Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Αν. Μακεδονίας και Θράκης Τμήμα Νοσηλευτικής Πτυχιακή Εργασία Ο ρόλος του νοσηλευτή στο διαγνωστικό τμήμα της Πυρηνικής Ιατρικής της Βλάχμπεη Μαρίας Ιούνιος 2014
Ευχαριστίες θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά όλους όσους βοήθησαν με τον τρόπο τους για την συγγραφή της παρούσας εργασίας και κυρίως τον επιβλέποντα καθηγητή μου Ζησιμόπουλο Αθανάσιο, ο οποίος με τις γνώσεις του και την εμπειρία του με κατεύθυνε προκειμένου να ολοκληρώσω την πτυχιακή μου εργασία και να προβάλλω μέσα από το ειδικό μέρος την έρευνα που αφορά το ρόλο του νοσηλευτή στην πυρηνική ιατρική. ii
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στα πλαίσια της εργασίας αυτής στο γενικό της μέρος αναπτύσσονται έννοιες που αφορούν την πυρηνική ιατρική, το ρόλο του νοσηλευτή γενικά και το ρόλο του νοσηλευτή στο τμήμα της πυρηνικής ιατρικής. Αναλύονται οι κίνδυνοι και τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι νοσηλευτές στο αντίστοιχο τμήμα και γίνεται μνεία στο νόμο Ακτινοπροστασίας. Στο ειδικό μέρος της παρούσας εργασίας αναλύθηκαν διεξοδικά τα αποτελέσματα της έρευνας που πραγματοποιηθήκαν σε 17 δημόσια νοσοκομεία της χωράς και σε 2 ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα (κλινικές). Η έρευνα πραγματοποιήθηκε με τη χρήση ερωτηματολογίου το οποίο μοιράστηκε σε νοσηλευτές που εργάζονται σε τμήμα πυρηνικής ιατρικής, αλλά και σε νοσηλευτές που εργάζονται σε άλλα τμήματα. Στο τέλος της εργασίας παρουσιάζονται προτάσεις, οι οποίες θα μπορούσαν να συμβάλλουν θετικά στην εξέλιξη του ρόλου του νοσηλευτή, ο οποίος απασχολείται σε τμήμα πυρηνικής ιατρικής. ABSTRACT In the general part of this work, growing concepts concerning nuclear medicine, the role of nurse general and the role of nurse in nuclear medicine. Analyzed the hazards and the problems, which faced nurses in the field of nuclear medicine. Also mentioned in radiation protection legislation. In the specific part of this work, analyzed carefully the results of research, which held in 17 public hospitals and in 2 private hospitals (clinics). The research performed with the use of questionnaires. Those shared in nurses, who are working in department of nuclear medicine and in others departments. At the end of this work analyzed motions, which could contribute positively to the changing role of the nurse in nuclear medicine. iii
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ...8 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ...10 1.ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΠΥΡΗΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ...10 1.1 Γενικά...10 1.2 Τι είναι τα ραδιοφάρμακα και τα ραδιοϊσότοπα...12 1.3 Μηχανήματα και Πυρηνική Ιατρική...15 1.3.1 Γ-camera...16 1.3.2 Κρύσταλλος...21 1.3.3 Φωτοπολλαπλασιαστής (ΡΜΤ)...21 1.3.4 PET και SPECT...21 1.4. Ιστορική Αναδρομή...23 2. ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ...25 3. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ...27 4. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΠΥΡΗΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ...31 4.1 Κατευθυντήριες γραμμές ακτινοπροστασίας στην Αμερική (university of Rochester)...35 4.2 Ενέργειες προστασίας...37 5. ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΩΝ...38 6. ΑΚΤΙΝΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ...43 6.1 ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α1 (in vitro)...45 6.2 ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α2...46 6.3 ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α3...46 4
6.4 Ειδικές Κατασκευαστικές Απαιτήσεις...51 6.5 Διαδικασίες διαχείρισης των προς χορήγηση με ραδιοφάρμακα εξεταζόμενων (in vivo)...51 6.6 Πρόσβαση στον Θάλαμο Θεραπείας...52 6.7 Οδηγίες για ασφαλή διαχείριση των ραδιοφαρμάκων στο θερμό εργαστήριο...53 6.8 Όρια Δόσεων για Εργαζόμενους...56 6.9 Δοσιμετρία Ασθενούς...57 7. ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΑΠΟ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ...65 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ...71 8.1 Σκοπός έρευνας...71 8.2 Πληθυσμός Δείγμα...71 8.3 Εργαλείο μέτρησης διαμόρφωσης ερωτηματολογίου...71 8.4 Προφίλ των συμμετεχόντων στην έρευνα...72 8.5 Ανάλυση των απαντήσεων στις 20 ερωτήσεις...76 8.5.1 Ποιες είναι οι κύριες αρμοδιότητες του νοσηλευτή στο τμήμα Πυρηνικής ιατρικής...77 8.5.2 Πλαίσια ενημέρωσης του νοσηλευτή...78 8.5.3 Κατά πόσον ο νοσηλευτής συμμετέχει στον συντονισμό Όλου του διεπιστημονικού προσωπικού που εργάζεται στο τμήμα Πυρηνικής ιατρικής...79 8.5.4 Περίπτωση των εσωτερικών ασθενών που ήδη νοσηλεύονται Στο νοσοκομείο και απαιτείται εξέταση τους στο τμήμα Πυρηνικής ιατρικής...81 8.5.5 Σχετικά με τον έλεγχο υλικών...82 8.5.6 Ποιος μπορεί να παραγγείλει ραδιοφαρμακευτικές ουσίες 5
Για έναν ασθενή...84 8.5.7 Πιστεύεται ότι η εκπαίδευση του νοσηλευτικού προσωπικού Τμήματος πυρηνικής ιατρικής είναι επαρκής;...85 8.5.8 Πως γίνεται η εκπαίδευση του νοσηλευτικού προσωπικού Τμήματος πυρηνικής ιατρικής;...86 8.5.9 Από τι εξαρτώνται οι ικανότητες του νοσηλευτή και κατά συνέπεια Ο ρόλος του;...88 8.5.10 Πιστεύετε ότι η εκπαίδευση του νοσηλευτή πρέπει να γίνεται Από ειδικό φορέα προ της τοποθέτησης του στο τμήμα πυρηνικής ιατρικής 89 8.5.11 Είχατε διδαχθεί αρχές πυρηνικής ιατρικής στη σχολή σας;...90 8.5.12 Θα επιθυμούσατε να είχατε διδαχθεί αρχές πυρηνικής ιατρικής Στη σχολή σας;...91 8.5.13 Γνωρίζετε τον κανονισμό Ακτινοπροστασίας;...92 8.5.14 Ποιες προφυλάξεις θα πρέπει να λαμβάνονται;...93 8.5.15 Θα πρέπει να φοράτε το δοσίμετρο σας;...94 8.5.16 Πως αναφέρονται καταγεγραμμένοι οι χρόνοι παραμονής για τους Επισκέπτες και τους νοσηλευτές;...95 8.5.17 Ποιες από τις ακόλουθες προτάσεις δεν είναι σωστές;...96 8.5.18 Κατά την διάρκεια ποίων εκ των παρακάτω διεργασιών τα Ραδιοφάρμακα αποβάλλονται με τα χυμένα ενδοφλέβια και με την εφίδρωση 98 8.5.19 Πως μπορείς να μετρήσεις την ραδιενέργεια...99 8.5.20 Πως μπορείς να μειώσεις την έκθεση στην ραδιενέργεια όταν Δουλεύεις με εξωτερικές ραδιενεργές ακτίνες;...100 9. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΕΡΕΥΝΑΣ...101 10. ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ...102 6
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α...113 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β...117 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...125 7
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η παρούσα πτυχιακή εργασία έχει ως βασικό στόχο να περιγράψει έννοιες που αφορούν την Πυρηνική Ιατρική και το ρόλο του νοσηλευτή/τριας στο διαγνωστικό τμήμα της Πυρηνικής Ιατρικής. Σκοπός λοιπόν της εργασίας είναι να τονισθεί ο σημαντικός ρόλος που έχει το νοσηλευτικό προσωπικό στο διαγνωστικό τμήμα της Πυρηνικής Ιατρικής, τα προβλήματα που αντιμετωπίζει κατά την άσκηση των καθηκόντων του και τις προτεινόμενες λύσεις που θα οδηγήσουν στην βελτίωση του ρόλου του. Στα πλαίσια της συγκεκριμένης εργασίας πραγματοποιήθηκε έρευνα που αφορά το ρόλο του νοσηλευτή/τριας στα τμήματα της Πυρηνικής Ιατρικής με πολύ ενδιαφέροντα τα αποτελέσματα της. Πιο συγκεκριμένα, το γενικό μέρος της εργασίας ξεκινάει δίνοντας γενικές πληροφορίες για το τι είναι Πυρηνική Ιατρική, ποιες είναι οι διαγνωστικές εξετάσεις του κλάδου (in vivo και in vitro) και ποιες είναι οι θεραπευτικές εφαρμογές της. Στη συνέχεια γίνεται ανάλυση για το τι είναι ραδιοφάρμακα και ραδιοϊσότοπα, ενώ παρουσιάζονται τα μηχανήματα που αποτελούν βασικό κορμό στην Πυρηνική Ιατρική, όπως είναι η γ-camera, ο κρύσταλλος, οι φωτοπολλαπλασιαστές, τα μηχανήματα PET και SPECT. Στο κεφάλαιο 1.4 γίνεται μια αναδρομή στην ιστορία του κλάδου, ενώ στο κεφάλαιο 2 αναλύονται πληροφορίες που αφορούν το προσωπικό που οφείλει να έχει ένα διαγνωστικό τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής. Παρακάτω στο κεφάλαιο 3 γίνεται μνεία γενικότερα στο ρόλο του νοσηλευτή/τριας, ενώ στο κεφάλαιο 4 αναλύεται ειδικότερα ποιος πρέπει να είναι ο ρόλος του νοσηλευτικού προσωπικού στον κλάδο της Πυρηνικής Ιατρικής. Γίνεται αναφορά στις κατευθυντήριες γραμμές ακτινοπροστασίας που υπάρχουν στην Αμερική, περιγράφοντας τα συμπεράσματα ερευνών του University of Rochester και στις ενέργειες προστασίας. Στο κεφάλαιο 5 παρουσιάζονται οι κίνδυνοι και τα προβλήματα των νοσηλευτών. Στο επόμενο κεφάλαιο αναπτύσσεται η έννοια της Ακτινοπροστασίας, μια έννοια πάρα πολύ σημαντική για όλους όσους απασχολούνται σε τμήματα Πυρηνικής Ιατρικής. Η διασφάλιση ποιότητας όσον 8
αφορά την ακτινοπροστασία, προϋποθέτει και τη διαμόρφωση κατάλληλων χώρων, οι απαιτήσεις των οποίων περιγράφονται σε αυτό το κεφάλαιο. Επιπλέον περιγράφονται οι ειδικές κατασκευαστικές απαιτήσεις, οι διαδικασίες διαχείρισης των προς χορήγηση με ραδιοφάρμακα εξεταζόμενων, πληροφορίες που αφορούν την πρόσβαση στο θάλαμο προστασίας, οδηγίες για την ασφαλή διαχείριση των ραδιοφαρμάκων στο θερμό εργαστήριο, τα όρια δόσεων για τους εργαζόμενους και η κατάλληλη δοσομετρία των ασθενών. Οι κίνδυνοι από την ακτινοβολία ξεδιπλώνονται στο κεφάλαιο 7 και στο τελευταίο κεφάλαιο του γενικού μέρους ακολουθούν οι προτάσεις που αφορούν την αναβάθμιση τόσο του νοσηλευτικού επαγγέλματος, όσο και του ευαίσθητου χώρου της υγείας γενικότερα. Η εργασία ολοκληρώνεται με το ερευνητικό μέρος, στο οποίο παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της έρευνας. 9
ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1.ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΠΥΡΗΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ 1.1 Γενικά Η Πυρηνική Ιατρική είναι μια νέα σχετικά ειδικότητα, η οποία έχει σαν σκοπό την εφαρμογή των ιδιοτήτων των ραδιοϊσοτόπων στη διάγνωση και την θεραπεία των ανθρώπινων ασθενειών και μελετάει τα ασταθή ισότοπα σε συνδυασμό με την ανάπτυξη των συστημάτων ανίχνευσης της εκπεμπόμενης από ραδιοϊσότοπα ακτινοβολίας.(www.evaggelismoshosp.gr/xmsassets/file/generalinfo/.../piriniki.doc) Οι ιατρικές εξετάσεις οι οποίες γίνονται στην Πυρηνική Ιατρική είναι γνωστές και ως σπινθηρογραφήματα.(http://el.wikipedia.org/wiki/%ce%a0%cf%85%cf%81%ce%b7% CE%BD%CE%B9%CE%BA%CE%AE_%CE%99%CE%B1%CF%84%CF%81%CE%B9 %CE%BA%CE%AE ) Ο κλάδος αυτός της ιατρικής ενσωματώνει βασικές γνώσεις και από άλλες επιστήμες όπως τη φυσική, τη χημεία, την ραδιοχημεία, τη φαρμακολογία, την επιστήμη των υπολογιστών. Η εφαρμογή των ανωτέρω γνωστικών αντικειμένων τόσο από τον Πυρηνικό ιατρό, όσο και από τον τεχνολόγο βοηθούν στη βέλτιστη λειτουργία του εξοπλισμού που χρησιμοποιούν στην υπηρεσία του ασθενούς. (http://users.auth.gr/gvranas/iatriki%20fysiki/piriniki%20iatriki.pdf ) Οι διαγνωστικές εξετάσεις της Πυρηνικής Ιατρικής χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: In vitro εξετάσεις: οι εξετάσεις αυτές δεν εκθέτουν τον ασθενή σε ακτινοβολία, αφού η μέθοδος εφαρμόζεται στο αίμα για την μέτρηση για παράδειγμα των ορμονών του θυρεοειδούς. (Ορφανουδάκης Στ.-Μαριάς Κ., 2004. Διαθέσιμο: http://www.csd.uoc.gr/~hy571/notes/nuclear_med.pdf ) Οι εξετάσεις in vitro λοιπόν εξετάζουν δείγματα βιολογικών υγρών του ασθενούς και μετρούν συγκεντρώσεις ορμονών, αντισώματα και άλλης κλινικής σημασίας ουσίες (καρκινικοί δείκτες κλπ). (www.evaggelismos-hosp.gr/xmsassets/file/general- Info/.../piriniki.doc ) 10
In vivo εξετάσεις: στις εξετάσεις αυτές ο ασθενής συμμετέχει μέσα από α) λειτουργικές διαδικασίες και β) μορφολογικές μελέτες. (http://users.auth.gr/gvranas/iatriki%20fysiki/piriniki%20iatriki.pdf) Μια ειδική χημική ουσία σε συνδυασμό με ραδιοϊσότοπο, εγχύεται ενδοφλεβίως και προσκολλάται εκλεκτικά μέσω του μεταβολισμού, στο κλινικά ενδιαφέρων όργανο του ασθενούς, ενώ στη συνέχεια με τη χρήση ειδικού ανιχνευτικού συστήματος, προσδιορίζεται η χωρική κατανομή της εκπεμπόμενης από το ραδιοϊσότοπο ακτινοβολίας και κατά αντιστοιχία η μορφολογική και μελέτη της λειτουργίας διαφόρων οργάνων. (www.evaggelismos-hosp.gr/xmsassets/file/general- Info/.../piriniki.doc ) Η in vivo εξέταση λοιπόν περιλαμβάνει τη χορήγηση ραδιοφαρμάκου και τη δυναμική απεικόνιση του μεταβολισμού, της πρόσληψης και της απομάκρυνσης του με τη γ-camera. (Ορφανουδάκης Στ.-Μαριάς Κ. 2004, http://www.csd.uoc.gr/~hy571/notes/nuclear_med.pdf) Οι θεραπευτικές εφαρμογές της Πυρηνικής Ιατρικής απαιτούν: Τη χορήγηση της σωστής ποσότητας ραδιοϊσοτόπων ανάλογα με τη νόσο. Η θεραπεία νόσων με τη χρήση ραδιοφαρμάκων στην Πυρηνική Ιατρική είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη στις μέρες μας. Η επιλογή του κατάλληλου ραδιοφαρμάκου για την εκάστοτε θεραπεία εξαρτάται από τη βιολογική συμπεριφορά του φαρμάκου και τα φυσικά χαρακτηριστικά του ραδιονουκλιδίου με το οποίο επισημαίνεται ώστε να είναι επαρκής η δόση στο στόχο ακτινοβόλησης. (www.evaggelismos-hosp.gr/xmsassets/file/general-info/.../piriniki.doc ) 11
Σχήμα 1. Διαδικασία μελέτης στην Πυρηνική Ιατρική. 1.2 Τι είναι τα ραδιοφάρμακα και τα ραδιοϊσότοπα Τα ισότοπα είναι διαφορετικές μορφές του ίδιου στοιχείου που έχουν τον ίδιο ατομικό αριθμό Ζ, αλλά διαφορετικό μαζικό αριθμό Α. Τα ισότοπα μπορεί να έχουν σταθερή μορφή ή να είναι ασταθή (ραδιενεργά), τα τελευταία συχνά μεταστοιχειώνονται σε άλλα με χαμηλότερο ενεργειακό περιεχόμενο εκπέμποντας ακτινοβολία. Σχήμα 2. Ισότοπα 12
Τα ραδιοφάρμακα είναι τα ραδιενεργά ισότοπα, τα οποία συνδεδεμένα με κάποια βιοδραστική ουσία χορηγούνται για την πραγματοποίηση κάποιας σπινθηρογραφικής μελέτης ή θεραπείας. Ο βασικός στόχος στην επιλογή του ραδιοφαρμάκου είναι η ελαχιστοποίηση της δόσης από την ακτινοβολία στον ασθενή και ταυτόχρονα η μεγιστοποίηση της διαγνωστικής πληροφορίας ή του θεραπευτικού αποτελέσματος. Οι δύο βασικές κατηγορίες ραδιοφαρμάκων είναι: α) αυτά που χορηγούνται συνδεδεμένα με κάποια ψυχρή ουσία με βάση τις ιδιότητες της ουσίας αυτής (π.χ. οστεόφιλη) και β) αυτά που χορηγούνται αυτούσια με βάση τις ιδιότητες του ίδιου του ραδιοφαρμάκου (π.χ. ιώδιο -131). Ορισμένα από τα πιο γνωστά ραδιοφάρμακα που χρησιμοποιούνται σε θεραπευτικές εφαρμογές παρατίθεται παρακάτω: 131Ι-Ιωδιούχο νάτριο (Υπερθυρεοειδισμός Καρκίνος θυρεοειδή ) 32P-Φωσφορικό νάτριο (Πολυερυθραιμία vera) 89Sr-Χλωριούχο στρόντιο (Αντιμετώπιση πόνου σε οστικές μεταστάσεις) 90Υ-Κολλοειδές ύττριο (Ενδαρθρική έγχυση αρθροπάθειες, Ενδοπεριτοναϊκή και ενδοϋπεζωκοτική έγχυση για περιπτώσεις κακοήθειας) 90Υ-Κιτρικό ύττριο (Αντιμετώπιση πόνου σε οστικές μεταστάσεις) 186Re-HEDΡ (Αντιμετώπιση πόνου σε οστικές μεταστάσεις) (http://users.auth.gr/gvranas/iatriki%20fysiki/piriniki%20iatriki.pdf ) 13
Σχήμα 3. Σχηματισμός εικόνας σε εξετάσεις in vivo Η κατανομή κάθε ραδιενεργού ουσίας που εισάγεται στο σώμα του ασθενούς εξαρτάται από διάφορους λειτουργικούς παράγοντες, όπως η αιματική ροή, η μεταβολική δραστηριότητα και η παρουσία παθολογικών κυττάρων. Οι εικόνες, οι οποίες μπορούν να ληφθούν είναι: Δύο διαστάσεων επίπεδη (planar), με δυσδιάστατη απεικόνιση της τρισδιάστατης κατανομής ραδιοφαρμάκου. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει η δυνατότητα μελέτης της χρονικής μεταβολής της κατανομής του ραδιοφαρμάκου, λαμβάνοντας εικόνες ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Αυτός ο τρόπος λήψης είναι γνωστός και ως δυναμική μελέτη. Τριών διαστάσεων, η λήψη πολλαπλών προβολών γύρω από την περιοχή ενδιαφέροντος του εξεταζόμενου, κατά τη λήψη τομογραφικών εξετάσεων. Με τη βοήθεια των ηλεκτρονικών υπολογιστών και μαθηματικών αλγορίθμων ανακατασκευής κατέστησαν δυνατή την τρισδιάστατη απεικόνιση της κατανομής του ραδιοφαρμάκου σε οποιοδήποτε επίπεδο. 14
Ένα τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής το οποίο χρησιμοποιεί ραδιονουκλιδία για διαγνωστικές εξετάσεις in vivo και in vitro καθώς και θεραπευτικές χορηγήσεις μικρών ποσοτήτων, βάση των νόμων ακτινοπροστασίας όπως ορίζονται από την ελληνική νομοθεσία θα πρέπει να διαθέτει τους παρακάτω χώρους. Θερμό εργαστήριο τουλάχιστον 6 m 2. Στο χώρο αυτό βρίσκεται κρύπτη φύλαξης των ραδιοϊσοτόπων και ραδιενεργών καταλοίπων. Απαγωγός εστία μερικής ή πλήρους απαγωγής, εστία εργασίας τύπου «κλειστού κυτίου», τράπεζα εργασίας η επιφάνεια της οποίας να είναι επιστρωμένη με λείο μη απορροφητικό υλικό, νιπτήρας από ανοξείδωτο χάλυβα και παροχή νερού ρυθμιζόμενη με τον αγκώνα ή με τα πόδια κλπ. Χώρος χορήγησης ραδιονουκλιδίων διαστάσεων 2 χ 2 m, o oποίος θα πρέπει να γειτνιάζει με το θερμό εργαστήριο. Χώρος για in vivo εξετάσεις τουλάχιστον 20 25 m 2 ανά απεικονιστικό μηχάνημα. Χώρος αναμονής ασθενών που τους χορηγήθηκαν διαγνωστικές δόσεις ραδιονουκλιδίων τουλάχιστον 10 m 2 με αποκλειστική τουαλέτα. Χώροι υγιεινής εξεταζομένων και προσωπικού. Χώρος ασθενών. Δωμάτιο θεραπείας αν γίνονται θεραπείες με Ιώδιο. (www.evaggelismos-hosp.gr/xmsassets/file/general-info/.../piriniki.doc) 1.3 Μηχανήματα και Πυρηνική Ιατρική Μετά τη χορήγηση του ραδιοφαρμάκου και αφού έχει περάσει αρκετός χρόνος για την φυσιολογική του κατανομή στον οργανισμό του ασθενούς (βιοκατανομή), γίνεται ανίχνευση με ειδικά μηχανήματα και εντοπίζονται τα σημεία όπου υπάρχει αυξημένη ή ελλειμματική συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου. Τα σημαντικότερα μηχανήματα όργανα μέτρησης που χρησιμοποιούνται στην Πυρηνική Ιατρική είναι: 15
Οι μέθοδοι RIA, IRMA, οι οποίες συμβάλλουν στην ανίχνευση και τον ποσοτικό προσδιορισμό μικροποσοτήτων ορμονών σε βιολογικά υγρά του ασθενούς, όπως το αίμα, τα ούρα κλπ. Whole Body Counters, συμβάλλει στην ανίχνευση και τον ποσοτικό προσδιορισμό στοιχείων και ουσιών σε ολόκληρο το σώμα. Σπινθηρογράφος, Probe, συμβάλλει στην ανίχνευση και τον ποσοτικό προσδιορισμό ραδιενέργειας που εναποτίθεται ή συγκεντρώνεται σε ένα συγκεκριμένο όργανο όπως θυρεοειδείς, ήπαρ, οστά κλπ. Σπινθηρογράφος, γ-camera, μελετάει την κατανομή της ραδιενέργειας σε συγκεκριμένο όργανο (σπινθηρογραφήματα οστών, νεφρών, ήπατος, θυρεοειδούς κλπ. γ-camera, μελετάει την μεταβολή της ραδιενέργειας σε όργανο (νεφρόγραμμα, μελέτη πρώτης διέλευσης από την καρδιά). (http://users.auth.gr/gvranas/iatriki%20fysiki/piriniki%20iatriki.pdf ) 1.3.1 Γ-camera Η γ-camera είναι ένα σύστημα ανίχνευσης του ραδιοφαρμάκου στον ασθενή-εξεταζόμενο. Έχει την ικανότητα να αντιλαμβάνεται τις συντεταγμένες (x, y) ενός σημείου εκπομπής ενός φωτονίου, καθώς αυτό αλληλεπιδρά με ένα ανιχνευτή μεγάλης επιφάνειας. Ένα απεικονιστικό σύστημα γ-camera αποτελείται από ανιχνευτική κεφαλή, η οποία περιλαμβάνει: Κατευθυντήρα Κρύσταλλο Φωτοπολλαπλασιαστες Σύστημα κωδικοποίησης θέσης 16
Σχήμα 4. Συστατικά μέρη γ-camera Τα ηλεκτρονικά συστήματα της γ-camera περιλαμβάνουν: Σύστημα διόρθωσης Σύστημα ανάλυσης της ενέργειας 17
Μετρικό σύστημα Το υπολογιστικό σύστημα λήψης αποτελείται από: α) το σύστημα σχηματισμού της εικόνας και β) το σύστημα απεικόνισης. Η ανιχνευτική κεφαλή περιβάλλεται από μολύβδινη θωράκιση στην οποία περιλαμβάνονται όλα τα προηγούμενα μέρη εκτός από τον κατευθυντήρα, για την ελαχιστοποίηση της καταμετρούμενης ακτινοβολίας υποστρώματος. (http://www.psaropouloschristos.com/2013/02/blog-post_3337.html, www.evaggelismoshosp.gr/xmsassets/file/general-info/.../piriniki.doc) «Εν συντομία η γ- κάμερα λειτουργεί ως εξής: Όταν τα φωτόνια γ τα οποία εκπέμπονται από τον ασθενή αφού περάσουν από τον κατευθυντήρα και προσπέπτοντας στο κρύσταλλο αλληλεπιδράσουν η ενέργεια τους μετατρέπεται σε φωτόνια φωτός, το φως αυτό συλλέγεται από τους φωτοπολλαπλασιαστές οι οποίοι τον μετατρέπουν σε ηλεκτρικό σήμα. Το ηλεκτρικό περνάει μέσα από το κύκλωμα κωδικοποίησης θέσης, από το οποίο προκύπτει η θέση Χ και Y συντεταγμένη και Ζ η ενέργεια. Οι Χ,Υ και Ζ τιμές του σήματος περνάνε από το κύκλωμα διόρθωσης, όπου γίνεται διόρθωση για την ομοιογένεια, γραμμικότητα, ενεργειακή διακριτική ικανότητα, κ.λ.π. Το σήμα Ζ αναλύεται από ειδικό κύκλωμα ανάλυσης ύψους παλμού Pulse height analyzer PHA για να πιστοποιηθεί αν το καταγραφόμενο γεγονός είναι μέσα στο ενεργειακό παράθυρο το οποίο έχει ορίσει ο χρήστης και κυμαίνεται ανάλογα με την ενέργεια του ραδιοϊσοτόπου το οποίο χρησιμοποιείται, ενώ σε περίπτωση την οποία είναι μέσα στα όρια το γεγονός καταγράφεται διαφορετικά και απορρίπτεται. Ο κατευθυντήρας είναι μια μεταλλική πλάκα από μόλυβδο πάχους περίπου 2,5 cm με πολλές μικρές τρύπες. Ο ρόλος του κατευθυντήρα είναι να σταματήσει όλα τα εκπεμπόμενα φωτόνια τα οποία δεν είναι κάθετα στο κρύσταλλο επιτρέποντας έτσι να προσδιοριστεί η 18
θέση του καταγραφόμενου γεγονότος. Επίσης ορίζει το γεωμετρικό πεδίο της κάμερας. Οι κατευθυντήρες επηρεάζουν την διακριτική ικανότητα του συστήματος και την ευαισθησία. Ως ευαισθησία εκφράζει τον αριθμό των φωτονίων τα οποία ανιχνεύονται σε σχέση με τον αριθμό των εκπεμπόμενων φωτονίων από την πηγή, ενώ η διακριτική ικανότητα ορίζεται ως η ελάχιστη απόσταση που πρέπει να έχουν δύο σημεία για να καταγραφούν σαν ξεχωριστά, οι κατευθυντήρες είναι τριών τύπων : α) παράλληλων οπών, β) οπής (Pinhole collimator), η οποία έχει μόνο μια οπή και παρέχει εικόνες υψηλής διακριτικής ικανότητας και μεγάλης μεγέθυνσης, αλλά υστερεί ως προς την ευαισθησία. Χρησιμοποιείται κυρίως στην απεικόνιση του θυρεοειδή. Επίσης χρησιμοποιείται για απεικόνιση αρθρώσεων σπονδύλων και γενικά σε περιπτώσεις στις οποίες απαιτείται πολύ καλή διακριτική ικανότητα μικρών δομών, γ) συγκλίνων, που προκαλεί μεγέθυνση του απεικονιζόμενου οργάνου αυξάνοντας και την χωρική διακριτική ικανότητα, δ)αποκλίνων, που είναι έτσι κατασκευασμένος ώστε οι οπές να αποκλίνουν από το κρύσταλλο, έχοντας την δυνατότητα να βλέπει μεγαλύτερο πεδίο θέασης σε σχέση με το μέγεθος του κρυστάλλου και προκαλώντας σμίκρυνση του απεικονιζόμενου οργάνου. (http://www.psaropouloschristos.com/2013/02/blog-post_3337.html, www.evaggelismoshosp.gr/xmsassets/file/general-info/.../piriniki.doc) 19
Σχήμα 5. Βασικές αρχές γ-camera 20
1.3.2 Κρύσταλλος Όπως διακρίνεται στον παραπάνω πίνακα, στο απεικονιστικό σύστημα της γ-camera πίσω από τον κατευθυντήρα βρίσκεται ο σπινθηριστής. Ο σπινθηριστής αποτελεί την καρδιά ενός απεικονιστικού συστήματος, καθώς ο ρόλος του είναι να ανιχνεύει και να μετράει τα φωτόνια γ. Η χωρική διακριτική ικανότητα μειώνεται όσο το πάχος κρυστάλλου αυξάνει. 1.3.3 Φωτοπολλαπλασιαστές (PMT) Οι φωτοπολλαπλασιαστες είναι ηλεκτρονικά συστήματα τα οποία μετατρέπουν φωτόνια συγκεκριμένου μήκους κύματος που προσπίπτουν στην είσοδο σε ενισχυμένο ηλεκτρικό παλμό ικανό να καταμετρηθεί. Στη γ-camera, η οποία αποτελεί ένα απεικονιστικό σύστημα ο ΡΜΤ συνδέεται με τον κρύσταλλο του σπινθηριστή του οποίου τους φωτεινούς παλμούς μετατρέπει σε έντονο ρεύμα ηλεκτρονίων. 1.3.4 PET και SPECT Η μέθοδος υπολογιστικής τομογραφίας θεωρείται ως η εφαρμογή της υπολογιστικής τομογραφίας στην πυρηνική ιατρική. Οι δύο μέθοδοι υπολογιστικής τομογραφίας στην πυρηνική ιατρική είναι οι PET και SPECT, οι οποίες είναι κατάλληλες για in vivo απεικόνιση λειτουργιών (διάχυση αίματος, χρήση οξυγόνου και γλυκόζης, συγκέντρωση πρωτεϊνών. Στις δύο αυτές μεθόδους χρησιμοποιούνται μικρές ποσότητες εγχυόμενων ραδιοσημασμένων μορίων. (http://users.auth.gr/gvranas/iatriki%20fysiki/piriniki%20iatriki.pdf ) 21
1.SPECT (Single photon emission computed tomography υπολογιστική τομογραφία εκπομπής ενός φωτονίου): η μέθοδος αυτή στηρίζεται στο απεικονιστικό μοντέλο και στη λήψη πολλών τομών πληροφορίας με χρήση της γ-camera. Ο κρύσταλλος σπινθηρισμού εκπέμπει ορατό φως όταν δεχτεί ιονίζουσα ακτινοβολία και το σύστημα κατευθυντήραδέκτη καταμετρά το φως μετατρέποντας το σε εικόνα. (Ορφανουδάκης Στ.-Μαριάς Κ., 2004. Διαθέσιμο: http://www.csd.uoc.gr/~hy571/notes/nuclear_med.pdf ) Τα ραδιοφάρμακα που χρησιμοποιούνται σε αυτή την μέθοδο είναι τα ίδια με αυτά που χορηγούνται στον ασθενή και κατά τα σπινθηρογραφήματα στην επίπεδη γ-camera. (http://users.auth.gr/gvranas/iatriki%20fysiki/piriniki%20iatriki.pdf ) Σχήμα 6. SPECT 2. PET (photon emission tomography τομογραφία εκπομπής φωτονίων): η μέθοδος αυτή στηρίζεται στην εκπομπή φωτονίων από τα ποζιτρόνια τα οποία είναι προϊόντα πυρηνικής αποσύνθεσης. Τα ποζιτρόνια είναι ηλεκτρόνια με θετικό φορτίο, τα οποία αφού χάσουν όλη τους την ενέργεια, ενώνονται με κάποιο ηλεκτρόνιο και στιγμιαία αλληλοεξουδετερώνονται. Ο μηχανισμός αλληλεξουδετέρωσης ενός ποζιτρονίου και ενός ηλεκτρονίου αποτελεί τη βάση μιας πολύ σημαντικής μεθόδου απεικόνισης του μεταβολισμού, και επομένως της λειτουργίας των βιολογικών ιστών του ανθρώπινου σώματος. Αυτή η μέθοδος ονομάζεται τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων ή PET. 22
(Ορφανουδάκης Στ.-Μαριάς Κ., 2004. Διαθέσιμο: http://www.csd.uoc.gr/~hy571/notes/nuclear_med.pdf ) Σχήμα 7. PET Η τεχνική PET πλεονεκτεί έναντι των άλλων απεικονιστικών μεθόδων οι οποίες περιορίζονται στην απεικόνιση της ανατομίας, καθώς έχει την δυνατότητα να μελετάει τον μεταβολισμό και τις φυσιολογικές διεργασίες των οργάνων και των ιστών του ανθρώπινου σώματος, με κύριες εφαρμογές την ογκολογία, καρδιολογία, νευρολογία και τη φαρμακολογική έρευνα. (http://www.psaropouloschristos.com/2013/02/blog-post_3337.html ) 1.4 Ιστορική Αναδρομή Ένας από τους σημαντικότερους σταθμούς στην ιστορία της Πυρηνικής Ιατρικής είναι το 1986, όταν ο Henry Becquerel και το ζεύγος Curie ανακάλυψαν το φαινόμενο της ραδιενέργειας, δουλεύοντας με τα στοιχεία Ουράνιο, Ράδιο και Πολώνιο (φυσικώς ραδιενεργά νουκλίδια). Ραδιενέργεια σύμφωνα με τους Rutherford και Soddy είναι «η ιδιότητα ορισμένων πυρήνων να μεταπίπτουν σε κατάσταση χαμηλότερης ενέργειας αυτόματα με την ταυτόχρονη εκπομπή σωματιδιακής ή ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας» 23
Ο Frederick Proescher δημοσίευσε το 1913 την πρώτη μελέτη ενδοφλέβιας χορήγησης ραδίου για τη θεραπεία διαφόρων ασθενειών. Βέβαια η πρώτη πρακτική εφαρμογή των ραδιοισοτόπων έγινε από τον βραβευμένο με Nobel George de Henesy το 1911, την εποχή που ο νεαρός και φτωχός Ούγγρος σπούδαζε στο πανεπιστήμιο του Manchester. Την περίοδο όπου ο George de Henesy έκανε έρευνα με φυσικά ραδιενεργά υλικά, είχε νοικιάσει ένα μικρό δωμάτιο και έτρωγε ότι φαγητά του σέρβιρε η σπιτονοικοκυρά του, η οποία του σέρβιρε ότι είχαν περισσέψει από προηγούμενες ημέρες ή εβδομάδες. Ο George de Henesy δεν μπορούσε να το αποδείξει αυτό, ώσπου κάποια μέρα έφερε από το εργαστήριο του μια μικρή ποσότητα ραδιενεργού υλικού και την τοποθέτησε στα αποφάγια του, πολλές μέρες μετά χρησιμοποιώντας έναν απλό ανιχνευτή διαπίστωσε ότι το φαγητό του ήταν ραδιενεργό. Το 1936 ο John H. Lawrence χρησιμοποίησε για πρώτη φορά ραδιοφάρμακο (Ρ 32) για την αντιμετώπιση της λευχαιμίας. Το 1939 ο Emilio Segre και Glenn Seaborg, ανακάλυψαν το Τεχνήτιο-99m (99mTc), ενώ το 1940 το ίδρυμα Rockefeller χρηματοδότησε την κατασκευή του πρώτου κυκλοτρόνιου για την παραγωγή βιοϊατρικών ραδιοϊσοτόπων. Την επανάσταση στην επιστήμη της Πυρηνικής Ιατρικής με την κατασκευή της πρώτης γ- camera το 1950 φέρνει ο Hal Anger, ο οποίος επινόησε τον μετρητή δειγμάτων (γ-counter), που ευρύτατα σήμερα χρησιμοποιείται στις εργαστηριακές εξετάσεις βιολογικών δειγμάτων με μικρές ποσότητες ραδιενεργού υλικού. Άλλος σημαντικός σταθμός στην ιστορία της Πυρηνικής Ιατρικής είναι όταν ο Οργανισμός τροφίμων και φαρμάκων (The U.S. Food and Drug Administration FDA) ενέκρινε το 1951 τη χρήση Ι-131 για την αντιμετώπιση ασθενών με όγκους θυρεοειδούς. Ήταν η πρώτη άδεια χρήσης ραδιοφαρμάκου στην κλινική πράξη. Αργότερα το 1961 ο David Kuhl εισήγαγε την μέθοδο ανακατασκευής για την τομογραφία εκπομπής. Αυτή η μέθοδος έγινε γνωστή ως SPECT και PET. Η ίδια μέθοδος με το 24
πέρασμα των χρόνων επεκτάθηκε στην ακτινολογία με την εφαρμογή της υπολογιστικής αξονικής τομογραφίας. Το 1973 ο William Stauss εισήγαγε για το scanning του μυοκαρδίου το stress test, Το 1976 ο John Keyes ανέπτυξε για πρώτη φορά τις γενικές αρχές της single photon emission computer tomography (SPECT) κάμερας, ενώ την ίδια χρονιά ο C. Jaszczak ανέπτυξε την πρώτη κάμερα SPECT για την μελέτη της κεφαλής. Το 1981 ο J.P.Mach χρησιμοποίησε για την απεικόνιση όγκων, ραδιοσημασμένα αντισώματα. Το 1992 η FDA έδωσε την άδεια για τη χρήση των ραδιοσημασμένων αντισωμάτων στην απεικόνιση χωροεξεργασιών του ανθρώπινου σώματος. (http://users.auth.gr/gvranas/iatriki%20fysiki/piriniki%20iatriki.pdf, Ηλιάδης Χαράλαμπος, 2003) 2. ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Το υποχρεωτικό προσωπικό στα τμήματα Πυρηνικής Ιατρικής είναι: Ο πυρηνικός ιατρός, ο οποίος είναι υπεύθυνος για το κλινικό μέρος και για την επεξεργασία των εξετάσεων. Ακτινοφυσικός ιατρικής, ο οποίος είναι σύμβουλος και υπεύθυνος για την τήρηση των κανόνων ακτινοπροστασίας, για τον έλεγχο κατά την παραλαβή και παράδοση κάθε νέου απεικονιστικού συστήματος, για τη δοσιμετρία του προσωπικού κλπ. Τεχνολόγος ή και τεχνικό ή και νοσηλευτικό ή και βοηθητικό προσωπικό, το οποίο συμβάλλει στην προετοιμασία τοποθέτηση του ασθενούς και στη λήψη εικόνων. Οι αρμοδιότητες του υπεύθυνου ακτινοπροστασίας πέρα από τις αρμοδιότητες του συμβούλου ακτινοπροστασίας είναι: Η τήρηση των κανόνων και των κανονισμών ακτινοπροστασίας στο εργαστήριο, σε συνεργασία με τον υπεύθυνο του εργαστηρίου. Οι δυο τους είναι υπεύθυνοι απέναντι 25
στην ΕΕΑΕ (Ελληνική Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας), αρμόδια αρχή για θέματα ακτινοπροστασίας. Η συμμετοχή στην οργάνωση και επίβλεψη των προγραμμάτων διασφάλισης ποιότητας. Οργανώνει, επιβλέπει και εκτελεί τους ποιοτικούς ελέγχους των μετρητικών και απεικονιστικών συστημάτων και του σχετιζομένου βοηθητικού εξοπλισμού (αυτόματων εμφανιστηρίων, Hard Copy camera κλπ). Ελέγχει, παραλαμβάνει και παραδίδει για κλινική χρήση σε συνεργασία με τον υπεύθυνο εργαστηρίου κάθε απεικονιστικό και μετρητικό σύστημα, μετά τις απαραίτητες ρυθμίσεις, επισκευές, τροποποιήσεις και μετά από συντηρήσεις σε αυτό. Η τήρηση ημερολογίου λειτουργίας (log book) για κάθε απεικονιστικό και μετρητικό σύστημα, καθώς και για το υπάρχον βοηθητικό εξοπλισμό του. Ενημερώνει το ημερολόγιο για κάθε έλεγχο, επισκευή ή επέμβαση στο σύστημα και φροντίζει για την τήρηση και ενημέρωση βιβλίου βλαβών για κάθε μετρητικό σύστημα. Η τήρηση αρχείου δοσιμέτρησης των εργαζομένων, το οποίο υπογράφει και ο υπεύθυνος του εργαστηρίου. Η συμμετοχή στον καθαρισμό των ορθών φυσικοτεχνικών παραμέτρων για τις διαγνωστικές εξετάσεις, καθώς και τη θεραπευτική χορήγηση ραδιονουκλιδίων. Η οργάνωση σε συνεργασία με τον υπεύθυνο του εργαστηρίου προγραμμάτων για τον καθορισμό των καθοδηγητικών επιπέδων δόσεων (guidance levels) για κάθε εξέταση Πυρηνικής Ιατρικής. Στα πλαίσια των αρμοδιοτήτων του είναι και η εισήγηση στον υπεύθυνο του εργαστηρίου μέτρων για την ελαχιστοποίηση των δόσεων στους εξεταζομένους, καθώς και η εισήγηση προγραμμάτων επιμόρφωσης και εκπαίδευσης του προσωπικού του εργαστηρίου σε θέματα ακτινοπροστασίας. Η τήρηση αρχείου ατυχημάτων και συμβάντων από ιοντίζουσες ακτινοβολίες, το οποίο επίσης υπογράφεται από τον υπεύθυνο του εργαστηρίου. 26
Ο ακτινοφυσικός με τον υπεύθυνο του εργαστηρίου είναι υπεύθυνοι σύμφωνα με τον νόμο για τη διασφάλιση του τρόπου διαχείρισης των πηγών και των ραδιενεργών καταλοίπων, όπως και για την τήρηση των σχετικών αρχείων. (http://www.eeae.gr/gr/index.php?fvar=html/president/_law_radprotection4, http://users.auth.gr/gvranas/iatriki%20fysiki/piriniki%20iatriki.pdf, www.evaggelismoshosp.gr/xmsassets/file/general-info/.../piriniki.doc) Σε επόμενη παράγραφο θα περιγραφεί αναλυτικότερα η σημασία που πρέπει να δίνεται στην Πυρηνική Ιατρική, όσον αφορά την διασφάλιση ποιότητας. 3. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ Το νοσηλευτικό προσωπικό αποτελώντας μαζί με το ιατρικό προσωπικό το μεγαλύτερο ποσοστό ανθρώπινου δυναμικού στο χώρο της υγείας, έχουν την πρωταρχική ευθύνη για την ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας υγείας στους πολίτες. Η επιστήμη της Νοσηλευτικής κατά το Διεθνές Συμβούλιο Νοσηλευτών ενσωματώνει την προαγωγή της υγείας, την πρόληψη της αρρώστιας και τη νοσηλευτική φροντίδα των αρρώστων σε όλες τις δομές και τα επίπεδα υπηρεσιών υγείας (πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια, τριτοβάθμια φροντίδα νοσοκομεία, κέντρα υγείας, σπίτι, σχολείο, ευρύτερη κοινότητα). Οι κυριότεροι στόχοι της Νοσηλευτικής συνοψίζονται παρακάτω: Πρόληψη της ασθένειας Αποκατάσταση της υγείας Διευκόλυνση της επιτυχούς αντιμετώπισης των προβλημάτων υγείας Προαγωγή της ευεξίας (Λέφα-Τσιρώνη Βαρβάρα, 2008) Η επιτυχής άσκηση του επαγγέλματος απαιτεί δεξιότητες γνωστικές, τεχνικές και διαπροσωπικές, ενώ προϋποθέτει την αλληλεπίδραση και την συνεχή επικοινωνία με τον ασθενή. Η ποιότητα του νοσηλευτικού έργου επηρεάζεται επίσης καθοριστικά από το 27
επίπεδο στελέχωσης και τις γενικότερες συνθήκες εργασίας του νοσηλευτικού προσωπικού. Οι σημαντικότεροι παράγοντες που προσδιορίζουν τις συνθήκες εργασίας του νοσηλευτικού προσωπικού είναι η στελέχωση, η ποιοτική κατάσταση των κτιρίων, ο εξοπλισμός και η υλικοτεχνική υποδομή των χώρων εργασίας. Η ποιότητα του περιβάλλοντος εργασίας σχετίζεται επιπλέον με την ποσοτική και ποιοτική σύνθεση του νοσηλευτικού προσωπικού. Πιο συγκεκριμένα, η ποσοτική σύνθεση προσδιορίζεται από τον δείκτη αντιστοιχίας νοσηλευτή προς ασθενή και η ποιοτική από το επίπεδο εκπαίδευσης και την εμπειρία που διαθέτει το νοσηλευτικό προσωπικό. Είναι πολύ σημαντικό ο νοσηλευτής, ο οποίος είναι κοντά στον ασθενή όλο το εικοσιτετράωρο, να διαθέτει επαρκή χρόνο για τους ασθενείς και να έχει τις γνώσεις και την εμπειρία έτσι ώστε να ελαχιστοποιεί τυχόν αρνητικές συνέπειες για τη ζωή των ασθενών. (http://nosileutikiparemuasi.blogspot.gr/2010/11/blog-post_5286.html ) Μια καλά οργανωμένη νοσηλευτική υπηρεσία συμβάλλει στη διατήρηση του υψηλού επιπέδου νοσηλευτικής φροντίδας προς τους ασθενείς. Η διοίκηση management διαδραματίζει σπουδαίο ρόλο και στον κλάδο της νοσηλευτικής. Η νοσηλευτική διοίκηση έχει σχέση με την εκτέλεση των λειτουργιών του σχεδιασμού, της οργάνωσης, της στελέχωσης, της διεύθυνσης, του ελέγχου και της αξιολόγησης. Στόχος είναι η παροχή γρήγορης θεραπείας σε περιπτώσεις που κινδυνεύει η ζωή του ασθενούς, παροχή ποιοτικής φροντίδας, η οποία θα πρέπει να βασίζεται και στα σχόλια των ασθενών, έλεγχος του υγειονομικού κόστους και έλεγχος των ιατρονοσηλευτικών λαθών. Οι ρόλοι του νοσηλευτικού προσωπικού (Henry Mintzberg) θα μπορούσαν να ταξινομηθούν στις εξής τρεις ομάδες: Των διαπροσωπικών σχέσεων Της πληροφόρησης Της τεχνικής 28
Τα στελέχη της νοσηλευτικής θα πρέπει να διαθέτουν, σύμφωνα με τον Αμερικανικό Οργανισμό των Διευθυντικών Νοσηλευτικών Στελεχών, Δεξιότητες επικοινωνίας διαπροσωπικών σχέσεων Γνώση του περιβάλλοντος και του συστήματος υγείας Επαγγελματισμό Γνώση των αρχών διοίκησης και ικανότητα εφαρμογής τους Ηγετικές ικανότητες Από τις βασικότερες προτεραιότητες στις νοσοκομειακές μονάδες επομένως θα πρέπει να είναι η δημιουργία ενός καλού εργασιακού περιβάλλοντος, το οποίο αποτελεί ένα παραγωγικό σύστημα εργασίας, του οποίου κυρίαρχο στοιχείο αποτελεί ο ανθρώπινος παράγοντας. Όσο σύγχρονα εξοπλισμένος και αν είναι ο οργανισμός και όσο σύγχρονες και αν είναι οι μέθοδοι τις οποίες χρησιμοποιεί, αν δεν είναι στελεχωμένος με το κατάλληλα ποιοτικά ανθρώπινο δυναμικό, οι προσδοκίες και οι στόχοι της διοίκησης ενός νοσοκομείου δεν είναι δυνατό να πραγματοποιηθούν. (http://www.kathosp.gr/documents/loimo/synedria/2011/p1_130411.pdf ) Με το προεδρικό διάταγμα 216/25-7-2001 (ΦΕΚ 167, τεύχος Α) θεσπίστηκε ο Κώδικας Νοσηλευτικής Δεοντολογίας, ενώ με στο ΦΕΚ 159/14-6-89, τεύχος Α θεσπίστηκαν τα επαγγελματικά δικαιώματα των νοσηλευτών. Τα καθήκοντα λοιπόν ενός νοσηλευτή/τριας θα μπορούσαν να χωριστούν σε δυο βασικές κατηγορίες: α) τα γενικά και β) τα ειδικά. Στα γενικά καθήκοντα συμπεριλαμβάνονται: 1. Η συνεργασία με άτομα πού έχουν σχέση με την πρόληψη της νόσου, θεραπεία και αποκατάσταση του αρρώστου. Η συνεργασία του νοσηλευτή/τριας με τον ιατρό συμβάλλει σημαντικά στο θεραπευτικό και προστατευτικό του ρόλο. 2. Ο συντονισμός των νοσηλευτικών δραστηριοτήτων με τα υπόλοιπα μέλη της υγειονομικής ομάδας. Πολύ σημαντική είναι επίσης η συνεργασία του 29
νοσηλευτή/τριας με τον προϊστάμενο του για την πραγματοποίηση ενημερωτικών επικοινωνιών, γραπτών και προφορικών για προβλήματα υγείας. 3. Ο νοσηλευτής/τρια θεωρείται ως ο συνδετικός κρίκος μεταξύ του αρρώστου, της οικογένειας, του ιατρού, του προσωπικού του νοσοκομείου και άλλων παραγόντων. 4. Είναι υπεύθυνος για το περιβάλλον του αρρώστου, έτσι ώστε να είναι κατάλληλο και ασφαλές. Μέρος επιπλέον των γενικών του καθηκόντων είναι ο σεβασμός της προσωπικότητας του ασθενούς και η διατήρηση και προστασία της ατομικότητας του. Θα πρέπει να τον ενθαρρύνει να συμμετέχει ενεργά στο θεραπευτικό του πρόγραμμα και να τον ενισχύει ψυχολογικά. 5. Η συγκέντρωση του απαραίτητου νοσηλευτικού υλικού που χρησιμοποιείται στις διάφορες διαγνωστικές και θεραπευτικές επεμβάσεις. 6. Η παρατήρηση, η εξέταση, η αξιολόγηση και η καταγραφή συμπτωμάτων και αντιδράσεων του αρρώστου κατά την νοσηλεία ή την εξέταση, καθώς και η ενημέρωση του ιατρού για τα ανωτέρω. Στα ειδικά καθήκοντα συμπεριλαμβάνονται: 1. Η ενδοφλέβια έγχυση υγρών φαρμάκων και αίματος. 2. Η χορήγηση φαρμάκων από το στόμα, φλέβα, επάλειψη στο δέρμα, αναπνευστική οδό, ενδομυϊκώς, υπογλώσσια, υποδορίως, επαφή με βλεννογόνους και χορήγηση οξυγόνου. 3. Η παρακέντηση σε διάφορα μέρη του σώματος. 4. Ο καθετηριασμός ουροδόχου κύστεως. 5. Η αναρρόφηση υγρών και εκκρίσεων, η συλλογή και αποστολή των εκκριμάτων και των απεκκριμάτων για εργαστηριακό έλεγχο. (Μουρτζόγλου, 1996) 30
4. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΠΥΡΗΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Ο ρόλος του νοσηλευτή στην πυρηνική ιατρική κατά το μεγαλύτερο μέρος είναι ίδιος με τον ρόλο των νοσηλευτών στα άλλα τμήματα των νοσηλευτικών ιδρυμάτων. Πρωταρχικός στόχος του είναι η φροντίδα για τον έλεγχο του πόνου και των ανέσεων του ασθενούς. Η κλινική αποτελεσματικότητα των νοσηλευτών που εργάζονται στην πυρηνική ιατρική είναι συχνά να συμμετέχουν (και κάποιες φορές να κινούν) τον έλεγχο προκειμένου να αξιολογήσουν την ποιότητα της φροντίδας που παρέχεται και όπου είναι πιθανό να βελτιώνουν τον τρόπο με τον οποίο οι διαδικασίες εκτελούνται. Το απαιτούμενο προσωπικό για ένα διαγνωστικό τμήμα πυρηνικής ιατρικής είναι ιατροί, φυσικοί, φαρμακοποιοί, ακτινολόγοι, τεχνικοί, νοσοκόμοι και διοικητικό προσωπικό. Η νοσοκόμα/ος πρέπει να έχει το σημαντικό ρόλο να εξασφαλίζει αποτελεσματικό σύνδεσμο μεταξύ του προσωπικού. Η νοσοκόμα/ος πρέπει να είναι το σημείο μετάδοσης μεταξύ των θαλάμων και του τμήματος, όχι μόνο συνεισφέροντας στην φροντίδα των ασθενών, αλλά και ενημερώνοντας και αναπτύσσοντας την γνώση των γιατρών. Επιπλέον στον ρόλο του νοσηλευτή εντάσσεται η διαδικασία της παραγγελίας και αγοράς των απαραίτητων καθημερινών αναλωσίμων. Οι ιδιαίτερες δεξιότητες που πρέπει να έχει ένας νοσηλευτής που εργάζεται στον τομέα της Πυρηνικής Ιατρικής είναι: Να προσαρμόζεται στις μεταβαλλόμενες καταστάσεις. Να είναι ευέλικτος για να μπορεί να καλύψει τις ανάγκες των ασθενών και των διαδικασιών. Να έχει καλές δεξιότητες επικοινωνίας. Να παρέχουν υποστήριξη όχι μόνο στους ασθενείς, αλλά και στο υπόλοιπο προσωπικό. Να αξιολογεί κριτικά τις μεταβαλλόμενες καταστάσεις και τους πιθανούς κινδύνους για τους ασθενείς και το προσωπικό. 31
Να έχει την ικανότητα να διερευνά τις γνώσεις τους. Να έχει καλή αίσθηση του χιούμορ (http://www.bnmsonline.co.uk, 2007, What does a Nuclear Medicine Nurse do?) Το νοσηλευτικό προσωπικό απασχολείται στα τμήματα της πυρηνικής ιατρικής εδώ και αρκετά χρόνια, ωστόσο ακόμη και σήμερα υπάρχουν τμήματα στα οποία οι λειτουργίες τους δεν υποστηρίζονται από το κατάλληλο νοσηλευτικό προσωπικό. Συχνά ο νοσηλευτής στην πυρηνική ιατρική διαρθρώνει και αναπτύσσει τη δική του επαγγελματική πρόοδο, αφού υπάρχει μεγάλη ποικιλομορφία στην περιγραφή του επαγγέλματος του και στο επίπεδο ευθύνης του. Σε ορισμένες περιπτώσεις το νοσηλευτικό προσωπικό δεν διαχειρίζεται ενδοφλέβια ραδιοϊσότοπα, ενώ σε κάποιες άλλες επιβλέπει πολύπλοκες εξετάσεις ραδιοϊσοτόπων. Στα πλαίσια αυτών των δραστηριοτήτων το νοσηλευτικό προσωπικό θα πρέπει να οργανώσει σε τακτά χρονικά διαστήματα συναντήσεις, στις οποίες θα ανταλλάσσονται απόψεις που αφορούν την εργασιακή τους εμπειρία και εκπαίδευση. Μετά από την απαραίτητη εκπαίδευση και την κατάλληλη ευαισθητοποίηση όσον αφορά την ακτινοπροστασία, οι νοσηλευτές μπορούν να συμβουλέψουν για ζητήματα που αφορούν την εγκυμοσύνη, τον θηλασμό, αλλά μέλη του προσωπικού και τους ασθενείς με παιδιά. Επιπλέον ο νοσηλευτής οφείλει να γνωρίζει τυχόν φαρμακευτική αγωγή που ενδέχεται να λαμβάνει ο ασθενείς και να τον ενημερώνει σχετικά με τις εξετάσεις που πρόκειται να υποβληθεί. Πολλές φορές οι ασθενείς ανάλογα με τα φάρμακα που λαμβάνουν και το ιατρικό τους ιστορικό, χρειάζεται να ακολουθούν συγκεκριμένες εξετάσεις και φαρμακευτικές αγωγές. Ο νοσηλευτής λοιπόν μπορεί να συμβουλέψει τον ασθενή για τις μεταβολές που θα χρειασθεί η εκάστοτε φαρμακευτική αγωγή του. Η χρήση των ραδιοφαρμακών δεν βασίζεται στην ικανότητα να παράγει θεραπευτικό αποτέλεσμα, αλλά η χρήση τους βοηθάει στην ολοκλήρωση των εξετάσεων της πυρηνικής 32
ιατρικής. (nursing standard, v.14, n.19/2000. Nuclear medicine: will I glow in the dark, nurse?) Ο ρόλος του νοσηλευτή σε κάποιες διαδικασίες, όπως το σπινθηρογράφημα νεφρών, είναι πολύ σημαντικός και ειδικότερα στα παιδιά. Πιο συγκεκριμένα, στην τοποθέτηση καθετήρα, στην ενυδάτωση μετά τη χορήγηση ενδοφλέβιας αγωγής, στη γενικότερη χορήγηση φαρμάκων, στην παρακολούθηση των ζωτικών σημείων. Καθοριστικός είναι ο ρόλος του νοσηλευτή και σε απρόσμενες καταστάσεις έκτατης ανάγκης, όπως οι επιληπτικές κρίσεις και η καρδιακή ανακοπή. Απαραίτητη δε είναι η τεχνολογική εκπαίδευση των νοσηλευτών στη χρήση ραδιοφαρμάκων, αλλά και η ειδική εκπαίδευση που πρέπει να έχουν σε θέματα ακτινοπροστασίας, προκειμένου να προφυλάσσουν και να καθησυχάζουν τους ασθενείς. Οι νοσηλευτές διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο σε διάφορες εργασίες, τόσο στην υποστήριξη της τεχνολογίας, όσο και στην υποστήριξή του ιατρικού προσωπικού, στα πλαίσια των καθημερινών διαδικασιών της πυρηνικής ιατρικής. Το νοσηλευτικό προσωπικό είναι απαραίτητο για την ποιοτική φροντίδα των ασθενών και για να σώζουν τις ζωές αυτών κατά τη διάρκεια μιας έκτακτης ανάγκης στην πυρηνική ιατρική. Βασικός ο ρόλος του επίσης στην ανακούφιση από το άγχος και το φόβο των ασθενών, ιδιαίτερα στα παιδιά. Στη φροντίδα των ασθενών ογκολογίας, το νοσηλευτικό προσωπικό με γνώσεις στις νέες τεχνολογίες, ενημερώνει καλύτερα τους ασθενείς πάνω στις νέες εξελίξεις που αφορούν την διάγνωση και τη θεραπεία του καρκίνου. (Vani Vijayakumar, Elma G. Briscoe, Srinivasan Vijayakumar, 2007) Στη Βραζιλία το θεσμικό τους όργανο εισήγαγε ένα εργαστήριο πυρηνικής ιατρικής στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Τα επείγοντα περιστατικά και βαρέως πάσχοντες ασθενείς απαιτούν αυξημένη επαγρύπνηση και εξαιρετικά περίπλοκη φροντίδα. Ο ρόλος του νοσηλευτή στην αξιολόγηση και στην διαχείριση των βαρέως πασχόντων ασθενών είναι σημαντική και μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την ασφάλεια των διαδικασιών πυρηνικής 33
ιατρικής σε αυτή την ομάδα ασθενών. Τα τελευταία χρόνια ο ρόλος του νοσοκόμου άλλαξε και διαπιστώνεται μια ιστορική επανάσταση στα καθήκοντα του με τη χρήση των νέων τεχνολογιών στα νοσηλευτικά ιδρύματα. (DA Avila, PL Correa, HJF Dohmann, RCM Felix, CC Oliveira, D Borges, A Volschan, ET Mesquita, M Araujo and CT, 2003) Ο ρόλος του νοσηλευτή στην Πυρηνική Ιατρική είναι ένας εξελισσόμενος ρόλος, ο οποίος δεν είναι ιδιαίτερα γνωστός στους νοσηλευτές. Ο ρόλος του νοσηλευτή στην Πυρηνική Ιατρική είναι πιο κατανοητός και εξελιγμένος στην Ευρώπη, σε αντίθεση με την Αμερική όπου ο ρόλος του νοσηλευτή στον συγκεκριμένο κλάδο της ιατρικής είναι λιγότερο κατανοητός και υπο-χρησιμοποιούμενος. Η σωστή κατανόηση του ρόλου που πρέπει να έχει ο νοσηλευτής στα τμήματα της Πυρηνικής Ιατρικής θα βοηθήσει στην καλύτερη ενσωμάτωση των νοσηλευτών σε θέματα Πυρηνικής Ιατρικής και Ακτινοπροστασίας, μειώνοντας το χάσμα ποιότητας (quality chasm). Στην προετοιμασία του ασθενούς στην Πυρηνική Ιατρική βασική προϋπόθεση είναι η αλληλεπίδραση του ασθενούς. Ο νοσηλευτής/τρια βοηθάει με τον τρόπο του στη διαχείριση των ραδιενεργών και μη φαρμάκων, έτσι ώστε αυτή να είναι καθησυχαστική στους ασθενείς, σε μικρούς και μεγάλους. Ο ρόλος του νοσηλευτή/τριας είναι απαραίτητος και για διάφορες άλλες διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις. Σημαντικό καθήκον για τους νοσηλευτές που απασχολούνται σε τμήματα Πυρηνικής Ιατρικής είναι η συνεργασία με τους τεχνολόγους, προκειμένου να χρησιμοποιούνται σωστά τα ραδιοφάρμακα, να παρακολουθούν τη γλυκόζη του αίματος και να παρακολουθούν τις πιθανές επιπτώσεις από την εκπομπή ιοντίζουσας ακτινοβολίας. Στις ΗΠΑ οι νοσηλευτές που απασχολούνται σε τμήματα Πυρηνικής Ιατρικής δεν είναι αρκετοί, σε αντίθεση με το Ηνωμένο Βασίλειο, όπου ο αριθμός των νοσηλευτών που ασχολούνται σε αυτά τα τμήματα ποικίλλει ανάλογα με το νοσηλευτικό ίδρυμα και την περιοχή. Στο Ηνωμένο Βασίλειο υπάρχουν πολλές ευκαιρίες καριέρας για τους νοσηλευτέςεργαζόμενους σε τμήματα Πυρηνικής Ιατρικής, σχετικά με την απεικόνιση με 34
ραδιονουκλίδια, την ακτινοπροστασία και την φροντίδα των ασθενών που λαμβάνουν ακτινοβολία. Ο νοσηλευτής είναι ο συνδετικός κρίκος με τους τεχνολόγους, τους ιατρούς, τους ασθενείς και τους συγγενείς των ασθενών, οπότε ο ρόλος τους είναι ιδιαίτερα σημαντικός για την αντιμετώπιση των αναγκών τους. Σε όλα τα τμήματα (ογκολογικό, παιδιατρικό, καρδιοαγγειακό, νευρολογικό) η εμπειρία του νοσηλευτή είναι αδιαμφισβήτητα καθοριστική και αυτό γιατί όχι μόνο οφείλουν να χειρίζονται σωστά τα μηχανήματα, να χορηγούν σωστά τα φάρμακα, να συνεργάζονται με το υπόλοιπο προσωπικό του τμήματος, αλλά θα πρέπει να παρέχουν ψυχολογική στήριξη στους ασθενείς και τους συγγενείς αυτών. Ιδιαίτερα όταν οι ασθενείς είναι παιδιά απαιτείται μεγάλη προσοχή στο χειρισμό των γνώσεων τους και στην ψυχολογική στήριξη των παιδιών. (Vani Vijayakumar, Elma G. Briscoe, Srinivasan Vijayakumar, 2007) Η νοσηλευτική στην Πυρηνική Ιατρική είναι ενδιαφέρουσα και ποικιλόμορφη, όπου κύριο γνώρισμα της είναι η ομαδική συνεργασία με ιατρούς, ακτινοφυσικούς και τεχνολόγους. Απαιτεί επίσης αυξημένη συνειδητοποίηση της χρήσης ιονίζουσας ακτινοβολίας και των κανονισμών που διέπουν αυτή, αφού εργάζονται σε ελεγχόμενες και εποπτευόμενες περιοχές, με ασθενείς που υποβάλλονται και σε διαγνωστικές εξετάσεις και σε θεραπείες ακτινοπροστασίας. Οι νοσηλευτές λοιπόν που εργάζονται στην Πυρηνική Ιατρική χρειάζονται μεταξύ άλλων και τεχνικές δεξιότητες, καθώς αναλαμβάνουν πολλά σύνθετα καθήκοντα και θα πρέπει να έχουν την δυνατότητα να υποστηρίζουν τους ασθενείς που είναι πιθανό να είναι ανήσυχοι σχετικά με τη διάγνωση και τις επιπτώσεις της ακτινοβολίας. (nursing standard, v.14, n.19/2000. Nuclear medicine: will I glow in the dark, nurse?) 4.1 Κατευθυντήριες γραμμές ακτινοπροστασίας στην Αμερική (university of Rochester) Σύμφωνα με το New York State όλοι οι εργαζόμενοι που εκτίθενται σε ακτινοβολία, όπως φυσικοί, νοσηλευτικό προσωπικό, τεχνικοί που απασχολούνται σε τμήματα Πυρηνικής 35
Ιατρικής, Πυρηνικής Καρδιολογίας, Ραδιοακτινολογίας, θα πρέπει να επανεκπαιδεύονται ετησίως. Οι νοσοκόμοι που συναναστρέφονται με ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε εξετάσεις ή θεραπείες που απαιτούν ακτινοβολία ή χρήση ραδιενεργών υλικών επιβάλλεται να επικαιροποιούν τις γνώσεις τους πάνω στην ακτινοπροστασία. Σύμφωνα με το University of Rochester s, ένας τρόπος επανεκπαίδευσης είναι οι υποβολή του ανωτέρω προσωπικού σε εξετάσεις. Στο Παράρτημα Α παρουσιάζεται το έντυπο εξετάσεων του University of Rochester s, που αφορά τις εξετάσεις ακτινοπροστασίας για το νοσηλευτικό και τεχνικό προσωπικό. Περιλαμβάνει 10 ερωτήσεις που αφορούν κανόνες ακτινοπροστασίας και τρόπους προστασίας των ασθενών και του προσωπικού που εκτίθενται σε ακτινοβολία. Η κύρια πιθανή επίπτωση στην υγεία από την εργασία που σχετίζεται με την ακτινοβολία και τη ραδιενέργεια, μεταξύ άλλων, είναι ο κίνδυνος δημιουργίας καρκίνου. Τύποι θεραπειών που χρησιμοποιούν ακτινοβολία ή ραδιενέργεια: Βραχυχρόνιες -Αποτελείται από πολύ μικρές πηγές (σπόροι) που εμφυτεύονται σε έναν ασθενή. -Διαδικασίες που περιλαμβάνουν εμφυτεύματα για την προστασία από τον καρκίνο. -Η ραδιενέργεια μένει εντελώς μέσα στους σπόρους και δεν μπορεί να διαρρεύσει έξω από τον ασθενή. -Δωμάτιο το οποίο μπορεί να καταχωρηθεί ως μια περιοχή ακτινοβολίας με περιορισμούς στους χρόνους όπου μπορούν να μείνουν επισκέπτες και νοσηλευτικό προσωπικό και οι χρόνοι διαμονής των ασθενών περιλαμβάνονται στο διάγραμμα του ασθενούς, το οποίο είναι αναρτημένο στην πόρτα. Μακροχρόνιες -Χορήγηση σε ασθενή ραδιοφαρμάκου σε συγκεκριμένη δοσολογία. -Τα ραδιοφάρμακα μπορούν να παραγγελθούν μόνο από εξουσιοδοτημένο χρήστη, ο οποίος έχει άδεια και ο οποίος μπορεί να διαχειριστεί την ακτινοβολία και τα ραδιοφάρμακα με 36
ασφάλεια. Οι χρήστες αυτοί είναι κυρίως φυσικοί, βοηθοί φυσικών, νοσηλευτές, ακτινολόγοι και βοηθοί ακτινολόγων. -Το επίπεδο ραδιενέργειας είναι σχετικά υψηλό σε σύγκριση με τις διαγνωστικές διαδικασίες. -Συνήθως αποτελείται από το Ι-131 και προσλαμβάνεται για την αντιμετώπιση της νόσου του θυρεοειδούς. -Η ραδιενέργεια είναι ανεξέλεγκτη και υπάρχει στον ασθενή στα κόπρανα του, στα ούρα του, στον ιδρώτα του, στην αναπνοή του, στο αίμα του. 4.2 Ενέργειες προστασίας Το προσωπικό που φροντίζει ασθενείς, οι οποίοι λαμβάνουν τέτοιες θεραπείες, εκτίθενται σε ακτινοβολία και ο κίνδυνος από αυτή την έκθεση αν και είναι μικρός, θα μπορούσε να μειωθεί περαιτέρω. Παρακάτω παρατίθενται τρόποι για την μείωση της έκθεσης στην ακτινοβολία: Μείωση του χρόνου έκθεσης στην ακτινοβολία. Χρήση γαντιών και ειδικών ρούχων όταν χρησιμοποιείται ραδιενεργό υλικό και βρίσκεται σε χώρους εκπομπής ραδιενέργειας και ακτινοβολίας. Διατήρηση αποστάσεων ασφαλείας από πηγές που εκπέμπουν ακτινοβολία, χωρίς να μειώνεται η φροντίδα προς τους ασθενείς. Αποφυγή χρήσης φαγητών, ποτών, τσιγάρων, καλλυντικών από χώρους που υπάρχουν ραδιενεργά υλικά. Καθοδήγηση από το ειδικό επιστημονικό προσωπικό (πυρηνικός ιατρός, ακτινολόγος κλπ). Ιδιαίτερη μεταχείριση σε εγκύους και παιδιά.( University of Rochester). Δημιουργία δύο αιθουσών αναμονής στα τμήματα πυρηνικής ιατρικής. Σε ορισμένες χώρες υπάρχουν δύο αίθουσες αναμονής, μια για τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί 37
σε ενέσιμη θεραπεία και μια για αυτούς που δεν έχουν υποβληθεί. (University of Rochester, Radiation Safety Unit, 2007) 5. ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΩΝ Το επάγγελμα του νοσηλευτή είναι ένα απαιτητικό επάγγελμα, όπου οι συνθήκες εργασίας είναι ανθυγιεινές και αρκετές φορές επικίνδυνες. Ειδικότερα σε τμήματα πυρηνικής ιατρικής, ακτινολογικό, μικροβιολογικό κλπ οι κίνδυνοι είναι πιο έντονοι. Πέρα από τον κίνδυνο υπερέκθεσης σε ακτινοβολία και ραδιενέργεια, υπάρχει και ο κίνδυνος ενδεχόμενης μόλυνσης από διάφορα μεταδοτικά νοσήματα. Οι συνθήκες εργασίας γίνονται ακόμα πιο δυσμενείς όταν η εργασία πραγματοποιείται κατά τις νυχτερινές ώρες, όταν υπάρχει ορθοστασία, συνεχόμενη κίνηση, ένταση και άγχος. Σημαντικός παράγοντας που δυσχεραίνει το επάγγελμα του νοσηλευτή είναι οι κακές κτιριακές εγκαταστάσεις και η έλλειψη υποδομής που υπάρχει σε κάποια νοσηλευτικά ιδρύματα. Άλλοι κίνδυνοι είναι οι λεγόμενοι φυσικοί, όπου περιλαμβάνουν αιχμηρούς τραυματισμούς, μυοσκελετικές διαταραχές και την έκθεση σε βιολογικούς και χημικούς παράγοντες. (Περράκη Μ., Πλατάκη Θ., 2009) Στην Ελλάδα το επάγγελμα του νοσηλευτή, που από πολλούς θεωρείται ως λειτούργημα, δεν έχει την κοινωνική και επαγγελματική αναγνώριση και εκτίμηση που του αξίζει, σε αντίθεση με άλλες χώρες του εξωτερικού. Δεν έχει γίνει κατανοητή η ουσιαστική σημασία της νοσηλευτικής επιστήμης, μια επιστήμη που συνεργάζεται με την ιατρική και άλλα επαγγέλματα υγείας και αποτελεί τον κορμό διεθνώς σε όλα τα συστήματα υγείας. Χωρίς νοσηλευτές δεν μπορεί να υπάρξει καμία μορφή περίθαλψης, ενώ το έργο του είναι πολύ σημαντικό σε όλα τα επίπεδα των δομών υγείας. Πολύ σοβαρό είναι το πρόβλημα επαρκούς στελέχωσης των νοσηλευτικών ιδρυμάτων από νοσηλευτικό προσωπικό, με αναλογία προσλήψεων 1 προς 24. Σύμφωνα με στοιχεία του Υπουργείου Διοικητικής Μεταρρύθμισης και Ηλεκτρονικής Διακυβέρνησης, μόνο το 2012 αποχώρησαν 4285 νοσηλευτές,. Επίσης 38
αξίζει να σημειωθεί ότι το επάγγελμα του νοσηλευτή στη χώρα μας δεν αναγνωρίζεται στα βαρέα και ανθυγιεινά επαγγέλματα. Αντίθετα σε άλλες χώρες η εικόνα των νοσηλευτών είναι διαφορετική. Στην Αμερική για παράδειγμα, το νοσηλευτικό επάγγελμα αναγνωρίζεται ως το πρώτο σε βαθμό αξιοπιστίας επάγγελμα από τους πολίτες ανάμεσα σε εκατοντάδες άλλα επαγγέλματα. Στις χώρες του ΟΟΣΑ (Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης) αντιστοιχούν κατά μέσο όρο 7,96 νοσηλευτές/τριες ανά 1000 κατοίκους (Δανία 15,4 Βέλγιο 15,1 Ιρλανδία 13,1 Γερμανία 11,3) (http://www.cretalive.gr/greece/view/pagkosmia-hmera-noshleutwn-h-12h-maiou/81654 ) Η νοσηλευτική επομένως στην Ελλάδα αναπτύσσεται αντιστρόφως ανάλογα προς τις ανάγκες του πληθυσμού. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα το νοσηλευτικό δυναμικό να μην επαρκεί για την κάλυψη των αναγκών και κατά συνέπεια να μην παρέχεται η νοσηλευτική φροντίδα που απαιτείται. (Γαλάνη Σ., Ρεβανιώτη Α., 1994) Επιπλέον έρευνες έχουν δείξει ότι το νοσηλευτικό προσωπικό στην Ελλάδα δεν έχει την απαιτούμενη εκπαίδευση σε θέματα ακτινοπροστασίας. Ειδικότερα για τα τμήματα της πυρηνικής ιατρικής, όπου οι συνθήκες είναι ιδιαίτερες, σπάνια οι νοσηλευτές εκπαιδεύονται πριν τοποθετηθούν σε αυτά. Επιπλέον επειδή ο τομέας της πυρηνικής ιατρικής είναι ένας σύγχρονος τομέας, τα εκπαιδευτικά ιδρύματα της χώρας μας δεν παρέχουν την κατάλληλη εκπαίδευση στους σπουδαστές τους. Οι Αλεκτορίδου Χρ., Νταβράνη Αν. και Στεφανίδης Ιορδ. νοσηλευτές στο Ιπποκράτειο Γ. Ν. Θεσσαλονίκης και στο ΑΧΕΠΑ Γ.Ν. Θεσσαλονίκης μέσα από μια έρευνα που πραγματοποίησαν κατά την περίοδο Ιανουαρίου-Μαΐου 2008, προσπάθησαν να καταγράψουν α) την επάρκεια των γνώσεων που διαθέτουν οι περιεγχειρητικοί νοσηλευτές σχετικά με την ακτινοβολία και ακτινοπροστασία και β) τις σχετικές συνθήκες εργασίας και τις πρωτοβουλίες που απαιτούνται για την ποιοτική αναβάθμιση των γνώσεων των νοσηλευτών και τη δημιουργία ασφαλέστερου εργασιακού περιβάλλοντος τόσο για τους 39
εργαζόμενους, όσο και για τους ασθενείς. Στην έρευνα συμμετείχαν 178 νοσηλευτές από 19 νοσοκομεία της Β. Ελλάδας. Όσον αφορά τις ηλικιακές ομάδες και την εμπειρία των συμμετεχόντων στην έρευνα αυτές φαίνονται στους παρακάτω πίνακες. Ηλικίες 18-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 Άτομα 20 32 45 40 37 03 01 0 0 Πίνακας 1. Ηλικιακές Ομάδες Έτη 0-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 Άτομα 42 51 25 28 28 4 0 Πίνακας 2. Εργασιακή εμπειρία Από τους ανωτέρω πίνακες διακρίνεται ότι η κυρίαρχη ηλιακή ομάδα ήταν μεταξύ 30-35, με ποσοστό 29% και ακολουθεί η ομάδα από 35-40, με ποσοστό 25%, ενώ όσον αφορά την εργασιακή εμπειρία οι περισσότεροι από αυτούς που συμμετείχαν στην έρευνα είχαν εμπειρία από 5-10 έτη, ποσοστό 29% και ακολουθούσαν αυτοί με εργασιακή εμπειρία από 0-5 έτη, ποσοστό 23%. Η συμμετοχή τους έγινε κατόπιν συμπλήρωσης ανώνυμου ερωτηματολόγιου και η κατανομή ως προς το φύλο των νοσηλευτών που απάντησαν σε αυτό ήταν 136 γυναίκες και 42 άνδρες, ενώ η κατανομή ως προς το μορφωτικό τους επίπεδο ήταν 52% ΤΕ, 37% ΔΕ και 11% ΠΕ. Στην ερώτηση εάν έχουν γνώσεις σχετικά με την ακτινοπροστασία, το 70% απάντησε ότι δεν έχει επάρκεια γνώσεων. Το 87% των νοσηλευτών χειρουργείου απάντησαν ότι η ενημέρωση που έχουν για την ακτινοπροστασία είναι ανύπαρκτη. Από αυτούς σε ποσοστό 43% δεν ενδιαφέρθηκαν ποτέ να ενημερωθούν, ενώ οι υπόλοιποι απάντησαν ότι η έλλειψη ενημέρωσης οφείλεται σε αμέλεια της διοίκησης του νοσηλευτικού ιδρύματος. 40
Γράφημα 1. Γνώσεις νοσηλευτών που αφορούν την ακτινοπροστασία Γράφημα 2. Λόγοι που δεν ενημερώθηκαν οι νοσηλευτές Επιπλέον από την έρευνα διαπιστώθηκε ότι ένας σημαντικός αριθμός νοσηλευτών χειρουργείου δεν παραμένει στη χειρουργική αίθουσα κατά τη διάρκεια της ακτινοσκόπησης με ότι αυτό συνεπάγεται. Ο φόβος για τις επιπτώσεις της ακτινοβολίας είναι ο σημαντικότερος λόγος που οι νοσηλευτές χειρουργείου αφήνουν τη θέση τους, αλλά και τα ελλιπή μέτρα σε σχέση με την ακτινοπροστασία. Όσον αφορά τη δοσιμέτρηση, μόνο το 7% απάντησε ότι η ατομική δοσιμέτρηση εφαρμόζεται. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας που λειτουργεί αρνητικά στο περιβάλλον 41
του χειρουργείου σύμφωνα με το 55% των ερωτηθέντων είναι ότι γίνεται σπάνια έλεγχος στο ακτινοσκοπικό μηχάνημα από τον ακτινοφυσικό. Παρακάτω παρατίθενται διαγράμματα με τα ποσοστά των νοσηλευτών χειρουργείου στις ερωτήσεις α) ποια μέσα ατομικής προστασίας χρησιμοποιείται και β) γιατί δεν μένετε στην αίθουσα. Γράφημα 3. Μέσα ατομικής προστασίας που χρησιμοποιούνται Γράφημα 4. Λόγοι απουσίας από αίθουσα Λαμβάνοντας λοιπόν υπόψη τα αποτελέσματα της ανωτέρω έρευνας, η γενική διαπίστωση είναι ότι σύμφωνα με τους νοσηλευτές των χειρουργείων τα μέτρα ασφάλειας τόσο για την 42
ατομική προστασία, όσο και τη χωροταξική ασφάλεια δεν εφαρμόζονται στο βαθμό που θα έπρεπε. (Αλεκτορίδου Χρ., Νταβράνη Αν. και Στεφανίδης Ιορδ., 2009. Διαθέσιμο: http://www.sydnox.gr/articlefiles/periodiko/sydnox_1_2009.pdf ) 6. ΑΚΤΙΝΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ Αναπόσπαστο μέρος ενός προγράμματος ποιοτικής ασφάλειας σε κάθε εργαστήριο Πυρηνικής Ιατρικής αποτελεί η διασφάλιση της υγείας των εργαζομένων, των ασθενών και του κοινού πληθυσμού από την χρήση των ιοντιζουσών ακτινοβολιών. (http://users.auth.gr/gvranas/iatriki%20fysiki/piriniki%20iatriki.pdf ) Σύμφωνα με τον κανονισμό ακτινοπροστασίας (ΦΕΚ 2016/6-3-2001), ο σύμβουλος επί θεμάτων ακτινοπροστασίας τηρεί τους κανονισμούς ακτινοπροστασίας και διαχείρισης των πηγών και των ραδιενεργών καταλοίπων. Επιπλέον οργανώνει και εκτελεί προγράμματα που αφορούν τον ποιοτικό έλεγχο των μηχανημάτων. Πέραν των ανωτέρω αρμοδιοτήτων του συμβούλου ακτινοπροστασίας, ο υπεύθυνος ακτινοπροστασίας συνεργάζεται με τον σύμβουλο σε θέματα ακτινοπροστασίας και ασφάλειας έναντι της ΕΕΑΕ και είναι υπεύθυνοι για την τήρηση των κανονισμών και των κανόνων ακτινοπροστασίας στο εργαστήριο. Ο υπεύθυνος επίσης συμμετέχει στην οργάνωση και επίβλεψη των προγραμμάτων διασφάλισης ποιότητας, στην επίβλεψη και την εκτέλεση των ποιοτικών ελέγχων των μετρητικών και απεικονιστικών συστημάτων και του σχετιζομένου βοηθητικού εξοπλισμού (αυτόματων εμφανιστηρίων κλπ). Ελέγχει, παραλαμβάνει και παραδίδει για κλινική χρήση κάθε απεικονιστικό και μετρητικό σύστημα μετά τις απαραίτητες ρυθμίσεις, επισκευές, τροποποιήσεις και συντηρήσεις αυτού. Τηρεί ημερολόγιο λειτουργίας (log book) για κάθε απεικονιστικό και μετρητικό σύστημα, καθώς και για το βοηθητικό εξοπλισμό του, ενώ στη συνέχεια ενημερώνει το ημερολόγιο για κάθε έλεγχο, επισκευή ή επέμβαση στο σύστημα και φροντίζει για την τήρηση και ενημέρωση βιβλίου βλαβών για κάθε μετρητικό 43
σύστημα. Στα καθήκοντα του είναι επίσης η τήρηση αρχείου δοσιμέτρησης των εργαζομένων, η συμμετοχή στον καθορισμό των ορθών φυσικοτεχνικών παραμέτρων για τις διαγνωστικές εξετάσεις, καθώς και η θεραπευτική χορήγηση ραδιονουκλιδίων. Μέσα από αυτή τη διαδικασία έχει την ευθύνη για την ορθότητα και την ακρίβεια της δοσιμετρίας του ασθενούς, του υπολογισμού του χρόνου ακτινοβόλησης, της κατανομής της δόσης στον ασθενή και του σχεδιασμού των πλάνων θεραπείας κατά την εφαρμογή κάθε ακτινοθεραπευτικού σχήματος που έχει αποφασίσει ο ακτινοθεραπευτής. Οργανώνει δηλαδή προγράμματα για τον καθορισμό των καθοδηγητικών επιπέδων δόσεων (guidance levels) για κάθε εξέταση Πυρηνικής Ιατρικής, εισηγείται στον υπεύθυνο του εργαστηρίου μέτρα για την ελαχιστοποίηση των δόσεων στους εξεταζομένους, καθώς και προγράμματα επιμόρφωσης του προσωπικού. Οργανώνει προγράμματα αντιμετώπισης ραδιολογικών ατυχημάτων και έκτατων αναγκών που έχουν σχέση με την ακτινοπροστασία, τηρεί αρχείο ατυχημάτων και συμβάντων από ιοντίζουσες ακτινοβολίες και συντάσσει τις μελέτες ακτινοπροστασίας και τις εκθέσεις ασφαλούς λειτουργίας και ακτινοπροστασίας, όπως καθορίζονται από τον κανονισμό ακτινοπροστασίας για την έκδοση και ανανέωση της άδειας λειτουργίας των εργαστηρίων. Υποβάλλει στο εργαστήριο ακτινοθεραπείας, με ταυτόχρονη κοινοποίηση στην ΕΕΑΕ, υποχρεωτικά κάθε έτος αναφορά περί της κατάστασης του ακτινοθεραπευτικού εξοπλισμού προσαρτώντας φύλλο παρατηρήσεων. Γενικότερα ο υπεύθυνος μαζί με τον ακτινοφυσικό είναι κατά νόμο υπεύθυνοι για τη διασφάλιση του τρόπου διαχείρισης των πηγών και των ραδιενεργών καταλοίπων, όπως και για την τήρηση των σχετικών αρχείων. (http://www.eeae.gr/gr/index.php?fvar=html/president/_law_radprotection4, http://www.pgnp.gr/?section=2174&language=el_gr ) Η διασφάλιση ποιότητας όσον αφορά την ακτινοπροστασία, προϋποθέτει και τη διαμόρφωση κατάλληλων χώρων. Πιο συγκεκριμένα οι απαιτήσεις που αφορούν τους χώρους, όπου δραστηριοποιείται η Πυρηνική Ιατρική περιγράφονται αναλυτικά παρακάτω: 44
6.1 ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α1 (in vitro) Ύπαρξη ανεξάρτητου χώρου μετρήσεων επιφάνειας τουλάχιστον 10 m2, ώστε να εξασφαλίζονται άνετες συνθήκες για εργασία αποκλειστικά με ραδιοϊσότοπα.(http://users.auth.gr/gvranas/iatriki%20fysiki/piriniki%20iatriki.pdf ) Ο χώρος πρέπει να είναι εξοπλισμένος με: Τράπεζα εργασίας, η επιφάνεια της οποίας να είναι επιστρωμένη με μη απορροφητικό υλικό. Απαγωγός, εστία πλήρους απαγωγής αέρα, εφόσον στο εργαστήριο γίνονται εργασίες με ραδιενεργά αέρια ή πτητικές ουσίες (π.χ. ιωδιώσεις). Επιπρόσθετα ο απαγωγός του αέρα της εστίας απαραίτητα πρέπει να είναι ανεξάρτητος από το σύστημα αερισμού του υπόλοιπου κτιρίου και να βρίσκεται ολόκληρος σε υπόθλιψη και το στόμιο εξαγωγής του να εκτείνεται 3m πάνω από το υψηλότερο δώμα του κτιρίου και μακριά από τα γειτονικά κτίρια. Ανοξείδωτο νιπτήρα και παροχή νερού ρυθμιζόμενη με τα πόδια ή τον αγκώνα. Δύο ανοξείδωτους κάδους καταλοίπων που ανοίγουν με το πόδι. Σε περίπτωση που στο εργαστήριο θα γίνονται εργασίες με ραδιοϊσότοπα μη τυποποιημένης συσκευασίας (kits), θα πρέπει να υπάρχει εστία εργασίας. Ύπαρξη χώρου αιμοληψιών με τις κατάλληλες διαστάσεις. Ύπαρξη χώρου αναμονής των ασθενών, ανεξάρτητος και διαχωριζόμενος από τον χώρο μετρήσεων. Ύπαρξη χώρων υγιεινής εξεταζομένων και προσωπικό. (http://www.eeae.gr/gr/index.php?fvar=html/president/_law_radprotection4 ) 45
6.2 ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α2 Ύπαρξη θερμού εργαστηρίου επιφάνειας τουλάχιστον 6 m2. Ύπαρξη χώρου χορήγησης ραδιονουκλιδίων, διαστάσεων τουλάχιστον 2x2 m, που να γειτνιάζει με το θερμό εργαστήριο. Ύπαρξη χώρου για την πραγματοποίηση in vivo εξετάσεων, διαστάσεων τουλάχιστον 20-25 m2 ανά απεικονιστικό μηχάνημα. Ύπαρξη χώρου αναμονής ασθενών θερμών, επιφάνειας τουλάχιστον 10 m2 και με αποκλειστική τουαλέτα. Ύπαρξη χώρου αναμονής ασθενών και Ύπαρξη χώρων υγιεινής εξεταζομένων και προσωπικού. 6.3 ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α3 Στην κατηγορία αυτή κατατάσσονται τα εργαστήρια στα οποία γίνεται χρήση ραδιοϊσοτόπων για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς και επιτρέπεται η στέγαση των εργαστηρίων μόνο σε νοσοκομεία και κλινικές. Ύπαρξη χώρων που είναι απαιτούμενοι και για τα εργαστήρια Α2. Ύπαρξη ενός τουλάχιστον θαλάμου για την απομόνωση των ασθενών μετά τη θεραπευτική χορήγηση ραδιονουκλιδίων. Ύπαρξη χώρου για την προσωρινή αποθήκευση των στερεών ραδιενεργών καταλοίπων, που προκύπτουν από την παραμονή των ασθενών. Ύπαρξη χώρου θερμού εργαστηρίου επιφάνειας 8m, σε περίπτωση εξειδικευμένων εργασιών. (http://users.auth.gr/gvranas/iatriki%20fysiki/piriniki%20iatriki.pdf ) Ο θάλαμος απομόνωσης των ασθενών πρέπει να διαθέτει: Όπου απαιτείται κατάλληλη θωράκιση. Αποκλειστική τουαλέτα, στην οποία θα υπάρχει η δυνατότητα συνεχούς ροής νερού. 46
Αποκλειστικό λουτρό. Νιπτήρας από ανοξείδωτο χάλυβα και παροχή νερού ρυθμιζόμενη με τους αγκώνες ή με τα πόδια. Ύπαρξη χώρου για την προσωρινή φύλαξη ραδιομολυσμένου ρουχισμού και άλλων προσωπικών αντικειμένων του ασθενούς. Ύπαρξη χώρου για προσωρινή φύλαξη ραδιομολυσμένου ιματισμού (σεντόνια, κουβέρτες κλπ), που προορίζονται για το αποκλειστικής χρήσης για ραδιομολυσμένο ιματισμό πλυντήριο του ιδρύματος. Όργανα τα οποία χρησιμοποιούνται αποκλειστικά για την καθημερινή ιατρική παρακολούθηση του ασθενούς(θερμόμετρο, στηθοσκόπιο κλπ). Ύπαρξη ιδιαίτερης παροχής οξυγόνου. (http://www.eeae.gr/gr/index.php?fvar=html/president/_law_radprotection4 ) Κατηγορίες Εργαστηρίων Πυρηνικής Ιατρικής 47
Σχήμα 8. Τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής 48
Τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Έβρου. 1. Χώρος Αναμονής θερμών ασθενών. Τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Έβρου. 2 49
Η σωστή χωροταξία και η διαμόρφωση των χώρων του εργαστηρίου έχουν μεγάλη σημασία πριν την εγκατάσταση του εξοπλισμού. Ο τεχνολογικός εξοπλισμός που απαιτείται να διαθέτει ένα τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής είναι: Τομογραφική γ-κάμερα Στατική γ-κάμερα Εμφανιστήριο Θυρεοειδόμετρο (thyroid uptake system) Τάπητας κοπώσεων Καρδιογράφος, Απινιδωτής Πάγκοι εργασίας-ψυγείο Μετρητής δόσεων (dose calibrator) Κρύπτες Απαγωγός εστίας εργασίας Hood Σημειακή πηγή Co-57 τύπου στυλό Εξοπλισμός in vitro εργαστηρίου Μετρητής ραδιενέργειας δειγμάτων γ-counter Όργανα πηγές ποιοτικού ελέγχου Επίπεδη πηγή Co-57 (flood source) Πηγές βαθμονόμησης και ελέγχου του dose calibrator Bar phantom Κυλινδρικό ομοίωμα ελέγχου τομογραφίας SPECT Survey meter Contamination monitor (http://users.auth.gr/gvranas/iatriki%20fysiki/piriniki%20iatriki.pdf ) 50
6.4 Ειδικές Κατασκευαστικές Απαιτήσεις Οι εξωτερικοί τοίχοι, τα πατώματα, οι οροφές, οι θύρες, τα παράθυρα, τα διαχωριστικά πετάσματα και όλος ο εξοπλισμός που απαιτείται για τη χρήση και την αποθήκευση των ραδιονουκλιδίων πρέπει να έχουν την κατάλληλη θωράκιση. Οι επιφάνειες που ενδέχεται να υποστούν ραδιορρύπανση, πρέπει να καλύπτονται από λεία και μη απορροφητικά υλικά που θα έχουν τη δυνατότητα να πλένονται. Οι πάγκοι εργασίας, καθώς και οποιαδήποτε άλλη επιφάνεια που γίνονται εργασίες με ανοικτές πηγές, πρέπει να είναι καλυμμένοι από σκληρό μη απορροφητικό υλικό. Οι κρουνοί του in vitro εργαστηρίου στο θερμό εργαστήριο, καθώς και των θαλάμων θεραπείας πρέπει να ενεργοποιούνται με φωτοκύτταρο, με τον αγκώνα ή με άλλο σύστημα που δεν είναι χειροκίνητο. Σε όλους τους χώρους και ιδιαίτερα σε αυτούς της θερμής περιοχής απαραίτητα πρέπει να υπάρχει ειδική σήμανση με τους εγκεκριμένους από την ΕΕΑΕ συμβολισμούς, που αφορούν τον κίνδυνο ραδιενεργούς ρύπανσης και τον κίνδυνο ακτινοβολίας. Απαραίτητες επίσης είναι οι ειδικές διαρρυθμίσεις εισόδου ή διακίνησης σε κάποιους χώρους. (http://www.eeae.gr/gr/index.php?fvar=html/president/_law_radprotection4 ) 6.5 Διαδικασίες Διαχείρισης των προς χορήγηση με ραδιοφάρμακα εξεταζομένων (in vivo) Γίνεται η υποδοχή του ασθενούς, ελέγχεται το παραπεμπτικό και γίνεται διασταύρωση με το βιβλίο των ραντεβού. Στη συνέχεια ανοίγεται η καρτέλα/φάκελος του ασθενούς. Στις γυναίκες ασθενείς επισημαίνεται ότι πρέπει να δηλώσουν εάν υπάρχει έστω και μια μικρή πιθανότητα εγκυμοσύνης ή εάν είναι σε περίοδο θηλασμού. Σε αυτές τις περιπτώσεις η σπινθηρογραφική εξέταση τους αναβάλλεται ή ακυρώνεται. Κατόπιν ενημερώνεται ο ασθενής και του δίνονται προφορικές ή γραπτές οδηγίες σε σχέση με το είδος και την διαδικασία της εξέτασης. Η ενημέρωση του ολοκληρώνεται αφού του δοθούν και οι απαραίτητες οδηγίες σε σχέση με τα μέτρα ακτινοπροστασίας που θα 51
πρέπει να λάβει μετά τη λήξη της εξέτασης. Φυσικά οι οδηγίες αυτές διαφοροποιούνται από ασθενή σε ασθενή ανάλογα με το είδος και την ποσότητα (δόση) του ραδιοφαρμάκου που θα του χορηγηθεί. Η χορήγηση του ραδιοφαρμάκου γίνεται μόνο από τον πυρηνικό ιατρό, φορώντας γάντια μιας χρήσης. Γίνεται η εισαγωγή του ασθενούς στην αίθουσα αναμονής θερμών, ενώ σε περίπτωση που ο ασθενής χρειαστεί να ουρήσει κατά τη διάρκεια της αναμονής, οδηγείται σε ξεχωριστό WC, των θερμών ασθενών. Η έναρξη της εξέτασης γίνεται με την εισαγωγή του ασθενούς στην αίθουσα της γ-camera και αφού δοθούν οδηγίες για την καλή τοποθέτηση του και ακινησία. Στην περίπτωση που απαιτείται με την έναρξη της εξέτασης να χορηγηθεί ταυτόχρονα και το ραδιοφάρμακο, πρέπει να δίνεται μεγάλη προσοχή από τον ιατρό για την αποφυγή πιθανής ραδιομόλυνσης του χώρου και κυρίως της γ-camera. Έπειτα από την ανωτέρω διαδικασία ακολουθεί η επεξεργασία του σπινθηρογραφήματος, η εκτύπωση της διάγνωσης και η ενημέρωση του φακέλου του ασθενούς. Παραδίδεται η γνωμάτευση στον ασθενή και δίνονται συστάσεις περί ενημέρωσης του θεράποντος. (http://users.auth.gr/gvranas/iatriki%20fysiki/piriniki%20iatriki.pdf ) 6.6 Πρόσβαση στον Θάλαμο Θεραπείας Γενικά απαγορεύεται η πρόσβαση στο θάλαμο απομόνωσης των ασθενών μετά τη θεραπευτική χορήγηση ραδιονουκλιδίων από μη εξουσιοδοτημένα άτομα, εγκύους και μικρά παιδιά. Το προσωπικό κατά την είσοδο του στο θάλαμο απομόνωσης θα πρέπει υποχρεωτικά να χρησιμοποιεί προστατευτικά γάντια και ποδηνάρια, τα οποία θα αποβάλλει αμέσως μετά την έξοδο του και θα τα αποθέτει σε ειδικό χώρο προσωρινής φύλαξης. Επίσης η πρόσβαση στο θάλαμο θεραπείας από το προσωπικό και τους συγγενείς θα γίνεται μόνο για περιορισμένο χρόνο και κάτω από ένα σύστημα γραπτών οδηγιών του υπεύθυνου ακτινοφυσικού του εργαστηρίου. Τέλος πριν την είσοδο του 52
βοηθητικού προσωπικού που ετοιμάζει το δωμάτιο για την επόμενη θεραπεία, θα πρέπει να γίνεται έλεγχος πιθανής ραδιορύπανσης του θαλάμου και εφόσον ο υπεύθυνος ακτινοπροστασίας διαπιστώσει ρύπανση θα πρέπει να λάβει μέτρα για τη σχετική απορρύπανση. (http://www.eeae.gr/gr/index.php?fvar=html/president/_law_radprotection4 ) 6.7 Οδηγίες για ασφαλή διαχείριση των ραδιοφαρμάκων στο θερμό εργαστήριο Οι διαδικασίες που πραγματοποιούνται μέσα στο θερμό εργαστήριο θα πρέπει να γίνονται όσο γίνεται πιο γρήγορα. Η ευταξία και η καθαριότητα των πάγκων θα πρέπει να διατηρούνται σε άριστη κατάσταση. Θεωρείται απαραίτητη η ενημέρωση για το είδος και το πλήθος των εξετάσεων της ημέρας. Η έκλουση της γεννήτριας θα πρέπει να γίνεται με τη χρήση θωράκισης. Πολύ σημαντική είναι η χρήση πάντα γαντιών μιας χρήσεως, τα οποία να καλύπτουν το μανίκι της ρόμπας από τη βάση. Σε κάθε περίπτωση πιθανής ραδιομόλυνσης θα πρέπει να πετιούνται. Απαραίτητα τα άτομα τα οποία εισέρχονται σε θερμό εργαστήριο θα πρέπει να φοράνε ρόμπα, η οποία σε περίπτωση ραδιομόλυνσης πρέπει να αποθηκεύετε και να μην χρησιμοποιείτε εάν δεν μετρηθεί. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στην επιλογή φαρμάκων από τα ψυγεία, ώστε να αντιστοιχούν στις ανάλογες εξετάσεις και προπαντός να γίνετε έλεγχος στην ημερομηνία λήξης τους. Πάντοτε να γίνεται μέτρηση της εκλουόμενης ραδιενέργειας του Tc-99m. Να γίνεται αφαίρεση πάντα του background πριν από κάθε μέτρηση. Να γίνεται η σωστή επιλογή του παραθύρου στο dose calibrator. 53
Να ακολουθούνται πάντα οι οδηγίες παρασκευής των ραδιοφαρμάκων, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία. Για την παρασκευή των ραδιοφαρμάκων θα πρέπει να χρησιμοποιούνται πάντοτε μολύβδινα κυτία, στα οποία να αναγράφεται το είδος τους. Όταν προστίθεται φυσιολογικός ορός η ποσότητα του να είναι τέτοια ώστε να μπορεί η ποσότητα του ραδιοφαρμάκου να καταμεριστεί στις ημερήσιες εξετάσεις. Ο καταμερισμός των χορηγούμενων δόσεων να γίνεται αφού μετρηθεί η συνολική ραδιενέργεια του ραδιοφαρμάκου. Στο συγκεκριμένο στάδιο υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ραδιομόλυνσης, λόγω πιθανής υπερπίεσης στο μπουκάλι του ραδιοφαρμάκου. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στις μετατροπές των μονάδων ραδιενέργειας. Οι παρασκευασθείσες δόσεις θα πρέπει να τοποθετούνται όλες στο πάσο του χώρου χορηγήσεων και αφού απομακρυνθούν τυχών παλαιές. Απαραίτητα μετά τη χρήση σύριγγας ή φιαλιδίου να τοποθετούνται σε θωρακισμένο κάδο καταλοίπων. Απαγορεύεται ρητά το κάπνισμα και το φαγητό εντός του χώρου του θερμού εργαστηρίου. 54
55
Θερμό εργαστήριο παρασκευής και φύλαξης ραδιοφαρμάκων. Τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Έβρου. 6.8 Όρια Δόσεων για Εργαζόμενους Το όριο της ενεργού δόσεως των επαγγελματικά εκτιθεμένων είναι 20 msv κατά τη διάρκεια ενός έτους και 100 msv κατά την περίοδο πέντε συνεχόμενων ετών. Μόλις δηλώνεται εγκυμοσύνη από την εργαζόμενη έγκυο γυναίκα θα πρέπει να λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα. Η ηλικία και η υγεία των εργαζομένων λαμβάνονται σοβαρά υπόψη. Η ΕΕΑΕ ενημερώνεται και καταχωρεί τη δόση στο αρχείο δοσιμετρίας. Όλες οι εκθέσεις που οφείλονται σε ατύχημα ή προκύπτουν από έκτακτη ανάγκη, πρέπει να καταχωρούνται στον ιατρικό φάκελο του εργαζομένου. (http://prostasia-aktinologiaradiologia.blogspot.gr/2012/08/blog-post.html#more ) Αξίζει να σημειωθεί ότι το μεγαλύτερο ποσοστό δόσης ακτινοβόλησης ο εργαζόμενος το δέχεται κατά τη διάρκεια της απεικόνισης, λόγω της άμεσης επαφής του με τον ασθενή. Στο παρακάτω σχήμα απεικονίζονται τα επίπεδα (μέγιστα και ελάχιστα) της 56
ετήσιας δόσης εργαζομένων σε τμήματα Πυρηνικής Ιατρικής νοσηλευτικών ιδρυμάτων στην Ελλάδα την τελευταία 7ετία. Σχήμα 9. Απεικόνιση με τα επίπεδα (μέγιστα και ελάχιστα) της ετήσιας δόσης εργαζομένων σε τμήματα Πυρηνικής Ιατρικής νοσηλευτικών ιδρυμάτων στην Ελλάδα την τελευταία 7ετία. Σε περίπτωση που οι εργαζόμενοι στους χώρους με ιοντίζουσα ακτινοβολία υπερβούν το ετήσιο ανώτατο όριο δόσης ακτινοβόλησης λαμβάνουν ειδική άδεια ακτινοπροστασίας σύμφωνα με την νομοθεσία. (Κοτσάλου Ειρ., Κότσαλος Αθ., Κουτής Χαρ., 2013) 6.9 Δοσιμετρία Ασθενούς Ο ακριβής υπολογισμός της δόσης ακτινοβολίας (ολόσωμης ενεργούς δόσης) που λαμβάνει ένας ασθενής και που χορηγείται με κάποιο ραδιοφάρμακο, είτε για διαγνωστικούς, είτε για θεραπευτικούς λόγους είναι μια πολύ δύσκολη εργασία. Η διαδικασία ονομάζεται εσωτερική δοσιμετρία και εξαρτάται από το χρόνο ημιζωής, την ενέργεια και το είδος της ακτινοβολίας του ραδιοϊσοτόπου, από το βιολογικό χρόνο 57
ημιζωής του ραδιοφαρμάκου, από τη χορηγούμενη ποσότητα του ραδιοϊσοτόπου, από τον τρόπο χορήγησης και την ιδιαίτερη παθολογική-κλινική κατάσταση του ασθενούς. (http://users.auth.gr/gvranas/iatriki%20fysiki/piriniki%20iatriki.pdf ) Σχήμα 9. Όρια δόσεων με βάση την ισχύουσα νομοθεσία Τα βασικά μέτρα ακτινοπροστασίας προκειμένου να αποφευχθεί κάθε πιθανή ραδιομόλυνση τόσο του χώρου, όσο και του προσωπικού και των ασθενών, δεδομένου ότι οι ακτινοβολίες είναι άοσμες, άχρωμες, άγευστες και αόρατες, οπότε δύσκολα μπορούν να ανιχνευτούν παρατίθενται παρακάτω: Χρήση ποδιών από μολυβδούχο υλικό καλυμμένο από πλαστική επένδυση για την προστασία τόσο κατά την παρασκευή, όσο και κατά τη χορήγηση και όποιον άλλο χειρισμό των ραδιοφαρμάκων. 58