ΠΡΟΟΠΣΗΚΖ ΜΔΛΔΣΖ ΠΑΡΔΜΒΑΖ ΜΔ ΣΟΥΟ ΣΖ ΓΗΔΡΔΤΝΖΖ ΣΟΤ ΡΟΛΟΤ ΣΖ ΔΝΣΑΣΗΚΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΣΖ ΒΔΛΣΗΧΖ ΣΖ ΤΜΜΟΡΦΧΖ ΣΧΝ ΓΛΑΤΚΧΜΑΣΗΚΧΝ ΑΘΔΝΧΝ

ΑΡΗΣΟΣΔΛΔΗΟ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ ΗΑΣΡΗΚΖ ΥΟΛΖ -ΣΟΜΔΑ ΑΗΘΖΣΖΡΗΧΝ ΟΡΓΑΝΧΝ Α ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΝΟΟΚΟΜΔΗΟ ΑΥΔΠΑ Γζεοεοκηήξ Καεδβδηήξ Ν. Γεςνβζάδδξ ΠΡΟΟΠΣΗΚΖ ΜΔΛΔΣΖ ΠΑΡΔΜΒΑΖ ΜΔ ΣΟΥΟ ΣΖ ΓΗΔΡΔΤΝΖΖ ΣΟΤ ΡΟΛΟΤ ΣΖ ΔΝΣΑΣΗΚΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΣΖ ΒΔΛΣΗΧΖ ΣΖ ΤΜΜΟΡΦΧΖ ΣΧΝ ΓΛΑΤΚΧΜΑΣΗΚΧΝ ΑΘΔΝΧΝ Δηξήλε Γεσξγηάδνπ-ηεθαλίδνπ Δηδηθεπόκελε Οθζαικίαηξνο Θεζζαθμκίηδ, Μάζμξ 2010 1

ΣΡΗΜΔΛΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ Κώκζηαξ Ακαζηάζζμξ- Γεώνβζμξ, Ακαπθδνςηήξ Καεδβδηήξ Οθεαθιμθμβίαξ Λάηε οιεώκ, Καεδβδηήξ Οθεαθιμθμβίαξ Γανδααέζδξ Θεόδςνμξ, Δπίημονμξ Καεδβδηήξ Οθεαθιμθμβίαξ ΔΠΣΑΜΔΛΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ Κώκζηαξ Ακαζηάζζμξ- Γεώνβζμξ, Ακαπθδνςηήξ Καεδβδηήξ Οθεαθιμθμβίαξ Λάηε οιεώκ, Καεδβδηήξ Οθεαθιμθμβίαξ Γανδααέζδξ Θεόδςνμξ, Δπίημονμξ Καεδβδηήξ Οθεαθιμθμβίαξ Σμπμύγδξ Φώηζμξ, Δπίημονμξ Καεδβδηήξ Οθεαθιμθμβίαξ Κμύαεθαξ Γδιήηνζμξ, Ακαπθδνςηήξ Καεδβδηήξ Οθεαθιμθμβίαξ Παπαδόπμοθμξ Νζηόθαμξ, Καεδβδηήξ Οθεαθιμθμβίαξ 2

ΑΡΗΣΟΣΔΛΔΗΟ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ ΗΑΣΡΗΚΖ ΥΟΛΖ ΠΡΟΔΓΡΟ ΣΖ ΥΟΛΖ ΝΗΚΟΛΑΟ ΝΣΟΜΠΡΟ 3

ηδκ Οζημβέκεζά ιμο ημοξ δαζηάθμοξ ιμο 4

ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟ 8 ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ 1. ΓΔΝΗΚΑ ΠΔΡΗ ΤΜΜΟΡΦΧΖ 13 1.1. Οξηζκόο 13 1.2. Ζ ζεκαζία ηεο ζπκκόξθσζεο 15 1.3. Σν κέγεζνο ηνπ πξνβιήκαηνο 19 1.4. Σν θόζηνο ηεο κε ζπκκόξθσζεο 21 1.5. Ζ αμηνιόγεζε ηνπ πξνβιήκαηνο 22 2. Ζ ΤΜΜΟΡΦΧΖ ΣΗ ΥΡΟΝΗΔ ΠΑΘΖΔΗ 24 2.1. Σν γιαύθσκα θαη ε κε ζπκκόξθσζε 25 2.2. Ζ ζπκκόξθσζε θαη νη ζπλππάξρνπζεο παζήζεηο 28 2.3. Ζ ζπκκόξθσζε κε ηελ επηθνπξηθή ζεξαπεία 28 3. ΟΗ ΑΗΣΗΔ ΣΖ ΜΖ ΤΜΜΟΡΦΧΖ 29 4. Ζ ΥΔΖ ΗΑΣΡΟΤ-ΑΘΔΝΟΤ 31 5. Ζ ΔΡΔΤΝΑ ΠΟΤ ΑΦΟΡΑ ΣΟΤ ΑΘΔΝΔΗ ΜΔ ΓΛΑΤΚΧΜΑ 34 6. Ζ ΔΠΗΠΣΧΖ ΣΖ ΜΖ ΤΜΜΟΡΦΧΖ ΣΖΝ ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΗΚΟΣΖΣΑ ΣΖ ΘΔΡΑΠΔΤΣΗΚΖ ΑΓΧΓΖ 39 5

7. ΟΗ ΜΔΛΔΣΔ ΠΑΡΔΜΒΑΖ ΓΗΑ ΣΖ ΒΔΛΣΗΧΖ ΣΖ ΤΜΜΟΡΦΧΖ ΣΗ ΥΡΟΝΗΔ ΠΑΘΖΔΗ 41 7.1. Απινπνίεζε ηεο αγσγήο 43 7.2. Δθπαηδεύνληαο ηνπο αζζελείο 44 7.3. Οη κειέηεο παξεκβάζεσλ γηα ην γιαύθσκα 46 7.4.Σα πιενλεθηήκαηα θαη κεηνλεθηήκαηα ησλ κεζόδσλ παξέκβαζεο πνπ ρξεζηκνπνηνύληαη 51 8. ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ 52 ΔΗΓΗΚΟ ΜΔΡΟ 1. ΑΘΔΝΔΗ ΚΑΗ ΜΔΘΟΓΟΗ 55 1.1. Πξσηόθνιιν κειέηεο 55 1.2. Αζζελείο 56 1.3. Ζιεθηξνληθή ζπζθεπή TDA 58 1.4. Πεξηγξαθή κεζνδνινγίαο 59 2. ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ 62 2.1. Βαζηθά ραξαθηεξηζηηθά αζζελώλ 62 2.2. Απνηειέζκαηα ζπκκόξθσζεο 65 2.3. Απνηειέζκαηα ελδνθζάικηαο πίεζεο 68 3. ΤΕΖΣΖΖ 72 6

4. ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ ΣΖ ΜΔΛΔΣΖ 84 5. ΠΔΡΗΛΖΦΖ 86 6. SUMMARY 88 7. ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ 91 8. ΑΠΟΠΑΜΑΣΑ ΣΟΤ ΠΡΧΣΟΚΟΛΛΟΤ 103 7

ΠΡΟΛΟΓΟ Καηά ηζξ ηεθεοηαίεξ δεηαεηίεξ, ζδιακηζηόξ όβημξ ιεθεηώκ ηαζ ένεοκαξ έπεζ εηπμκδεεί, ζπεηζηά ιε ηδ ζοιιόνθςζδ ηςκ αζεεκώκ ηαζ πζμ ζοβηεηνζιέκα ιε ημ γήηδια ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ. Έπεζ δζελαπεεί ιεβάθμ ένβμ, πνμηεζιέκμο κα δζενεοκδεμύκ μζ θόβμζ ύπανλδξ, ημ ιέβεεμξ ημο πνμαθήιαημξ, ηαεώξ ηαζ μζ πανάβμκηεξ, πμο επδνεάγμοκ ηδ ζοιιόνθςζδ. Ζ ζοιιόνθςζδ ημο αζεεκμύξ πθέμκ ακαβκςνίγεηαζ ςξ ζδιακηζηή πανάιεηνμξ δ μπμία ζοκδέεηαζ άιεζα ιε ηδκ απμηεθεζιαηζηή ακηζιεηώπζζδ ηαζ ηδκ επζηοπδιέκδ εεναπεία μλέςκ ηαζ πνόκζςκ παεήζεςκ. Οζ Ηαηνμί εηπαζδεύμκηαζ ζημ κα ιπμνμύκ κα δζαβζβκώζημοκ ιία πάεδζδ ηαζ κα επζθέβμοκ ηδκ ηαηάθθδθδ θανιαηεοηζηή αβςβή. Πανόθα αοηά όζμ ζςζηή ηαζ ακ είκαζ δ θανιαηεοηζηή αβςβή δεκ εα έπεζ ηακέκα εεναπεοηζηό απμηέθεζια ακ δεκ θαιαάκεηαζ ζύιθςκα ιε ηζξ μδδβίεξ ημο ζαηνμύ. Με αάζδ ηζξ ιέπνζ ζήιενα ιεθέηεξ πμο έπμοκ βίκεζ από ηδ δζεεκή αζαθζμβναθία δζαπζζηώκεηαζ όηζ δ ζοιιόνθςζδ ζηζξ εεναπεοηζηέξ αβςβέξ είκαζ ακεπανηήξ. Μία επζπθέμκ ζοκέπεζα ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ απμηεθεί ημ ηόζημξ ηαζ μζ ηενάζηζεξ ημζκςκζημμζημκμιζηέξ ζοκέπεζεξ. Φανιαηεοηζηή αβςβή πμο δεκ θαιαάκεηαζ δ πμο θαιαάκεηαζ εθθζπώξ δεκ εα είκαζ πθήνςξ απμηεθεζιαηζηή ηαζ εηηόξ από ηδκ δαπάκδ βζα θάνιαηα, πμο δεκ ηαηακαθώκμκηαζ πθήνςξ, εα επζθένεζ ηαζ ζδιακηζηή αύλδζδ ηςκ δαπακώκ οβείαξ βζα ηδκ ακηζιεηώπζζδ ηςκ ιδ ζοιιμνθμύιεκςκ αζεεκώκ. Αηόιδ ηαζ ζήιενα όιςξ δ αηνζαήξ επίπηςζδ ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ ζηδ ζοκμθζηή θανιαηεοηζηή δαπάκδ ηαζ ζημ ηόζημξ ημο ζοζηήιαημξ οβεζμκμιζηήξ πενίεαθρδξ παναιέκμοκ αζαθείξ. 8

ημ βθαύηςια ζδιακηζηόξ ακαζηαθηζηόξ πανάβμκηαξ ζηδκ απμηεθεζιαηζηόηδηα ηδξ εεναπείαξ ημο είκαζ δ ιδ ζοιιόνθςζδ. Οζ ιδ ζοιιμνθμύιεκμζ αζεεκείξ πανμοζζάγμοκ αύλδζδ ηδξ ιέζδξ εκδμθεάθιζαξ πίεζδξ ηαζ επζδείκςζδ ηςκ μπηζηώκ πεδίςκ. Με αάζδ ηδ δζεεκή αζαθζμβναθία δ ιδ ζοιιόνθςζδ είκαζ δ ηύνζα αζηία ηύθθςζδξ από βθαύηςια. Μέπνζ ζήιενα μζ ιέεμδμζ πμο έπμοκ πνδζζιμπμζδεεί ιε ζημπό ηδ αεθηίςζδ ηδξ ζοιιόνθςζδξ είκαζ πμθύπθμηεξ, απαζημύκ εκηαηζηή ενβαζία πςνίξ κα απμδεζηκύμκηαζ ηεθζηά ζδζαζηένα απμηεθεζιαηζηέξ. Ζ απμηεθεζιαηζηόηδηα ηςκ θανιάηςκ δεκ ιπμνεί κα είκαζ ειθακήξ ιε ηα οπάνπμκηα επίπεδα ηδξ ζοιιόνθςζδξ βζα ημκ θόβμ αοηό είκαζ ακαβηαίμ κα ζπεδζαζημύκ ηαζ κα εθανιμζημύκ κέεξ πνςημπμνζαηέξ ηαζκμηόιεξ ιεθέηεξ πμο εα αμδεήζμοκ ζηδ αεθηίςζδ ηδξ ζοιιόνθςζδξ ηςκ αζεεκώκ. Ζ εηπαίδεοζδ ηςκ αζεεκώκ απμηεθεί πναηηζηή αύλδζδξ ηδξ βκώζδξ ηαζ επίβκςζδξ ηςκ αζεεκώκ ακαθμνζηά ιε ηδκ ζαηνζηή ημοξ ηαηάζηαζδ. Ζ εηπαίδεοζδ ηςκ αζεεκώκ απμηεθεί ηεπκζηή πανέιααζδξ πμο πνδζζιμπμζείηαζ από ημοξ επαββεθιαηίεξ ηδξ πενίεαθρδξ, πνμηεζιέκμο κα αμδεήζμοκ ημοξ αζεεκείξ ζε εηείκμ ημ ημιιάηζ ηδξ πενίεαθρδξ, βζα ημ μπμίμ είκαζ πενζζζόηενμ οπεύεοκμζ. ημπόξ ηδξ δζαηνζαήξ είκαζ κα ιεθεηδεεί δ επίδναζδ ηδξ εκηαηζηήξ εηπαίδεοζδξ ζηδ ζοιιόνθςζδ ημο εεναπεία ημο βθαοηςιαηζημύ αζεεκή ιε πνμθμνζηή εκδιένςζδ, θοθθάδζα ηαζ ιε video, ηαζ κα δζαπζζηςεεί δ ηθζκζηή αλία ηδξ εκηαηζηήξ εηπαίδεοζδξ, ιε ιζα ζεζνά από πμζμηζημύξ δείηηεξ επανημύξ ζοιιόνθςζδξ (εκδμθεάθιζα πίεζδ, παναιμκή ζηδ εεναπεία, δζαημπή αβςβήξ, έθεβπμξ ζοιιόνθςζδξ ιε δθεηηνμκζημύξ δείηηεξ ζηα ημθθύνζα ηςκ αζεεκώκ, η.α.) ηαζ κα ζοβηνζεεί δ ζοιιόνθςζδ ηςκ βθαοηςιαηζηώκ αζεεκώκ ζηδκ μιάδα πμο εα εηπαζδεοεεί έκακηζ ηδξ μιάδμξ εθέβπμο, πμο εα ακηζιεηςπζζεεί 9

ιε ηδκ ζοκδεζζιέκδ ηθζκζηή πνμζέββζζδ. Ζ ιεθέηδ ελεηάγεζ ακ δ ζοιπενζθμνά ηςκ αζεεκώκ ηαζ δ ζοιιόνθςζδ ημοξ επδνεάγεηαζ ζδιακηζηά από ηδκ εκηαηζηή εηπαίδεοζδ. Δπμιέκςξ ζοιαάθθεζ ζηδ δζαιόνθςζδ ιζαξ ιεθθμκηζηήξ εεναπεοηζηήξ ζηναηδβζηήξ από ηδκ πθεονά ημο μθεαθιζάηνμο, πμο ίζςξ μδδβήζεζ ζε αεθηίςζδ ηδξ ζοιιόνθςζδξ ηαζ ζοκεπώξ ηδξ πνόβκςζδξ ζηδ εεναπεία ηδξ πάεδζδξ. Δοπανζζηώ εενιά ημκ ακαπθδνςηή ηαεδβδηή μθεαθιμθμβίαξ Ακαζηάζζμ Γεώνβζμ Κώκζηα βζα ηδκ ειπζζημζύκδ πμο ιμο έδεζλε ιε ηδκ ακάεεζδ αοηήξ ηδξ δζαηνζαήξ, ηδκ πμθύηζιδ οπμζηήνζλδ ημο ζημ ζπεδζαζιό ηαζ οθμπμίδζδ ημο ηθζκζημύ ιένμοξ ηδξ ένεοκαξ ηαζ ηδκ παναημθμύεδζή ηδξ ζε όθα ηα ζηάδζα ηδξ δζελαβςβήξ ηδξ. Σμκ ηαεδβδηή οιεώκ Λάηε εοπανζζηώ βζα ηζξ επμζημδμιδηζηέξ παναηδνήζεζξ ημο. Δοπανζζηώ επίζδξ ημκ επίημονμ ηαεδβδηή Θεόδςνμ Γανδααέζδ βζα ηζξ πμθύηζιεξ ζοιαμοθέξ ημο. Ηδζαίηενεξ εοπανζζηίεξ ζημκ Καεδβδηή Αlan Robin από ημ University of Maryland and Johns Hopkins University Baltimore, USA βζα ηδκ ζύκηαλδ ημο πνςημηόθθμο ηδξ ιεθέηδξ ηαζ ζηδκ Καεδβήηνζα Betsy Sleath από ημ University of North Carolina School of Pharmacy, North Carolina, USA ηδκ ζοκεπή αμήεεζα ηδξ ζημ ζπεδζαζιό ηδξ πνμζέββζζδξ ηςκ αζεεκώκ. Δοπανζζηώ εενιά ηδκ Γν εααζηή Σζζνώκδ, Δπζιεθήηνζα Ά Οθεαθιμθμβίαξ, βζα ηδκ πμθύηζιδ οπμζηήνζλδ, ηαεμδήβδζδ, ζοιπανάζηαζδ ηαζ ημ πνόκμ πμο αθζένςζε ηαεόθδ ηδ δζάνηεζα ηδξ δζαηνζαήξ. Δοπανζζηώ επίζδξ ηδ η. Μπεηηίκα Υάζδζηξ θέηημνα ημο ΑΠΘ, αζμζηαηζζηζηό βζα ηδκ εηηέθεζδ ηδξ ζηαηζζηζηήξ ακάθοζδξ ηδξ ιεθέηδξ ηαζ βζα ηζξ πμθύηζιεξ ζοιαμοθέξ ηδξ. 10

Δοπανζζηώ ηδκ βναιιαηέα ημο ημιέα αζζεδηδνίςκ μνβάκςκ η. Αβθα Υαηγδηςκζηακηίκμο βζα ηδ αμήεεζα ηδξ ηαεόθδ ηδ δζαδζηαζία ηδξ ιεθέηδξ. Δοπανζζηώ ζδζαίηενα ημοξ εζδζηεοόιεκμοξ ηδξ Α πακεπζζηδιζαηήξ μθεαθιμθμβζηήξ ηαζ ζδζαίηενα ημοξ ζοκαδέθθμοξ ιμο η. Μάνεα Ναζν, η. Σμοιακίδμο Βζηηςνία, η. Γδιόπμοθμ Ακηώκζμ, η. Μμοιηγή Γεώνβζμ πςνίξ ηδ ζοιαμθή ηςκ μπμίςκ δεκ εα είπε πεναζςεεί αοηή δ δζαηνζαή. Σέθμξ εα ήεεθα κα εοπανζζηήζς ηδκ μζημβέκεζά ιμο βζα ηδκ ηαηακόδζδ, ηδκ οπμζηήνζλδ, ζε ηάεε δύζημθδ ζηζβιή ηαζ ηδκ εκεάννοκζδ πμο ιμο έδςζε ζε όθμ ημ δζάζηδια ηδξ εκαζπόθδζήξ ιμο ιε ηδ πανμύζα δζαηνζαή ζημζπεία απαναίηδηα βζα ηδκ μθμηθήνςζή ηδξ. 11

Η. ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ 12

1. ΓΔΝΗΚΑ ΠΔΡΗ ΤΜΜΟΡΦΧΖ 1.1. Οξηζκόο Ζ ζοιιόνθςζδ (compliance, adherence) ακαθένεηαζ ζηδκ έηηαζδ ζηδκ μπμία δ ζοιπενζθμνά ημο αζεεκή (από ηδκ άπμρδ ηδξ θήρδξ θανιάηςκ ή ζε όηζ αθμνά αθθαβέξ ζημκ ηνόπμ γςήξ) ζοιπίπηεζ ιε ηδκ εεναπεία πμο ζοζηήκεηαζ από ημ ζαηνό (Blackwell 1976, Ashburn et al 1980, Evans 1983, Chang et al 1991, Peterson et al 2003, McDonald et al 2003, Swartz 2005, Stryker et al 2010). Δπμιέκςξ, ιδ ζοιιόνθςζδ ιπμνεί κα εεςνδεεί δ εζηειιέκδ (εημύζζα) ή αημύζζα αδοκαιία ηήνδζδξ ηςκ μδδβζώκ ημο ζαηνμύ, όζμκ αθμνά ηδ πμνήβδζδ ημπζηώκ ή ζοζηδιαηζηώκ θανιάηςκ (Goldberg 1996, Konstas et al 2000, Hong et al 2010, Rees et al 2010). Τπάνπμοκ ηέζζενζξ ζοκήεεζξ ηνόπμζ, ιε ημοξ μπμίμοξ μ αζεεκήξ αδοκαηεί κα εηπθδνώζεζ ηζξ οπμπνεώζεζξ ημο, ζε όηζ αθμνά ηδκ ηήνδζδ ηδξ θανιαηεοηζηήξ αβςβήξ, ιε ζοκέπεζα κα εεςνείηαζ ςξ ιδ ζοιιμνθμύιεκμξ ζε αοηήκ (Ashburn et al 1980, Davidson et al 1980, Ritch et al 1993, Hahn 2009, Tsai 2009, Stryker et al 2010). Αοημί είκαζ: 1. Ζ αδοκαιία θήρδξ θανιάηςκ δ μπμία απμηεθεί ηδκ πθέμκ ζοκήεδ ηαζ ζμαανή ιμνθή ιδ ζοιιόνθςζδξ (Zimmerman et al 1983, Sleath et al 2009). 2. Ζ οπεναμθζηή θήρδ θανιάηςκ ιε ηδκ εθπίδα αύλδζδξ ημο εεναπεοηζημύ απμηεθέζιαημξ δ μπμία παναηδνείηαζ ηονίςξ ζε αζεεκείξ ιε ροπζαηνζηέξ δζαηαναπέξ, ηαζ είκαζ δ θζβόηενμ ζοπκή ιμνθή ιδ ζοιιόνθςζδξ (Blackwell 1973, Pappa et al 2006). 13

3. Ζ αζοκέπεζα εη ιένμοξ ημο αζεεκμύξ όζμκ αθμνά ηδκ ώνα θήρδξ ηδξ θανιαηεοηζηήξ αβςβήξ ηαζ ηδξ ηήνδζδξ ηςκ ιεζμδζαζηδιάηςκ ιεηαλύ ηςκ δόζεςκ δ μπμία παναηδνείηαζ ηονίςξ ζε αζεεκείξ πμο δεκ έπμοκ ηαηακμήζεζ ηδκ ζδιαζία ηςκ δζαζηδιάηςκ ιεηαλύ ηςκ δόζεςκ ηςκ θανιάηςκ ηαηά ηδκ δζάνηεζα ηδξ διέναξ (Budenz 2009, Tsai 2009). Οζ αζεεκείξ αοημί εκδεπμιέκςξ αδοκαημύκ κα εκζςιαηώζμοκ ηδκ πμνήβδζδ ηδξ θανιαηεοηζηήξ ημοξ αβςβήξ ζημ ηαεδιενζκό ημοξ πνόβναιια (Neutel et al 2004, Tsai 2009). 4. Ζ πνήζδ θανιαηεοηζηήξ αβςβήξ βζα θάεμξ ζημπό δ μπμία ιπμνεί κα ζοιαεί όηακ αζεεκείξ πμο θαιαάκμοκ πμθθαπθέξ αβςβέξ ιπενδεύμκηαζ όζμκ αθμνά ηδ ζημπζιόηδηα θήρδξ ηάεε θανιάημο (Budenz 2009, Sleath et al 2009, Tsai 2009). Γζα πανάδεζβια, έκαξ αζεεκήξ ιπμνεί κα αολήζεζ ηδ δμζμθμβία ακηζαζμηζηώκ, πνμηεζιέκμο κα ηαηαπναΰκεζ ηα ζοιπηώιαηα πμκμηεθάθμο (Blackwell 1973, Zimmerman 1978, Ashburn et al 1980, Davidson et al 1980, Ritch et al 1993, Neutel et al 2004, Budenz 2009, Sleath et al 2009, Tsai 2009). Δάκ βζα πανάδεζβια ζε έκακ αζεεκή ζοκηαβμβναθείηαζ ακηζαζμηζηό βζα ιία θμίιςλδ, ημ μπμίμ πνέπεζ κα θαιαάκεηαζ ςξ έκα δζζηίμ, ηέζζενζξ θμνέξ ηδκ διένα, βζα ιία εαδμιάδα, αθθά εηείκμξ θαιαάκεζ ιόκμ δύμ δζζηία ηδκ διένα βζα πέκηε διένεξ, δ ζοιιόνθςζδ εα ακηζζημζπεί ζε 36%. Ο όνμξ ζοιιόνθςζδ ζημπεύεζ ζημ κα ιδκ είκαζ επζηνζηζηόξ, αθθά κα απμηεθεί πενζζζόηενμ ιία δήθςζδ βεβμκόημξ, πανά ιζα ηαηδβμνία απέκακηζ ζημκ ζαηνό, ημκ αζεεκή ηαζ ηδκ αβςβή. Ωζηόζμ, μ απθόξ μνζζιόξ ηδξ ζοιιόνθςζδξ, απμηνύπηεζ ηζξ δοζημθίεξ πμο πμθθέξ εεναπεοηζηέξ αβςβέξ ειθακίγμοκ βζα ημκ αζεεκή (McDonald et al 2002, Spaeth et al 2006). Ωξ ζοιιόνθςζδ ζηδκ ζαηνζηή ιπμνεί κα μνζζηεί όηακ έκαξ αζεεκήξ αημθμοεεί αιμζααίςξ ζοιθςκδιέκεξ μδδβίεξ μζ μπμίεξ έπμοκ ζοκηαβμβναθδεεί από ημκ εενάπμκηα ζαηνό (Norell 1980, Cramer 2002, Rees et al 2010, Stryker 14

et al 2010). Μία άθθδ πηοπή ηδξ ζοιιόνθςζδξ ζπεηίγεηαζ ιε ηδ δζάνηεζα ειιμκή - επζιμκή (persistency) ζηδ εεναπεοηζηή αβςβή, ηαζ αθμνά ηδ ιαηνμπνόκζα ζοκέπζζδ ηδξ εεναπείαξ (Norell 1980, Cramer 2002, Tsai et al 2009, Rees et al 2010, Stryker et al 2010). Καζ μζ δύμ μνζζιμί πενζθαιαάκμοκ ηδκ έκκμζα ηδξ ιενζηήξ ζοιιόνθςζδξ πμο ηοιαίκεηαζ από ηδκ πενζζηαζζαηή πανάθεζρδ δόζδξ έςξ ηδκ πενζζηαζζαηή θήρδ επζπθέμκ δόζδξ. Οζ αζεεκείξ, μζ μπμίμζ ζοιιμνθώκμκηαζ ιενζηώξ, ηάκμοκ ιία πνμζπάεεζα κα ζοιιεηέπμοκ ζηδ εεναπεία ημοξ, αθθά ηεθζηώξ μύηε επζηοβπάκμοκ ημκ ζηόπμ ημοξ μύηε βίκμκηαζ απμδέηηεξ ηδξ πθήνμοξ επίδναζδξ ηδξ εεναπείαξ ημοξ (Cramer 2002). Τπμεέηεζ ηακείξ όηζ μζ αζεεκείξ εα αημθμοεήζμοκ ηζξ μδδβίεξ ημο ζαηνμύ ηαζ εα ςθεθδεμύκ από ηδκ δζαβκςζηζηή ηαζ εεναπεοηζηή ημο μλοδένηεζα. Δκώ αοηέξ μζ οπμεέζεζξ θαίκμκηαζ θμβζηέξ, πνμμπηζηέξ ιεθέηεξ έπμοκ δείλεζ όηζ μζ αζεεκείξ ζοπκά δεκ αημθμοεμύκ ηζξ μδδβίεξ ημο ζαηνμύ (Stewart et al 1972, Norell 1980, Konstas et al 2000, Hahn 2009, Stryker et al 2010). 1.2. Ζ ζεκαζία ηεο ζπκκόξθσζεο Καηά ηζξ ηεθεοηαίεξ δεηαεηίεξ, ζδιακηζηόξ όβημξ ιεθεηώκ ηαζ ένεοκαξ έπεζ εηπμκδεεί, ζπεηζηά ιε ηδ ζοιιόνθςζδ ηςκ αζεεκώκ ηαζ πζμ ζοβηεηνζιέκα ιε ημ γήηδια ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ (Stewart et al 1972, Norell 1980, Konstas et al 2000, Hahn 2009, Sleath et al 2009, Stryker et al 2010). Έπεζ δζελαπεεί ιεβάθμ ένβμ, πνμηεζιέκμο κα δζενεοκδεμύκ μζ θόβμζ ύπανλδξ, ημ ιέβεεμξ ημο πνμαθήιαημξ, ηαεώξ ηαζ μζ πανάβμκηεξ, πμο επδνεάγμοκ ηδ ζοιιόνθςζδ (Wilensky et al 2006, Kowal et al 2008, Lacey et al 2009, Stryker et al 2010). 15

Δπζπθέμκ, αηόιδ πενζζζόηενδ ένεοκα έπεζ πναβιαημπμζδεεί ζπεηζηά ιε ηζξ πζεακέξ ιεεόδμοξ πανέιααζδξ, πνμηεζιέκμο κα αεθηζςεεί μ ααειόξ ζοιιόνθςζδξ (Konstas et al 2000, McDonald et al 2002, Wilensky et al 2006, Schwartz et al 2008, Gray et al 2009). Αοηό είκαζ θμβζηό από ηδ ζηζβιή πμο ιέπνζ ζήιενα ηόζμξ πμθύξ πνόκμξ ηαζ πνήιαηα έπμοκ δαπακδεεί ζηδ ιεθέηδ ηςκ επζδνάζεςκ ηςκ θανιάηςκ (Blackwell 1973, Riffenburgh 1966, Marston 1970, Ashburn et al 1980, Evans et al 1983, Bhosle et al 2007, Schwartz et al 2008, Curtis et al 2009, Hollo et al 2009). Δπζπνόζεεηα, μ ηαπύηαηα αολακόιεκμξ ανζειόξ κέςκ δναζηζηώκ θανιάηςκ, ηα μπμία έπμοκ βίκεζ δζαεέζζια ηζξ ηεθεοηαίεξ δεηαεηίεξ, έπεζ επίζδξ ζοιαάθθεζ ζημ κα δζενεοκδεεί ημ γήηδια ηδξ ζοιιόνθςζδξ αθθά ηαζ ηα αίηζα πμο πνμδζαεέημοκ ζε ηαηή ζοιιόνθςζδ. Σα θάνιαηα, όζμ δναζηζηά ηαζ ακ είκαζ, εθόζμκ δε θαιαάκμκηαζ ζύιθςκα ιε ημκ ηνόπμ ζοκηαβμβνάθδζήξ ημοξ, δε εα επζθένμοκ ηα επζεοιδηά απμηεθέζιαηα (Norell 1979, Andrejak et al 2000, Claxton et al 2001, Bhosle et al 2007, Curtis et al 2009, Higginbotham 2010). Καηά ζοκέπεζα, είκαζ ελίζμο ζδιακηζηό κα βκςνίγμοιε εηηόξ από ηδκ δναζηζηόηδηα ημο θανιάημο βζα ημκ αζεεκή, ημκ ααειό ζημκ μπμίμ δ εεναπεοηζηή αβςβή ζηδκ πναβιαηζηόηδηα ηδνείηαζ από αοηόκ ηαζ ιε πμζμκ ηνόπμ δ ιδ ζοιιόνθςζδ ιπμνεί κα απμηαηαζηαεεί εθόζμκ ακαβκςνζζηεί (Friedman et al 2007, Hahn 2009). Οζ πθδνμθμνίεξ επί ημο εέιαημξ εεςνείηαζ όηζ δζπθαζζάγμκηαζ ηάεε πέκηε έηδ ηαζ ιενζημί από ημοξ θόβμοξ πμο ελδβμύκ ημ αολακόιεκμ εκδζαθένμκ βζα ηδκ ζοιιόνθςζδ ηαζ ηα πνμαθήιαηα πμο πνμηύπημοκ από ηδ ιδ ζοιιόνθςζδ είκαζ μζ ελήξ (Blackwell 1976, Evans et al 1983, Roter et al 1993, Reeder et al 2008): 1. Σμ αολακόιεκμ ημζκςκζημμζημκμιζηό ηόζημξ ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ 2. Ζ εκδοκάιςζδ ηδξ ζοκεζδήζεςξ ηςκ δζηαζςιάηςκ ηςκ αζεεκώκ 16

3. Δλαζεέκδζδ ημο επαββεθιαηζημύ παηενκαθζζιμύ 4. Δπζανάδοκζδ ζημ νοειό ακαηάθορδξ κέςκ θανιάηςκ ιε απμηέθεζια πνμζεηηζηή ελέηαζδ ηδξ πναβιαηζηήξ απμηεθεζιαηζηόηδηαξ ηςκ ήδδ δζαεέζζιςκ θανιάηςκ 5. Σμ αολακόιεκμ εκδζαθένμκ βζα ηα μθέθδ ηδξ πνμθδπηζηήξ αμήεεζαξ. Ζ ζοιιόνθςζδ ημο αζεεκμύξ είκαζ ζδιακηζηή πανάιεηνμξ πμο απμηεθεί ημκ ζοκδεηζηό ηνίημ ακάιεζα ζηδκ απμηεθεζιαηζηή ακηζιεηώπζζδ ηαζ ηδκ επζηοπδιέκδ εεναπεία μλέςκ ηαζ πνόκζςκ παεήζεςκ (Fingeret et al 1991, Robin et al 2004, Wilensky et al 2006, Gray et al 2009). Οζ Ηαηνμί εηπαζδεύμκηαζ ζημ κα ιπμνμύκ κα δζαβζβκώζημοκ ιία πάεδζδ ηαζ κα επζθέβμοκ ηδκ ηαηάθθδθδ θανιαηεοηζηή αβςβή αάζεζ ηςκ θανιαημηζκδηζηώκ (π.π. απμννόθδζδ, ιεηααμθζζιόξ, αθθδθεπίδναζδ) ηαζ ηςκ θανιαημδοκαιζηώκ (π.π. ακεπζεύιδηεξ εκένβεζεξ) ζδζμηήηςκ (Claxton et al 2001). Ωζηόζμ, αηόιδ ηαζ δ πζμ πνμζεηηζηά επζθεβιέκδ θανιαηεοηζηή αβςβή δεκ ιπμνεί κα έπεζ απμηέθεζια, εάκ μ αζεεκήξ δεκ ηδ θάαεζ ιε ημ ζςζηό ηνόπμ. Γοζηοπώξ όιςξ ηα ιέπνζ ζηζβιήξ δεδμιέκα ηόζμ ζηδ ηθζκζηή ειπεζνία όζμ ηαζ ζηδ αζαθζμβναθία πενζβνάθμοκ ηδ ζοιιόνθςζδ ζηζξ ζαηνζηέξ αβςβέξ ςξ ακεπανηή (Claxton et al 2001,Gelb et al 2008, Hahn 2009, Hahn 2010). Ζ έθθεζρδ ζοιιόνθςζδξ ζηδ θανιαηεοηζηή αβςβή βζα ηδ ιείςζδ ηδξ ανηδνζαηήξ πίεζδξ βζα πανάδεζβια εεςνείηαζ ςξ ααζζηή αζηία βζα ηδκ οπένηαζδ δζεεκώξ (Cramer 2002, Schroeder et al 2004). Ο ηύνζμξ ζηόπμξ ηδξ εεναπείαξ ηδξ οπένηαζδξ είκαζ δ ιείςζδ ηανδζαββεζαηώκ επεζζμδίςκ ζημοξ οπενηαζζημύξ αζεεκείξ (Cramer 2002). Λζβόηενμ από ημ 50% ηςκ οπενηαζζηώκ εθέβπεηαζ επανηώξ βζα ηδκ ορδθή ανηδνζαηή πίεζδ ηαζ μ πζμ ζδιακηζηόξ θόβμξ βζα αοηό παναιέκεζ δ έθθεζρδ ηαθήξ ζοιιόνθςζδξ ζηδκ αβςβή ημοξ (Neutel et al 2003, Wang et al 2004). 17

Δπίζδξ, ζε ένεοκα πμο έβζκε από ηδ Lipid Research Clinic s coronary primary prevention trial ημ 1980 δζαπζζηώεδηε άιεζδ ζπέζδ ιεηαλύ ηδξ ζοιιόνθςζδξ ζηδκ ακηζθζπζδαζιζηή αβςβή ηαζ ηδκ πνόθδρδ ημο ηανδζαββεζαημύ ηζκδύκμο από ζηεθακζαία κόζμ (Cramer 2002). ζμ πενζζζόηενεξ δόζεζξ θανιάηςκ ζε ζπέζδ ιε ηζξ πνμαθεπόιεκεξ θαιαάκμκηακ, ηόζμ ιζηνόηενμξ ήηακ μ ηανδζαββεζαηόξ ηίκδοκμξ, ιε ιεβαθύηενμ όθεθμξ κα πανμοζζάγεηαζ ζε αζεεκείξ μζ μπμίμζ θάιαακακ πθήνεζξ δόζεζξ πμθεζηοναιίκδξ (cholestyramine) ζε διενήζζα αάζδ (Cramer 2002). Σα θάνιαηα δεκ δνμοκ ζε όζμοξ δεκ ηα πνδζζιμπμζμύκ ηαζ βζα ημκ θόβo αοηό πνόζθαηα δ Αιενζηάκζηδ Δηαζνία Κανδζμθμβίαξ πνμηείκεζ ηδ πνήζδ ζηναηδβζηώκ πανέιααζδξ βζα ηδκ εκίζποζδ ηδξ ζοιιόνθςζδξ έηζζ ώζηε κα ιεζςεεί δ κμζδνόηδηα ηαζ εκδζζιόηδηα από ηανδζαββεζαηέξ παεήζεζξ ηαζ ειθνάβιαηα θόβς ακεπανημύξ εεναπείαξ (Cramer 2002, Karavidas et al 2010). Πμθθέξ ιεθέηεξ πανμοζζάγμοκ ηδ ζμαανόηδηα ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ ζηδ θήρδ θανιάηςκ πανμοζζάγμκηαξ ηζξ επζπθμηέξ πμο πνμηαθεί (Maronde et al 1989, Konstas et al 2000, Cramer 2002, Curtis et al 2009, Lacey et al 2009). Ο ααειόξ επακειθάκζζδξ ημο νεοιαηζημύ πονεημύ αολήεδηε ζδιακηζηά όηακ δ ζοιιόνθςζδ ζηδ θήρδ πδιεζμπνμθύθαλδξ ιε πεκζηζθίκδ ήηακ εθθζπήξ (Marston 1970, Ashburn et al 1980). ε άθθδ ιεθέηδ απμδείπηδηε όηζ πενζζζόηενμ από 50% πενζπηώζεςκ δζααδηζημύ ηώιαημξ, ήηακ απμηέθεζια δζαημπήξ ηδξ ζκζμοθζκμεεναπείαξ (Marston 1970, Ashburn et al 1980). Δπζπθέμκ ηέζζενζξ από ημοξ έλδ αζεεκείξ πάζπμκηεξ από ζδζμπαεέξ ζύκδνμιμ ζηεαηόννμζαξ απεαίςζακ επεζδή δεκ ηαηάθενακ κα αημθμοεήζμοκ δζαηνμθή εθεύεενδ βθμοηέκδξ (Marston 1970, Ashburn et al 1980). Μία επζπθέμκ ζοκέπεζα ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ απμηεθεί ημ ηόζημξ ηαζ μζ ηενάζηζεξ ημζκςκζημμζημκμιζηέξ ζοκέπεζεξ (Ashburn et al 1980, 18

Maronde et al 1989, Cramer 2002, Peterson et al 2003, Bhosle et al 2007, Schwartz et al 2008, Lacey et al 2009). Φανιαηεοηζηή αβςβή πμο δεκ θαιαάκεηαζ ή πμο θαιαάκεηαζ εθθζπώξ δεκ εα είκαζ πθήνςξ απμηεθεζιαηζηή ηαζ εηηόξ από ηδκ δαπάκδ βζα θάνιαηα πμο δεκ ηαηακαθώκμκηαζ πθήνςξ εα επζθένεζ ηαζ ζδιακηζηή αύλδζδ ηςκ δαπακώκ οβείαξ βζα ηδκ ακηζιεηώπζζδ ηςκ ιδ ζοιιμνθμύιεκςκ αζεεκώκ (Peterson et al 2003). Αηόιδ ηαζ ζήιενα όιςξ δ αηνζαήξ επίπηςζδ ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ ζηδ ζοκμθζηή θανιαηεοηζηή δαπάκδ ηαζ ζημ ηόζημξ ημο ζοζηήιαημξ οβεζμκμιζηήξ πενίεαθρδξ παναιέκεζ αζαθήξ (Ashburn et al 1980, Peterson et al 2003, Schwartz et al 2008, Lacey et al 2009). Ζ ιδ ζοιιόνθςζδ είκαζ δ ηύνζα αζηία ηύθθςζδξ από ημ βθαύηςια ηαζ ζδιακηζηόξ ακαζηαθηζηόξ πανάβμκηαξ ζηδκ απμηεθεζιαηζηόηδηα ηδξ εεναπείαξ ημο βθαοηώιαημξ. Οζ ιδ ζοιιμνθμύιεκμζ αζεεκείξ πανμοζζάγμοκ αύλδζδ ηδξ ιέζδξ εκδμθεάθιζαξ πίεζδξ ηαζ επζδείκςζδ ηςκ μπηζηώκ πεδίςκ (Bloch et al 1977, Granstrom et al 1983, Zimmerman et al 1983, Fingeret et al 1991, Konstas et al 2000, Covert et al 2005, Nordstrom et al 2005, Tsai 2009). 1.3. Σν κέγεζνο ηνπ πξνβιήκαηνο Ζ ιδ ζοιιόνθςζδ αθμνά εηηεηαιέκμ ιένμξ ημο πθδεοζιμύ ηαζ πενίπμο 50% ηςκ αζεεκώκ ζε ιαηνμπνόκζα θανιαηεοηζηή αβςβή δε θαιαάκμοκ ηα θάνιαηά ημοξ ζύιθςκα ιε ηδκ ζαηνζηή ζοκηαβή εκώ μζ πενζζζόηενμζ εα ζηαιαηήζμοκ ηδ εεναπεία ημοξ ιόθζξ αζζεακεμύκ ηαθύηενα (Norell 1980, Evans et al 1983, Kass et al 1986, Konstas et al 2000, Cramer 2002, Curtis et al 2009). Αοηό πζεακώξ απμηεθεί ιία από ηζξ ζδιακηζηόηενεξ αζηίεξ απμηοπίαξ ηδξ εεναπεοηζηήξ αβςβήξ ζε πνόκζεξ παεήζεζξ όπςξ δ 19

ανηδνζαηή οπένηαζδ, δ ηανδζαηή ακεπάνηεζα, δ θοιαηίςζδ ηαζ ημ βθαύηςια.( Konstas et al 2000, Cramer 2002). Ανηεηέξ πνόζθαηεξ ιεθέηεξ ειθακώξ πανμοζζάγμοκ ηδκ εθάηηςζδ επίπηςζδξ ηςκ ηανδζαββεζαηώκ κμζδιάηςκ θόβς ιείςζδξ ηδξ ανηδνζαηήξ πίεζδξ. Ωζηόζμ, ιεθέηεξ από ηδκ National Health and Nutritional Examination Survey (NHANES) ηαζ από ημκ Γζεεκή Ονβακζζιό Τβείαξ (World Health Organization, W.Ζ.Ο.) ηαηαδεζηκύμοκ όηζ δζεεκώξ θζβόηενμ από ημ 25% ηςκ οπενηαζζηώκ αζεεκώκ εθέβπμκηαζ επανηώξ ηαζ πανμοζζάγμοκ πίεζδ 140/190mm Hg. Τπάνπμοκ πμθθμί θόβμζ βζα ηδκ ακεπανηή αοηή νύειζζδ ηδξ ανηδνζαηήξ πίεζδξ ημο αίιαημξ, αθθά έκαξ από ημοξ ζδιακηζηόηενμοξ παναιέκεζ δ ιδ ζοιιόνθςζδ ηςκ αζεεκώκ ( Cramer 2002, Neutel et al 2003). Ζ ιδ ζοιιόνθςζδ ζηδ εεναπεία ηδξ οπένηαζδξ παναιέκεζ ζδιακηζηό πνόαθδια ηδξ δδιόζζαξ οβείαξ (Cramer 2002). Πμθθέξ ένεοκεξ έπμοκ ζδιεζώζεζ όηζ ιζζμί από ημοξ οπενηαζζημύξ αζεεκείξ, ζημοξ μπμίμοξ ζοκηαβμβναθμύκηαζ θάνιαηα, δεκ ηα θαιαάκμοκ επανηώξ ηαζ όηζ ιζζμί από εηείκμοξ, μζ μπμίμζ εεςνμύκηακ όηζ έπαζπακ από ακεεηηζηή ιμνθή οπένηαζδξ είκαζ ζηδκ μοζία ιδ ζοιιμνθμύιεκμζ ζηδκ αβςβή (Maronde et al 1989, Cramer 2002). Λζβόηενμζ από 25% ηςκ οπενηαζζηώκ εθέβπμκηαζ επανηώξ βζα ορδθή πίεζδ (Neutel et al 2004). Ζ ιδ ζοιιόνθςζδ απμηεθεί ηδ ααζζηή αζηία ημο όηζ ιόκμ ημ 25% ηςκ αζεεκώκ, μζ μπμίμζ πάζπμοκ οπένηαζδ ζηζξ ΖΠΑ ηαζ άθθεξ αζμιδπακζηέξ πώνεξ, εθέβπμκηαζ επανηώξ (Wang et al 2004). ε ιζα ακαζηόπδζδ πμο αθμνά ακάπηολδ ηεκώκ ζηα μπηζηά πεδία αζεεκώκ βζα πενζζζόηενμ από δύμ έηδ, 45% ηςκ αζεεκώκ ειθάκζζακ πνμμδεοηζηή επζδείκςζδ ηςκ μπηζηώκ ημοξ πεδίςκ πανά ηδ ζοκέπζζδ ηδξ θανιαηεοηζηήξ αβςβήξ (Norell et al 1983). Δπζπθέμκ ζε πμθθέξ πνόκζεξ 20

παεήζεζξ δ ιδ ζοιιόνθςζδ πνμηάθεζε ζμαανέξ ζοκέπζεξ ζηδκ οβεία ηςκ αζεεκώκ ηαζ μδήβδζε αηόια ηαζ ζημκ εάκαημ (Ashburn et al 1980, Maronde et al 1989). 1.4. Κόζηνο κε ζπκκόξθσζεο Ζ ιδ ζοιιόνθςζδ ηςκ αζεεκώκ ιπμνεί κα έπεζ ηενάζηζεξ μζημκμιζηέξ ζοκέπεζεξ ηαζ επδνεάγεζ ηδκ απμηεθεζιαηζηόηδηα ηδξ εεναπείαξ εάκ θαιαάκεηαζ ακεπανηήξ θανιαηεοηζηή αβςβή (Peterson et al 2003, Bhosle et al 2007, Higginbotham 2010). Δηηόξ από ηα πνήιαηα πμο πάκμκηαζ, ελαζηίαξ ηςκ θανιάηςκ πμο λμδεύμκηαζ άζημπα, μζημκμιζηέξ ζοκέπεζεξ πδβάγμοκ ηαζ από ηζξ επαηόθμοεεξ ακάβηεξ πενίεαθρδξ ημο αζεεκμύξ (Maronde et al 1989, Peterson et al 2003, Bhosle et al 2007, Higginbotham 2010). Δπζπθέμκ, ημ πώξ μ ααειόξ ζοιιόνθςζδξ βεκζηά επδνεάγεζ ημ ζοκμθζηό πμζό πμο δαπακάηαζ εα ηαεμνίγεηαζ από ημοξ ηνόπμοξ, ιε ημοξ μπμίμοξ θεζημονβεί έκα ζοβηεηνζιέκμ ζύζηδια πενίεαθρδξ, ζπεηζηά ιε ηζξ ακαπθδνώζεζξ ηςκ ζοκηαβώκ η.η.θ. (Peterson et al 2003, Bhosle et al 2007). οκεπώξ ιδ ζοιιόνθςζδ ζηδ θανιαηεοηζηή αβςβή όπζ ιόκμ επζθένεζ ιέβζζημ ηίκδοκμ ζηδκ οβεία ηαζ ηδκ εοδιενία ηδξ ημζκςκίαξ, αθθά είκαζ επίζδξ μζημκμιζηά πμθύ δαπακδνή (Peterson et al 2003, Shaya 2005). Σμ έκα ηνίημ όθςκ ηςκ ζοκηαβώκ πμηέ δεκ εηηεθμύκηαζ ηαζ άκς ημο ιζζμύ ηςκ ζοκηαβώκ πμο εηηεθμύκηαζ ζοκδέμκηαζ ιε εζθαθιέκδ πμνήβδζδ (Maronde et al 1989, Cramer 2002, Peterson et al 2003). Έκα ζδιακηζηό πμζμζηό ηαζ ζοπκά ιδ μναηό ηόζημξ είκαζ μζ έιιεζεξ δαπάκεξ πμο μθείθμκηαζ ζε παιέκεξ απμδμπέξ ηαζ απώθεζα παναβςβζηόηδηαξ ηςκ 21

αζεεκώκ αοηώκ. Ζ ιδ ζοιιόνθςζδ, ηαηά ζοκέπεζα, ζημζπίγεζ εηδζίςξ δζζεηαημιιύνζα δμθθάνζα. Μόκμ ζηζξ ΖΠΑ εηηζιάηαζ όηζ δέηα ημζξ εηαηό όθςκ ηςκ εζζαβςβώκ ζηα κμζμημιεία ζοκδέμκηαζ ιε ηδ ιδ ζοιιόνθςζδ ηαζ πενίπμο 125,000 εάκαημζ εηδζίςξ απμηεθμύκ απμηέθεζια ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ ζηδ ζοκηαβμβναθδιέκδ θανιαηεοηζηή αβςβή (Peterson et al 2003). Αηόιδ ηαζ ζήιενα, πόζμ αηνζαώξ ζημζπίγεζ δ ιδ ζοιιόνθςζδ ςξ πνμξ ημ πμζό πμο δαπακάηαζ ζηα θάνιαηα από ηα εεκζηά ζοζηήιαηα οβείαξ ηαζ όζμκ αθμνά ημ ηόζημξ ηςκ επακεηηεθέζεςκ ηςκ ζοκηαβώκ παναιέκεζ αζαθέξ (Peterson et al 2003, Shaya 2005, Budenz 2009). 1.5. Αμηνιόγεζε ηνπ πξνβιήκαηνο Πανά ηδ ιεβάθδ έηηαζδ, ηδ ζμαανόηδηα ηαζ ημ ηόζημξ βζα ηδ ημζκςκία ημο πνμαθήιαημξ ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ ακ ακαζημπήζεζ ηακείξ ηδ δζαεέζζιδ αζαθζμβναθία ζπεηζηά ιε ημ εέια δζαπζζηώκεζ ηδκ έθθεζρδ ζοιθςκίαξ βζα ημκ πναβιαηζηό ααειό ηαζ βζα ημοξ θόβμοξ πμο μζ αζεεκείξ δεκ ζοιιμνθώκμκηαζ (Schwartz et al 2008, Lacey et al 2009, Sleath et al 2009). Αοηό μθείθεηαζ ιενζηώξ ζημ όηζ ηα απμηεθέζιαηα ηςκ ιεθεηώκ ζοιιόνθςζδξ πμζηίθμοκ ζδιακηζηά ελανηώιεκα από ηδκ πενίπηςζδ αθθά ηονίςξ ελαζηίαξ ηδξ δζαθμνεηζηήξ ιεεμδμθμβίαξ πμο πνδζζιμπμζείηαζ πνμζπαεώκηαξ κα εηηζιδεεί δ ζπέζδ ζοιιόνθςζδξ ηαζ ιδ ζοιιόνθςζδξ (Friedman et al 2009, Gray et al 2009). Δκημύημζξ όθεξ μζ ιεθέηεξ ζοιθςκμύκ όηζ δ ιδ ζοιιόνθςζδ είκαζ ζδιακηζηό πνόαθδια (Marston 1970, Evans et al 1983, McDonald et al 2002, Lacey et al 2009, Tsai 2009). Αοηό ηαηά ζοκέπεζα μδδβεί ζηδκ ακάβηδ βζα πεναζηένς δζενεύκδζδ, πνμηεζιέκμο κα δζαζαθδκζζημύκ ηα ζημζπεία όζμ ημ δοκαηόκ πενζζζόηενμ (Bloch et al 1977, Konstas et al 2000, McDonald et al 22

2002, Iskedjian et al 2002, McDonald et al 2002, Castro et al.2008, Sleath et al 2009, Stryker et al 2010). ηα δύμ ηνίηα ηςκ ιεθεηώκ πενίπμο 25% έςξ 50% ηςκ ελςηενζηώκ αζεεκώκ αδοκαημύκ κα θαιαάκμοκ ζςζηά ηδ θανιαηεοηζηή ημοξ αβςβή (Evans et al 1983, Konstas et al 2000, Diestelhorst et al 2003, Neutel et al 2003, Schwartz et al 2008, Okeke et al 2009). Οζ ιεθέηεξ ηαζ ηα ζημζπεία ακαθένμκηαζ ζε δζαθμνεηζηέξ παεήζεζξ ηαζ θανιαηεοηζηέξ αβςβέξ ηαζ ζοκεπώξ, ηαηαδεζηκύμοκ όηζ δ ιδ ζοιιόνθςζδ απμηεθεί ζύκδεεξ πνόαθδια (Ashburn et al 1980, Schwartz et al 2008, Hahn 2009, Stryker et al 2010). Ακελανηήηςξ ηδξ ιεεόδμο εθέβπμο πμο πνδζζιμπμζείηαζ, δ ζοιιόνθςζδ πανμοζζάγεηαζ ςξ πνμαθδιαηζηή ζε όθμοξ ημοξ εεναπεοηζημύξ ημιείξ επδνεάγμκηαξ ηα απμηεθέζιαηα ζηδκ οβεία (Schwartz et al 2008, Stryker et al 2010). Οζ ηνέπμοζεξ ιέεμδμζ αεθηίςζδξ ηδξ ζοιιόνθςζδξ ζηδ θανιαηεοηζηή αβςβή ζε πνόκζα πνμαθήιαηα οβείαξ, είκαζ πμθύπθμηεξ ιε απαζημύιεκμ ηεπκμθμβζηό ηαζ ενβαζηδνζαηό ελμπθζζιό, ηαζ είκαζ ιέπνζ ζηζβιήξ ιδ απμηεθεζιαηζηέξ (Gray et al 2009). Σα πθήνδ μθέθδ ηςκ θανιάηςκ δεκ ιπμνμύκ κα βίκμοκ μναηά ιε ηα ιέπνζ ηώνα επίπεδα ζοιιόνθςζδξ, επμιέκςξ πνεζάγμκηαζ ηαζκμηόιεξ ιεθέηεξ ζοιιόνθςζδξ πμο εα αμδεήζμοκ ημοξ αζεεκείξ κα ηδνήζμοκ ηδ εεναπεία πμο πνεζάγμκηαζ (McDonald et al 2002, Iskedjian et al 2002, Spaeth et al 2006, Okeke et al 2009, Hahn et al 2010). Σα θάνιαηα δεκ έπμοκ απμηέθεζια ζε όζμοξ δεκ ηα θαιαάκμοκ (Cramer 2002). Ζ θήρδ ηνζώκ ηεηάνηςκ ηδξ δόζδξ πμο έπεζ ζοκηαβμβναθδεεί αολάκεζ ηδκ πζεακόηδηα ειθάκζζδξ ηανδζαημύ επεζζμδίμο δ μπμία ηαζ αολάκεηαζ αηόιδ πενζζζόηενμ, όηακ δ εεναπεοηζηή αβςβή ζηαιαηήζεζ (Cramer 2002). Πνόζθαηα δ Αιενζηάκζηδ Δηαζνία Κανδζμθμβίαξ πνμηείκεζ ηδ πνήζδ ζηναηδβζηώκ βζα ηδκ εκίζποζδ ηδξ ζοιιόνθςζδξ έηζζ ώζηε κα ιεζςεεί δ 23

κμζδνόηδηα ηαζ εκδζζιόηδηα από ηανδζαββεζαηέξ παεήζεζξ ηαζ ειθνάβιαηα θόβς ακεπανημύξ εεναπείαξ ηδξ οπένηαζδξ. Ο πνώημξ ζηόπμξ εα είκαζ κα αμδεδεμύκ μζ ιενζηώξ ζοιιμνθμύιεκμζ αζεεκείξ κα ακαπηύλμοκ ηαθύηενεξ ζοκήεεζεξ ζηδ πνήζδ ηςκ θανιάηςκ βζαηί δ ζοιιόνθςζδ είκαζ έκαξ απθόξ ηνόπμξ κα επζδείλμοιε ζδζαίηενδ θνμκηίδα ζηδκ οβεία ημο αζεεκμύξ αθθά ηαζ κα αεθηζώζμοιε ηδ εεναπεοηζηή επζηοπία (Cramer 2002, Morley et al 2006). ε βεκζηέξ βναιιέξ, ζοιθςκήεδηε όηζ οπάνπεζ εονύ πεδίμ πεναζηένς δζενεύκδζδξ ζημ πνόαθδια ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ ηαζ ηδξ εηπαίδεοζδξ ηςκ αζεεκώκ (Konstas et al 2000, Ho et al 2008, Hahn et al 2010). 2. Ζ ΤΜΜΟΡΦΧΖ ΣΗ ΥΡΟΝΗΔ ΠΑΘΖΔΗ Μεβαθύηενμ εκδζαθένμκ εζηζάγεηαζ ιέπνζ ζηζβιήξ ηονίςξ ζηζξ πνόκζεξ κόζμοξ, ζηζξ μπμίεξ μζ αζεεκείξ θαιαάκμοκ θανιαηεοηζηή αβςβή βζα ιεβάθεξ πενζόδμοξ, όπςξ ζπζγμθνέκεζα, θοιαηίςζδ, πκεοιμκζημί κόζμζ, ανενίηζδα, μζηεμπόνςζδ, ακαζιία, δζααήηδξ ηαζ βθαύηςια, ιζα ηαζ μζ αζεεκείξ ζε ιαηνμπνόκζα εεναπεία είκαζ ζαθώξ πζμ επζννεπείξ ζηδ ιδ ζοιιόνθςζδ (Blackwell 1973, Davidson et al 1980, Granstrom et al 1982, Zimmerman 1983, Chang et al 1991, Fingeret et al 1991, Neutel et al 2003, Wang et al 2003, Chrysohoou et al 2009, Curtis et al 2009, Amfilochiou et al 2010). Αοηό ζζπύεζ ζδζαίηενα όηακ δ εεναπεία είκαζ πνμθοθαηηζηή ή οπμζηδνζηηζηή όπςξ επίζδξ ηαζ όηακ ημ πενζζηαηζηό είκαζ ήπζμ, αζοιπηςιαηζηό ή όηακ μζ επζπηώζεζξ από ηδ δζαημπή ηδξ εεναπείαξ δεκ ειθακίγμκηαζ βζα ιεβάθμ πνμκζηό δζάζηδια (Blackwell 1973, Davidson et al 1980, Granstrom et al 1982, Zimmerman 1983, Chang et al 1991, Fingeret et al 1991, Neutel et al 2003, Wang et al 2003, Chrysohoou et al 2009, Curtis et al 24

2009, Amfilochiou et al 2010). Ζ ιδ ζοιιόνθςζδ ανέεδηε ορδθόηενδ ζε «ζζςπδθά» πενζζηαηζηά, όπςξ δ πκεοιμκζηή κόζμξ ηαζ μ δζααήηδξ πμο απαζημύκ ιαηνμπνόκζεξ ηαζ ζοπκά πμθύπθμηεξ θανιαηεοηζηέξ αβςβέξ. Ζ ζοιιόνθςζδ ζοκδέεηαζ ιε ημκ ηαθό έθεβπμ ανηδνζαηήξ πίεζδξ ζε οπενηαζζημύξ αζεεκείξ, εκώ δ αζοκέπεζα ζηα νακηεαμύ ζε αζεεκείξ ιε δζααήηδ ζοκδέμκηαζ ιε ημκ εθθζπή έθεβπμ βθοηαζιίαξ (Blackwell 1973, Davidson et al 1980, Granstrom et al 1982, Zimmerman 1983, Chang et al 1991, Fingeret et al 1991, Neutel et al 2003, Wang et al 2003,Curtis et al 2009, Amfilochiou et al 2010). 2.1. Γιαύθσκα θαη κε πκκόξθσζε Έκα παναηηδνζζηζηό πανάδεζβια πνόκζαξ πάεδζδξ ζηδκ μπμία δ άπμρδ ημο αζεεκή ιπμνεί κα αθθάλεζ ηα απμηεθέζιαηα ζηδ εεναπεία, είκαζ ημ βθαύηςια (Konstas et al 2000, Lin et al 2009, Hahn 2009, Hong et al 2010, Stryker et al 2010). Σμ βθαύηςια όπςξ μ δζααήηδξ ηαζ δ ανηδνζαηή οπένηαζδ πνήγεζ ιαηνμπνόκζαξ εθόνμο γςήξ εεναπεία (Morley et al 2006, Lacey et al 2009). Οζ παεήζεζξ αοηέξ πανμοζζάγμοκ εθάπζζηα έςξ ηαεόθμο ζοιπηώιαηα εκώ ζε πμθθέξ πενζπηώζεζξ δ έκανλδ ηδξ εεναπείαξ ιπμνεί κα πνμηαθέζεζ ζημοξ αζεεκείξ αοημύξ ανηεηέξ πανεκένβεζεξ ζημζπείμ πμο δοζπεναίκεζ αηόιδ πενζζζόηενμ ηδ ζοιιόνθςζδ (Norell 1981, Chang et al 1991, Fingeret et al 1991, Riffenburg et al 1996, Zimmerman 1996, Konstas et al 2000, Robin et al 2005, Detry 2006, Lacey et al 2009). πεηζηά ιε ημ βθαύηςια, ανηεημί ζοββναθείξ έπμοκ οπμζηδνίλεζ όηζ δ θύζδ ημο βθαοηώιαημξ πνμδζαεέηεζ ζε ηαηή ζοιιόνθςζδ ηαζ δ πζεακόηδηεξ κα δζαηδνήζμοκ ηδκ μπηζηή ημοξ μλύηδηα μζ αζεεκείξ πμο δεκ ζοιιμνθώκμκηαζ ζηδ εεναπεία είκαζ εθαηηςιέκεξ (Fingeret 25

et al 1991, Konstas et al 2000, Detry 2006, Schwartz et al 2008). Σμ βθαύηςια έπεζ μνζζιέκα παναηηδνζζηζηά πμο δοζπεναίκμοκ ηδ ζςζηή ακηζιεηώπζζδ ημο, θόβς ημο όηζ δεκ οπάνπεζ πόκμξ ή ζαθήξ μπηζηή ακαπδνία εκώ δ εεναπεία ιπμνεί κα πνμηαθέζεζ πανμδζηά ζοιπηώιαηα ή μπηζηέξ δζαηαναπέξ πμο δεκ πνμοπήνπακ (Zimmerman 1978, Konstas et al 2000, Detry 2006, Lacey et al 2009, Sleath et al 2009). Ζ εεναπεία ημο βθαοηώιαημξ είκαζ πνμθδπηζηή ηαζ εζηζάγεηαζ ζηδ ιείςζδ ηδξ εκδμθεάθιζαξ πίεζδξ έηζζ ώζηε ζημ ιέθθμκ κα ιδκ πνμηθδεεί πενεηαίνς ηαηαζηνμθή ηςκ κεονζηώκ ζκώκ ημο μπηζημύ κεύνμο ηαζ κα ιδκ ελεθζπεμύκ μζ αθάαεξ ηςκ μπηζηώκ πεδίςκ (Konstas et al 2000). οπκά, δ εεναπεία ημο βθαοηώιαημξ πνμηαθεί πανεκένβεζεξ όπςξ πανμδζηή εόθςζδ ηδξ όναζδξ, ημηηίκζζια ηαζ ενεεζζιό ηςκ μθεαθιώκ, αίζεδιά λέκμο ζώιαημξ ηαζ αοηό είκαζ ζδιακηζηόξ θόβμξ βζα ημκ αζεεκή, ώζηε κα δζαηόρεζ ηδ εεναπεία από ιόκμξ ημο (Riffenburgh et al 1966, Zimmerman 1983, Fingeret 1991, Detry 2006, Sleath et al 2009, Stryker et al 2010). Σμ βθαύηςια είκαζ ίζςξ δ ιόκδ μθεαθιμθμβζηή πάεδζδ πμο παναηηδνίγεηαζ από αοηή ηδκ εζηόκα δοζπεναίκμκηαξ έηζζ ημ ένβμ ηςκ μθεαθιζάηνςκ κα ημ ακηζιεηςπίζμοκ (Riffenburg et al 1966, Konstas et al 2000, Tsai 2009, Budenz 2009, Stryker et al 2010).Ζ εεναπεοηζηή πνμζέββζζδ ημο βθαοηώιαημξ είκαζ πνμαθδιαηζηή, ελαζηίαξ ημο όηζ απμηεθεί ιία παναηηδνζζηζηά αζοιπηςιαηζηή κόζμ έςξ ηα ηεθεοηαία ζηάδζά ηδξ. ημ βθαύηςια είκαζ βκςζηό όηζ πμθθμί ζαηνμί οπενεηηζιμύκ ηδ ζοιιόνθςζδ ηςκ αζεεκώκ ζηδ εεναπεία ηαζ πμθθμί αζεεκείξ οπενεηηζιμύκ ηδ δζηή ημοξ ζοιιόνθςζδ ηαζ παναιμκή ζηδ εεναπεία (Robin et al 2005, Schwartz et al 2008). Μζα ιεθέηδ ημ 1988 πμο αθμνμύζε ημ ααειό ζοιιόνθςζδξ αζεεκώκ ιε βθαύηςια ιε παναημθμύεδζδ ζε επζζηέρεζξ ζε πενίμδμ πάκς ηςκ 6 ιδκώκ έδεζλε όηζ εηείκμζ μζ αζεεκείξ πμο δε εεςνμύζακ ημ πνόαθδιά ημοξ ζμαανό 26

ήηακ πζεακόηενμ κα πανεηηθίκμοκ ηαζ επμιέκςξ αοηό ήηακ ιία από ηζξ πζμ ζδιακηζηέξ αζηίεξ ιδ ζοιιόνθςζδξ (Kosoko et al 1988, Morley et al 2006). Οζ αζεεκείξ ιε βθαύηςια απαζημύκ ιαηνμπνόκζα εεναπεοηζηή αβςβή ηαζ παναημθμύεδζδ, πνμηεζιέκμο κα δζαηδνήζμοκ ηδκ όναζή ημοξ (Konstas et al 2000, Morley et al 2006). Γεδμιέκδξ αοηήξ ηδξ πναβιαηζηόηδηαξ, μζ μθεαθιίαηνμζ ακηζιεηςπίγμοκ ηδκ πνόηθδζδ ηδξ απμηίιδζδξ ημο ααειμύ, ζημκ μπμίμ μζ αζεεκείξ αημθμοεμύκ ηζξ μδδβίεξ, δδθαδή, ηδκ αλζμθόβδζδ ιαηνμπνόκζαξ ζοιιόνθςζδξ ηαζ ηήνδζδξ ηδξ θανιαηεοηζηήξ αβςβήξ ηςκ αζεεκώκ (Schwartz et al 2008, Hahn 2009). Οζ ζαηνμί εα πνέπεζ κα έπμοκ επίβκςζδ ηδξ ζδιαζίαξ ημο πνμαθήιαημξ ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ ηαηά ηδκ αβςβή πνόκζςκ μθεαθιζηώκ παεήζεςκ, όπςξ ημ βθαύηςια (Budenz 2009, Hahn 2009). Σμ βεβμκόξ αοηό ηαεζζηά ακαβηαία ηδκ πεναζηένς δζενεύκδζδ βύνς από ηδ ζοιιόνθςζδ ζηδ εεναπεία πνόκζςκ μθεαθιμθμβζηώκ παεήζεςκ (Zimmerman et al 1978, Budenz 2009, Hahn 2009, Stryker et al 2010). Ο Konstas ηαζ μζ ζοκενβάηεξ ημο ζηδ πνώηδ Δθθδκζηή ιεθέηδ βύνς από ηδ ζοιιόνθςζδ ηαζ ηδκ άπμρδ ηςκ βθαοηςιαηζηώκ αζεεκώκ ακαθένεζ όηζ ημ πμζμζηό ιδ ζοιιόνθςζδξ είκαζ ορδθό ιε 44% ηςκ Δθθήκςκ αζεεκώκ ιε βθαύηςια κα ιδκ ζοιιμνθώκμκηαζ επανηώξ. Απμηοπία κα ζοιιμνθςεεί ηακείξ ιε ηζξ μδδβίεξ ημο ζαηνμύ όζμκ αθμνά ηδ πνήζδ ηδξ εεναπείαξ ιπμνεί κα μδδβήζεζ ζε θάεμξ ζοιπενάζιαηα όζμκ αθμνά ηδκ απμηεθεζιαηζηόηδηα ηδξ ηαζ έηζζ μ ζαηνόξ κα ζοκηαβμβναθήζεζ, πςνίξ κα πνεζάγμκηαζ, πενζζζόηενα ηαζ πζμ ζζπονά θάνιαηα, εκώ ζηδκ πναβιαηζηόηδηα δ ιδ απμηεθεζιαηζηόηδηα ηδξ εεναπείαξ μθείθμκηακ ζηδ ιδ ζοιιόνθςζδ (Konstas et al 2000). Δπζπθέμκ, ςξ ηεθζηό ζοιπέναζια ηδξ ένεοκάξ ημο, ιεηά από ακαζηόπδζδ ηδξ ζοκαθμύξ αζαθζμβναθίαξ είκαζ όηζ δ ιδ ζοιιόνθςζδ είκαζ ααζζηή αζηία 27

πνόηθδζδξ ηύθθςζδξ ζε αζεεκείξ ιε βθαύηςια (Lin et al 2009). ηδ ιεθέηδ αοηή ημκίζηδηε όηζ οπάνπεζ εονύ πεδίμ βζα ένεοκα όζμκ αθμνά ημ πνόαθδια ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ ζηδκ Δθθάδα ηαζ ζοβηεηνζιέκα όηζ πνεζάγεηαζ ηαθύηενδ εηπαίδεοζδ ηςκ βθαοηςιαηζηώκ αζεεκώκ (Konstas et al 2000, Hahn et al 2010). 2.2. πκκόξθσζε θαη πλππάξρνπζεο Παζήζεηο Ο βθαοηςιαηζηόξ αζεεκήξ ζοκήεςξ είκαζ δθζηζςιέκμξ ηαζ είκαζ πζεακό κα πάζπεζ ηαζ από άθθεξ πνόκζεξ παεήζεζξ όπςξ είκαζ δ οπένηαζδ ηαζ δ οπενθζπζδαζιία ηαζ ζοκεπώξ κα παίνκεζ θάνιαηα βζα ηζξ παεήζεζξ αοηέξ (Gurwitz et al 1993, Budenz 2009, Tsai 2009). Γεδμιέκμο θμζπόκ όηζ δ ζοιιόνθςζδ ζηδ εεναπεία ζπεηίγεηαζ ακηζζηνόθςξ ακάθμβα ιε ηδκ πμθοπθμηόηδηα ηδξ εεναπείαξ πνέπεζ πνζκ βίκεζ δ πμνήβδζδ ηδξ εεναπείαξ κα θδθεεί οπόρδ ημ ζπήια δμζμθόβδζδξ (Davidson et al 1980, Covert et al 2005, Budenz 2009). Ο Gurwitz ημ 1993 ζδιεζώκεζ επίζδξ όηζ δ ιδ ζοιιόνθςζδ είκαζ πζμ ζοπκή ζημοξ δθζηζςιέκμοξ ηαζ πνέπεζ κα δμεεί ζδζαίηενδ πνμζμπή ζηδκ αβςβή ημοξ ώζηε κα δζαηδνήζμοκ ηδκ μπηζηή ημοξ μλύηδηα (Gurwitz et al 1993). 2.3. πκκόξθσζε κε Δπηθνπξηθή Θεξαπεία ε ιεθέηδ πμο δζελήπεδ από ημοξ Robin ηαζ Covert (Robin et al 2005) πνμηεζιέκμο κα ελεηαζηεί δ πμθοπθμηόηδηα ηδξ εεναπεοηζηήξ αβςβήξ βθαοηώιαημξ ηαζ πςξ επδνεάγεζ ημκ ααειό ηδξ ζοιιόνθςζδξ ημο αζεεκμύξ δ πνμζεήηδ ιζαξ κέαξ εεναπείαξ, παναηδνήεδηε όηζ ζδιεζώεδηε ζδιακηζηή 28

ιείςζδ ηδξ ζοιιόνθςζδξ, όηακ ζηδκ ήδδ οπάνπμοζα εεναπεοηζηή αβςβή πνμζηέεδηε επζπθέμκ εεναπεοηζηό ζπήια ακελάνηδηα ιε ημκ ηύπμ, ηδ δμζμθμβία ηαζ ηδ ζοπκόηδηα πμνήβδζδξ ημο θανιάημο. Ζ πνμζεήηδ δεύηενδξ θανιαηεοηζηήξ αβςβήξ ηαζ δ αύλδζδ ζηδκ πμθοπθμηόηδηα ηδξ εεναπείαξ ημο βθαοηώιαημξ ζοκδέεδηε ιε ζηαηζζηζηά ζδιακηζηή αύλδζδ ημο ιεζμδζαζηήιαημξ ηδξ επακάθδρδξ ηδξ ζοκηαβμβνάθδζδξ ηδξ ζαηνζηήξ ζοκηαβήξ ηαζ ηαη επέηηαζδ ιείςζδ ζημ ααειό ζοιιόνθςζδξ (Robin et al 2005, Hollo et al 2009, Higginbotham 2010). Αοηή δ αύλδζδ ήηακ ηθζκζηά ζδιακηζηή ηαεώξ πενίπμο ημ 25% ηςκ αζεεκώκ αύλδζακ ημκ πνόκμ ακαπθήνςζδξ ηςκ ζαηνζηώκ ζοκηαβώκ ηαηά πενίπμο δύμ εαδμιάδεξ. οκεπώξ, αάζεζ ηδξ ζοβηεηνζιέκδξ ένεοκαξ, δ πνμζεήηδ δεύηενμο θανιάημο, επδνεάγεζ ζδιακηζηά ημκ ααειό ζοιιόνθςζδξ. Γζα ημκ θόβμ αοηό μζ ζαηνμί πνέπεζ κα επζθέβμοκ πνμζεηηζηά ημ εεναπεοηζηό ζπήια θαιαάκμκηαξ οπόρδ ηδκ πζεακή επίδναζδ ηδξ πνμζεήηδξ επζπθέμκ θανιάημο ζηδ ζοιιόνθςζδ ηςκ αζεεκώκ (Davidson et al 1980, Robin et al 2005, Spaeth et al 2006, Hollo et al 2009). 3. ΟΗ ΑΗΣΗΔ ΣΖ ΜΖ ΤΜΜΟΡΦΧΖ Πμθθέξ ιεθέηεξ έπμοκ δζελαπεεί ζηδκ πνμζπάεεζα κα ακαβκςνζζημύκ μζ αζηίεξ ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ ζηδ θανιαηεοηζηήξ αβςβή (Muir et al 2006, Budenz 2009, Lacey et al 2009, Stryker et al 2010). Ωζηόζμ, όπςξ ζδιεζώκεζ μ Zimmerman ζε ιεθέηδ ημ 1978, δ ιδ ζοιιόνθςζδ απμηεθεί πμθύπθμημ πνόαθδια, ημ μπμίμ θαιαάκεζ πμθθέξ ιμνθέξ. Ζ ιδ ζοιιόνθςζδ, ζπεηίγεηαζ ιε πμθθμύξ πανάβμκηεξ, όπςξ: 1. Πανεκένβεζεξ ηςκ θανιάηςκ (Konstas et al 2000, Detry et al 2006) 2. Πμθοπθμηόηδηα ηδξ αβςβήξ (Robin et al 2005) 29

3. Παναθείρεζξ νακηεαμύ (Kosoko et al 1998) 4. Καηακόδζδ ηδξ ζμαανόηδηαξ ηδξ αζεέκεζαξ (Konstas et al 2000) 5. Έθθεζρδ ακδζοπίαξ βζα ηδκ οβεία (Marston 1970, Norell 1980) 6. Παναηεηαιέκδ ακαιμκή βζα ηα νακηεαμύ (Kosoko et al 1998) 7. Γοζιεκήξ εκηύπςζδ βζα ημκ ζαηνό (Zimmerman 1978) Ζ Marston Vesta ζε ιεθέηδ ημ 1970 ακαθένεζ ημοξ ελήξ πανάβμκηεξ πμο επδνεάγμοκ ημ ααειό ζοιιόνθςζδξ: Α) Γδιμβναθζηέξ ιεηααθδηέξ Β) Ζ θύζδ ηςκ πνόκζςκ κμζδιάηςκ Γ) Ζ πνμζέββζζδ ακηζιεηώπζζδξ αζεεκεζώκ Γ) πέζδ ιε ημκ ζαηνό (Marston 1970, Stryker et al 2010) Οζ πανάβμκηεξ, μζ μπμίμζ ειθακίγεηαζ κα ζοκδέμκηαζ ιε ηδ ιδ ζοιιόνθςζδ ζηζξ δζάθμνεξ ιεθέηεξ είκαζ δ ροπζαηνζηή αζεέκεζα, δ πμθοπθμηόηδηα ηδξ εεναπεοηζηήξ αβςβήξ, μζ αολδιέκεξ πανεκένβεζεξ, δ πανάθεζρδ ηςκ νακηεαμύ, δ θακεαζιέκδ επίβκςζδ ηδξ πάεδζδ, μ αολδιέκμξ πνόκμξ ακαιμκήξ βζα ηα νακηεαμύ ιε ημκ ζαηνό, δ δοζιεκήξ εκηύπςζδ βζα ημκ ζαηνό ηαζ δ μζημβεκεζαηή αζηάεεζα (Ashburn et al 1980, Konstas et al 2000, Muir et al 2006, Kahook et al 2007, Budenz 2009, Lacey et al 2009, Stryker et al 2010). Ο Larry Evans (Evans et al 1983) επίζδξ πενζβνάθεζ ηάπμζμοξ επζπθέμκ πανάβμκηεξ πμο ζοκδέμκηαζ ιε ηδ ιδ ζοιιόνθςζδ, όπςξ ηα παναηηδνζζηζηά ηςκ αζεεκώκ, ημ εεναπεοηζηό ζπήια, ηδκ απμδμπή ηαζ ηδκ ακηζιεηώπζζδ απέκακηζ ζηδ εεναπεία εη ιένμοξ ημο αζεεκμύξ, ηδκ πμθοπθμηόηδηα ηδξ θανιαηεοηζηήξ αβςβήξ, ημ πενζαάθθμκ εεναπείαξ ηαζ ηδ ζπέζδ ζαηνμύ αζεεκμύξ (Evans et al 1983). 30

Έπμοκ πενζβναθεί ηέζζενζξ ηαηδβμνίεξ παναβόκηςκ πμο θαίκεηαζ όηζ επδνεάγμοκ ανκδηζηά ημ ααειό ζοιιόνθςζδξ ζηδ εεναπεία ημο βθαοηώιαημξ: Α) οπάνπμοζα ηαηάζηαζδ ηαζ ημ πενζαάθθμκ (49%) (Sleath et al 2009) Β) θανιαηεοηζηή αβςβή (32%) (Sleath et al 2009, Hong et al 2010) Γ) παναηηδνζζηζηά αζεεκώκ (16%) (Sleath et al 2009) Γ) παναηηδνζζηζηά ημο ζαηνμύ (3%) (Tsai et al 2003) 4. Ζ ΥΔΖ ΗΑΣΡΟΤ- ΑΘΔΝΟΤ ε πμθθέξ ιεθέηεξ, δ ζπέζδ ημο ζαηνμύ ιε ημκ αζεεκή είκαζ άηνςξ ζδιακηζηή ζπεηζηά ιε ημ ααειό ηδξ ζοιιόνθςζδξ ζηδ εεναπεία ηαζ ηδκ απμηεθεζιαηζηόηδηα αοηήξ (Friedman et al 2008, Stryker et al 2010). Καηανπήκ, έπεζ ανεεεί όηζ ζοπκά οπάνπεζ δ ηάζδ από πθεονάξ ημο ζαηνμύ κα εεςνεί όηζ δ ιδ ζοιιόνθςζδ απμηεθεί ζθάθια ιόκμ ημο αζεεκμύξ, πανά ημ βεβμκόξ όηζ ηαζ ζημοξ ζαηνμύξ ακαθμβεί εκδεπμιέκςξ ιενίδζμ εοεύκδξ, ελαζηίαξ ηδξ έθθεζρδξ ηαθήξ επζημζκςκίαξ ιε ημκ αζεεκή (Hahn 2009). Έκα από ηα ζοκδεέζηενα ζθάθιαηα ηςκ ζαηνώκ είκαζ δ αδοκαιία ημοξ κα εηηζιήζμοκ ημκ ααειό ζοιιόνθςζδξ ημο αζεεκμύξ ζηδκ αβςβή (Schwartz et al 2009). Μεθέηεξ πανμοζζάγμοκ όηζ μζ ζαηνμί εκδεπμιέκςξ οπενεηηζιμύκ ηδ ζοιιόνθςζδ ημο αζεεκμύξ ηαηά 50% ηαζ μζ αζεεκείξ ιπμνεί κα οπενεηηζιμύκ ηδ ζοιιόνθςζή ημοξ έςξ ηαζ 100% (Schwatz et al 2009, Hahn 2009). Από αοηά ηα ζθάθιαηα ιπμνεί κα ελδβήζεζ ηακείξ ηζξ ακηζθάζεζξ ζημ ααειό ζοιιόνθςζδξ. Οζ οπενεηηζιήζεζξ αοημύ ημο είδμοξ ιπμνμύκ κα απμπνμζακαημθίζμοκ ημοξ ζαηνμύξ ή ημοξ ενεοκδηέξ (Schwatz et al 2009, Hahn 2009). ε ηθζκζηέξ ιεθέηεξ δ ζδιακηζηή οπενεηηίιδζδ ημο ααειμύ ζοιιόνθςζδξ ιπμνεί κα μδδβήζεζ ζε 31

θακεαζιέκα ζοιπενάζιαηα (Hahn 2009, Hahn et al 2010, Stryker et al 2010) όπςξ: 1) όηζ δ θανιαηεοηζηή αβςβή είκαζ ακαπμηεθεζιαηζηή βζα ηάπμζμοξ αζεεκείξ, εκώ αοημί μζ αζεεκείξ ιπμνεί κα έπμοκ θάαεζ πμθύ θζβόηενδ από ηδκ πθήνδ δόζδ ημο θανιάημο 2) όηζ ημ θάνιαημ πνμηαθεί πανεκένβεζεξ ιόκμ ζε έκα ζοβηεηνζιέκμ ανζειό αζεεκώκ, εκώ ζηδκ πναβιαηζηόηδηα μζ πανεκένβεζεξ εα ιπμνμύζακ κα πανμοζζάγμκηαζ ιόκμ ζε εηείκμοξ, μζ μπμίμζ θαιαάκμοκ ανηεηά ιεβάθδ δόζδ 3) όηζ μζ πανεκένβεζεξ ελαθείθμκηαζ ιε ημκ πνόκμ ζε ζοβηεηνζιέκμοξ αζεεκείξ, εκώ μζ πανεκένβεζεξ ιπμνεί κα ελαθείθμκηαζ ζε εηείκμοξ, μζ μπμίμζ έπμοκ ζηαιαηήζεζ ηδ θήρδ ηςκ θανιάηςκ (Roth et al 1978). ε ζοκεκηεύλεζξ ιε αζεεκείξ δζαπζζηώεδηε όηζ μζ αζεεκείξ δεκ ακηζθαιαάκμκηαζ ημοξ ζαηνμύξ ημοξ ζακ ιζα ελμοζία ηδξ μπμίαξ ηζξ μδδβίεξ πνέπεζ κα αημθμοεμύκ πςνίξ αιθζζαήηδζδ (Vincent 1971, Roter et al 1993). Έπεζ απμδεζπεεί όηζ δ ζηάζδ ημο αζεεκμύξ απέκακηζ ζημκ ζαηνό έπεζ ανπίζεζ κα αθθάγεζ (Vincent 1971, Roter et al 1993). Ο αζεεκήξ δεκ δέπεηαζ πθέμκ ααίαζηα ηζξ μδδβίεξ ημο εενάπμκηα ζαηνμύ αθθά ζοπκά ηζξ αιθζζαδηεί δ ηζξ εηθμβζηεύεζ ηαζ ηζξ πνμζανιόγεζ ακάθμβα ιε ηζξ δζηέξ ημο πεπμζεήζεζξ (Vincent 1971, Roter et al 1993). οκεπώξ ηαζ μ ζαηνόξ δεκ ιπμνεί ηάεε θμνά κα ζοιπεναίκεζ αοεαίνεηα όηζ μ αζεεκήξ οπαημύεζ ηαζ ηδνεί ηζξ μδδβίεξ πμο ημο έπμοκ δμεεί. Ακηίεεηα πνέπεζ ηάεε θμνά κα ελαημιζηεύεζ ηδκ πνμζέββζζδ απέκακηζ ζημκ αζεεκή (Vincent 1971, Roter et al 1993). Έκα από ηα ααζζηά πνμαθήιαηα ζηδ ζπέζδ ιεηαλύ ημο ζαηνμύ ηαζ ημο αζεεκμύξ είκαζ όηζ μζ πνμζδμηίεξ πμο έπεζ μ έκαξ βζα ημκ άθθμ ζπάκζα 32

ζοιθςκμύκ. Από ηδ ιία ιενζά μ ζαηνόξ δεκ ιπμνεί κα οπμεέζεζ όηζ εα ζοιιμνθςεεί μ αζεεκήξ απόθοηα ζηδκ αβςβή πμο εα ημο δμεεί, εκώ από ηδκ άθθδ μ αζεεκήξ πζζηεύεζ όηζ μ ζαηνόξ εα ημκ ακηζιεηςπίζεζ ιε ελζδακζηεοιέκμ ηνόπμ δίδμκηαξ πθήνεζξ ελδβήζεζξ ιε άκεζδ πνόκμο, πανέπμκηαξ αζθάθεζα ηαζ πμνδβώκηαξ ηδκ ζδακζηή εεναπεία (Konstas et al 2000, Cramer 2002, Neutel et al 2003, Roter et al 1993). ηδκ πναβιαηζηόηδηα μ ααειόξ πμο εηπθδνώκμκηαζ μζ πνμζδμηίεξ ηόζμ ημο βζαηνμύ όζμ ηαζ ημο αζεεκμύξ δζαθένεζ ζδιακηζηά (Vincent 1971, Vincent 1972, Blackwell 1973, Zimmernamn 1978, Roth et al 1978, Davidson et al 1980, Ashburn et al 1980, Norell 1981, Zimmerman et al 1983, Kosoko et al 1988, Fingeret et al 1991, Roter et al 1993, Davis et al 1996, Riffenburgh et al 1996, Konstas et al 2000, Cramer 2002, Neutel et al 2003). Οζ πνμζδμηίεξ ηςκ αζεεκώκ επδνεάγμκηαζ ζδιακηζηά από ηδκ ανπζηή αζηία πμο ημοξ μδήβδζε ζημκ ζαηνό (Vincent 1972). Γζα πανάδεζβια, αζεεκήξ, μ μπμίμξ πήβε ζημκ ζαηνό ελαζηίαξ ημο όηζ πνόζελε απώθεζα ζηδκ όναζδ, έπεζ θζβόηενεξ πζεακόηδηεξ κα αημθμοεήζεζ ηζξ ζοκηαβέξ ημο ακ ακηί βζα βοαθζά ή θαημύξ επαθήξ ημο πμνδβδεεί ηάπμζμ ημθθύνζμ, ηαζ αοηό βζαηί οπήνπε δ πνμζδμηία όηζ μ ζαηνόξ εα ημο ζοκζζημύζε βοαθζά βζα ηδ αεθηίςζδ ηδξ όναζήξ ημο (Vincent 1972). Δκώ εηείκμζ μζ αζεεκείξ, μζ μπμίμζ θάιαακακ άθθα θάνιαηα ζοζηδιαηζηά είπακ πενζζζόηενεξ πζεακόηδηεξ κα αημθμοεήζμοκ ηδ ημπζηή αβςβή βζα ηα ιάηζα, από όηζ εηείκμζ, μζ μπμίμζ δεκ θάιαακακ ηάπμζα αβςβή. Πζεακώξ ήηακ πζμ ελμζηεζςιέκμζ ζηδκ ζδέα όηζ μζ ιαηνμπνόκζεξ εεναπείεξ έπμοκ ιαηνμπνόεεζια απμηεθέζιαηα. Ήηακ εκδεπμιέκςξ πζμ πζεακό κα πενζιέκμοκ μ ζαηνόξ κα απμηνέρεζ ηδκ «επζδείκςζή» ημοξ από ημ κα ημοξ αμδεήζμοκ κα βίκμοκ «ηαθύηενα» (Vincent 1972). Σδ ιεβαθύηενδ ζοκεζζθμνά ζηδ ζοιιόνθςζδ ηςκ αζεεκώκ ζηδ θανιαηεοηζηή αβςβή θαίκεηαζ κα 33

πνμζθένμοκ δ ηαηακόδζδ ηδξ θύζδξ ηδξ πάεδζδξ από ημκ αζεεκή, ηδξ αζηζμθμβία ηαζ ζδιαζίαξ ηδξ θανιαηεοηζηήξ εεναπείαξ ηαζ ηςκ μδδβζώκ πνήζδξ (Tsai 2009, Hong et al 2010, Stryker et al 2010). Οζ θανιαηεοηζηέξ ζοκηαβέξ ζοπκά οπενπνδζζιμπμζμύκηαζ, οπμπνδζζιμπμζμύκηαζ ή εκηέθεζ θαιαάκμκηαζ αηαηάθθδθα, βεβμκόξ ημ μπμίμ δε ζογδηείηαζ ζηζξ ζοκεκηεύλεζξ ιεηαλύ ζαηνμύ ηαζ αζεεκμύξ (Schwartz et al 2008). ε ιεθέηδ ημ 1993 (Roter et al 1993) πμο έβζκε απμηαθύθεδηε όηζ ζπεδόκ ημ έκα ηνίημ ηςκ αζεεκώκ, πμο ανίζημκηακ ζε θανιαηεοηζηή αβςβή θάιαακακ ηα θάνιαηα ιε ηέημζμ ηνόπμ πμο εεςνήεδηε όηζ ήηακ επζηίκδοκμ βζα ηδκ οβεία ημοξ (Roter et al 1993). Ο Kώκζηαξ ημ 2000 ζηα απμηεθέζιαηα ηδξ ιεθέηδξ ημο, ζε αζεεκείξ ιε βθαύηςια ζηδκ Δθθάδα ζδιεζώκεζ όηζ ζύιθςκα ιε ηζξ απακηήζεζξ ηςκ ενςηδιαημθμβίςκ, ημ 78% ηςκ αζεεκώκ δεκ είπε ζαθή επίβκςζδ ηδξ θύζδξ ηδξ αζεέκεζαξ ηαζ 65% δήθςζακ όηζ δεκ ημοξ είπακ δμεεί επανηείξ πθδνμθμνίεξ ζπεηζηά ιε ηδκ ανπζηή δζάβκςζδ (Konstas et al 2000). Ζ ζπέζδ ζαηνμύ-αζεεκμύξ είκαζ ηαεμνζζηζηή ζηδ ζοιιόνθςζδ ιε ηδ θανιαηεοηζηή αβςβή ηαζ ζηζξ πνμζπάεεζεξ βζα επανηή εεναπεία (Evans et al 1983). Ζ ζοιιόνθςζδ ζηδ θανιαηεοηζηή αβςβή ιπμνεί κα αεθηζςεεί ιε ηδκ πανμπή από ημκ ζαηνό ζημκ αζεεκή, πενζζζμηένςκ ηαηακμδηώκ πθδνμθμνζώκ, ιε ηδ πνήζδ βναπηώκ μδδβζώκ έηζζ ώζηε μ αζεεκήξ κα ηαηακμήζεζ πενζζζόηενμ ηδκ πάεδζδ ημο (Evans et al 1983). 5. Ζ ΔΡΔΤΝΑ ΠΟΤ ΑΦΟΡΑ ΣΟΤ ΑΘΔΝΔΗ ΜΔ ΓΛΑΤΚΧΜΑ Πνμηεζιέκμο κα ιεθεηδεεί μ ααειόξ ζοιιόνθςζδξ ζε αζεεκείξ ιε βθαύηςια ηαεώξ ηαζ μ θόβμξ πμο μδδβεί ζε ηαηή ζοιιόνθςζδ, μζ Mackean et 34

al ημ 1983 γήηδζακ από 168 αζεεκείξ κα ηαηαβνάρμοκ ηδ ζοιιόνθςζδ ημοξ, κα ζδιεζώζμοκ ημοξ θόβμοξ βζα ημοξ μπμίμοξ παναθείπμοκ δόζεζξ ηαζ επίζδξ, ηζ βκςνίγμοκ βζα ημ βθαύηςια. Από ημοξ 168 αζεεκείξ, ανέεδηε όηζ 42% πανέθεζπακ ηάπμζα από ηα θάνιαηά ημοξ ηαζ ήηακ πενζζζόηενμ πζεακό κα παναθείρμοκ δόζεζξ ηονίςξ ζηδ ιέζδ ηδξ διέναξ. Πανάβμκηεξ πμο επδνέαγακ εεηζηά ηδ ζοιιόνθςζδ ήηακ δ βκώζδ εη ιένμοξ ηςκ αζεεκώκ ημο μκόιαημξ ηδξ πάεδζήξ ημοξ, ηςκ πζεακώκ ζοιπηςιάηςκ ηδξ ηαζ δ δμζμθόβδζδ ηδξ εεναπεοηζηήξ αβςβήξ δύμ θμνέξ διενδζίςξ ακηί ηεζζάνςκ θμνώκ διενδζίςξ (Mckean et al 1983, Kahook et al 2007). Ο Vincent ημ 1972 δζενεύκδζε ηζξ βκώζεζξ ηςκ αζεεκώκ βζα ηδκ πάεδζή ημοξ ιε ζοκεκηεύλεζξ ηαζ ααζζγόιεκμξ ζηδκ οπόεεζδ πμο πνμήθεε από ηδ εεςνία ημο Parson ζε ιεθέηδ αζεεκώκ οπό παναημθμύεδζδ ζηα ελςηενζηά ζαηνεία ηθζκζηήξ βθαοηώιαημξ. Από ημοξ 62 αζεεκείξ, μζ μπμίμζ έθααακ ιένμξ ζηδ ζοκέκηεολδ, ημ 58% δεκ ηδνμύζε ηδκ αβςβή. διεζώεδηακ δζαθμνέξ βύνς από ηζξ βκώζεζξ ημοξ βζα ημ βθαύηςια ηαζ ηδ εεναπεία ιε ημθθύνζα ακάθμβα ιε ηδκ δθζηία, ημ θύθμ ηαζ ηδκ εηπαίδεοζδ ημοξ. Σα ζημζπεία αοηά απμηέθεζακ αθμνιή βζα κα δζελαπεεί πεναζηένς ένεοκα βύνς από ηδ ζοιιόνθςζδ ηαζ ηδκ αεθηίςζδ ηδξ (Vincent 1972). Πζμ πνόζθαηα ζε ιεθέηδ πμο έβζκε ημ 2010 από ημοξ Hong et al θαίκεηαζ όηζ δ ακηίθδρδ ηςκ αζεεκώκ ζπεηζηά ιε ηδ θανιαηεοηζηή αβςβή επδνεάγεζ ημκ ααειό ζοιιόνθςζήξ ημοξ. οβηεηνζιέκα μζ αζεεκείξ πμο είπακ θμαζηή ζοιπενζθμνά απέκακηζ ζηα θάνιαηα πανμοζίαγακ ηαηή ζοιιόνθςζδ (Hong et al 2010). Μζα άθθδ ιεθέηδ όπμο ζοιιεηείπακ 131 αζεεκείξ πμο πνδζζιμπμζμύζακ ημπζηά εεναπεία βζα 6 ιήκεξ οπμζηδνίγεζ όηζ δ ακηίθδρδ ηςκ αζεεκώκ βζα ηδκ θανιαηεοηζηή αβςβή επδνεάγεζ ηδ ζοιιόνθςζδ ημοξ είκαζ δ ιεθέηδ ημο Rees ηαζ ηςκ ζοκενβαηώκ πμο έβζκε ημ 2010 (Ress et al 2010). 35

Οζ Tsai et al ημ 2007 μθμηθήνςζακ ιεθέηδ ιε ζηόπμ κα ακαηαθύρμοκ ηαζ κα ηαηδβμνζμπμζήζμοκ ηα ηύνζα ειπόδζα πμο ακηζιεηςπίγμοκ μζ αζεεκείξ ιε βθαύηςια ηαηά ηδ δζάνηεζα ηδξ εεναπείαξ ημοξ ζηδκ πνμζπάεεζα κα αημθμοεήζμοκ ηδκ αβςβή ημοξ. Σα απμηεθέζιαηα ηδξ ιεθέηδξ ηαηέδεζλακ όηζ οπάνπεζ ιεβάθμξ ανζειόξ ειπμδίςκ βζα ηδ ζοιιόνθςζδ ιε ηδκ θανιαηεοηζηή αβςβή επζπθέμκ ηςκ ήδδ βκςζηώκ από ηδκ δζαεέζζιδ αζαθζμβναθία. πεδόκ ηα ιζζά από αοηά ηα ειπόδζα ακηακαηθμύκ πενζααθθμκηζημύξ ημζκςκζημύξ πανάβμκηεξ ηαζ πενίπμο ημ έκα ηνίημ ειπενζέπμοκ πνμαθήιαηα ιε ηδκ θανιαηεοηζηή αβςβή. Πανάβμκηεξ πμο ζπεηίγμκηαζ ιε ημοξ αζεεκείξ όπςξ ηαηή ικήιδ-αδοκαιία εκεύιδζδξ ζςζημύ πνόκμο θήρδξ ηδξ δόζδξ ηαζ πανάβμκηεξ πμο ζπεηίγμκηαζ ιε ημ ζύζηδια οβείαξ όπςξ ηαηή επζημζκςκία ιε ημοξ ζαηνμύξ απμηεθμύζε θζβόηενμ από ημ 20% ηςκ παναβόκηςκ πμο πνμδζαεέημοκ ζε ηαηή ζοιιόνθςζδ (Tsai et al 2007). Δπζπθέμκ ζε ιεθέηδ ημο Tsai ημ 2009 ςξ αίηζα ηαηήξ ζοιιόνθςζδξ πενζβνάθμκηαζ δ πμθοπθμηόηδηα ηδξ θανιαηεοηζηήξ αβςβήξ, ημ ηόζημξ ηςκ θανιάηςκ ηαζ μ ιεβάθμξ πνόκμξ ακαιμκήξ ζηα ελςηενζηά ζαηνεία (Tsai 2009). Πενζμνζζηζημί πανάβμκηεξ ζηδ ιεθέηδ πενζεθάιαακακ ημ αηαδδιασηό επίπεδμ ηδξ ηθζκζηήξ πμο ζοιιεηείπε ζηδ ιεθέηδ αθθά επίζδξ ηαζ ηα ζοβηεηνζιέκα δδιμβναθζηά παναηηδνζζηζηά ημο πθδεοζιμύ, ηαεώξ ηαζ ημ βεβμκόξ όηζ όθμζ μζ αζεεκείξ είπακ αζθάθεζα οβείαξ ηαζ δ πθεζμρδθία ηςκ αζεεκώκ είπε αζθαθζζηζηό επίδμια βζα ηδ θανιαηεοηζηή αβςβή ημο βθαοηώιαημξ (Tsai et al 2007, Tsai 2009). Οζ Kosoko et al ημ 1998 ζηδκ πνμζπάεεζά ημοξ κα δζενεοκήζμοκ ημοξ πανάβμκηεξ ιδ ζοιιόνθςζδξ ζε όηζ αθμνά ηδκ ηήνδζδ ηςκ νακηεαμύ ζε βθαοηςιαηζημύξ αζεεκείξ, δζαπίζηςζακ όηζ μζ αζεεκείξ πμο εεςνμύκηαζ ύπμπημζ βζα βθαύηςια έπμοκ πεζνόηενδ ζοιιόνθςζδ από όηζ μζ δζαβκςζιέκμζ βθαοηςιαηζημί ηαζ επίζδξ ήηακ πενζζζόηενμ δοζανεζηδιέκμζ όζμκ αθμνά ημ 36

πνόκμ ακαιμκήξ (Kosoko et al 1998). Οζ ζοκδεέζηενεξ δζηαζμθμβίεξ ηςκ αζεεκώκ βζα ηδκ ιδ ηήνδζδ ηςκ νακηεαμύ ημοξ ήηακ όηζ δεκ εεςνμύζακ ημ πνόαθδια ημοξ ανηεηά ζμαανό, ημ ηόζημξ ηςκ ελεηάζεςκ ή όηζ μ ζαηνόξ δεκ ημοξ όνζζε διενμιδκία επακεθέβπμο (Kosoko et al 1998). Σμ ζοιπέναζια ήηακ όηζ μζ πνμζπάεεζεξ κα αεθηζςεεί δ ζοιιόνθςζδ εα ιπμνμύζακ κα εζηζαζημύκ ζηδ αεθηίςζδ ηδξ επζημζκςκίαξ ζαηνμύ αζεεκμύξ ζηδκ ηαηακόδζδ από ημκ αζεεκή ηδ ζμαανόηδηαξ ηδξ αζεέκεζαξ ηαζ ηδ ιείςζδ ζημκ πνόκμ ακαιμκήξ ζηδκ ηθζκζηή (Kosoko et al 1998). Μία ιεθέηδ, δ μπμία ααζίζηδηε ζε ζημζπεία από ηέζζενζξ εονςπασηέξ πώνεξ δζελήπεδ από ημοξ Diestelhorst et al, ημ 2003 πνμηεζιέκμο κα αλζμθμβδεεί δ παναιμκή ηαζ μζ ηθζκζηέξ επζπηώζεζξ ηδξ αβςβήξ ιε latanoprost έκακηζ ηδξ ιμκμεεναπείαξ ιε αήηα-ακαζημθέςκ ζηδ εεναπεία ημο βθαοηώιαημξ. Ζ ιεθέηδ πενζθάιαακε κεμδζαβκςζιέκμοξ αζεεκείξ ιε βθαύηςια ακμζπηήξ βςκίαξ ή μθεαθιζηή οπενημκία, μζ μπμίμζ λεηίκδζακ εεναπεία βζα βθαύηςια ιε latanoprost ή αήηα-ακαζημθείξ ηαζ παναημθμοεήεδηακ βζα δύμ έηδ. Καηαβνάθδηακ δ παναιμκή ζηδ εεναπεία ηαζ πανάβμκηεξ ηθζκζημί πμο ζπεηίγμκηαζ ιε ημ βθαύηςια βζα δζάνηεζα δομ εηώκ. Σμ ζοιπέναζια ήηακ όηζ βζα πενζζζόηενμ από δύμ έηδ, δ latanoprost ζοκδέεδηε ιε αζζεδηά ιεβαθύηενδ παναιμκή ζηδ εεναπεία ηαζ ηαθύηενα ηθζκζηά απμηεθέζιαηα εκδμθεάθιζαξ πίεζδξ ζε ζύβηνζζδ ιε ηδ εεναπεία ιε αήηα-ακαζημθείξ (Diestelhorst et al 2003). ε ιεθέηδ ιε βθαοηςιαηζημύξ αζεεκείξ πμο έβζκε ζηδκ Δθθάδα μ Kώκζηαξ ηαζ μζ ζοκενβάηεξ ημο έδεζλακ ημ ααειό ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ ηαεώξ επίζδξ δζενεύκδζε ηδκ ακηίθδρδ ηςκ αζεεκώκ ζπεηζηά ιε ημ βθαύηςια ζηδκ εθθδκζηή επζηνάηεζα (Konstas et al 2000). οιιεηείπακ 100 αζεεκείξ ιε πνόκζμ βθαύηςια μζ μπμίμζ ήδδ θάιαακακ εεναπεοηζηή αβςβή. Ζ ζοιιόνθςζδ 37

ηαζ δ επίβκςζδ ηδξ αζεέκεζαξ από ημοξ αζεεκείξ επζαεααζώεδηακ από δύμ ακελάνηδημοξ παναηδνδηέξ ιέζς πνμηαεμνζζιέκμο ενςηδιαημθμβίμο. θμζ μζ αζεεκείξ αλζμθμβήεδηακ επζπθέμκ ηαζ βζα ηδκ ζηακόηδηά ημοξ κα εκζηαθάλμοκ ηζξ μθεαθιζηέξ ζηαβόκεξ ιε αηνίαεζα. Σα απμηεθέζιαηα ηαηέδεζλακ όηζ ημ 51% ηςκ αζεεκώκ δεκ ήηακ εκήιενμζ βζα ηδ θύζδ ημο βθαοηώιαημξ, εκώ ημ 80% είπακ ημ θόαμ όηζ εα ηοθθςεμύκ. Ζ ιδ ζοιιόνθςζδ ήηακ ηθζκζηά ζδιακηζηή ζημ 44% ηςκ αζεεκώκ. Υαιδθόηενα πμζμζηά ιδ ζοιιόνθςζδξ πανμοζίαζακ μζ άκδνεξ ηαζ όζμζ θάιαακακ εεναπεία ιε ζηαβόκεξ πάκς από ηέζζενζξ θμνέξ διενδζίςξ. Οζ ιδ ζοιιμνθμύιεκμζ αζεεκείξ είπακ ορδθόηενδ ιέζδ εκδμθεάθιζα πίεζδ ηαζ πενζζζόηενεξ αθάαεξ ζημ μπηζηό ημοξ πεδίμ ζε ζύβηνζζδ ιε ημοξ ζοιιμνθμύιεκμοξ αζεεκείξ. Αημύζζα ιδ ζοιιόνθςζδ πανμοζίαζε ημ 53% πμο δεκ ήηακ ζε εέζδ κα εκζηαθάλεζ ζςζηά ηζξ μθεαθιζηέξ ζηαβόκεξ. Τπήνπε δ αίζεδζδ όηζ δ απθμύζηεοζδ ηδξ αβςβήξ ζοιαάθθεζ ζηδ αεθηίςζδ ηδξ ζοιιόνθςζδξ. Δπζπθέμκ πνέπεζ κα ζδιεζςεεί όηζ πνεζάγεηαζ πενζζζόηενδ ένεοκα βύνς από ηδκ εηπαίδεοζδ ηςκ αζεεκώκ ηαζ αοηό πζεακώξ κα αθθάλεζ ηδκ ελέθζλδ ημο βθαοηώιαημξ (Konstas et al 2000). Οζ Kass et al ημ 1986 δδιζμύνβδζακ ιζα δθεηηνμκζηή ζοζηεοή, δ μπμία ηαηέβναθε ηδκ διενμιδκία ηαζ ηδκ ώνα εκζηάθαλδξ ηδξ μοζίαξ pilocarpine ζε ημθθύνζμ ηαζ ιέζς ηδξ μπμίαξ έθεβπε ηδ ζοιιόνθςζδ ζε 184 αζεεκείξ ζηδ εεναπεία. Βνέεδηε θμζπόκ ιεβάθδ απόηθζζδ ζημκ ααειό ζοιιόνθςζδξ πμο πανμοζίαγακ μζ αζεεκείξ ιε ηδκ δθεηηνμκζηή ζοζηεοή ηαηαβναθήξ ζοβηνζηζηά ιε ηζξ ζοκεκηεύλεζξ. Ζ δθεηηνμκζηή ζοζηεοή ηαηαβναθήξ έδεζλε όηζ ηα πμζμζηά ιδ ζοιιόνθςζδξ ήηακ πμθύ πζμ ρδθά από όηζ έδεζλακ μζ ακηίζημζπεξ ζοκεκηεύλεζξ ηςκ αζεεκώκ. Αοηό πμο αβήηε ςξ ζοιπέναζια ήηακ όηζ μζ αζεεκείξ είηε δεκ ιπμνμύζακ κα εηηζιήζμοκ ημ ααειό ζοιιόνθςζήξ ημοξ είηε 38

πζεακώξ κα θμαμύκηακ ηδκ επίπθδλδ από ημκ ζαηνό ζηδκ πενίπηςζδ πμο απμηαθύρμοκ ηδκ αθήεεζα (Kass et al 1986). Οζ Nordstrom et al ζε ιεθέηδ ημ 2005 δζελήβακ ιεθέηδ πνδζζιμπμζώκηαξ ζημζπεία από ηα αζθαθζζηζηά ηαιεία οβείαξ, πνμηεζιέκμο κα πενζβνάρμοκ ηα πμζμζηά ζοιιόνθςζδξ ηαζ ηδκ παναιμκή ζηδ εεναπεία βθαοηςιαηζηώκ ηαζ αζεεκώκ οπόπηςκ βζα βθαύηςια. Έβζκακ ιεηνήζεζξ όζμκ αθμνά ηδ δζάνηεζα ηδξ ζοκεπμύξ εεναπεία ιε ηδκ ανπζηά ζοκηαβμβναθμιεκδ εεναπεία ηαζ ηδ ζοκέπζζδ ηδξ πνδζζιμπμίδζδξ ηδξ ζε δζάθμνεξ πνμκζηέξ ζηζβιέξ. Υνδζζιμπμζδεήηακ ηέζζενζξ ηαηδβμνίεξ θανιάηςκ α ακαζημθείξ, α- αβςκζζηέξ, ακαζημθείξ ηαναμκζηδξ ακοδνάζδξ ηαζ ακάθμβα πνμζηαβθακδίκδξ (Nordstrom et al 2005). Σα απμηεθέζιαηα ήηακ όηζ πενίπμο μζ ιζζμί αζεεκείξ δζέημρακ ηδκ όπμζα ακηζβθαοηςιαηζηή εεναπεοηζηή αβςβή ιέζα ζε έλζ ιήκεξ ηαζ ιόθζξ ημ 37%, ακαπθήνςζακ ηδκ ανπζηή θανιαηεοηζηή αβςβή ηνία πνόκζα ιεηά ηδκ πνώηδ πμνήβδζδ. Οζ πνμζηαβθακδίκεξ ζοκδέεδηακ ιε ηαθύηενδ παναιμκή ζηδ εεναπεζα από όηζ μζ άθθεξ ηαηδβμνίεξ θανιάηςκ. Δπζπθέμκ, μζ αζεεκείξ ιε δζαβκςζιέκμ βθαύηςια ήηακ πζεακόηενμ κα ζοιιμνθςεμύκ από όηζ μζ αζεεκείξ πμο ήηακ ύπμπημζ βζα βθαοηώια (Nordstrom et al 2005). 6. Ζ ΔΠΗΠΣΧΖ ΣΖ ΜΖ ΤΜΜΟΡΦΧΖ ΣΖΝ ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΗΚΟΣΖΣΑ ΣΖ ΘΔΡΑΠΔΤΣΗΚΖ ΑΓΧΓΖ Ζ παναηεηαιέκδ αύλδζδ ηδξ εκδμθεάθιζαξ πίεζδξ απμηεθεί ααζζηό πανάβμκηα ηζκδύκμο βζα ηδ αθάαδ ημο μπηζημύ κεύνμο (Konstas et al 2000, Hahn 2009). Με δεδμιέκμ όηζ δ ιείςζδ ηδξ εκδμθεαθιζαξ πίεζδξ ηαεοζηενεί απμηεθεζιαηζηά ηδκ ελέθζλδ ηδξ κόζμο, ααζζηόξ ζηόπμξ ηδξ εεναπείαξ ημο 39

βθαοηώιαημξ είκαζ δ ιείςζδ ηδξ (Mansucani 2002, Diestelhorst et al 2003, Lin et al 2009). Πανά ημ βεβμκόξ όηζ δ Αιενζηακζηή Αηαδδιία Οθεαθιμθμβίαξ πνμηείκεζ ζακ θμβζηή ανπζηή εεναπεία, ηδκ θανιαηεοηζηή αβςβή, ηδκ ηναιπεημοθμπθαζηζηή ιε θέζγεν ηαζ ηδ πεζνμονβζηή ακηζιεηώπζζδ, μζ πενζζζόηενμζ αζεεκείξ ανπζηά θαιαάκμοκ ημπζηά ημθθύνζα πμο ιεζώκμοκ ηδκ εκδμθεάθιζα πίεζδ. Δάκ δ ημπζηή εεναπεία ιεζώζεζ ηδκ εκδμθεαθιζα πίεζδ επανηώξ, ηόηε μ αζεεκήξ παναιέκεζ ζηδ εεναπεοηζηή αβςβή επ αόνζζημκ βζα δζαηήνδζδ ηδξ ιεζςιέκδξ πίεζδξ. οκεπώξ, ζοιπεναίκεηαζ όηζ δ ζοιιόνθςζδ ζηδ εεναπεοηζηή αβςβή είκαζ ιεβίζηδξ ζδιαζίαξ, εάκ εέθμοιε κα επζηύπμοιε ζηακμπμζδηζηά απμηεθέζιαηα. Ωζηόζμ, πανά ημ όηζ πνόζθαηεξ ιεθέηεξ έπμοκ ιε ζαθήκεζα ηεηιδνζώζεζ όηζ δ ιείςζδ ηδξ εκδμθεαθιζαξ πίεζδξ ιεζώκεζ ημκ ηίκδοκμ απώθεζαξ ημο μπηζημύ πεδίμο ηαζ επζαναδύκεζ ηδκ ελέθζλδ από ηδκ μθεαθιζηή οπενημκία ζε βθαύηςια, πμθθμί αζεεκείξ δζαηόπημοκ ηδ πνήζδ ηςκ ημθθονίςκ αοηώκ (Nordstrom et al 2005). Πμθθμί μθεαθιίαηνμζ πζζηεύμοκ όηζ δ εθθζπήξ ζοιιόνθςζδ ζηδκ αβςβή ημο βθαοηώιαημξ μδδβεί ζηδκ αολδιέκδ εκδμθεαθιζα πίεζδ ηαζ ζηδ ιεβαθύηενδ πζεακόηδηα πνμμδεοηζηήξ αθάαδξ ζημ μπηζηό κεύνμ ηαζ ημ μπηζηό πεδίμ (Konstas et al 2000, Mansucani 2002). Δάκ ζοκεπώξ ήηακ δοκαηό κα ακαβκςνίζμοιε έβηαζνα ημοξ αζεεκείξ μζ μπμίμζ εα πανμοζίαγακ ζδιακηζηή ιδ ζοιιόνθςζδ, ηόηε μ μθεαθιίαηνμξ εα ιπμνμύζε κα ζοζηήζεζ εκαθθαηηζηέξ ιμνθέξ εεναπείαξ όπςξ δ ηναιπεημοθμπθαζηζηή ιε θέζγεν ή δ πεζνμονβζηή επέιααζδ δζήεδζδξ (Kass et al 1986). Ωζηόζμ, μζ μθεαθιίαηνμζ ηαζ μζ απαζπμθμύιεκμζ ζηδκ οβεία βεκζηά δεκ έπμοκ πνόζααζδ ζε ζοζηήιαηα παναημθμύεδζδξ ηδξ θανιαηεοηζηήξ αβςβήξ ζηακά κα απμδώζμοκ ακηζηεζιεκζηέξ ιεηνήζεζξ ηδξ ζοιιόνθςζδξ ηςκ αζεεκώκ ηαζ, ζοκεπώξ, απμηεθέζιαηα ζπεηζηά ιε ηδ ζοιιόνθςζδ ζηδ θανιαηεοηζηή 40

αβςβή ιε pilocarpine, εα πνέπεζ κα ααζίγμκηαζ ζε ηθζκζηέξ ιεηνήζεζξ όπςξ δ εκδμθεαθιζα πίεζδ, δ ημνζηή δζάιεηνμξ ηαζ δ ημνζηή ακηίδναζδ ζημ θςξ (Kass et al 1986). Πανόθα αοηά αοηέξ μζ ιεηνήζεζξ ακηακαηθμύκ ιόκμ ηζξ πζμ πνόζθαηεξ δόζεζξ ηδξ pilocarpine ηαζ ζύιθςκα ιε ηαηαβναθέξ, μζ αζεεκείξ ζοκήεςξ θαιαάκμοκ ηδκ θανιαηεοηζηή αβςβή θίβμ πνζκ ημ νακηεαμύ ημοξ ιε ημκ ζαηνό βζα ημκ επακέθεβπμ (Kass et al 1986). οκεπώξ, αοηέξ μζ ιεηνήζεζξ πανέπμοκ θίβεξ πθδνμθμνίεξ ζπεηζηά ιε ηδ ζοιιόνθςζδ ζηδκ αβςβή ηζξ ηεθεοηαίεξ εαδμιάδεξ ή ιήκεξ. Δίκαζ βεβμκόξ όηζ δ ζοιιόνθςζδ ζηδ εεναπεία είκαζ ζδιακηζηή όπζ ιόκμ βζα ημ βθαύηςια αθθά ηαζ βζα ηάεε πάεδζδ πμο πνήγεζ ιαηνμπνόκζα εεναπεία. Γζα ημ θόβμ αοηό είκαζ ακαβηαία δ ακεύνεζδ ηνόπςκ ιε ημοξ μπμίμοξ εα ιεηνμύιε ή εα εηηζιμύιε ηδ ζοιιόνθςζδ ιε όζμ ημ δοκαηόκ ιεβαθύηενδ αηνίαεζα (Kass et al 1986, Mc Donald et al 2002). 7. ΟΗ ΜΔΛΔΣΔ ΠΑΡΔΜΒΑΖ ΓΗΑ ΣΖ ΒΔΛΣΗΧΖ ΣΖ ΤΜΜΟΡΦΧΖ ΣΗ ΥΡΟΝΗΔ ΠΑΘΖΔΗ Τπάνπμοκ δζάθμνμζ ιέεμδμζ μζ μπμίμζ πνδζζιμπμζμύκηαζ βζα ηδκ αλζμθόβδζδ ηδξ επζηοπίαξ ηδξ εεναπεοηζηήξ πανέιααζδξ. Οζ πζμ ζοπκέξ ιέεμδμζ αλζμθόβδζδξ ηδξ ζοιιόνθςζδξ ζηδκ αβςβή είκαζ : α) δ δμηζιή εθέβπμο αζμθμβζηώκ οβνώκ (μνόξ ή μύνα) βζα ηδκ πανμοζία θανιάηςκ (Roth et al 1978) α) δ ανίειδζδ παπζώκ π.π. ιέηνδζδ ηςκ παπζώκ πμο παναιέκμοκ ζημ ιπμοηάθζ ημο αζεεκμύξ ζε μνζζιέκεξ πενζόδμοξ έηζζ ώζηε κα ηαεμνζζεεί δ πνήζδ ηςκ θανιάηςκ πμο θαιαάκμκηαζ (Andrejak et al 2000) β) ζοκεκηεύλεζξ αζεεκώκ (Gelb et al 2008, Schwartz et al 2009) 41

δ) διενμθόβζμ πνήζδξ αβςβήξ ηςκ αζεεκώκ (Roter et al 1998) ε) δ άιεζδ παναηήνδζδ π.π. ημο ηνόπμο εκζηάθαλδξ ημθθονίςκ (Kass et al 1982) γ) δ πνήζδ δθεηηνμκζηώκ μνβάκςκ εθέβπμο θανιάηςκ (Rivers 1992, Flowers et al 2006, Kahook 2007, Ho 2008, Okeke et al 2009, Sleath et al 2009, Rossi et al 2010) Οζ ιέεμδμζ πανέιααζδξ πμο έπμοκ πνδζζιμπμζδεεί ζημ πανεθεόκ από ημοξ ζαηνμύξ ζε ιζα πνμζπάεεζα αεθηίςζδξ ηδξ ζοιιόνθςζδξ ηαζ ηαηεπέηηαζδ ηςκ εεναπεοηζηώκ απμηεθεζιάηςκ δζαθένμοκ ζδιακηζηά (Fisher 1992, Roter et al 1998, Gray et al 2009, Olthoff et al 2009). Μενζηέξ από αοηέξ ηζξ πανειαάζεζξ ιόκεξ ημοξ ή ζε ζοκδοαζιό είκαζ μζ παναηάης: Α) Πανμπή πενζζζόηενςκ ζοιαμοθώκ ηαζ ηαεμδήβδζδξ ζημοξ αζεεκείξ ιε πνμθμνζηέξ ηαζ βναπηέξ μδδβίεξ βζα ηδκ αβςβή ηαζ επζπθέμκ εηπαίδεοζδ ηςκ αζεεκώκ έηζζ ώζηε κα ηαηακμήζμοκ πενζζζόηενμ ηδκ αζεέκεζα ημοξ ηαζ ηδ εεναπεία (Budenz 2009, Okeke et al 2009) Β) Αθζένςζδ πενζζζόηενμο πνόκμο από ημοξ ζαηνμύξ ζημοξ αζεεκείξ βζα κα ημοξ δείλμοκ πώξ αηνζαώξ κα πνδζζιμπμζμύκ ηα θάνιαηα (Hahn et al 2010) Γ) Μεβαθύηενδ ζοιιεημπή ηςκ αζεεκώκ ζηδκ αβςβή ημοξ, π.π. ιέζς ηδξ αοηόπαναημθμύεδζδξ ηδξ ανηδνζαηήξ πίεζήξ (Cramer 2002) Γ) Υνήζδ εζδζηώκ ζοζηεοώκ οπεκεύιζζδξ, ή οπεκεοιίζεζξ ηςκ νακηεαμύ ή ακαπθήνςζδξ ζοκηαβώκ (Flowers et al 2006, Rossi et al 2010) Δ) Δπζανάαεοζδ βζα ηδ αεθηίςζδ ζοιιόνθςζδξ ηαζ ακηαπόηνζζδξ ζηδ εεναπεία (Hahn 2009) η) Απθμπμίδζδ ηδξ αβςβήξ (Eisen et al 1990, Andrejak et al 2000, Claxton et al 2001, Neutel et al 2004, Iskedjian et al 2002, Cramer 2002, Schroeder et al 2004, Covert et al 2005, Noecker et al 2007, Budenz 2009, Okeke et al 2009) 42

ε εεναπείεξ ζύκημιδξ δζάνηεζαξ, θάκδηε όηζ αθζενώκμκηαξ 20 θεπηά ζε ιζα ανπζηή ζοιαμοθεοηζηή ζοκεδνία δίκμκηαξ έιθαζδ ζηδ ζδιαζία ηδξ ζοιιόνθςζδξ ήηακ ανηεηά βζα κα αεθηζςεεί μ ααειόξ ζοιιόνθςζδξ (Zimmerman et al 1983). ε παεήζεζξ όπμο πνεζάγμκηακ ιαηνμπνόκζα εεναπεία παναηδνήεδηε όηζ αθθαβέξ ζηδ δμζμθμβία ηαζ απθμύζηεοζδ ηδξ αβςβήξ αεθηίςζακ ζδιακηζηά ηα πμζμζηά ζοιιόνθςζδξ (McDonald et al 2002, Hollo et al 2009). 7.1. Απινπνίεζε ηεο αγσγήο Λόβς ημο όηζ δ πμθοπθμηόηδηά ηδξ θανιαηεοηζηή αβςβήξ, π.π. μ ανζειόξ θανιάηςκ πμο θαιαάκμκηαζ ζε ζοκδοαζιό ιε ηζξ διενήζζεξ δόζεζξ πμο απαζημύκηαζ, έπεζ ζδιεζςεεί όηζ επδνεάγεζ ζδιακηζηά ημ ααειό ηδξ ζοιιόνθςζδξ έπμοκ δζελαπεεί από πμθθμύξ ανηεηέξ ιεθέηεξ ζπεηζηά ιε ηδκ απθμπμίδζδ ηδξ αβςβήξ ιε ηδκ εθπίδα αεθηίςζδξ ηδξ ζοιιόνθςζδξ. Μενζημί από αοημύξ ήηακ μζ: Norell 1981, Mackean et al 1983, Greenberg 1984, Pullar et al 1988, Eisen et al 1990, Andrejak et al 2000, Claxton et al 2001, Neutel et al 2004, Iskedjian et al 2002, Cramer 2002, Schroeder et al 2004, Covert et al 2005, Noecker et al 2007, Woodward et al 2007, Budenz 2009,Okeke et al 2009). Πνμηεζιέκμο κα αλζμθμβδεεί δ ζοιιόνθςζδ ηαζ ημ απμηέθεζια ηδξ απθμπμίδζδξ ηδξ αβςβήξ ζηδ εεναπεία ανηδνζαηήξ οπένηαζδξ ζε 133 αζεεκείξ, πνδζζιμπμζήεδηακ δθεηηνμκζηά ημοηζά παπζώκ, όπμο ηα θάνιαηα ζοζηεοάζηδηακ ζε δθεηηνμκζηά ημοηζά, ηα μπμία είκαζ ελμπθζζιέκα ιε ιζηνμεπελενβαζηή, μ μπμίμξ ηαηαβνάθεζ ηδκ διενμιδκία ηαζ ημκ πνόκμ ηάεε ακμίβιαημξ (Andrejak et al 2000). Έβζκε ζύβηνζζδ ιεηαλύ ηνακδμθαπνίθδξ ιία 43

θμνά διενδζίςξ ηαζ ηδξ ηαπημπνίθδξ δύμ θμνέξ διενδζίςξ, πνμηεζιέκμο κα ανεεεί εάκ δ ζοιιόνθςζδ εα ιπμνμύζε κα αεθηζςεεί ιε ηδκ απθμπμίδζδ ηςκ αβςβώκ ηαζ ηα απμηεθέζιαηα ήηακ εεηζηά (Andrejak et al 2000). Οζ Covert ηαζ Robin ημ 2005 ηόκζζακ ημ βεβμκόξ όηζ θαιαάκμκηαξ οπόρδ ηδκ δθζηία μζ βθαοηςιαηζημί αζεεκείξ είκαζ πζεακό κα επζαανύκμκηαζ ιε θανιαηεοηζηή αβςβή βζα άθθεξ επζπθέμκ κόζμοξ. Βνέεδηε όηζ όζμ πζμ απθή ήηακ δ αβςβή ηόζμ ιεβαθύηενμξ ήηακ μ ααειόξ ζοιιόνθςζδξ (Covert et al 2005). 7.2. Δθπαηδεύνληαο ηνπο αζζελείο Ζ εηπαίδεοζδ ηςκ αζεεκώκ απμηεθεί πναηηζηή αύλδζδξ ηδξ βκώζδξ ηαζ επίβκςζδξ ηςκ αζεεκώκ ακαθμνζηά ιε ηδκ ζαηνζηή ημοξ ηαηάζηαζδ. Ζ εηπαίδεοζδ ηςκ αζεεκώκ απμηεθεί ηεπκζηή πανέιααζδξ πμο πνδζζιμπμζείηαζ από ημοξ επαββεθιαηίεξ ηδξ πενίεαθρδ, πνμηεζιέκμο κα αμδεήζμοκ ημοξ αζεεκείξ ζε εηείκμ ημ ημιιάηζ ηδξ πενίεαθρδξ, βζα ημ μπμίμ είκαζ πενζζζόηενμ οπεύεοκμζ (Fisher 1992, Budenz 2009, Okeke et al 2009, Hahn et al 2010). Ζ Hecht ημ 1974 ζηδκ ενβαζία ηδξ ιε εέια ηδ αεθηίςζδ ηδξ ζοιιόνθςζδξ ηςκ αζεεκώκ ζηδ θανιαηεοηζηή εεναπεία ιε ηδκ εηπαίδεοζδ ακαθένεζ όηζ ζε 47 αζεεκείξ ιε θοιαηίςζδ πμο κμζδθεοόηακ ζε πκεοιμκμθμβζηή ηθζκζηή δόεδηακ αηνζαείξ πθδνμθμνίεξ βύνς από ηδ εεναπεοηζηή αβςβή ηαζ ημκίζηδηακ ηνία εέιαηα: α) δ ζδιαζία ηδξ ιαηνμπνόεεζιδξ αβςβήξ ηδξ θοιαηίςζδξ ηαζ δ ακάβηδ βζα ηδκ αηνζαή θήρδ ηδξ δόζδξ ηςκ θανιάηςκ α) δ βκώζδ εη ιένμοξ ηςκ αζεεκώκ όζμκ αθμνά ηα θάνιαηα ηα μκόιαηά ημοξ, ηδκ ειθάκζζδ, ηδ δόζδ, ηζξ πζεακέξ πανεκένβεζεξ ηαζ ηνόπμοξ ιε ημοξ μπμίμοξ εα ιπμνμύζακ κα εοιδεμύκ κα ηα πάνμοκ 44

β) δ ηαθύηενδ πνμζανιμβή ηδξ θανιαηεοηζηήξ αβςβήξ ζημκ ηαεδιενζκό ηνόπμ γςήξ ηάεε αζεεκή Σα απμηεθέζιαηα έδεζλακ όηζ δ δζδαζηαθία αεθηίςζε ζδιακηζηά ηδκ αηνίαεζα ιε ηδκ μπμία μζ αζεεκείξ θάιαακακ ηδκ αβςβή ημοξ ζηδκ μιάδα εθέβπμο ζε ζπέζδ ιε ηδκ μιάδα ηςκ ιανηύνςκ πμο δεκ έθααακ ηαιία μδδβία. Ο ααειόξ ζοιιόνθςζδξ εθέβπεδηε ιε ηνεζξ ηνόπμοξ, άιεζδ ζοκέκηεολδ, μονμθμβζηέξ ελεηάζεζξ ηαζ ιέηνδζδ παπζώκ (Hecht 1974). ε άθθδ ιεθέηδ ημο Fisher ημ 1992 ανέεδηε όηζ δ απμηεθεζιαηζηή πανμπή ζοιαμοθώκ απαζηεί αιθίδνμιμ δζάθμβμ όπμο αθεκόξ δίδμκηαζ πθδνμθμνίεξ ζπεηζηά ιε ηδ ζοβηεηνζιέκδ θανιαηεοηζηή εεναπεία πμο εα αημθμοεδεεί ηαζ αθεηένμο εηηζιάηαζ ακ μ ηάεε αζεεκήξ ηαηακμεί ηδ ζοβηεηνζιέκδ αβςβή. Πνμηζιάηαζ ηονίςξ μ ζοκδοαζιόξ πανμπήξ βναπηώκ πθδνμθμνζώκ-έκηοπα εκδιένςζδξ αζεεκώκ (θοθθάδζα) ηαζ θεηηζηώκ πθδνμθμνζώκ. Σα μπηζημαημοζηζηά ιέζα είκαζ επίζδξ απμηεθεζιαηζηά αθθά δ πνήζδ ημοξ είκαζ ζπεηζηά πενζμνζζιέκδ θόβς ημο ορδθμύ ηόζημοξ (Fisher 1992, Ho et al 2008, Friedman et al 2009, Gray et al 2009, Lacey et al 2009, Okeke et al 2009). Μέπνζ ζήιενα μζ ιέεμδμζ πμο έπμοκ πνδζζιμπμζδεεί ιε ζημπό ηδ αεθηίςζδ ηδξ ζοιιόνθςζδξ είκαζ πμθύπθμηεξ, απαζημύκ εκηαηζηή ενβαζία πςνίξ κα απμδεζηκύμκηαζ ηεθζηά ζδζαζηένα απμηεθεζιαηζηέξ (McDonald et al 2002). Ζ απμηεθεζιαηζηόηδηα ηςκ θανιάηςκ δεκ ιπμνεί κα είκαζ ειθακήξ ιε ηα οπάνπμκηα επίπεδα ηδξ ζοιιόνθςζδξ βζα ημκ θόβμ αοηό είκαζ ακαβηαίμ κα ζπεδζαζημύκ ηαζ κα εθανιμζημύκ κέεξ πνςημπμνζαηέξ ηαζκμηόιεξ ιεθέηεξ πμο εα αμδεήζμοκ ζηδ αεθηίςζδ ηδξ ζοιιόνθςζδξ ηςκ αζεεκώκ (McDonald et al 2002). 45

7.3. Οη Μειέηεο Παξεκβάζεσλ γηα ην Γιαύθσκα Πνμηεζιέκμο κα αεθηζςεεί δ ζοιιόνθςζδ ζηδ εεναπεοηζηή αβςβή ημο βθαοηώιαημξ, δ άιεζδ παναημθμύεδζδ απμηεθεί ιία ιέεμδμ (Zimmerman et al 1983). Ζ άιεζδ παναημθμύεδζδ έπεζ πνδζζιμπμζδεεί πνμηεζιέκμο κα ηαηακμδεμύκ πνμαθήιαηα πμο μδδβμύκ ζηδ ιδ ζοιιόνθςζδ δ μπμία ζπεηίγεηαζ ιε ηδκ εζθαθιέκδ πμνήβδζδ θανιάηςκ, ιε ηδκ εθπίδα αεθηίςζήξ ηδξ (Sleath et al 2009, Hong et al 2010). Οζ Ritch et al ημ 1993 ζδιείςζακ όηζ έκαξ ζδιακηζηόξ θόβμξ βζα ηδ ιδ ζοιιόνθςζδ ζηδ εεναπεία πνόκζςκ μθεαθιζηώκ παεήζεςκ ηαζ ζοβηεηνζιέκα ημ βθαύηςια, ήηακ δ αδοκαιία ηςκ αζεεκώκ κα εκζηαθάλμοκ ηζξ ζηαβόκεξ ζςζηά, δδθαδή, κα βείνμοκ πνμξ ηα πίζς ημ ηεθάθζ, κα ζημπεύζμοκ ηδ ζηαβόκα ζημκ μθεαθιό, κα ηναηήζμοκ ή κα πζέζμοκ ημ ημθθύνζμ. Άθθμζ είπακ δοζημθία κα δμοκ ηδκ άηνδ ημο ημθθονίμο ηαζ κα ηναηήζμοκ ζηαεενά ακμζηηά ηα ιάηζα ημοξ. Αηόιδ ζηακμί ηαζ πνόεοιμζ αζεεκείξ ιπμνεί κα είκαζ ιδ ζοιιμνθμύιεκμζ θόβς έθθεζρδξ επανηώκ ηαζ ηαηάθθδθςκ μδδβζώκ. Πνμζεηηζηή ηαεμδήβδζδ βζα ημκ ζςζηό ηνόπμ εκζηάθαλδξ ηςκ ημθθονίςκ, ηαζ ζηδ ζοκέπεζα παναημθμύεδζδ ημο ηνόπμο πμο θαιαάκεζ μ αζεεκήξ ηζξ ζηαβόκεξ είκαζ ζδιακηζηή (Ritch et al 1993). Δπίζδξ, δ ζύβποζδ είκαζ έκαξ από ημοξ θόβμοξ πμο ιπμνεί κα μδδβήζεζ ζηδ ιδ ζοιιόνθςζδ εζδζηά όηακ μ αζεεκήξ ηάκεζ πνήζδ έλζ ή ηαζ πενζζζόηενςκ δζαθμνεηζηώκ ζηαβόκςκ όπςξ ιπμνεί κα ζοιαεί ζηδκ πενίπηςζδ πμο μ αζεεκήξ έπεζ οπμαθδεεί ζε πεζνμονβζηή επέιααζδ ζημ έκα ιάηζ ηαζ θαιαάκεζ ζοβηεηνζιέκδ ιεηεβπεζνδηζηή αβςβή (Ritch et al 1993). Δπζπθέμκ, οπήνπε δ αίζεδζδ όηζ δ παιδθή όναζδ ιπμνεί κα επδνεάζεζ ηδκ ζηακόηδηα ημο αζεεκή κα δζααάζεζ ηζξ εηζηέηεξ ή ηζξ μδδβίεξ πμο ακαβνάθμκηαζ ζημ θάνιαημ 46

(Ritch et al 1993). Οζ Ritch et al ζοκεπώξ επζκόδζακ ιία απθή ιέεμδμ ιανηανίζιαημξ ηςκ ημθθονίςκ όπμο πνμζδζμνίγμκηαζ ιε ζαθήκεζα ημ ιάηζ πμο έπνδγε εεναπείαξ ηαζ μ ανζειόξ ηςκ δόζεςκ εκζηάθαλδξ πμο πνεζάγμκηαζ διενδζίςξ. Ζ ιεβάθδ ζε ιέβεεμξ εηηύπςζδ αοηώκ ηςκ εηζηεηώκ αμήεδζε ημοξ αζεεκείξ, μζ μπμίμζ πθέμκ ακέθενακ ιζηνόηενδ ζύβποζδ ηαζ άβπμξ ζημκ πεζνζζιό πμθθαπθώκ ζοκηαβώκ. Δπζπθέμκ, δ θααή πμο οπήνπε ζηδκ εηζηέηα έδζκε ηδ δοκαηόηδηα ζημοξ αζεεκείξ ιε ηνέιμοθμ ή άθθμοξ ζςιαηζημύξ πενζμνζζιμύξ κα πνδζζιμπμζμύκ ηα δύμ πένζα ημοξ, βζα κα ηναηήζμοκ ημ ιπμοηάθζ (Ritch et al 1993). ε ιεθέηδ από ημοξ Kass et al ημ 1982 ιε άιεζδ παναηήνδζδ ημο ηνόπμο εκζηάθαλδξ ηςκ ημθθονίςκ 141 αζεεκώκ, ανέεδηε όηζ οπήνπε ιεβάθδ ακάβηδ ηαεμδήβδζδξ ηςκ αζεεκώκ βζα ημκ ζςζηό ηνόπμ εκζηάθαλδξ ηςκ μθεαθιζηώκ ζηαβόκςκ, ηαεώξ οπήνπε ιεβάθδ δζαθμνά ιεηαλύ ηδξ πνμηεζκόιεκδξ ηεπκζηήξ (Fraunfelder 1977) ηαζ ηδξ ηεπκζηήξ πμο πνδζζιμπμζμύκηακ από ημοξ αζεεκείξ (Kass et al 1982, Sleath et al 2009). Ο Norell ζε ιεθέηδ ημ 1980 πνδζζιμπμίδζε ιία δθεηηνμκζηή ζοζηεοή ηαηαβναθήξ ηδξ θήρδξ θανιάηςκ, πνμηεζιέκμο κα αλζμθμβήζεζ ιε αηνίαεζα ηδ ζοιιόνθςζδ ηςκ αζεεκώκ ιε βθαύηςια ζηδ εεναπεοηζηή ημοξ αβςβή (Norell 1980). Οβδόκηα δύμ αζεεκείξ ιε βθαύηςια, ζημοξ μπμίμοξ είπακ ζοκηαβμβναθδεεί μθεαθιζηέξ ζηαβόκεξ pilocarpine ηνεζξ θμνέξ ηδκ διένα, βζα απμθοβή ηδξ απώθεζαξ όναζδξ ηοπαζμπμζήεδηακ ζε δύμ μιάδεξ. Καζ μζ δύμ μιάδεξ πνδζζιμπμίδζακ ηδ ζοζηεοή παναημθμύεδζδξ βζα δύμ πενζόδμοξ 20 διενώκ, αθθά πνζκ ηδ δεύηενδ πενίμδμ δ ιζα μιάδα παναημθμύεδζε έκα πνόβναιια εηπαίδεοζδξ ιε ζημπό κα αεθηζςεεί δ ζοιιόνθςζή ηδξ (Norell 1980). Οζ αζεεκείξ ζηδκ μιάδα αοηή πανμοζίαζακ ζδιακηζηά αεθηζςιέκδ ζοιιόνθςζδ ζε ζύβηνζζδ ιε ηδκ μιάδα εθέβπμο. Ο ανζειόξ ηςκ παιέκςκ 47

δόζεςκ ιεζώεδηε ζημ ιζζό όπςξ επίζδξ ηαζ μ ανζειόξ ηςκ ιεζμδζαζηδιάηςκ ηςκ δόζεςκ πμο οπενέααζκακ ηζξ μηηώ ώνεξ (Norell 1980). οκεπώξ θαίκεηαζ όηζ δ απθμπμίδζδ ηςκ αβςβώκ δ ύπανλδ ιζηνόηενςκ δζαζηδιάηςκ ιεηαλύ ηςκ ηθζκζηώκ επζζηέρεςκ ηαζ δ πενζζζόηενδ ένεοκα βύνς από ηδκ εηπαίδεοζδ ηςκ αζεεκώκ ήηακ απαναίηδηα θαιαάκμκηαξ οπόρδ ηδκ έηηαζδ ζηδκ μπμία μζ εεναπεοηζηέξ πνμζπάεεζεξ πάκμκηακ άδζηα ελαζηίαξ ηδξ ιδ ζοιιόνθςζδξ (Norell 1980, Budenz 2009, Okeke et al 2009, Higginbotham 2010, Rossi et al 2010). Οζ Stack ηαζ MacKellar ημ 2004 ηνμπμπμίδζακ ηα ιπμοηάθζα μθεαθιζηώκ ημθθονίςκ ημπμεεηώκηαξ ιαύνδ ηαζκία βύνς από ηδκ άηνδ ημο ιπμοηαθζμύ. Οζ αζεεκείξ πμο ζοιιεηείπακ πνδζζιμπμζμύζακ ηα ηνμπμπμζδιέκα ιπμοηάθζα ηζιμθόθδξ βζα έκα ιήκα (Stack et al 2004). ηδ ζοκέπεζα ζοιπθήνςζακ έκα ενςηδιαημθόβζμ ζοβηνίκμκηαξ ηα ημθθύνζα ιε ηδ ιαύνδ ηαζκία ηαζ ηα ηθαζζζηά ημθθύνζα ιε ηδκ άζπνδ ή δζαθακή άηνδ. Οβδόκηα ημζξ εηαηό ηςκ αζεεκώκ ανήηακ ηα ιπμοηαθάηζα ιε ηδ ιαύνδ ηαζκία εοημθόηενδ ζηδ πνήζδ. Δλήκηα μηηώ ημζξ εηαηό ηςκ αζεεκώκ πνεζάζηδηε θζβόηενεξ θμνέξ κα εκζηαθάλμοκ ηαζ δεύηενδ ζηαβόκα ηαζ ηνζάκηα ημζξ εηαηό αημύιπδζακ ηα αθέθανά ημοξ θζβόηενεξ θμνέξ ιε ηα ιανηανζζιέκα ημθθύνζα (Stack et al 2004). Οζ Fingeret et al ζε ιεθέηδ ημ 1991 ζδιεζώκμοκ όηζ δ δζαπείνζζδ πνόκζαξ κόζμο πενζθαιαάκεζ έκημκδ ηθζκζηή ζηέρδ, οπμιμκή ηαζ δζαηνζηζηόηδηα από ιένμοξ ημο ζαηνμύ, πνμηεζιέκμο κα δζαζθαθζζηεί όηζ δ ηαηάζηαζδ ηδξ οβείαξ ημο αζεεκμύξ παναιέκεζ ζηαεενή ηαε όθδ ηδ δζάνηεζα γςήξ ημο (Fingeret et al 1991). ζμζ μθεαθιίαηνμζ αζπμθμύκηαζ ιε ηδ εεναπεία ημο βθαοηώιαημξ βκςνίγμοκ ηαθά όηζ μ ζοκδεέζηενμξ θόβμξ απμηοπίαξ ηδξ εεναπείαξ είκαζ δ ιδ ζοιιόνθςζδ ηςκ αζεεκώκ (Konstas et al 2000). Γζα κα 48

ακηζιεηςπζζηεί ημ πνόαθδια αοηό, μ ζαηνόξ εα πνέπεζ κα πνμζανιόζεζ ηδ δμζμθμβία ηδξ εεναπείαξ ζημ ηαεδιενζκό πνόβναιια ημο αζεεκμύξ ηαζ κα δείλεζ ηδκ ζςζηή πνήζδ ηδξ αβςβήξ (Fingeret et al 1991). Δπζπθέμκ εα πνέπεζ ηακείξ κα εηπαζδεύζεζ ηαζ κα ζοιαμοθέρεζ ημοξ αζεεκείξ ημο πνδζζιμπμζώκηαξ βναπηά, πνμθμνζηά ηαζ μπηζηά αμδεήιαηα (Fingeret et al 1991, Budenz 2009, Hahn 2009, Okeke et al 2009, Lacey et al 2009, Stryker et al 2010). Ο αζεεκήξ ιπμνεί κα πανμοζζάγεζ πανεκένβεζεξ από ηδ θανιαηεοηζηή αβςβή, ιπμνεί κα ανεζ ηδ ζοπκόηδηα ηδξ εθανιμβήξ άαμθδ ή ιπμνεί κα ιδκ έπεζ επίβκςζδ ηδξ ζδιαζίαξ ηδξ θήρδξ θανιάηςκ ζύιθςκα ιε ηζξ μδδβίεξ (Fingeret et al 1991, Sleath et al 2009, Hong et al 2010). οκεπώξ, μ ζαηνόξ εα πνέπεζ κα ελδβήζεζ ζημκ αζεεκή ημ πόζμ απαναίηδηδ είκαζ δ θανιαηεοηζηή αβςβή, κα εκζζπύζεζ ηδκ ζοιιόνθςζδ, κα ελδβήζεζ πόηε ηαζ ιε πμζμ ηνόπμ εα πνέπεζ κα θαιαάκεζ ηα θάνιαηα ηαζ κα πνμεζδμπμζήζεζ βζα ηζξ ηοπόκ πανεκένβεζεξ (Fingeret et al 1991, Sleath et al 2009, Hong et al 2010). Αοηό πνέπεζ κα εθανιόγεηαζ βζα ηάεε αζεεκή λεπςνζζηά βζαηί μ ηάεε αζεεκήξ δζαθένεζ ζηδκ δθζηία, ημ θύθμ, ηδ θοθή, ηδκ ενβαζία, ημ επίπεδμ ιόνθςζδξ ηαζ ζοιιόνθςζδξ (Fingeret et al 1991). Oζ αζεεκείξ θμαμύκηαζ ηδ δζάβκςζδ μπμζαζδήπμηε αζεέκεζαξ όιςξ θμαμύκηαζ αηόιδ πενζζζόηενμ ημ βθαύηςια βζαηί πνόηεζηαζ βζα πνόκζα πάεδζδ πμο ζπεηίγεηαζ ιε ηύθθςζδ (Fingeret et al 1991). Ωξ ιένμξ ηδξ εηπαζδεοηζηήξ δζαδζηαζίαξ, μ αζεεκήξ εα πνέπεζ κα δζααεααζώκεηαζ όηζ δε εα πνεζαζηεί κα πενζμνίζεζ ή κα αθθάλεζ ημκ ηνόπμ γςήξ ημο (Fingeret et al 1991, Sleath et al 2009, Hong et al 2010). Πμθθμί αζεεκείξ ακηζθαιαάκμκηαζ ηδ πνήζδ ηςκ μθεαθιζηώκ ζηαβόκςκ ςξ έκα αάνμξ (Sleath et al 2009). Δπμιέκςξ, πνμηεζιέκμο κα ιεζςεεί αοηό ημ πνόαθδια, μ ζαηνόξ εα πνέπεζ κα ζοιπενζθάαεζ ημ πνμκμδζάβναιια δόζδξ θανιάημο ιέζα ζημ ηαεδιενζκό 49

διενήζζμ πνόβναιια ημο αζεεκμύξ πνδζζιμπμζώκηαξ βναπηέξ μδδβίεξ (Zimmerman et al 1983). Έκα πνμκμδζάβναιια θήρδξ δόζεςκ θανιάημο εζδζηό βζα ηάεε αζεεκή αμδεά ζηδκ εηπαίδεοζδ ηαζ ηδκ εκίζποζδ ηδξ ζοιιόνθςζδξ ηςκ αζεεκώκ (Fingeret et al 1991). Έκα βναπηό πνμκμδζάβναιια ζοιπθδνςιέκμ βζα ηάεε αζεεκή λεπςνζζηά, αμδεά ζημκ πνμζδζμνζζιό ημο ηαηάθθδθμο πνόκμο εκζηάθαλδξ, απμθεύβεζ ηδ ζύβποζδ ηαζ ζοιαάθεζ έηζζ ζηδκ ηαθύηενδ ζοιιόνθςζδ (Zimmerman et al 1983, Fingeret et al 1991). Πμθθμί αζεεκείξ δοζημθεύμκηαζ κα πνμθένμοκ ηα μκόιαηα ηςκ θανιάηςκ πμο πνδζζιμπμζμύκ ηαζ αδοκαημύκ κα ηα λεπςνίζμοκ. Γζα αοηό ημκ θόβμ, όθα ηα θάνιαηα εα πνέπεζ κα ακαθένμκηαζ ιε ημ πνώια ημο ιπμοηαθζμύ ή ημ πνώια ζημ ηαπάηζ. Γζα πανάδεζβια, Timoptic 0,5% ιπμνεί κα ακαθένεηαζ ςξ ημ ηίηνζκμ ιπμοηάθζ (Fingeret et al 1991, Sleath et al 2009, O Hare et al 2009). Γναπηέξ μδδβίεξ εα πνέπεζ κα δίκμκηαζ ζημοξ αζεεκείξ, ώζηε κα ηζξ πάνμοκ ζπίηζ, πνμηεζιέκμο κα ηαεμνίγμοκ ημκ ηνόπμ ιε ημκ μπμίμ εα πνέπεζ κα θαιαάκμκηαζ ηα θάνιαηα, ημ πόηε εα πνέπεζ κα βίκεηαζ δ εκζηάθαλδ ηαζ κα απμζαθδκίγμοκ ηοπόκ πζεακά πνμαθήιαηα πμο εκδεπμιέκςξ πνμηύρμοκ (Fingeret et al 1991). Ζ εηπαίδεοζδ ηςκ αζεεκώκ δεκ είκαζ ζε εέζδ κα ελαθείρεζ όθα ηα πνμαθήιαηα ζπεηζηά ιε ηδ ζοιιόνθςζδ, αθθά εα ιεζώζεζ πμθθά από αοηά (Fingeret et al 1991, Norell 1980, Konstas et al 2000, Budenz 2009, Okeke et al 2009, Higginbotham 2010, Rossi et al 2010, Stryker et al 2010). 50

7.4. Σα Πιενλεθηήκαηα θαη Μεηνλεθηήκαηα ησλ Μεζόδσλ Παξέκβαζεο πνπ ρξεζηκνπνηνύληαη Γεκζηά, μζ πζμ επζηοπδιέκεξ ιέεμδμζ πανέιααζδξ ήηακ: Α) Ζ πνήζδ δθεηηνμκζηώκ ζοζηεοώκ, όπςξ μζ ζοζηεοέξ ημοηζώκ παπζώκ ή μθεαθιζηώκ ζηαβόκςκ ή ηαπάηζα οπεκεύιζζδξ, πνμηεζιέκμο κα επζαεααζςεεί ιε αηνίαεζα ηαζ έηζζ κα αολδεεί μ ααειόξ ζοιιόνθςζδξ (Yee et al 1974, Chang et al 1991, Staffan 1991, 1980, 1981, Grandstrom et al 1983, Kass et al 1984, 1986, Pullar et al 1988, Andrejak et al 2000, Ho et al 2008, Friedman et al 2009, Okeke et al 2009, Rossi et al 2010). Β) Ζ πνήζδ εηζηεηώκ ή πνςιαηζζηώκ άηνςκ ή ηαπαηζώκ ηςκ μθεαθιζηώκ ημθθονίςκ (Ritch et al 1993, Stack & McKellar 2004) Γ) Ζ εηπαίδεοζδ ηςκ αζεεκώκ (Stewart et al 1972, Hecht 1974, Fisher 1991, Ho et al 2008, Friedman et al 2009, Lacey et al 2009, Okeke et al 2009, Rossi et al 2010). Ακηζεέηςξ, ιέεμδμζ πμο πνδζζιμπμζήεδηακ βζα ημκ έθεβπμ ηδξ ζοιιόνθςζδξ ηαζ βζα ηδκ αεθηίςζδ ηδξ, αθθά απμδείπεδηακ θζβόηενμ αηνζαείξ ηαζ αλζόπζζηεξ, ήηακ: Α) Οζ ζοκεκηεύλεζξ ηςκ αζεεκώκ ιε απεοεείαξ ενςηήζεζξ ή ενςηδιαημθόβζα ή ηδθεθςκζηέξ ζοκεκηεύλεζξ, βζαηί ηαεώξ θαίκεηαζ μζ πενζζζόηενμζ αζεεκείξ έπμοκ ηδκ ηάζδ είηε κα ιδκ ακηζθαιαάκμκηαζ πθήνςξ ημ πόζμ ζοιιμνθμύιεκμζ είκαζ ζηδκ πναβιαηζηόηδηα ή πνμζπαεμύκ κα ημ ηνύρμοκ επεζδή αζζεάκμκηαζ έκμπμζ ή θμαμύκηαζ κα μιμθμβήζμοκ πςξ δεκ έπμοκ ζοιιμνθςεεί ιε ηζξ μδδβίεξ πμο ημοξ έπμοκ δμεεί από ημοξ ζαηνμύξ (Gordis et al 1969, Marston 1970, Roth et al 1978, Norell 1981, Hahn 2009, Hahn et al 2010). 51

Β) Οζ εηηζιήζεζξ από ημοξ ηθζκζημύξ ζαηνμύξ ή ημοξ αμδεμύξ ημοξ επίζδξ θάκδηε όηζ είκαζ ακαηνζαείξ, ηαεώξ δεκ ήηακ πενζζζόηενμ αλζόπζζηεξ από όηζ μζ εηηζιήζεζξ ηςκ αζεεκώκ (Marston 1970, Roth et al 1978, Norell 1981, Hahn 2009, Hahn et al 2010). Γ) Οζ ιεηνήζεζξ παπζώκ πμο πανέιεζκακ ζημ ημοηί ή δ έβηαζνδ ακαπθήνςζδ ηςκ ζοκηαβώκ ηαηά ημκ ηθζκζηό επακέθεβπμ έπμοκ πνδζζιμπμζδεεί από μνζζιέκμοξ ενεοκδηέξ ςξ ιέεμδμζ εθέβπμο ηδξ ζοιιόνθςζδξ (Marston 1970, Roth et al 1978). Σμ πνμθακέζηενμ πνόαθδια ιε αοηή ηδ ιέεμδμ ήηακ όηζ δ ιείςζδ ηςκ παπζώκ πμο πανέιεζκακ ζημ ημοηί δε ζδιαίκεζ απαναίηδηα όηζ μ αζεεκήξ έθααε ηδ θανιαηεοηζηή εεναπεία αηνζαώξ όπςξ ημο είπε οπμδεζπεεί. Αηόιδ ηαζ ζε πενζαάθθμκ κμζμημιείμο, δεκ οπάνπεζ δ εββύδζδ όηζ μζ αζεεκείξ παίνκμοκ ηα πμνδβμύιεκα θάνιαηα εηηόξ ηαζ ακ δ κμζμηόια είκαζ πανμύζα όηακ ηα ηαηαπίκμοκ ή ηα θαιαάκμοκ ( Marston 1970, Roth et al 1978). Γ) Οζ ελεηάζεζξ αίιαημξ ηαζ μύνςκ εεςνμύκηαζ ςξ ιία από ηζξ πζμ αλζόπζζηεξ ιεεόδμοξ ιέηνδζδξ ζοιιόνθςζδξ (Roter et al 1998). Ωζηόζμ, αηόιδ ηζ εδώ έπμοκ πνμηύρεζ ηάπμζα πνμαθήιαηα, εζδζηά ιεηά από επακαθαιαακόιεκεξ ιεηνήζεζξ πνμηεζιέκμο κα εκημπζζεεί δ πανμοζία θανιάηςκ ή εκόξ δείηηδ οπήνπακ δζαθμνεηζηά απμηεθέζιαηα ( Marston 1970, Roth et al 1978). 8. ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ οκεπώξ, είκαζ ειθακέξ όηζ οπάνπεζ ζαθήξ ακάβηδ πεναζηένς ένεοκαξ ζημ γήηδια ηδξ ζοιιόνθςζδξ ηαζ εζδζηά ζημ πεδίμ ημο βθαοηώιαημξ. Οζ ηνόπμζ, ιε ημοξ μπμίμοξ μζ ηθζκζημί ζαηνμί επζπείνδζακ κα αεθηζώζμοκ ηδ ζοιιόνθςζδ ιέπνζ ζηζβιήξ ιπμνεί κα πμζηίθθμοκ. Βαζζηά, ςξ ιέηνμ 52

αηνζαέζηενμο πνμζδζμνζζιμύ ημο ααειμύ ζοιιόνθςζδξ είκαζ δ πνήζδ ζοζηεοώκ δθεηηνμκζηήξ ηαηαβναθήξ. Δπζπθέμκ μ πμζμ απμηεθεζιαηζηόξ ηνόπμξ αολήζεςξ ηςκ πμζμζηώκ ζοιιόνθςζδξ ζηδ εεναπεοηζηή αβςβή θαίκεηαζ κα είκαζ δ εηπαίδεοζδ ηςκ αζεεκώκ. Από ηζξ ιεθέηεξ μζ μπμίεξ έπμοκ δζελαπεεί ηαζ ηα απμηεθέζιαηα ημοξ, ζοιπενάκμοιε όηζ εα πνέπεζ: Α) δ αβςβή κα ηδνείηαζ όζμ ημ δοκαηόκ απθμύζηενδ Β) δ ζπέζδ ζαηνμύ αζεεκμύξ κα είκαζ όζμ ημ δοκαηόκ ζηεκόηενδ Γ) κα δμεεί ζδιαζία ζηδκ εηπαίδεοζδ ηςκ αζεεκώκ, πνμηεζιέκμο κα ηαηακμήζμοκ ζημ έπαηνμ ηδ θύζδ ηδξ αζεέκεζαξ ηαζ κα ηδνμύκ ιε αηνίαεζα ηδ θανιαηεοηζηή αβςβή Γ) μ αζεεκήξ κα είκαζ εκήιενμξ βζα ηζξ πζεακέξ πανεκένβεζεξ από ηδ θανιαηεοηζηή αβςβή. Γκςνίγμκηαξ επίζδξ ηα μθέθδ ηδξ εεναπεοηζηήξ αβςβήξ, εα απμηεθεί ηίκδηνμ βζα κα ηδ ζοκεπίζεζ. 53

II. ΔΗΓΗΚΟ ΜΔΡΟ 54

1. ΑΘΔΝΔΗ ΚΑΗ ΜΔΘΟΓΟΗ Πνόηεζηαζ βζα ιζα πνμμπηζηή ιεθέηδ πανέιααζδξ δζάνηεζαξ εκόξ έημοξ πμο πναβιαημπμζήεδηε ζηδκ Α Πακεπζζηδιζαηή Οθεαθιμθμβζηή Κθζκζηή ημο Νμζμημιείμο ΑΥΔΠΑ ζηδ Θεζζαθμκίηδ (Γζεοεοκηήξ: Καεδβδηήξ Οθεαθιμθμβίαξ Ν. Γεςνβζάδδξ). ηδ ιεθέηδ ζοιιεηείπακ αζεεκείξ πμο πνμένπμκηακ από ημ εζδζηό ζαηνείμ βθαοηώιαημξ ηδξ μθεαθιμθμβζηήξ ηθζκζηήξ ιε οπεύεοκμ ημκ ακαπθδνςηή ηαεδβδηή Α. Κώκζηα 1.1. Πξσηόθνιιν κειέηεο Γζα ηάεε αζεεκή πμο ζοιιεηείπε ζηδ ιεθέηδ βζκόηακ ηαηαβναθή ημο μκόιαημξ, ηδξ δθζηίαξ, ηδξ δζεύεοκζδξ, ημο ηδθεθώκμο ηαεώξ ηαζ ηδξ διενμιδκίαξ πμο βζκόηακ δ εζζαβςβή ημο ζηδ ιεθέηδ. ηδ ιεθέηδ ζοιιεηείπακ αζεεκείξ πμο δεκ είπακ θάαεζ ζημ πανεθεόκ εεναπεία ιε ακηζβθαοηςιαηζηή αβςβή αθθά ηαζ αζεεκείξ πμο είπακ θάαεζ αβςβή ιε πνμζηαβθακδίκδ αθθά δεκ ακηαπμηνίκμκηακ ζηδκ εεναπεία. ηδ ιεθέηδ πενζθαιαάκμκηακ μζ αζεεκείξ ιε εκδμθεάθιζα οπενημκία, βθαύηςια ακμζπηήξ βςκίαξ, απμθςθζδςηζηό βθαύηςια ηαζ πνςζηζημθόνμ βθαύηςια. Οζ αζεεκείξ πμο ζοιιεηείπακ είπακ εκδμθεάθιζα πίεζδ ιεβαθύηενδ από 21 mm Hg ζε ιέηνδζδ πμο έβζκε ζηζξ 10:00 (±1 hr). Δπζπθέμκ βζκόηακ ηαηαβναθή ηδξ ιέβζζηδξ μπηζηήξ μλύηδηαξ, ηδξ ηάεεηδξ ηύθακζδξ ημο μπηζημύ δίζημο, ηδξ απώθεζαξ ηςκ μπηζηώκ πεδίςκ, ηαζ ημο ηεκηνζημύ πάπμοξ ημο ηεναημεζδμύξ (πίκαηαξ 1). ηδ ζοκέπεζα μζ αζεεκείξ ηοπαζμπμζμύκηακ ζηζξ ελήξ μιάδεξ: ηδκ μιάδα πανέιααζδξ ηαζ ηδκ μιάδα εθέβπμο. Κάεε ιία από αοηέξ ηζξ μιάδεξ πενζθάιαακε δύμ οπμμιάδεξ αζεεκώκ: κεμδζαβκςζιέκμοξ αζεεκείξ ηαζ αζεεκείξ πμο θάιαακακ ζημ πανεθεόκ εεναπεία ιε πνμζηαβθακδίκδ. Γζα ηάεε έκακ από ημοξ αζεεκείξ βζκόηακ 55

ηαηαβναθή ηδξ ΔΟΠ πςνίξ εεναπεία ηαζ ζηδ ζοκέπεζα ιε ηδκ έκανλδ αβςβήξ εθέβπμκηακ ηαζ ηαηαβνάθμκηακ δ ΔΟΠ ζημοξ 1, 3, 6, 9, 12 ιήκεξ. Καηά ηδ δζάνηεζα ημο πνόκμο παναημθμύεδζδξ ζδιεζώκμκηακ, ακ οπήνπακ, μζ πανεκένβεζεξ από ηδκ αβςβή. ηδκ πνώηδ επίζηερδ μζ αζεεκείξ απάκηδζακ ζε ενςηήζεζξ πμο αθμνμύζακ ηδκ ηαηάζηαζδ ηδξ οβείαξ ημοξ, ηδκ θύζδ ημο βθαοηώιαημξ, ηδκ εεναπεοηζηή αβςβή ηαζ ημ ζύζηδια οβείαξ. ηδ ζοκέπεζα, ζηζξ δύμ μιάδεξ πναβιαημπμζήεδηε εηπαζδεοηζηό ζειζκάνζμ δζάνηεζαξ ιζαξ ώναξ ζπεηζηά ιε ημ βθαύηςια ηαζ ηδκ αλία ηδξ ζοιιόνθςζδξ ζηδκ μιάδα πανέιααζδξ ηαζ ηδκ πνόθδρδ παεήζεςκ όπςξ μ ηαηαννάηηδξ ηαζ δ ςπνμπάεεζα ζηδκ μιάδα εθέβπμο. Καηόπζκ όθμζ μζ αζεεκείξ έθααακ εζδζηή δθεηηνμκζηή ζοζηεοή (TDA) ηαζ εκδιενςηζηά θοθθάδζα ακάθμβα ιε ημ εηπαζδεοηζηό ζειζκάνζμ πμο παναημθμύεδζακ. ημοξ πέκηε ηαζ ζημοξ έκηεηα ιήκεξ από ηδκ πνώηδ επίζηερδ ηςκ αζεεκώκ έβζκε επακάθδρδ ημο εηπαζδεοηζημύ πνμβνάιιαημξ. ημοξ έλζ αθθά ηαζ ζημοξ 12 ιήκεξ έβζκε έθεβπμξ ηαζ ηαηαβναθή ηδξ μπηζηήξ μλύηδηαξ, ηδξ ηάεεηδξ ηύθακζδξ ημο μπηζημύ δίζημο, ηδξ απώθεζαξ ηςκ μπηζηώκ πεδίςκ ηαζ ημο ηεκηνζημύ πάπμοξ ηεναημεζδμύξ. ημ ηέθμξ ηδξ ιεθέηδξ μζ αζεεκείξ έηνζκακ ημ εηπαζδεοηζηό πνόβναιια ζημ μπμίμ ζοιιεηείπακ. 1.2. Αζζελείο Οζ αζεεκείξ πμο έθααακ ιένμξ ζηδκ ιεθέηδ, πνμζένπμκηακ ζημ Ηαηνείμ Γθαοηώιαημξ ηδξ Α Πακεπζζηδιζαηήξ Οθεαθιμθμβζηήξ Κθζκζηήξ όπμο οπεύεοκμξ είκαζ μ Ακαπθδνςηήξ Καεδβδηήξ Α. Κώκζηαξ. ηδ ιεθέηδ ζοιιεηείπακ αζεεκείξ ιε εκδμθεάθιζα οπενημκία, πνςημπαεέξ βθαύηςια ακμζηηήξ βςκίαξ, απμθμθζδςηζηό βθαύηςια ηαζ πνςζηζημθόνμ βθαύηςια. Οζ 56

αζεεκείξ αοημί ήηακ κεμδζαβκςζιέκμζ ηαζ δεκ θάιαακακ εεναπεοηζηή αβςβή αθθά ηαζ αζεεκείξ πμο θάιαακακ εεναπεία ιε πνμζηαβθακδίκδ ηαζ δεκ είπακ ημ απαζημύιεκμ εεναπεοηζηό απμηέθεζια. Απμηθείζηδηακ από ηδκ ιεθέηδ όζμζ αζεεκείξ είπακ δθζηία ιζηνόηενδ από 21 έηδ ηαζ ιεβαθύηενδ από 79, δ μπηζηή ημοξ μλύηδηα ήηακ θζβόηενμ από 1/10, ημ πάπμξ ημο ηεναημεζδμύξ θζβόηενμ από 500ι, πανμοζίαγακ ακηεκδείλεζξ ζηδκ θήρδ πνμζηαβθακδζκώκ, είπακ εηδδθώζεζ ενπδηζηή ηεναηίηζδα, εκενβό μθεαθιζηή θθεβιμκή, ηεναημεζδζηέξ ακςιαθίεξ, ηναοιαηζζιμύξ, πνόζθαηα πεζνμονβδεεί, ζζημνζηό ζδιακηζηήξ κεθνζηήξ ή δπαηζηήξ αθάαδξ, ανίζημκηακ ζε ιαηνμπνόκζα αβςβή ιε ημνηζημζηενμεζδή ή έπαζπακ από όηζ εα ιπμνμύζε κα ηαηαζηήζεζ ακαζθαθή ηδκ αλζόπζζηδ ημκμιέηνδζδ. Δπίζδξ απμηθείζηδηακ βοκαίηεξ πμο ηομθμνμύζακ δ ανίζημκηακ ζε θμπεία ηαεώξ ηαζ πνήζηεξ θαηώκ επαθήξ. ε όθμοξ ημοξ αζεεκείξ δόεδηακ πνμθμνζηέξ ηαζ βναπηέξ θεπημιενείξ πθδνμθμνίεξ βζα ηδκ ιεθέηδ ηαζ γδηήεδηε βναπηή ζοβηαηάεεζή όζςκ ζοιιεηείπακ. Οζ αζεεκείξ ηδξ ιεθέηδξ ηαηακειδεήηακ ηοπαία ζε δύμ μιάδεξ. Ζ πνώηδ μιάδα πενζεθάιαακε κεμδζαβκςζιέκμοξ αζεεκείξ ιε βθαύηςια ακμζηηήξ βςκίαξ ή αζεεκείξ ιε εκδμθεάθιζα οπενημκία πμο δεκ είπακ λακαθάαεζ αβςβή ιε ακηζβθαοηςιαηζηά ημθθύνζα. Ζ δεύηενδ μιάδα αζεεκείξ πμο δεκ ακηαπμηνίκμκηακ ζηδ εεναπεία ιε ακάθμβα πνμζηαβθακδίκδξ. ηδ ζοκέπεζα μζ δύμ μιάδεξ δζαπςνίζηδηακ ηοπαία ζε δύμ οπμμιάδεξ ιία μιάδα πανέιααζδξ ηαζ ιία μιάδα εθέβπμο. Οζ αζεεκείξ πμο ζοιιεηείπακ ζηδκ ιεθέηδ έθααακ αβςβή ιε ηνααμπνόζηδ (Travatan) 0,005% ιία θμνά ηδκ διένα ηαζ δ ώνα εκζηάθαλδξ ηδξ δόζδξ μνίζηδηε ζηδξ 20:00 ±1 hr, εθόζμκ δ εκδμθεάθιζα πίεζδ νοειζγόηακ ζε αζθαθή επίπεδα ιε ιμκμεεναπεία βζα ημοθάπζζημκ δώδεηα ιήκεξ. Οζ αζεεκείξ πμο πανμοζίαζακ αύλδζδ ηδξ εκδμθεάθιζαξ πίεζδξ ηαζ δεκ εθέβπμκηακ 57

επανηώξ άθθαλακ εεναπεία ζε ηνααμπνόζηδ/ηζιμθόθδ (Duotrav) ιία θμνά ηδκ διένα ηαζ δ ώνα εκζηάθαλδξ ηδξ δόζδξ 20:00 ±1. Σδκ αβςβή ηδκ θαιαάκακε μζ αζεεκείξ ιέζς ιζαξ δθεηηνμκζηήξ ζοζηεοήξ ημ TDA(Travatan Dosing Aid). 1.3. Ζιεθηξνληθή ζπζθεπή TDA Σμ TDA (πίκαηαξ 1) είκαζ ιζα εζδζηά ζπεδζαζιέκδ δθεηηνμκζηή ζοζηεοή όπμο ημπμεεηείηαζ ημ ημθθύνζμ ηαζ ιέζς εκόξ έιαμθμο πμο πζέγεζ μ αζεεκήξ εκζηαθθάζεηαζ δ απαζημύιεκδ πμζόηδηα θανιάημο. Πίκαηαξ 1: Ζθεηηνμκζηή ζοζηεοή (TDA) 58

Ζ ζοζηεοή αοηή ιπμνεί κα πνμβναιιαηζζηεί από ημκ ζαηνό ηαζ ηδκ ζοβηεηνζιέκδ πνμκζηή ζηζβιή πμο αοηόξ εα μνίζεζ, εα οπεκεοιίζεζ ημκ αζεεκή ιε μπηζηά ηαζ αημοζηζηά ιέζα όηζ είκαζ δ ώνα κα εκζηαθάλεζ ημ θάνιαημ. ηδκ πνόζεζα επζθάκεζα ημο οπάνπεζ ιζα δθεηηνμκζηή μεόκδ όπμο όηακ είκαζ ζε ώνα ακαιμκήξ ειθακίγεηαζ ιζα ζηαβόκα. ηακ όιςξ ένεεζ δ ζηζβιή ηδξ εκζηάθαλδξ αοηή δ ζηαβόκα ανπίγεζ ηαζ ακααμζαήκεζ. Αοηό ιπμνεί κα ζοκμδεύεηαζ ηαζ από ήπμ. Δηηόξ όιςξ από ηδκ οπεκεύιζζδ ημο θανιάημο δ ζοζηεοή αοηή έπεζ ηαζ ιζα άθθδ πνδζζιόηδηα. οκδέεηαζ ιε εζδζηό οπμθμβζζηή ζημκ μπμίμ απεζημκίγεηαζ ηαζ ηαηαβνάθεηαζ ακ έβζκε δ θήρδ ημο θανιάημο ζςζηά από ημκ αζεεκή. Κάεε θμνά πμο μ αζεεκήξ πζέγεζ ημ έιαμθμ βζα κα εκζηαθάλεζ ημ θάνιαημ ηαηαβνάθεηαζ ηαζ απμεδηεύεηαζ ζηδκ ζοζηεοή δ διενμιδκία ηαζ δ ώνα πμο έβζκε. ηδ ιεθέηδ δ ώνα οπεκεύιζζδξ ημο θανιάημο μνίζηδηε ζηζξ 20:00±1 ιε μπηζηό ιέζμ ηδκ ζηαβόκα πμο ακααμζαήκεζ ηαζ απεκενβμπμζήεδηε μ ήπμξ. 1.4. Πεξηγξαθή κεζνδνινγίαο ε όθμοξ ημοξ αζεεκείξ πμο ζοιιεηείπακ ζηδκ ιεθέηδ έβζκε ηαηά ηδ δζάνηεζα ηδξ παναημθμύεδζήξ ημοξ πθήνδξ μθεαθιμθμβζηόξ έθεβπμξ πμο πενζεθάιαακε ιέηνδζδ μπηζηήξ μλύηδηαξ, έθεβπμξ πνμζείςκ διζιμνίςκ (ηεναημεζδμύξ, ίνζδαξ, θαημύ), ιέηνδζδ ηαζ ηαηαβναθή ηδξ εκδμθεάθιζαξ πίεζδξ ιε ημκόιεηνμ Goldman, αοεμζηόπδζδ ιε ιοδνίαζδ (έθεβπμξ μπηζημύ κεύνμο, εηηίιδζδ ηαζ ηαηαβναθή ηδξ ημίθακζδξ ημο μπηζημύ κεύνμο, έθεβπμξ ηδξ ςπνάξ ηδθίδμξ ηαζ ηςκ αββείςκ). Δπζπθέμκ έβζκε ζε όθμοξ ημοξ αζεεκείξ ελέηαζδ μπηζηώκ πεδίςκ, ιέηνδζδ παποιεηνίαξ ηαζ GDX. 59

Καζ ζηζξ δύμ μιάδεξ εθέβπεδηε δ πνςζκή εκδμθεάθιζα πίεζδ ζηζξ δύμ εαδμιάδεξ ιεηά ηδκ πνώηδ ημοξ επίζηερδ ζημ ελςηενζηό ζαηνείμ ημο ηιήιαημξ βθαοηώιαημξ, ηαζ ζηδ ζοκέπεζα εθέβπμκηακ ηάεε δύμ ιήκεξ βζα έκακ πνόκμ. Ο έθεβπμξ μπηζηώκ πεδίςκ, παποιεηνίαξ ηαζ GDX βζα ηάεε αζεεκή πμο ζοιιεηείπε ζηδκ ιεθέηδ επακαθαιαάκμκηακ ζημοξ έλζ ηαζ ιεηά ζημοξ δώδεηα ιήκεξ ιεηά ηδκ πνώηδ επίζηερδ. Δπίζδξ, ζε ηάεε επακελέηαζδ εθέβπμκηακ δ ζοιιόνθςζδ ηςκ αζεεκώκ ιε ηδκ αμήεεζα ηδξ εζδζηήξ δθεηηνμκζηήξ ζοζηεοήξ ηδκ μπμία μζ αζεεκείξ πνδζζιμπμζμύζακ βζα κα εκζηαθάλμοκ ηδκ ημπζηή αβςβή. ημοξ αζεεκείξ ηδξ μιάδαξ ηδξ πανέιααζδξ πναβιαημπμζήεδηε εηπαίδεοζδ δζάνηεζαξ ιίαξ ώναξ όπμο μζ αζεεκείξ εκδιενώεδηακ ζπεηζηά ιε ηδκ πάεδζή ημοξ, ηδκ θύζδ ημο βθαοηώιαημξ, ηδκ ζδιαζία ηδξ νύειζζδξ ηδξ εκδμθεθάιζαξ πίεζδξ ηαζ ηδκ αλία ηδξ ζοιιόνθςζδξ ζηδκ εεναπεοηζηή αβςβή. Δπζπθέμκ ζημοξ αζεεκείξ δόεδηακ ζοιαμοθέξ ηαζ μδδβίεξ ηαεμδήβδζδξ βζα ημκ ζςζηό ηνόπμ εκζηάθαλδξ ηδξ ακηζβθαοηςιαηζηήξ αβςβήξ όπςξ επίζδξ μζ αζεεκείξ εκδιενώεδηακ ηαζ βζα ηζξ πανεκένβεζεξ ηδξ αβςβήξ. Οζ μδδβίεξ δόεδηακ πνμθμνζηά ηαζ ιε άιεζδ επίδεζλδ ηδξ εκζηάθαλδξ ημο ημθθονίμο, βναπηά ιε εκδιενςηζηά θοθθάδζα ηαζ ιε εζδζηά δζαιμνθςιέκμ αίκηεμ. Ζ εηπαίδεοζδ ηςκ αζεεκώκ εκζζπύεδηε ηαζ ιε επζπθέμκ ιεεόδμοξ όπςξ εζδζηά δζαιμνθςιέκα θοθθάδζα πμο πενζείπακ πθδνμθμνίεξ ζπεηζηά ιε ημ βθαύηςια, ηδκ ζοιιόνθςζδ ηαζ ηδκ ζςζηή πνήζδ ηδξ ακηζβθαοηςιαηζηήξ αβςβήξ (αθέπε απμζπάζιαηα). Δπίζδξ, πναβιαημπμζήεδηακ ζημοξ αζεεκείξ δύμ ηδθεθςκήιαηα οπεκεύιζζδξ ηαζ ιζα ιζηνήξ δζάνηεζαξ ηδθεθςκζηή ζοκέκηεολδ. Λίβμ πνζκ ηδκ μθμηθήνςζδ εκόξ έημοξ παναημθμύεδζδξ, επακαθήθεδηε ζημοξ αζεεκείξ πανμοζίαζδ ιζαξ ώναξ ιε αίκηεμ, βζα ημ βθαύηςια, ηδκ ζοιιόνθςζδ ηαζ ημκ ζςζηό ηνόπμ θήρδξ ηδξ εεναπεοηζηήξ αβςβήξ. 60

ημοξ αζεεκείξ ηδξ μιάδαξ εθέβπμο αθζενώεδηε ίζςξ πνόκμξ δζδαζηαθίαξ ιε ηδκ μιάδα πανέιααζδξ δ εηπαίδεοζδ όιςξ αθμνμύζε εέιαηα βεκζηά βύνς από ηδ οβεία ηςκ μθεαθιώκ, ηδκ πνμζηαζία ημοξ ηαζ ηδκ πνόθδρδ παεήζεςκ όπςξ μ ηαηαννάηηδξ ηαζ δ εηθύθζζδ ηδξ ςπνάξ ηδθίδαξ. ηδκ μιάδα εθέβπμο δεκ έβζκε ηαιία ακαθμνά ζημ εέια ημο βθαοηώιαημξ ηαζ ηδξ ζοιιόνθςζδξ ζηδ εεναπεοηζηή αβςβή. πςξ ζηδκ μιάδα πανέιααζδξ έηζζ ηαζ ζηδκ μιάδα εθέβπμο πναβιαημπμζήεδηακ ηδθεθςκζηέξ οπεκεοιίζεζξ ηαζ ιζηνήξ δζάνηεζαξ ζοκεκηεύλεζξ. Δπίζδξ δόεδηακ εκδιενςηζηά θοθθάδζα πμο αθμνμύζακ ηδκ οβεία ηαζ πνμζηαζία ηςκ μθεαθιώκ ηαεώξ ηαζ πανείπακ πθδνμθμνίεξ βζα παεήζεζξ όπςξ είκαζ μ ηαηαννάηηδξ ηαζ δ εηθύθζζδ ηδξ ςπνάξ ηδθίδαξ. Καζ ζε αοηήκ ηδκ μιάδα ηςκ αζεεκώκ θίβμ πνζκ ηδκ μθμηθήνςζδ εκόξ έημοξ παναημθμύεδζδξ, έβζκε επακάθδρδ ηδξ πανμοζίαζδξ πμο είπε βίκεζ ηαηά ηδκ δζάνηεζα ηδξ πνώηδξ επίζηερδξ. ε όθμοξ ημοξ αζεεκείξ πναβιαημπμζήεδηε ηαηά ηδ δζάνηεζα ηδξ πνώηδξ ημοξ επίζηερδξ ζοκέκηεολδ ιε εζδζηά δζαιμνθςιέκα ενςηδιαημθόβζα. (αθέπε απμζπάζιαηα). Οζ ενςηήζεζξ αθμνμύζακ: ηδκ πανμύζα ηαηάζηαζδ ηδξ οβείαξ ημο αζεεκή (ζοζηδιαηζηέξ παεήζεζξ- αβςβή), ηδκ επίβκςζδ ημο αζεεκή βζα ημ βθαύηςια, ηδκ ζδιαζία ηδξ ακηζβθαοηςιαηζηήξ αβςβήξ, ηζξ πανεκένβεζεξ ηαζ ηα πνμαθήιαηα από ηδ εεναπεία, ηδκ ζηακμπμίδζδ ημο αζεεκή βζα ημ ζύζηδια οβεζμκμιζηήξ πενίεαθρδξ. ημοξ αζεεκείξ πναβιαημπμζήεδηε ζοκέκηεολδ ηαζ ζηδκ ηεθεοηαία ημοξ επίζηερδ όπμο έβζκε επακάθδρδ όθςκ ηςκ πνμδβμύιεκςκ ενςηήζεςκ αθθά επζπθέμκ έβζκε ηαζ ιία ζοκέκηεολδ πμο αθμνμύζε ηδκ αλζμθόβδζδ ημο εηπαζδεοηζημύ πνμβνάιιαημξ ζημ μπμίμ ζοιιεηείπακ. 61

2. ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ 2.1. Βαζηθά ραξαθηεξηζηηθά αζζελώλ ηδκ ιεθέηδ αοηή, ζοιιεηείπακ 105 αζεεκείξ πμο πνμζήθεακ ζημ Ηαηνείμ Γθαοηώιαημξ ηδξ Α Πακεπζζηδιζαηήξ Οθεαθιμθμβζηήξ Κθζκζηήξ ημο Ανζζημηεθείμο Πακεπζζηδιίμο Θεζζαθμκίηδξ. ηδ ιεθέηδ ζοιιεηείπακ αζεεκείξ ηαζ από ηα δύμ θύθθα 42 άκδνεξ ηαζ 63 βοκαίηεξ ηαζ δ δθζηία ημοξ ήηακ πάκς από 25 εηώκ ιε ιέζμ όνμ 61 έηδ (πίκαηαξ 1). Από ημοξ αζεεκείξ πμο ζοιιεηείπακ ζηδ ιεθέηδ μζ 22 πανμοζίαγακ εκδμθεάθιζα οπενημκία, μζ 65 βθαύηςια ακμζηηήξ βςκίαξ, μζ 17 απμθμθζδςηζηό βθαύηςια ηαζ 1 αζεεκήξ πανμοζίαγε πνςζηζημθόνμ βθαύηςια (πίκαηαξ 2). Οκάδα Παξέκβαζεο Α Διέγρνπ Β Φύιν, n (%) Άλδξεο 22 (43,1) 20 (37) Γπλαίθεο 29 (56,9) 34 (63) Γηάγλσζε, n (%) OHT 13 (25,5) 9 (16,7) POAG 26 (51) 39 (72,2) XFG 11 (21,6) 6 (11,1) Pigm. Glaucoma 1 (2) - Πίκαηαξ 2: Γδιμβναθζηά δεδμιέκα αζεεκώκ 62

Οζ αζεεκείξ ηαηακειδεήηακ ηοπαία ζε δύμ μιάδεξ. Ζ πνώηδ μιάδα πενζθάιαακε κεμδζαβκςζιέκμοξ αζεεκείξ ιε βθαύηςια ακμζηηήξ βςκίαξ ή αζεεκείξ ιε εκδμθεάθιζα οπενημκία πμο δεκ είπακ θάαεζ αβςβή ιε ακηζβθαοηςιαηζηά ημθθύνζα. Ζ δεύηενδ μιάδα πενζεθάιαακε αζεεκείξ πμο δεκ ακηαπμηνίκμκηακ ζηδ εεναπεία ιε ακάθμβα πνμζηαβθακδίκδξ. ηδ ζοκέπεζα όπςξ θαίκεηαζ ζημκ πίκαηα 3, μζ δύμ μιάδεξ δζαπςνίζηδηακ ηοπαία ζε δύμ οπμμιάδεξ ιία μιάδα πανέιααζδξ ηαζ ιία μιάδα εθέβπμο. Έηζζ θμζπόκ, δ μιάδα πανέιααζδξ πενζθάιαακε 51 αζεεκείξ, από ημοξ μπμίμοξ μζ 28 ήηακ κεμδζαβκςζιέκμζ αζεεκείξ εκώ 23 αζεεκείξ θαιαάκακε πνμζηαβθακδίκδ αθθά είπακ απμηύπεζ ζηδ εεναπεία. Ζ μιάδα εθέβπμο πενζθάιαακε 54 αζεεκείξ από ημοξ μπμίμοξ μζ 33 ήηακ κεμδζαβκςζιέκμζ βθαοηςιαηζημί αζεεκείξ ηαζ 21 αζεεκείξ πμο θαιαάκακε εεναπεία ιε πνμζηαβθακδίκδ. 105 ζπκκεηέρνπλ θαη ηπραηνπνηήζεθαλ Οκάδα παξέκβαζεο A Οκάδα ειέγρνπ B n=51 n=54 Rx naïve PG Therapy Rx naïve PG Therapy n=28 n=23 n=33 n=21 Πίκαηαξ 3: Σοπαζμπμίδζδ αζεεκώκ 63

Ακαθοηζηόηενα ζημκ πίκαηα 4 θαίκμκηαζ ηα παναηηδνζζηζηά ηςκ αζεεκώκ πμο ζοιιεηείπακ ζηδκ μιάδα πανέιααζδξ Α ήηακ: δθζηία 61,9 έηδ, ιέβζζηδ μπηζηή μλύηδηα 0,9, ηάεεηδ ηύθακζδ μπηζημύ δίζημο 0,5, MD μπηζηώκ πεδίςκ -4,2 db ηαζ παποιεηνία ηεναημεζδμύξ 549 ι. ηδκ μιάδα εθέβπμο Β μζ αζεεκείξ είπακ ηα ελήξ παναηηδνζζηζηά: δθζηία 61,5 έηδ, ιέβζζηδ μπηζηή μλύηδηα 0,9, ηάεεηδ ηύθακζδ μπηζημύ δίζημο 0,6, MD μπηζηώκ πεδίςκ -5 db ηαζ παποιεηνία ηεναημεζδμύξ 555ι. Παξέκβαζεο Α Διέγρνπ Β Οκάδα Μέζε ηηκή (SD) Μέζε ηηκή (SD) Ζιηθία, ρξόληα 61,9 (11,5) 61,5 (14,1) BCVA, Snellen 0,9 (0,2) 0,9 (0,2) Vertical C/D 0,5 (0,1) 0,6 (0,2) VF loss MD, db -4,2 (4) -5 (5,4) Παρπκεηξία, μ 549 (42,2) 555 (30,2) Πίκαηαξ 4: Βαζζηά παναηηδνζζηζηά αζεεκώκ ημκ πίκαηα 5 απεζημκίγμκηαζ ηα δεδμιέκα ηαζ ηςκ δύμ μιάδςκ (πανέιααζδξ ηαζ εθέβπμο) ζε ζπέζδ ιε ημ πνμκζηό δζάζηδια ηδξ ιεθέηδξ πμο ήηακ μζ δώδεηα ιήκεξ. 64

Πλήθος Δεδομένων ζηο Χρόνο Πίκαηαξ 5: Γεδμιέκα αζεεκώκ ηςκ δύμ μιάδςκ ζε ζπέζδ ιε ημκ πνόκμ ηδξ ιεθέηδξ 2.2. Απνηειέζκαηα ζπκκόξθσζεο Οζ δύμ ηύνζμζ πανάβμκηεξ πμο εθέβπεδηακ ζηδ ιεθέηδ αοηή είκαζ ημ επίπεδμ ηδξ ζοιιόνθςζδξ ηαζ δ παναιμκή ζηδ εεναπεία ηαεώξ ηαζ δ εκδμθεάθιζα πίεζδ ηςκ αζεεκώκ ηδξ μιάδαξ εθέβπμο ηαζ ηδξ μιάδαξ πανέιααζδξ. Γζα ημκ έθεβπμ ηαζ ηδκ ηαηαβναθή ηδξ ζοιιόνθςζδξ πνδζζιμπμζήεδηε ιζα εζδζηή δθεηηνμκζηή ζοζηεοή πμο μκμιάγεηαζ TDA (Travatan Dosing Aid) δ πνδζζιόηδηα ηδξ μπμίαξ πενζβνάθδηε παναπάκς. Καεόθδ ηδ δζάνηεζα ηδξ ιεθέηδξ ζδιεζώκεηαζ ζηαηζζηζηώξ ζδιακηζηή δζαθμνά ζημ πμζμζηό ηδξ ζοιιόνθςζδξ ακάιεζα ζηζξ δύμ μιάδεξ. ε όθμ ημ πνμκζηό δζάζηδια ηδξ 65

ιεθέηδξ ηόζμ ζημκ πνώημ ιήκα, όζμ ηαζ ζημ ηνίιδκμ, ζημοξ έλδ, εκκζά ηαζ ζημοξ δώδεηα ιήκεξ ημ πμζμζηό ηδξ ζοιιόνθςζδξ ζηδκ μιάδα εθέβπμο είκαζ ζηαηζζηζηώξ ζδιακηζηά πζμ ορδθό ζε ζπέζδ ιε ημ πμζμζηό ηδξ ζοιιόνθςζδξ πμο πανμοζίαγακ μζ αζεεκείξ ζηδκ μιάδα πανέιααζδξ ζηα ακηίζημζπα πνμκζηά δζαζηήιαηα όπςξ θαίκεηαζ ηαζ ζημκ πίκαηα 6. Ακαθοηζηόηενα ημκ πνώημ ιήκα ημ πμζμζηό ζοιιόνθςζδξ ζηδκ μιάδα πανέιααζδξ ήηακ 84,9% ανηεηά πζμ ορδθό από όηζ ζηδκ μιάδα εθέβπμο πμο ήηακ 70%. ημοξ 3 ιήκεξ δ δζαθμνά ζηδ ιέζδ ηζιή ηδξ ζοιιόνθςζδξ ακάιεζα ζηζξ δύμ μιάδεξ πανέιεζκε ρδθή ιε πμζμζηό 85% ζηδκ μιάδα πανέιααζδξ ηαζ 68,1%ζηδκ μιάδα εθέβπμο. ημοξ 6 ιήκεξ δ μιάδα πανέιααζδξ πανμοζίαγε 85,2%ιέζδ ηζιή ζοιιόνθςζδξ εκώ δ μιάδα εθέβπμο 66,5%. ηδ ζοκέπεζα ζημοξ 9 ιήκεξ παναημθμύεδζδξ δ ιέζδ ηζιή ηδξ ζοιιόνθςζδξ ηςκ αζεεκώκ ηδξ μιάδαξ πανέιααζδξ ήηακ 80,7% ζε ζπέζδ ιε ηδκ μιάδα εθέβπμο πμο ήηακ 63,4%. Σέθμξ ζημοξ 12 ιήκεξ παναημθμύεδζδξ δ δζαθμνά ζηδκ ιέζδ ηζιή ηδξ ζοιιόνθςζδξ ακάιεζα ζηζξ δύμ μιάδεξ πανέιεζκε ορδθή ιε πμζμζηό 79,4 ζηδκ μιάδα πανέιααζδξ ηαζ 64,8 ζηδκ μιάδα εθέβπμο. 66

Πίκαηαξ 6: Πμζμζηό ζοιιόνθςζδξ ιεηαλύ ηςκ δύμ μιάδςκ ζε ζπέζδ ιε ημκ πνόκμ Ζ δζαθμνά ζηα πμζμζηά ηδξ ζοιιόνθςζδξ ακάιεζα ζηζξ δύμ μιάδεξ δζαιμνθώεδηακ ιε αάζδ ηα ζηαηζζηζηά δεδμιέκα ςξ ελήξ: ζημκ πνώημ ιήκα ήηακ 14,9%, ζημοξ 3 ιήκεξ 16,8%, ζημοξ 6 ιήκεξ παναημθμύεδζδξ 18,7%, ζημοξ 9 ιήκεξ 17,2% ηαζ ζημοξ 12 ιήκεξ 14,7%. Ζ ιεβαθύηενδ δζαθμνά ζηα πμζμζηό ζοιιόνθςζδξ ήηακ 18,7% ηαζ ζδιεζώεδηε ζημοξ 6 ιήκεξ (πίκαηαξ 7). 67

14,7 17,2 18,7 16,8 14,9 20 15 10 5 0 12 Mήνες 9 Mήνες 6 Mήνες 3 Mήνες 1 Mήνας 12 Mήνες 9 Mήνες 6 Mήνες 3 Mήνες 1 Mήνας Πίκαηαξ 7: Ζ δζαθμνά ζηα πμζμζηά ηδξ ζοιιόνθςζδξ ηςκ αζεεκώκ ζε ζπέζδ ιε ημκ πνόκμ 2.3. Απνηειέζκαηα ελδνθζάικηαο πίεζεο ηζξ δύμ μιάδεξ εθέβπεδηε δ πνςζκή εκδμθεάθιζα πίεζδ ιε ημκόιεηνμ Goldman ζηζξ δύμ εαδμιάδεξ ιεηά ηδκ πνώηδ ημοξ επίζηερδ ζημ ελςηενζηό ζαηνείμ ημο ηιήιαημξ βθαοηώιαημξ, ηαζ ζηδ ζοκέπεζα εθέβπμκηακ ηάεε δύμ ιήκεξ βζα έκακ πνόκμ ηαζ βζκόηακ ηαηαβναθή ηδξ, δδθαδή ζημοξ 1, 3, 6, 9, 12 ιήκεξ. Καεόθδ ηδ δζάνηεζα ηδξ ιεθέηδξ ζδιεζώεδηε ζδιακηζηή ιείςζδ ηδξ πίεζδξ ηαζ ζηζξ δύμ μιάδεξ (μιάδα εθέβπμο ηαζ μιάδα πανέιααζδξ) ιε αβςβή 68

Mέζη Μείωζη ΕΟΠ (mm Hg) ιε ηνααμπνόζηδ. ημκ πίκαηα 8 απεζημκίγεηαζ δ δζαθμνά ζηδκ εκδμθεάθιζα πίεζδ ιεηαλύ ηςκ δύμ μιάδςκ. Φαίκεηαζ θμζπόκ όηζ ζηδκ μιάδα πανέιααζδξ δ πίεζδ είκαζ πμθύ πζμ παιδθή ηαεόθδ ηδ δζάνηεζα ηδξ ιεθέηδξ. Ζ ιέζδ ιείςζδ ηδξ εκδμθεάθιζαξ πίεζδξ ζηδκ μιάδα πανέιααζδξ ηοιαίκμκηακ από -10,6 mm Hg ημκ πνώημ ιήκα έςξ -9,9mm Hg ζημοξ 12 ιήκεξ παναημθμύεδζδξ. Δκώ ζηδκ μιάδα εθέβπμο μζ αζεεκείξ πανμοζίαγακ δζαηύιακζδ ζηδ ιέζδ ιείςζδ ηδξ εκδμθεάθιζαξ πίεζδξ ζημκ πνώημ ιήκα από -7,5 mm Hg ζε -6,9 mm Hg ζημοξ 12 ιήκεξ. Μείωζη ΕΟΠ ζηο χρόνο ( mm Hg) P < 0,001 P = 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P = 0,001 Πίκαηαξ 8: Μείςζδ ηδξ εκδμθεάθιζαξ πίεζδξ ζημ πνόκμ ιεηαλύ ηςκ δύμ μιάδςκ 69

Mέζη % Μείωζη ΕΟΠ % Μείωζη ΕΟΠ ζηο χρόνο P = 0,004 P < 0,001 P = 0,001 P < 0,001 Πίκαηαξ 9: Σμ πμζμζηό ιείςζδξ ηδξ εκδμθεάθιζαξ πίεζδξ ζημ πνόκμ ιεηαλύ ηςκ δύμ μιάδςκ Δπζπθέμκ όπςξ απεζημκίγεηαζ ζημκ πίκαηα 9 οπάνπεζ ζηαηζζηζηώξ ζδιακηζηή δζαθμνά ζηα πμζμζηά ηδξ ιέζδξ πίεζδξ ακάιεζα ζηζξ δύμ μιάδεξ. Έηζζ θμζπόκ ημκ πνώημ ιήκα δ ιέζδ επί ηζξ εηαηό ιείςζδ ηδξ ιέζδξ εκδμθεάθιζαξ πίεζδξ ζηδκ μιάδα πανέιααζδξ ήηακ -38,9% εκώ ζηδκ μιάδα εθέβπμο ήηακ -29,6%. ημοξ 3 ιήκεξ δ ιέζδ επί ηζξ εηαηό ιείςζδ ηδξ ιέζδξ εκδμθεάθιζαξ πίεζδξ ήηακ ζηδκ μιάδα πανέιααζδξ -36,4% ζε ζπέζδ ιε ηδκ μιάδα εθέβπμο πμο ήηακ -28,2%. ημοξ 6 ιήκεξ ακηίζημζπα ζηδκ μιάδα πανέιααζδξ ήηακ -35,6% εκώ ζηδκ μιάδα εθέβπμο -25,7%. ημοξ 9 ιήκεξ ζηδκ μιάδα πανέιααζδξ ημ 70