ΠΑΡΑΣΗΡΗΕΙ ΣΙ ΠΡΟΣΑΕΙ ΑΝΑΜΟΡΦΩΗ ΣΟΤ ΕΟΠΤΤ Οι τρεισ προτάςεισ που ζχουν κατατεκεί ςτο Υπουργείο Υγείασ (από τον ΕΟΠΥΥ ςε ςυνεργαςία με τθν ΕΣΔΥ, από επιςτθμονικι επιτροπι που ςυγκρότθςε το Υπουργείο Υγείασ, και από ομάδα ειδικϊν που όριςε θ Task Force) επιςθμαίνουν τισ βαςικζσ πακογζνειεσ του ςυςτιματοσ (κατακερματιςμόσ τθσ πρωτοβάκμιασ φροντίδασ, μεγάλθ επιβάρυνςθ των νοςοκομείων κ.λπ.) και ειςθγοφνται μεταρρυκμίςεισ οι οποίεσ ςε μεγάλο βακμό ςυγκλίνουν. Κοινά ςθμεία των τριϊν αυτϊν «ςχεδίων» είναι: (α) Η διάκριςθ μεταξφ αγοραςτι και παρόχου υπθρεςιϊν ϊςτε να αναπτυχκεί «εςωτερικόσ ανταγωνιςμόσ». (β) Η υπαγωγι όλων των δθμόςιων φορζων ΠΦΥ - κζντρα υγείασ ΕΟΠΥΥ (πρϊθν μονάδεσ ΙΚΑ), Κζντρα Υγείασ και Περιφερειακά Ιατρεία του ΕΣΥ, Δθμοτικά Ιατρεία, αγροτικοί γιατροί και ςυμβεβλθμζνοι πάροχοι ςε ζνα ενιαίο δθμόςιο ςφςτθμα ΠΦΥ (είτε υπό το ΕΣΥ, αλλά ςε ξεχωριςτό κλάδο διοίκθςθσ, είτε υπό τον ΕΟΠΥΥ). (β) Η διαχείριςθ του ςυςτιματοσ αυτοφ ςε επίπεδο περιφζρειασ, με κλειςτοφσ ςφαιρικοφσ προχπολογιςμοφσ και ςφναψθ ςυμβάςεων (είτε με τθ διαμεςολάβθςθ των περιφερειϊν είτε κατ ευκείαν με τουσ παρόχουσ), και εφαρμογι μεκόδων αξιολόγθςθσ των παρόχων (κλινικοί ζλεγχοι, πιςτοποίθςθ κ.λπ.). (γ) Ωσ πφλθ ειςόδου ςτο ςφςτθμα προτείνεται «ο οικογενειακόσ γιατρόσ» ι «γιατρόσ αναφοράσ». ε ςχζςθ με τα τρία αυτά ςχζδια τονίηουμε τα παρακάτω: Η ολοκλιρωςθ του εγχειριματοσ που ξεκίνθςε με τθν ςυγχϊνευςθ των αςφαλιςτικϊν ταμείων υγείασ (ΕΟΠΥΥ) ϊςτε να δθμιουργθκεί ζνα ενιαίοσ φορζασ ΠΦΥ, ο οποίοσ να ανταποκρίνεται ςτισ ανάγκεσ του πλθκυςμοφ και να διαςφαλίηει τθν κακολικι κάλυψθ, τθν ποιότθτα των προςφερόμενων υπθρεςιϊν και τθν μακροπρόκεςμθ βιωςιμότθτα του ςυςτιματοσ ςυνιςτά επιτακτικι ανάγκθ. Ιδιαίτερα υπό τισ ςυνκικεσ τθσ βακιάσ και παρατεταμζνθσ οικονομικισ κρίςθσ που ενιςχφει τθ ηιτθςθ δθμόςιων υπθρεςιϊν υγείασ, θ δθμιουργία ενόσ ενιαίου δθμόςιου ςυςτιματοσ ΠΦΥ μπορεί να ςυμβάλει κακοριςτικά ςτθ αποτελεςματικι διαχείριςθ των πόρων. Ζνα μεγάλο μζροσ τθσ ηιτθςθσ υπθρεςιϊν υγείασ μπορεί να καλυφκεί επιτυχϊσ από τθν πρωτοβάκμια φροντίδα χωρίσ να επιβαρφνονται τα νοςοκομεία όπου το κόςτοσ περίκαλψθσ είναι ιδιαίτερα υψθλό.
Η κυοφοροφμενθ μεταρρφκμιςθ δεν κα πρζπει να ςτοχεφει μονοδιάςτατα ςτθ μείωςθ του κόςτουσ και ςυρρίκνωςθ των δθμόςιων υπθρεςιϊν υγείασ, αλλά ςτθν μετατροπι του οφζλουσ από τθν αποτελεςματικότερθ διαχείριςθ των πόρων ςε διεφρυνςθ των δθμόςιων παροχϊν και βελτίωςθ τθσ ποιότθτάσ τουσ. Είναι απαραίτθτο τα ςυνδικάτα και τα αςφαλιςτικά ταμεία (που ςυμβάλουν ςτθ χρθματοδότθςθ και εκπροςωποφν τουσ χριςτεσ) να παίξουν ενεργό ρόλο ςτο ςχεδιαςμό τθσ μεταρρφκμιςθσ ϊςτε να επιτευχκεί μια ευρεία ςυναίνεςθ. Μζχρι τϊρα, ωςτόςο, δεν υπιρξε διαβοφλευςθ. Επιπλζον, ο εςπευςμζνοσ χαρακτιρασ ολοκλιρωςθσ τθσ διαδικαςίασ λιψθσ αποφάςεων (εντόσ των επόμενων εβδομάδων) περιορίηει αςφυκτικά τα περικϊρια για διαβοφλευςθ. Για να λειτουργιςει ο ΕΟΠΥΥ ωσ ενιαίοσ φορζασ διαχείριςθσ του ςυνόλου των δθμόςιων πόρων για τθν υγεία (μζςω προγραμματικϊν ςυμφωνιϊν και ςυμβάςεων) κακϊσ και φορζασ ελζγχου τθσ δαπάνθσ και τθσ ποιότθτασ των παρεχόμενων υπθρεςιϊν είναι απαραίτθτο να αποτελζςει ανεξάρτθτο οργανιςμό που δεν εμπλζκεται ςτο ςφςτθμα ωσ πάροχοσ. Η υπαγωγι του ςτο Τπουργείο Εργαςίασ και Κοινωνικισ Αςφάλιςθσ αποτελεί προχπόκεςθ ϊςτε να διαςφαλίςει καλφτερα τον ρόλο του ωσ «αγοραςτι/ελεγκτι» υπθρεςιϊν υγείασ. Αντίκετα, θ διατιρθςθ διπλοφ ρόλου από τον ΕΟΠΥΥ, του αγοραςτι και προμθκευτι, υπό τθν εποπτεία του Υπουργείου Υγείασ (ζςτω και κάτω από διαφορετικζσ Γενικζσ Διευκφνςεισ Αγοράσ Υπθρεςιϊν Υγείασ και Παροχισ Υπθρεςιϊν Υγείασ) όπωσ διατυπϊνεται ςτθν πρόταςθ που κατζκεςε ο ΕΟΠΥΥ, δεν διαςφαλίηει τισ απαραίτθτεσ ςυνκικεσ για τον «εςωτερικό ανταγωνιςμό» και τθ λειτουργία ελζγχου. Ο ΕΟΠΥΥ, ωσ φορζασ διαχείριςθσ τθσ ηιτθςθσ, κα πρζπει να είναι υπεφκυνοσ για τθν τιμολόγθςθ των παρεχόμενων υπθρεςιϊν, τθν εποπτεία τθσ διαδικαςίασ ςφναψθσ ςυμβάςεων με τουσ παρόχουσ, και τον ζλεγχο τθσ ποςότθτασ και ποιότθτασ των παρεχόμενων υπθρεςιϊν, κακϊσ και τον κακοριςμό των κριτθρίων πιςτοποίθςθσ των παρόχων (με τθν ζννοια τθσ accreditation και όχι απλϊσ τθσ certification).
Κεντρικισ ςθμαςίασ είναι το ηιτθμα τθσ μεταβίβαςθσ τθσ κινθτισ και ακίνθτθσ περιουςίασ των αςφαλιςτικϊν ταμείων ςτον νζο φορζα. Ιδιαίτερα ςτισ περιπτϊςεισ αυτζσ όπου τα μεταφερόμενα περιουςιακά ςτοιχεία ανικουν αδιαιρζτωσ και ςτουσ δφο κλάδουσ των αςφαλιςτικϊν ταμείων (υγείασ και ςυντάξεων), είναι απαραίτθτο θ μεταβίβαςθ να ςυνοδευτεί από αντιςτακμιςτικά οφζλθ για τα αςφαλιςτικά ταμεία. Αυτό αφορά κατ εξοχιν τα πρϊθν κζντρα υγείασ και πολυϊατρεία του ΙΚΑ και τθν ακίνθτθ περιουςία που ςυνοδεφει τισ μονάδεσ αυτζσ. Τα αντιςτακμιςτικά οφζλθ κα μποροφςαν να είναι είτε αντιςτακμιςτικι χρθματοδότθςθ του ΙΚΑ, είτε μείωςθ του ποςοςτοφ ςυμμετοχισ των αςφαλιςμζνων του ΙΚΑ για ιατρικζσ εξετάςεισ και νοςθλεία ςε ιδιωτικζσ κλινικζσ. Είναι απαραίτθτο να ενιςχυκεί θ χρθματοδοτικι βάςθ του νζου ενιαίου φορζα ΠΦΥ για τθν εξαςφάλιςθ τθσ βραχυχρόνιασ και μακροχρόνιασ οικονομικισ του βιωςιμότθτασ. Εφόςον μζροσ των δραςτθριοτιτων που επιτελοφνται ςιμερα ςτα νοςοκομεία κα μεταφερκεί ςτον ενιαίο φορζα, αυτό κα πρζπει να ςυνοδεφεται και από τθ μεταφορά μζρουσ τθσ κρατικισ χρθματοδότθςθσ του ΕΣΥ, ςτον ενιαίο φορζα ΠΦΥ. Συμπλθρωματικά μζτρα, όπωσ το ειδικό τζλοσ ςε καταναλωτικά αγακά με αποδεδειγμζνθ αρνθτικι επίδραςθ ςτθν υγεία (καπνόσ, αλκοόλ κ.ά) και θ μετατροπι τμιματοσ του ΦΠΑ ςε «κοινωνικό αςφαλιςτικό φόρο» μποροφν επίςθσ να ενιςχφςουν τθ χρθματοδότθςθ του νζου φορζα. Ωςτόςο, υπό τισ ςυνκικεσ τθσ παρατεινόμενθσ κρίςθσ είναι αμφίβολο κατά πόςο αυτά μποροφν να είναι αποτελεςματικά ςε βραχυπρόκεςμο ορίηοντα. Δεδομζνου μάλιςτα του μεγάλου αρικμοφ αναςφάλιςτων, είναι απαραίτθτθ μια μεταρρυκμιςτικι τομι προσ ζναν ενιαίο ςχεδιαςμό κακολικισ κάλυψθσ του πλθκυςμοφ για πρωτοβάκμια φροντίδα: κατάργθςθ των κλάδων υγείασ με τθν ςυγχϊνευςι τουσ ςτον ΕΟΠΥΥ, διατιρθςθ ενόσ ενιαίου αςφαλιςτικοφ φόρου (που κα επιμερίηεται μεταξφ του εργοδότθ και του εργαηόμενου και από τον οποίο κα απαλλάςςονται όςοι ζχουν πολφ χαμθλά ειςοδιματα [1] ), και ενίςχυςθ
τθσ κρατικισ χρθματοδότθςθσ μζςω τθσ γενικισ φορολογίασ. Ο αςφαλιςτικόσ φόροσ κα ειςπράττεται κατ ευκείαν από τον ΕΟΠΥΥ. Ο ΕΟΠΥΥ κα ςυγκεντρϊνει το ςφνολο των πόρων για τθ δθμόςια υγεία και κα τουσ επιμερίηει ςτουσ ετιςιουσ κλειςτοφσ προχπολογιςμοφσ των Περιφερειϊν με βάςθ ζναν αλγόρικμο που κα λαμβάνει υπόψθ εκτόσ από τα χαρακτθριςτικά που αναφζρονται ςτισ παραπάνω προτάςεισ (πλθκυςμιακάδθμογραφικά χαρακτθριςτικά, προτοτυποποιθμζνα χαρακτθριςτικά κνθςιμότθτασ και το ποςοςτό των χρονίωσ παςχόντων), και άλλουσ παράγοντεσ όπωσ, για παράδειγμα, το ποςοςτό φτϊχειασ, το ποςοςτό ανεργίασ, το ποςοςτό μειονοτιτων, υψθλι αναλογία μετακινοφμενων πλθκυςμϊν (Roma), κακζσ ςυνκικεσ ςτζγαςθσ. Αυτό απαιτεί τθν ανάπτυξθ ενόσ καλά οργανωμζνου πλθροφοριακοφ ςυςτιματοσ αποτφπωςθσ υγειονομικϊν αναγκϊν και επεξεργαςίασ κοινωνικο-οικονομικϊν δεδομζνων που κα τελεί υπό τθν διαχείριςθ των «Καλλικρατικϊν» Διμων και των Περιφερειϊν (μζςω του οποίου κα επιτυγχάνεται, επίςθσ, και θ ςφνδεςθ τθσ υγειονομικισ με τθν κοινωνικι φροντίδα ζτςι ϊςτε τα προτεινόμενα δίκτυα ΠΦΥ να ςυνδζονται με αντίςτοιχα δίκτυα παροχισ κοινωνικισ φροντίδασ ςτο τοπικό επίπεδο). Η διαχείριςθ των κλειςτϊν προχπολογιςμϊν (ςφναψθ ςυμβάςεων με παρόχουσ) κα γίνεται ςε επίπεδο Περιφζρειασ, από Διοικθτικά Συμβοφλια ςτα οποία κα ςυμμετζχουν εκπρόςωποι των περιφερειακϊν υπθρεςιϊν του ΕΟΠΥΥ, εκπρόςωποι του Υπουργείου Υγείασ, των ςυνδικάτων, και τθσ εργοδοςίασ (ακόμθ, μποροφν να ςυμμετζχουν εκπρόςωποι ειδικϊν κατθγοριϊν χρθςτϊν, π.χ. των ςυλλόγων χρονίωσ παςχόντων). Για τθν αποτελεςματικότερθ διαχείριςθ του ςυςτιματοσ ςφναψθσ ςυμβάςεων προτείνεται θ οργάνωςθ των παρόχων πρωτοβάκμιασ φροντίδασ ςε group practices (ομάδεσ παρόχων). [2] Η χωρικι αναδιάταξθ των μονάδων υγείασ του ενιαίου φορζα ΠΦΥ αποτελεί απαραίτθτο βιμα για τθν αποδοτικότερθ χρθςιμοποίθςθ τθσ υφιςτάμενθσ υποδομισ και τθ δθμιουργία οικονομιϊν κλίμακασ. Η χωρικι αναδιάταξθ κα πρζπει να γίνει με βάςθ πλθκυςμιακά-δθμογραφικά, γεωγραφικά και άλλα
χαρακτθριςτικά (όπωσ αναφζρουμε παραπάνω ςχετικά με τον επιμεριςμό των πόρων ανά Περιφζρεια). Οποιεςδιποτε μεταβολζσ προκφψουν μζςα από τθν χωρικι αναδιάταξθ των μονάδων του ενιαίου φορζα ΠΦΥ (ςυγχϊνευςθ μονάδων, κατάργθςθ λόγω επικάλυψθσ λειτουργιϊν ) δεν κα πρζπει οδθγιςουν ςε απϊλεια κζςεων εργαςίασ και επιδείνωςθ των όρων εργαςίασ των υγειονομικϊν αλλά ςε καλφτερθ αξιοποίθςθ του υφιςτάμενου δυναμικοφ. Αν θ ενοποίθςθ και χωρικι αναδιάταξθ αποτελζςει πρόςχθμα για προϊκθςθ εργαηομζνων ςε «διακεςιμότθτα» και ενδεχομζνωσ απόλυςθ, αυτό κα πλιξει εν τθ γενζςει του το μεταρρυκμιςτικό εγχείρθμα οδθγϊντασ ςε ςυρρίκνωςθ τισ ιδθ ανεπαρκείσ δθμόςιεσ μονάδεσ. Η πρόταςθ (τθσ επιςτθμονικισ επιτροπισ που ςυγκροτικθκε από το Υπουργείο Υγείασ) ςχετικά με τθ δυνατότθτα άςκθςθσ ιδιωτικοφ ζργου και από τουσ γιατροφσ των ΚΥ (του ΕΣΥ, όταν αυτά μεταφερκοφν ςτον ενιαίο φορζα ΠΦΥ), όπωσ ιςχφει μζχρι ςιμερα για τουσ γιατροφσ των πρϊθν μονάδων υγείασ του ΙΚΑ, κα αποδυναμϊςει τθν εργαςιακι ςχζςθ τθσ πλιρουσ και αποκλειςτικισ απαςχόλθςθσ και κα εντείνει τθν ιδιωτικοποίθςθ. Κατά ςυνζπεια δεν κα πρζπει να γίνει αποδεκτι θ πρόταςθ αυτι. Αντίκετα, μπορεί να δοκεί θ δυνατότθτα ςτουσ γιατροφσ των ΚΥ του ΕΟΠΥΥ να ενταχκοφν ςτον νζο φορζα ωσ πλιρουσ και αποκλειςτικισ απαςχόλθςθσ. Η ενοποίθςθ και αναδιάρκρωςθ τθσ ΠΦΥ κα πρζπει να ςυνοδεφεται από ζνα ςφςτθμα παρακολοφκθςθσ και αξιολόγθςθσ των υπθρεςιϊν που προςφζρονται από όλεσ τισ κατθγορίεσ παρόχων. Αυτό απαιτεί τον προςδιοριςμό ενόσ ςυνόλου παραμζτρων αξιολόγθςθσ/πιςτοποίθςθσ που κα πρζπει να προςδιοριςκοφν από τον ΕΟΠΥΥ και το Υπουργείο Υγείασ. Πρωτίςτωσ όμωσ απαιτεί κατάλλθλθ (πλθροφοριακι) υποδομι για τθ ςυςτθματικι εφαρμογι αξιολόγθςθσ και πιςτοποίθςθσ ςε τακτά χρονικά διαςτιματα. Η αποηθμίωςθ των παρόχων κα πρζπει να ςυνδζεται με τθν εκτιμϊμενθ ποιότθτα. Τζλοσ, ο κεςμόσ «πφλθσ ειςόδου» (gate keeping) ςτο ςφςτθμα (μζςω του «οικογενειακοφ γιατροφ» ι «γιατροφ αναφοράσ») κα πρζπει να εφαρμοςκεί με
ςχετικι ευελιξία, για λόγουσ που ζχουν ςχζςθ με τθν ελευκερία επιλογισ ειδικοφ γιατροφ από τθν πλευρά των χρθςτϊν, κακϊσ και με τθ γεωγραφικι ιδιομορφία ςυγκεκριμζνων περιοχϊν, π.χ. απομονωμζνεσ περιοχζσ του νθςιωτικοφ χϊρου όπου δεν είναι εφκολο να εφαρμοςκεί ο κεςμόσ αυτόσ ςε ςτακερι βάςθ.