ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΤΜΗΜΑ ΧΗΜΕΙΑΣ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΑ: Σχεδιασμός και Ανάπτυξη Φαρμακευτικών Προϊόντων ΔΙΑΤΡΙΒΗ Για την απόκτηση ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΥ ΔΙΠΛΩΜΑΤΟΣ ΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ Οροεπιδημιολογική μελέτη του ιού του αιμορραγικού πυρετού Κριμαίας-Κογκό και των χανταϊών με τεχνικές ELISA και ανοσοφθορισμού σε πληθυσμό της βόρειας Πελοποννήσου. ΜΑΡΙΑ Ν. ΣΑΡΓΙΑΝΟΥ ΙΑΤΡΟΣ ΠΑΤΡΑ, 2014 1
UNIVERSITY OF PATRAS DEPARTMENT OF CHEMISTRY AND PHARMACY POSTGRADUATE PROGRAM MEDICINAL CHEMISTRY: Drug Discovery and Design M.Sc Thesis Seroepidemiological study of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus and Hantaviruses in northern Peloponnese with ELISA and immunofluorescence techniques. MARIA N. SARGIANOU Μ.D. 2 PATRAS, 2014
Επιβλέπουσα: Άννα Παπά-Κονιδάρη Καθηγήτρια Τριμελής Εξεταστική Επιτροπή: Άννα Παπά-Κονιδάρη Χαράλαμπος Γώγος Γεώργιος Πάνος Καθηγήτρια Καθηγητής Επίκουρος Καθηγητής Χρηματοδότηση: Η παρούσα μελέτη χρηματοδοτήθηκε από το FP7 Ευρωπαϊκό πρόγραμμα με τίτλο ANTIcipating the Global Onset of Novel Epidemics (ANTIGONE), Grant Agreement No. 278976. 3
Supervisor: Anna Papa-Konidari Professor Examiners Committee: Anna Papa-Konidari Charalambos Gogos George Panos Professor Professor Assistant Professor Funding: The present work was supported by the FP7 project ANTIcipating the Global Onset of Novel Epidemics (ANTIGONE), Grant Agreement No. 278976. 4
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο ιός του αιμορραγικού πυρετού Κριμαίας-Κογκό (Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus, CCHFV), καθώς και οι χανταϊοί (hantaviruses) προκαλούν στον άνθρωπο αιμορραγικό πυρετό. Αυτοί παρουσιάζουν ευρεία γεωγραφική κατανομή και αποτελούν απειλή για τη δημόσια υγεία, λόγω του υψηλού ποσοστού θνητότητας που σημειώνουν και της απουσίας αποτελεσματικής θεραπευτικής αγωγής. Παρότι επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν την παρουσία αντισωμάτων στον ελληνικό πληθυσμό, περιορισμένες είναι οι αναφορές κλινικών περιστατικών CCHF και HFRS στην Ελλάδα. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να προσδιορίσει τον επιπολασμό της μόλυνσης με τον CCHFV και τους χανταϊούς στον Ν. Αχαΐας, που αν και παρουσιάζει ευνοϊκές συνθήκες για την κυκλοφορία των δύο ιών, δεν έχει μελετηθεί στο παρελθόν. Σχεδιάσθηκε διατμηματική μελέτη και συγκεντρώθηκαν προοπτικά 207 δείγματα ορού φαινομενικά υγιών ατόμων-κατοίκων της περιοχής, τα οποία εξετάστηκαν με τη μέθοδο ELISA και έμμεσου ανοσοφθορισμού για την ύπαρξη αντισωμάτων έναντι του CCHFV και των χανταϊών. Ο επιπολασμός για τη μόλυνση με CCHFV βρέθηκε 3,4% και 9,7% για τη μόλυνση με χανταϊούς, ενώ κανένα από τα οροθετικά άτομα δεν ανακαλούσε συμπτώματα παρόμοια με αυτά του CCHF ή του HFRS. Για τον CCHFV, βρέθηκε ότι η ηλικία, η αγροτοκτηνοτροφική ενασχόληση, η κατοχή/εκτροφή αιγοπροβάτων, το ιστορικό νύγματος κρότωνα, η μόνιμη διαμονή σε υψόμετρο 400μ., η μόνιμη διαμονή σε μη αρδευόμενες αρόσιμες εκτάσεις ή σε αγροτικές εκτάσεις με σημαντικό ποσοστό φυσικής βλάστησης, καθώς και η μόνιμη διαμονή σε αγροτική περιοχή είναι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου. Από αυτούς, το νύγμα κρότωνα, η αγροτοκτηνοτροφική ενασχόληση και η μόνιμη διαμονή σε υψόμετρο 400μ. βρέθηκαν να προβλέπουν καλύτερα την οροθετικότητα ενός ατόμου. Επίσης, βρέθηκε ότι παράγοντες που σχετίζονται με τη μόλυνση με χανταϊούς είναι: η ηλικία, η θέαση τρωκτικών σε ακτίνα <200μ. γύρω από την οικία και η ιδιοκτησία υπόγειας αποθήκης. Από αυτούς, μόνο η ηλικία βρέθηκε να προβλέπει καλύτερα την οροθετικότητα ενός ατόμου. Επιπλέον, παρατηρήθηκε ότι σχεδόν το 75% των θετικών ατόμων για αντισώματα έναντι των χανταϊών παρουσίαζαν ήπια επηρεασμένη νεφρική λειτουργία. Εντοπίστηκαν, επίσης, ενδημικές εστίες των ιών στον νομό: ο Δ. Ερυμάνθου για τον CCHFV και ο Δ. Δυτικής Αχαΐας για του χανταϊούς. Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω αποτελέσματα, θα πρέπει οι κλινικοί γιατροί της περιοχής να συμπεριλαμβάνουν τον CCHF και τον HFRS στη διαφορική διάγνωση εμπύρετων νοσημάτων, ιδίως όταν αυτά συνοδεύονται από θρομβοπενία ή επηρεασμένη νεφρική λειτουργία. ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ: αιμορραγικός πυρετός Κριμαίας-Κογκό (CCHF), αιμορραγικός πυρετός με νεφρικό σύνδρομο (HFRS), χανταϊοί, παράγοντες κινδύνου, επιπολασμός, θρομβοπενία, νεφρική ανεπάρκεια, Αχαΐα, Ελλάδα. 5
SUMMARY Crimean-Congo hemorrhagic fever virus (CCHFV) and hantaviruses cause to humans fever with hemorrhagic manifestations. These viruses present wide geographic distribution and represent major threats for public health, because of the high fatality rate that they present and the lack of appropriate treatment. Although seroprevalence studies show the presence of antibodies against CCHFV and hantaviruses in the greek population, only some reports of human cases have been reported to date in Greece. The aim of the present study is to estimate seroprevalence for CCHFV and hantaviruses in humans in the prefecture of Achaia, where the local conditions potentially favor the circulation of these viruses and which has not been previously studied. A cross-sectional study was designed and 207 human sera were collected from apparently healthy individuals living in Achaia, which were tested for CCHFV and hantaviruses IgG antibodies by ELISA and by indirect immunofluorescence assay (IFA). Seroprevalence for CCHFV infection was estimated at 3.4%, whereas for hantaviruses at 9.7%; none recalled any illness resembling CCHF or HFRS. For CCHFV, it was found that age, agro-pastoral occupation, tending sheep and/or goats, tick bite, living in areas at an altitude of 400m., living at rural areas, living on non-irrigated arable land or on land principally occupied by agriculture, with significant areas of natural vegetation are significantly related to seropositivity. Among them, tick bite, agro-pastoral occupation and living in areas at an altitude of 400m. better predict seropositivity of an individual. For hantaviruses, it was found that age, rodent sighting around home and the ownership of an underground shed are significantly related to seropositivity. Among them, it seems that only age can predict seropositivity of an individual. Moreover, it was observed that almost 75% of the seropositive for hantaviruses individuals presented mild renal dysfunction. In this study, endemic foci were also detected: the municipality of Erimanthos for CCHFV and the municipality of Western Achaia for hantaviruses. Clinicians should include CCHF and HFRS in the differential diagnosis of an acute febrile case, especially when thrombocytopenia or impaired renal function is encountered. KEYWORDS: Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF), hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS), hantaviruses, risk factors, seroprevalence, thrombocytopenia, renal failure, Achaia, Greece. 6
ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ-PUBLICATIONS 1. Sargianou, M., Panos, G., Tsatsaris, A., Gogos, C., Papa, A. Crimean-Congo hemorrhagic fever: seroprevalence and risk factors among humans in Achaia, western Greece. Int J Infect Dis. 2013;17(12):e1160-5. 2. Sargianou, M., Papa, A. Epidemiological and behavioral factors associated with Crimean-Congo hemorrhagic fever virus infections in humans. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(9):897-908. 3. Watson, D. C., Sargianou, M., Papa, A., Chra, P., Starakis, I., Panos, G. Epidemiology of Hantavirus infections in humans: A comprehensive, global overview. Crit Rev Microbiol. 2014;40(3):261-72. 4. Sargianou, M., Watson, D. C., Chra, P., Papa, A., Starakis, I., Gogos, C., Panos G. Hantavirus infections for the clinician: from case presentation to diagnosis and treatment. Crit Rev Microbiol. 2012;38(4):317-29. 5. Watson, D. C., Sargianou, M., Panos, G. Interleukin-12 (IL-12)/IL-10 ratio as a marker of disease severity in Crimean-Congo hemorrhagic fever. Clin Vaccine Immunol. 2012;19(5):823-4. 7
ΑΝΤΙ ΠΡΟΛΟΓΟΥ Η παρούσα διπλωματική διατριβή αποτελεί προΐόν ερευνητικής δραστηριότητας, που έλαβε χώρα στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Πατρών, στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών και στο Α Εργαστήριο Μικροβιολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, κατά το χρονικό διάστημα Μάρτιος-Δεκέμβριος 2012. Η μελέτη χρηματοδοτήθηκε από το FP7 Ευρωπαϊκό πρόγραμμα με τίτλο ANTIcipating the Global Onset of Novel Epidemics (ANTIGONE), Grant Agreement No. 278976. Θεωρώ χρέος μου να εκφράσω ειλικρινείς ευχαριστίες προς όλους εκείνους που με τον έναν ή τον άλλον τρόπο συνέβαλαν στην επιτυχή έκβαση των ερευνητικών μου προσπαθειών, ώστε να καταστεί τελικά δυνατή η πραγματοποίηση της εργασίας αυτής. Ειδικότερα, όμως, θα ήθελα να ευχαριστήσω την Καθηγήτρια κ. Άννα Παπά-Κονιδάρη και τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Γεώργιο Πάνο για την έμπνευση του θέματος και την αμέριστη ηθική και επιστημονική τους συμπαράσταση και καθοδήγηση, καθώς επίσης και τον Καθηγητή κ. Χαράλαμπο Γώγο για την επίβλεψη της εργασίας σε όλα τα στάδια. Η συμβολή της τριμελούς επιτροπής μου στον καθορισμό του προσανατολισμού των ερευνητικών μου δραστηριοτήτων υπήρξε καταλυτική, στηρίζοντάς με με πληθώρα επιστημονικών προτάσεων, συμβουλών και κατευθύνσεων κατά τη διάρκεια της εκπόνησης της διατριβής αυτής. Θα ήθελα, επίσης, να ευχαριστήσω τα μέλη του Α Εργαστηρίου Μικροβιολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, και ιδιαιτέρως τις κ. Ελπίδα Γαβανά, κ. Ράνια Τσακαλίδου, κ. Πέννυ Σιδηρά, κ. Νατάσα Κοντάνα και κ. Λίντα Τέστα, για την προθυμία τους στο τεχνικό (διαγνωστικό) σκέλος. Ευχαριστώ θερμά τα μέλη του Εργαστηρίου Αιματολογίας της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών, την Αιμοδοσία του Π.Π.Γ.Ν. Πατρών και το προσωπικό των Κέντρων Υγείας Χαλανδρίτσας, Κάτω Αχαΐας, Κλειτορίας, Καλαβρύτων για τη συμβολή τους στη συλλογή και την αρχική διαχείριση των δειγμάτων. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά την οικογένειά μου για την πίστη τους στο πρόσωπό μου, τη διαρκή ενθάρρυνση και αμέριστη ηθική και υλική υποστήριξη. 8
Η Μεγάλη Μάχη Κάποτε, καθώς φεύγεις πηγαίνοντας σε μια μεγάλη μάχη θα σου τυχε ν ακούσεις ξαφνικά από να παράθυρο ένα πιάνο να παίζει. Ίσως ένα κορίτσι με άσπρα δάχτυλα ή ένας άντρας με δυνατά χέρια να παίζουν αυτόν το λυπημένο σκοπό που σου θυμίζει τα παιδικά σου χρόνια, τους χαμένους έρωτες όλα όσα ονειρεύτηκες χωρίς να τα ζήσεις τα γιασεμιά που σου γυρίσανε την καρδιά σου που την ποδοπατήσαν. Εσύ στέκεσαι με το στόμα ανοιγμένο ακούγοντας κάτω απ τη βροχήμα πρέπει να βιαστείς, προχωράνε οι άλλοι χάθηκαν κιόλας στη στροφή του δρόμου. Κι όπως ξεκινάς με πλατύ βήμα τα παιδικά σου χρόνια οι χαμένοι έρωτες όλα όσα ονειρεύτηκες χωρίς να τα ζήσεις τα γιασεμιά που σου γυρίσανε η καρδιά σου που την ποδοπατήσαν ξεκινάνε κι αυτά πλάι σουνα πολεμήσουν μαζί σου Τάσος Λειβαδίτης 9
10
στους γονείς μου, στην αδερφή μου 11
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Α. Γενικό μέρος Εισαγωγή (σ. 16-17) 1. Ιός του αιμορραγικού πυρετού Κριμαίας-Κογκό (CCHFV) Ιστορικά στοιχεία (σ. 18-19) Ιολογία (σ.19-25) Διατήρηση και μετάδοση του ιού (σ. 25-29) Τρόποι μετάδοσης στον άνθρωπο (σ. 29-31) Ομάδες σε κίνδυνο (σ. 31) Επίπτωση της νόσου-επιδημίες (σ. 32-33) Γεωγραφική κατανομή (σ. 33-34) Γενετική ποικιλότητα (σ. 34-36) Κλινική εικόνα (σ. 36-40) Εργαστηριακές αναλύσεις (σ. 40-41) Διαφορική διάγνωση (σ. 42-46) Εργαστηριακή διάγνωση (σ. 46-47) Παθογένεια (σ. 47-49) Θεραπευτική αγωγή (σ. 49-50) Πρόληψη (σ. 50-53) Μελλοντική γεωγραφική κατανομή (σ. 53-55) 2. Χανταϊοί Ιστορικά στοιχεία (σ. 56-57) Ιολογία (σ. 57-61) Διατήρηση και μετάδοση του ιού (σ. 61-65) Τρόποι μετάδοσης στον άνθρωπο (σ. 65-66) Ομάδες σε κίνδυνο (σ. 66-67) Επίπτωση της νόσου-επιδημίες (σ. 67-68) Γεωγραφική κατανομή (σ. 68-69) 12
Γενετική ποικιλότητα (σ. 70) Κλινική εικόνα (σ. 70-76) Εργαστηριακές αναλύσεις (σ. 77) Διαφορική διάγνωση (σ. 77) Εργαστηριακή διάγνωση (σ. 77-79) Παθογένεια (σ. 79-84) Θεραπευτική αγωγή (σ. 84-85) Πρόληψη (σ. 86) Μελλοντική επίπτωση της νόσου και γεωγραφική κατανομή (σ. 86-87) Μελλοντικοί στόχοι (σ. 87) Β. Ειδικό μέρος Σκοπός (σ.90-92) Υλικό Σχεδιασμός της μελέτης (σ. 93-94) Κριτήρια συμμετοχής (σ. 95) Χειρισμός των δειγμάτων (σ. 95-96) Μέθοδοι Ορολογικός έλεγχος (σ. 97-107) 1. Μέθοδος ELISA (σ. 97-104) Αναλυτική περιγραφή μεθόδου για CCHFV (σ. 97-102) Αναλυτική περιγραφή μεθόδου για χανταϊούς (σ. 102-104) 2. Μέθοδος έμμεσου ανοσοφθορισμού (σ. 104-108) Αναλυτική περιγραφή μεθόδου για CCHFV (σ. 105-107) Αναλυτική περιγραφή μεθόδου για χανταϊούς (σ. 108) Κάθαρση κρεατινίνης (σ. 108-109) Στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων (σ. 104-110) Χαρτογράφηση (σελ. 110-111) 13
Αποτελέσματα 1. CCHV (σ. 114-120) 2. Χανταϊοί (σ.120-125) Συζήτηση 1. CCHV (σ.126-132) 2. Χανταϊοί (σ. 132-141) Συμπεράσματα (σ. 142-143) Παράρτημα (σ. 144-149) Βιβλιογραφία (σ. 150-169) 14
15 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ
Εισαγωγή Ο ιός του αιμορραγικού πυρετού Κριμαίας-Κογκό (Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus, CCHFV), καθώς και οι χανταϊοί (Hantaviruses) προκαλούν στον άνθρωπο αιμορραγικό πυρετό, μία σοβαρή κατάσταση που χαρακτηρίζεται από πυρετό και αιμορραγικές εκδηλώσεις από διάφορα συστήματα. Αυτοί οι ιοί μοιράζονται ορισμένα κοινά χαρακτηριστικά: ανήκουν στην οικογένεια Bunyaviridae, παρουσιάζουν τον πιο απλό τρόπο έκφρασης του γονιδιώματος μεταξύ των υπόλοιπων ιών της οικογένειας, προσβάλλουν παρόμοιες πληθυσμιακές ομάδες (κυρίως όσους εργάζονται στην ύπαιθρο) και προκαλούν παραπλήσια νόσο στους ανθρώπους, στοχεύοντας τα εξειδικευμένα κατά των ιών κύτταρα του οργανισμούξενιστή [1]. Η οικογένεια Bunyaviridae περιλαμβάνει περισσότερα από 300 είδη ιών, που κατηγοριοποιούνται σε 5 γένη: Orthobunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus, Hantavirus και Tospovirus [2]. Όλοι οι ιοί αυτής της οικογένειας μεταδίδονται στους ανθρώπους μέσω αρθρόποδων φορέων, κυρίως με νύγμα κρότωνα, κουνουπιού ή φλεβοτόμου (σκνίπας), γι αυτό και είναι γνωστοί ως αρμποϊοί (arboviruses, ARthropod-BOrne viruses) εξαίρεση αποτελούν οι ιοί του γένους Hantavirus που μεταδίδονται στον άνθρωπο κυρίως με την εισπνοή αερολύματος περιττωμάτων μολυσμένων τρωκτικών ή εντομοφάγων ζώων [1]. Πάνω από 60 Bunyaviridae ιοί έχουν συσχετιστεί με σοβαρά κλινικά σύνδρομα παγκοσμίως, όπως ο αιμορραγικός πυρετός Κριμαίας-Κογκό (ιός CCHFV), ο αιμορραγικός πυρετός με νεφρικό σύνδρομο (χανταϊοί) και ο αιμορραγικός πυρετός με συνυπάρχουσα αμφιβληστροειδίτιδα και εγκεφαλίτιδα (ιός Rift Valley). Άλλοι δεν έχουν συσχετισθεί προς το παρόν με κλινική νόσο στον άνθρωπο [3]. Οι ιοί της οικογένειας Bunyaviridae απαντώνται σε διάφορες γεωγραφικές περιοχές, με εύρος γεωγραφικής κατανομής που σχετίζεται με αυτό των ξενιστών και των φορέων τους. Ο CCHFV και οι χανταϊοί κατατάσσονται ανάμεσα στα πιο σημαντικά για τον άνθρωπο παθογόνα που σχετίζονται με ζωονόσους και αποτελούν ενδεχόμενο κίνδυνο για τη δημόσια υγεία λόγω της ευρύτατης γεωγραφικής κατανομής τους, της ικανότητά τους να μεταδίδονται από άνθρωπο σε άνθρωπο (π.χ. ο CCHFV και ο 16
χανταϊός Andes), της απουσίας αποτελεσματικής προς το παρόν θεραπείας και των υψηλών ποσοστών θνητότητας της νόσου που προκαλούν [4]. Για τον λόγο αυτό έχουν χαρακτηρισθεί από το CDC/NIAID στις Η.Π.Α. ως παθογόνα κατηγορίας C [5]. Για τους τους προαναφερθέντες λόγους, οι ιοί αυτοί περιέχονται στον κατάλογο των παθογόνων για πιθανή βιοτρομοκρατία [6]. Κάθε χρόνο καταγράφονται περισσότερα από 1.000 περιστατικά CCHF και περισσότερα από 150.000 περιστατικά HFRS [7, 8]. Πρόκειται για 2 αναδυόμενα παθογόνα, η επίπτωση και η γεωγραφική κατανομή των οποίων παρουσιάζει κατά την τελευταία δεκαετία αύξουσα πορεία [7]. Η πολυπλοκότητα των εμπλεκόμενων οικολογικών παραγόντων και η ελλιπής κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών των εν λόγω νοσημάτων περιορίζει την ερμηνεία αυτού του φαινομένου. Υπό αυτήν την έννοια, παρουσιάζει μεγάλο ερευνητικό ενδιαφέρον η ανίχνευση ενδημικών περιοχών για τους 2 ιούς προκειμένου να ενισχυθεί η επιτήρηση. Ο σχεδιασμός καινοτόμων θεραπευτικών σχημάτων και εμβολίων, που αποτελούν σύγχρονα πεδία έρευνας, αναμένεται να συμβάλλουν στον έλεγχο αυτών των λοιμώξεων. 17
1. Ιός του αιμορραγικού πυρετού Κριμαίας-Κογκό (CCHFV) Ιστορικά στοιχεία Οι πρώτες αναφορές στη νόσο θεωρείται ότι ανευρίσκονται σε περσικά ιστορικά κείμενα του 12 ου αιώνα στο Τατζικιστάν, όπου ο ιατρός Αl-Jurjani περιγράφει ένα αιμορραγικό σύνδρομο που προκαλείται από ένα μικρό, σκληρό αρθρόποδο που παρασιτεί ένα μαύρο πουλί [9]. Αργότερα, παρόμοια νόσος περιγράφεται σε διάφορες τοπικές κοινωνίες υπό τα ονόματα: Kara-Mikh typhoid fever (που σημαίνει μαύρο νύχι στην τουρκική γλώσσα), Uzbekistan hemorrhagic fever, Central Asian hemorrhagic fever, Bukovinian hemorrhagic fever, acute infectious capillarotoxicosis και infectious hemorrhagic capillary toxicosis [9, 10]. Στη σύγχρονη εποχή, η νόσος περιγράφηκε για πρώτη φορά ως κλινική οντότητα κατά τη διάρκεια του Β παγκόσμιου πολέμου, όταν κατά το 1944-1945, στην Κριμαία, περίπου 200 Ρώσοι στρατιώτες εμφάνισαν αιμορραγικό πυρετό 10% των ασθενών κατέληξαν σε θάνατο [10, 11]. Τότε, όλοι οι ασθενείς ανέφεραν να συναντούν καθημερινά κρότωνες στις στέπες της Κριμαίας, αλλά το πιο σημαντικό ήταν ότι η συντριπτική πλειοψηφία αυτών ανέφερε νύγμα κρότωνα πριν από την έναρξη της νόσου [12]. Ο ιός απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1956 από αίμα από έναν 13χρονο ασθενή στο Βελγικό Κογκό (σήμερα γνωστό ως Δημοκρατία του Κογκό, DRC) από τον Dr. Courtois. Ο τελευταίος απομόνωσε τον ιό για δεύτερη φορά από το δικό του αίμα, αφού έναν μήνα αργότερα εμφάνισε παρόμοια συμπτώματα με τον ασθενή. Ο Dr. Courtois μη διαθέτοντας τα κατάλληλα τεχνικά μέσα για την αναγνώριση του ιού στο εργαστήριο του στο Κογκό, έστειλε τα 2 δείγματα στην Ουγκάντα, όπου το 1961 ο Dr. Woodall διαπίστωσε ότι ο ιός δεν αντιστοιχεί σε κανέναν από τους έως τότε γνωστούς ιούς που κυκλοφορούσαν στην Αφρική. Έτσι, τα δείγματα εστάλησαν στο Rockefeller Foundation Virus Laboratory, στη Νέα Υόρκη, όπου ο Casals αναγνώρισε έναν νέο ιό το 1967 ανακοινώθηκε για πρώτη φορά η ανακάλυψη του ιού στο τοπικό περιοδικό East Africa Medical Journal, ο οποίος είχε εν τω μεταξύ ονομαστεί «Congo virus» από τους Courtois, Casals και Woodall [13]. 18
Το 1968, στην πρώην Σοβιετική Ένωση, ο Chumakov με την ερευνητική του ομάδα δημοσίευσαν άρθρο σχετικά με την απομόνωση του ιού που προκάλεσε την επιδημία του 1944 στην Κριμαία [14]. Έως τότε, ήταν γνωστή η νόσος ως «Κριμαϊκός αιμορραγικός πυρετός», αλλά το υπεύθυνο παθογόνο δεν ήταν γνωστό [10]. Αμέσως μετά τη σχετική δημοσίευση, ο ιός αυτός αποδείχθηκε πανομοιότυπος με τον ήδη γνωστό Congo virus [15]. Το 1973 ο ιός μετονομάστηκε σε «Crimean-Congo hemorrhagic fever virus» (CCHFV) και η προκαλούμενη νόσος «Crimean-Congo hemorrhagic fever» (CCHF) [9]. Ιολογία Ο CCHFV ανήκει στο γένος Nairovirus αυτό αποτελείται από 34 έως σήμερα γνωστούς ιούς, από τους οποίους μόνο ο CCHFV και ιός Dugbe είναι παθογόνοι για τον άνθρωπο [2, 16]. Όλοι οι ιοί αυτού του γένους μεταδίδονται κυρίως με νύγμα κρότωνα [17]. Τα ιικά σωματίδια του CCHFV είναι σφαιρικά, διαμέτρου 90-100nm, και περιβάλλονται από λιπιδική μεμβράνη [18]. Κάθε ιικό σωματίδιο περιέχει μονόκλωνο RNA με αρνητική πολικότητα, οργανωμένο σε 3 διακριτά τμήματα: το S, το M και το L. Καθένα από αυτά κωδικοποιεί μία διαφορετική δομική πρωτεΐνη: την πρωτεΐνη του καψιδίου (nucleocapsid protein, N) που κωδικοποιείται από το τμήμα S, την πρόδρομη πολυπρωτεΐνη, που δίνει γένεση στις 2 γλυκοπρωτεΐνες (Gn και Gc, παλαιότερα γνωστές ως G2 και G1, αντίστοιχα) και κωδικοποιείται από το τμήμα Μ και την RNA-εξαρτώμενη RNA πολυμεράση (RNA-dependent RNA polymerase, RdRp) που κωδικοποιείται από το τμήμα L (Σχήμα-1) [18]. Επίσης, κωδικοποιούνται διάφορες μη δομικές πρωτεΐνες, όπως η GP38 (Μ τμήμα) [19] και η OTU-like κυστεϊνική πρωτεάση (L τμήμα) [20, 21], ο ακριβής ρόλος των οποίων παραμένει άγνωστος εν πολλοίς, αλλά πιστεύεται ότι συμμετέχουν στην παθογένεια της νόσου μέσω της αλληλεπίδρασής τους με μηχανισμούς της φυσικής ανοσίας [22]. Οι Ν πρωτεΐνες ενθυλακώνουν κάθε τμήμα του γονιδιώματος, το οποίο συνδέεται και με την RdRp, σχηματίζοντας τα ριβονουκλεοπρωτεϊνικά συμπλέγματα (RNPs) ή 19
αλλιώς ριβονουκλεοκαψίδια (Σχήμα-1), ενώ οι Gn και Gc βρίσκονται ενσωματωμένες στη λιπιδική μεμβάνη του ιικού σωματιδίου σαν οξύκορφες δομές [23]. Κάθε ιικό σωματίδιο μπορεί να περιέχει διαφορετικό αριθμό RNPs, αλλά προκειμένου αυτό να είναι λοιμογόνο, πρέπει να περιέχει τουλάχιστον ένα S, ένα M και ένα L τμήμα [23]. Σχήμα-1. Δομή ιικού σωματιδίου CCHFV. Ergonul, O., Lancet Infect Dis. 2006 Apr;6(4):203-14 Η επεξεργασία των γλυκοπρωτεϊνών αποτελεί μοναδικό χαρακτηριστικό των ιών του γένους Nairovirus: το πρόδρομο μόριο που παράγεται αρχικά διασπάται πρωτεολυτικά, ταυτόχρονα με τη μετάφραση, σε δύο πρόδρομες γλυκοπρωτεΐνες, την PreGn και την PreGc, οι οποίες αμέσως μετά υφίστανται μετα-μεταφραστική 20
τροποποίηση, σχηματίζοντας τις Gn και Gc [19]. Ο ιός φαίνεται να χρησιμοποιεί κυτταρικές πρωτεάσες για την τροποποίηση, όπως η subtilase SKI-1 (subtilisin kexin isozyme-1), η SKI-1-like πρωτεάση, η φουρίνη (furin) και πρωτεάσες που ομοιάζουν με τη φουρίνη (furin-like) [19, 24, 25]. Κάθε τμήμα του γονιδιώματος αποτελείται από ένα ανοιχτό πλαίσιο ανάγνωσης (open reading frame, ORF) που πλαισιώνεται από μη κωδικοποιούσες περιοχές (Σχήμα-2) [26]. Στο 3 άκρο του φέρει τη χαρακτηριστική για το γένος αλληλουχία AGAGUUUCU, στην οποία θεωρείται ότι προσδένεται αρχικά η RdRp [27]. Το κάθε τμήμα του γονιδιώματος του ιού είναι μεγαλύτερο από τα αντίστοιχα τμήματα άλλων ιών της οικογένειας Bunyaviridae: το L τμήμα έχει περίπου διπλάσιο μέγεθος, το Μ είναι 30-50% μεγαλύτερο, ενώ το Ν τμήμα είναι επίσης μεγαλύτερο [1, 20, 28]. Σχήμα-2. Τα RNA τμήματα του γονιδιώματος του CCHFV και οι πρωτεΐνες που κωδικοποιούν. http://viralzone.expasy.org/all_by_protein/251.html Κύκλος αναπαραγωγής του ιού Αρχικά ο ιός προσκολλάται στα κύτταρα-στόχους του ξενιστή μέσω της αλληλεπίδρασης των Gn και Gc με τους υποδοχείς των κυττάρων [29]. Οι TLR 21
υποδοχείς φαίνεται να διαδραματίζουν κύριο ρόλο σε αυτήν την αλληλεπίδραση (TLR-8 και -9 πολυμορφισμοί), ενώ η νουκλεολίνη (nucleolin) μικρότερο [30, 31]. Μελέτη επιμύων με έλλειψη του υποδοχέα ιντερφερόνης τύπου-ι IFNAR που μολύνθηκαν με τον ιό ανέπτυξαν θανατηφόρο λοίμωξη [32]. Η μελέτη των υποδοχέων που εμπλέκονται στην προσκόλληση του ιού στα ανθρώπινα κύτταρα θα συνεισέφερε στην κατανόηση της παθογένειας της νόσου και θα έθετε ενδεχομένως νέους θεραπευτικούς στόχους. Έπειτα, ακολουθεί η είσοδος του ιού στο κύτταρο-στόχο του ξενιστή με ενδοκυττάρωση εξαρτώμενη από κλαθρίνη (Σχήμα-3) [33]. Η είσοδος εξαρτάται από το pη του κυττάρου και την περιεκτικότητα της κυτταρικής μεμβράνης σε χοληστερόλη [33, 34]. Επίσης, το σύστημα των μικροσωληνίσκων φαίνεται να εμπλέκεται στην είσοδο του ιού [35]. Γεγονός είναι ότι οι μηχανισμοί εισόδου του CCHFV στα κύτταρα του ξενιστή είναι ελάχιστα κατανοητοί σήμερα και παρουσιάζουν μεγάλο ερευνητικό ενδιαφέρον διότι θα μπορούσαν να αποτελέσουν αξιόλογο θεραπευτικό στόχο. 22
Σχήμα-3. Η είσοδος του CCHFV στο κύτταρο-στόχο με ενδοκυττάρωση εξαρτώμενη από κλαθρίνη. http://viralzone.expasy.org/all_by_species/957.html Κατόπιν, τα 3 τμήματα RNA απελευθερώνονται στο κυτταρόπλασμα, όπου συμβαίνει η αναπαραγωγή του ιού (Σχήμα-4) [23, 35]. Αρχικά, η RdRp καταλύει τη μεταγραφή του RNA, ενώ ταυτόχρονα παράγονται συμπληρωματικά RNAs (crna), τα οποία αποτελούν το εκμαγείο για την παραγωγή ακόμη περισσότερων ιικών RNAs [23]. Κατόπιν, οι πρωτεΐνες, που κωδικοποιούνται στο ενδοπλασματικό δίκτυο, μεταφέρονται με κυστίδια στη συσκευή Golgi (οι γλυκοπρωτεΐνες), το οποίο θεωρείται το οργανίδιο εκβλάστησης του CCHFV, και στην περιπυρηνική περιοχή (η Ν πρωτεΐνη) [36, 37]. Έπειτα, μεταφέρονται στο σημείο όπου γίνεται η οργάνωση και ο σχηματισμός των νέων ιικών σωματιδίων. Τέλος, τα ιικά σωματίδια μεταφέρονται με κυστίδια προς την κυτταροπλασματική μεμβράνη, απ όπου με εξωκυττάρωση εγκαταλείπουν το κύτταρο. Η κατανόηση των μηχανισμών και των 23
μορίων που συμμετέχουν στην οργάνωση, την εκβλάστηση και την εξωκυττάρωση θα συντελέσει στην ανάπτυξη νέων θεραπευτικών στόχων οι πρώτες μελέτες έδειξαν ότι πιθανώς εμπλέκονται το σύστημα των μικροσωληνίσκων, τα ινίδια ακτίνης, καθώς και η ενδοπρωτεάση SKI-1/S1P [35, 37, 38]. Σχήμα-4. Ο κύκλος αναπαραγωγής του CCHFV. Whitehouse, C., Antiviral Res. 2004 Dec;64(3):145-60. Η OTU-like πρωτεάση και η ακεραιότητα των μικροσωληνίσκων είναι απαραίτητες για την αναπαραγωγή του ιού, ενώ η IFN-a αναστέλλει την αναπαραγωγή του [21, 39]. Ο προσδιορισμός των ενδογενών κυτταρικών παραγόντων που επηρεάζουν την αναπαραγωγή του ιού θα ήταν, επίσης, εξαιρετικά χρήσιμος στον σχεδιασμό αντιικών στόχων. 24
Η ανάπτυξη ενός αντίστροφου γενετικού συστήματος (reverse genetics system) θα συμβάλλει στην ολοκληρωμένη γνώση της βιολογίας του ιού και θα συμβάλλει στην ανάπτυξη νέων θεραπευτικών μέσων. Πρόσφατα, δημιουργήθηκε ένας συμπληρωματικός κλώνος του CCHFV, με βάση τη μεταγραφή του γονιδιώματος από την RNA πολυμεράση Ι [40]. Διατήρηση και μετάδοση του ιού Μόλυνση στους κρότωνες Οι κρότωνες (Αραχνίδες, Ακάρεα) της οικογένειας Ixodidae αποτελούν τόσο την αποθήκη του CCHFV στη φύση (natural reservoir), όσο και τον διαβιβαστή (vector) του σε ζώα και ανθρώπους [17, 41]. Έως σήμερα, ο ιός έχει απομονωθεί από 7 γένη της οικογένειας Ixodidae: Hyalomma, Rhipicephalus, Dermacentor, Boophilus, Ixodes, Amblyomma και Heamaphysalis [17]. Όμως, η μεμονωμένη απομόνωση του ιού από ένα αρθρόποδο δε συνεπάγεται απαραίτητα την εμπλοκή του στη μετάδοσή του, καθώς θα μπορούσε να αποδοθεί στην πρόσφατη λήψη αίματος από μολυσμένο ξενιστή. Για να θεωρηθεί ένα αρθρόποδο ικανός διαβιβαστής ενός ιού πρέπει να πληρούνται τα παρακάτω κριτήρια [42]: 1. Επανειλημμένες απομονώσεις του ιού από το αρθρόποδο που εξετάζεται, το οποίο έχει συλλεχθεί από τη φύση. 2. Εργαστηριακή απόδειξη ότι το αρθρόποδο μπορεί να μολυνθεί από τον ιό και να υποστηρίξει την αναπαραγωγή του ιού στους ιστούς του κατά τις διαδοχικές του εκδύσεις, παραμένοντας εφ όρου ζωής μολυσμένο και ότι το μολυσμένο θηλυκό αρθρόποδο είναι ικανό να μεταδώσει τον ιό στα αυγά του και το μολυσμένο αρσενικό να μεταδώσει τον ιό στο θηλυκό. 3. Το εξεταζόμενο αρθρόποδο να είναι ικανό να μεταδώσει τον ιό σε ξενιστή, προκαλώντας του ικανοποιητική ιαιμία ή παραγωγή αντισωμάτων. 25
4. Το εξεταζόμενο αρθρόποδο να είναι ενεργό την περίοδο κατά την οποία παρατηρούνται περιστατικά της νόσου. Με βάση τα παραπάνω κριτήρια έχει αποδειχθεί ότι κρότωνες του είδους Hyalomma marginatum είναι οι πιο ικανοί και επικρατείς διαβιβαστές και η φυσική αποθήκη του CCHFV στις περισσότερες περιοχές της Παλαιαρκτικής ζώνης [9, 43]. Αυτοί οι κρότωνες είναι θερμόφιλοι και προτιμούν το μεσογειακό κλίμα, που χαρακτηρίζεται από χαμηλή έως μετρίου βαθμού υγρασία και ήπιες θερμοκρασίες κατά τη διάρκεια του χειμώνα και μεγάλη περίοδο ξηρασίας και σχετικά υψηλές θερμοκρασίες κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού γι αυτό και εντοπίζονται ως επί των πλείστων γύρω από τη Μεσόγειο (Mediterranean Hyalomma) [44]. Χαρακτηρίζονται, επίσης, από εξαιρετική ικανότητα να προσαρμόζονται σε μεγάλο εύρος κλιματολογικών συνθηκών και σε μεγάλη ποικιλία φυσικού περιβάλλοντος: στέπες, σαβάνες, ελαφρώς δασώδεις λόφους, κοιλάδες, αλλά προτιμούν περιοχές με ξηρή ποώδη βλάστηση, που είναι εύκολα προσβάσιμες στους ανθρώπους [9, 44, 45]. Αυτή η προσαρμοστικότητά τους, σε συνδυασμό με τις μακρινές μετακινήσεις τους, όντας προσκολλημένοι για αρκετές βδομάδες συνήθως πάνω σε ζώα-ξενιστές, συντελούν στην ευρεία γεωγραφική διασπορά τους και καθιστούν ιδιαίτερα δύσκολο τον περιορισμό τους [44]. Στο εργαστήριο, ικανοί διαβιβαστές έχουν αποδειχθεί και άλλα γένη κροτώνων [46]. Ο ρόλος αυτών στη διατήρηση της ενζωοτικής κυκλοφορίας του ιού και ενδεχομένως στη μετάδοσή του στον άνθρωπο παραμένει αδιευκρίνιστος. Στη φύση, κρότωνες του γένους Rhipicephalus και Dermacentor έχει φανεί να εμπλέκονται τοπικά στην κυκλοφορία του ιού [47]. Δεν αποκλείεται η ύπαρξη και άλλων ικανώνδιαβιβαστών του ιού. Μόλυνση στα ζώα Μοριακές ή/και ορολογικές μελέτες αποδεικνύουν την μόλυνση από των ιό μιας μεγάλης ποικιλίας μικρών και μεγάλων οικόσιτων και άγριων ζώων [9, 48]. Παρ όλα αυτά, κλινικά εμφανής νόσος δεν εμφανίζεται στα ζώα, παρά μόνο στον άνθρωπο 26
και σε νεογέννητα ποντίκια [17]. Η ιαιμία διαρκεί περίπου 7-10 μέρες στα θηλαστικά σε αυτό το διάστημα, τα ζώα μπορεί να μεταδώσουν τον ιό σε κρότωνες που παρασιτούν επάνω τους ή στους ανθρώπους [49]. Τα πτηνά και τα ερπετά φαίνεται να μη μολύνονται, με εξαίρεση τις στρουθοκαμήλους [50, 51] παρ όλα αυτά, μπορεί να προκαλέσουν τη μετάδοση του ιού από έναν μολυσμένο κρότωνα που παρασιτεί επάνω τους σε έναν δεύτερο που παρασιτεί στο ίδιο πτηνό, κοντά στον πρώτο κρότωνα (non-viremic transmission) [52]. Τα πτηνά μαζί με τα μεγάλα θηλαστικά, και ενδεχομένως τα τρωκτικά και τους λαγούς, συμβάλλουν στη μετακίνηση των κροτώνων σε μακρινές γεωγραφικές αποστάσεις [9, 45]. Ενζωοτικός κύκλος ζωής του ιού Ο ιός κυκλοφορεί στη φύση σε έναν ενζωοτικό κύκλο μεταξύ κρότωνασπονδυλωτού ξενιστή-κρότωνα (Σχήμα-6). Οι κρότωνες του είδους H. marginatum είναι διξένιοι, δηλαδή χρειάζονται 2 διαφορετικά είδη ξενιστών για να ολοκληρώσουν τον κύκλο ζωής τους. Ο κύκλος αυτός (Σχήμα-5) αποτελείται από 4 στάδια: τα ωά, την προνύμφη, τη νύμφη και τον ενήλικα κρότωνα απαιτούνται τουλάχιστον 2 χρόνια για να ολοκληρωθεί αυτός ο κύκλος [53]. 27
110-120 μέρες Προσκολλημένος για 9-14 μέρες 30-90 μέρες 4-20 μέρες 14-26 μέρες Σχήμα-5. Ο κύκλος ζωής του CCHFV. Τροποποιημένο από www.cdc.gov Αρχικά, τα ενήλικα θηλυκά εγκαταλείπουν τον ξενιστή προκειμένου να εναποθέσουν τα ώα τους (έως 7.000) στο έδαφος, συνήθως το φθινόπωρο το θηλυκό πεθαίνει συνήθως μετά την εναπόθεση αυτή, ενώ το αρσενικό πεθαίνει αφού γονιμοποιήσει αρκετά θηλυκά. Από τα ωά βγαίνουν οι προνύμφες (έχουν 3 ζεύγη ποδιών), οι οποίες την άνοιξη αναρριχώνται στα χόρτα, αναζητώντας τον πρώτο ξενιστή αυτός είναι συνήθως κάποιο θηλαστικό μικρού μεγέθους (κυρίως λαγοί και σκαντζόχοιροι, και λιγότερο συχνά τα τρωκτικά) ή πτηνά που σιτίζονται στο έδαφος (όπως σπουργίτια και γαλοπούλες). Οι προνύμφες μετατρέπονται σε νύμφες (έχουν 4 ζεύγη ποδιών) επάνω στον πρώτο ξενιστή, παραμένοντας προσκολλημένες πάνω σε αυτόν για 2-3 εβδομάδες. Οι νύμφες αποδεσμεύονται στο τέλος καλοκαιριού ή το φθινόπωρο και παραμένουν ανενεργές σε αυτό το στάδιο για όλον το χειμώνα. Οι νύμφες μετατρέπονται σε ενήλικους κρότωνες την 28
επόμενη άνοιξη, οπότε αρχίζουν να αναζητούν τον δεύτερο ξενιστή αυτός είναι συνήθως ένα μεγαλύτερο θηλαστικό (κυρίως βοοειδή, αιγοπρόβατα, άλογα, ελάφια, αγριόχοιροι, καμήλες ή άνθρωποι). Στον δεύτερο ξενιστή παραμένει προσκολλημένος ο ενήλικος κρότωνας για 1-2 βδομάδες και απομυζά αίμα. Η γονιμοποίηση των κροτώνων γίνεται συνήθως επάνω στον ξενιστή. Το μεθεπόμενο φθινόπωρο ξεκινά εκ νέου ο κύκλος. Ο άνθρωπος μπορεί να χρησιμεύσει ως πρώτος ή δεύτερος ξενιστής στον κύκλο ζωής του Hyalomma marginatum [53]. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι κρότωνες στα πρώιμα στάδια ανάπτυξής τους γίνονται ενεργοί κατά τον Μάιο έως τον Σεπτέμβριο, ενώ οι ενήλικοι κρότωνες γίνονται ενεργοί συνήθως στις αρχές Απριλίου [44]. Οι προνύμφες και οι ενήλικοι κρότωνες ξεκινούν την αναζήτηση ξενιστή όταν η ημερήσια θερμοκρασία είναι μεταξύ 22-27 C και η υγρασία 75-100% [44]. Τότε, κρύβονται στο έδαφος και όταν αντιληφθούν κάποια σκιά, δόνηση, διοξείδιο του άνθρακα, αμμωνία ή τα μικροκύματα θερμού αέρα που εκπέμπει ένα ζώο όταν πλησιάζει αρχίζουν να κατευθύνονται προς το μέρος του ξενιστή, καθώς έχουν την ικανότητα να μετακινούνται σε σχετικά μεγάλες αποστάσεις σε σχέση με τα άλλα γένη. Οι κρότωνες είναι πολύ ανθεκτικοί στη νηστεία και μπορούν να επιβιώσουν πολλούς μήνες ώσπου να εμφανιστεί ο κατάλληλος ξενιστής [44]. Τρόποι μετάδοσης στον άνθρωπο Ο άνθρωπος είναι ο τελικός ξενιστής για τον ιό. Ο πιο συχνός τρόπος μετάδοσης είναι το νύγμα μολυσμένου κρότωνα στην Τουρκία, 70% των περιστατικών ανέφεραν νύγμα κρότωνα [7, 54]. Επιπλέον, μετάδοση του ιού μπορεί να συμβεί και με τη σύνθλιψη μολυσμένων κροτώνων χωρίς προστατευτικά μέτρα [55]. Ο δεύτερος πιο συχνός τρόπος μετάδοσης είναι η επαφή περιοχών του δέρματος που έχουν υποστεί λύση της συνέχειάς του ή βλεννογόνων με αίμα ή βιολογικά υγρά ή ιστούς από μολυσμένα ζώα ή ασθενείς στη φάση της ιαιμίας [56]. Σημειώνεται ότι η κατανάλωση μολυσμένου κρέατος δεν αποτελεί πηγή μόλυνσης, διότι ο ιός αδρανοποιείται λίγο μετά τη σφαγή λόγω οξείδωσης και δεν επιβιώνει 29
μετά το μαγείρεμα [57, 58]. Σε αντίθεση, θα πρέπει να αποφεύγεται η κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος [59]. Μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο μπορεί να συμβεί μέσω της επαφής με αίμα, αιματηρά βιολογικά υγρά, εκκρίσεις (σίελος), απεκκρίσεις (ούρα) ή ιστούς κατά τη διάρκεια της ιαιμίας [57, 60], οπότε υπάρχει κίνδυνος νοσοκομειακής μετάδοσης και εξάπλωσης της νόσου [61]. Σε κάθε περίπτωση, η μόλυνση θεωρείται ότι συμβαίνει μέσω περιοχών του δέρματος που έχουν υποστεί λύση της συνέχειάς τους ή μέσω των βλεννογόνων [62, 63]. Η στενή επαφή χωρίς συμμετοχή τέτοιων περιοχών με αίμα ή βιολογικά υγρά ασθενών, δε φαίνεται να ευνοεί τη μετάδοση [64]. Αν και μετάδοση του ιού μέσω της αναπνευστικής οδού φαίνεται μάλλον απίθανη, δε μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα μετάδοσης μέσω επαφής των βλεννογόνων (μύτη, στόμα, μάτια) των επαγγελματιών υγείας (healthcare workers, HCWs) με μεγάλα σταγονίδια που αποβάλλονται από ασθενείς κατά τον βήχα ή κατά τη διασωλήνωσή τους [48, 65]. Σε ορισμένα περιστατικά πιθανολογείται μετάδοση του ιού με σεξουαλική επαφή [66]. Ο ιός μπορεί να μεταδοθεί περιγεννητικά και διαμέσου της μήτρας, ενώ απ ότι φαίνεται δε μεταδίδεται με το θηλασμό [67, 68]. Σχήμα-6. Τρόποι μετάδοσης του CCHFV στον άνθρωπο. www.who.int 30
Η οδός μετάδοσης διαφέρει από περιοχή σε περιοχή: στην Ευρώπη και την Τουρκία είναι κυρίως το νύγμα κρότωνα, στη Μέση Ανατολή είναι η κατοχή ή η εκτροφή μολυσμένων ζώων και η νοσοκομειακή μετάδοση, ενώ στην Ασία και την Αφρική όλοι οι τρόποι μετάδοσης είναι εξίσου πιθανοί [69]. Εκτός από τους γνωστούς τρόπους μετάδοσης, υπάρχουν αναφορές μεμονωμένων περιστατικών στα οποία η μετάδοση σχετίζεται με κάποια τοπική κοινωνική συμπεριφορά, ήθη ή έθιμα, όπως π.χ. στο Σουδάν όπου αναφέρεται να προκλήθηκε νόσος μετά την κατανάλωση ωμού πρόβειου ήπατος [70]. Ομάδες σε κίνδυνο Οι κάτοικοι αγροτικών περιοχών που εκτίθενται σε κρότωνες και έρχονται σε επαφή με πιθανώς μολυσμένα οικόσιτα και άλλα ζώα κινδυνεύουν περισσότερο να μολυνθούν με τον ιό [7, 17]. Η νόσος απαντάται συνήθως σε ορισμένες ηλικιακές ομάδες, ενώ ο λόγος ανδρών/γυναικών αντανακλά τη συμμετοχή των δύο φύλων σε αγροτοκτηνοτροφικές δραστηριότητες σε κάθε χώρα [57, 71]. Αγρότες και κτηνοτρόφοι βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο μόλυνσης λόγω επαγγελματικής έκθεσης σε κρότωνες και ζώα 90% των περιστατικών της Τουρκίας αφορούσαν σε αυτές τις 2 ομάδες [72]. Οι επαγγελματίες υγείας αποτελούν τη δεύτερη σε κίνδυνο κατηγορία ερευνητές και εργαστηριακό προσωπικό που έρχονται σε επαφή με τον ιό ή με δείγματα ασθενών βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο, ενώ συγγενείς και φίλοι ασθενών βρίσκονται σε μικρότερο [57, 64, 73-75]. Άλλες ομάδες που βρίσκονται σε κίνδυνο λόγω επαγγελματικής έκθεσης είναι: κτηνίατροι, εργάτες σφαγείων, εκδοροσφαγείς και κυνηγοί [7, 76-79]. Όσοι επισκέπτονται την ύπαιθρο για λόγους εργασίας ή αναψυχής (στρατιώτες, κυνηγοί, φυσιολάτρες, περιηγητές, ορειβάτες, κατασκηνωτές) και ταξιδιώτες σε ενδημικές χώρες έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες έκθεσης σε μολυσμένους κρότωνες [57, 59]. 31
Επίπτωση της νόσου-επιδημίες Η νόσος εμφανίζεται συνήθως σποραδικά, παρουσιάζοντας εποχική κατανομή που αντιστοιχεί στην περίοδο αναζήτησης ξενιστή από τους ενήλικες κρότωνες: από Μάρτιο έως Σεπτέμβριο στην Ευρώπη και την Ασία, και από Φεβρουάριο έως Μάρτιο και Οκτώβριο έως Νοέμβριο στη Ν. Αφρική [80, 81]. Η επίπτωση της μεταβάλλεται χρονικά και τοπικά. Σε κάθε δεδομένη στιγμή φαίνεται να εξαρτάται από τη λεπτή ισορροπία μεταξύ κλιματολογικών, περιβαλλοντικών, οικολογικών, ανθρωπογενών και κοινωνικών παραγόντων [4]. Τα τελευταία χρόνια καταγράφεται μια ανοδική πορεία στην επίπτωση, ιδιαίτερα στα Βαλκάνια, την Τουρκία και τη Ρωσία, καθώς από το 1989-2000 αναφέρθηκαν 159 περιστατικά, ενώ από το 2001-2007 αναφέρθηκαν 3.000 περιστατικά [45]. Επιδημίες οφείλονται συνήθως σε κρότωνες του είδους H. anatoliticum (H. anatoliticum) σε χώρες της Ασίας και της Μέσης Ανατολής και κρότωνες του είδους H.marginatum στην Ευρώπη και την Αφρική (H.marginatum και H. rufipes, αντίστοιχα) [9]. H ιστορική επιδημία της νόσου στην Κριμαία αποδίδεται σε μολυσμένους κρότωνες H. marginatum [82]. Η αύξηση των κροτώνων, και συνεπώς των περιστατικών CCHF, έχει συσχετισθεί με μειωμένες βροχοπτώσεις, ζεστά φθινόπωρα και ήπιους χειμώνες και με θερμοκρασία της επιφάνειας του εδάφους >18,91⁰C [45, 83, 84]. Επιπλέον, ορισμένες συμπεριφορές του ανθρώπου που έχουν περιβαλλοντικόοικολογικό αντίκτυπο έχουν συσχετισθεί με επιδημίες, όπως η διακοπή ή παραμέληση των αγροτικών εργασιών, οι αλλαγές στη χρήση γης και καλλιέργειας (ειδικά η μετατροπή ελών σε καλλιεργίσιμες εκτάσεις και ο κατακερματισμός οικοτόπων σε μικρά καλλιεργίσιμα χωράφια), η καταστροφή των δασών, η εγκατάλειψη του κυνηγιού του λαγού σε συνδυασμό με την εισαγωγή οικόσιτων ζώων σε αυτές τις περιοχές [9, 57, 85]. Πιστεύεται ότι η διακοπή των γεωργικών ασχολιών και του κυνηγιού του λαγού κατά τη διάρκεια του πολέμου της Κριμαίας οδήγησε σε υπερβολική αύξηση του πληθυσμού των λαγών σε σχέση με τον πληθυσμό των μεγάλων θηλαστικών. Έτσι, όταν τα Ρωσικά στρατεύματα κατέλαβαν εκ νέου την περιοχή το 1944, οι στρατιώτες εκτέθηκαν σε μεγάλο πληθυσμό 32
κροτώνων που αναζητούσαν κατάλληλο ξενιστή για να ολοκληρώσουν τον κύκλο της ζωής τους [41]. Επίσης, το παράνομο εμπόριο ζώων, η περίοδος της μουσουλμανικής εορτής Eid-ul- Adha και η μη τήρηση των βασικών προστατευτικών μέτρων σε μονάδες παροχής υγείας (το εθιμοτυπικό της οποίας προβλέπει μαζική θυσία ζώων) έχουν συσχετισθεί με αυξημένη επίπτωση της νόσου [71, 86-88]. Γεωγραφική κατανομή Η γεωγραφική κατανομή του ιού είναι η πιο ευρεία μεταξύ των παθογόνων που μεταδίδονται με κρότωνες και η δεύτερη ευρύτερη, μετά τον ιό του Δάγκειου πυρετού, μεταξύ των αρμποϊών. Συμπίπτει με τη γεωγραφική κατανομή των κροτώνων Hyalomma spp., με βόρειο όριο το γεωγραφικό πλάτος των 50⁰ [9, 48]. Περιστατικά της νόσου έχουν αναφερθεί σε περισσότερες από 30 χώρες στην Ασία, την Αφρική, την Ευρώπη και τη Μέση Ανατολή [69]. Στο Σχήμα-7, απεικονίζονται οι χώρες όπου έχουν αναφερθεί κλινικά περιστατικά της νόσου, καθώς και οι χώρες στις οποίες υπάρχει προς το παρόν μόνο μοριακή ή/και ορολογική ένδειξη της νόσου. 33
Σχήμα-7. Γεωγραφική κατανομή των κλινικών περιστατικών CCHF. Sargianou, M. and Papa, A., Expert Rev Anti Infect Ther. 2013 Sep;11(9):897-908. Γενετική ποικιλότητα Ο CCHFV παρουσιάζει τον υψηλότερο βαθμό γενετικής ποικιλότητας μεταξύ των αρμποϊών. Το τμήμα M του γονιδιώματος παρουσιάζει τη μεγαλύτερη γενετική διαφοροποίηση (31%), ενώ το τμήμα S είναι το πιο συντηρημένο [41, 89]. Θεωρείται ότι αυτή η υψηλή ποικιλότητα οφείλεται στην προοδευτική συσσώρευση μεταλλάξεων προκαλούμενων από την πολυμεράση (genetic drift), στην παράλληλη εξέλιξη του ιού με τον διαβιβαστή του και τον ξενιστή του ανά περιοχή, στις μακρινές μεταφορές του ιού, στον ανασυνδυασμό και την ανακατάταξη του γονιδιώματός του (το τελευταίο θεωρείται ο πιο καθοριστικός παράγοντας) [90-94]. Πιστεύεται ότι η ανταλλαγή γενετικών πληροφοριών λαμβάνει χώρα στους 34
κρότωνες, καθώς αυτοί, ενώ παραμένουν μολυσμένοι για όλη τους τη ζωή, μπορεί να μολυνθούν εκ νέου από διαφορετικό στέλεχος του ιού. Ο ρυθμός εξέλιξης του ιού έχει εκτιμηθεί σε 2 αλλαγές βάσεων ανά έτος [95]. Τα διάφορα στελέχη του CCHFV διαχωρίζονται σε 7 γενεαλογικές ομάδες (genetic groups ή clades ή lineages) ως προς το S RNA τμήμα, καθεμία από τις οποίες απαντάται σε συγκεκριμένες γεωγραφικές περιοχές (Πίνακας-1) [96, 97]. Έτσι, απομονώνοντας το στέλεχος από τον ασθενή, μπορεί να εξακριβωθεί αν πρόκειται για εγχώριο ή νέο στέλεχος που εισήχθη στην περιοχή, και να εκτιμηθεί η προέλευσή του. Αποτιμάται πως ο κοινός πρόγονος των διαφόρων στελεχών του ιού υπήρχε πριν από 1.000 χρόνια [98]. Πίνακας-1. Οι 7 διακριτές γενετικές ομάδες και η γεωγραφική κατανομή τους. Όνομα Γεωγραφική εντόπιση Africa 1 Ν. Αφρική, Ναμίμπια, Ενωμένα Αραβικά Εμιράτα, Σενεγάλη, Μαυριτανία, Νιγηρία, Μπουρκίνα Φάσο, Κεντρική Αφρική Africa 2 Ν. Αφρική, Ναμίμπια, Κογκό, Ουγκάντα Africa 3 Ιράν, Ν. Αφρική, Σενεγάλη, Μαυριτανία Asia 1 Μέση Ανατολή Asia 2 Κίνα, Τατζικιστάν, Καζακστάν, Ουζμπεκιστάν Europe 1 Ιράν, Τουρκία, Ελλάδα, Ρωσία, Βουλγαρία, Κόσσοβο, Αλβανία Europe 2 Ελλάδα, Τουρκία Τροποιημένο από: Bente, D. et al., Antiviral Res. 2013 Oct;100(1):159-89 Ενδιαφέρον προκαλεί το γεγονός ότι στην Ελλάδα έχουν ανιχνευθεί στελέχη από 2 ομάδες (Europe 1 και Europe 2) που διαφέρουν γενετικά κατά >20%, αλλά και στην 35
παθογονικότητα τους: τα στελέχη της ομάδας Europe 1 προκαλούν σοβαρή νόσο, ενώ αντιθέτως τα στελέχη της ομάδας Europe 2 (AP92) δεν έχουν σχετισθεί με σοβαρή νόσο έως σήμερα, παρά μόνο με ήπια νόσο στην Τουρκία [99-103]. Κλινική εικόνα Έχει υπολογισθεί ότι 1 στους 5 που μολύνονται από τον ιό θα εμφανίσει νόσο [104]. Στον Πίνακα-2 παρουσιάζεται σε ποιες περιπτώσεις το περιστατικό θεωρείται ύποπτο, πιθανό ή επιβεβαιωμένο [59, 75]. Πίνακας-2: Κατηγοριοποίηση των περιστατικών CCHF. Ύποπτο (suspected) 1. Ασθενείς που παρουσιάζουν πυρετό, κακουχία, αρθρομυαλγίες, διάρροια και 2. Ιστορικό νύγματος κρότωνα ή στενή επαφή με αίμα ή σωματικά υγρά ασθενή που έχει διαγνωσθεί με CCHF τις προηγούμενες 6 μέρες ή στενή επαφή με αίμα/βιολογικά υγρά ζώων ή διαμονή/ταξίδι σε ενδημική χώρα Πιθανό (probable) Ασθενείς με υποψία νόσου που εμφανίζουν λευκοπενία, θρομβοπενία, αυξημένες τιμές AST, ALT και LDH Επιβεβαιωμένο (confirmed) Ανίχνευση CCHFV IgM αντισωμάτων ή τετραπλάσια αύξηση του τίτλου των IgG αντισωμάτων σε 2 διαδοχικά δείγματα ή θετική RT-PCR στο αίμα ή σωματικά υγρά του ασθενούς Η τυπική εκδήλωση της νόσου παρουσιάζει 4 διακριτές φάσεις: επώαση, προαιμορραγικό στάδιο, αιμορραγικό στάδιο, στάδιο της ανάρρωσης (Σχήμα-8). Η διάρκεια και τα συμπτώματα της κάθε φάσης ποικίλλουν μεταξύ των ασθενών. Συνήθως τα συμπτώματα υποχωρούν 2 βδομάδες μετά την έναρξη τους [9]. Περίοδος επώασης 36
Κυμαίνεται από 1-13 μέρες. Έχει παρατηρηθεί ότι ο χρόνος εμφάνισης των συμπτωμάτων είναι κατά μέσο όρο 3,2 μέρες από το νύγμα κρότωνα, 5 μέρες από την επαφή με αίμα ή ιστούς μολυσμένων ζώων και 5,6 μέρες από την επαφή με αίμα μολυσμένων ανθρώπων [105]. Δεν είναι ξεκάθαρο αν η διακύμανση που παρατηρείται οφείλεται στο ιικό φορτίο, στην εξασθένηση του ιού κατά το πέρασμα από τον έναν ξενιστή στον άλλον ή στις ανοσοτροποποιητικές ουσίες που περιέχονται στον σίελο των κροτώνων, που ενδεχομένως επιταχύνουν την εξάπλωση του ιού [106, 107]. Προ-αιμορραγικό στάδιο Αιφνίδια έναρξη υψηλού πυρετού, κακουχίας, έντονης κεφαλαλγίας, πονόλαιμου, ζάλης και ναυτίας. Ο πυρετός είναι συνήθως πολύ υψηλός (39-41⁰C), συνοδεύεται από ρίγος και διαρκεί 5-12 μέρες, χωρίς κάποιο τυπικό μοτίβο. Άλλα συμπτώματα όπως ναυτία, έμετος, διάρροια, φωτοφοβία, άλγος οσφύος, μυαλγίες, έμετος, διάρροια, ανορεξία και σημεία, όπως υπεραιμία κεφαλής, τραχήλου, άνω κορμού, λεμφαδενοπάθεια, συμφόρηση σκληρού χιτώνα και επιπεφυκίτιδα είναι επίσης συχνά. Πιο σπάνια, έχουν αναφερθεί νευροψυχιατρικές διαταραχές και καρδιαγγειακές διαταραχές [1, 105, 108]. Σε μερικούς ασθενείς η νόσος αυτοπεριορίζεται, ενώ σε πιο σοβαρές περιπτώσεις η νόσος εξελίσσεται στο επόμενο στάδιο [109]. Αιμορραγικό στάδιο Παράλληλα με τον υψηλό πυρετό, εμφανίζονται αιμορραγικές εκδηλώσεις ποικίλης βαρύτητας δεν παρατηρείται συσχέτιση της θερμοκρασίας με την έναρξη των αιμορραγικών εκδηλώσεων [9]. Έχει παρατηρηθεί πτώση της ιαιμίας με την έναρξη των αιμορραγικών συμπτωμάτων και της καταπληξίας [110]. Το στάδιο αυτό διαρκεί λίγο και συνήθως ξεκινά με ένα πετεχειώδες εξάνθημα στο δέρμα ή τους βλεννογόνους, ιδιαίτερα στο άνω μέρος του κορμού και τα άνω άκρα, ή στο πρόσωπο, όπου μπορεί να παρατηρηθεί εξάνθημα δίκην πεταλούδας ή ένεση του επιπεφυκότα [108, 109, 111]. Στην πορεία, μπορεί να εμφανιστούν σοβαρές δερματικές εκχυμώσεις και αιμορραγίες συχνότερα από το γαστρεντερικό (μέλαινα, αιματέμεση, ενδοκοιλιακή αιμορραγία), το ουρογεννητικό (αιματουρία, μηνομητρορραγία), το αναπνευστικό σύστημα (επίσταξη, αιμόπτυση), ενώ έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις αιμορραγίας των ούλων, αιμοθώρακα, εγκεφαλικής και 37
κολπικής αιμορραγίας [48, 105]. Συχνά παρατηρείται ηπατοσπληνομεγαλία, συνήθως χωρίς υποκείμενη υπερχολερυθριναιμία [9]. Ο θάνατος συνήθως συμβαίνει μεταξύ 5-14ης μέρας νόσου λόγω πολυοργανικής ανεπάρκειας και καταπληξίας που οφείλονται σε ανεξέλεγκτη αιμορραγία [1, 41]. Στάδιο ανάρρωσης Σταδιακή αποδρομή των κλινικών συμπτωμάτων και επαναφορά των εργαστηριακών δεικτών σε φυσιολογικά επίπεδα. Η πλήρης ανάρρωση μπορεί να διαρκέσει έως και έναν χρόνο, περιλαμβάνοντας συμπτώματα, όπως ασταθή σφυγμό, ταχυκαρδία, ξηροστομία, αδυναμία, τριχόπτωση, ανορεξία, πολυνευρίτιδα, ηπατονεφρική ανεπάρκεια, διαταραχές ακοής, όρασης και μνήμης [57]. Δεν έχει αναφερθεί υποτροπή της νόσου. Σχήμα-8. Οι 4 κλινικές φάσεις του CCHF. Βαρύτητα της νόσου Ο πιο καθοριστικός παράγοντας για τη βαρύτητα της νόσου φαίνεται να είναι το ιικό φορτίο ενοφθαλμισμού [1]. Ακόμη και το γεγονός ότι διαφορετικοί οδοί μετάδοσης προκαλούν διαφορετικής βαρύτητας νόσο θα μπορούσε επίσης να αποδοθεί στο ιικό φορτίο. Η σοβαρή κλινική εικόνα που εκδηλώνεται σε HCWs θα 38
μπορούσε να αποδοθεί στον άμεσο ενοφθαλμισμό μεγάλου ιικού φορτίου, δεδομένου ότι η πιο συχνή οδός μόλυνσης είναι ο τυχαίος τραυματισμός με βελόνα από ασθενή με CCHF [57]. Επιπλέον, το ανοσολογικό σύστημα του οργανισμού φαίνεται να παίζει ρόλο στη βαρύτητα της νόσου, καθώς αυξημένα επίπεδα ορισμένων προφλεγμονωδών κυτταροκινών (π.χ. TNF-a), ο μειωμένος λόγος ιντερλευκίνης-12/ιντερλευκίνης-10 (IL-12/IL-10), αυξημένα επίπεδα νεοπτερίνης (που αντανακλούν την ισχυρή ενεργοποίηση των μακροφάγων και δενδριτικών κυττάρων), διάχυτη ενδαγγειακή πήξη και απουσία ειδικών αντισωμάτων έχουν συσχετισθεί με θανατηφόρα περιστατικά [112-117]. Τα παραπάνω στοιχεία μαζί με την παρατήρηση ότι το ιικό φορτίο είναι >10 8 αντίγραφα/ml αίματος σε θανατηφόρα περιστατικά μπορούν να αποδοθούν στην ανικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να ελέγξει τη λοίμωξη [118]. Η συχνότητα των HLA-A23 αλληλλίων είναι μεγαλύτερη σε σοβαρές περιπτώσεις [119]. Η εξασθένιση του ιού από τον έναν ξενιστή στον άλλον εξηγεί το γεγονός ότι δευτεροπαθή και τριτοπαθή περιστατικά είναι συνήθως ήπια [1, 106]. Πιθανώς, ρόλο παίζει και η παθογονικότητα του κάθε ιικού στελέχους, αν και κάποια σαφής συσχέτιση μεταξύ βαρύτητας νόσου και στελέχους δεν έχει δειχθεί προς το παρόν [110]. Προγνωστικοί δείκτες Οι Swanepoel et al. περιέγραψαν τις αιματολογικές διαταραχές που απεικονίζονται στον Πίνακα-3, οι οποίες θεωρούνται πως έχουν προγνωστική αξία για την έκβαση της νόσου, αν παρουσιαστούν κατά τις πρώτες 5 μέρες νόσου [108]: 39
Πίνακας-3. Προγνωστικοί δείκτες για CCHF. Λευκά αιμοσφαίρια 10.000/mm 3 Αιμοπετάλια 20.000/mm 3 AST 200 U/L ή ALT 150 U/L aptt 60s Ινωδογόνο 110 mg/dl Τα κριτήρια αυτά τροποποιήθηκαν από τους Ergonul et al., οι οποίοι αφαίρεσαν το κριτήριο των λευκών αιμοσφαιρίων και τροποποίησαν το επίπεδο των τρανσαμινασών σε 700 U/L για την ασπαραγινική αμινοτρανσφεράση (AST) και 900 για την αλανινική αμινοτρανσφεράση (ALT). Πρόσθεσαν, επίσης, ορισμένα κλινικά προγνωστικά κριτήρια: μέλαινα, αιματέμεση και υπνηλία [120]. Ποσοστά Θνητότητας Το ποσοστό θνητότητας (case fatality rate, CFR) της νόσου διαφέρει από χώρα σε χώρα και κυμαίνεται από 5-80% [54, 121]. Αυτό μπορεί απλώς να οφείλεται στην αδυναμία ανίχνευσης των ήπιων περιστατικών της νόσου σε ορισμένες περιοχές/χρονικές στιγμές ή να αντικατοπτρίζει την ποιότητα των παροχών υγείας ή τη θεραπευτική προσέγγιση σε κάθε περιοχή [41]. Τα μεγαλύτερα CFR έχουν αναφερθεί στην Ασία και τη Νότια Αφρική [121-126]. Εργαστηριακές αναλύσεις Με την έναρξη του προ-αιμορραγικού σταδίου, παρατηρούνται διαταραχές στις εργαστηριακές παραμέτρους στο αίμα του ασθενούς οι οποίες συνήθως επανέρχονται εντός των φυσιολογικών ορίων μετά από 5-9 μέρες μετά την έναρξη της νόσου (Πίνακας-4) [1, 120, 127]. 40
Πίνακας-4. Εργαστηριακά ευρήματα στον CCHF. Εξέταση Ευρήματα Γενική αίματος Θρομβοπενία, ήπια-σοβαρή λευκοπενία (ιδιαίτερα ουδετεροπενία) ή ορισμένες φορές λευκοκυττάρωση, λεμφοπενία, χαμηλή αιμοσφαιρίνη ή/και αιματοκρίτης (μετά την έναρξη του αιμορραγικού σταδίου) Βιοχημικός έλεγχος Αύξηση ηπατικών ενζύμων AST και ALT (αύξηση του λόγου AST/ALT, που αντανακλά τη συμμετοχή και άλλων οργάνων εκτός από το ήπαρ), αύξηση: γ- γλουταμυλοτρανσφεραση (γ-gt), γαλακτικη αφυδρογονάση (LDH), αλκαλική φωσφατάση (ALP), κρεατινική κινάση (CPK), αύξηση ουρίας και κρεατινίνης (κάποιες φορές λόγω νεφρικής ανεπάρκειας με συνοδό πρωτεϊνουρία στο τέλος της νόσου) Έλεγχος πηκτικότητας Παρατεταμένος χρόνος θρομβίνης και προθρομβίνης (PT), παρατεταμένος χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aptt), μείωση ινωδογόνου, αύξηση προϊόντων διάσπασης ινώδους (D-dimers) Επίχρισμα περιφερικού αίματος Άτυπα λεμφοκύτταρα, ανώριμα ουδετερόφιλα Βιοψία μυελού οστών Αιμοφαγοκυττάρωση Τροποποιημένο από: Εrgonul, O., Curr Opin Virol. 2012 Apr;2(2):215-20 41
Διαφορική διάγνωση Κατά τη διερεύνηση του ασθενούς, θα πρέπει να αποκλειστούν αίτια που προκαλούν εμπύρετη νόσο, αιμορραγική ή μη. Αυτά χωρίζονται σε λοιμώδη και μη λοιμώδη και συνοψίζονται στον Πίνακα-5 [109, 128]. Η διαφορική διάγνωση προσαρμόζεται ανάλογα με τη χώρα διαμονής του ασθενούς. Έτσι, στα Βαλκάνια, θα πρέπει οπωσδήποτε να εξετάζεται η λεπτοσπείρωση, η λοίμωξη από χανταϊούς και οι ρικετσιώσεις, λόγω της υψηλής επίπτωσής τους στην περιοχή και της εποχικής και κλινικής αλληλεπικάλυψής τους [129]. Πίνακας-5. Διαφορική διάγνωση του CCHF. Νόσοι Γεωγραφική Μετάδοση Κλινικά/εργαστηριακά κατανομή διαφοροδιαγνωστικά στοιχεία ΛΟΙΜΩΔΗ ΑΙΤΙΑ Από βακτήρια Βρουκέλλωση Παγκόσμια Κατανάλωση μολυσμένων Πανκυτταροπενία, δοκιμασία Wright ζωικών προϊόντων, κατοχή/εκτροφή μολυσμένων ζώων Πυρετός Q Παγκόσμια κρότωνες Ορολογικός και μοριακός έλεγχος Λεπτοσπείρωση Παγκόσμια Κυρίως με Ηπατονεφρική επαφή με ανεπάρκεια, εκκρίματα Ορολογικός και μολυσμένων μοριακός έλεγχος τρωκτικών ή σκύλων 42
Νόσος Lyme Παγκόσμια κρότωνες Ορολογικός και (κυρίως βόρειο μοριακός έλεγχος ημισφαίριο) Ρικετσίωση Παγκόσμια κρότωνες Ορολογικός και μοριακός έλεγχος Υπόστροφος Παγκόσμια Φθείρες, Μικροσκόπηση πυρετός κρότωνες Σαλμονέλωση Παγκόσμια Κατανάλωση Widal test, καλλιέργεια μολυσμένης τροφής ή νερού Μηνιγγητιδοκοκκική Παγκόσμια διανθρώπινη Μηνιγγισμός, μηνιγγίτιδα πορφύρα, βιοχημικός και ανοσολογικός έλεγχος ΕΝΥ, εξέταση συγκόλλησης με latex, PCR, καλλιέργεια Από παράσιτα Ερλιχίωση Αμερική, κρότωνες Ορολογικός και Ευρώπη, Μέση μοριακός έλεγχος Ανατολή, ΝΑ Ασία Ελονοσία Παγκόσμια κουνούπια Επίχρισμα περιφερικού αίματος, PCR Από ιούς Μη αιμορραγικές λοιμώξεις Κροτωγενής Βόρειο κρότωνες Ορολογικός έλεγχος εγκεφαλίτιδα ημισφαίριο Ηπατίτιδα Παγκόσμια ποικίλοι Ίκτερος, χολερυθριναιμία Αιμορραγικοί πυρετοί (Viral Hemorrhagic Fevers, VHF) 43