, τόσο σε επίπεδο παροχής υπηρεσιών, όσο και σε επίπεδο σχετικού εξοπλισμού, οι οποίες ενδιαφέρονται για την αζερική αγορά θα μπορούσαν να συμμετάσχουν, έστω και ως επισκέπτες, στην προσεχή έκθεση Baku International Healthcare Exhibition (19-21 Σεπτεμβρίου 2016) για την οποία βλ. λεπτομέρειες στην ιστοσελίδα της www.bihe.az Επίμετρο: η αζερική αγορά φαρμάκων Τα φάρμακα στη χώρα εισάγονται σχεδόν αποκλειστικά από το εξωτερικό, η δε συνολική αξία εισαγωγών το 2014 ανήλθε σε $ 195 εκ. περίπου (η συνολική ποσότητα το ίδιο έτος ήταν περίπου 15.600 μετρικοί τόνοι). Οι 6 μεγαλύτεροι προμηθευτές της χώρας, τόσο σε ποσότητα, όσο και σε αξία, απεικονίζονται στον παρακάτω πίνακα: ΧΩΡΑ ΠΟΣΟΤΗΤΑ (τόνοι) ΧΩΡΑ ΑΞΙΑ ($) Ρωσία 4.679 Τουρκία 21.551.600 Ουκρανία 1.995 Ελβετία 20.786.400 Λευκορωσία 1.709 Γερμανία 13.426.300 Τουρκία 1.223 Ρωσία 13.177.200 Σερβία 890 Αυστρία 10.083.700 Ρουμανία 633 Ουγγαρία 9.561.800 Αλλά και η Ελλάδα (βασικά με μία μόνο φαρμακευτική εταιρεία) είναι σημαντικός προμηθευτής φαρμάκων και, ειδικότερα, γενόσημων: το 2013, εξήγαγε προς Αζερμπαϊτζάν φάρμακα αξίας $ 1.174.400 και το 2014 αξίας $ 2.251.200 (αύξηση 92%). Το φάρμακο συγκαταλέγεται σταθερά μεταξύ των πρώτων εξαγώγιμων προϊόντων μας προς Αζερμπαϊτζάν τα τελευταία έτη. Η υπερ-κατάχρηση φαρμάκων στη χώρα, σε συνδυασμό και με φαινόμενα κερδοσκοπίας, ώθησαν την κυβέρνηση στην υιοθέτηση δύο πολύ σημαντικών μέτρων νομοθετικής φύσεως, αμφοτέρων το 2015: Πρώτον, καθιερώθηκε από το αζερικό Tariff Council ενιαία τιμή όλων των φαρμάκων (Pricing Rules), με πρόστιμο έως και 50.000 ΑΖΝ στις επιχειρήσεις που κερδοσκοπούν. Στις 30/7/2015, το Tariff Council καθόρισε για πρώτη φορά τις τιμές σε 256 σκευάσματα και, στις 25/8/2015, ακολούθησαν άλλα 801. Το αποτέλεσμα ήταν δραματική μείωση στις τιμές λιανικής των φαρμάκων, αλλά και κάποιες (μικρές) ελλείψεις στα ράφια των φαρμακείων. Δεύτερον, τα περισσότερα φάρμακα χορηγούνται πλέον μόνο με ιατρική συνταγή, μέτρο επίσης θετικό.