ΤΕΥΧOΣ 56 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ-ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010

AIΣΘHTIKH ΔEPMATOΛOΓIA ΤΕΥΧOΣ 56 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ-ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010 > Τα βασικά γύρω από την αλλαντοτοξίνη > Τα τελευταία στοιχεία σχετικά με τις ακτινικές κερατώσεις > Ανασκόπηση της μεταφλεγμονώδους υπέρχρωσης > Αντιοξειδωτικά: Προσθήκες κρίσιμης σημασίας στη φωτοπροστασία του δέρματος > Δερματοσκόπηση μελαγχρωματικών στοματικών βλαβών > Η αποτελεσματικότητα της ριμπαβιρίνης σε μια περίπτωση μακροχρόνιου συνδρόμου Gianotti-Crosti που προκαλούσε αναπηρία > Τριχοσκόπηση στις υγιείς γυναίκες ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, ΓΛΥΦΑΔΑ 166 74 AΔ. ΣYΣK. 400/1991 KΔA Αγ. Νικολάου 102 166 74 Γλυφάδα e-mail: pitsilid@otenet.gr

1 0,03% - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Astellas Pharmaceuticals A.E.B.E.

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ [ΕΤΟΣ 12ο, ΤΕΥΧΟΣ 56, ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ-ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010] AIΣΘHTIKH ΔEPMATOΛOΓIA ΙΔΙOΚΤΗΣΙΑ: Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε., Αγ. Νικολάου 102, 166 74 Γλυφάδα, Τηλ.: 210-8947.002 - Fax: 210-8941.551 www.pitsilidis.gr, e-mail: info@pitsilidis.gr 12 32 ΚΩΔΙΚΟΣ: 5494 ΕΚΔOΤΗΣ: Mιχάλης Πιτσιλίδης Λάμπρου Πορφύρα 11, 166 73 Βούλα > Τα βασικά γύρω από την αλλαντοτοξίνη...6 ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Νινέττα Βατικιώτη OΙΚONOMΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR: Βιργινία Κάππα ΜΕΤΑΦΡΑΣΕΙΣ: Βεατρίκη Σαμπατάκου ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σπύρος Τζωρτζίνης ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σοφία Κολοβού ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ: Κοσσυβάκη Όλγα ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ: Σταμάτης Κωνσταντάτος ΔΙΕΚΠΕΡΑΙΩΣΗ: Μιχάλης Αιγινίτης Aπαγορεύεται κάθε αναδημοσίευση ύλης του παρόντος περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. > Τα τελευταία στοιχεία σχετικά με τις ακτινικές κερατώσεις...12 > Ανασκόπηση της μεταφλεγμονώδους υπέρχρωσης...24 > Αντιοξειδωτικά: Προσθήκες κρίσιμης σημασίας στη φωτοπροστασία του δέρματος...27 > Δερματοσκόπηση μελαγχρωματικών στοματικών βλαβών...32 > Η αποτελεσματικότητα της ριμπαβιρίνης σε μια περίπτωση μακροχρόνιου συνδρόμου Gianotti-Crosti που προκαλούσε αναπηρία...40 > Τριχοσκόπηση (βιντεοδερματοσκόπηση των τριχών και του τριχωτού της κεφαλής) στις υγιείς γυναίκες. Μέθοδος, προτυποποίηση και νόρμες για τις μετρήσιμες παραμέτρους...44 4 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Τα βασικά γύρω από την αλλαντοτοξίνη Jeremy T. Kampp, MD, Δερματολόγος, Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνιας, Λος Άντζελες, Mid-Valley Family Health Center, Van Nuys, Ronald L. Moy, MD, Καθηγητής, Σχολή Ιατρικής David Geffen Πανεπιστημίου της Καλιφόρνιας, Λος Άντζελες, και VA West Los Angeles Medical Center Στο άρθρο αυτό, παρουσιάζουμε τα βασικά στοιχεία σχετικά με την αλλαντοτοξίνη (botulinum toxin), ανασκοπώντας τα επιστημονικά δεδομένα, την ανατομία του προσώπου και τις τεχνικές ένεσης για να προετοιμάσουμε τους γιατρούς για την επιτυχημένη θεραπεία των ασθενών που επιζητούν μη χειρουργικές εναλλακτικές λύσεις για την αναζωογόνηση της εμφάνισής τους. Ο ι ενέσεις αλλαντοτοξίνης για τις ορατές ρυτίδες είναι η συνηθέστερη μη χειρουργική αισθητική επέμβαση που διενεργείται κάθε χρόνο. Ο συνολικός αριθμός των επεμβάσεων αυτών υπερέβη τα 2.4 εκατομμύρια μόνο το έτος 2008 (1). Το κομμάτι της αμερικανικής αγοράς των αισθητικών θεραπειών που αφορούν τη χρήση αλλαντοτοξίνης τύπου Α (ΒΤΧ-Α) υπολογίζεται ότι αντιστοιχούσε περίπου σε 705 εκατομμύρια δολάρια το 2004 (2). Με την έγκριση του Dysport από την αμερικανική Food and Drug Administration (FDA) για τη θεραπεία των ρυτίδων του μεσοφρύου, το κόστος για την ΒΤΧ-Α πιθανότατα θα μειωθεί, ενώ παράλληλα θα αυξηθεί το ενδιαφέρον των ασθενών που θα επιθυμούν την εν λόγω θεραπεία. Η πλήρης κατανόηση της υποκείμενης ανατομίας και των βασικών αρχών που διέπουν τις ενέσεις αλλαντοτοξίνης είναι το κλειδί για την επίτευξη μιας συμμετρικής, νεανικής εμφάνισης με αποφυγή των επιπλοκών. Βασικά επιστημονικά δεδομένα Υπάρχουν επτά διαφορετικοί ορότυποι αλλαντοτοξίνης οι οποίοι είναι γνωστοί ως Α, Β, C1, D, E, F και G (3). Ο ορότυπος Α διατίθεται για εμπορική χρήση και είναι εγκεκριμένος από την FDA για τις ρυτίδες του μεσοφρύου με τις μορφές του Botox και πιο πρόσφατα του Dysport. Η αλλαντοτοξίνη τύπου Β είναι εγκεκριμένη από την FDA για τη θεραπεία της αυχενικής δυστονίας και κυκλοφορεί στην αγορά ως Myobloc. Η αλλαντοτοξίνη εμφανίζει όμοια δομή σε όλους τους ορότυπους. Η σύνθεση της τοξίνης παράγει μια αδρανή πρωτεΐνη μονής αλυσίδας 150-kDa που δεσμεύεται ως σύμπλοκο στις μη τοξικές πρωτεΐνες. Η τοξίνη διασπάται στη δραστική μορφή της μέσω ιστικής πρωτεόλυσης (4). Ασκεί την επίδρασή της στην προσυναπτική νευρομυϊκή συμβολή εμποδίζοντας την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης και προκαλώντας έτσι χαλαρά παράλυση. Τρία κύρια βήματα περιλαμβάνονται στην προκαλούμενη από την τοξίνη παράλυση: η δέσμευση, η ενδοκύτωση και η αναστολή της νευρομυϊκής απελευθέρωσης. Κάθε ορότυπος διασπά διαφορετική πρωτεΐνη. Ο ορότυπος Α λειτουργεί διασπώντας τη συνδεόμενη με τα συναπτοσώματα πρωτεΐνη, μια πρωτεΐνη της προσυναπτικής μεμβράνης που είναι απαραίτητη για τη σύντηξη των κυστιδίων που περιέχουν νευροδιαβιβαστή. Ο ορότυπος Β διασπά μια συνδεόμενη με τα κυστίδια μεμβρανική πρωτεΐνη γνωστή επίσης και ως συναπτομπρεβίνη (Εικόνα 1) (5). Η αλλαντοτοξίνη προκαλεί αναστρέψιμη απονεύρωση στη νευρομυϊκή συμβολή, με αποτέλεσμα ατροφία των σκελετικών μυών. Μετά από 3 μήνες περί- 6 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Μεμβρανική πρωτεΐνη συνδεόμενη με τα κυστίδια/ Συναπτομπρεβίνη Ακετυλοχολίνη Υπερκόγχιο νεύρο Μετωπιαίος μυς Πυραμοειδής μυς της ρινός Μετωπιαίος κλάδος προσωπικού νεύρου Επισκύνιος μυς των βλεφάρων Σφιγκτήρας των βλεφάρων Υπερτροχίλιο νεύρο Ζυγωματικός κλάδος προσωπικού νεύρου Συναπτοταγμίνη Συνταξίνη Πρωτεΐνη 25 συνδεόμενη με τα συναπτοσώματα Ελαφρά άλυσος αλλαντοτοξίνης Δίαυλος ασβεστίου Νευρεξίνη Εικόνα 1. Νευρομυϊκή συμβολή. που, οι νευρομυϊκές συμβολές ανακτούν τη νευρική μεταβίβαση και παρατηρείται απώλεια της δραστηριότητας της ΒΤΧ-Α (6). Ανατομία Η επιτυχημένη χημική απονεύρωση (chemodenervation) με την αλλαντοτοξίνη σχετίζεται άμεσα με το πόσο καλά γνωρίζει ο γιατρός τη συνδεόμενη με αυτήν υποκείμενη ανατομία του προσώπου. Οι οριζόντιες ρυτίδες του μετώπου δημιουργούνται με τη Σφιγκτήρας άνω βλεφάρου: Κογχικό μέρος Προδιαφραγματικό μέρος Προταρσικό μέρος Έσω βλεφαρικός σύνδεσμος Πλάγιος βλεφαρικός σύνδεσμος Εγκάρσιος ρινικός μυς Σφιγκτήρας κάτω βλεφάρου: Κογχικό μέρος Προδιαφραγματικό τμήμα Προταρσικό τμήμα Ανελκτήρας άνω χείλους και πτερυγίου της ρινός Κυνικός μυς Εικόνα 3. Περικογχική ανατομία του προσώπου. Εικόνα 2. Ανατομία του προσώπου. σύσπαση του μετωπιαίου μυός. Ο μυς ξεκινά από τη μετωποϊνιακή απονεύρωση και κατεβαίνοντας διαπλέκεται με τον πυραμοειδή μυ της ρινός, τον επισπαστήρα μυ και το σφιγκτήρα των βλεφάρων, οι οποίοι βρίσκονται πάνω από την περιοχή των φρυδιών (Εικόνα 2) (7). Οι συνδυαζόμενοι μύες έχουν μια διακριτή μέση γραμμή διαχωρισμού αποτελούμενη από ινώδη ιστό. Οι ρυτίδες του μεσοφρύου δημιουργούνται από τη σύσπαση του πυραμοειδούς μυός της ρινός και του επισπαστήρα. Ο πρώτος από αυτούς είναι ένας λεπτός, πυραμοειδής μυς που βρίσκεται στο μέσο του μεσοφρύου, καταφύεται προς τα επάνω στο μετωπιαίο μυ και προς τα κάτω στα ρινικά οστά (7). Η σύσπαση του πυραμοειδούς μυός δημιουργεί οριζόντιες ρυτίδες πάνω στην περιοχή του μεσοφρύου. Οι συνδυασμένοι επισκύνιοι μύες των βλεφάρων έλκουν το έσω τμήμα των φρυδιών προς τα κάτω και προς τα έσω, δημιουργώντας κάθετες ρυτίδες στην περιοχή του μεσοφρύου. Οι μύες καταφύονται ελαφρώς πλάγια προς το μέσο κορικό άξονα, με προέλευση στη συμβολή του μετωπιαίου οστού και των ρινικών οστών κοντά στην άνω έσω κογχική παρυφή. Οι μύες βρίσκονται κάτω από το μετωπιαίο μυ και το σφιγκτήρα των βλεφάρων στο εσωτερικό σημείο προέλευσής τους και εκτείνονται μέσω των βλεφαρικών και κογχικών ινών των σφιγκτήρων των βλεφάρων καθώς καταφύονται στο δέρμα πάνω από το φρύδι (7, 8). Το μεγαλύτερο μέρος των επισπαστήρων βρίσκεται κατά μήκος του εσωτερικού μέρους του φρυδιού (8). Η ένεση αλλαντοτοξίνης που γίνεται 8 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

άνω και πλάγια και όχι κάτω και προς τα μέσα μειώνει τη συχνότητα της ανεπιθύμητης πτώσης των βλεφάρων (9). Οι ρυτίδες που βρίσκονται στο πλάι του οφθαλμικού κόγχου και είναι γνωστές ως πόδι της χήνας (crow s feet) δημιουργούνται από τη σύσπαση του σφιγκτήρα των βλεφάρων, ο οποίος είναι ένας κυκλοτερής μυς του οφθαλμικού κόγχου που διαιρείται σε 3 μέρη, το κογχικό (orbital), το προδιαφραγματικό (preseptal) και το προταρσικό (pretarsal) (Εικόνα 3). Το κογχικό τμήμα σχηματίζει έλλειψη γύρω από την κογχική παρυφή, συνδυαζόμενο με το μετωπιαίο μυ και τον επισπαστήρα των βλεφάρων από επάνω και με τους ζυγωματικούς μύες και τον ανελκτήρα του άνω χείλους και του πτερυγίου της ρινός από κάτω. Η εγκάρσια προσωπική φλέβα περνάει πάνω από τον πλάγιο σφιγκτήρα των βλεφάρων (Εικόνα 3) (10). Οι ρυτίδες της ράχης της μύτης που δίνουν όψη κουνελιού (bunny lines) δημιουργούνται από τη σύσπαση του εγκάρσιου ρινικού μυός. Οι ίνες περνούν πάνω και εσωτερικά από την απαρχή του στην άνω γνάθο πάνω από τη ράχη της μύτης και ενώνονται με τον αντίπλευρο μυ και την απονεύρωση στον πυραμοειδή μυ της ρινός. Οι ρυτίδες της θλίψης (marionette lines) δημιουργούνται από τη σύσπαση του τρίγωνου μυός. Ο μυς ξεκινά από τη γραμμή της κάτω γνάθου με κατάφυση στην άτρακτο του κοχλία καθώς ενώνεται με τις ίνες από το γελαστήριο μυ και το σφιγκτήρα των βλεφάρων (7, 8). Προετοιμασία της αλλαντοτοξίνης Το Botox κατανέμεται ως σκόνη ξηρανθείσα σε κενό με 100 U ανά φιαλίδιο, ενώ το Dysport διατίθεται ως φιαλίδιο των 300 U προς ανασύσταση με 2,5 ή 1,5 ml χλωριούχου νατρίου 0,9%. Μια μελέτη που αξιολόγησε αραιώσεις του Botox με 1, 3, 5 ή 10 ml δεν έδειξε αξιόλογες διαφορές ως προς την έκβαση (11). Η μέση αραίωση όγκου για το Botox είναι τα 2,5 ml, ενώ μπορεί να χρησιμοποιηθεί 1 ml όταν είναι επιθυμητές οι ενέσεις μικρού όγκου. Αντενδείξεις Η κύρια αντένδειξη για την αλλαντοτοξίνη είναι οι νευρομυϊκές παθήσεις, όπως η βαριά μυασθένεια (myasthenia gravis) ή η πλάγια μυατροφική σκλήρυνση (amyotrophic lateral sclerosis), οι οποίες θα μπορούσαν να επιδεινωθούν με τη θεραπεία. Όταν έχουμε να κάνουμε με φάρμακα που μπορούν να παρέμβουν στη νευρομυϊκή μεταβίβαση, όπως οι Εικόνα 4. Περιοχές ενέσεων για τις ρυτίδες του μεσοφρύου. Σφιγκτήρας στόματος Τρίγωνος μυς Τετράγωνος μυς του κάτω χείλους Εικόνα 5. Περιστοματική ανατομία του προσώπου. αμινογλυκοζίτες και η κινίνη, απαιτείται πρόσθετη εξέταση του ενδεχομένου προσαρμογής της δοσολογίας (12). Η περιοχή θεραπείας πρέπει να είναι ελεύθερη από λοιμώξεις. Θεραπεία Γελαστήριος μυς Το επιθυμητό τελικό σημείο για τη θεραπεία του μετώπου είναι να μαλακώσουν οι οριζόντιες πτυχές χωρίς πλήρη παράλυση. Η υπερθεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της εκφραστικότητας, ενώ η θερα- Τεύχος 56 9

πεία σε απόσταση μικρότερη των 2 εκατοστών από το φρύδι μπορεί να οδηγήσει σε πτώση του φρυδιού. Οι συγγραφείς χρησιμοποιούν 16 έως 20 U ανάλογα με τον ασθενή.σε μια μελέτη των Carruthers και συνεργατών (13), οι υψηλότερες δόσεις ΒΤΧ-Α είχαν ως συνέπεια μεγάλη αποτελεσματικότητα και μεγαλύτερη διάρκεια του αποτελέσματος όσον αφορά τη μείωση των ρυτίδων του μετώπου (13). Για τη θεραπεία των ρυτίδων του μεσοφρύου, οι μέθοδοι ένεσης ποικίλλουν. Μια μελέτη των Pribitkin και συνεργατών (14) στην οποία χρησιμοποιήθηκε μόνο μια ένεση σε κάθε επισπαστήρα ανέφερε ότι τα καλύτερα αποτελέσματα επιτεύχθηκαν σε ασθενείς με λεπτό δέρμα και λεπτές ρυτίδες. Η πρακτική των συγγραφέων είναι να χρησιμοποιούν 1 ένεση σε κάθε επισπαστήρα. Άλλοι γιατροί κάνουν ένεση σε 5 σημεία: 1 στον πυραμοειδή της ρινός και 2 σε κάθε επισπαστήρα (Εικόνα 4). Για την ένεση του Botox, η συνιστώμενη μέθοδος είναι να χρησιμοποιούνται 5 σημεία ένεσης, όπως περιγράφεται παραπάνω, και στο καθένα από αυτά να ενίενται 4 U του προϊόντος, ώστε να ενίενται συνολικά 20 U (16). Για την ένεση του Dysport, συνιστάται να χρησιμοποιούνται τα ίδια 5 σημεία, με 10 U στο κάθε σημείο και συνολική ποσότητα 50 U (17). Το μέγεθος των επισπαστήρων μυών ποικίλλει από ασθενή σε ασθενή και η δοσολογία πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα. Η ισχύς του Botox και του Dysport είναι διαφορετική και τα δυο αυτά προϊόντα δεν μπορούν να χρησιμοποιούνται το ένα στη θέση του άλλου. Η τεχνική ένεσης επάνω και πλάγια μάλλον και όχι κάτω και προς τα έσω και η διατήρηση απόστασης 1 εκατοστού πάνω από το φρύδι ελαχιστοποιούν τον κίνδυνο να προκύψει ανεπιθύμητη βλεφαρόπτωση (9). Η δοσολογία για το πόδι χήνας ποικίλλει από 12 έως 15 U Botox ανά πλευρά. Αν η ένεση γίνει στο χόριο, σε απόσταση τουλάχιστον 1 εκατοστού από την πλάγια κογχική παρυφή, ελαχιστοποιείται ο μωλωπισμός ή η μετανάστευση στους πλάγιους ορθούς μυς αντίστοιχα (18). Παρότι το πιο επιθυμητό είναι να γίνεται 1 ένεση, επειδή αυτή είναι η περιοχή που είναι πιθανότερο να μελανιάσει λόγω του επιφανειακού φλεβικού πλέγματος, ορισμένα άτομα χρειάζονται περισσότερες ενέσεις για να επιτευχθούν τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα. Οι ρυτίδες στη ράχη της μύτης μπορούν να αντιμετωπιστούν με 2 έως 4 U Botox, με αμφοτερόπλευρες ενέσεις στο πλάγιο ρινικό τοίχωμα. Πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα να μένουν οι ενέσεις μακριά από τη ρινοπροσωπική αύλακα επειδή η διάχυση μπορεί να οδηγήσει σε παράλυση του ανελκτήρα του άνω χείλους με αποτέλεσμα πτώση του χείλους (8, 19). Η θεραπεία των ρυτίδων θλίψης μπορεί να επιτευχθεί με 2 έως 5 U Botox σε κάθε τρίγωνο μυ πάνω από το σημείο εκκίνησής του στη γωνία της κάτω γνάθου και 1 εκατοστό πλαγίως της πλάγιας γωνίας του στόματος. Λόγω του κινδύνου μετανάστευσης που θα είχε ως αποτέλεσμα ασύμμετρο χαμόγελο, η περιοχή αυτή πρέπει να θεωρείται πιο προχωρημένη για τη χρήση αλλαντοτοξίνης (Εικόνα 5) (8, 19). Επιπλοκές και αντιμετώπιση Η συχνότητα εμφάνισης της πτώσης του φρυδιού τόσο με το Botox όσο και με το Dysport ποικίλλει από μελέτη σε μελέτη και κατά κανόνα είναι μικρότερη από 5% (20, 21). Πτώση του φρυδιού μπορεί να επέλθει όταν γίνεται υπερβολικά επιθετική θεραπεία του μετώπου με μη αντιρροπούμενους καθελκτήρες φρυδιών. Σε μερικά άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, η αρχική (baseline) πτώση των φρυδιών εξισορροπείται με τη σύσπαση του μετωπιαίου μυός. Με τη θεραπεία με αλλαντοτοξίνη, ο μετωπιαίος μυς παραλύει και γίνεται εμφανής η αληθινή πτωτική θέση του φρυδιού. Σε άτομα με υπερκινητική δραστηριότητα του πλάγιου μετωπιαίου μυός, η παράλυση του μέσου μετώπου μπορεί να οδηγήσει σε αφύσικα χαμογελαστή (jokerlike) όψη (22, 23). Αυτό μπορεί να διορθωθεί με την ένεση 1-2 U Botοx σε κάθε πλάγια ίνα του μετωπιαίου μυός κατά μήκος του πλάγιου τρίτου του φρυδιού (22). Μια σπάνια επιπλοκή που παρατηρείται με τη θεραπεία του μεσοφρύου είναι η μετανάστευση της αλλαντοτοξίνης στους ανελκτήρες των βλεφάρων και η επακόλουθη πτώση του βλεφάρου. Η πτώση γίνεται εμφανής μέσα σε 2 έως 10 ημέρες και μπορεί να διαρκέσει έως και 1 μήνα. Οφθαλμικό διάλυμα απρακλονιδίνης 0,5% ή φαινυλεφρίνης 2,5% μπορεί να χρησιμοποιείται 2 έως 3 φορές την ημέρα. Τα φάρμακα αυτά είναι α-αδρενεργικοί αγωνιστές που προσομοιώνουν τους μυς του Müller με αποτέλεσμα ανύψωση του άνω βλεφάρου κατά 1 έως 2 χιλιοστά (22, 24). Οι επιπλοκές με τη θεραπεία των περιοχών δέρματος που είναι γνωστό ως πόδι χήνας περιλαμβάνουν μωλωπισμό, διπλωπία και πτώση του χείλους. Οι επιπλοκές αυτές μπορούν να ελαχιστοποιηθούν αν χρησιμοποιούμε ενδοχοριακές ενέσεις μένοντας τουλάχιστον 1 εκατοστό από την πλάγια κογχική παρυφή. Μετά τη θεραπεία, μπορεί να ασκηθεί άμεση πίεση για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος μελανιάσματος. 10 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Συμπέρασμα Με τη σωστή κατανόηση των βασικών επιστημονικών στοιχείων για την αλλαντοτοξίνη, της ανατομίας του προσώπου και της βασικής τεχνικής ενέσεων, ο γιατρός είναι σε θέση να προσφέρει επιτυχημένη θεραπεία στους ασθενείς που επιθυμούν διακριτική βελτίωση και αναζωογόνηση της εμφάνισής τους. Στο άρθρο αυτό, παρουσιάσαμε τα βασικά στοιχεία γύρω από την αλλαντοτοξίνη και την αισθητική της χρήση. Όσο περισσότερο εξοικειώνεται ο γιατρός με τα βασικά στοιχεία γύρω από την αλλαντοτοξίνη, θα μπορεί να επιλέγει πιο προηγμένες μεθόδους θεραπείας που είναι καλά τεκμηριωμένες στη βιβλιογραφία. Με την έγκριση από την FDA μιας νέας ΒΤΧ-Α, του Dysport, η τιμή του προϊόντος είναι δυνατό να μειωθεί ακόμα περισσότερο, ανοίγοντας την αγορά σε περισσότερους ασθενείς. Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει καμία σύγκρουση συμφερόντων σε σχέση με το άρθρο αυτό. Βιβλιογραφία Τεύχος 56 11

Τα τελευταία στοιχεία σχετικά με τις ακτινικές κερατώσεις Linda Susan Marcus, MD Γιατρός με ιδιωτικό ιατρείο, Wyckoff, New Jersey Οι ακτινικές κερατώσεις (actinic keratoses, AK) δεν θεωρούνται πλέον προκαρκινικές βλάβες, αλλά θεωρούνται επίσημα το πρωιμότερο στάδιο στην ανάπτυξη καρκίνου του δέρματος. Ο ορισμός αυτός πρέπει να ενσωματωθεί στα κείμενα, στις ομιλίες και παραδόσεις μαθημάτων και σε όλα τα έντυπα και δημοσιεύματα, καθώς αντικατοπτρίζει τη σπουδαιότητα των ΑΚ από βιολογική άποψη, τον τρόπο θεραπείας τους και την πρόληψή τους. Οι θεραπείες και οι στόχοι στη φροντίδα των ΑΚ ποικίλλουν και εξαρτώνται από το προφίλ του κάθε ασθενούς. Η ιδανική μέθοδος είναι η θεραπεία συνδυασμού. Ανασκοπούνται οι τύποι των βλαβών ΑΚ και συζητούνται οι κατάλληλες χρήσεις των μεθόδων θεραπείας που υπάρχουν σήμερα (π.χ. απόξεση, τεχνική τύπου ξυρίσματος, κρυοχειρουργική, τοπικές χημειοθεραπείες, φωτοδυναμική θεραπεία, αναζωογόνηση με λέιζερ/έντονο παλμικό φως, χημικές απολεπίσεις, ρετινοειδή και θεραπεία συνδυασμού). Στη συζήτηση περιλαμβάνονται τα μέτρα πρόληψης, όπως τα αντιηλιακά ευρέος φάσματος κατά της UVA/UVB ακτινοβολίας, ο προστατευτικός ρουχισμός, το τεχνητό μαύρισμα και οι λαμβανόμενες από το στόμα θεραπείες. Καθώς εξελίσσονται διαρκώς νέες θεραπείες και μέθοδοι πρόληψης, πρέπει να γίνονται οι απαραίτητες προσαρμογές στη φροντίδα των ασθενών. Ο ι ακτινικές κερατώσεις (ΑΚ) αποτελούν μέρος του συνεχούς (continuum) του καρκίνου και θεωρούνται το πρωιμότερο στάδιο της ανάπτυξης του καρκίνου του δέρματος (1). Πρόκειται για ένα σημαντικό πρακτικό ορισμό και μια βιολογική πραγματικότητα στην οποία στηρίζεται ο αναγνωριζόμενος σήμερα οριστικός ορισμός και πρέπει να χρησιμοποιείται σταθερά. Οι ακτινικές κερατώσεις δεν είναι προκαρκινικές και δεν πρέπει να κατηγοριοποιούνται ως τέτοιες. Περίπου το 0,025% έως 1% των ΑΚ εξελίσσονται, αν και οι υπόλοιπες είναι δυνατό να μην εξελιχθούν. Ωστόσο, η θεραπεία με στόχο την εξάλειψη της πιθανότητας εξέλιξης σε καρκίνωμα εκ πλακωδών κυττάρων (squamous cell carcinoma, SCC) είναι σημαντική, ιδιαίτερα αφού το 2% έως 10% των SCC είναι δυνατό να δώσουν μεταστάσεις. Περισσότεροι από 4 εκατομμύρια ασθενείς υποβάλλονται κάθε χρόνο σε θεραπεία για ΑΚ, ο επιπολασμός των οποίων είναι 1 στα 6 άτομα (2). Περιγραφή Οι ακτινικές κερατώσεις είναι επιδερμικές βλάβες στο χρώμα του δέρματος ή κοκκινωπές-καφετιές, επίπεδες ή ελαφρώς επηρμένες, άγριες, λεπιώδεις, διάστικτες και με εφελκίδα, όπως στην Εικόνα 1. Οι παραλλαγές τους μπορεί να είναι υπερκερατωτικές,κερατοειδείς, τύπου γυαλόχαρτου, μελαγχρωσμένες, μονήρεις ή συνενούμενες, όπως στην Εικόνα 2. Όταν αναπτύσσονται στα χείλη, λέγονται ακτινική χειλίτιδα. Παθολογία Από ιστολογική άποψη, υπάρχει δυσπλασία της επιδερμίδας με μη φυσιολογικά κερατινοκύτταρα στη 12 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Εικόνα 1. Γυναίκα ασθενής με ακτινικές κερατώσεις, η οποία παρουσιάζει βλάβες σκληρές, λεπιώδεις, διάστικτες και με εφελκίδα. Εικόνα 2. Άνδρας ασθενής με δερματικό κέρας στο αυτί και συνενούμενες βλάβες στον κόνδυλο. βασική στιβάδα, μη φυσιολογική κυτταρική πολικότητα στην κατώτερη επιδερμίδα, πυρηνική ατυπία και μιτωτικά σχήματα που εκτείνονται έως την κοκκώδη και την κερατινοποιημένη στιβάδα, αλλά όχι μέσα στο χόριο. Μπορεί να υπάρχει παρακεράτωση και υπερκεράτωση, όπως στην Εικόνα 3 (2). Αιτιολογία Η πρώιμη έκθεση στο UV φως είναι η κύρια αιτία των ακτινικών βλαβών και των ΑΚ. Οι βλάβες εμφανίζονται μετά την ηλικία των 40 ετών, αλλά έχουν παρατηρηθεί και από την ηλικία των 20 ετών επίσης. Είναι πιο διαδεδομένες στα άτομα με ανοιχτόχρωμο δέρμα και μάτια που ζουν σε περιοχές με μεγάλη ηλιοφάνεια. Εικόνα 3. Ιστολογική εικόνα ακτινικών κερατώσεων (Η&Ε, μεγέθυνση πρωτοτύπου x 40). Φωτοκαρκινογένεση και παθογένεση Η UVB ακτινοβολία συμβάλλει στις μεταλλάξεις C σε Τ και CC σε ΤΤ στο p53 (60% των ΑΚ) (3,4).Υπάρχει καταστολή της προστατευτικής δερματικής ανοσίας με την απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών, η οποία επηρεάζει τις κυτοκίνες, τα μαστοκύτταρα, τις προσταγλανδίνες, την ανοσοκαταστολή και τα κύτταρα του Langerhans. Απελευθερώνονται ιντερλευκίνη (IL) 1, IL- 10 και ογκονεκρωτικός παράγοντας α. Το ουροκανικό οξύ ισομερίζεται από τη μορφή trans στη μορφή cis, με αποτέλεσμα καταστολή των αντιδράσεων υπερευαισθησίας εξ επαφής στα απτένια μέσω της δράσης του στα μαστοκύτταρα. Η σύνθεση προσταγλανδινών Ε2 καταστέλλει τις δερματικές ανοσοαποκρίσεις (3, 5). Η UVA ακτινοβολία μπορεί να προκαλέσει βλάβες στο DNA, να καταστείλει το ανοσοποιητικό σύστημα, να προκαλέσει οξειδωτικό στρες και να μειώσει τις ίνες κολλαγόνου και 14 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

ελαστίνης. Μελέτες in vitro δείχνουν ότι αυξάνει τη δραστηριότητα των επαγόμενων από τα μιτογόνα p38 πρωτεϊνικών κινασών και την έκφραση Bcl-XL (4). Ο ιός του ανθρώπινου θηλώματος (human papillomavirus, HPV) έχει ενοχοποιηθεί για τη δυνατότητα ογκογένεσης και την προδιάθεση για έναρξη καρκίνου του δέρματος, αλλά δεν αυτοσυντηρείται καθώς οι ΑΚ εξελίσσονται σε SCC (5). Οι γενετικοί δείκτες όγκων αποδεικνύουν ότι οι ΑΚ βρίσκονται στο συνεχές του καρκίνου του δέρματος περιλαμβανομένου του p53, που επιτρέπει την αντιγραφή (replication) των κυττάρων κατεστραμμένου DNA. Καμία απόπτωση δεν επιτρέπει στα καρκινικά κύτταρα να επιβιώσουν και η καρκινοποίηση πεδίου (field cancerization) προκαλεί περαιτέρω πλάγια εξάπλωση. Η πρόσθετη έκθεση στο UVB φως προκαλεί προσβολή των παρακείμενων μονοκλωνικών αποικιών. Οι Nelson και συνεργάτες (7) ανέφεραν ότι το 53% των ΑΚ είχαν τη μετάλλαξη p53 και το 16% το ογκογονίδιο Ras. Ο υποδοχέας θανάτου CD95 είναι αυξημένος στις ΑΚ, αλλά μειωμένος στο SCC. Επομένως, οι ΑΚ δεν δίνουν μεταστάσεις (6-8). Η ειρωνεία είναι ότι η βιταμίνη D παίζει ρόλο στην πρόληψη του καρκίνου του δέρματος. Ένα γονίδιο για τον υποδοχέα της βιταμίνης D (VDR) είναι πολυμορφικό και μπορεί να αυξάνει ή να μειώνει τη μεταγραφική δραστηριότητα όταν ο υποδοχέας είναι κατειλημμένος.αυτό επηρεάζει την επίδραση της βιταμίνης D στην αύξηση του όγκου, γεγονός που μπορεί να επηρεάσει την επιρρέπεια στην ανάπτυξη ΑΚ. Σε μια αυστραλιανή μελέτη, οι πολυμορφισμοί VDR στους γονότυπους TaqI και ApaI συνδέονται με προδιάθεση για ΑΚ έναντι των τύπων FokI. Μέθοδοι θεραπείας Εικόνα 4. Ασθενής με ακτινικές κερατώσεις πεδίου. Εικόνα 5. Ασθενής με ακτινικές κερατώσεις 3 εβδομάδες μετά τη θεραπεία με 5-φθορουρακίλη. Κατά την επιλογή μιας μεθόδου θεραπείας, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη ο τύπος της βλάβης (π.χ. αν είναι υπερκερατωτική/επίπεδη/λεπιώδης/με μεγάλο ή μικρό πάχος), ο αριθμός των βλαβών (π.χ. αν υπάρχει μια μόνο βλάβη ή βλάβες συνενούμενες, πεδίου/συγκαλυμμένες [covert]) και η περιοχή όπου εντοπίζονται, όπως δείχνει η Εικόνα 4. Πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη η ηλικία του ασθενούς, η υγεία και οι κοινωνικές συνθήκες υπό τις οποίες ζει (κατά πόσον είναι εφικτό να υποβληθεί στη θεραπεία), καθώς επίσης και η αποτελεσματικότητα, η ανοχή, η ευκολία χρήσης, η ελκυστικότητα από αισθητική άποψη και το οικονομικό κόστος της θεραπείας. Οι στόχοι της επιλεγόμενης μεθόδου είναι διαγνωστικοί, θεραπευτικοί, παρηγορικοί (ανακουφιστικοί), συνδεόμενοι με τη συντήρηση και με την πρόληψη. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν πολλαπλές θεραπείες στον ίδιο ασθενή σε οποιαδήποτε επίσκεψη και σίγουρα σε όλη τη διάρκεια των συνεχιζόμενων αγωγών φροντίδας μεταθεραπευτικής παρακολούθησης (follow-up) (10, 11). Βιοψία Η βιοψία είναι σημαντική για να γίνει διάγνωση ή για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση μιας συναφούς νόσου,όπως η νόσος του Bowen, το SCC, το δερματικό κέρας, το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα, οι μελαγχρωσμένες ακτινικές βλάβες έναντι του μελανώματος ή οι καλοήθεις βλάβες (π.χ. η σμηγματορροϊκή κεράτωση, η κεράτωση τύπου επίπεδου λειχήνα,η απολεπιζόμενη εφηλίδα [scaly lentigo]). Απόξεση ή τεχνική τύπου ξυρίσματος Για να εφαρμοστεί απόξεση (curettage) ή η τεχνική του Τεύχος 56 15

Εικόνα 6. Γυναίκα ασθενής με ακτινικές κερατώσεις πριν (Α) και 6 εβδομάδες μετά τη θεραπεία με ιμικουιμόδη (Β). ξυρίσματος (shave), πρέπει να υπάρχει κατάλληλο βάθος για να γίνει η διάγνωση έναντι της βιοψίας (punch biopsy) (γρήγορη/απλή). Η τεχνική αυτή είναι καλή για την παθολογική διάγνωση. Είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί ξήρανση των πασχόντων ιστών με ηλεκτρικό ρεύμα (electrodessication). Εκτομές Σπάνια γίνονται εκτομές από δερματολόγο, εκτός αν είναι αμφίβολη η διάγνωση. Η εκτομή είναι χρήσιμη, ωστόσο, για τη θεραπεία του δερματικού κέρατος. Κρυοχειρουργική Η κρυοχειρουργική είναι η συχνότερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος και αποτελεί το χρυσό πρότυπο των θεραπειών που περιλαμβάνουν καταστροφή ιστών (destructive therapies). Επιτυγχάνει ποσοστά ίασης 98% (11). Είναι γρήγορη και προσφέρει τη δυνατότητα ταχείας θεραπείας πολλών βλαβών (> 15). Τοπική χημειοθεραπεία Η τοπική χημειοθεραπεία έχει ένα πλεονέκτημα θεραπείας πεδίου (field therapy) και είναι χρήσιμη για τη θεραπεία μιας ολόκληρης κλινικής και υποκλινικής περιοχής για ομάδες βλαβών, περιοχών μεγάλης έκτασης και βλαβών που δεν φαίνονται καλά. Η μέθοδος αυτή επιτρέπει τη θεραπεία των προκλινικών βλαβών των μεταλλαγμένων από το UV φως κυττάρων σε ένα ανατομικό πεδίο, παρέχει εξαιρετικά αισθητικά αποτελέσματα και είναι ευεργετική στην πρόληψη, τη θεραπεία και την προφύλαξη. Η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από τον ασθενή,τις κοινωνικές του υποχρεώσεις,τη συνεργασία του,τις προσδοκίες του, την οικονομική του κατάσταση, τη χρονική στιγμή και την έκταση των βλαβών. Η αγωγή μπορεί να προσαρμοστεί στις ειδικές ανάγκες κάθε μεμονωμένου ατόμου ώστε να ανταποκρίνεται στην κατάστασή του. Το παλαιότερο φάρμακο είναι η 5-φθορουρακίλη (5- FU), η οποία εφαρμόζεται σε μικρές ποσότητες σε ολόκληρη την περιοχή δυο φορές την ημέρα για 2 έως 4 εβδομάδες, όπως φαίνεται στην Εικόνα 5. Η φθοριωμένη πυριμιδίνη 5-FU αποκλείει τη μεθυλίωση του δεοξυουριλιδικού οξέος σε θυμιδυλικό οξύ του DNA, αλλάζοντας μόνο τα ταχέως διαιρούμενα καρκινικά κύτταρα. Διατίθεται σε διαλύματα 1%, 2% και 5% και σε κρέμες 1% και 5%. Υπάρχει επίσης μια κρέμα 0,5% στην οποία χρησιμοποιείται ένα σύστημα μικροσφαιριδίων για να παγιδεύονται τα δραστικά συστατικά στην επιφάνεια του δέρματος για αυξημένη αποτελεσματικότητα. Επιπλέον, η 5-FU μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ως θεραπεία συντήρησης, κυκλική θεραπεία ή πριν από κρυοχειρουργική. Δημιουργεί ερύθημα, απολεπιζόμενες φολίδες, εφελκίδα (που αποφεύγεται με τα ηπιότερα σκευάσματα) και η αντίδραση είναι αυτοπεριοριζόμενη. Τα τοπικά στεροειδή ή τα ζελ υαλουρονικού οξέος (hyaluronic acid, HA) που χρησιμοποιούνται μετά τη θεραπεία μπορούν να μετριάσουν πιο γρήγορα την αντίδραση. Η νατριούχος δικλοφενάκη 3% σε ζελ ΗΑ 2,5% είναι άοσμη και εφαρμόζεται δυο φορές την ημέρα για 2 έως 3 μήνες. Ο μηχανισμός δράσης είναι άγνωστος. Μπορεί να περιλαμβάνει τα επίπεδα των προσταγλανδινών σε δέρμα εκτεθειμένο στο UV φως και αυξορρύθμιση της COX-2, γεγονός που είναι δυνατό να προάγει τον πολλαπλασιασμό. (Η κυκλο-οξυγενάση είναι το ρυθμοκαθοριστικό ενζυμικό βήμα στη σύνθεση των προσταγλανδινών [11].) Δεν παρατηρείται καμία σοβαρή αντίδραση. Η συμμόρφωση των ασθενών είναι ένα πρόβλημα που οφείλεται στη διάρκεια της θεραπείας. Επι- 16 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Εικόνα 7. Γυναίκα ασθενής με ακτινικές κερατώσεις 36 ώρες μετά την εφαρμογή φωτοδυναμικής θεραπείας. πλέον, η νατριούχος δικλοφενάκη 3% σε ζελ ΗΑ 2,5% μπορεί να έχει το ρόλο της στα ήπια προβλήματα,καθώς επίσης και πριν και μετά την κρυοχειρουργική. Η ιμικουιμόδη είναι το νεότερο πρότυπο για τη θεραπεία των ΑΚ.Εγκρίθηκε από την αμερικανική Food and Drug Administration (FDA [Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων]) το 2004 ως σκεύασμα 5% εφαρμοζόμενο δυο φορές την ημέρα για διάστημα έως και 16 εβδομάδων (συνήθως για 8-12 εβδομάδες) (12-13). Έχουν μελετηθεί και άλλα σκευάσματα και μπορεί να κυκλοφορήσουν σύντομα. Η ιμικουιμόδη είναι ένας τροποποιητής της ανοσοαπόκρισης ο οποίος επάγει το mrna που κωδικεύει κυτοκίνες όπως η α-ιντερφερόνη, ο ογκονεκρωτικός παράγοντας και η IL-12 για μια κυτταροτοξική Τ-λεμφοκυτταρική απόκριση. Έχει άμεση προαποπτωτική επίδραση στην αλλαγή των καρκινικών κυττάρων ως αποτέλεσμα της παράκαμψης των οδών μεταγωγής, ενεργοποιώντας την κασπάση-3 καθοδικά της ενεργοποίησης των δεσμευμένων στη μεμβράνη υποδοχέων θανάτου. Προκαλεί μια σοβαρή αντίδραση χωρίς πολύ πόνο και αποφέρει εξαιρετικά αισθητικά αποτελέσματα με τη θεραπεία. Οι δερματολόγοι προσαρμόζουν ανάλογα τη συχνότητα των εφαρμογών. Η ιμικουιμόδη είναι δυνατό να αποφέρει αποτελέσματα μεγαλύτερης διάρκειας, αλλά ορισμένες μελέτες λένε ότι είναι παρόμοια με την 5-FU. Όπως φαίνεται στην Εικόνα 6, είναι εξαιρετική θεραπεία πεδίου για τις υποκλινικές βλάβες, αλλά απαιτεί φροντίδα παρακολούθησης αποθεραπείας και ψυχολογική υποστήριξη (14-16). Η φωτοδυναμική θεραπεία (photodynamic therapy, PDT) είναι μια επέμβαση που λαμβάνει χώρα στο ιατρείο, συντομεύει τη θεραπευτική αγωγή και είναι ιδιαίτερα καλή για τη θεραπεία πεδίου, όπως στην περίπτωση της Εικόνας 7. Αρχικά, ωστόσο, εγκρίθηκε μόνο για 6 βλάβες, με αποτέλεσμα να μην έχει πρακτική χρησιμότητα, αφού είναι θεραπεία δαπανηρή και χρονοβόρα. Ένα φωτοευαισθητοποιητικό φάρμακο, το 5-αμινολεβουλινικό οξύ (5-ALA) συσσωρεύεται στα κατεστραμμένα δερματικά κύτταρα μετά την εφαρμογή. Μετατρέπεται από το φως σε πρωτοπορφυρίνη ΙΧ, ένα φωτοευαισθητοποιητή, που δημιουργεί κυτταροτοξικές ελεύθερες ρίζες οξυγόνου και καταστρέφει τα δυστροφικά κύτταρα.αντενδείκνυται στην πορφυρινουρία (17-19). Με στικ μιας χρήσης, εφαρμόζεται ALA 20% 20 έως 60 λεπτά (σύντομη επαφή) στην περιοχή προς επώαση πριν από την έκθεση στο γαλάζιο φως (420 nm) για 16 λεπτά και 40 δευτερόλεπτα, με έντονο παλμικό φως με φίλτρο 560,διπλό παλμό σε διάρκειες 3,5, 3 και 5 milliseconds με καθυστέρηση 10 milliseconds,ή με μέγεθος κηλίδας 7 mm στα 3,5 J/cm2 με τη χρησιμοποίηση παλμικού λέιζερ χρωστικής (20). Επιπλέον, μπορούν επίσης να χρησιμοποιούνται τα λέιζερ που εκπέμπουν στα 532 nm για να ενεργοποιούν τις χημικές ουσίες και να καταστρέφουν τις ακτινικές βλάβες.η διείσδυση μπορεί να αυξηθεί με μεγαλύτερης διάρκειας επώαση, προθεραπευτική δερμοαπόξεση, πίλινγκ ή scrubs ακετόνης. Οι θεραπευτικές αγωγές μπορούν να προσαρμόζονται στις ανάγκες κάθε ασθενούς (20-22). Η κρέμα methyl 5-aminolevulinate 160 mg/g χρειάζεται 3ωρη περίοδο επώασης (με στεγανή επίδεση) πριν από την έκθεση στο ερυθρό φως (630 nm) στα 75 J/cm2. Αυτό μπορεί να αυξήσει την αποτελεσματικότητα λόγω της συσχέτισης με το φάσμα δράσης της πρωτοπορφυρίνης ΙΧ.Ωστόσο,δεν είναι πολύ φιλική για το χρήστη (21). Η φωτοδυναμική θεραπεία είναι δυνατό να προκαλέσει έγκαυμα, οίδημα ή κοκκινίλα για 3 έως 10 ημέρες. Τα αντιφλεγμονώδη, το ΗΑ, τα προϊόντα ενυδάτωσης και τα αντιηλιακά μπορούν να χρησιμοποιούνται μετά τη θεραπεία. Το φυσικό ηλιακό φως ενεργοποιεί το ALA. Τα πλεονεκτήματά της είναι ότι είναι γρήγορη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία πεδίου και επιφέρει κάθαρση στο 89% των ασθενών, παρότι είναι δυνατό να χρειαστεί εκ νέου θεραπεία ανάλογα με τον ασθενή και το πρωτόκολλο (18, 19). Το χημικό πίλινγκ καταστρέφει τα ανεπιθύμητα δερματικά κύτταρα. Χρησιμοποιούνται πίλινγκ ήπια, μεσαίου ή μεγάλου βάθους ανάλογα με το στόχο της θεραπείας, τον τρόπο ζωής του ασθενούς, την οικονομική του κατάσταση και το χρόνο. Το διάλυμα Jessner, το τριχλωροξικό οξύ 50%, τα β- και α-υδροξυ-οξέα, η βιταμίνη C και τα αντιοξειδωτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως μονοθεραπεία, ως θεραπεία συντήρησης ή σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους. Η δερμοαπόξεση ή το resurfacing με λέιζερ CO2 μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την απομάκρυνση των κυττάρων του δέρματος και των κυττάρων που έχουν υποστεί ακτινικές βλάβες.ο αριθμός των θεραπειών εξαρ- 18 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

τάται από το βάθος της επιθυμητής καταστροφής.οι θεραπείες συνεπάγονται περίοδο ανάρρωσης, πόνο, ερύθημα και πρήξιμο. Η δερμοαπόξεση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για το δέρμα που έχει υποστεί βλάβες λόγω του ήλιου, παράλληλα με θεραπεία αναζωογόνησης (23). Το τοπικό ρετινοϊκό οξύ εγκρίθηκε για τη θεραπεία των οφειλόμενων στο φως βλαβών στον τύπο δέρματος Fitzpatrick I τη δεκαετία του 1990. Υπάρχουν φαρμακοτεχνικές μορφές κρέμας και ζελ που εφαρμόζονται τη νύκτα,σε συνδυασμό με αντιηλιακό στη διάρκεια της ημέρας. Ο μηχανισμός δράσης είναι άγνωστος. Τα ρετινοειδή χρειάζονται, ωστόσο, στη διατήρηση της επιθηλιακής διαφοροποίησης και ωρίμανσης.μειορρυθμίζουν έμμεσα τα πρωτο-ογκογόνα και είναι δυνατό να διαδραματίζουν κάποιο ρόλο στη συντήρηση αυξάνοντας το ρυθμό αναπλήρωσης και τη διαφοροποίηση των κυττάρων (24). Τα ρετινοειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως επικουρική θεραπεία για να αυξήσουν τη διείσδυση άλλων τοπικών φαρμάκων, όπως η 5-FU, ιδιαίτερα στις βλάβες μεγαλύτερου πάχους (τριχωτό της κεφαλής). Η χρήση των ρετινοειδών πρέπει να σταματά μερικές ημέρες πριν από τη θεραπεία με λέιζερ,πίλινγκ και PDT για να αποφεύγεται η αυξημένη ευαισθησία του δέρματος. Προφύλαξη Τα λέιζερ, τα πίλινγκ, η 5-FU, το ρετινοϊκό και το γλυκολικό οξύ και οι αντιοξειδωτικές κρέμες μπορούν να απομακρύνουν τα πρώιμα κατεστραμμένα κύτταρα και να σταματούν την εξέλιξη. Κατά συνέπεια, οι θεραπείες αυτές μπορούν να χρησιμοποιούνται ως προφύλαξη (23). Πρόληψη και συντήρηση: Αντιηλιακό και αποφυγή του ήλιου ΠΙΝΑΚΑΣ 1 UV Index Επίπεδο δείκτη Έκθεση 0-2 Ελάχιστη 3-4 Χαμηλή 5-6 Μέτρια 7-9 Υψηλή 10+ Πολύ υψηλή Το κλειδί για τη μακροπρόθεσμη θεραπεία των ΑΚ είναι η πρόληψη και η συντήρηση με τη χρησιμοποίηση ενός αντιηλιακού με δείκτη προστασίας (SPF) τουλάχιστον 30, που μπλοκάρει τις UVB ακτίνες και ενός αντιηλιακού που μπλοκάρει τις UVA ακτίνες (τις ακτίνες οι οποίες διεισδύουν βαθύτερα, προκαλούν μεγαλύτερες βλάβες [το 90-95% του φωτός από την ατμόσφαιρα] και υπάρχουν σταθερά σε όλη τη διάρκεια του έτους) (4). Η UVB ακτινοβολία, η οποία είναι μεγαλύτερη το καλοκαίρι, είναι εντονότερη από τις 10 π.μ. μέχρι τις 4 μ.μ. Η ελάχιστη ερυθηματογόνος δόση (minimal erythema dose, MED) είναι η ελάχιστη έκθεση στη UV ακτινοβολία η οποία προκαλεί ηλιακό έγκαυμα και εξαρτάται από τον τύπο του δέρματος, τη γεωγραφική περιοχή και την εποχή του χρόνου. (Οι τύποι δέρματος Fitzpatrick I-III καίγονται εύκολα, μέσα σε 20 λεπτά ή και λιγότερο χρόνο.) Ο δείκτης UV Index είναι ένας αριθμός που έχει προκύψει ηλεκτρονικά με μαθηματικές πράξεις, λαμβανομένων υπόψη του όζοντος, του υψόμετρου, του γεωγραφικού πλάτους, της συννεφιάς, της εποχής του χρόνου και της ημέρας για μέγιστο UV επίπεδο το μεσημέρι (0-11). Ο UV Index δημιουργήθηκε από τον WHO (Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας),την World Meteorological Organization (Παγκόσμια Μετεωρολογική Οργάνωση), το United Nations Environmental Programme (Περιβαλλοντικό Πρόγραμμα των Ηνωμένων Εθνών), την International Commission on Nοn-Ionizing Radiation Protection (Διεθνή Επιτροπή Προστασίας από τη Μη Ιοντίζουσα Ακτινιβολία) και τη National Weather Service (Εθνική Μετεωρολογική Υπηρεσία) (25). Ο Πίνακας 1 δείχνει πώς προκύπτουν και αναφέρονται οι βαθμοί με τις πληροφορίες για τον καιρό. Δεν λαμβάνονται υπόψη οι έμμεσες, επιβλαβείς ακτίνες που αντανακλώνται από το χιόνι, την άμμο, το μπετόν, το νερό και τα κτίρια. Κατά συνέπεια, ο UV Index δεν αποτελεί στην πραγματικότητα ένδειξη έκθεσης. Οι τεχνητές πηγές και η έκθεση όλο το χρόνο είναι ενδεικτικές. Απαιτείται καθημερινή χρήση αντιηλιακού επειδή η χαμηλή τιμή UV Index μπορεί να δώσει την ψευδή αίσθηση της ασφάλειας. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται συσκευές τεχνητού μαυρίσματος σε εσωτερικούς χώρους. Πολλές πολιτείες μάλιστα, έχουν εκδώσει προειδοποιήσεις και έχουν θέσει ηλικιακές προϋποθέσεις για τη χρήση των θαλάμων τεχνητού μαυρίσματος, επισημαίνοντας ότι η πρακτική αυτή είναι επικίνδυνη. Αντιηλιακό Ο SPF στο αντιηλιακό υποδηλώνει την προστασία από τις UVB ακτίνες (280-320 nm) και αποτελεί αναλογία του χρόνου που απαιτείται για να κοκκινίσει το δέρμα σε σύγκριση με τη μη χρήση αντιηλιακού. Αν απαιτούνται 2 λεπτά για να κοκκινίσει το μη προστατευμένο δέρμα, ένας SPF 15 θα προστατεύει το δέρμα για 30 λεπτά,απορροφώντας 29 από τις 30 U των UVB ακτίνων.ένας άνθρωπος δεν μπορεί να μείνει στον ήλιο για 30 λεπτά χωρίς αντιηλιακό. Η χρησιμοποίηση υψηλότερου SPF προσαυξάνει την προστασία από 97% σε μόλις 98%, αλλά μερικές φορές αυτό φαίνεται ότι έχει σημασία στα άτομα Τεύχος 56 19

με ευαίσθητο δέρμα. Ο SPF ελέγχεται σε ποσότητα 2 mg/cm2 και η FDA μπορεί να θεσπίσει σύστημα 50+.Το αντιηλιακό πρέπει να εφαρμόζεται στην ποσότητα των 0,5 mg/c2 με κάθε εφαρμογή (περίπου το μέγεθος ενός ποτηριού για σφηνάκια ή μιας μπάλας του γκολφ). Στα συστατικά που βρίσκουμε στα αντιηλιακά περιλαμβάνονται τα κινναμωμικά (octyl methyl cinnamate και cinoxate), η οξυβενζόνη,η σουλισοβενζόνη και το σαλικυλικό (25). Οι UVA ακτίνες (320-400 nm) διαπερνούν τα τζάμια των παραθύρων. Στους ελέγχους για την προστασία από τη UVA ακτινοβολία περιλαμβάνονται η Protection Factor of UVA test (δοκιμασία Παράγοντα Προστασίας από τη UVA ακτινοβολία) και η Persistent Pigment Darkening test (δοκιμασία Επίμονης Σκούρας Μελάγχρωσης), οι οποίες όμως δεν είναι πρότυπες. Το σύστημα των αστεριών υποτίθεται ότι υποδηλώνει την ποιότητα της προστασίας (26).Συστατικά όπως το οξείδιο του ψευδαργύρου 6% (το οποίο μπορεί να χρησιμοποιείται άχρωμο) και το διοξείδιο του τιτανίου είναι φυσικά αντιηλιακά που μπλοκάρουν την ηλιακή ακτινοβολία (natural sunblocks).η αβοβενζόνη (Parsol 1785) πρέπει να είναι σταθεροποιημένη και η ecamsule είναι καλή. Το οκτοκρυλένιο αυξάνει τη φωτοσταθερότητα και συμπληρώνει το κενό μεταξύ του εύρους/της διάρκειας της UVB/UVA ακτινοβολίας. Το diethylhexyl 2,6-naphthalate και η βενζοφαινόνη καλύπτονται από πατέντες και παράγονται με ένα φωτοσταθεροποιητικό διαλύτη για να σταθεροποιείται η αβοβενζόνη και να αυξάνεται η διάρκεια. Πόση είναι η διάρκειά τους όμως; Οι ασθενείς πρέπει να εφαρμόζουν εκ νέου το αντιηλιακό κάθε 2 ώρες όταν βρίσκονται έξω.οι χημικοί απορροφητές λειτουργούν απορροφώντας το φως, αλλά είναι ασταθείς στο φως. Η τάση που επικρατεί είναι να χρησιμοποιούνται λευκές χρωστικές που αντανακλούν τη UV ακτινοβολία, δεν την απορροφούν (26, 27). Την 31η Μαρτίου 2006, ασκήθηκε ομαδική αγωγή κατά των εταιριών Chattem, Inc, Johnson & Johnson Services, Inc, Neutrogena, Playtex Products, Inc, Schering- Plough, Sun Pharmaceuticals Industries και Tanning Research Laboratories, Inc, επειδή χρησιμοποιούσαν παραπλανητικούς όρους όπως long-lasting (μεγάλης διάρκειας), waterproof (αδιάβροχο), sunblock (αντιηλιακό που «μπλοκάρει» την ακτινοβολία αντανακλώντας ή διασκορπίζοντάς την) και all-day protection (προστασία για όλη την ημέρα) στα προϊόντα τους. Η FDA ζήτησε από τις εταιρίες να αφαιρέσουν μόνες τους την ορολογία αυτή (25). Ρούχα και φυσική προστασία Τα ρούχα που προστατεύουν από τον ήλιο είναι ωφέλιμα επειδή είναι ένα μέσο μη λιπαρό και στεγνό. Το υλικό πρέπει να είναι σκούρο, να έχει σφικτή ύφανση και να μην εφαρμόζει στενά.τα ρούχα πρέπει να έχουν μακριά μανίκια και μπατζάκια, για να καλύπτουν καλά το σώμα, να μειώνουν τον ιδρώτα, να μην κολλούν πάνω στο δέρμα και να του επιτρέπουν να αερίζεται. Τα πλατύγυρα καπέλα δεν προστατεύουν από την έμμεση ηλιακή ακτινοβολία, πρέπει λοιπόν να είναι καλυμμένος ο αυχένας. Η American Society for Testing and Materials (Αμερικανική Εταιρία Ελέγχου και Υλικών) προσάρμοσε έναν αυστραλιανό κώδικα για τον παράγοντα προστασίας από το UV φως (UV protection factor [UPF]) για να εκτιμά τα υφάσματα (ίνες, βάρος, κατασκευή, χρώμα, εφαρμογή, υγρά/στεγνά), ο οποίος μετριέται με φασματοφωτόμετρο και συγκρίνεται με τον αντίστοιχο παράγοντα μη προστατευτικών υφασμάτων. Με UPF 30, μπλοκάρονται 29 από 30 U UV ακτινοβολίας ή το 97% όπως παρατηρείται με έναν SPF (25). Η FDA δεν αναμιγνύεται στην εκτίμηση του UPF και διατηρεί ένα σύστημα αξιολόγησης βασισμένο στην εμπιστοσύνη και στην εντιμότητα. Στις Ηνωμένες Πολιτείες πωλούνται ηλιοπροστατευτικά ρούχα και υπάρχουν χημικές ουσίες που μπορούν να προστεθούν στο πλύσιμο στο πλυντήριο για να αυξηθεί ο SPF στα υφάσματα έτσι ώστε να απορροφά τη UV ακτινοβολία (25, 28). Τα γυαλιά τύπου μάσκας με προστασία κατά της UV ακτινοβολίας αποτελούν σημαντικό μέρος της αντιηλιακής προστασίας (25). Φωτοευαίσθητες προστατευτικές αυτοκόλλητες μεμβράνες για τα τζάμια των αυτοκινήτων και των σπιτιών κυκλοφορούν από το 1998. Οι μεμβράνες αυτές μπλοκάρουν το 99% των UV ακτίνων έως και στα 380 nm. Ένα UV προστατευτικό σκιάδιο μπλοκάρει το 99,9%. Σημαντικοί είναι οι φυσικοί φραγμοί του ηλιακού φωτός, όπως οι ομπρέλες, τα δένδρα και οι κατασκευές σε παιδικές χαρές που προσφέρουν σκιά. Το αντιηλιακό, ωστόσο, πρέπει να χρησιμοποιείται ακόμα και τις ημέρες που έχει συννεφιά (27). Άλλες πηγές αντιηλιακής προστασίας Άλλες φαρμακολογικές και διατροφικές χημικές ουσίες αναστέλλουν ή αναστρέφουν τις επιδράσεις της UV ακτινοβολίας και μπορούν να χρησιμοποιούνται τόσο τοπικά όσο και λαμβανόμενες από το στόμα ως μέσα χημειοπρόληψης (chemopreventatives). Πολλές από αυτές υπάρχουν στα φυτά και αναστέλλουν την ανάπτυξη του καρκίνου παρεμβαίνοντας στο μηχανισμό δράσης της UV ακτινοβολίας στα κύτταρα. Οι περισσότερες είναι γενικά ασφαλείς, απλές, οικονομικές και συμβατές με άλλα φάρμακα. Στις ουσίες αυτές περιλαμβάνονται τα συμπληρώματα διατροφής με αντιοξειδωτικά που αποκλείουν τις κυτταρικές βλάβες από το UV φως. Παρ όλ αυτά, πρέπει και πάλι να χρησιμοποιείται αντιηλιακό. Το φυτό πολυπόδι (Polypodium leucotomos), μια φτέρη της Κεντρικής Αμερικής, λαμβάνεται από το στόμα αλλά δεν έχει αποδεδειγμένα αντιηλιακές ιδιότητες.η επικουρική φυσική θερα- 20 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Μέθοδοι θεραπείας και συντήρησης για τις ΑΚ Μέθοδοι που περιλαμβάνουν Χημικές μέθοδοι πεδίου Μέθοδοι συντήρησης καταστροφή των ιστών Εκτομή Τοπική χημειοθεραπεία Χημικά πίλινγκ/έντονο παλμικό φως/ PDT Απόξεση και ξήρανση των πασχόντων PDT Χημικές θεραπείες (ρετινοϊκό οξύ) ιστών με ηλεκτρικό ρεύμα Κρυοθεραπεία Χημικά πίλινγκ Τοπική χημειοθεραπεία Λέιζερ Αντιηλιακό ΑΚ = ακτινικές κερατώσεις, PDT = φωτοδυναμική θεραπεία. πεία με φυτά όπως το πύρεθρο, ένα φυτικό αντιοξειδωτικό με αντιφλεγμονώδη δράση, μειώνει το ερύθημα επειδή ελαττώνει τη σύνθεση προσταγλανδινών και προστατεύει το DNA.Το πράσινο τσάι (Camellia sinensis),αποκλείει το ερύθημα έως και δυο φορές τη MRD για 72 ώρες μετά την εφαρμογή, αλλά δεν απορροφά το UV φως και μπορεί να προστίθεται στα αντιηλιακά. Οι βιταμίνες C και Ε, το L-ασκορβικό οξύ και η α-τοκοφερόλη είναι αντιοξειδωτικά. Μια μελέτη έδειξε ότι, όταν προστέθηκε ως σταθεροποιητικό το φερουλικό οξύ και εφαρμόστηκε για 4 ημέρες,επέδειξε προστατευτική δράση 2 έως 10 MED (30). Η UV ακτινοβολία προκαλεί ΑΚ (καρκίνο του δέρματος) και επίσης παραγωγή βιταμίνης D,η οποία αναστέλλει την ανάπτυξη καρκινικών όγκων. Μπορούν να βοηθήσουν τα διατροφικά συμπληρώματα στην προστασία από τον ήλιο; Απαιτούνται περισσότερες μελέτες για να κριθεί η αποτελεσματικότητα της τοπικής καλσιποτριόλης (29). Το τουμερικό δρα παρόμοια με την COX-2, η οποία ενισχύει την επιδιόρθωση του DNA. Η ξυλογλυκάνη ταμαρίνδου, η αλόη η γνησία (aloe vera) και τα ένζυμα επιδιόρθωσης του DNA έχουν θεωρηθεί ανοσολογικά φωτοπροστατευτικά. Το εκχύλισμα AC-11 από το φυτό Αγκυλοφόρος η γαμβίριος (cat s claw) ενισχύει την επιδιόρθωση του DNA, μειώνει τις οξειδωτικές βλάβες του DNA στους ανθρώπους και είναι αντιφλεγμονώδες. Μειώνει επίσης την επίδραση της UV ακτινοβολίας στο DNA και προκαλεί επιδιόρθωση του δέρματος. Η διφθορομεθυλο-ορνιθίνη αναστέλλει τη δεκαρβοξυλάση της ορνιθίνης, το ρυθμοκαθοριστικό βήμα στην προαγωγή του καρκίνου. Επιπλέον, η Τ4 ενδονουκλεάση V επιδιορθώνει τις βλάβες του DNA στα βακτήρια και αποτελεί ήδη αντικείμενο μελέτης. Οι αναστολείς της COX και η σελεκοξίμπη (celecoxib)/τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα είναι δυνατό να μειώνουν τη συχνότητα των ΑΚ όταν χρησιμοποιούνται τακτικά (30-33). Το μέλλον Η χρησιμοποίηση του παράγοντα ανοσοπροστασίας (immune protection factor) για την προστασία της ανοσίας του δέρματος από τις επιβλαβείς επιδράσεις της ακτινοβολίας διαφέρει από τη συνήθη μέθοδο προστασίας από τον ήλιο, η οποία βασίζεται σε μηχανισμούς αποκλεισμού και ανοίγει το δρόμο για νέες φαρμακοτεχνικές μορφές. Θραύσματα DNA (DNA fragments) χρησιμοποιούνται ήδη ως σήματα για τη δημιουργία περισσότερης μελανίνης στο σώμα και για να ενεργούν ως βιολογικό αντιηλιακό ή να βοηθούν στην επιδιόρθωση. Μια ισραηλινή εταιρία εργαζόταν με αντικείμενο ένα αντιηλιακό με ενθυλακωμένα σωματίδια (encapsulated particle sunscreen).έχει χρησιμοποιηθεί η κβαντική φυσική για να παγιδευτούν μονήρη φωτόνια UV ενέργειας σε μια αποτελούμενη από σιλικόνη, μη σωματιδιακή επικάλυψη που συλλαμβάνει τη UVA, UVB και UVC ακτινοβολία και τη διασκορπίζει ως θερμότητα. Το ζελ ingenol mebutate είναι ένα αυστραλιανό προϊόν που αναμένεται να υποβληθεί για έγκριση στην FDA στα μέσα του 2010 και αυξάνει τη φονική ικανότητα των ουδετερόφιλων στα μη φυσιολογικά κύτταρα μέσω της καταστροφής των μιτοχονδρίων. Τα οφέλη του προϊόντος αυτού στη θεραπεία του επιφανειακού βασικοκυτταρικού καρκινώματος έχουν αποδειχθεί ιστολογικά. Πρέπει να εφαρμόζεται μόνο για 2 έως 3 ημέρες, ενώ μελέτες έχουν διεξαχθεί σε 4 έως 8 βλάβες ανά 25 cm2. Παρατηρείται κάθαρση 38% με τη χρησιμοποίηση σκευάσματος 0,025% με εξαιρετική ανοχή και 100% κάθαρση με ένα σκεύασμα 0,125% που προκαλεί ερεθισμό.το ποιο θα είναι το επαρκώς ισχυρό σκεύασμα και πόση ερεθιστικότητα θα είναι ανεκτή είναι υπό μελέτη σήμερα.μόνο ο χρόνος θα δείξει ποια θα είναι η επόμενη καινοτόμος μέθοδος προσέγγισης ενός δύσκολου και συνεχούς προβλήματος. Συμπέρασμα Οι ακτινικές κερατώσεις είναι οι πρωιμότερες αλλαγές στο συνεχές του καρκίνου του δέρματος και πρέπει να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά για να προλαμβάνεται η περαιτέρω εξέλιξή τους. Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, στους οποίους περιλαμβάνονται η βλάβη, ο ασθενής, ο στόχος της θεραπείας, ο 22 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

χρόνος, το αισθητικό αποτέλεσμα και το οικονομικό κόστος. Μπορούν και πρέπει να χρησιμοποιούνται πολλαπλές μέθοδοι σε βάθος χρόνου σε κάθε μεμονωμένο ασθενή όταν καταστρώνεται το πλάνο θεραπείας. Η θεραπεία μιας μεμονωμένης βλάβης, η προφύλαξη και η διατήρηση του δέρματος παίζουν ρόλο στη φροντίδα του ασθενούς με ΑΚ, όπως επίσης και η πρόληψη, η οποία είναι μια συνεχής διαδικασία. Τα πλάνα περιλαμβάνουν μεθόδους καταστροφής των ιστών, χημικές, συντήρησης και πρόληψης. Άξονας της πρόληψης είναι η αποφυγή του ήλιου και η χρησιμοποίηση χημικών και φυσικών μέσων (Πίνακας 2). Η ενημέρωση έχει πρωταρχική σημασία για να βοηθάμε τους ασθενείς να κατανοούν τη σημασία της ασφάλειας από τον ήλιο και της αποφυγής του μαυρίσματος. Υπάρχουν πολλές νέες και ενδιαφέρουσες ιδέες σχετικά με την πρόληψη και τη θεραπεία των ΑΚ σε αυτό το διαρκώς εξελισσόμενο πεδίο που πρέπει να αντιμετωπίζεται με σεβασμό. Η συγγραφέας δηλώνει ότι δεν υπάρχει καμία σύγκρουση συμφερόντων σε σχέση με το άρθρο αυτό. Βιβλιογραφία Τεύχος 56 23

Ανασκόπηση της μεταφλεγμονώδους υπέρχρωσης Valerie M. Harvey, MD, Επίκουρη Καθηγήτρια, Eastern Virginia Medical School, Βιρτζίνια, και Συνδιευθύντρια Hampton University Skin of Color Research Institute, Βιρτζίνια Η μεταφλεγμονώδης υπέρχρωση (postinflammatory hyperpigmentation, PIH) είναι μια επίκτητη μορφή υπερμελάνωσης που σημειώνεται σε αντίδραση σε φλεγμονή ή τραυματισμό του δέρματος. Είναι η τελική, κοινή οδός για ποικίλες φλεγμονώδεις δερματοπάθειες (π.χ. την ατοπική δερματίτιδα, την κοινή ακμή, τον επίπεδο λειχήνα, την ψωρίαση), λοιμώδεις διεργασίες, τραυματισμούς ή θεραπευτικές παρεμβάσεις. Παρότι η ΡΙΗ μπορεί να επέλθει σε οποιαδήποτε απόχρωση δέρματος, είναι συνηθέστερη και ιδιαίτερα προβληματική στα άτομα με πιο σκούρο δέρμα και τύπους δέρματος Fitzpatrick IV έως VI. Παρότι υπάρχουν πολλές θεραπευτικές παρεμβάσεις, δεν έχει διαπιστωθεί ακόμα ποια είναι η ιδανική θεραπεία για την ΡΙΗ. Τα άτομα με έγχρωμο δέρμα αποτελούν μια μεγάλη ποικιλία εθνικών ομάδων που περιλαμβάνουν τους Αφρικανούς, τους Αφροαμερικανούς, τους Ασιάτες, τους Νοτιοαμερικανούς ή Λατινοαμερικανούς (ισπανόφωνους) και τους αυτόχθονες Αμερικανούς. Εντός κάθε ομάδας, υπάρχει ευρύ φάσμα δερματικής μελάγχρωσης.το US Census Bureau (Αμερικανικό Γραφείο Απογραφής) προβλέπει ότι οι μειονότητες θα αποτελούν πάνω από το 50% του πληθυσμού των Ηνωμένων Πολιτειών το έτος 2050 (1).Αυτός ο μετασχηματισμός του δημογραφικού τοπίου υπογραμμίζει την ανάγκη πληρέστερης κατανόησης των δερματικών διαταραχών που είναι συχνότερες ή εμφανίζονται αποκλειστικά στα άτομα με έγχρωμο δέρμα. Οι διαταραχές της μελάγχρωσης αποτελούν κοινό πρόβλημα για τα άτομα με έγχρωμο δέρμα. Μια μελέτη που διενεργήθηκε το 1983 σε 2.000 Αφροαμερικανούς ασθενείς ενός ιδιωτικού ιατρείου στην Ουάσινγκτον διαπίστωσε ότι οι διαταραχές της μελάγχρωσης ήταν ο τρίτος κατά σειρά συχνότερος λόγος προσέλευσης στο δερματολόγο (2). Μια πιο πρόσφατη μελέτη από το ιατρείο που διατηρούσαν σε νοσοκομείο μέλη των τμημάτων εκπαίδευσης για την απόκτηση ειδικότητας στη Νέα Υόρκη, απέφερε παρόμοια ευρήματα: οι δυσχρωμίες ήταν ο δεύτερος κατά σειρά συνηθέστερος λόγος προσέλευσης των Αφροαμερικανών ασθενών στους δερματολόγους (3). Η μεταφλεγμονώδης υπέρχρωση (ΡΙΗ) είναι μια επίκτητη μορφή υπερμελάνωσης που σημειώνεται σε αντίδραση σε φλεγμονή ή τραυματισμό του δέρματος. Είναι η τελική, κοινή οδός για ποικίλες φλεγμονώδεις δερματοπάθειες (π.χ. την ατοπική δερματίτιδα, την κοινή ακμή, τον επίπεδο λειχήνα, την ψωρίαση), λοιμώδεις διεργασίες, τραυματισμούς ή θεραπευτικές παρεμβάσεις. Παρότι η ΡΙΗ μπορεί να επέλθει σε οποιαδήποτε απόχρωση δέρματος,είναι συνηθέστερη και ιδιαίτερα προβληματική στα άτομα με πιο σκούρο δέρμα και τύπους δέρματος Fitzpatrick IV έως VI (4, 5). Η κατανομή της υπέρχρωσης καθορίζεται από τη διαταραχή που αποτελεί την αιτία της. Κατά κανόνα, οι βλάβες δεν είναι καλά καθορισμένες και το χρώμα τους μπορεί να κυμαίνεται από ανοικτό καφέ μέχρι σκούρο καφέ και μπλε-γκρίζο, ανάλογα με το αν η ανωμαλία της μελάγχρωσης εντοπίζεται στην επιδερμίδα ή στο χόριο.η επιδερμική χρωστική είναι δυνατό να χρειαστεί 6 έως 12 μήνες για να διαλυθεί και η υπέρχρωση που εντοπίζεται στο χόριο μπορεί να διαρκέσει χρόνια ολόκληρα μέχρι να αποκατασταθεί η επιθυμητή μελάγχρωση. Παθοφυσιολογία Παρά την ευρεία διάδοση του κοινού αυτού φαινομένου, η παθοφυσιολογία του δεν είναι καλά κατανοητή. Υπάρχουν 2 κύριες διεργασίες που πιστεύεται ότι εμπλέκονται στην ανάπτυξη της ΡΙΗ.Η πρώτη είναι η ακράτεια χρωστικής (pigment incontinence), η οποία λαμβάνει χώρα ως συνέπεια φλεγμονής με επακόλουθη διάσπα- 24 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ