Η ΠΡΟΣΟΜΟΙΩΣΗ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ

Η ΠΡΟΣΟΜΟΙΩΣΗ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ Κωνσταντίνος Λουκάς, Ph.D. Λέκτορας Εργαστήριο Ιατρικής Φυσικής, Ιατρική Σχολή Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Περιεχόμενα 1. Εισαγωγή... 2 2. Παραδοσιακή και Σύγχρονη Εκπαίδευση... 2 3. Τα Πλεονεκτήματα... 4 4. Ανθρώπινα Ομοιώματα (Human Patient Simulators)... 8 5. Τύποι Προσομοίωσης... 9 6. Η Προσομοίωση σαν Εκπαιδευτικό Εργαλείο... 12 7. Η Προσομοίωση στην Προπτυχιακή Εκπαίδευση... 14 7.1. Προπτυχιακές Βασικές Σπουδές... 15 7.2. Φυσική Εξέταση... 15 7.3. Πρακτική Άσκηση... 16 7.4. Εξάσκηση Δεξιοτήτων... 17 7.5. Προγράμματα Ιατρικής Ειδικότητας... 19 7.6. Αναισθησιολογία... 19 7.7. Χειρουργική... 21 7.8. Γυναικολογία... 26 7.9. Επείγοντα Περιστατικά... 28 7.10. Παιδιατρική... 29 7.11. Κρίσιμη Φροντίδα (Critical care)... 30 8. Αξιολόγηση Δεξιοτήτων... 30 9. Επίλογος... 33 10. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 34 Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 1

1. Εισαγωγή Η εκμάθηση της Ιατρικής επιστήμης βασίζεται στη συνδυαστική απόκτηση και εφαρμογή επιστημονικών γνώσεων και τεχνικών δεξιοτήτων. Το γνωστικό μέρος λαμβάνει ιδιαίτερη βαρύτητα, κυρίως κατά τα πρώτα έτη της προπτυχιακής εκπαίδευσης, μέσω διδασκαλίας, εξειδικευμένων διαλέξεων και σεμιναρίων. Η εκμάθηση και ανάπτυξη των τεχνικών δεξιοτήτων αποτελεί ένα ουσιώδες και νευραλγικό στοιχείο στην διάγνωση και τη θεραπεία. Ωστόσο, η εκμάθηση των τεχνικών δεξιοτήτων συνήθως υστερεί σε σχέση με την αφομοίωση της ιατρικής γνώσης. Ο βασικός λόγος οφείλεται στο ότι η άρτια, ολοκληρωμένη και σε βάθος ανάπτυξη κλινικών δεξιοτήτων (π.χ. η ενδοσκοπική διάγνωση, η λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική, κλπ), δύσκολα επιτυγχάνεται στην κλινική πράξη. Βασικούς λόγους αποτελούν ο κίνδυνος πρόκλησης κάποιας ακούσιας βλάβης στον ασθενή και το πιεσμένο, και συνήθως ανισομερές, εργασιακό φορτίο των εκπαιδευτών και των εκπαιδευομένων, με αποτέλεσμα την περιορισμένη διαχείριση περίπλοκων σπάνιων περιστατικών. 2. Παραδοσιακή και Σύγχρονη Εκπαίδευση Τα τελευταία χρόνια η ιατρική πανεπιστημιακή εκπαίδευση και τα προγράμματα απόκτησης ειδικότητας, έχουν αρχίσει να παρουσιάζουν μία διαφορετική προσέγγιση τόσο από το παραδοσιακό μοντέλο της δια ζώσης διδασκαλίας, όσο και από την κλινική εξάσκηση μέσω της αντιμετώπισης περιστατικών χαμηλού κινδύνου και πολυπλοκότητας υπό την καθοδήγηση ενός επιβλέποντος εκπαιδευτή. Τα τελευταία 20 χρόνια, οι τεχνολογικές και επιστημονικές ανακαλύψεις έχουν αρχίσει πλέον να επιστρατεύονται και στην ιατρική εκπαίδευση, στοχεύοντας στην άμεση, γρήγορη, ποιοτική, σφαιρική και αυτοκατευθυνόμενη εξάσκηση ιατρικών γνώσεων και δεξιοτήτων. Επίσης, η συνεχής ροή γνωστικής, ερευνητικής και πρακτικής πληροφορίας που παράγεται πλέον με ταχύτατο και ολοένα αυξανόμενο τρόπο, έχει αρχίσει να προκαλεί κάποιες δυσκαμψίες στον ορθό τρόπο πρακτικής εκμάθησης και κατανόησης με τα παραδοσιακά μέσα. Αν και στις μέρες μας ένα μέρος της κλινικής εκπαίδευσης πραγματοποιείται σε πραγματικά περιστατικά (συνήθως χαμηλού κινδύνου και πάντα με την παρουσία επιβλέποντος), η ιατρική εκπαίδευση έχει Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 2

αρχίσει να γίνεται όλο και πιο ευαίσθητη σε θέματα ασφάλειας και ποιότητας παροχής ιατρικών υπηρεσιών. Έτσι, αναζητούνται νέοι τρόποι εκμάθησης και εξάσκησης οι οποίοι θα μπορούν να εφαρμοσθούν σε ένα ελεγχόμενο περιβάλλον, αλλά θα προϋποθέτουν την κλινική αντιμετώπιση περιστατικών πλούσιας ποικιλομορφίας. Η ιατρική εκπαίδευση με χρήση τεχνολογιών προσομοίωσης αποτελεί ένα νέο επιστημονικό πεδίο, το οποίο στοχεύει στο δραστικό περιορισμό πολλών από τα μειονεκτήματα με τα οποία συνδέεται το παραδοσιακό μοντέλο εκμάθησης. Η ιατρική προσομοίωση έχει δανειστεί αρκετά στοιχεία από την επιτυχημένη χρήση των πτητικών εξομοιωτών τα τελευταία 40 χρόνια στο χώρο της αεροπορίας. Συγκεκριμένα, οι πτητικοί εξομοιωτές έχουν «δανείσει» στους αντίστοιχους ιατρικούς, χαρακτηριστικά όπως ο υψηλός φωτορεαλισμός στη διάρκεια μίας εικονικής πτήσης, η εισροή πολυαισθητήριων δεδομένων στην αξιολόγηση και η χρήση τεχνολογιών απτικής ανάδρασης και σύνθετης κίνησης. Από τεχνικής άποψης τα στοιχεία αυτά είναι άμεσα εφαρμόσιμα στην ιατρική εκπαίδευση, ενώ εκτός από την εξάσκηση εκμάθηση μπορούν να χρησιμοποιηθούν και για την αντικειμενική αξιολόγηση, βελτίωση και κατηγοριοποίηση των τεχνικών δεξιοτήτων του χρήστη. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να σημειωθεί ότι η λέξη «προσομοίωση» αποτελεί ένα γενικότερο όρο ο οποίος περιλαμβάνει εκτός από την εκπαιδευτική του διάσταση (την οποία διαπραγματευόμαστε σε αυτό το κείμενο), και τη μαθηματική υπολογιστική του μορφή, την οποία ο αναγνώστης δεν πρέπει να συγχέει. Συγκεκριμένα, πολλές φορές στην ιατρική επιστήμη χρησιμοποιούνται τεχνικές μοντέλα (κυρίως υπολογιστικά) προσομοίωσης διαφόρων μικροσκοπικών φαινομένων (π.χ. αλληλεπίδραση φωτονίων με ιστό), όπως για παράδειγμα η «Προσομοίωση Monte Carlo». Ωστόσο τα μοντέλα αυτά, τα οποία έχουν συνήθως στατιστική προέλευση, καλούνται να περιγράψουν και να αναλύσουν ένα φαινόμενο σε μικροσκοπικό επίπεδο προκειμένου να εξαχθούν χρήσιμα συμπεράσματα, όπως π.χ. για τη δομή/μορφή ενός ιστού ή μίας βλάβης, τον τρόπο αλληλεπίδρασης της ακτινοβολίας, κλπ. Η ιατρική προσομοίωση στην εκπαίδευση αποτελεί ένα διαφορετικό χώρο, στοχεύοντας στη ρεαλιστική προσομοίωση μακροσκοπικών «φαινομένων» που συναντούνται στην κλινική ρουτίνα, με στόχο την καλλίτερη εκπαίδευση και αξιολόγηση των εκπαιδευομένων. Ωστόσο, τα υπολογιστικά μοντέλα (όπως οι τεχνικές Monte Carlo) μπορούν να χρησιμοποιηθούν και στην εκπαιδευτική προσομοίωση, αλλά για Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 3

την ανάλυση και ερμηνεία των δεδομένων που παράγουν οι αντίστοιχοι εξομοιωτές. Συνοψίζοντας, θα μπορούσε να πει κανείς ότι η υπολογιστική προσομοίωση μπορεί να αποτελέσει εργαλείο για την εκπαιδευτική προσομοίωση, αλλά όχι το αντίστροφο. 3. Τα Πλεονεκτήματα Κάποιοι από τους τρόπους αντιμετώπισης των παραπάνω προκλήσεων στην ιατρική εκπαίδευση είναι η αναδιοργάνωση των προγραμμάτων ιατρικής ειδικότητας, η οργάνωση συνεδριών ολιγομελών ομάδων και η προώθηση της αυτοκατευθυνόμενης εκπαίδευσης. Ωστόσο, η ασυνέχεια που υπάρχει στη μεταφορά ιατρικής γνώσης και εκμάθησης πρακτικών δεξιοτήτων από το αμφιθέατρο στο κλινικό περιβάλλον εξακολουθεί να υφίσταται. Συχνά, πολλοί φοιτητές ειδικευόμενοι υποστηρίζουν ότι είναι ανεπαρκώς εκπαιδευμένοι στη σφαιρική αντιμετώπιση των περιστατικών (είτε χαμηλού είτε υψηλού κινδύνου), ξεκινώντας από τον τρόπο επικοινωνίας και διαχείρισης του ασθενή, τη λήψη του ιστορικού, τη φυσική εξέταση, τη διάγνωση, τη θεραπεία και εν τέλει, τη συνεχή παρακολούθηση και διαχείριση της πορείας του (follow up). Η Ιατρική Προσομοίωση (ΙΠ) έχει προταθεί σαν μία νέα τεχνική προσέγγισης αυτού του εκπαιδευτικού εκμαθησιακού κενού παρέχοντας τη δυνατότητα τόσο της ορθής εκμάθησης και εξάσκησης πλούσιων γνωστικών και πρακτικών δεξιοτήτων σε ένα ασφαλές περιβάλλον, όσο και της σφαιρικής αξιολόγησης, καθώς και της εποικοδομητικής ανάδρασης καθοδήγησης, από τον εκπαιδευτή προς τον εκπαιδευόμενο. Συγκεκριμένα, ορισμένα από τα βασικά πλεονεκτήματα και λόγους χρήσης της ΙΠ είναι: 1. Επαναληπτική Εξάσκηση: Παρέχει τη δυνατότητα εξάσκησης σε επαναλαμβανόμενη βάση στο ίδιο ή και διαφορετικό σενάριο με εναλλακτικό βαθμό δυσκολίας. 2. Μπορεί πολύ εύκολα να ενσωματωθεί στα πανεπιστημιακά προγράμματα προπτυχιακής/μεταπτυχιακής εκπαίδευσης όσο και σε αυτά της απόκτησης ιατρικής ειδικότητας. 3. Εξατομικευμένη εκπαίδευση: Ο εκπαιδευόμενος (ή εκπαιδευόμενοι σε περίπτωση ομαδικής εξάσκησης) «αλληλεπιδρούν» με τον προσομοιωτή χωρίς να κρίνεται απαραίτητη η παρουσία του εκπαιδευτή παρά μόνο κατά την αξιολόγηση. Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 4

4. Προσαρμοστικότητα σε διαφορετικές τεχνικές εκμάθησης (π.χ. εξάσκηση γνωστικών, ψυχοσωματικών και δεξιοτήτων συμπεριφοράς). 5. Ποσοτική αξιολόγηση: Οι επιδόσεις των εκπαιδευόμενων μπορούν να ποσοτικοποιηθούν και να συγκριθούν. Η δυνατότητα αντικειμενικής και ποσοτικής εκτίμησης του τρόπου και του είδους αντιμετώπισης ενός κλινικού σεναρίου αποτελεί από τους πιο κρίσιμους στόχους στην εκπαίδευση. 6. Δυνατότητα χρήσης των εντυπώσεων του εκπαιδευόμενου (intra experience feedback) κατά τη διάρκεια ενός σεναρίου, για τη μετέπειτα βελτίωση και προσαρμογή τόσο του σεναρίου καθεαυτού όσο και της απόδοσης του μαθητή (debriefing). 7. Εκπαιδευτική αποτελεσματικότητα: Ρεαλιστική προσομοίωση σπάνιων κλινικών περιστατικών και σεναρίων με τη βοήθεια προπλασμάτων ή/και προσομοιωτών που επιτρέπουν την εκμάθηση σύνθετων δεξιοτήτων και γνώσεων. 8. Ασφάλεια: Η εκπαίδευση πραγματοποιείται σε ελεγχόμενο περιβάλλον και είναι αυτοκατευθυνόμενη, χωρίς να είναι αναγκαία η παρουσία κάποιου επιβλέποντος, παρά μόνο κατά το στάδιο της αξιολόγησης. Επίσης, η ΙΠ επιτρέπει και την εκμάθηση ιδιαίτερων δεξιοτήτων, π.χ. βέλτιστης επικοινωνίας ιατρικού παραϊατρικού προσωπικού, οι οποίες μέχρι στιγμής δεν εξασκούνται στην πράξη. Χαρακτηριστικά αναφέρουμε ότι αρκετά ορισμένα από τα ιατρικά λάθη στη χειρουργική οφείλονται στην ελλιπή επικοινωνία συγχρονισμό μεταξύ των μελών της χειρουργικής ομάδας (surgical team miscommunication). 9. Πολυλειτουργικότητα Ομαδική εκπαίδευση (team training): Η ΙΠ παρέχει τη δυνατότητα εκπαίδευσης επαγγελματιών υγείας από διαφορετικές ειδικότητες και με διαφορετικά επίπεδα εκπαίδευσης κάνοντας χρήση της ίδιας μεν μεθοδολογίας, αλλά διαφορετικών επιπέδων σεναρίων στον προσομοιωτή. 10. Εξάσκηση σε πολύπλοκα σπάνια περιστατικά: Τούτο αποτελεί ίσως και το σημαντικότερο πλεονέκτημα της ΙΠ, αφού παρέχει τη δυνατότητα εκμάθησης και εξάσκησης σε μία ευρεία γκάμα ρεαλιστικών (και εικονικών) περιστατικών αυξανόμενης πολυπλοκότητας και μεταβλητού βαθμού δυσκολίας. 11. Ανατομικά ρεαλιστικά μοντέλα mannequins: Η ΙΠ χρησιμοποιεί ανθρώπινα ομοιώματα (mannequins) υψηλής πιστότητας, πολλά από τα οποία έχουν και παθολογικές Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 5

λειτουργίες (λειτουργικά μοντέλα), παρέχοντας τη δυνατότητα εξάσκησης επεμβατικών δεξιοτήτων με ρεαλιστικό τρόπο. Έτσι, η ΙΠ σε όλες τις εκφάνσεις της αποτελεί ένα ισχυρότατο εργαλείο για τους εκπαιδευτές και τους εκπαιδευόμενους παρέχοντας όλα τα παραπάνω πλεονεκτήματα χωρίς να θέτει σε κίνδυνο τους ασθενείς. Συνοπτικά θα μπορούσαμε να πούμε ότι η ΙΠ αποτελεί ένα νέο τρόπο εκπαίδευσης ο οποίος υποκαθιστά τις σχετιζόμενες διαδικασίες αντιμετώπισης ενός πραγματικού περιστατικού με τεχνητά μοντέλα, πραγματικούς ηθοποιούς (που υποδύονται το ρόλο του ασθενή) και προσομοιωτές εικονικής πραγματικότητας (VR simulators) [Gaba 2004]. Στόχος της είναι να αναπαράγει ολόκληρα ή μερικά, κλινικά περιστατικά με όσο δυνατόν πιο πιστό και αξιόπιστο τρόπο κάτω από ρεαλιστικές συνθήκες, με απώτερο στόχο την αρτιότερη αξιολόγηση και καθοδήγηση του εκπαιδευόμενου. Θα μπορούσε να την προσομοιάσει κανείς με τις εκπαιδευτικές προσομοιώσεις στις οποίες εκπαιδεύονται οι ιπτάμενοι πιλότοι πριν πιλοτάρουν (ή καλλίτερα, συν πιλοτάρουν αρχικά) κάποιο αεροσκάφος. Όπως και στην ιατρική προσομοίωση, έτσι και στους πιλότους στόχος είναι η εξάντληση όλων των πιθανών και απίθανων περιπτώσεων πλοήγησης κάτω από οποιεσδήποτε συνθήκες (αντίστοιχα για τους ιατρούς: διάγνωσης/ θεραπείας) προκειμένου ο εκπαιδευόμενος να νιώσει σίγουρος πριν οδηγήσει ένα πραγματικό αεροσκάφος (για τους ιατρούς: να διαχειριστεί ένα πραγματικό κλινικό περιστατικό). Με τα κατάλληλα μέσα και πόρους, η ΙΠ είναι σε θέση να προσφέρει ένα ιδανικό εκπαιδευτικό περιβάλλον, μιας και όλες οι δραστηριότητες εκμάθησης μπορούν να σχεδιασθούν έτσι ώστε να είναι προβλέψιμες όσον αφορά το αποτέλεσμα τους, σύμφωνες με τα πραγματικά κλινικά δεδομένα, τυποποιημένες, ασφαλείς και αναπαραγώγιμες. Κάτω από αυτές τις προδιαγραφές, η ΙΠ ενθαρρύνει την εκμάθηση μέσω του πειραματισμού και της μεθοδολογίας δοκιμής και σφάλματος (trial and error), έχοντας έτσι τη δυνατότητα επανάληψης των ίδιων ακριβώς σεναρίων, καθώς και την «παύση» ή την επιστροφή σε προγενέστερο χρονικό σημείο, κατά τη διάρκεια αντιμετώπισης ενός κλινικού περιστατικού, για λόγους καθοδήγησης και συμβουλής από τον εκπαιδευτή, χωρίς αρνητικά αποτελέσματα. Φυσικά, η ΙΠ συνιστάται για λόγους συμπλήρωσης και όχι (!) αντικατάστασης, του παραδοσιακού τρόπου εκπαίδευσης, δεδομένης της πρακτικής της σημασίας και των εκπαιδευτικών πλεονεκτημάτων που προαναφέρθηκαν, έτσι ώστε ο Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 6

εκπαιδευόμενος ιατρός (φοιτητής/ειδικευόμενος) να είναι εφοδιασμένος με την κατάλληλη αυτοπεποίθηση και τις ορθές (και όχι τις συνήθεις!) πρακτικές δεξιότητες και γνώσεις που απαιτούνται, πριν κληθεί να διαχειριστεί ένα περιστατικό. Έτσι, η καμπύλη εκμάθησης επιταχύνεται ενώ η διδασκαλία μέσω της χρήσης πρακτικών ΙΠ έχει περισσότερους αποδέκτες, σε αντίθεση με το παραδοσιακό μοντέλο: «see one teach one do one». Στο σημείο αυτό, ενδεχομένως να προκύψουν ερωτήματα σχετικά με την αναγκαιότητα της εκπαιδευτικής ΙΠ όταν το κλασσικό μοντέλο εκπαίδευσης υπό την επίβλεψη κάποιου έμπειρου νοσοκομειακού ιατρού έχει προσφέρει και συνεχίζει να προσφέρει με επιτυχία εδώ και πολλά χρόνια. Ωστόσο, ο τομέας της ιατρικής παρουσιάζει αρκετές αλλαγές όσον αφορά την κλινική διαχείριση των περιστατικών, τα τελευταία χρόνια. Συγκεκριμένα, έννοιες όπως η ελάχιστα επεμβατική θεραπεία και το γεγονός ότι όλο και περισσότεροι ασθενείς θεραπεύονται σε θαλάμους βραχείας νοσηλείας ή ακόμα και στα εξωτερικά ιατρεία, συνιστούν ένα μοντέλο βραχύτερης αλληλεπίδρασης με τον ασθενή και μικρότερης χρονικά νοσοκομειακής περίθαλψης.. Η ΙΠ έχει ξεκινήσει να κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος αποδοχής από την παγκόσμια ιατρική κοινότητα, λόγω των ελεγχόμενων συνθηκών και τη δυνατότητα εκπαίδευσης σε πολλαπλά προβλήματα και επιπλοκές στον ίδιο «ασθενή», την ικανότητα αναπαραγωγής του περιστατικού και τη δυνατότητα ορθής διαχείρισης ετερογενών περιστατικών μέσα από τα πιθανά λάθη του εκπαιδευόμενου (learning by mistakes) σε μοντέλα προσομοίωσης και όχι σε πραγματικούς ασθενείς. Αυτό αποτελεί ίσως και το σημαντικότερο κίνητρο για την υιοθέτηση της ΙΠ σαν εκπαιδευτικό μοντέλο, σύμφωνα και με το Αμερικανικό Ινστιτούτο Ιατρικής: «To Err Is Human: Building a Safer Health Care System» [Kohn et al., 2000]. Την ΙΠ θα μπορούσαμε να την εντάξουμε σε τέσσερις γενικές κατηγορίες: 1. Ηλεκτρονική εκπαίδευση μέσω Η/Υ (συνήθως γνώσεων, π.χ. πολλαπλά τεστ) 2. Τυποποιημένοι ασθενείς (standardized patients), 3. Προσομοίωση μερικών πράξεων (partial task simulators π.χ. pelvic trainers) και 4. Ομοιώματα υψηλής πιστότητας (high fidelity mannequins). Οι προσομοιωτές μπορεί να είναι σχεδιασμένοι και σε περιβάλλον εικονικής πραγματικότητας (Virtual Reality VR) και να έχουν τη δυνατότητα αναπαραγωγής τόσο μερικών (δηλαδή συγκεκριμένων διαδικασιών, όπως η συρραφή εντέρου), όσο και Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 7

ολόκληρων θεραπευτικών επεμβάσεων και διαγνωστικών εξετάσεων. Παρακάτω θα επικεντρωθούμε στους τελευταίους 3 τομείς οι οποίοι έχουν και τη μεγαλύτερη απήχηση/εξάπλωση τα τελευταία χρόνια. Συγκεκριμένα, αρχικά θα περιγράψουμε την προέλευση των πρώτων προσομοιωτών (ανθρώπινα ομοιώματα mannequins, τα οποία χρησιμοποιούνται έως και σήμερα), καθώς και πιο εξελιγμένα συστήματα προσομοίωσης, και τις εφαρμογές αυτών, σε διάφορους τομείς της ιατρικής επιστήμης. 4. Ανθρώπινα Ομοιώματα (Human Patient Simulators) Η πρώτη κούκλα (mannequin) η οποία χρησιμοποιήθηκε για λόγους ιατρικής προσομοίωσης είχε σαν στόχο την εκμάθηση τεχνικών εξασφάλισης αεραγωγού και ανάνηψης και κατασκευάστηκε τη δεκαετία του 50 από δύο αναισθησιολόγους, έναν Αμερικανό (Peter Safar) και ένα Νορβηγό (Bjorn Lind). Σχεδόν 10 χρόνια αργότερα, ένας άλλος Αμερικανός (Stephen Abrahamson) δημιούργησε τον πρώτο προσομοιωτή ασθενή ο οποίος μπορούσε να ελεγχθεί από Η/Υ, ενώ στα τέλη της δεκαετίας του 80 δύο ομάδες αναισθησιολόγων από τα πανεπιστήμια Florida και Stanford ανέπτυξαν μία ρεαλιστική κούκλα προσομοιωτή. Η κούκλα είχε ιδιότητες διαδραστικότητας και αντίδρασης όταν ο εκπαιδευόμενος έκανε συγκεκριμένες κινήσεις σε αυτή, όπως για παράδειγμα να αναπαραγάγει ανθρώπινες αντιδράσεις σε διάφορες φυσιολογικές και φαρμακολογικές αλληλεπιδράσεις. Την ίδια περίοδο δημιουργήθηκαν και ολοκληρωμένοι προσομοιωτές για εκπαίδευση στην αντιμετώπιση γεγονότων κρίσης κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης. Μερικά από τα χαρακτηριστικά που διαθέτουν σήμερα οι προσομοιωτές κούκλες αποτελούν οι ήχοι φυσιολογικής και παθολογικής καρδιακής και πνευμονικής λειτουργίας, η διακύμανση στη διάμετρο της κόρης του ματιού, η εφίδρωση, καθώς και διάφορες φυσιολογικές μεταβολές όπως της πίεσης, του καρδιακού ρυθμού και της αναπνοής. Στην παρακάτω εικόνα φαίνεται ένας παιδιατρικός προσομοιωτής κούκλα ο οποίος προσομοιάζει πλήθος λειτουργιών φυσολογικής και παθολογικής λειτουργίας διαφόρων οργάνων (π.χ. τραύμα στους πνεύμονες και στο αναπνευστικό σύστημα, στο θώρακα, καθώς και δυνατότητα λήψης φυσιολογικών μετρήσεων G, ABP, κλπ). Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 8

Εικόνα 1. Παιδιατρικός προσομοιωτής (αγόρι 6 ετών, ύψος 1.22μ, βάρος 17 κιλά) 5. Τύποι Προσομοίωσης Όπως διατυπώθηκε και παραπάνω, η ΙΠ αποτελεί ουσιαστικά την αντικατάσταση των πραγματικών ασθενών με τυποποιημένους «εικονικούς» ασθενείς ή τεχνολογίες και μεθόδους που μπορούν να αναπαράγουν πραγματικά κλινικά σενάρια τόσο για θεραπευτικούς, όσο και για διαγνωστικούς σκοπούς. Οι τεχνολογίες αυτές περιλαμβάνουν απλές επιδείξεις και παρουσίαση σεναρίων στην οθόνη του υπολογιστή (γνωστικά τεστ), προσομοιωτές χειρουργικών διαδικασιών (π.χ. λαπαροσκοπική συρραφή κόμπων), μέχρι και ολόκληρες επεμβάσεις (μέσω των οποίων ο εκπαιδευόμενος μπορεί π.χ. να εκτελέσει μία χολοκυστεκτομή με χρήση πραγματικών εργαλείων τα οποία αλληλεπιδρούν σε περιβάλλον εικονικής πραγματικότητας (βλέπε Εικόνα 2). Επίσης, ιατρικοί προσομοιωτές υψηλής πιστότητας χρησιμοποιούνται εκτός από την αναπαράσταση των κλινικών αντιδράσεων συμπτωμάτων του ασθενή και για την ανακατασκευή των συνθηκών που πλαισιώνουν το περιστατικό, όπως για παράδειγμα τα αποθέματα σε εργαλεία (π.χ. γάζες σύριγγες, κλπ) που είναι διαθέσιμα, καθώς και τα διαθέσιμα χρονικά περιθώρια. Επιδιώκοντας μία σύγκριση, στον καθιερωμένο τρόπο εκπαίδευσης ενός προγράμματος αναισθησιολογίας, μία τυπική διδασκαλία θα Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 9

περιελάμβανε κάποια μικρή προφορική εισαγωγή, ενώ η αξιολόγηση θα πραγματοποιούταν με τη συμπλήρωση μίας λίστα ελέγχου για όλες τις απαιτούμενες διαδικασίες που απαιτείτο να γίνουν με συγκεκριμένη σειρά και στην καλλίτερη περίπτωση μία ποσοτική(!) εκτίμηση για τον τρόπο με τον οποίο έγιναν. Εικόνα 2. Περιβάλλον εικονικής πραγματικότητας χειρουργικού λαπαροσκοπικού προσομοιωτή (Κέντρο Προσομοίωσης Εργαστηρίου Ιατρικής Φυσικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών) Στην περίπτωση που το ίδιο μάθημα γινόταν με χρήση τεχνολογιών ΙΠ, θα υπήρχε ένα ανθρώπινο ομοίωμα συνδεμένο με υπολογιστή, όπου ο εκπαιδευτής θα επέλεγε το βαθμό (και το είδος) δυσκολίας του σεναρίου μέσω ειδικού λογισμικού, ενώ οι εκπαιδευόμενοι θα έπρεπε να ακολουθήσουν συγκεκριμένες ενέργειες τα αποτελέσματα των οποίων θα καταγράφονταν στον προσομοιωτή για περεταίρω αξιολόγηση και συζήτηση στο τέλος της κλινικής πράξης (debriefing). Παράλληλα, ο εκπαιδευόμενος θα είχε τη δυνατότητα να αλληλεπιδράσει με τον προσομοιωτή ανάλογα με τις ρεαλιστικές «αντιδράσεις του» (feedback) επιλέγοντας τις κατάλληλες προκειμένου να αποτρέψει κάποιο λάθος χειρισμό ή να επιτύχει τον τελικό κλινικό στόχο. Εδώ πρέπει να σημειώσουμε ότι πολλοί από τους σημερινούς προσομοιωτές παρέχουν απτική ανάδραση (haptic feedback) σε συγκεκριμένες Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 10

ενέργειες που κάνει ο εκπαιδευόμενος, όπως για παράδειγμα η διαστολή της φλέβας όταν ο εκπαιδευόμενος σφίγγει το χέρι του ασθενή με το ειδικό λάστιχο πριν τον καθετηριασμό (Εικόνα 3). Διαστολή φλέβας Απτική Συσκευή Εικόνα 3. Προσομοιωτής εικονικής πραγματικότητας για εκπαίδευση στον ενδοφλέβιο καθετηριασμό (Κέντρο Προσομοίωσης Εργαστηρίου Ιατρικής Φυσικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών). Άλλο παράδειγμα της χρήσης των τεχνικών ΙΠ στην εκπαίδευση μπορεί να βρεθεί στην αναισθησιολογία, όπου σε ένα τυπικό πρόγραμμα γίνεται μία εισαγωγή σε στις αρχές χορήγησης και παρακολούθησης του ασθενή και στη συνέχεια η επίδοση των εκπαιδευόμενων μπορεί να εκτιμηθεί μέσω της συμπλήρωσης μίας λίστας ελέγχου στην οποία αναγράφεται αν, και κατά ποιο τρόπο, πραγματοποιήθηκαν οι απαιτούμενες διαδικασίες, και σε τι αλληλουχία. Ωστόσο, στην περίπτωση της ΙΠ πολλές λεπτομέρειες της πραγματικής διαδικασίας ενταμιεύονται στο περιβάλλον προσομοίωσης δημιουργώντας αισθήματα σύγχυσης και περισπασμού προσθέτοντας έτσι πραγματικά στοιχεία στη συνολική εκπαιδευτική διαδικασία, και εμπλουτίζοντας ην πρακτική εξάσκηση. Έτσι, αντί μόνο της απλής συμπλήρωσης της λίστας ελέγχου των απαιτούμενων διαδικασιών (π.χ. ενδοφλέβια γραμμή, καταγραφή ζωτικών σημείων, προ οξυγονοποίηση, χορήγηση αναισθητικού και τοποθέτηση σωληνίσκου intubation), οι εκπαιδευόμενοι μπορούν π.χ. να κληθούν να αντιμετωπίσουν έναν ασυνήθιστο ή ενοχλητικό συγγενή του ασθενή ή ακόμα Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 11

να διαχειριστούν κάποιο προσβλητικό σχόλιο του προϊσταμένου τους. Έτσι, κατάλληλοι «ηθοποιοί» υποδύονται, ανάλογα με το σενάριο, τυποποιημένους ασθενείς ή μέλη της ιατρικής ομάδας, οι οποίοι μπορούν να συνδυαστούν και με ολοκληρωμένα περιβάλλοντα προσομοίωσης (ΟΠΠ) προκειμένου να αποδώσουν ακόμα μεγαλύτερο βαθμό ρεαλισμού στην εκπαίδευση. Τα συστατικά ενός ΟΠΠ περιλαμβάνουν τον ασθενή (ανθρώπινα ομοιώματα υψηλής πιστότητας high fidelity mannequin simulators, ή/και τυποποιημένοι ασθενείς «ηθοποιοί») και συμπληρωματικό εξοπλισμό σχεδιασμένο να αναπαριστούν μερικές (partial task trainers) ή και ολοκληρωμένες κλινικές πράξεις (π.χ. χολοκυστεκτομή μέσω προσομοιωτών εικονικής πραγματικότητας). Τα ανθρώπινα ομοιώματα ελέγχονται από Η/Υ και βασίζονται σε ρεαλιστικά μοντέλα (π.χ. νήπια, έφηβοι, ενήλικες, «ασθενείς»), τα οποία μπορούν να προσομοιάσουν μία μεγάλη γκάμα ασθενών και κλινικών παθήσεων με ρεαλιστικά συμπτώματα και επιδράσεις στο «ανθρώπινο» σώμα. Επίσης, μηχανήματα όπως οι καταγραφείς (monitors) και ο υπόλοιπος διαγνωστικός εξοπλισμός που χρησιμοποιείται ευρέως σε πραγματικά κλινικά σενάρια, δίνει έναν επιπλέον τόνο ρεαλισμού μεταφέροντας στους εκπαιδευόμενους την αίσθηση του πραγματικού και ως εκ τούτου δημιουργεί ένα αποτελεσματικό περιβάλλον εκμάθησης. Έτσι τα συμπεράσματα και οι βασικές αρχές κατανοούνται καλύτερα σε σύγκριση με απλούστερους προσομοιωτές βασιζόμενους στην παρουσίαση γνωστικών πληροφοριών μέσω μίας οθόνης (παραδοσιακά εργαλεία ηλεκτρονικής εκμάθησης). 6. Η Προσομοίωση σαν Εκπαιδευτικό Εργαλείο Όσοι εκπαιδεύονται στην επιστήμη της ιατρικής (είτε σε προπτυχιακό, είτε σε μεταπτυχιακό επίπεδο), είναι «ενήλικοι εκπαιδευόμενοι», μια ομάδα, η οποία σύμφωνα με τους θεωρητικούς της εκπαίδευσης έχουν ποικίλους τρόπους αφομοίωσης γνώσεων και διαφορετικούς λόγους για τους οποίους εκπαιδεύονται, σε σχέση με αυτούς που είναι σε νωρίτερα ηλικιακά στάδια (π.χ. έφηβοι). Παρακάτω παρουσιάζονται οι θεμελιώδεις αρχές εκμάθησης του ενήλικου «μαθητή της ιατρικής» (adult medical learner): Οι ενήλικες μαθητές απαιτούν να γνωρίζουν γιατί εκπαιδεύονται. Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 12

Οι ενήλικες μαθητές παρακινούνται από την αναγκαιότητα επίλυσης προβλημάτων. Η πρότερη εμπειρία των ενήλικων μαθητών πρέπει να χρησιμοποιείται και μέσω αυτής να «χτίζεται» νέα. Η εκπαιδευτική προσέγγιση πρέπει να είναι συναφής με την ποικιλομορφία και το γνωστικό υπόβαθρο όλων των εκπαιδευόμενων. Οι ενήλικοι πρέπει να έχουν ενεργό ρόλο στην εκπαιδευτική διαδικασία. Η πρόκληση λοιπόν είναι ο σχεδιασμός αποτελεσματικών εκπαιδευτικών μεθόδων βασισμένες στις παραπάνω αρχές. Ωστόσο η πολυπλοκότητα εμφανίζεται στη διδασκαλία της τεχνικής πλευράς ορισμένων κλινικών εφαρμογών μεθόδων, τόσο για διάγνωση όσο και για θεραπεία. Θα μπορούσαμε να πούμε ότι οι κλινικές δεξιότητες (skills) αποτελούν, σε απλουστευμένη μορφή, ψυχοσωματικές ικανότητες οι οποίες μπορούν να διδαχθούν μέσω της ενίσχυσης (reinforcement) και απαιτούν άμεση εκπαίδευση. Σε μερικές περιπτώσεις μάλιστα, οι κλινικές δεξιότητες θα μπορούσαν πολύ εύκολα να αφομοιωθούν αν λάβουμε υπόψη ότι οι φοιτητές έχουν την τάση να θυμούνται το 90% από ότι «κάνουν» και μόνο το 10% από ότι «διαβάζουν ακούν». Ωστόσο, οι κλινικές δεξιότητες δεν είναι αποκλειστικά κινητικές, αλλά εμπεριέχουν και άλλες δεξιότητες όπως αυτές της επίλυσης προβλημάτων (problem solving skills), τεχνικές δεξιότητες σε συνδυασμό με το σύνθετο ιατρικό περιεχόμενο στο οποίο πρόκειται να χρησιμοποιηθούν (π.χ. αναστόμωση αγγείων κατά μία χειρουργική επέμβαση). Ο απόλυτος στόχος στην ιατρική εκπαίδευση αποτελεί η κυριαρχία κάποιας συγκεκριμένης δεξιότητας τεχνικής (π.χ. λαπαροσκοπική συρραφή αγγείων). Η «ενσυνείδητη εξάσκηση» (deliberate practice) αποτελεί μία πλέον διαδεδομένη εκπαιδευτική τεχνική η οποία χρησιμοποιείται κατά κόρον στον τομέα της προσομοίωσης και έχει σαν στόχο την απόκτηση δεξιοτήτων αντιστοίχων ενός expert. Βασίζεται σε τέσσερις αρχές [Bryan et al.]: Έντονη και συνεχής επανάληψη της διαδικασίας τεχνικής προς εκμάθηση. Ακριβής καταγραφή της απόδοσης και αξιολόγησής της. Απόδοση συγκεκριμένων και εποικοδομητικών παρατηρήσεων (information feedback) μετά το πέρας κάθε προσπάθειας. Βελτίωση της απόδοσης σε ελεγχόμενο κλινικό περιβάλλον. Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 13

Η τελευταία αρχή, δηλαδή η συνεχής βελτίωση της απόδοσης και όχι απλά η συμμετοχή στην διαδικασία εξάσκησης, αποτελεί συνάμα και το βασικό στόχο της «ενσυνείδητης εκπαίδευσης». Χωρίς αυτόν η σημασία της, που έγκειται στην απόκτηση δεξιοτήτων ισοδύναμων με αυτών των experts, είναι αναποτελεσματική. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η μελέτη των Wayne et al., [Wayne et al., 2006] οι οποίοι εξέτασαν τη συνεισφορά της «ενσυνείδητης εκπαίδευσης» βασισμένη στην ΙΠ με στόχο τη βελτίωση της τεχνικής της ανάνηψης. Σε δείγμα 41 ειδικευομένων στην Εσωτερική Παθολογία που διδάχθηκαν ACLS (Advanced Cardiac Life Support) μέσω «ενσυνείδητης εκπαίδευσης», η βελτίωση της απόδοσής τους ήταν πολύ υψηλότερη σε σχέση με τα παραδοσιακά πρωτόκολλα εκπαίδευσης του ACLS. 7. Η Προσομοίωση στην Προπτυχιακή Εκπαίδευση Η πρόσφατη αύξηση του ενδιαφέροντος για τη χρήση των τεχνικών προσομοίωσης στην ιατρική, έχει δημιουργήσει σειρά από εφαρμογές προκειμένου να αντικαταστήσουν ή να συμπληρώσουν τον παραδοσιακό τρόμο εκμάθησης και εξάσκησης. Ο λόγος έγκειται στη γενική πίστη που υπάρχει παγκοσμίως για τα πλεονεκτήματα και την αποτελεσματικότητά της. Τα παραδοσιακά μοντέλα βασίζονται σε «παθητικές» παρουσιάσεις στην τάξηαμφιθέατρο, χωρίς αλληλεπίδραση με το σενάριο αντικείμενο όργανο υπό διδασκαλία. Η εκμάθηση βασισμένη στην προσομοίωση επιχειρεί την εκμάθηση μέσω της επίλυσης προβλημάτων καθώς και την εξάσκηση γνωστικών και κινητικών ικανοτήτων του μαθητή με τρόπο διαδραστικό (μεταξύ μαθητή προσομοιωτή), ο οποίος και αποδίδει καλύτερα την κλινική πραγματικότητα. Χαρακτηριστικά αναφέρουμε τις μελέτες των Young et al. και Steadman et al. οι οποίες μεταξύ άλλων υποστηρίζουν ότι η ΙΠ υπερτερεί φανερά σε σχέση με το κλασσικό μοντέλο εκμάθησης και εκπαίδευσης [Young et al., 2007; Steadman et al., 2006]. Επίσης, αποκαλύπτουν και τους πιθανούς κινδύνους που εγκυμονεί μερικές φορές το παραδοσιακό μοντέλο εκμάθησης, σύμφωνα με τον οποίο οι φοιτητές ειδικευόμενοι μπορούν να οδηγηθούν σε λανθασμένες αποφάσεις με εξαιρετικά δυσμενείς συνέπειες για τον ασθενή. Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 14

7.1. Προπτυχιακές Βασικές Σπουδές Η ΙΠ έχει εφαρμοσθεί με επιτυχία σε προπτυχιακό επίπεδο πανεπιστημιακής εκπαίδευσης από διάφορους ερευνητές, όπως για παράδειγμα στη διδασκαλία της φυσιολογίας του ανθρωπίνου σώματος μέσω της χρήσης υπολογιστικών προσομοιωτών (computer based simulators) και ομοιωμάτων υψηλής πιστότητας [Kelsey et al., 2002; Via et al., 2004]. Για παράδειγμα, στη φαρμακολογία έχουν χρησιμοποιηθεί ανθρώπινοι προσομοιωτές για την επίδειξη της καρδιακής λειτουργίας και του καρδιακού ρυθμού, και της αγγειακής αντίστασης σαν αποτέλεσμα της χορήγησης ασταθών αναισθητικών. Η ΙΠ έχει επίσης συνεισφέρει και στην ορθή διαχείριση καρδιολογικών περιστατικών όπως η αρρυθμία, η υπέρταση και το έμφραγμα του μυοκαρδίου με στόχο την επιλογή του κατάλληλου τρόπου επέμβασης τόσο κατά, όσο και μετά τη διάρκεια του περιστατικού, με αποτέλεσμα την ενίσχυση της γνώσης, της αυτοπεποίθησης στη διαχείριση του σεναρίου και την ικανότητα επέμβασης μέσω χορήγησης της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής [Seybert et al., 2008]. Επίσης, μολονότι η ΙΠ στη βασική εκπαίδευση χρησιμοποιείται συνήθως σε μικρές ομάδες, μελέτες έχουν υποστηρίξει ότι μπορεί να εφαρμοσθεί με ισάξια επιτυχία και στο αμφιθέατρο, όπως για παράδειγμα για τη διδασκαλία θεμελιωδών αρχών νευρολογίας και συμπτωματολογίας σε τυποποιημένους ασθενείς ηθοποιούς και αξιόπιστους προσομοιωτές [Fitch 2007]. 7.2. Φυσική Εξέταση Η ΙΠ έχει χρησιμοποιηθεί για τη διδασκαλία τεχνικών φυσικής εξέτασης, όπως για παράδειγμα η εξέταση της καρδιάς και των πνευμόνων. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί ο προσομοιωτής CPS (Cardiology Patient Simulator). Ο CPS μπορεί να αναπαράγει συμπτώματα και αντίστοιχους «ήχους» περισσοτέρων από 40 διαφορετικών ασθενειών, π.χ. αναπνευστικοί ήχοι και καρδιακοί τόνοι, σφίξεις της σφαγίτιδος και η καρδιακή ανάπαλση. Ο συγκεκριμένος προσομοιωτής σχεδιάσθηκε προκειμένου να ξεπεράσει τους εγγενείς περιορισμούς του παραδοσιακού τρόπου εκμάθησης της τεχνικής της καρδιοαγγειακής εξέτασης σε πραγματικά περιστατικά. Ερευνητικές μελέτες αξιολόγησης της εκπαιδευτικής αξίας σε δείγμα 209 φοιτητών ιατρικής υποστηρίζουν την εκπαιδευτική Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 15

αξία και συνεισφορά του CPS στην ορθή εφαρμογή γνώσεων και τεχνικών φυσικής εξέτασης. Παρακάτω συνοψίζουμε τα κύρια χαρακτηριστικά δυνατότητες του CPS: Ακρόαση της καρδιάς. Ο καρδιακός ήχος μπορεί να αναπαραχθεί στις τέσσερις κύριες θέσεις: αορτικής, πνευμονικής, τριγλώχινας και μιτροειδούς. Επίσης, μπορούν να αναπαραχθούν οι αναπνευστικοί ήχοι που παράγονται από την τραχεία και τους βρόγχους. Σφαγίτιδες φλέβες. Σφαγιτιδικό κύμα μπορεί να παρατηρηθεί στον τράχηλο αμφοτερόπλευρα. Ψηλάφηση καρωτίδας, κερκιδικής και μηριαίας αρτηρίας. Καταγραφή Ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ), Σφαγιτιδικού κύματος, Καρωτιδικού κύματος, κλπ. Κλινικά περιστατικά: Φυσιολογικοί καρδιακοί τόνοι, μη φυσιολογικά καρδιολογικά περιστατικά, αρρυθμίες. Εικόνα 4. Προσομοιωτής καρδιολογικού ασθενή (Cardiology Patient Simulator) ο οποίος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκμάθηση της ακρόασης του αναπνευστικού και των κοιλιακών κινήσεων. 7.3. Πρακτική Άσκηση Η πρακτική άσκηση αποτελεί την περίοδο κατά την οποία οι φοιτητές ξεκινούν να εφαρμόζουν την προκλινική γνώση που έχουν αποκτήσει στο «αμφιθέατρο» σε πραγματικά περιστατικά στο νοσοκομείο. Η ΙΠ έχει ιδιαίτερο ρόλο σε αυτή τη φάση της εκπαίδευσης και έχει εφαρμοσθεί με επιτυχία σε ποικίλες περιπτώσεις, όπως π.χ. στη διαχείριση των αεραγωγών, του τραύματος, των αναισθησιολογικών περιστατικών και στη μονάδα Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 16

εντατικής θεραπείας (βλέπε και: [McIvor WR. 2004; Murray D et al., 2002; Boulet et al., 2003]). Επικεντρώνοντας στη διαχείριση του τραύματος, παράδειγμα προσομοιωτή αποτελεί το λογισμικό ATLS (Advanced Trauma Life Support), το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκμάθηση και εξάσκηση στη σταθεροποίηση του πολυτραυματία. Συγκεκριμένα, το λογισμικό παρουσιάζει στο χρήστη ένα τραυματία με κάποιες βασικές παραμέτρους σχετικά με το περιστατικό και στη συνέχεια ο χρήστης έχει τη δυνατότητα διαχείρισής του, όπως π.χ. να λάβει μέτρα σταθεροποίησης της κατάστασης του ασθενή, να συλλέξει το ιστορικό και να εφαρμόσει τρόπους αποκατάστασης της βλάβης. Τέλος, το λογισμικό παρουσιάζει στο χρήση τα σημεία αξιολόγησης για τις ενέργειές του, (και συνολική «βαθμολογία»), καθώς και προτεινόμενους ή εναλλακτικούς τρόπους διαχείρισης. Εικόνα 5. Η βασική οθόνη του λογισμικού προσομοίωσης περιστατικών διαχείρισης τραύματος ATLS. 7.4. Εξάσκηση Δεξιοτήτων Η εκπαίδευση με χρήση τεχνολογιών προσομοίωσης έχει βρει ιδιαίτερη εφαρμογή στη χειρουργική, όπου χρησιμοποιώντας εξειδικευμένους προσομοιωτές εικονικής πραγματικότητας έχει αποδειχθεί ότι οι φοιτητές και οι ειδικευόμενοι έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να αφομοιώσουν σωστά τις απαιτούμενες τεχνικές, βελτιώνοντας έτσι την Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 17

απόδοσής τους σε ρεαλιστικές συνθήκες [Van Sickle et al. 2006]. Κλασσικό παράδειγμα αποτελεί η λαπαροσκοπική συρραφή κόμπων όπου μέσω προσομοιωτών ο φοιτητής μπορεί να αποκτήσει σημαντικές (τόσο βασικές, όσο και προχωρημένες) γνώσεις και δεξιότητες που απαιτούνται για αυτή την πράξη (laparoscopic suturing task). Η παρακάτω εικόνα (Εικόνα 6) απεικονίζει έναν pop up trainer ο οποίος είναι εφοδιασμένος με USB κάμερα η οποία συνδέεται με Η/Υ προκειμένου να μεταφέρει σε πραγματικό χρόνο την εικόνα του προσομοιωμένου χειρουργικού πεδίου. Για μη χειρουργικές διαδικασίες όπως η κρικοθυρεοειδοτομή, η τοποθέτηση κεντρικής γραμμής, θωρακικής παροχέτευσης, κλπ, η εκπαίδευση πραγματοποιείται με χρήση αντίστοιχων προσομοιωτών. Μάλιστα έχει αποδειχθεί ότι τόσο οι ασθενείς όσο και οι φοιτητές που πρόκειται να εκτελέσουν παρόμοιες επεμβατικές διαδικασίες (όπως ο ενδοφλέβιος καθετηριασμός) νιώθουν μεγαλύτερη εξοικείωση και άνεση όταν έχει προηγηθεί εκπαίδευση με χρήση τεχνολογιών προσομοίωσης [Sanchez et al. 2006; Graber et al. 2005 ]. Α Γ Δ Εικόνα 6. (Α) Χειρουργικός Pop up Trainer. (Β) Δημιουργία κόμπου λαπαροσκοπικά σε περιβάλλον προσομοίωσης, (Γ) Χειρουργικό μοντέλο λαπαροσκοπικής συρραφής ([Van Sickle et al. 2006]). (Δ) Προσομοιωτής τοποθέτησης κεντρικής γραμμής. Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 18

7.5. Προγράμματα Ιατρικής Ειδικότητας Το 1999 ο έγκριτος οργανισμός ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education) σε συμφωνία με το Αμερικανικό Συμβούλιο Ιατρικών Ειδικοτήτων (American Board of Medical Specialties) οριοθέτησε την ιατρική «ικανότητα επάρκεια» με βάση έξι κύριες συνιστώσες: 1. Περίθαλψη ασφάλεια 2. Θεωρητική γνώση 3. Εκμάθηση μέσω συνεχούς εξάσκησης 4. Επικοινωνιακή και διαπροσωπική δεξιότητα, 5. Επαγγελματισμός 6. Εξοικείωση εκπαίδευση στις νέες τεχνολογίες. Στη συνέχεια, υιοθετήθηκε η άποψη ότι και οι έξι αυτοί παράγοντες πρέπει να συμπεριληφθούν στα κριτήρια απόκτησης ιατρικής ειδικότητας. Ωστόσο, ορισμένοι από αυτούς είναι δύσκολο να «διδαχθούν» σε συνεχόμενη βάση μέσω του παραδοσιακού μοντέλου εκπαίδευσης. Η ΙΠ προσφέρει τη δυνατότητα συνεχούς εξάσκησης και αντικειμενικής αξιολόγησης αυτών των παραγόντων. Χαρακτηριστικά αναφέρουμε ότι «εργαλεία», όπως οι τυποποιημένοι ασθενείς και οι προσομοιωτές εικονικής πραγματικότητας, θεωρούνται ως τα πλέον ενδεδειγμένα και αποτελεσματικά για την εκμάθηση και εξάσκηση σχεδόν όλων αυτών των ικανοτήτων, όπως π.χ. η αποτελεσματική επικοινωνία μεταξύ των μελών μιας χειρουργικής ομάδας, η εξάσκηση σε πολύπλοκες τεχνικές (π.χ. λαπαροσκοπική συρραφή), η επαύξηση των γνωστικών ικανοτήτων και εξοικείωση με νέες τεχνικές και τεχνολογίες. 7.6. Αναισθησιολογία Δεδομένης της φύσης της ειδικότητας της αναισθησιολογίας, οι δυνατότητες για πρακτική εξάσκηση είναι σποραδικές. Η διδασκαλία για παράδειγμα κατά διάρκεια κάποιου κρίσιμου περιστατικού θεωρείται ανέφικτη, ενώ νομικοί περιορισμοί δρουν πολύ συχνά ανασταλτικά για τη συζήτηση και ανάλυση του τρόπου αντιμετώπισής του, ειδικά δε εάν αυτό είχε αρνητικές συνέπειες για τον ασθενή. Στις παραπάνω περιπτώσεις η ΙΠ επιτρέπει την εκπαίδευση στη διαχείριση τέτοιων περιστατικών κάτω από ελεγχόμενες συνθήκες, Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 19

παρέχοντας τη δυνατότητα συζήτησης (debriefing), και αναζήτησης τρόπων βελτίωσης, μεταξύ των μελών της ιατρικής ομάδας. Εικόνα 7. Κεντρική οθόνη λογισμικού προσομοιωτή αναισθησιολογίας. Εικόνα 8. Ομοίωμα ασθενή «κούκλα» (mannequin) με εφαρμογές στην αναισθησιολογία. Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 20

Ποικίλες μελέτες ανάλυσης κρίσιμων περιστατικών στο χώρο της αναισθησιολογίας υποστηρίζουν ότι το ανθρώπινο λάθος και ειδικότερα η κακή επικοινωνία (miscommunication) μεταξύ των μελών της ιατρικής ομάδας, έχει σημαντικότατο ρόλο. Επίσης, οι πιθανότητες ένας ειδικευόμενος να έρθει αντιμέτωπος με σπάνια, αλλά εξαιρετικά επικίνδυνα, περιστατικά όπως η κακοήθης υπερθερμία είναι αρκετά περιορισμένες. Για το λόγο αυτό δεκάδες κέντρα προσομοίωσης χρησιμοποιούν κατά την εκπαίδευση προσομοιωτές αναισθησιολογίας είτε με τη μορφή λογισμικού εργαλείου (Εικόνα 7), είτε με τη μορφή ομοιώματος (mannequin, Εικόνα 8), δεδομένου ότι σπάνια περιστατικά απαιτούν «σπάνιες» ικανότητες, οι οποίες δύσκολα αφομοιώνονται με την αποκλειστική μελέτη συγγραμμάτων. Παρόμοιοι προσομοιωτές ασθενείς μεγάλης κλίμακας (full scale patient simulator) χρησιμοποιούνται για την εκμάθηση βασικών γνώσεων της ανατομίας των αεραγωγών, στην καρδιοπνευμονική φυσιολογία, την εισαγωγή στην αναισθησιολογία, και την εντατική φροντίδα (critical care). Επίσης χρησιμοποιούνται για την εξοικείωση των νέων ειδικευομένων με το χειρουργικό περιβάλλον, την εισαγωγή στην τεχνικής της παροχής αναισθητικού, καθώς και για την εκπαίδευση στην αντιμετώπιση διαφόρων (τόσο συνήθων, όσο και σπάνιων), διεγχειρητικών προβλημάτων. Σε άλλες περιπτώσεις, οι προσομοιωτές χρησιμοποιούνται και για τη διαχείριση σεναρίων τύπου ACRM (Anesthesia Crisis Resource Management), κατά τη διάρκεια των οποίων παρέχεται εκπαίδευση με στόχο τη βελτίωση των επικοινωνιακών δεξιοτήτων και τη διαχείριση των ανθρωπίνων πόρων της ιατρικής ομάδας. 7.7. Χειρουργική Η συνεισφορά της προσομοίωσης στη χειρουργική εκπαίδευση έχει επιφέρει τεράστιες αλλαγές στον παραδοσιακό τρόπο εκμάθησης ( see one do one teach one ), ο οποίος θεωρείται πλέον ξεπερασμένος ενώ χαρακτηρίζεται και από χαμηλή αξιοπιστία στην αντικειμενική αξιολόγηση της απόδοσης του εκπαιδευόμενου. Με τη ραγδαία εξέλιξη της τεχνολογίας οι χειρουργοί απαιτείται πλέον να εκπαιδεύονται σε νέες τεχνικές και στη χρήση εξειδικευμένων εργαλείων μηχανημάτων σε όλη τη διάρκεια της καριέρας τους. Ωστόσο, τα πιεσμένα και εκτεταμένα ωράρια και οι συνθήκες εργασίας, κάνουν ιδιαίτερα Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 21

δυσχερή τόσο την ολοκληρωμένη εκπαίδευσή τους, όσο και την απόκτηση εξειδικευμένων πρακτικών γνώσεων και δεξιοτήτων σε νέους τομείς (π.χ. ρομποτική χειρουργική). Με τη βοήθεια της ΙΠ, η αξία του παραδοσιακού τρόπου εκπαίδευσης επαυξάνεται (και ταυτόχρονα οι παραπάνω δυσκολίες περιορίζονται στο ελάχιστο), κάνοντας χρήση γραφικών μοντέλων αλληλεπίδρασης εργαλείων ιστού (τεχνολογίες εικονικής πραγματικότητας) και προσομοιωτών υψηλού ρεαλισμού και πιστότητας (high fidelity simulators). Σήμερα οι προσομοιωτές χειρουργικής ποικίλλουν από απλούς προσομοιωτές ιατρικών πράξεων (π.χ. pelvic trainers, Εικόνα 9α) μέχρι και προσομοιωτές εικονικής πραγματικότητας ολοκληρωμένων χειρουργικών πράξεων (Λαπαροσκοπική Χειρουργική, Εικόνα 9β). Ανάλογα με το χειρουργικό μοντέλο που χρησιμοποιείται (πρόπλασμα ή γραφικό μοντέλο στην περίπτωση VR), οι προσομοιωτές μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την εκπαίδευση τόσο εξειδικευμένων (π.χ. συρραφή κόμπων υπό γωνία), όσο και πιο σύνθετων πράξεων που απαιτούν συνδυασμό και συγχρονισμό διαφορετικών δεξιοτήτων (π.χ. πλοήγηση κάμερας για εύρεση αντικειμένου και εν συνεχεία διατομή με τη βοήθεια του λαπαροσκοπικού ψαλιδιού). (α) (β) Εικόνα 9. (α) Προσομοιωτής pelvic trainer. Το χειρουργικό μοντέλο (με κόκκινο χρώμα) που απεικονίζεται χρησιμοποιείται για εξάσκηση στη λαπαροσκοπική δημιουργία κόμπων. (β) Προσομοιωτής εικονικής πραγματικότητας σχεδιασμένος για εκπαίδευση στη λαπαροσκοπική χειρουργική. Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 22

(α) (β) Εικόνα 10. (α) Προσομοιωτής αρθροσκόπησης. (β) Προσομοιωτής ενδαγγειακού καθετηριασμού. Άλλος τρόπος είναι η εκπαίδευση να βασίζεται στο σειριακό συνδυασμό διαφορετικών προσομοιωτών, ο καθένας από τους οποίους εξειδικεύεται (πάντα σε συνδυασμό με το κατάλληλο πρόπλασμα) στην εξάσκηση συγκεκριμένου τύπου δεξιότητας (π.χ. εκλεπτυσμένη μεταφορά μικρών αντικειμένων, εν συνεχεία οδήγηση βελόνας και τέλος συρραφή κόμπων, με τρεις διαφορετικούς προσομοιωτές και αντίστοιχα προπλάσματα). Στην Εικόνα 10 απεικονίζονται δύο ακόμα είδη προσομοιωτών, ένας ορθοπεδικής χειρουργικής και ένας για διαγνωστικούς σκοπούς (ενδαγγειακού καθετηριασμού). Πλήθος επιστημονικών μελετών έχει πραγματοποιηθεί για τη συνεισφορά και την αξία των χειρουργικών προσομοιωτών όλων των ειδών (VR ή no VR) στην εκπαίδευση. Οι μελέτες αυτές έχουν αποδείξει ξεκάθαρα ότι η χρησιμοποίησή της ΙΠ επιταχύνει σημαντικά την καμπύλη εκμάθησης τόσο βασικών (π.χ. συγχρονισμός ματιού χεριού, hand eye coordination), όσο και πιο προηγμένων δεξιοτήτων (βλέπε π.χ. [Halvorsen et al. 2005]). Παράλληλα επαυξάνει την τεχνική κατάρτιση, εκπαιδεύοντας τους χειρουργούς να εκτελούν συγκεκριμένες ενέργειες με τον ενδεδειγμένο και όχι τον «βολικό» τρόπο, ελαττώνοντας έτσι τον κίνδυνο ενδεχόμενων επιπλοκών. Επίσης, έχει αποδειχθεί ότι η βελτίωση στην εκτέλεση ορισμένων χειρουργικών πράξεων μέσω της εκπαίδευσης σε πρότυπα προσομοίωσης μεταφέρεται και στο πραγματικό κλινικό περιβάλλον, Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 23

επαυξάνοντας έτσι την εκπαιδευτική της χρησιμότητα [Munz et al. 2007]. Πολλοί είναι ακόμα και οι ειδικευόμενοι χειρουργοί οι οποίοι θεωρούν πλέον τις τεχνολογίες ΙΠ απαραίτητες στα σύγχρονα προγράμματα χειρουργικής ειδικότητας, μιας και μαθαίνουν καλύτερα, γρήγορα και χωρίς τον κίνδυνο παρουσίασης επιπλοκών από ένα λάθος χειρισμό. Η ΙΠ έχει επίσης διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στην αντικειμενική αξιολόγηση της απόδοσης των χειρουργών κατά την εκτέλεση μίας πράξης (task assessment). Συγκεκριμένα, ο παραδοσιακός τρόπος αξιολόγησης βασίζεται στη βαθμολόγηση ορισμένων ποιοτικών και συνήθως αφηρημένων χαρακτηριστικών σημείων, όπως π.χ. «γνώση χειρισμού εργαλείων» ή «εκτέλεση άσκοπων ενεργειών κατά τη διάρκεια της επέμβασης». Η βαθμολόγηση πραγματοποιείται στην επισκόπηση της επέμβασης από έμπειρους (experts) χειρουργούς κατόπιν ψηφιακής καταγραφής. Η «βαθμολογία» βασίζεται στο μοντέλο OSATS (Objective Structured Assessment of Technical Skills), το οποίο περιλαμβάνει επτά σημεία τα οποία θεωρούνται ουσιώδη, αν και ποιοτικά μετρούμενα, για την αξιολόγηση μιας επέμβασης: 1. Ύπαρξη επιπλοκής ή βλάβης στον ιστό 2. Χρόνος και κίνηση των εργαλείων 3. Τρόπος χειρισμού των εργαλείων 4. Γνώση χρησιμότητας κάθε εργαλείου 5. Υπερβολική χρήση βοηθών 6. Ασυνεχής ροή στη διάρκεια της επέμβασης 7. Ιατρικές Γνωσιακές δεξιότητες (cognitive skills) Προκειμένου η αξιολόγηση να αποκτήσει πιο αντικειμενικό περιεχόμενο και ποσοτικά χαρακτηριστικά, το πανεπιστήμιο του Imperial, με επικεφαλής τον Sir A. Darzi, δημιούργησε το ICSAD (Imperial College Surgical Assessment Device), το οποίο είναι εφοδιασμένο με ηλεκτρομαγνητικούς αισθητήρες καταγραφής τροχιάς και αντίστοιχο λογισμικό ανάλυσης τόσο των τροχιακών δεδομένων, όσο και του βίντεο της χειρουργικής διαδικασίας. Οι βασικές παράμετροι οι οποίες χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση είναι το συνολικό μήκος της τροχιάς των κινήσεων των χεριών του χειρουργού κατά την επέμβαση, ο συνολικός χρόνος που απαιτείται, η μέση ταχύτητα των εργαλείων και ο αριθμός των Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 24

λαθών. Οι πρώτες τρεις παράμετροι παράγονται απευθείας από το σύστημα, ενώ ο τέταρτος απαιτεί την επιθεώρηση του καταγεγραμμένου ψηφιακού περιεχομένου (βίντεο) Εικόνα 11. Η κεντρική οθόνη του λογισμικού και δύο διαφορετικές όψεις του συστήματος ICSAD (Imperial College, London). Δεξιά φαίνονται και οι αισθητήρες οι οποίοι προσαρμόζονται στα χέρια του χειρουργού με στόχο τη συνεχή (σε πραγματικό χρόνο) καταγραφή των κινήσεών του με στόχο την τελική αξιολόγηση για εκπαιδευτικούς σκοπούς. Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 25

της χειρουργικής πράξης από το σύστημα. Ωστόσο, λόγω της παράλληλης καταγραφής (και εν συνεχεία γραφικής αναπαράστασης του διαγράμματος τροχιάς) των κινήσεων των εργαλείων από τους αισθητήρες, ο χρήστης έχει τη δυνατότητα να ανατρέξει σε συγκεκριμένα διαστήματα τα οποία θεωρεί κρίσιμα για την αξιολόγηση (π.χ. άσκοπες μεταβολές στην κίνηση των εργαλείων που απεικονίζονται σαν απότομες αυξομειώσεις στο διάγραμμα τροχιάς τους) και όχι να εξετάσει όλο το βίντεο (βλέπε Εικόνα 11). Η Εικόνα 12 απεικονίζει δείγμα της τροχιάς των κινήσεων των χεριών πριν (Α) και μετά (Β) την εκπαίδευση ενός ειδικευόμενου χειρουργού με τη βοήθεια προσομοίωσης βασισμένης σε τεχνολογίες εικονικής πραγματικότητας. Είναι φανερό ότι στην περίπτωση Α οι κινήσεις είναι πιο ακαθόριστες σε σχέση με την Β, όπου ο χειρουργός φαίνεται να εκτελεί συγκεκριμένες κινήσεις, με μικρότερο συνολικό μήκος (path length) και καταλαμβάνοντας περιορισμένο χώρο, κάτι που υποδηλώνει μεγαλύτερη δεξιοτεχνία και ακρίβεια. Εικόνα 12. 3D απεικόνιση της τροχιάς των χεριών χειρουργού κατά τη διάρκεια δημιουργίας ενδοσωματικού κόμπου πριν (Α) και μετά (Β) την εκπαίδευση με χρήση προσομοιωτή. 7.8. Γυναικολογία Σε σύγκριση με τον χειρουργικό κλάδο, στη γυναικολογία έχει αναπτυχθεί ένας σχετικά περιορισμένος αριθμός προσομοιωτών οι οποίοι χρησιμοποιούνται για την εκμάθηση και εξάσκηση συγκεκριμένων πράξεων, όπως για την κλινική εξέταση των έσω γεννητικών Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 26

οργάνων (π.χ. έλεγχος του τραχηλικού στομίου) καθώς και προσομοιωτές τοκετού οι οποίοι είναι εφοδιασμένοι με κατάλληλα μηχανικά μέρη για τη ρεαλιστική εκτέλεση του φυσιολογικού τοκετού. Ωστόσο, ορισμένοι από τους λαπαροσκοπικούς προσομοιωτές εικονικής πραγματικότητας εμπεριέχουν στο λογισμικό τους και γυναικολογικές επεμβάσεις, όπως η αντιμετώπιση έκτοπης κύησης. Εικόνα 13. Ο γυναικολογικός προσομοιωτής e Pelvis (παν/μιο Stanford, USA) Ένα παράδειγμα καινοτόμου προσομοιωτή εκπαίδευσης στη γυναικολογική εξέταση αποτελεί ο e Pelvis, ο οποίος σχεδιάσθηκε στο πανεπιστήμιο του Stanford της Αμερικής και σήμερα βρίσκεται σε προχωρημένο πειραματικό στάδιο (βλέπε Εικόνα 13, [Mackel et al. 2006]). Συγκεκριμένα, ο e Pelvis σχεδιάσθηκε σαν ένα εργαλείο για την εκμάθηση και αξιολόγηση των φοιτητών ειδικευομένων στη γυναικολογική εξέταση. Αποτελείται από ένα μερικό ομοίωμα τμήματος σώματος ενήλικης γυναίκας από την περιοχή του ομφαλού ως τη μεσότητα των μηρών. Ο προσομοιωτής είναι εφοδιασμένος στο εσωτερικό του με ηλεκτρονικούς αισθητήρες αφής και δύναμης/πίεσης, οι οποίοι συνδέονται με έναν Η/Υ ο οποίος παρέχει την κατάλληλη ανάδραση (feedback) είτε σε επίπεδο αισθητήρα, προκαλώντας αμφίδρομη αντίδραση στο χρήστη, είτε σε επίπεδο απεικόνισης στο Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 27

αντίστοιχο γραφικό μοντέλο που απεικονίζεται στην οθόνη του Η/Υ. Έτσι, το σύστημα επιτρέπει την αναπαράσταση (στην οθόνη) εκείνων των ανατομικών στοιχείων που εξετάζονται κάθε χρονική στιγμή από τον εκπαιδευόμενο, καθώς και το μέγεθος της δύναμης που εφαρμόζεται. Η χρησιμότητά και η συνεισφορά του e Pelvis σαν εργαλείο εκμάθησης/εξάσκησης και αξιολόγησης στην κλινική γυναικολογική εξέταση έχει επιβεβαιωθεί από διάφορες ερευνητικές μελέτες τόσο εσωτερικές (Stanford University) όσο και ανεξάρτητες (π.χ., American College of Obstetrics and Gynecology και Guy's King's College Hospital, London). Η εφαρμογή τεχνολογιών ΙΠ στο χώρο της γυναικολογίας μαιευτικής για την εξάσκηση τόσο διαγνωστικών, όσο και θεραπευτικών πράξεων ρουτίνας, αλλά και πιο εξειδικευμένων, έχει σαν τελικούς στόχους τη βελτίωση της τεχνικής κατάρτισης, την εκμάθηση των εμπλεκόμενων ανατομικών στοιχείων, την αύξηση της αυτοπεποίθησης του εκτελούντος και της συνεργασίας επικοινωνίας μεταξύ των μελών μιας ιατρικής ομάδας (π.χ. κατά τη διάρκεια ενός δύσκολου τοκετού). Ορισμένα άλλα παραδείγματα εφαρμογής τεχνολογιών εκπαιδευτικής προσομοίωσης (simulation training technology) στη γυναικολογία είναι: Η εκμάθηση αμνιοκέντησης με τη βοήθεια υπερήχων, η εκτίμηση της θέσης του εμβρύου, η αντιμετώπιση προβλημάτων εργώδους τοκετού και η αντιμετώπιση επειγόντων γυναικολογικών περιστατικών. 7.9. Επείγοντα Περιστατικά Η χρηστικότητα της ΙΠ στην επείγουσα ιατρική έχει αρχίσει να επεκτείνεται από τα τέλη της δεκαετίας του 90. Πρόσφατες μελέτες [Okuda et al. 2008] έχουν δείξει ότι το 91% των τμημάτων επειγόντων περιστατικών στην Αμερική έχουν χρησιμοποιήσει την ΙΠ σαν βάση για την εκπαίδευση των μελών τους, ενώ το 85% εξ αυτών χρησιμοποιεί ανθρώπινα ομοιώματα (mannequins). Οι δημοφιλέστερες εκπαιδευτικές εφαρμογές αφορούν στην τοποθέτηση ενδοτραχειακού σωλήνα και στην ανάνηψη. Επίσης έχει παρατηρηθεί θετική συσχέτιση μεταξύ ομαδικής συνεργασίας λειτουργικότητας σε πραγματικές συνθήκες νοσοκομείου και αντίδρασης σε κρίσιμα περιστατικά κατόπιν εκπαιδευτικής προσομοίωσης. Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 28

Ένας άλλος τομέας που χρήζει ιδιαίτερης προσοχής στα επείγοντα, είναι η διαχείριση κρίσεων από τις ομάδες διάσωσης (Crew Recourse Management) και οι περισσότερες προσπάθειες προσομοίωσης επικεντρώνονται γύρω από αυτόν. Συγκεκριμένα πρόκειται για μία έννοια που έχει τις ρίζες της στην αεροναυπηγική, όπου δημιουργήθηκε για να περιγράψει το ρόλο του ανθρωπίνου παράγοντα σε συνθήκες υψηλού κινδύνου και υψηλής φόρτισης οι οποίες συναντούνται στην αεροπoρία. Αυτό το μοντέλο εκπαίδευσης υιοθετήθηκε προοδευτικά στην ιατρική σαν Crisis Recourse Management, ενώ αρκετά πανεπιστήμια, όπως το Stanford, διευθύνουν εκπαιδευτικά προγράμματα γύρω από τον τομέα της διαχείρισης και αντιμετώπισης κρίσεων σε πολυσύνθετα ιατρικά περιστατικά, που είναι δυνατόν να συμβούν στο περιβάλλον του νοσοκομείου. Επίσης, μελέτες έχουν δείξει ότι όσοι έχουν παρακολουθήσει τέτοια προγράμματα, αναλύοντας τα ενδεχόμενα λάθη που έκαναν και εφαρμόζοντας εναλλακτικούς τρόπους αντίδρασης στο περιβάλλον προσομοίωσης, κατέταξαν πρώτα την «εκπαιδευτική προσομοίωση» και έπειτα την «εμπειρία» σαν ανασταλτικό παράγοντα στη λήψη μίας λανθασμένης απόφασης κάτω από συνθήκες έντασης [Bond et al. 2004]. Ωστόσο, μολονότι μέχρι στιγμής δεν υπάρχει ξεκάθαρη απόδειξη ότι η εκπαιδευτική προσομοίωση στα επείγοντα περιστατικά μπορεί να ανατρέψει πλήρως λανθασμένες συμπεριφορές, δεξιότητες, αποφάσεις ή και επιδόσεις. Οι θετικές ερευνητικές ενδείξεις που υπάρχουν καταδεικνύουν την ανάγκη για περισσότερη έρευνα τα επόμενα χρόνια σε αυτήν την κατεύθυνση. 7.10. Παιδιατρική Στην παιδιατρική η εκπαιδευτική προσομοίωση πραγματοποιείται συνήθως σε τυποποιημένους ασθενείς και ομοιώματα ανήλικων (βλέπε π.χ. Εικόνα 14α). Νέες εφαρμογές προσομοίωσης υψηλής πιστότητας (high fidelity neonatal simulations, βλέπε Εικόνα 14β) επικεντρώνονται στην ανάνηψη του νεογνού, λόγω φαινομένων ελλιπούς συμμόρφωσης με τις ορθές κλινικές πρακτικές [Carbine et al. 2000]. Συγκεκριμένα, το πανεπιστήμιο του Stanford έχει σχεδιάσει και διευθύνει εδώ και αρκετά χρόνια πλήθος προγραμμάτων εκπαίδευσης στην ανάνηψη νεογνών, στα οποία χρησιμοποιούνται ομοιώματα υψηλής πιστότητας και μέθοδοι βελτιστοποίησης της συνέργειας, της επικοινωνίας και των τεχνικών δεξιοτήτων των μελών της αντίστοιχης ιατρικής ομάδας Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 29

(NeoSim, SimDR, ECMOSim, κλπ). Σημειώνεται ότι οι συμμετέχοντες σε αυτά τα προγράμματα δεν προέρχονται αποκλειστικά από το χώρο της παιδιατρικής, αλλά και από συνεργαζόμενες ειδικότητες όπως της αναισθησιολογίας, της μαιευτικής και της νεογνολογίας (http://cisl.stanford.edu/). (α) (β) Εικόνα 14. Παιδιατρικοί προσομοιωτές υψηλής πιστότητας: (α) Ομοίωμα ανήλικου παιδιού και (β) Ομοίωμα νεογνού, με λειτουργικά και παθολογικά χαρακτηριστικά. 7.11. Κρίσιμη Φροντίδα (Critical care) Λόγω του δυναμικού περιεχομένου και της φύσης της κρίσιμης φροντίδας, απαιτείται η κατοχή πολλών και σύνθετων δεξιοτήτων οι οποίες μπορούν τόσο να διδαχθούν στη βασική τους μορφή, όσο και να εξασκηθούν, με τη βοήθεια των τεχνολογιών προσομοίωσης. Για παράδειγμα, δεξιότητες όπως αυτές της αποτελεσματικής και εστιασμένης επικοινωνίας, της συνέργειας θεωρούνται ιδιαίτερα κρίσιμες σε αυτό τον κλάδο και μπορούν εύκολα να διδαχθούν σε περιβάλλον προσομοίωσης [Hunt et al. 2007], π.χ. κάνοντας χρήση τυποποιημένων ασθενών (standardized patients). Επεμβατικές ιατρικές πράξεις όπως η τοποθέτηση κεντρικής γραμμής, μπορούν επίσης να διδαχθούν με τη βοήθεια κατάλληλων προσομοιωτών (βλέπε και Εικ. 6Δ). 8. Αξιολόγηση Δεξιοτήτων Μολονότι η προσομοίωση συνιστά ένα ιδιαίτερα χρήσιμο εργαλείο στη διδασκαλία, εξάσκηση και βελτίωση τεχνικών και γνωστικών δεξιοτήτων, η αξιολόγηση και η μεταφορά/εφαρμογή τους στο πραγματικό περιβάλλον αποτελεί ένα σοβαρό ερώτημα το Κ. Λουκάς, ΕΙΦ Σελίδα 30