ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Ο ΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ - ΤΟΜΕΑΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΙ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Ο ΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ - ΤΟΜΕΑΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Π. ΓΑΡΕΦΗΣ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΤΗΣ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΚΡΙΒΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΩΝ ΣΧΕΣΕΩΝ ΤΩΝ ΓΝΑΘΩΝ ΣΤΟΝ ΑΡΘΡΩΤΗΡΑ ΓΑΝΟΤΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ο ΟΝΤΙΑΤΡΟΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

2 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Ο ΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ - ΤΟΜΕΑΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Π. ΓΑΡΕΦΗΣ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΤΗΣ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΚΡΙΒΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΩΝ ΣΧΕΣΕΩΝ ΤΩΝ ΓΝΑΘΩΝ ΣΤΟΝ ΑΡΘΡΩΤΗΡΑ ΓΑΝΟΤΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ο ΟΝΤΙΑΤΡΟΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007 Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ Που εκπονήθηκε στο Εργαστήριο Ακίνητης Προσθετικής και Προσθετικής Εµφυτευµατολογίας του Οδοντιατρικού Τµήµατος του Α.Π.Θ.

3 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Καθηγητής Π. Γαρέφης Επιβλέπων Καθηγητής Π. Κοίδης Μέλος Συµβουλευτικής Επιτροπής Επ. Καθηγητής Ν. Τσίγγος Μέλος Συµβουλευτικής Επιτροπής ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Καθηγητής Π. Γαρέφης Επιβλέπων Καθηγητής Π. Κοίδης Μέλος Συµβουλευτικής Επιτροπής Επ. Καθηγητής Ν. Τσίγγος Μέλος Συµβουλευτικής Επιτροπής Καθηγητής Ν. Καφαντάρης Μέλος Αν. Καθηγητής Α. Χατζηκυριάκος Μέλος Αν. Καθηγητής Α. Πισιώτης Μέλος Αν. Καθηγητής Α. Σοφού Μέλος «Η έγκριση της ιδακτορικής ιατριβής από το Τµήµα Οδοντιατρικής του Αριστοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή την γνωµών του συγγραφέα». (Νόµος 5343/32, άρθρο 202, παρ. 2)

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 6 SUMMARY... 7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 8 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 0 ΚΕΦΑΛΑΙΟ : ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ - Ο ΟΝΤΙΚΕΣ ΕΠΑΦΕΣ... 0.2 Ορισµός και στοιχεία Ανατοµίας και Φυσιολογίας της σύγκλεισης...0.2. Οι κροταφογναθικές διαρθρώσεις....2.2 Ο νευροµυικός µηχανισµός... 2.2.3 Τα δόντια και το περιοδόντιο... 3.2.4 Λειτουργική δραστηριότητα ΣΓΣ και σύγκλειση... 5.3 Τύποι σύγκλεισης...8.3. Η αµφοτερόπλευρα ισοζυγισµένη σύγκλειση... 8.3.2 Η ετερόπλευρα ισοζυγισµένη σύγκλειση ή σύγκλειση τύπου οµαδικών επαφών... 8.3.3 Η οργανική ή διαχωρίζουσα σύγκλειση... 2.3.4 Επίπεδη σύγκλειση... 24.4. Οδοντικές επαφές...26.4. Κεντρικές επαφές - Κεντρικά φύµατα... 26.4.2 Τύποι κεντρικών επαφών... 26 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 : ΑΡΘΡΩΤΗΡΕΣ... 29 2. Αναδροµή στην κατασκευή και χρήση των αρθρωτήρων...29 2.2 Ιδιότητες - Ταξινόµηση...30 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 : ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΣΧΕΣΕΩΝ ΤΩΝ ΓΝΑΘΩΝ ΣΤΟΝ ΑΡΘΡΩΤΗΡΑ... 39 3. Κλινικές διαδικασίες για την µεταφορά των σχέσεων των γνάθων στον αρθρωτήρα...39 3.. Κεντρική σχέση - Κεντρική σύγκλειση... 39 3..2 Αποτυπώµατα - Εκµαγεία... 66 3..3 Προσωπικό Τόξο... 68

5 3..4 Προσδιορισµός του τελικού εγκάρσιου γίγγλυµου άξονα69 3..5 Τεχνικές καταγραφής της κεντρικής σχέσης... 70 3.2 Εργαστηριακές διαδικασίες για την µεταφορα των γναθαίων σχέσεων στον αρθρωτήρα...86 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 89. Σκοπός της ερευνητικής εργασίας... 89 2. Μέθοδος... 89 2. Συγκέντρωση του προς µελέτη υλικού...89 2.2 Σχηµατισµός του απαραίτητου δείγµατος για µελέτη...90 2.3 Συγκέντρωση των δεδοµένων για στατιστική µελέτη....90 2.4 Στατιστική Μεθοδολογία...0 3. Αποτελέσµατα... 03 ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 0 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 5 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 6 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ... 30

6 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της παρούσης µελέτης είναι να διερευνηθεί εάν και κατά πόσο η καταγραφή της κεντρικής σχέσης σε διαφορετικά ύψη (µέσα στα πλαίσια του τόξου της κεντρικής σχέσης) µπορεί να επηρεάσει την ακρίβεια της καταγραφής. Για τον σκοπό αυτό έγιναν καταγραφές της κεντρικής σχέσης σ ένα δείγµα 30 ατόµων, τα οποία επιλέχθηκαν κάτω από ορισµένες προυποθέσεις, σε τρία διαφορετικά ύψη (0,5 χιλ. χιλ.,5 χιλ. από τη θέση της πρώτης επαφής) σε κάθε άτοµο. Με βάση τις παραπάνω καταγραφές έγιναν, για κάθε ασθενή, τρείς διαφορετικές αναρτήσεις αντίστοιχων εκµαγείων σε ηµιπροσαρµοζόµενο αρθρωτήρα (Dentatus) µε τη τεχνική των διαχωριζόµενων, εκµαγείων. Κατόπιν πραγµατοποιήθηκε χαρτογράφηση και καταγραφή σε ειδικό έντυπο των οδοντικών επαφών τόσο από τα ήδη αναρτηµένα εκµαγεία, όσο και κατευθείαν από το στόµα του ασθενούς (µάρτυρας), πάντα στη θέση µέγιστης συναρµογής. Η επίτευξη του στόχου της έρευνας πραγµατοποιήθηκε µε τη σύγκριση (µε τη βοήθεια της στατιστικής) των οδοντικών επαφών που καταγράφηκαν από τις τρείς διαφορετικές αναρτήσεις εκµαγείων για τον κάθε ασθενή σε σχέση µε τις οδοντικές επαφές που καταγράφηκαν κατευθείαν από το στόµα του ασθενή (µάρτυρας). Η στατιστική µελέτη των δεδοµένων οδήγησε στο συµπέρασµα ότι σε οποιοδήποτε από τα τρία ύψη που ερευνήθηκαν γίνει η καταγραφή της κεντρική σχέσης δεν επηρεάζεται πρακτικά η ακρίβεια της καταγραφής, ενώ από την ανάλυση συσχέτισης διαπιστώθηκε ότι υπάρχει µεγαλύτερη θετική συσχέτιση µεταξύ των καταγραφών που πραγµατοποιήθηκαν σε ύψος 0,5 και χιλ. από το σηµείο της πρώτης, επαφής.

7 SUMMARY The aim of the present study is to investigate whether and to what extend the recording of the centric relation in different heights (within the framework of the arc of centric relation) could affect the precision of the recording. For this aim there have been made recordings of the centric relation in a sample of 30 participants, who have been selected under specific presuppositions, at three different heights (0.5 mm mm.5 mm from the position of the first contact) for each participant. Based on the aforementioned recordings three different cast mountings were made for each participant in a semi-adjustable articulator (Dentatus) with the split casts technique. The next step was to map and register in a special leaflet the dental contacts from the already articulated casts and directly from the participant s mouth ( control ), always in the position of the maximum intercuspation. The realization of our goal was achieved through the comparison (with the help of the science of statistics) of the dental contacts which were registered from the three different cast mountings for each participant in compare with the dental contacts registered directly from the participant s mouth ( control ). The statistical analysis of the data led the conclusion that the precision of the recordings of centric relation was not practically affected by the three different heights at which the recordings took place. Moreover, the Pearson, correlation denoted that there is stronger positive correlation between the recordings that took place at a height of 0.5 mm and mm from the point of the first contact.

8 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η κατασκευή προσθετικών αποκαταστάσεων απαιτεί µία σειρά κλινικών και εργαστηριακών σταδίων. Το τελικό αποτέλεσµα καθίσταται προβλέψιµο αν ελαχιστοποιούνται τα λάθη κατά τη µεταφορά από το ένα στάδια στο επόµενο. Τα δύο σηµαντικά στάδια µε τα οποία µεταφέρονται οι πληροφορίες για τις αποκαταστάσεις από την κλινική στο οδοντοτεχνικό εργαστήριο είναι τα αποτυπώµατα και οι καταγραφές. Οι καταγραφές των σχέσεων των γνάθων είναι µια κλινική διαδικασία που συνδέει την κλινική µε την εργαστηριακή πράξη.η πιστότητα µιας λειτουργικής διαγνωστικής ανάλυσης εκµαγείων αναρτηµένων στον αρθρωτήρα, καθώς και η ακρίβεια των συγκλεισιακών σχέσεων των προσθετικών αποκαταστάσεων που πραγµατοποιούνται εργαστηριακά σε αναρτηµένα εκµαγεία εργασίας, εξαρτώνται σε µεγάλο βαθµό από την ακρίβεια των καταγραφών των σχέσεων των γνάθων. Από τις διάφορες καταγραφές η καταγραφή της κεντρικής σχέσης ή κεντρικής θέσης, που είναι η µόνη αναπαράξιµη σχέση των γνάθων, είναι ο ακρογωνιαίος λίθος για την σωστή ανάρτηση των εκµαγείων Η µεταφορά της σωστής πληροφορίας από την δυναµική κατάσταση του στόµατος σε ένα µηχανικό ισοδύναµο, όπως είναι ο αρθρωτήρας, παρουσιάζει αρκετές εγγενείς αδυναµίες και δυσκολίες χειρισµών. Η δυσκολία στον προσδιορισµό και την καταγραφή της κεντρικής σχέσης οφείλεται σε διάφορους λόγους όπως: ) στην πληθώρα των τεχνικών προσδιορισµού και καταγραφής της κεντρικής σχέσης, αλλά και στην διαφωνία που υπάρχει µεταξύ των ερευνητών ως προς το ποια από τις τεχνικές αυτές είναι η καλύτερη δυνατή, 2) στην ύπαρξη διαφόρων υλικών καταγραφής, µε διαφορετικές ιδιότητες, πλεονεκτήµατα και µειονεκτήµατα, χωρίς κανένα να θεωρείται ως ιδανικό και 3) σε διάφορους πρακτικούς λόγους όπως π.χ. η εµπειρία και η ικανότητα του οδοντιάτρου που πραγµατοποιεί το συγκεκριµένο στάδιο, η διάθεση συνεργασίας του ασθενούς και οι εξατοµικευµένοι παράγοντες που διαµορφώνουν σε κάθε ασθενή την δυναµική σχέση των γνάθων την στιγµή των καταγραφών. H καταγραφή της κεντρικής σχέσης θα πρέπει να πραγµατοποιείται όπως επισηµαίνεται από τη µεγάλη πλειοψηφία των συγγραφεών, σε κάποιο ύψος, µέσα στο τόξο της κεντρικής σχέσης, απουσία οδοντικών επαφών (Lauritzen, 95 - Rader, 955- Long, 973 Lundquist και Fiebiger, 976 Williamson, 978- Lundeen και συν, 978

9 Woelfel, 986 - Carroll και συν, 988 Kleinrok, 992 Obrez και Stohler, 996- Utz και συν, 2002). Το σηµείο όµως που δεν διευκρινίζεται µε σαφήνεια στη βιβλιογραφία είναι εάν υπάρχει κάποια κατακόρυφη διάσταση (ύψος), φυσικά µέσα στα πλαίσια του τόξου της κεντρικής σχέσης και ποιο είναι το αριθµητικό της µέγεθος, στην οποία η καταγραφή της κεντρικής σχέσης επιτυγχάνεται µε την µεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια. Ακριβώς στο σηµείο αυτό επικεντρώνεται η παρούσα µελέτη, η οποία έχει ως στόχο να διερευνηθεί αν το κατακόρυφο ύψος της καταγραφής της κεντρικής θέσης επηρεάζει και σε ποιο βαθµό, την ακρίβεια αυτής της καθοριστικής για την κλινική πράξη καταγραφής Η εργασία αποτελείται από 2 µέρη το Γενικό µέρος και το Ειδικό µέρος. Στο Γενικό µέρος γίνεται µια σύντοµη τεκµηριωµένη παράθεση των υπαρχουσών απόψεων σχετικά µε την φυσιολογία της σύγκλεισης, τις συγκλεισιακές σχέσεις των δοντιών, τους αρθρωτήρες και τις κλινικές και εργαστηριακές διαδικασίες για την µεταφορά των σχέσεων των γνάθων στον αρθρωτήρα. Στο Ειδικό µέρος, που αφορά την πειραµατική µας µελέτη, περιγράφονται κατά σειρά τα εξείς: Ο σκοπός της εργασίας Το υλικό και η µεθοδος Η ανάλυση των αποτελεσµάτων Η συζήτηση των αποτελεσµάτων Τα συµπεράσµατα Στο τέλος παρατίθενται οι πηγές της βιβλιογραφίας.

0 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ : ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ - Ο ΟΝΤΙΚΕΣ ΕΠΑΦΕΣ. Εισαγωγή Οι ρίζες της ακίνητης προσθετικής φθάνουν µέχρι στις πιο µακρινές εποχές στην ιστορία της ανθρωπότητας. Ευρήµατα που έχουν έρθει στη επιφάνεια µε την βοήθεια της αρχαιολογικής σκαπάνης αποδεικνύουν ότι προσπάθειες για ακίνητες προσθετικές αποκαταστάσεις έχουν ξεκινήσει εδώ και 4500 χρόνια περίπου και συνεχίζονται σ όλη τη διάρκεια της ιστορικής εξέλιξης του ανθρώπου µέχρι τους νεώτερους χρόνους, µε ταχύτερη βέβαια εξέλιξη στον τελευταίο αιώνα, γεγονός στο οποίο συνέβαλε η πρόοδος της τεχνολογίας και των παραπλήσιων επιστηµών. [Λοµαβαρδάς, 987 ] Ειδικότερα στον ελλαδικό χώρο οι αναφορές για προσπάθειες ακίνητων προσθετικών αποκαταστάσεων ξεκινούν από τον Ιπποκράτη και τον Αριστοτέλη [ Αδάµ, 947 ]. Παρά όµως την µακροχρόνια πορεία της οδοντικής προσθετικής η κινησιολογία της κάτω γνάθου και οι συγκλεισιακές σχέσεις των δοντιών κατά την λειτουργία του στόµατος, που έµελλε ν αποδειχθούν καθοριστικά στοιχεία της σύγχρονης προσθετικής, άρχισαν να διαµορφώνονται κατά το τέλος του περασµένου αιώνα. [ Λοµβαρδας, 987 ]. Οι εργασίες των Balkwill, Bonwill, Walker, Snow, Bennet και πολλών άλλων ερευνητών πάνω στις κινήσεις της κάτω γνάθου θεωρήθηκαν πρωτοποριακές για την εποχή τους. Αξιόλογη είναι η προσφορά του Gyzi από την Ζυρίχη και του µηχανικού Hanau, οι οποίοι µε τους αρθρωτήρες και µε το προσωπικό τόξο έθεσαν τις βάσεις της εφαρµοσµένης συγκλεισιολογίας, καθώς και του Schuyler που από το 935 έθεσε τις πρώτες βασικές αρχές της σύγκλεισης. [ Λοµβαρδάς, 987 ]..2 Ορισµός και στοιχεία Ανατοµίας και Φυσιολογίας της σύγκλεισης Η σύγκλειση ορίζεται, σύµφωνα µε το Glossary of Prosthodontic Terms (G.P.T. ) (2005), ως: α) η πράξη ή διαδικασία του κλεισίµατος (των δοντιών) και β) η στατική σχέση επαφής µεταξύ των κοπτικών ή µασητικών επιιφανειών των δοντιών της άνω και κάτω γνάθου ή και τεχνητών δοντιών Σύµφωνα τώρα µε άλλους συγγραφείς, χωρίς να ξεφεύγουµε από τα πλαίσια του προαναφερθέντος ορισµού του G.P.T.(2005), ο όρος σύγκλειση αναφέρεται σε κάθε σχέση επαφής των συγκλεισιακών επαφανειών των δοντιών των δύο οδοντικών

φραγµών, [ Γαρέφης, 986 ] τόσο σε θέσεις στατικές (στατική σύγκλειση), όσο και κατά τη διάρκεια των λειτουργικών διαδροµών που η κάτω γνάθος διαγράφει (δυναµική σύγκλειση) [ Davies και Gray, 200 ]. Επικράτησε ωστόσο και ως γενικός όρος που αφορά την όλη µελέτη της λειτουργίας του στοµατογναθικού συστήµατος (ΣΓΣ) τόσο στο πεδίο της φυσιολογικής δραστηριότητας, όσο και στο πεδίο της δυσλειτουργίας. Το ΣΓΣ είναι το βιολειτουργικό σύστηµα του ανθρώπινου οργανισµού που πραγµατοποιεί τις λειτουργίες της µάσησης, της κατάποσης, της οµιλίας και εν µέρει της αναπνοής, αποτελούµενο από τις κροταφογναθικές διαρθρώσεις, τον εξειδικευµένο νευροµυικό µηχανισµό, τα δόντια και το περιοδόντιο.[ Χατζηκυριάκος, 2000]. Στο σηµείο αυτό θα πρέπει να τονίσουµε ότι τα µέλη του ΣΓΣ είναι αλληλένδετα συνδεδεµένα µεταξύ τους, γεγονός που σηµαίνει ότι οποιαδήποτε αλλαγή σε κάποιο από τα µέλη του ΣΓΣ θα επηρεάσει εµφανώς και τα υπόλοιπα µέλη του. [ Davies και Gray, 200 ]. Το στοµατογναθικό συστηµα ( ΣΓΣ) αποτελείται από :.2. Τις κροταφογναθικές διαρθρώσεις (ΚΦΓ ).2.2 Τον νευροµυικό µηχανισµό..2.3 Τα δόντια και το περιοδόντιο.2. Οι κροταφογναθικές διαρθρώσεις Οι ΚΦΓ είναι δύο, µία δεξιά και µία αριστερή και σχηµατίζουν ένα λειτουργικό σύνολο. Έτσι οι δύο ΚΦΓ δεν µπορούν να λειτουργήσουν ξεχωριστά, αλλά οποιαδήποτε δραστηριότητα στη µία επηρεάζει άµεσα και την άλλη. [ Γαρέφης, 986 ]. Κάθε ΚΦΓ αποτελείται από : α) Τις αρθρικές επιφάνειες β) Τον διάρθριο δίσκο γ) Τον οπισθοδισκικό ιστό δ) Τον αρθρικό θύλακο. ε) Τους συνδέσµους α) οι αρθρικές επιφάνειες.οι αρθρικές επιφάνειες κάθε ΚΦΓ σχηµατίζονται από την κεφαλή του κονδύλου της κάτω γνάθου και την πρόσθια µοίρα της κροταφικής γλήνης, µαζί µε το αρθρικό φύµα, που βρίσκεται µπροστά από τη γλήνη. [ Σάββας, 967 ] β) Τον διάρθριο δίσκο. Πρόκειται για ένα ελλειψοειδές πέταλο που αποτελείται από διαπλεκόµενες ίνες κολλαγόνου και ελαστίνης και εντοπίζεται µεταξύ των αρθρικών επιφανειών του κονδύλου και της

2 κροταφικής γλήνης. ιαιρεί την όλη άρθρωση σε δύο µικρότερες και ανεξάρτητες αρθρώσεις, την δισκοκροταφική και την δισκοκονδυλική. Ο διάρθριος δίσκος χρησιµεύει για να εξοµαλύνει τις ανωµαλίες των αρθρικών επιφανειών. Κατά την λειτουργία της µάσησης µετακινείται και συµβάλει σαν κινητή αρθρική επιφάνεια στις διάφορες κινήσεις της. [ Σάββας, 967 ] γ) Τον οπισθοδισκικό ιστό. Πρόκειται για µία εύκαµπτη και χαλαρή µάζα συνδετικού ιστού, που συµβάλει µαζί µε τον διάρθριο δίσκο στην αποµόνωση των δύο µικρότερων αρθρώσεων της ΚΦΓ (δισκοκονδυλική και δισκοκροταφική), έτσι ώστε να διατηρείται µία απαραίτητη αναλογία αρθρικού υγρού σε κάθε µία απ αυτές. 0 ιστός αυτός αιµατώνεται και νευρώνεται καλά. [ Σάββας, 967 ] δ) Τον αρθρικό θύλακο. Πρόκειται για ένα λεπτό και χαλαρό θύλακο από ινώδη συνδετικό ιστό, ο οποίος παρέχει µικρή υποστήριξη στις κινήσεις του κονδύλου της κάτω γνάθου, αλλά σχετίζεται περισσότερο µε την δυναµική του αρθρικού υγρού. [ Σάββας, 967 ] ε) Τους συνδέσµους. Έχουµε τον έξω πλάγιο ή κροταφογναθικό και τον έσω πλάγιο σύνδεσµο, οι οποίοι ενισχύουν τον αρθρικό θύλακο, αλλά και τους ανεξάρτητους (όπως ονοµάζονται) συνδέσµους, που συµβάλουν επίσης στην ενίσχυση της ΚΦΓ, που είναι : ο σφηνογναθικός, ο βελονογναθικός και ο αγκιστρογναθικός σύνδεσµος. [ Σάββας, 967 ] Στο τέλος θα πρέπει να σηµειώσουµε η ΚΦΓ υφίσταται µεταβολές τόσο µε την πάροδο της ηλικίας [ Ελευθεριάδης, 990- Ελευθεριάδης και συν., 992 ], όσο και σε συναρτήση των συγκλεισιακών σχέσεων των δοντιών [ Κοίδης, 992]..2.2 Ο νευροµυικός µηχανισµός Το νευροµυικό σύστηµα ανατοµικά και περιγραφικά αποτελείται από δύο συστήµατα, το µυικό και το νευρικό σύστηµα. Λειτουργικά όµως συνδέονται και δηµιουργούν το νευροµυικό µηχανισµό, τον οποίο πρέπει σε γενικές γραµµές να γνωρίζουµε καλά για να µπορούµε να αντολαµβανόµαστε τον τρόπο µε τον οποίο τα µέλη στοµατογναθικού συστήµατος συνενώνονται σε ενιαία λειτουργική µονάδα δια µέσου του κεντρικού συστήµατος. [Γαρέφης, 986 ] Από το µυικό σύστηµα οι µύες που συµµετέχουν στην λειτουργία του ΣΓΣ, µπορούν να διαχωρισθούν σε δύο οµάδες : τους κύριους και τους βοηθητικούς. Οι κύριοι µύες είναι οι µασητήριοι (ο µασητήρας ο κροταφίτης ο έσω πτερυγοειδής- ο έξω πτερυγοειδής), οι άνωθεν του υοειδούς (ο γενειουοειδής- ο διγάστωρ- ο γναθουοειδήςο βελονουοειδής) και οι κάτωθέν του υοειδούς οστού (ο στερνουοειδής- ο ωµουοειδής-

3 ο θυρεουοειδής- ο στερνοθυρεουοειδής). Από τους βοηθητικούς µύες σπουδαιότεροι είναι ο βυκανητής, από τους µιµικούς το µυώδες πλάτυσµα, από τους ετερόχωρους τραχηλικούς ο στερνοκλειδοµαστοειδής και ο τραπεζοειδής από τους πλάγιους και οπίσθιους τραχηλικούς. Στους βοηθητικούς µύες συµπεριλαµβάνονται επίσης οι αυτόχθονες και οι ετερόχρονες µύες της γλώσσας και οι µύες του θόλου του κρανίου.[ Γαρέφης, 986 ] Το νευρικό σύστηµα διαιρείται στο ζωικό ή εγκεφαλονωτιαίο και στο φυτικό ή αυτόνοµο νευρικό σύστηµα.το καθένα από αυτά διαιρείται στο κεντρικό νευρικό σύστηµα (ΚΝΣ) και στο περιφερικό. Τα διάφορα ανατοµικά στοιχεία που απαρτίζουν το νευρικό σύστηµα είναι : α) οι νευρώνες, β) τα υποδεκτικά όργανα, γ) οι συνάψεις και δ) τα εγκεφαλικά κέντρα. Όπως είναι γνωστό από την Ανατοµική και την Φυσιολογία το κάθε ανατοµικό στοιχείο συµµετέχει σηµαντικά σε κάθε νευροµυϊκή λειτουργία.ιδιαίτερη µνεία για την συµµετοχή τους στην λειτουργική δραστηριότητα του ΣΓΣ γίνεται για τα υποδεκτικά όργανα (ιδιοδεκτικά όργανα) που έχουν σχέση µε την λειτουργεία του ΣΓΣ. Τα ιδιοδεκτικά όργανα του ΣΓΣ εντοπίζονται στην ΚΦΓ, στους µύες και στους τένοντες των µυών καθώς και στο περιοδόντιο. Τα ιδιοδεκτικά όργανα της ΚΦΓ είναι : α) τα σωµάτια των Vater-Pacini, β) τα σωµάτια του Ruffini, γ) οι ελεύθερες νευρικές απολήξεις και δ) τα όργανα του Golgi.Στους µύες της µάσησης συναντούµε τις νευροµυικές άτρακτους, ενώ στους τένοντες τις τενόντιες άτρακτους (όργανα του Golgi). Τέλος τα ιδιοδεκτικά όργανα του περιοδοντίου βρίσκονται ιδιαίτερα στο ενδοφάτνιο µε την µορφή οζιδίων, βρόγχων ή δακτυλίων και σαν ελεύθερες νευρικές απολήξεις. Τα υποδεκτικά όργανα του Σ Γ Σ δίνουν γενικά την δυνατότητα στο ΚΝΣ να γνωρίζει οτιδήποτε συµβαίνει, οποιαδήποτε στιγµή, στην περιοχή του ΣΓΣ και ανάλογα να ρυθµίζει και να συντονίζει την αντίστοιχη σε κάθε περίπτωση µυική ενέργεια. Επίσης θα ήταν σκόπιµο ν αναφερθούµε και στα αντανακλαστικά, τα οποία είναι άβουλες και αυτόµατες αντιδράσεις σαν αποτέλεσµα ερεθισµάτων και διακρίνονται βασικά σε έµφυτα και επίκτητα. Οι αντανακλαστικές κινήσεις έχουν ιδιαίτερα σηµασία για το ΣΓΣ όσον αφορά τόσο την προστασία του, όσο και την προσαρµογή του σε χρόνιες µη φυσιολογικές καταστάσεις. [ Γαρέφης, 986 ]..2.3 Τα δόντια και το περιοδόντιο Οι οδοντικοί φραγµοί είναι τα όργανα µε τα οποία επιτελείται το µηχανικό µέρος της µάσησης, ενώ χρησιµεύουν επίσης για την σωστή οµιλία, την προστασία των παρακείµενων ιστών, καθώς και την αισθητική εµφάνιση του προσώπου. Τόσο η διάταξη των δοντιών όσο και η σύγκλειση τους είναι καθοριστικοί παράγοντες της λειτουργικής δραστηριότητας του ΣΓΣ και η ανατοµική τους ακεραιότητα είναι ένας από

4 τους βασικούς συντελεστές της φυσιολογικής δραστηριότητας του ΣΓΣ.[ Γαρέφης, 986 ]. Οι υποστηρίζοντες τα δόντια ιστοί ονοµάζονται περιοδόντιο και απαρτίζονται από τα ούλα, το περιρρίζιο, το οστούν των φατνίων και την οστείνη. Οι ιστοί αυτοί είναι βιολογικά και λειτουργικά αλληλοεξαρτόµενοι και έτσι, παρά την διαφορετική τους δοµή και λειτουργία, αποτελούν µια ενιαία βιολογική µονάδα. Οι περιοδοντικοί ιστοί, ως ενιαία βιολογική µονάδα, επιτελούν τις ακόλουθες λειτουργίες: α) Συνδέουν τα δόντια τόσο µε το φατνίο τους όσο και µεταξύ τους. β) Απορροφούν και εξουδετερώνουν τις δυνάµεις που αναπτύσονται κατά την µάσηση, την οµιλία και κατάποση. γ) Στεγανοποιούν τους εν τω βάθει ιστούς από το περιβάλλον της στοµατικής κοιλότητας. δ) Ρυθµίζουν τις δοµικές αλλαγές που σχετίζονται µε τη φθορά και την γήρανση, µε συνεχή αποδόµηση και δόµηση των επιµέρους ιστών. ε) Προστατεύουν και αµύνονται κατά των επιβλαβών εξωτερικών επιδράσεων που παρατηρούνται ή εµφανίζονται στη στοµατική κοιλότητα. [Κωνσταντινίδης, 2003] Τα ούλα ορίζονται ως εκείνο το µέρος του του µασητήριου βλενογόνου το οποίο, σε πλήρως αναπτυγµένη οδοντοφυία υγιών ατόµων, περιβάλει τους αυχένες των δοντιών και προσφύεται µε αυτά και την φατνιακή ακρολοφία. Καλύπτουν την φατνιακή κορυφή, τον µεσοδόντιο χώρο και το τµήµα της φατνιακής απόφυσης µέχρι την ουλοβλενογόνια ένωση. ιακρίνονται σε ελεύθερα ούλα, σε προσπεφυκότα και στα µεσοδόντια ούλα. Το περιρρίζιο είναι ο µαλακός, αγγειοβριθής και κυτταροβριθής συνδετικός ιστός που περιβάλλει τις ρίζες των δοντιών και συνδέει την οστείνη της ρίζας µε το ενδοφατνιακό οστικό πέταλο των γνάθων. Το φατνιακό οστούν ή φατνιακή απόφυση αποτελεί το τµήµα των οστών της άνω και κάτω γνάθου το οποίο σχηµατίζει τα φατνία και υποδέχεται τις ρίζες των δοντιών. ηµιουργείται παράλληλα µε την ανατολή του δοντιού, ώστε να παρέχει οστική πρόσφυση στο περιρρίζιο. Ατροφεί σταδιακά όταν το δόντι χαθεί. Αν και δεν υπάρχει διακριτό ανατοµικό όριο που να την διαχωρίζει από το σώµα των γνάθων, το πέρας της οριοθετείται από µία νοητή γραµµή που διέρχεται από τα ακρορίζια των δοντιών. Τέλος η οστείνη είναι ο ενασβεστιωµένος ιστός που καλύπτει την οδοντίνη της ρίζας. Η οστείνη α) προστατεύει την οδοντίνη της ρίζας, β) αντισταθµίζει τη συγκλεισιακή φθορά της µύλης µε τη συνεχή επιµήκυνση της ρίζας, γ) συµµετέχει ουσιαστικά στη λειτουργία της επούλωσης (π.χ. κατάγµατα ρίζας, περιοδοντική αναγέννηση), αλλά κυρίως δ) συγκρατεί και στηρίζει τα δόντια µέσα στο φάτνιο µέσω των ινών του Sharpey.[ Κωνσταντινίδης, 2003 ]

5.2.4 Λειτουργική δραστηριότητα ΣΓΣ και σύγκλειση Οι καθοριστικοί παράγοντες της λειτουργικής δραστηριότητας του ΣΓΣ είναι οι ΚΦΓ, η σύγκλειση των δοντιών και ο νευροµυικός µηχανισµός. Οι σχέσεις µεταξύ των καθοριστικών παραγόντων είναι δυναµικές και ο συνολικός µηχανισµός λειτουργίας του ΣΓΣ απαιτεί συντονισµένη, επάλληλη και αλληλοεξαρτώµενη δραστηριότητα των καθοριστικών παραγόντων Η λειτουργία του νευροµυικού µηχανισµού πολλές φορές διαφοροποεί τη λειτουργική συµπεριφορά του ΣΓΣ σε σχέση µε τα άµεσα αίτια διότι υπάρχουν και έµµεσα αίτια (σκέψεις, άισθήµατα, συναισθήµατα του ατόµου)που επηρεάζουν την αγωγή των διεγέρσεων προς το ΚΝΣ, άρα µεταβάλλουν την ένταση των κινητικών διεγέρσεων των εγκεφαλικών κέντρων. Η σύγκλειση των δοντιών είναι η πιο βασική λειτουργία για τον οδοντίατρο,αντιληπτή στην καθηµερινή πράξη από τα λειτουργικά αποτελέσµατα των κινήσεων της κάτω γνάθου. Το θέµα της σύγκλεισης έχει εκτενώς διερευνηθεί και κατά καιρούς έχουν διατυπωθεί διάφορες θεωρίες όπως η Ισόρροπη σύγκλειση, η Μορφολογική σύγκλειση, η Λειτουργική σύγκλειση κ.τ.λ. πλαισιωµένες από ποικίλες απόψεις πάνω στις βασικές αρχές της κάθε µίας από αυτές. [Θεοδώρου, 985 ] Σε γενικές γραµµές έχουµε δυο πρότυπα σύγκλεισης, την ιδεώδη σύγκλειση (ideal occlusion) και την φυσιολογικά αποδεκτή σύγκλειση (physiologically accepted occlusion) [Χατζηκυριάκος, 2000 ]. Ως ιδεώδης σύγκλειση χαρακτηρίζεται η «δια βίου παραµένουσα αρµονική και αδιατάραχτη φυσιολογική δραστηριότητα του ΣΓΣ, µε τέλεια διάπλαση και µε συντονισµένες σχέσεις λειτουργίας µεταξύ των µελών του, µέσα στα πλαίσια µιας εν γένει υγιεινής διαβίωσης του ατόµου», [ Θεοδώρου, 985 ] µία κατάσταση που είναι σχεδόν αποκλειστικά θεωρητική, που στην καθηµερινή πράξη συναντιέται ελάχιστα ή καθόλου και µόνο για µια χρονική περίοδο Στο σηµείο αυτό θα πρέπει επίσης ν αναφέρουµε τις απόψεις που δίνουν για την ιδεώδη σύγκλειση (ideal occlusion) οι Ramfjord και Ash (995). Σύµφωνα µε τους προαναφερθέντες συγγραφείς η ιδεώδης σύγκλειση θα πρέπει να χαρακτηρίζεται συνοπτικά από τα παρακάτω στοιχεία: α) θα πρέπει να υπάρχει σύµπτωση της κεντρικής σχέσης και της θέσεως µέγιστης συναρµογής και θα πρέπει να υπάρχει µία σχετική ελευθερία στην κάτω γνάθο που επιτρέπει να κινείται ελαφρώς προς τα εµπρός από την θέση αυτή, στο ίδιο οβελιαίο και οριζόντιο επίπεδο (ελευθερία στην κεντρική ή µακρά κεντρική), β) όταν η κάτω γνάθος κινείται θα πρέπει να υπάρχει άµεσος και διαρκής διαχωρισµός των συγκλεισιακών επαφών των οπισθίων δοντιών δια µέσου των επαφών των µπροστινών δοντιών (πρόσθια καθοδήγηση ή πρόσθιος οδηγός).

6 Η έννοια της ιδεώδους σύγκλεισης µερικές φορές διαφέρει από την έννοια της σωστής σύγκλεισης.η αντίληψη της σύγκλεισης δεν είναι µια απλή µηχανίστικη έννοια αλλά µπορεί να εκτιµηθεί µόνο από τις αντιδράσεις τις οποίες προκαλεί στους ιστούς του ΣΓΣ. Οι αντιδράσεις αυτές ποικίλουν σε µεγάλο βαθµό µεταξύ των ατόµων, ενώ σε µερικές περιπτώσεις µπορεί να ποικίλουν στο ίδιο το άτοµο σε διάφορες χρονικές στιγµές. [ Davies and Gray, 200 ]. Σε αντίθεση µε την ιδεώδη σύγκλειση η φυσιολογικά αποδεκτή σύγκλειση αποτελεί µία καθηµερινή πραγµατικότητα που χαρακτηρίζεται από απουσία κάθε παθολογικής κατάστασης και συνεπάγεται λειτουργία του ΣΓΣ µε φυσιολογική ικανότητα προσαρµογής. Είναι ευνόητο ότι η φυσιολογική αυτή κατάσταση µπορεί ανά πάσα στιγµή να µεταπέσει στην δυσλειτουργία και να εµφανιστούν παθολογικά φαινόµενα µόλις, είτε ξεπεραστεί το όριο προσαρµογής, είτε προστεθούν και άλλες πηγές συγκλεισιακών και όχι µόνο, ενοχλήσεων, που αθροιστικά οδηγούν στο πεδίο του παθολογικού. Και αυτό γιατί η προσαρµοστικότητα ενός φυσιολογικού ΣΓΣ έχει κάποια όρια, τα οποία φυσικά δεν πρέπει να ξεπεραστούν. [ Χατζηκυριάκος, 2000 ] Όπως έχει ήδη αναφερθεί η σύγκλειση αφορά κυρίως τις επαφές µεταξύ των ανταγωνιστών δοντιών. Η εφαρµογή δυνάµεων από τους µύες, µέσω των παραπάνω συγκλεισιακών επαφών, προκαλεί φόρτιση. Εάν τώρα οι φορτίσεις αυτές µπορούν να προκαλέσουν βλάβη στους ιστούς του ΣΓΣ εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως: α) η αντοχή των ιστών και /ή των αποκαταστάσεων, β) το µέγεθος της δύναµης που εφαρµόζεται, γ) η συχνότητα της εφαρµοζόµενης δύναµης, δ) η κατεύθυνση της ασκούµενης δύναµης, ε) ο αριθµός των οδοντικών επαφών µέσω των οποίων µεταβιβάζεται η εφαρµοζόµενη δύναµη. Είναι αυτονόητο πώς αν αλλάξουν (εννοείται εάν οι αλλαγές γίνουν προς µία κατεύθυνση µε αρνητική προοπτική) κάποιος ή κάποιοι από τους παραπάνω παράγοντες, η σύγκλειση παύει να είναι αποδεκτή και µεταπίπτει εποµένως σε παθολογική. [ Davies and Gray, 200 ]. Οι Svedstrom-Oristo και συν.(2002) περιγράφουν ως ικανοποιητική(καλή)(good occlusion) τη σύγκλειση η οποία συνδυάζει αρµονικά διάφορα µορφολογικά, λειτουργικά και αισθητικά χαρακτηριστικά. Επίσης ο Henderson (2004), σηµειώνει ότι ως αρµονική, σύγκλειση χαρακτηρίζεται απλά η σύγκλειση στην οποία η µασητήρια συσκευή µπορεί να επιτελέσει τις φυσιολογικές λειτουργίες της ενώ παράλληλα τα µέλη του ΣΓΣ παραµένουν σε κατάσταση καλής υγείας. Ο ίδιος συγγραφέας αναφέρει χαρακτηριστικά ότι έχουν χρησιµοποιηθεί και χρησιµοποιούνται, ποικίλες τεχνικές για την αποκατάσταση της αρµονικής σύγκλεισης, στις περιπτώσεις που αυτή έχει διαταραχθεί, ενώ επίσης έχουν

7 διατυπωθεί και διαφορετικές απόψεις από συναδέλφους όσον αφορά τις σχέσεις επαφών των ανταγωνιζοµένων δοντιών σε συνθήκες αρµονίας της συγκλεισης. Καταλήγει δε στο συµπέρασµα ότι η γνώση και η κατανόηση του θέµατος σύγκλειση, η κρίση και η ικανότητα του κάθε οδοντιάτρου είναι σηµαντικότεροι παράγοντες στην θεραπευτική αντιµετώπιση ασθενών µε διαταραχή στη σύγκλειση, από την τεχνική την οποία χρησιµοποιεί ή τη θεωρία της σύγκλεισης την οποία πρεσβεύει κάθε οδοντίατρος.

8.3 Τύποι σύγκλεισης Μπορούµε να διακρίνουµε τέσσερεις συνολικά διαµορφωµένες απόψεις που αφορούν το πρότυπο της φυσιολογικής σύγκλεισης των οδοντικών φραγµών. [ Γαρέφης, 986 ]. Οι απόψεις αυτές είναι :.3. Η αµφοτερόπλευρα ισοζυγισµένη σύγκλειση.3.2 Η ετερόπλευρα ισοζυγισµένη ή σύγκλειση τύπου οµαδικών επαφών.3.3 Η διαχωρίζουσα ή οργανική σύγκλειση.3.4 Η επίπεδη σύγκλειση.3. Η αµφοτερόπλευρα ισοζυγισµένη σύγκλειση Η θεωρία της αµφοτερόπλευρα ισοζυγισµένης σύγκλεισης (Bilateral Balanced Occlusion) είναι από τις πρώτες θεωρίες που διατυπώθηκαν όσον αφορά το φυσιολογικό πρότυπο σύγκλεισης των οδοντικών φραγµών [ Ash, 995].Η αµφοτερόπλευρα ισοζυγισµένη σύγκλειση είχε σαν βασικούς υποστηρικτές τους Gysi, McCollum, Shroder, Haupl, Rehm, Gerber, Botger κ.α. και χαρακτηρίζεται από ταυτόχρονες, αµφοτερόπλευρες και ίσες οδοντικές επαφές των προσθίων και οπισθίων δοντιών, τόσο κατά την κεντρική σύγκλειση, όσο και κατά την προολίσθηση και τις πλαγιολισθήσεις (στην εργαζόµενη και στην µη εργαζόµενη πλευρά). [Γαρέφης, 986 ]. Η θεωρία της αµφοτερόπλευρα ισοζυγισµένης σύγκλεισης χρησιµοποιήθηκε κατά την προσθετική αποκατάσταση των ενόδοντων ασθενών µέχρι τη δεκαετία του 960, οπότε µέλη της γναθολογικής οµάδας κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι ο τύπος αυτός της σύγκλεισης δεν είναι ο κατάλληλος για ασθενείς µε φυσιολογικούς οδοντικούς φραγµούς, δεδοµένου ότι οποιαδήποτε επαφή στη µη εργαζόµενη πλευρά µπορεί ν αποβεί καταστροφική [ Ash, 995 ], ενώ µπορεί να χρησιµοποιηθεί µόνο σε ασθενείς µε ολικές οδοντοστοιχίες, χωρίς και αυτό να είναι απόλυτο. [ Ash, 995 ] Κατά τους Nyman και Lindle (977) ο τύπος της αµφοτερόπλευρα ισοζυγισµένης σύγκλεισης αποτελεί το συγκλεισιακό τύπο επιλογής σε εκτεταµένες προσθετικές αποκαταστάσεις, όπου υπάρχει µειωµένη οστική υποβάσταξη των δοντιών στήριξης..3.2 Η ετερόπλευρα ισοζυγισµένη σύγκλειση ή σύγκλειση τύπου οµαδικών επαφών Οι πρωτεργάτες της θεωρίας του προαναφερθέντος προτύπου συγκλεισιακών σχέσεων είναι οι Pankey, Μann,και Schuyler Οι δύο πρώτοι από τους προαναφερθέντες ερευνητές διαµόρφωσαν τον πυρήνα µίας οµάδας, γνωστής ως Miami Oral

9 Rehabilitaton Seminar Group, που πρωτοστάτησε στην διαµόρφωση της παραπάνω θεωρίας. Λίγο αργότερα ο Schuyler µε την έρευνα του συνέβαλε στην τελική διαµόρφωση της θεωρίας των P.M.S., για αυτό και το όνοµα του προστέθηκε δίπλα στα ονόµατα των πρώτων ερευνητών Pankey και Mann.[ Huffman και συν., 969 ]. Σηµαντική είναι η επιστηµονική προσφορά του Morton (σφαιρική θεωρία σύγκλεισης, αρθρωτήρας Monson το 928), καθώς και του Meyer µε τη διαµόρφωση της τεχνικής της λειτουργικής αποτύπωσης των ανταγωνιστών (Functionally Generated Path), το 932.[ Huffman και συν., 969 ]. Η σύγκλειση τύπου οµαδικών επαφών (Group Function) χαρακτηρίζεται από τα εξής: α) Στη θέση της κεντρικής σύγκλεισης υπάρχουν ταυτόχρονες επαφές όλων των οπισθίων δοντιών. Τα πρόσθια δόντια µπορεί να είναι σε σχέση συγκλεισιακής επαφής, ή να µην εφάπτονται. [ Θεοδώρου, 985 ] β) Κατά τη διαδροµή της προολίσθησης, τα κοπτικά χείλη των κάτω προσθίων ολισθαίνουν στις υπερώιες επιφάνειες των άνω προσθίων και στη θέση κοπτικό προς κοπτικό χείλος εφάπτονται ισοζυγισµένα, διαχωρίζοντας πλήρως τα οπίσθια δόντια (πρόσθια καθοδήγηση).[ Γαρέφης, 986 ] Ειδικότερα για την πρόσθια καθοδήγηση η θεωρία των P.M.S. δέχεται ότι παίζει πρωταρχικό ρόλο και επιβάλλεται της καθοδήγησης των ΚΦΓ. [ θεοδώρου, 985 ] γ) Κατά τη διαδροµή της πλαγιολίσθησης, στην εργαζόµενη πλευρά, τα παρειακά φύµατα των κάτω οπισθίων βρίσκονται σε σχέση επαφής µε τα κεκλιµένα επίπεδα των τριγωνικών ακρολοφιών των παρειακών φυµάτων των αντιστοίχων άνω οπισθίων µέχρι την οριακή θέση πλαγιολίσθησης, στην οποία εφάπτονται οι κορυφές των παρειακών φυµάτων των άνω και κάτω οπισθίων δοντιών. Στη µη εργαζόµενη πλευρά δεν έχουµε καµία επαφή.[ Γαρέφης, 986] δ) Σύµφωνα µε τη θεωρία των P.M.S., όχι µόνο δεν είναι απαραίτητη η σύµπτωση κεντρικής θέσης-µέγιστης συναρµογής, αλλά επιπλέον δέχονται µία µικρή ελευθερία κίνησης 0,2 χιλ. µεταξύ των δύο αυτών θέσεων (µακρά κεντρική), καθώς και µία µικρή πλάγια ελευθερία κίνησης 0,5- χιλ. (ευρεία κεντρική).[ Χατζηκυριάκος, 2000 ] Κατά τον Schuyler(969) η ελευθερία αυτή στην κεντρική συµβάλει στη αποφυγή τραυµατισµού των περιοδοντικών ιστών και των ΚΦΓ, ενώ ο Θεοδώρου (977) αναφέρει ότι η ανεµπόδιστη αυτή προολίσθηση έχει την έννοια της έλλειψης οποιαδήποτε παρεµβολής κατά την διαδροµή αυτή, δηλαδή τη διατήρηση αµετάβλητης της κατακόρυφης διάστασης της σύγκλεισης. Σύµφωνα µε τον Καφαντάρη (984) η µακρά ή ευρεία κεντρική σε φυσικούς οδοντικούς φραγµούς δεν συναντάται παρά µόνο στον τύπο της επίπεδης

20 σύγκλεισης (που θα αναφέρουµε παρακάτω). Σε σχέση µε την σύγκλειση τύπου οµαδικών επαφών, η µακρά κεντρική ή ευρεία κεντρική έχει την έννοια της προδιαγραφής για τις περιπτώσεις όπου η οδοντιατρική πράξη θα επέµβει για την τροποποίηση ή ανακατασκευή της σύγκλεισης του ασθενή, σύµφωνα µε το πρότυπο αυτό της σύγκλεισης. ε) Οι υποστηρικτές της θεωρίας των P. M. S προτείνουν κατά τις συγκλεισιακές αποκαταστάσεις την τεχνική της λειτουργικής αποτύπωσης των ανταγωνιστών, γνωστής ως F.G.P. Η µέθοδος αυτή εµφανίζει ιδιαίτερα τεχνική ευαισθησία και δυσκολία. [Pankey και Mann, 960 Ηuffman και συν., 969 - Καφαντάρης, 984 - Eeckman και De Boever, 988 - Curtis, 999] Η τεχνική της λειτουργικής αποτύπωσης των ανταγωνιστών (Τ.Λ.Α.Α.), της οποίας η πατρότητα αποδίδεται στον Frederik Meyer (959), σαν προορισµό έχει να δώσει λύση στο πρόβληµα της αποκατάστασης των οδοντικών φραγµών µε προσθετικές αποκαταστάσεις που η µασητική τους µορφολογία έχει τέτοια διαµόρφωση που να βρίσκεται σε απόλυτα αρµονική λειτουργική σχέση µε τους ανταγωνιστές και σε προέκταση µε τους καθοριστικούς παράγοντες της σύγκλεισης (ΚΦΓ, νευροµυικός µηχανισµός, πρόσθια καθοδήγηση) [Καφαντάρης, 984 ]. Η Τ.Λ.Α.Α. έχει κατηγορηθεί πολλές φορές ότι είναι µέθοδος που σαν τελικό αποτέλεσµα έχει την παραγωγή αποκαταστάσεων µε επιπεδωµένη µασητική µορφολογία, στην πραγµατικότητα όµως και µε την προυπόθεση ότι θα εφαρµοσθεί σωστά, η Τ.Λ.Α.Α. δίνει τη δυνατότητα για την καταγραφή των οριακών λειτουργικών διαδροµών της κάτω γνάθου µε την µεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια. Εξυπακούεται ότι η Τ.Λ.Α.Α. δεν µπορεί και δεν πρέπει να εφαρµόζεται στις περιπτώσεις όπου η υπάρχουσα σύγκλειση είναι έξω από τα όρια του φυσιολογικού. [ Καφαντάρης, 984 ] Σύµφωνα µε ορισµένους συγγραφείς, ο τύπος αυτός σύγκλεισης είναι ο συχνότερα εµφανιζόµενος. [Di Pietro, 977 ] Επίσης η σύγκλειση τύπου οµαδικών επαφών θεωρήθηκε από πολλούς υποστηρικτές της σαν ο ιδανικότερος συγκλεισιακός τύπος µε βασικότερο πλεονέκτηµα την κατανοµή των συγκλεισιακών δυνάµεων σε περισσότερα δόντια. [Λοµβαρδάς, 987 ] Οι υποστηρικτές του συγκλεισιακού αυτού προτύπου πιστεύουν ότι µε το συγκεκριµένο τύπο σύγκλεισης οι δυναµείς κατά τις πλάγιες λειτουργικές διαδροµές της κάτω γνάθου, µε απαραίτητη προυπόθεση την απουσία επαφών στη µη εργαζόµενη πλευρά, διαµοιράζονται, πολύ πιο ευνοικά στα οπίσθια δόντια της εργαζόµενης πλευράς, σε αντιδιαστολή µε την επιβάρυνση ενός µόνο δοντιού (του κυνόδοντα) που παρατηρείται στη διαχωρίζουσα σύγκλειση.[ Standlee και συν., 979 ] Σε εργασία των O Leary και συν. (972) διαπιστώθηκε µικρότερη κινητικότητα των δοντιών σε άτοµα µε σύγκλειση τύπου οµαδικών επαφών συγκριτικά µε τα άτοµα (του δείγµατος) µε διαχωρίζουσα σύγκλειση.κατά τους συγγραφείς η αλλαγή του τύπου

2 σύγκλεισης σε κάποιο ασθενή από τύπο οµαδικών επαφών σε διαχωρίζουσα είναι επιζήµια για την περιοδοντική υγεία του ασθενούς. Οι Jemt και συν. (2004) υποστηρίζουν ότι ο τύπος της σύγκλεισης επηρεάζει µε συγκεκριµένο τρόπο τις λειτουργικές κινήσεις της κάτω γνάθου κατά την λειτουργία της µάσησης και αλλαγή της σύγκλεισης από τον ένα τύπο στον άλλο (κυνοδοντικής προστασίας - οµαδικών επαφών), µε ιατρογενή παρέµβαση, έχει επίδραση στο κύκλο των παραπάνω λειτουργικών κινήσεων.κατά τους ανωτέρω συγγραφείς στον συγκλεισιακό τύπο των οµαδικών επαφών, συγκριτικά πάντοτε µε τον τύπο της κυνοδοντικής προστασίας, έχουµε ένα µεγαλύτερο εύρος των πλάγιων λειτουργικών κινήσεων της κάτω γνάθου..3.3 Η οργανική ή διαχωρίζουσα σύγκλειση Βασικοί οπαδοί της θεωρίας αυτής είναι οι McCollum, Stallard,, Stuart, [ Huffman Regenos και Taylor, 969 ] Thomas, Payne, Lauritzen, Lucia, Khann και άλλοι, οι οποίοι ακολούθησαν την θεωρία του D Amico, που αναφέρεται στο κυνοδοντικό πρότυπο σύγκλεισης. [ Γαρέφης, 986 ] Κάνοντας µια µικρή ιστορική αναδροµή µπορούµε ν αναφέρουµε τα εξής : οι McCollum and Stuart, µετά από ερευνητικές προσπάθειες, έθεσαν τις επιστηµονικές βάσεις για την θεωρία του τελικού γίγγλυµου άξονα και διατύπωσαν τον πρώτο πρακτικό τρόπο προσδιορισµού του τελικού γίγγλυµου άξονα της κάτω γνάθου[ Huffman, Regenos και Taylor, 969 ], βασιζόµενοι σε παλαιότερες εργασίες των Balkwill, Bennett και Campion. [ Kinderknecht και συν., 992 ] O McCollum, σε συνεργασία µε τον Stallard, διαµόρφωσε τον όρο γναθολογία για να περιγράψει την µελέτη και την θεραπευτική αντιµετώπιση όλου του ΣΓΣ, σαν µία ενιαία λειτουργική οντότητα. Ο όρος γναθολογία σηµαίνει την επιστήµη που ασχολείται µε την βιολογία, την φυσιολογία και τους µηχανισµούς λειτουργίας του ΣΓΣ, καθώς και την σχέση του µε τα υπόλοιπα συστήµατα του ανθρώπινου οργανισµού. Το 926 οργανώθηκε η γναθολογική εταιρία της Calofornia µε σκοπό την διενέργεια ερευνών όσον αφορά τις κινήσεις και τις σχέσεις των γνάθων. Στις αρχές της δεκαετίας του 30 οι McCollum και Stuart διαµόρφωσαν το πρώτο όργανο ικανό να καταγραφεί µε ακρίβεια τις κινήσεις της κάτω γνάθου, γνωστό ως γναθογράφος. Άλλοι αρθρωτήρες παρουσιάστηκαν από τους Granger, Swanson, Wipf και DePietro. Στα µέσα της δεκαετίας του 50 ο Stuart παρουσίασε το δικό του αρθρωτήρα, ενώ τελευταίος είναι ο αρθρωτήρας του Guichet s, γνωστός ως αρθρωτήρας D4-A [ Huffman και συν., 969 ]. Οι µελέτες της γναθολογικής οµάδος, που αφορούσαν τις λειτουργικές δραστηριότητες των δοντιών, οδήγησαν στα εξής αποτελέσµατα: τα δόντια λειτουργούν σαν τρείς ανεξάρτητες οµάδες. Πιο συγκεκριµένα οι τοµείς δαγκάνουν τις λεπτές τροφές, οι

22 κυνόδοντες κρατούν και αποσχίζουν τις τροφές, ενώ τα πίσω δόντια τις λειοτρίβουν. Κατόπιν µπόρεσαν να αναπτύξουν τους καθοριστικούς παράγοντες της µορφολογίας των συγκλεισιακών επιφανειών των δοντιών.τέλος δόθηκε ιδιαίτερη σηµασία στο καθοριστικό ρόλο των κυνοδόντων στη σύγκλειση. [ Huffman και συν., 969 ]. Η διαχωρίζουσα σύγκλειση χαρακτηρίζεται από τα εξής: ) Κατά την κεντρική σύγκλειση υπάρχουν ταυτόχρονες και ισοζυγισµένες επαφές σ όλα τα οπίσθια δόντια, ενώ τα άνω πρόσθια δόντια µπορεί να απέχουν ελάχιστα ή και καθόλου από τα κάτω πρόσθια.[ Καφαντάρης, 984 ] Σύµφωνα µε την θεωρία αυτού του τύπου σύγκλεισης, οι κορυφές των υπερωίων φυµάτων των άνω οπισθίων και οι κορυφές των παρειακών φυµάτων των κάτω οπισθίων δοντιών κατά την κεντρική σύγκλειση συγκλείνουν ισοζυγισµένα το καθένα σε τρία σηµεία του αντίστοιχου κεντρικού βοθρίου της µασητικής επιφάνειας του ανταγωνιστή. Η κορυφή του φύµατος δεν εφάπτεται µε το πυθµένα του βοθρίου. Η σχέση αυτή ονοµάζεται τριποδισµός.[ Γαρέφης, 986 ] Η διαχωρίζουσα σύγκλειση δέχεται ότι πρέπει να υπάρχει ταύτιση της κεντρικής θέσης µε τη θέση µέγιστης συναρµογής των δοντιών. [ Καφαντάρης, 984 ] 2) Κατά την διαδροµή της προολίσθησης τα κοπτικά χείλη των κάτω προσθίων δοντιών είναι σε σχέση επαφής µε τα άνω πρόσθια µέχρι τη θέση κοπτικό-προςκοπτικό χείλος, ενώ δεν υπάρχει καµµία επαφή στα οπίσθια δόντια. [ Καφαντάρης, 984 ] 3) Κατά τη διαδροµή της πλαγιολίσθησης στη εργαζόµενη πλευρά εφάπτονται µόνο οι κυνόδοντες και όπου είναι δυνατό οι τοµείς της εργαζόµενης πλευράς. Έτσι γίνεται διαχωρισµός των οπισθίων δοντιών που δεν δίνουν καµµία επαφή, τόσο στη εργαζόµενη πλευρά όσο και στη µη εργαζόµενη. [ Γαρέφης, 986 ] Η γναθολογική άποψη δέχεται ότι οι κυνόδοντες είναι σε θέση ν αντιµετωπίσουν µε επιτυχία τις αυξηµένες λειτουργικές φορτίσεις και συµβάλουν στην προστασία των οπισθίων δοντιών και των περιοδοντικών ιστών από δυσµενείς συγλεισιακές δυνάµεις [ D Amico, 96 Standlee και συν., 979 ], γι αυτό ο τύπος αυτός σύγκλεισης ονοµάζεται και σύγκλειση κυνοδοντικής προστασίας (canine protected occlusion) [ Scaife και Hold, 969 Καφαντάρης, 984 ]. Οι Scaife and Hold (969) υποστηρίζουν πως ο τύπος σύγκλεισης µε κυνοδοντική προστασία είναι ο συχνότερος συγκλεισιακός τύπος που απαντάται στη φύση. Σύµφωνα µε τα αποτελέσµατα της εργασίας των δύο παραπάνω, που διενεργήθηκε σε δείγµα 200 ατόµων, αναφορικά και µε τις οδονταγναθικές σχέσεις κατά Angle, διαπιστώθηκε ότι: ) στην η τάξη κατά Angle (78,3 %) το ποσοστό της διαχωρίζουσας σύγκλεισης είναι αµφοτερόπλευρα 57% και µονόπλευρα 6%, 2) στη 2 η τάξη κατά Angle (9,2 %) τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 67% και 6%, ενώ

23 3) στη 3 η τάξη (2,5%) είναι αντίστοιχα 3% και 20 %. Αρκετοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι η διαχωρίζουσα είναι ο πλέον βιοσυµβατός συγκλεισιακός τύπος, εξαιτίας του προστατευτικού ρόλου που διαδραµατίζει ο πρόσθιος οδηγός, µε αποτέλεσµα ν αποφεύγονται έντονες φορτίσεις τόσο στα πίσω δόντια [ Λοµβαρδάς, 987 ], όσο και στους ιστούς των αρθρώσεων [ Standlee και συν., 979 ] Κατά ανάλογο τρόπο ο Mc Adam(976) υποστηρίζει ότι ο τύπος της κυνοδοντικής προστασίας είναι πιο ατραυµατικός και αβλαβής για τα δόντια και το περιοδόντιο Επίσης, από νευροµυική άποψη, η απόδοση διαχωρίζουσας σύγκλεισης µε κυνοδοντική καθοδήγηση µπορεί να προκαλέσει µείωση της µυικής δραστηριότητας [ Williamson και Landquist, 983 - Manns και συν., 987 ]. Ως κοινά σηµεία ανάµεσα στις δύο παραπάνω απόψεις θεωρίες (γναθολογική- P.M.S), µπορούν ν αναφερθούν τα εξής: ) και οι δυο απόψεις αποσκοπούν στην καλύτερη δυνατή οδοντική περίθαλψη στους ασθενείς, 2) αναγνωρίζουν την σπουδαιότητα της ενηµέρωσης του ασθενούς, της σχολαστικής στοµατικής υγιεινής και του τακτικού επανέλεγχου του ασθενούς 3) πιστεύουν ότι απαραίτητη προυπόθεση για την προσθετική αποκατάσταση της φυσιολογικής δραστηριότητας του ΣΓΣ είναι η αντιµετώπιση όλων των επιµέρους οδοντιατρικών προβληµάτων του ασθενούς (ορθοδοντικά, περιοδοντολογικά, ενδοδοντικά κτλ), και 4) πιστεύουν ότι πρέπει να γίνεται πλήρης λειτουργική διαγνωστική ανάλυση της σύγκλεισης του ασθενούς, πριν οποιαδήποτε προσθετική επέµβαση στο στόµα του. [ Huffman και συν., 969 ]. Κατά τον McAdam(976) και οι δύο παραπάνω τύποι σύγκλεισης θεωρούνται φυσιολογικοί και ότι σε περιπτώσεις ολικής στοµατικής αποκατάστασης µπορούµε να επιλέξουµε οποιοδήποτε από δύο προαναφερθέντα συγκλεισιακά σχήµατα Ως διαφορές ανάµεσα στις δυο θεωρίες µπορούν ν αναφερθούν οι εξής: ) η θεωρία των P.M.S επιτρέπει µια σχετική ελευθερία στην κεντρική σύγκλειση (µακρά κεντρική - ευρεία κεντρική), µε σχέση φύµατος βοθρίου. Αντίθετα οι γναθολόγοι επιδιώκουν µόνο την σύµπτωση κεντρικής σχέσης µέγιστης συναρµογής µε «τριποδική» επαφή των πίσω δοντιών [ Γαρέφης, 986 ] 2) οι P.M.S επιδιώκουν οµαδικές επαφές στην εργαζόµενη πλευρά, από κυνόδοντα µέχρι τον τελευταίο γοµφίο, κατά την πλαγιοκίνηση, ενώ οι γναθολόγοι δέχονται ότι κατά τις λειτουργικές διαδροµές της κάτω γνάθου έχουµε διαχωρισµό των πίσω δοντιών µε τους κυνόδοντες (κυνοδοντική προστασία) [ Γαρέφης, 986 ], 3) η άποψη των P.M.S έχει σαν αρχή την επιβολή της πρόσθιας καθοδήγησης, ενώ η γναθολογική άποψη θεωρεί ότι κανένα στοιχείο (δόντια ή ΚΦΓ ) δεν επιβάλετε το ένα στο άλλο [ Θεοδώρου, 985 ],

24 4) για τους P.M.S αρκεί η χρήση ενός ηµιπροσαρµοζόµενου αρθρωτήρα, ενώ οι γναθολόγοι χρησιµοποιούν πάντοτε πολύπλοκες γναθολογικές συσκευές, προγραµµατισµένες µε βάση παντογραφικές συσκευές [ Θεοδώρου, 985 ], 5) η θεωρία των P.M.S είναι βασικά µια τεχνική ή µέθοδος για µια αρχική διαγνωστική ανάλυση κάθε περίπτωσης, η οποία µετέπειτα µπορεί να χρησιµοποιηθεί σαν πρότυπο για την στοµατική αποκατάσταση του ασθενούς. Η γναθολογική άποψη είναι περισσότερο από µια τεχνική, είναι η µελέτη των κινήσεων της κάτω γνάθου, των σχέσεων των γνάθων, της συγκλεισιακής µορφολογίας των δοντιών και των λειτουργικών απαιτήσεων για µια αρµονική σύγκλειση, δίνοντας έµφαση στην βιο-φυσιολογία και µηχανική των µελών του ΣΓΣ.[ Huffman και συν. 969 ].3.4 Επίπεδη σύγκλειση Η επίπεδη σύγκλειση, που σπάνια συναντάται σήµερα, χαρακτηρίζεται από εκτεταµένη αποτριβή τόσο στις όµορες επιφάνειες, όσο κυρίως και στις µασητικές επιφάνειες των οπισθίων, αλλά των κοπτικών χειλέων των προσθίων δοντιών. Η επιπέδωση αυτή των µασητικών επιφανειών έχει σαν αποτέλεσµα τις ταυτόχρονες επαφές τόσο των προσθίων όσο και των οπισθίων (εργαζόµενης και µη εργαζόµενης πλευράς) κατά τις λειτουργικές διαδροµές της κάτω γνάθου [Καφαντάρης, 984 ]. Η επιλογή της επίπεδης σύγκλεισης, σαν φυσιολογικό πρότυπο, κατά την αποκατάσταση ασθενών µε φυσική οδοντοστοιχία εµφανίζει περιορισµένη αποδοχή [ Καφαντάρης, 984 ], αντίθετα µε ότι συµβαίνει στις ολικές οδοντοστοιχίες όπου κερδίζει έδαφος. [Jones,972 ] Υπάρχει βέβαια και µια οµάδα επιστηµόνων που υποστηρίζει ότι η επίπεδη σύγκλειση αποτελεί το φυσιολογικό πρότυπο σύγκλεισης και µάλιστα επιζητούν να αποδίδεται όχι µόνο στις περιπτώσεις συγκλεισιακής ανακατασκευής, αλλά ακόµη και σε ασθενείς µε φυσικούς φραγµούς, µετά από κατάλληλο εκλεκτικό τροχισµό. [Neiburger, 977]. Σύµφωνα µε την άποψη των προαναφερθέντων ερευνητών, η οποία θα µπορούσε να χαρακτηρισθεί ως «ανθρωπολογική άποψη», η επίπεδη σύγκλειση παρουσιάζει τα εξής πλεονεκτήµατα: ) Mε επιπέδωση των φυµάτων εξαλείφονται και οι αύλακες οι οποίες ευνοούν την ανάπτυξη τερηδόνας, λόγω της κατακράτησης µικροβιακής πλάκας. [Neiburger, 977 ] 2) Εξαλείφονται οι πιθανές παρεµβολές µεταξύ κεντρικής θέσης και µέγιστης συναρµογής. [Neiburger,977] 3) Η επιπεδωµένη µασητική τράπεζα των οπισθίων δοντιών έχει καλύτερη µασητική απόδοση. [ Begg, 954 - Metha,967 Neiburger, 977 ]

25 4) Με την εξάλειψη των φυµάτων µειώνονται σηµαντικά οι επιβλαβείς παρειογλωσσικές φορτίσεις που ασκούνται στο παροδόντιο των οπισθίων δοντιών κατά τις λειτουργικές διαδροµές της κάτω γνάθου. [Begg,954 Metha, 967 Neiburger, 977 ]. Ο τύπος της επίπεδης σύγκλεισης βρίσκει αρκετούς υποστηρικτές στο χώρο των αποκαταστάσεων επί εµφυτευµάτων, εξαιτίας ακριβώς του γεγονότος ότι έτσι αποφεύγονται οι πλάγιες φορτίσεις στα δόντια, που ασκούνται όταν υπάρχουν υψηλά φύµατα. Το σοβαρότερο µειονέκτηµα που προκύπτει σ αυτές τις περιπτώσεις είναι το αισθητικό. [ Χατζηκυριάκος, 2000 ]. Ανεξάρτητα τώρα µε το φυσιολογικό πρότυπο σύγκλεισης εκείνο το οποίο πρέπει να επισηµανθεί είναι ότι ο τύπος σύγκλεισης δεν είναι απαραίτητο να παραµένει ο ίδιος σ όλη τη διάρκεια της ζωής ενός ατόµου µε φυσικούς φραγµούς. Έτσι µε την πάροδο της ηλικίας και σε άµεση συνάρτηση µε το είδος διατροφής έχουµε µία προοδευτική αποτριβή, τόσο των οπισθίων όσο και των προσθίων δοντιών, µε αποτέλεσµα ο τύπος σύγκλεισης ενός ατόµου να µεταπίπτει από διαχωρίζουσα στην αρχή, στο τύπο οµαδικών επαφών και στη συνέχεια στο τύπο της επίπεδης σύγκλεισης. [Καφαντάρης,984 ]. Η άποψη αυτή, της εξελικτικής διαφοροποίησης της σύγκλεισης, ενισχύεται από την ύπαρξη και ενδιαµέσων τύπων σύγκλεισης, όπως είναι η βαθµιαία διαχωρίζουσα σύγκλειση (gradual disclusion) και η προοδευτικά διαχωρίζουσα σύγκλειση (progressive disclusion), που κατά τον Di Pietro αποτελούν υποκατηγορίες της διαχωρίζουσας και ταυτόχρονα συνδετικό κρίκο µεταξύ διαχωρίζουσας και σύγκλεισης τύπου οµαδικών επαφών. [Di Pietro,977 ]. Η άποψη της εξέλιξης της σύγκλεισης κατά την διάρκεια της ζωής του ατόµου ενισχύεται επίσης και από πολλές επιδηµιολογικές µελέτες σε πρωτόγονους πληθυσµούς και από πολλά ανθρωπολογικά ευρήµατα [Begg,954 - Metha,967 - Neiburger,977 ]. Στην σύγχρονη εποχή, λόγω των µεγάλων διαφοροποιήσεων που έχουν επέλθει στο τρόπο διατροφής τα τελευταία 50 χρόνια, η εξελικτική αυτή πορεία της σύγκλεισης σπάνια φτάνει στο τελικό της στάδιο (επίπεδη σύγκλειση), παρά την σηµαντική αύξηση του µέσου όρου ζωής του σύγχρονου ανθρώπου [ Καφαντάρης, 984 ].

26.4. Οδοντικές επαφές.4. Κεντρικές επαφές - Κεντρικά φύµατα Οδοντικές επαφές χαρακτηρίζονται οι σχέσεις επαφής µεταξύ των µορφολογικών στοιχείων των µασητικών επιφανειών των ανταγωνιστών δοντιών. [ Θεοδώρου, 985 ] Οι οδοντικές επαφές των οπισθίων δοντιών στη θέση της κεντρικής σύγκλεισης χαρακτηρίζονται ως κεντρικές επαφές, ενώ τα φύµατα που δίνουν αυτές τις επαφές ονοµάζονται κεντρικά ή υποβαστάζοντα φύµατα.κεντρικά φύµατα είναι τα παρειακά φύµατα των κάτω οπισθίων και τα υπερώια φύµατα των άνω οπισθίων δοντιών. [ Γαρέφης, 986 ]. Τα φύµατα αυτά δίνουν, κατά την κεντρική σύγκλειση, τις κεντρικές επαφές στο µέσο της παρειο-γλωσσικής διαµέτρου των µασητικών επιφανειών των ανταγωνιστών οπισθίων δοντιών [ Θεοδώρου, 985 ]. Οι σχέσεις αυτές επαφής δηµιουργούν µία κεντρική ανάσχεση της κάτω γνάθου κατά το κλείσιµο του στόµατος και έτσι διατηρείται η κατακόρυφη διάσταση του προσώπου κατά τη σύγκλειση. Επίσης η σχέση αυτή των κεντρικών επαφών διασφαλίζει ευνοική κατανοµή των µασητικών δυνάµεων στους υποβαστάζοντες περιοδοντικούς ιστούς, γιατί γίνεται κατά µήκος των επιµήκων αξόνων των δοντιών που συµµετέχουν στις κεντρικές επαφές [Γαρέφης, 986 ]. Στην περίπτωση των προσθίων ανταγωνιστών δοντιών οι σχέσεις επαφής κατά την κεντρική σύγκλειση είναι κοπτικές επιφάνειες των κάτω προς σηµεία ή επιφάνειες των υπερώιων επιφανειών των άνω προσθίων, αναφερόµενοι βέβαια σε φυσιολογικούς φραγµούς [ Θεοδώρου, 985 ]. Τα κεντρικά φύµατα των οπισθίων δοντιών, που επωµίζονται και το µεγαλύτερο έργο της µάσησης, είναι τοποθετηµένα περισσότερο κεντρικά, ενώ τα άλλα φύµατα των οπισθίων δοντιών, πλήν των κεντρικών (δηλ. τα γλωσσικά των κάτω και τα παρειακά των άνω οπισθίων), χαρακτηρίζονται ως φύµατα οδηγοί [ Λοµβαρδάς, 987 ]..4.2 Τύποι κεντρικών επαφών Οι σχέσεις των κεντρικών επαφών, ανάλογα µε την επιφάνεια των ανταγωνιστών που υποδέχεται τα κεντρικά φύµατα, είναι δύο. Κατά την µία σχέση τα κεντρικά φύµατα δίνουν επαφή µε το αντίστοιχο κεντρικό βοθρίο του ανταγωνιστή και κατά την άλλη σχέση τα κεντρικά φύµατα δίνουν επαφή µεταξύ των όµορων οριακών ακρολοφιών δύο παρακείµενων ανταγωνιστών δοντιών, πιο συγκεκριµένα στο µεσοδόντιο τριγωνικό χώρο που σχηµατίζεται µεταξύ των όµορων αυτών οριακών ακρολοφιών, που ονοµάζεται µασητική αγκάλη [ Γαρέφης, 986 ]. Κάθε κεντρικό φύµα που έρχεται σε

27 επαφή µε µεσοδόντια αγκάλη δίνει µ αυτήν δύο σηµεία επαφής, ενώ όταν έρχεται σε επαφή µε το αντίστοιχο κεντρικό βοθρίο δίνει τρία σηµεία επαφής (τριποδισµός τριποδική επαφή) µε τα τοιχώµατα του βοθρίου [ Θεοδώρου, 985 ], µε αποτέλεσµα να υπάρχει κενός χώρος µεταξύ της κορυφής του κεντρικού φύµατος και του πυθµένα του αντίστοιχου βοθρίου [ Λοµβαρδάς, 987 ]. Στο σηµείο αυτό θα πρέπει να σηµειώσουµε ότι η τριποδική επαφή, που συµβάλει στη σταθεροποίηση της σύγκλεισης, αποτελεί ένα ιδανικό πρότυπο, που δεν συναντάται ευρέως στους φυσικούς οδοντικούς φραγµούς, ούτε αποδίδεται εύκολα στις προσθετικές αποκαταστάσεις, ακόµη και από τους πιο λεπτολόγους προσθετολόγους. [ Λοµβαρδάς, 987 ]. Σύµφωνα µε τον Ross (974) πιο ευνοικές για την σύγκλειση αλλά και την προστασία των δοντιών και των περιοδοντικών ιστών είναι οι οδοντικές επαφές που είναι είναι µικρές σε έκταση, κατανέµονται συµµετρικά στον οδοντικό φραγµό και κατευθύνονται παράλληλα µε τον επιµήκη άξονα των δοντιών. ) Τύπος φύµατα προς µασητικές αγκάλες Είναι ο συνηθέστερα απαντώµενος τύπος οδοντικών κεντρικών επαφών (σε σχέση µε τον δεύτερο τύπο) και εκφράζει σχέση ενός δοντιού προς δύο ανταγωνιστές, εκτός από τους κάτω µέσους τοµείς και τους σωφρονιστήρες που έρχονται σε επαφή µ έναν µόνο ανταγωνιστή. Στην πραγµατικότητα όµως ο τύπος αυτός οδοντικών επαφών δεν είναι αµιγής αλλά µικτός, δηλ. ορισµένα κεντρικά φύµατα, εκτός από την σχέση αυτή δίνουν κεντρικές επαφές και σε βοθρία. Εξετάζοντας αναλυτικά τις κεντρικές επαφές στο συγκεκριµένο τύπο οδοντικών επαφών ( φύµατα προς µασητικές αγκάλες ), παρατηρούµε ότι τα κάτω κεντρικά φύµατα δίνουν 4 µόνο επαφές µε τις µασητικές αγκάλες και 3 επαφές µε τα αντίστοιχα βοθρία, ενώ τα άνω κεντρικά φύµατα δίνουν 2 µόνο επαφές µε µασητικές αγκάλες και τις υπόλοιπες 4 µε βοθρία [ Θεοδώρου, 985 ]. 2) Τύπος φύµατα προς βοθρία. Ο τύπος αυτός οδοντικών κεντρικών επαφών απαντάται λιγότερο συχνά στους φυσιολογικούς οδοντικούς φραγµούς, συγκριτικά µε τον προηγούµενο, είναι αµιγής και είναι ο τύπος οδοντικών επαφών που πρέπει να επιδιώκεται να αποδίδεται είτε σε επεµβάσεις διά εκλεκτικού τροχισµού, είτε σε εκτεταµένες ακίνητες προσθετικές αποκαταστάσεις, γιατί παρουσιάζει ορισµένα πλεονεκτήµατα συγκριτικά µε τον προηγούµενο τύπο επαφών, που είναι τα εξής: α) Οι µασητικές δυνάµεις σε κεντρική σύγκλειση κατευθύνονται πλησιέστερα προς τον επιµήκη άξονα του κάθε δοντιού, γιατί οι επαφές πραγµατοποιούνται µέσα στην περίµετρο της µασητικής του επιφάνειας.

28 β) Το κάθε φύµα δίνει µε τις ακρολοφίες του τρία σηµεία επαφής µε τα εσωτερικά τοιχώµατα του αντίστοιχου βοθρίου, ενώ µε την αντίστοιχη µασητική αγκάλη δίνει µόνο δύο σηµεία επαφής, γεγονός που σηµαίνει ότι έχουµε µεγαλύτερο συνολικό αριθµό σηµείων που εφάπτονται. Και είναι γενικά παραδεκτό ότι είναι σαφώς προτιµότερο να υπάρχουν πολλά µικρά σηµεία επαφής και όχι επιφάνειες, γιατί αφ` ενός µεν η φορτιση κάθε δοντιού τότε είναι µικρότερη, αφ ετέρου δε η κατανοµή της εφαρµοζόµενης δυνάµεως είναι πιο αρµονική. γ) Οι επιφάνειες των ακρολοφιών των φυµάτων είναι καµπύλες, γεγονός που δεν επιτρέπει τη κορυφή του φύµατος να έλθει σε επαφή µε τον πυθµένα του βοθρίου. Η σχέση αυτή φύµατος βοθρίου επιτρέπει µεγαλύτερη ελευθερία στη κίνηση µε µικρότερη φόρτιση και δ) Επειδή δεν υφίσταται καταδυτική διείσδυση των φυµάτων µεταξύ των ανταγωνιστών παρακείµενων δοντιών η τάση διαχωρισµού και µετακινήσεως των δοντιών είναι σαφώς µειωµένη, µε αποτέλεσµα να έχουµε έµµεσα µεγαλύτερη σταθεροποίηση του οδοντικού τόξου [ Θεοδώρου, 985 ].

29 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 : ΑΡΘΡΩΤΗΡΕΣ 2. Αναδροµή στην κατασκευή και χρήση των αρθρωτήρων Ως αρθρωτήρας χαρακτηρίζεται µία µηχανική συσκευη που αναπαριστά τις ΚΦΓ και τις γνάθους, στην οποία µπορούν να προσαρµοστούν τα εκµαγεία της άνω και της κάτω γνάθου του κάθε ασθενούς και όπου αποµιµούνται µερικές, ή όλες, από τις κινήσεις των γνάθων.[ G.P.T. (2005)] Κατά τον Celenza (979) ως αρθρώτηρας περιγράφεται µία µηχανική συσκευή συγκράτησης των ανταγωνισθέντων εκµαγείων (άνω-κάτω γνάθου), τα οποία έρχονται σε συναρµογή µεταξύ τους. Κατά τον Harcourt (974) οι αρθρωτήρες, ανεξάρτητα πόσο απλοί ή περίπλοκοι µπορεί να είναι, έχουν σαν σκοπό να κρατούν τα εκµαγεία της άνω και κάτω γνάθου στην ίδια περίπου σχέση η οποία ισχύει και στον ασθενή, ενώ κατά τον Dawson(989) οι αρθρωτήρες έχουν σαν σκοπό την προσέγγιση των λειτουργικών κινήσεων της κάτω γναθου, όπως αυτές καθορίζονται από τους ελεγκτικούς µηχανισµούς του ΣΓΣ (κροταφικές γλήνες, πρόσθια και οπίσθια καθοδήγηση). Η προσπάθεια αναπαραγωγής των κινήσεων της κάτω γνάθου µε την χρήση των αρθρωτήρων έχει αρχίσει από πολύ παλιά. Ο πρώτος που χρησιµοποίησε αρθρωτήρα θεωρείται ο Phaff, το 756, ο οποίος κατασκεύασε κλειδί από γύψο, την λεγόµενη γερµανική άρθρωση.το 805 έχουµε την κατασκευή του αρθρωτήρα του Gariot. [Mitchell και Wilkie (978)] Από το 840 οι Cameron και Evens κατέθεσαν από τις πρώτες ευρεσιτεχνίες αρθρωτήρων στην Αµερική. Ιδιαίτερα ο αρθρωτήρας του Evens, γνωστός ως "Dentist' Guide", αποτέλεσε µία αξιοσηµείωτη προσπάθεια για την εποχή του, απέτυχε όµως διότι ήταν δύσκολος στον χειρισµό του. Ο αρθρωτήρας του Evens ανήκει στην κατηγορία των αρθρωτήρων µε σταθερή κονδυλική καθοδήγηση και µάλιστα αποτελεί τον αρχικό τύπο της εν λόγω κατηγορίας. Άλλα παραδείγµατα παρόµοιων αρθρωτήρων είναι του Antes-Lewis(895,900),του Starr(868) και του Bonwill (858), ο οποίος µάλιστα υπήρξε δηµοφιλής για αρκετά χρόνια. [ Starcke και Edgar, 2000 ] Στην ίδια κατηγορία ανήκει και ο αρθρωτήρας τουhayes(889),πιο βελτιωµένος, όπως επίσης και ο αρθρωτήρας του Grittman, o Simplex του Gysi και ο αρθρωτήρας του Stephan. O αρθρωτήρας του Gritman παρουσιάσθηκε σε συνδυασµό µε το προσωπικό τόξο του Snow, απο τους Snow και Grittman, το 899. Ο αρθρωτήρας Simplex, παρουσιάσθηκε από τον Gysi το 92,σαν απάντηση στην απροθυµία του οδοντιατρικού κόσµου να δεχτεί τον πλήρως προσαρµοζόµενο αρθρωτήρα του, που είχε ήδη παρουσιάσει. Ο Simplex ήταν πιθανότατα ο πρώτος αρθρωτήρας της κατηγορίας

30 αυτής που είχε τοµική βελόνα και τοµική τράπεζα. [ Starcke και Edgar, 2000 ] Ο πρώτος αρθρωτήρας µε ρυθµιζόµενες κονδυλικές καθοδηγήσεις ανήκει στον Walker, από το 896. Ο Walker συγκεκριµένα παρουσίασε τρία µοντέλα αρθρωτήρων, εκ των οποίων το πρώτο αποτέλεσε εξέλιξη του αρθρωτήρα του Bonwill, το δεύτερο διέθετε προσαρµοζόµενα κονδυλικά στοιχεία, τα οποία όµως δεν µπορούσαν να ρυθµιστούν ξεχωριστά, ενώ το τρίτο ήταν που διέθετε ξεχωριστά ρυθµιζόµενα κονδυλικά στοιχεία. [ Starcke και Edgar, 2000 ] Το 905 ο Christensen παρουσίασε έναν ρυθµιζόµενο αρθρωτήρα, βασιζόµενος στις παρατηρήσεις που έκανε όσον αφορά τον χώρο που µένει µεταξύ άνω και κάτω γνάθου κατά την προολίσθηση. Ο χώρος αυτός, που αναφέρει ο Christensen, ονοµάζεται "φαινόµενο του Christensen". Ο αρθρωτήρας του Christensen ήταν παρόµοιος µ' αυτόν του Walker's, αλλά πιο απλός στην σχεδίαση. Ο Christensen αναγνώρισε την σηµασία της σωστής ανάρτησης των εκµαγείων στον αρθρωτήρα, αλλά δεν αποδέχθηκε την χρήση του προσωπικού τόξου. [ Starcke και Edgar, 2000 ] Ο Snow το 907,στην προσπάθεια του να παρουσιάσει µια πρακτική και ευκόλως εφαρµόσιµη κλινική µέθοδο για την χρήση ενός ρυθµιζόµενου αρθρωτήρα στις προσθετικές αποκαταστάσεις, παρουσίασε τον αρθρωτήρα "New Century", σε συνδυασµό µε το προσωπικό τόξο του Snow.Ο συγκεκριµένος αρθρωτήρας ήταν στην ουσία µια βελτιωµένη έκδοση του αρθρωτήρα του Grittman, µε ρυθµιζόµενες, αντί για σταθερές, κονδυλικές καθοδηγήσεις.επίσης µπορούµε να αναφέρουµε τον αρθρωτήρα που παρουσιάσθηκε απο τον Huberty, το 90 και τον Kerr, το 902,ο οποίος είχε και ευρεία αποδοχή από τον οδοντιατρικό κόσµο. [ Starcke and Edgar, 2000 ] Aπό εκεί και πέρα ακολούθησε ένας µεγάλος αριθµός διαφόρων τύπων αρθρωτήρων, όπως για παράδειγµα ο αρθρωτήρας Monson (98), o Wadsworth (924), Gysi Trubyte (926), o House (927), o Stansberry (929), o Phillips Occluscope (93), o McCollum Gnathoscope (935),o Dentatus (944), o Kile Dentograph (945), o Granger Gnatholator (950), o Bergstrom Arcon (950), o Transograph (952), o Stuarticulator (955), o Hanau 30-2 (953), o Pankey-Mann (955),o Hanau 30-28 (963),o Simulator (968),o Denar D4-A (968), o Whip-Mix (968) καθώς και άλλοι τύποι αρθρωτήρων [ Rihani, 980 ]. 2.2 Ιδιότητες - Ταξινόµηση Ο αρθρωτήρας είναι ένα µηχανικό υποκατάστατο το οποίο µπορεί να δέχεται, να καταγράφει και να αποδίδει όλα τα λειτουργικά δεδοµένα της µασητήριας συσκευής του ατόµου. Η δόµηση και ο συσχετισµός όλων των επιµέρους στοιχείων του αρθρωτήρα γίνεται µε µια κάθετη σχέση µεταξύ τους σε τρία επίπεδα, το οβελιαίο, το οριζόντιο και το κατακόρυφο. Μπορούµε δε να διαιρέσουµε τον αρθρωτήρα σε δύο βασικά τµήµατα,

3 το άνω και το κάτω και σε τρείς λειτουργικές περιοχές, το µπροστινό, το µεσαίο και το οπίσθιο τµήµα (Γαρέφης, 986). Οι ιδιότητες που πρέπει να συγκεντρώνει ένας ιδανικός αρθρωτήρας είναι οι εξής: ) Αναπαραγωγή του τελικού εγκάρσιου γίγγλυµου άξονα περιστροφής 2) Αναπαραγωγή των κατακόρυφων αξόνων περιστροφής των κονδύλων 3) Αναπαραγωγή των οβελιαίων αξόνων περιστροφής των κονδύλων 4) Να επιτρέπει τις περιστροφές γύρω από τους πολλαπλούς στιγµιαίους άξονες, κατά την µετατόπιση των κονδύλων 5) Να αναπαράγει την παραβολική τροχιά κάθε κονδύλου κατά την προολίσθηση 6) Να αναπαραγάγει τις παραβολικές τροχιές κάθε κονδύλου, κατά την διάρκεια των πλάγιων διαδροµών της κάτω γνάθου 7) Να αναπαραγάγει τις ενδιάµεσες τροχιές των κονδύλων µεταξύ αµιγούς προολίσθησης και αµιγών πλαγιολισθήσεων (Γαρέφης, 986). Οι Gibs και Derda (977) κατά την σχεδίαση του αρθρωτήρα "Case" χρησιµοποίησαν τα εξής κριτήρια: ) ικανότητα να αποκτούν και να διατηρούν την κεντρική σύγκλειση 2) να υπάρχει η δυνατότητα της επανάρτησης των εκµαγείων της κάτω γνάθου στην δεδοµένη κεντρική θέση 3) βελτίωση των στοιχείων της πρόσθιας καθοδήγησης 4) συµβατότητα των κινήσεων του αρθρωτήρα µε τα ερευνητικά δεδοµένα 5) σταθερή µηχανική δόµηση, µε κινητό το κάτω στέλεχος 6) ευκολία-απλότητα στη ρύθµιση του. Επίσης σύµφωνα µε τους Tanaka.και Finger (978) ένας αρθρωτήρας θα πρέπει να χαρακτηρίζεται από ακρίβεια, ευκολία των µηχανισµών ρύθµισης του και απλότητα στην απόδοση των λειτουργικών δεδοµένων της µασητήριας συσκευής του προς εξέταση ατόµου. Ο µεγάλος αριθµός των αρθρωτήρων και η ευρεία κλίµακα των ρυθµίσεων τους κάνει την ταξινόµηση τους αρκετά δύσκολη. [Celenza, 979 - Rihani, 980 ] Σε βιβλιογραφική αναδροµή [ Rihani, 980 ] αναφέρεται ότι έχουν προταθεί πολλές ταξινοµήσεις των αρθρωτήρων. Έτσι ο Gillis διαχώρισε τους αρθρωτήρες σε δύο κατηγορίες: ) σε αρθρωτήρες ρυθµιζόµενους ή προσαρµοζόµενους και 2) σε αρθρωτήρες µέσης τιµής. Ο Boucher ταξινόµησε τους αρθρωτήρες σε ρυθµιζόµενους και σε µη ρυθµιζόµενους. Επίσης διαίρεσε τους ρυθµιζόµενους σε δύο υποκατηγορίες : ) σε δισδιάστατα όργανα, και 2) σε τρισδιάστατα όργανα. Ο Kingery πρότεινε οι αρθρωτήρες, για περιγραφικούς λόγους, να ταξινοµηθούν δύο

32 γενικές κατηγορίες: ) σε απλούς και 2) σε ρυθµιζόµενους αρθρωτήρες. Ο Weinberg (963) υιοθέτησε µια διαφορετική ταξινοµηση. Κατά την γνώµη του υπάρχουν τέσσερεις τύποι αρθρωτήρων: ) αυθαίρετοι 2) στατικοί (όπως εξήγησε οι στατικοί αρθρωτήρες είναι σχεδιασµένοι βασικά για την κατασκευή ολικών οδοντοστοιχιών.) 3) ηµιπροσαρµοζόµενοι (ένα παράδειγµα αυτού του τύπου των αρθρωτήρων είναι ο Hanau Model H). Ο Weinberg δήλωσε ότι ο τύπος αυτός των αρθρωτήρων είναι απόλυτα ικανοποιητικός για την κατασκευή των ολικών οδοντοστοιχιών. Στις ακίνητες όµως προσθετικές αποκαταστάσεις και µάλιστα µε µεγάλη έκταση, όπου απαιτείται ένας πολύ µεγαλύτερος βαθµός ακρίβειας, ιδιαίτερα στις πλάγιες κινήσεις, ενδείκνυται η χρήση ένός αρθρωτήρα που επιδέχεται περισσότερες ρυθµίσεις, και 4) πλήρως ρυθµιζόµενοι (ή προσαρµοζόµενοι). 0 Sharry ταξινόµησε τους αρθρωτήρες σε απλούς, γίγγλυµους, σε αρθρωτήρες µέσης τιµής και σε ρυθµιζόµενους. [ Rihany, 980 ]. Ο Thomas (973), στην προσπάθεια του να απλοποιήσει την ταξινόµηση τους, υιοθέτησε µια διαφορετική τυποποίηση, βασισµένη στον τύπο των καταγραφών που χρησιµοποιούνται για την ρύθµιση τους. Έτσι διαχώρισε τους αρθρωτήρες σε τρείς κατηγορίες: ) σε αυθαίρετους(µη ρυθµιζόµενους), 2) σε στατικούς (που επιδέχονται στατικές καταγραφές), και 3) σε λειτουργικούς (που επιδέχονται λειτουργικές καταγραφές). Ο Celenza (979) πρότεινε δύο απλές και γενικές κατηγορίες ταξινόµησης των διαφόρων τύπων αρθρωτήρων: ) αυτούς που επιτρέπουν έκκεντρες κινήσεις και 2) αυτούς που αντιθέτως δεν επιτρέπουν τέτοιου είδους κινήσεων. Άλλες ταξινοµήσεις έχουν προτείνει επίσης οι Posselt, Beck και οι Heartwellκαι Rahn. [ Rihani, 980 ] Κατά τον Rihani (980) ένας απλός και χωρίς τον κίνδυνο παρεξηγήσεων, τρόπος ταξινόµησης των αρθρωτήρων στηρίζεται στις καταγραφές που επιδέχονται για την ρύθµιση τους. Πιο συγκεκριµένα οι καταγραφές που χρησιµοποιούνται γενικώς για την ρύθµιση των αρθρωτήρων είναι πέντε, δηλ.:.η καταγραφή µε προσωπικό τόξο,2.η καταγραφή της κεντρικής σχέσης,3.η καταγραφή της προολίσθησης,4.η καταγραφή της πλαγιολισθήσεως(δεξιά ή αριστερά),και 5)η καταγραφή της διακονδυλικής απόστασης.έτσι σύµφωνα µε τα παραπάνω οι αρθρωτήρες µπορούν να ταξινοµηθούν

33 σε τρείς κατηγορίες: ) στους πλήρως προσαρµοζόµενους, που είναι οι αρθρωτήρες που επιδέχονται και τις πέντε καταγραφές, π.χ. Denar D4-A,Stuarticulator, Hanau 30-2 κ.τ.λ, 2) στους ηµιρυθµιζόµενους ή ηµιπροσαρµοζόµενους, που είναι αυτοί που επιδέχονται τις τρείς από τις παραπάνω καταγραφές και πιο συγκεκριµένα: α) την καταγραφή µε προσωπικό τόξο, β) την καταγραφή της κεντρικής σχεσης γ) την καταγραφή προολίσθησης ή πλαγιολίσθησης (π.χ. Dentatus, Whip- Mix, Hanau 30-28 κ.τ.λ.),και 3) στους µη ρυθµιζόµενους αρθρωτήρες, που είναι αυτοί που επιδέχονται µία ή δύο από τις προαναφερθείσες τρείς καταγραφές, π.χ. Bonwill, Pankey-Mann, Gysi- Simplex,Snow κ.τ.λ. Ο Celenza(979) αναφέρει ότι στο "The International Workship on Complete Denture Occlusion", το 972,παρουσιάζεται µία διαφορετική ταξινόµηση των αρθρωτήρων. Σύµφωνα µ'αυτήν οι αρθρωτήρες διακρίνονται σε τέσσερεις κατηγορίες: Κατηγορία ): απλές συσκευές, ικανές να δεχτούν µία απλή στατική καταγραφή π.χ. CO-Relator, o Verticulator, o Centric Relator κ.τ.λ. Οι αρθρωτήρες της κατηγορίας αυτής διακρίνονται σε δύο υποκατηγορίες, είναι δε κατάλληλοι µόνο για προσθετικές αποκαταστάσεις στις οποίες χρησιµοποιείται η σύγκλειση συνήθειας. Κατηγορία 2): συσκευές οι οποίες επιτρέπουν τόσο την κάθετη όσο και την οριζόντια κίνηση των εκµαγείων, χωρίς όµως οι κινήσεις αυτές να προσανατολίζονται ως προς τα κονδυλικά στοιχεία, π.χ. Gysi Simplex, Shofu Handy, Gnathic Relator κ.τ.λ. Οι αρθρωτήρες της κατηγορίας αυτής διακρίνονται σε τρείς υποκατηγορίες, είναι δε χρήσιµοι µόνο για την θέση στην οποία έχουν αναρτηθεί τα εκµαγεία. Οι έκκεντρες διαδροµές που επιτρέπονται δεν προσφέρουν κάτι το ιδιαίτερο, διότι δεν γίνονται µετά από ιδιαίτερη ρύθµιση του αρθρωτήρα και εποµένως είναι ανακριβείς. Κατηγορία 3): συσκευές που αναπαραγάγουν τις κονδυλικές διαδροµές, χρησιµοποιώντας µέσες τιµές ή µηχανικά ισοδύναµα για όλη ή µέρος της κίνησης. Οι αρθρωτήρες της κατηγορίας αυτής επιτρέπουν τον προσανατολισµό των εκµαγείων ως προς τα κονδυλικά στοιχεία, διακρίνονται σε δύο τύπους (arcon και non-arcon), επιδέχονται καταγραφή µε προσωπικό τόξο, έχουν δακτυλίους για απεριόριστο αριθµό αναρτήσεων και διακρίνονται σε δύο υποκατηγορίες, ανάλογα µε το αν επιδέχονται για την ρύθµιση τους καταγραφές προολίσθησης (π.χ. Hanau Arcon H2 Model 58) ή καταγραφές πλαγιολίσθησης (π.χ. Denar Mark2, Whip-Mix, Case Articulator, Simulator, Panadent Model P, Hanau 30-22, T.M.J. Mechanical Fossa Instr.κ.τ.λ.).Τα όργανα της κατηγορίας αυτής πληρούν τις απαιτήσεις για την κατασκευή ολικών οδοντοστοιχιών, ενώ µπορούν να χρησιµοποιηθούν κάλιστα και στις εκπαιδευτικές διαδικασίες. Κατηγορία 4):συσκευές που επιδέχονται τρισδιάστατες, δυναµικές καταγραφές. Οι

34 αρθρωτήρες της κατηγορίας αυτής επιτρέπουν επίσης τον προσανατολισµό των εκµαγείων ως προς τα κονδυλικά στοιχεία, διακρίνονται δε σε δύο υποκατηγορίες. Ως παραδείγµατα αρθρωτήρων της κατηγορίας αυτής µπορούν ν αναφερθούν οι : T.M.J. Stereographic Instr., Stuart Gnathological Computer, Denar-5A, Denar Model SE κ.τ.λ. Οι αρθρωτήρες της κατηγορίας αυτής είναι τα όργανα επιλογής για ολικές στοµατικές αποκαταστάσεις, ενώ µπορούν να χρησιµοποιηθούν για εκπαιδευτικούς σκοπούς, βέβαια για εκπαιδευόµενους που βρίσκονται σ ένα πιο προχωρηµένο επίπεδο όσον αφορά το θέµα σύγκλειση και λειτουργία των αρθρωτήρων. Κατά τους Καφαντάρη (984) και Γαρέφη (986) µια απλή, αλλά και πρακτική, ταξινόµηση των αρθρωτήρων είναι αυτή που τους διακρίνει σε τέσσερεις µεγάλες οµάδες: Απλοί ή γίγγλυµοι αρθρωτήρες. Η βασική κίνηση που κάνουν οι αρθρωτήρες αυτοί είναι η γίγγλυµη κίνηση (όµοια µε την κίνηση του µεντεσέ). Αποτελούνται από δύο τµήµατα, το άνω και το κάτω, ενωµένα µε τον εγκάρσιο γίγγλυµο άξονα. [ Καφαντάρης, 984 ] Η ανάρτηση των εκµαγείων γίνεται µε µία καταγραφή δήξης και η συναρµογή τους σε κεντρική σύγκλειση. [ Γαρέφης, 986 ] Οι αρθρωτήρες της κατηγορίας αυτής δεν αποδίδουν σε καµµία περίπτωση την ορθή σχέση των γνάθων, χαρακτηριστικό δε είναι αυτό που αναφέρει ο Dawson, ότι οι µόνες κινήσεις που κάνουν αυτοί οι αρθρωτήρες είναι οι κινήσεις τις οποίες σε καµµιά περίπτωση η κάτω γνάθος δεν µπορεί να κάνει. [ Dawson, 974 ]. 2 Αρθρωτήρες µέσης τιµής. Στην κατηγορία ανήκουν οι αρθρωτήρες στους οποίους τα κονδυλικά στοιχεία, εκτός από την γίγγλυµη κίνηση, µπορούν να µετακινούνται και προς τα εµπρός και προς τα πλάγια.οι κινήσεις όµως αυτές είναι τυποποιηµένες και ακολουθούν σταθερές κονδυλικές τροχιές, οι οποίες δεν µπορούν να προσαρµοστούν σε κάποια εξατοµικευµένα δεδοµένα. [ Καφαντάρης, 984 ] Ορισµένοι από αυτούς φέρουν τοµική βελόνα, τοµική τράπεζα και ορισµένοι είναι δυνατόν να δεχτούν προσωπικό τόξο για τον προσανατολισµό του άνω εκµαγείου. [ Γαρέφης, 986 ] Σαν γενικό συµπέρασµα µπορούµε να αναφέρουµε ότι οι αρθρωτήρες της κατηγορίας αυτής µπορούν να αποδώσουν, κάτω από ορισµένες προυποθέσεις, καλά αποτελέσµατα, αλλά θα πρέπει να τονίσουµε επίσης ότι οι κινήσεις τους διαφέρουν πολύ από τις πραγµατικές εξατοµικευµένες κινήσεις της κάτω γνάθου του ατόµου. Στη περίπτωση των παραπάνω αρθρωτήρων καλύτερα αποτελέσµατα θα έχουµε εάν τα ολικά εκµαγεία αναρτηθούν κατά τέτοιο τρόπο ώστε το µεσοτοµικό σηµείο ν' απέχει περίπου εκ. από τον εγκάρσιο γίγγλυµο άξονα του αρθρωτήρα (τρίγωνο Bonwill) [ Γαρέφης, 986 ].

35 Παραδείγµατα τέτοιων αρθρωτήρων είναι : Biokop(Ivoclar), Acr-Lux B,Laboratory Technical Device(Teledyne-Hanau) κ.τ.λ. [ Καφαντάρης, 984 ] 3 Ηµιπροσαρµοζόµενοι ή ηµιρυθµιζόµενοι αρθωτήρες. Η κατηγορία αυτή, που είναι και η πλέον ενδιαφέρουσα, [ Γαρέφης, 986 ] περιλαµβάνει έναν µεγάλο αριθµό αρθρωτήρων µε πολλές δυνατότητες και αξιόλογες επιδόσεις [Καφαντάρης, 984 ] που χρησιµοποιούνται ευρέως τόσο στην καθηµερινή κλινική πράξη [ Abdullah, 995], όσο και στις εκπαιδευτικές διαδικασίες. [Mohamed και συν.976]. Ορισµένα από τα χαρακτηριστικά των αρθρωτηρών αυτών είναι: α) ο οριζόντιος άξονας περιστροφής των κονδύλων καθορίζεται µε καταγραφή µε προσωπικό τόξο. [ Καφαντάρης, 984 ] β) οι κάθετοι άξονες περιστροφής των κονδύλων µπορούν να προσαρµοστούν πλήρως, όπως ο Hanau 30-28 ή ο Whip-Mix όπως τροποποιήθηκε από τους Καφαντάρη και Θεοδώρου (Καφαντάρης και Θεοδώρου, 982), ή να είναι σταθεροί όπως στον Hanau 96H2.[ Καφαντάρης, 984 ]. Κατά τους Tanaka και Finger (978)η ακριβής ρύθµιση των κατακόρυφων αξόνων περιστροφής είναι αρκετά δύσκολη και τα πιθανά λάθη θα έχουν άµεσες επιπτώσεις στην µασητική µορφολογία των προς αποκατάσταση δοντιών. γ) έχουν τοµική βελόνα και τράπεζα που µπορεί να προγραµµατιστεί. [ Καφαντάρης, 984 ] δ) τα κονδυλικά τους στοιχεία προγραµµατίζονται σε τροχιές µε στατικές ενδοστοµατικές καταγραφές, είτε προολίσθησης (π.χ. Hanau 96H2, Dentatus κ.τ.λ.), είτε δύο καταγραφές πλαγιολίσθησης, µια δεξιά και µια αριστερά, (π.χ. ο Whip-Mix) [ Καφαντάρης, 984 ], αν και στο τελευταίο σηµείο θα πρέπει να σηµειώσουµε ότι αρκετοί ερευνητές έχουν αµφισβητήσει την επιδεκτικότητα των συγκεκριµένων αρθρωτήρων ως προς τις καταγραφές πλαγιολίσθησης, από όλους τους ασθενείς. Μάλιστα, µετά από κλινική έρευνα οι Bell και Matich κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι η επιδεκτικότητα των καταγραφών πλαγιολίσθησης για τον Whip-Mix ανέρχεται σε ποσοστό 80% των καταγραφών, [ Bell και Matich, 977 ] ενώ ο Gaston και συν. κατέληξαν σε ποσοστό 70% για τον Hanau-H2. [ Gaston και συν., 985 ]. Τα βασικά µειονεκτήµατα των ηµιπροσαρµοζόµενων αρθρωτήρων είναι τα εξής: α) η απόδοση µόνο ευθύγραµµων κινήσεων, σε αντίθεση µε τις παραβολικές τροχιές που διαγράφουν στην πραγµατικότητα οι κόνδυλοι και β) η αδυναµία αναπαραγωγής της άµεσης πλάγιας µετατόπισης (immediate side shift). [ Γαρέφης, 986].

36 Oι ηµιπροσαρµοζόµενοι αρθρωτήρες διακρίνονται σε δύο τύπους, τους arcon και τους non-arcon, ανάλογα µε την θέση στην οποία είναι τοποθετηµένα τα κονδυλικά τους στοιχεία. Στους αρθρωτήρες arcon τα κονδυλικά στοιχεία βρίσκονται στο κάτω σκέλος, ενώ οι κονδυλικές καθοδηγήσεις στο άνω σκέλος του αρθρωτήρα (π.χ. Whip-Mix, οι αρθρωτηρες Hanau της σειρας arcon κ.τ.λ.). Το αντίθετο συµβαίνει στους non-arcon αρθρωτήρες.(π.χ. Hanau-H2, Dentatus, Gerber, Bergstrom κ.τ.λ.) [ Γαρέφης, 986 ]. 4 Πλήρως προσαρµοζόµενοι αρθρωτήρες [γναθολογικά όργανα] Στην κατηγορία αυτή ανήκουν οι αρθρωτήρες οι οποίοι µπορούν να αναπαράγουν όλες τις κινήσεις που µπορεί να κάνει η κάτω γνάθος µετά από σωστό προγραµµατισµό. Αυτό γίνεται µε καταγραφές στις τρείς διαστάσεις του χώρου [ Γαρέφης, 986 ].Ο προγραµµατισµός τους γίνεται µε παντογραφικές συσκευές που καταγράφουν είτε εξωστοµατικά [γραφικά], είτε ενδοστοµατικά [στερεογραφικά], όλες τις οριακές λειτουργικές κινήσεις της κάτω γνάθου. [ Καφαντάρης,984] Οι πλήρως προσαρµοζόµενοι αρθρωτήρες διακρίνονται σε δύο κατηγορίες (Γαρέφης, 986): α) στους παντογραφικούς (µε πιο γνωστούς τους Mc Collum, Denar [Guichet, 979] και Stuart [ Stuart, 979 ]) και β) στους στερεογραφικούς (µε πιο γνωστούς τους ΤMj [ Wipf, 979 ], τον αρθρωτήρα του Lee και τον αρθρωτήρα του Heiman). Παρά το γεγονός ότι οι γναθολογικές συσκευές καλύπτουν όλες τις απαιτήσεις για την σωστή αναπαραγωγή των κινήσεων της κάτω γνάθου παρουσιάζουν και ορισµένα µειονεκτήµατα όπως είναι το µεγάλο κόστος τους, οι χρονοβόρες διαδικασίες για τον προγραµµατισµό τους και η πιθανότητα συσσώρευσης µικρών λαθών (ανάλογα µε την εµπειρία του οδοντιάτρου) τόσο κατά τις καταγραφές όσο και κατά την µεταφορά τους στον αρθρωτήρα και την ρύθµιση του αρθρωτήρα. Τα λάθη αυτά µπορεί να αλλοιώσουν αισθητά το επιθυµητό τελικό αποτέλεσµα. [ Γαρέφης, 986 ] Το γεγονός αυτό άλλωστε έχει οδηγήσει και πολλούς συναδέλφους στο να χρησιµοποιούν µη ρυθµιζόµενους αρθρωτήρες, ενώ όταν χρησιµοποιούν ακόµη και τους ηµιπροσαρµοζόµενους αρθωτήρες η ρύθµιση τους να γίνεται µε µέσες τιµές. [ Aquilino και Taylor, 984]. Ένα σηµείο που πρέπει να επισηµανθεί είναι η αντίρρηση του Meyer (959a) όσον αφορά την αξία των αρθρωτήρων στην αποµίµηση των κινήσεων της κάτω γνάθου. Ο Meyer πιο συγκεκριµένα προτείνει στην θέση οποιουδήποτε αρθρωτήρα την χρησιµοποίηση του στόµατος του ασθενή, για την αποτύπωση των λειτουργικών κινήσεων της κάτω γνάθου µε την Τ.Λ.Α.Α..Επίσης οι Shanahan και Leff (959) κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι οι φυσιολογικές κινήσεις ανοίγµατος και κλεισίµατος της κάτω γνάθου δεν συµπίπτουν µε τις αντίστοιχες κινήσεις ενός αρθρωτήρα. Ορισµένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι δεν υπάρχει κάποιος τύπος αρθρωτήρα που να

37 ενδείκνυται σ' όλες τις περιπτώσεις των προσθετικών αποκαταστάσεων (Hobo και συν., 976), αλλά η επιλογή του κατάλληλου αρθρωτήρα εξαρτάται από την πλήρη κατανόηση εκ µέρους του επεµβαίνοντος οδοντιάτρου των βασικών αρχών που διέπουν την σύγκλειση, από την εκτίµηση της βαρύτητας και των απαιτήσεων του εκάστοτε περιστατικού [ Mohamed και συν., 976 ] και από την ακρίβεια µε την οποία επιθυµεί να δουλέψει. [Tanaka και Finger, 978 ]. Ακόµη ορισµένοι ερευνητές προσπάθησαν να διατυπώσουν συγκεκριµένους κανόνες ως προς την επιλογή του κατάλληλου αρθρωτήρα, ανάλογα µε την εκάστοτε περίπτωση της προσθετικής αποκατάστασης. Έτσι οι Hobo και συν. (976) πρότειναν τα εξής: α) Στις περισσότερες περιπτώσεις µεµονωµένων αποκαταστάσεων (στεφανών) ένας αρθρωτήρας µε σταθερή κονδυλική τροχιά (δηλ. ένας µη ρυθµιζόµενος αρθρωτήρας) επιφέρει ένα αποδεκτό αποτέλεσµα, προτείνοντας µάλιστα η κλίση της κονδυλικής τροχιάς να είναι, κατά προτίµηση, περίπου 20 µοίρες. β) Στις περιπτώσεις πιο πολύπλοκων αποκαταστάσεων ή όταν πρόκειται να κατασκευαστούν µερικές οδοντοστοιχίες, οπότε υπάρχει και ανάγκη για µεγαλύτερη ακρίβεια και µε την προυπόθεση ότι δεν χρειάζεται να γίνει αποκατάσταση της κατακόρυφης διάστασης και ούτε υπάρχει έντονο συγκλεισιακό πρόβληµα ή άµεση πλάγια µετατόπιση, τότε µπορεί κάλιστα να χρησιµοποιηθεί ένας ηµιπροσαρµοζόµενος αρθρωτήρας. γ) Τέλος στις περιπτώσεις εκτεταµένων αποκαταστάσεων, όπως για παράδειγµα σε περιπτώσεις πλήρους συγκλεισιακής αποκατάστασης ή αποκατάστασης ανταγωνισθέντων οδοντικών τεταρτηµορίων, αλλά και σε περιστατικά µε αλλαγή της κατακόρυφης διάστασης, µε έντονα συγκλεισιακά προβλήµατα ή µε σηµαντική άµεση πλάγια µετατόπιση της κάτω γνάθου, τότε ενδείκνυται η χρήση ενός πλήρως προσαρµοζόµενου αρθρωτήρα. Ο Weinberg (963) δήλωσε ότι προκειµένου να µειωθούν οι διορθώσεις των αποκαταστάσεων στο στόµα του ασθενούς είναι απαραίτητη στις περισσότερες περιπτώσεις η χρήση ενός πλήρους προσαρµοζόµενου αρθρωτήρα, ο οποίος θα επιδέχεται ενδοστοµατικές καταγραφές των πλάγιων λειτουργικών διαδροµών. Περιέγραψε µάλιστα έναν γναθολογικό τύπο αρθρώτηρα όπου αναπαραγάγεται τρισδιάστατα η καθοδήγηση του εργαζόµενου κόνδύλου, ενώ δήλωσε ότι οι ηµιπροσαρµοζόµενοι αρθωτήρες είναι κλινικά ανεπαρκείς και ότι στηρίζονται σε κλινικές προσεγγίσεις (µέσους όρους, averages). Ο Bellanti (973) µετά από έρευνα κατέληξε στο συµπέρασµα ότι οι ηµιπροσαρµοζόµενοι αρθρωτήρες προκαλούν σηµαντικά λάθη και ανακρίβειες, γι αυτό και πρότεινε την χρήση αθρωτήρων µε περισσότερες ρυθµίσεις. Ο Celenza (979) πρότενε ότι στις περιπτώσεις που έχουµε αλλαγή του συγκλεισιακού σχήµατος, οπότε έχουµε και καταγραφή της κεντρικής θέσης, καταγραφή µε

38 προσωπικό τόξο και δυναµική καταγραφή των λειτουργικών διαδροµών της κάτω γνάθου µε παντογράφο, στερεογραφικά ή µε κάποια άλλη µέθοδο, θα πρέπει να χρησιµοποιείται κάποιος πλήρως προσαρµοζόµενος αρθρωτήρας έτσι ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι διορθώσεις στο στόµα του ασθενούς Ο Guichet (979) δήλωσε ότι όταν η αποκατάσταση ενός ασθενούς συµπεριλαµβάνει τουλάχιστον τα τελευταία 2 ή 3 δόντια του αντίστοιχου τεταρτηµορίου, τότε η χρήση του παντογράφου Denar και ενός πλήρως προσαρµοζόµενου αρθρωτήρα προσφέρει αρκετά πλεονεκτήµατα.

39 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 : ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΣΧΕΣΕΩΝ ΤΩΝ ΓΝΑΘΩΝ ΣΤΟΝ ΑΡΘΡΩΤΗΡΑ 3. Κλινικές διαδικασίες για την µεταφορά των σχέσεων των γνάθων στον αρθρωτήρα 3.. Κεντρική σχέση - Κεντρική σύγκλειση Η κεντρική σχέση αποτελεί µία θέση-κλειδί για την κατανόηση της σύγκλεισης και της όλης λειτουργίας του στοµάτογναθικού συστήµατος [ Dawson, 989 ].Αποτελεί, σύµφωνα µε την άποψη των περισσότερων συγγραφεών, µια κλασσική θέση αναφοράς κατά την θεραπευτική αντιµετώπιση διαφόρων παθολογικών καταστάσεων στην προσθετική, στην ορθοδοντική και σ ότι τοµέα έχει σχέση µε τις συγκλεισιακές επιφάνειες των δοντιών. [ Gilboe, 983 - Hobo και Iwata, 985 - Λοµβαρδας, 987 κ.λ.π. ] Ο.Dawson (989) αναφέρει ότι αν µας ζητήσουν να διαλέξουµε µια σχέση µεταξύ των γνάθων, κατά την οποία εξασφαλίζεται η µεγαλύτερη δυνατή άνεση, η πιο τέλεια λειτουργία και υγεία του ΣΓΣ, θα λέγαµε αναµφίβολα ότι αυτή είναι η κεντρική σχέση. Στη τελευταία έκδοση (8 η ) του G.P.T. ( 2005) η κεντρική σχέση ορίζεται ως εξής: ) είναι η σχέση άνω-κάτω γνάθου κατά την οποία οι κόνδυλοι αρθρώνονται µαζί µε το λεπτότερο και χωρίς αγγεία τµήµα των αντίστοιχων (διαρθρίων) δίσκων, σε µία άνω πρόσθια θέση, έναντι της αρθρικής επιφάνειας των αντίστοιχων αρθρικών φυµάτων. Η θέση αυτή είναι ανεξάρτητη από τις οδοντικές επαφές και γίνεται κλινικά αντιληπτή καθώς η κάτω γνάθος καθοδηγείται προς τα άνω και εµπρός. Πρόκειται για µία σχέση στην οποία έχουµε αποκλειστικά περιστροφική κίνηση (της κάτω γνάθου) γύρω από τον τελικό γίγγλυµο άξονα (είναι ο ορισµός της κεντρικής σχέσης που πρωτοεµφανίστηκε στην 5 η εκδ. του G.P.T., το 987) 2) είναι η πλέον οπίσθια και φυσιολογική σχέση της κάτω ως προς την άνω γνάθο από την οποία ο ασθενής µπορεί να πραγµατοποιήσει πλάγιες κινήσεις. Είναι µία κατάσταση η οποία να υπάρχει σε διάφορους βαθµούς διαχωρισµού των γνάθων (κατακόρυφης διάστασης) και πραγµατοποιείται γύρω από τον τελικό γίγγλυµο άξονα (είναι ορισµός που εµπεριέχεται στην 3 η εκδ. του G.P.T., το 968) 3) είναι η πλέον οπίσθια σχέση της κάτω ως προς την άνω γνάθο, κατά την οποία οι κόνδυλοι βρίσκονται στην πλέον οπίσθια και αβίαστη θέση εντός των κροταφικών γληνών και από την οποία (θέση) µπορούν να πραγµατοποιηθούν πλάγιες κινήσεις σε διάφορους βαθµούς διαχωρισµού των γνάθων

40 (κατακόρυφης διάστασης) (ορισµός ο οποίος εµπεριέχεται στην η εκδ. του G.P.T., το 956) 4) αποτελεί την πλέον οπίσθια σχέση της κάτω ως προς την άνω γνάθο, από την οποία µπορούν να πραγµατοποιηθούν πλάγιες κινήσεις σε µία καθορισµένη κατακόρυφη διάσταση (Boucher) 5) είναι µία σχέση της άνω και κάτω γνάθου κατά την οποία οι κόνδυλοι και οι (διάρθριοι) δίσκοι θεωρούνται ότι βρίσκονται στην πλέον εγγύς και στην πλέον άνω θέση.η θέση αυτή είναι δύσκολο να καθοριστεί ανατοµικά αλλά προσδιορίζεται κλινικά εντοπίζοντας την θέση κατά την οποία η κάτω γνάθος εκτελεί γίγγλυµη κίνηση γύρω από την τελικό γίγγλυµο άξονα (µέχρι ένα εύρος 25 mm [ τόξο κεντρικής σχέσης ]).Πρόκειται για µία κλινικά πρσδιοριζόµενη σχέση της κάτω ως προς την άνω γνάθο κατά την οποία το σύµπλεγµα κονδύλου-δίσκου εντοπίζεται στην πλέον άνω θέση εντός της γλήνης και έναντι της άπω πλαγιάς (αρθρικής επιφάνειας) του αρθρικού φύµατος (Ash) 6) είναι η σχέση της κάτω προς την άνω γνάθο κατά την οποία οι κόνδυλοι βρίσκονται στην πλέον άνω και στην πλέον οπίσθια θέση εντός της κροταφικής γλήνης. Η θέση αυτή δεν είναι πιθανό να καταγραφεί παρουσία δυσλειτουργίας του ΣΓΣ 7) είναι µία θέση της κάτω γνάθου η οποία προσδιορίζεται κλινικά τοποθετώντας τους κονδύλους (και τους δύο) στην πλέον άνω και πρόσθια θέση. Η θέση αυτή µπορεί να προσδιοριστεί σε ασθενείς χωρίς πόνο ή αποδιοργάνωση της κροταφογναθικής διαρθρώσεως (Ramsfjord). Παρατηρούµε ότι στη έκδοση του G.P.T. (999) συµπεριλαµβάνονται και ερµηνείες της κεντρικής σχέσης που περιέχονται και σε παλαιότερες εκδόσεις του G.P.T., όπως επίσης και προσωπικές απόψεις αξιοσέβαστων µελών του οδοντιατρικού κόσµου όπως των Ash, Ramsfjord και Boucher. [Becker και συν., 2000]. Από την µελέτη των διαφόρων εκδόσεων του G.P.T. διαπιστώνουµε ότι ο ορισµός της κεντρικής σχέσης από την πρώτη (956) µέχρι τη τελευταία έκδοση (2005) σταδιακά εξελίσσεται και συµπληρώνεται µε αποτέλεσµα στη τελευταία έκδοση του έκδοση του G.P.T. να έχουµε την πληρέστερη, µε τα σηµερινά δεδοµένα, ερµηνεία της κεντρικής σχέσης. Στη βιβλιογραφία υπάρχει ένας αρκετά µεγάλος αριθµός αναφορών για τη χρησιµότητα και αξία της κεντρικής θέσης. Ο Lauritzen (95) σηµειώνει ότι η ανάρτηση των εκµαγειών σ έναν οποιοδήποτε αρθρωτήρα θα πρέπει να γίνεται πάντοτε στην κεντρική σχέση. Ο Kingery(952) αναφέρει ότι η κεντρική σχέση είναι µία σχέση γνάθων η οποία δεν καθορίζεται από τον εξεταστή-οδοντίατρο, αλλά υπάρχει εξατοµικευµένα σε κάθε άτοµο και ο οδοντίατρος απλά την καταγράφει. Ο Trapozzano (955) δήλωσε ότι µε βάση τους νόµους των πιθανοτήτων καµµία άλλη θέση, πλην της κεντρικής, µπορεί να καταγραφεί δύο φορές. Ο Lucia (979) διατύπωσε την άποψη ότι

4 το πιο κρίσιµο σηµείο κατά την συγκλεισιακή αποκατάσταση είναι η κεντρική σχέση. Επισήµανε επίσης τους ακόλουθους λόγους για τους οποίους η κεντρική σχέση θεωρείται λειτουργική και εποµένως αποδεκτή, κατά την θεραπευτική αντιµετώπιση των διαφόρων παθολογικών καταστάσεων: ) είναι η µοναδική σχέση η οποία µπορεί να επαναληφθεί πολλές φορές, κατά την διάρκεια της θεραπείας 2) είναι ευκρινώς αποδεκτή από κάθε ασθενή χωρίς συµπτώµατα από την ΚΦΓ και δίχως να υπάρχει ανάγκη για περίοδο προσαρµογής 3) είναι µηχανικώς αδύνατο να επιτευχθούν οι σωστές διαδροµές των φυµάτων εάν δεν ξεκινούν από την κεντρική θέση. Οι Phillips και συν.(986) αναφέρουν ότι η κεντρική σχέση αποτελεί µία σταθερή και επαναλαµβανόµενη θέση της κάτω γνάθου, η οποία µπορεί να θεωρηθεί η πλέον αποδεκτή θέση αναφοράς κατά την θεραπευτική αντιµετώπιση διαφόρων παθολογικών καταστάσεων. Οι Carroll και συν.(988) σηµειώνουν τους εξής λόγους για τους οποίους θεωρείται σηµαντικό να καθοδηγούνται οι κόνδυλοι στη κεντρική σχέση: ) η κεντρική σχέση µπορεί εύκολα ν αναπαραχθεί και αποτελεί µία ιδιαίτερα άνετη θέση για τον ασθενή 2) οι ασθενείς φαίνεται να λειτουργούν άνετα στην κεντρική σχέση µετά από συγκλεισιακή εξισορρόπηση, µετά από πλήρη στοµατική αποκατάσταση, κατά την διάρκεια θεραπείας µε νάρθηκα και µε την τοποθέτηση ολικών οδοντοστοιχιών 3) πολλές καταστάσεις δυσλειτουργίας των ΚΦΓ µπορούν να προκληθούν, ή να επιδεινωθούν, όταν παρουσιασθεί ανωµαλία της σύγκλεισης είτε λόγω κινητικότητας κάποιου δοντιού, είτε λόγω κακότεχνων οδοντιατρικών επεµβάσεων ή ανεπαρκούς ορθοδοντικής θεραπείας 4) ασθενείς, µε επώδυνη συµπτωµατολογία από τις ΚΦΓ αναφέρουν εκπληκτικά γρήγορη ανακούφιση του πόνου, αλλά και των άλλων συµπτωµάτων, µετά από αποκατάσταση της κεντρικής σχέσης (είτε µετά από θεραπεία µε νάρθηκα, είτε µετά από εξάλειψη των παραγόντων πού προκαλούν την διαταραχή της σύγκλεισης, όπως π.χ. την διόρθωση των κακότεχνων οδοντιατρικών επεµβάσεων, εξαγωγή δοντιών µε κινητικότητα κ.τ.λ.). Οι Keshvad και Winstanley (200) µετά από εκτενή ανασκόπηση στην βιβλιογραφία σχετικά µε την κεντρική σχέση, αναφέρουν συµπερασµατικά ότι η κεντρική σχέση εξακολουθεί να αποτελεί τον απώτερο (τελικό) στόχο κατά την προσέγγιση του θέµατος σύγκλειση, παρά το γεγονός ότι ο ορισµός της έχει αλλάξει πολλές φορές και αναµένεται ν αλλάξει ξανά. Σηµειώνουν ακόµη ότι η κεντρική σχέση αποτελεί µία

42 οριακή θέση, ενώ το θέµα κατά πόσο είναι λειτουργική θέση εξακολουθεί να προκαλεί διαφωνίες και αντιθέσεις. Στο σηµείο αυτό βέβαια θα πρέπει να αναφέρουµε ότι υπήρξαν και αντίθετες απόψεις όσον αφορά την σπουδαιότητα και την πρακτική αξία της κεντρικής σχέσης. Έτσι ο Rader (955) κατέληξε στο συµπέρασµα ότι η κεντρική σχέση είναι µία κατάσταση µη πραγµατοποιήσιµη, µη εφαρµόσιµη, δηλ. είναι κάτι το ουτοπικό (centric relation is obsolete) και ότι είναι απλά µία στατική θέση της γνάθου η οποία είναι άχρηστη στην λειτουργική διαδικασία. Ο Sheppard (959) αµφισβητεί εάν η χρήση του όρου κεντρική σχέση είναι σωστή, καθώς και διάφορα σηµεία της θεωρίας που πλαισιώνουν τον παραπάνω όρο. Έτσι για παράδειγµα αναφέρει ότι ενώ η κεντρική σχέση αφορά την σχέση κονδύλου-γλήνης µε οπίσθιο προσανατολισµό, το γεγονός αυτό είναι παραπλανητικό, εάν σκεφτούµε ότι και οι ασθενείς χωρίς κονδύλους µπορούν και πράγµατι έχουν, λειτουργική σύγκλειση. Ακόµη αναφέρει ότι, ενώ υπάρχει η άποψη ότι στην κεντρική σχέση έχουµε αµιγώς περιστροφικές κινήσεις της κάτω γνάθου γύρω από τον τελικό γίγγλυµο άξονα, έχει βρεθεί µε ακτινογραφικό έλεγχο ότι οι κινήσεις των κονδύλων είναι ουσιαστικά κινήσεις µετακίνησης και δεν εµφανίζουν συνήθως απλοκλειστικά περιστροφικές κινήσεις, εκτός από περιπτώσεις παθολογικών καταστάσεων των αρθρώσεων και των µυών. Τέλος, σύµφωνα πάντοτε µε τον Sheppard, η επιβολή των κονδύλων έναντι της σύγκλεισης, που υπονοείται από την θεωρία της κεντρικής σχέσης, στερείται σαφών αποδείξεων. Οι Pameijer και συν. (968) διατύπωσαν την άποψη ότι η κεντρική θέση δεν φαίνεται να αποτελεί µία λειτουργική θέση κατά την µάσηση και την κατάποση. Οι Glickman και συν. (974), µετά από έρευνα, κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι η χρήση της κεντρικής σχέσης κατά την στοµατική αποκατάσταση αποτελεί ένα αµφισβητήσηµο θέµα, καθώς φαίνεται ότι οι ασθενείς δεν µπορούν να λειτουργήσουν ικανοποιητικά στην θέση αυτή. Από τότε που άρχισε να διαφοροποιείται και να αξιολογείται η έννοια της κεντρικής σχέσης δηµιουργήθηκε και µεγάλη σύγχυση στην ορολογία. Η αιτία γι αυτό ήταν κυρίως το επίθετο κεντρική. [ Λοµβαρδάς, 987 -Ash, 995 ] Χαρακτηριστικό της σύγχυσης, αλλά και των διαφοροποιήσεων που υπέστη ο όρος κεντρική σχέση, είναι και οι διαφορετικές ερµηνείες που αποδίδονται στον παραπάνω όρο από το G.P.T., στις διάφορες εκδόσεις του, όπως άλλωστε έχουµε αναφέρει και παραπάνω.[ G.P.T. 956, - 960, -68, -77,-87,-94, -99, 2005] Ο Kingery (952) σηµειώνει ότι κάθε απόπειρα να αναφέρεις τους πολλούς συναδέλφους που έχουν συνεισφέρει στην θεωρία της κεντρικής σχέσης θα ήταν µάταιο, καθώς το όλο θέµα έχει επανεκτιµηθεί πολλές φορές. Οι Huches και Regli (96) αναφέρουν ότι, παρά τη δεδοµένη σπουδαιότητα της κεντρικής σχέσης, δεν υπάρχει οµοφωνία τόσο ως προς τι ακριβώς αποτελεί η κεντρική σχέση όσο και ως προς ποιος είναι καλύτερος τρόπος για να προσδιοριστεί και να καταγραφεί. Χαρακτηριστική

43 είναι η άποψη του Schweitzer (969) ο οποίος θεωρεί ότι θα ήταν αλαζονικό από µέρους του να προσφέρει έναν ακόµη ορισµό της κεντρικής σχέσης από την στιγµή που υπάρχει ένας τόσο µεγάλος αριθµός ορισµών της παραπάνω έννοιας. Ο Avant (97) επίσης δηλώνει ότι είναι πράγµατι θλιβερό να υπάρχουν τόσοι ορισµοί της κεντρικής σχέσης στην 2 η έκδοση του G.P.T. (960). Ο Strohaver (972) σηµειώνει ότι οι ερµηνείες της κεντρικής σχέσης είναι τόσες πολλές και ποικίλουν, που για να έχει πρακτική αξία σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να συνοδεύεται και από την αντίστοιχη ερµηνεία του εκάστοτε επεµβαίνοντος. Οι Dupas και συν. (990) αναφέρουν ότι η σύγχυση που επικρατεί πάνω στο θέµα αυτό οδήγησε πολλούς συναδέλφους να εγκαταλείψουν τη θεωρία της κεντρικής σχέσης. Ενδεικτική ακόµη είναι και η παρατήρηση του Parker (993) ο οποίος αναφέρει ότι η σύγχυση που έχει δηµιουργηθεί όσο αφορά την κεντρική σχέση µπορεί να παραλληλιστεί µε ανάλογη διαφωνία που υπάρχει όσο αφορά τον αριθµό των αγγέλων που χωρούν στο κεφάλι µιας καρφίτσας. Στο σηµείο αυτό θα πρέπει ίσως ν αναφέρουµε την άποψη που διατυπώνει ο Clayton (995) σύµφωνα µε την οποία η κεντρική σχέση, µε το δεδοµένο ότι αυτή καθορίζεται από τις ΚΦΓ, είναι κάτι το οποίο δεν φαίνεται άµεσα (δεν είναι ορατό) και ο οδοντίατρος προχωράει στην ουσία µε µία υποθετική εικόνα, γεγονός βέβαια το οποίο µπορεί να είναι αµφιλεγόµενο. Οι Jasinevicious και συν. (2000) σηµειώνουν ότι η µεγάλη σύγχυση που επικρατεί, ακόµη και σήµερα, πάνω στο θέµα του ορισµού της κεντρικής σχέσης µέσα στον οδοντιατρικό κόσµο έχει δυσκολέψει πολλούς οδοντιάτρους σε περιπτώσεις θεραπευτικής αντιµετώπισης ασθενών σε συνεργασία µε άλλους συναδέλφους, σε περίπτωση συζήτησης κάποιων περιστατικών ή σε περίπτωση µετακίνησης συναδέλφου σε άλλη περιοχή. Η έλλειψη οµοφωνίας ακόµη και µέσα στα πλαίσια των οδοντιατρικών σχολών έχει οδηγήσει σε σύγχυση ακόµη και τους φοιτητές των συγκεκριµένων σχολών. Επίσης πολλοί άλλοι συγγραφείς αναφέρονται στην σύγχυση που υπάρχει στον ορισµό και στις µεθόδους προσδιορισµού και καταγραφής της κεντρικής σχέσης [Robinson, 95 - Granger, 952 - Shpuntoff και Shpuntoff, 956 Moyers, 956 Silverman, 957 Walker, 962 Yurkstas και Kapur, 964- Grasso και Sharry, 968 Kantor και συν., 972 Celenza, 973 Federick και συν., 974 Reimen και Ash, 974 Celenza και Nesedkin, 978 - Williamson, 978 Myers και συν., 980 Ismail και Rokni, 980 - Gilboe, 983 - Serrano και συν., 984 Hobo και Iwata, 985 - Woelfel, 986 Jankelson, 986 Alexander και συν., 993 Wood και συν., 994 Wood και Elliott, 994- Dixon, 2000 - Becker και συν., 2000 Hartzell και συν., 2000 Utz και συν., 2002 ]. Φυσικά οι συζητήσεις για την κεντρική σχέση είχαν αρχίσει πολύ νωρίτερα από την πρώτη έκδοση του G. P.T., το 956 και οι οποίες συνήθως συσχέτιζαν την κεντρική θέση µε την κορυφή του γοτθικού τόξου. Ως παραδείγµατα τέτοιων ερευνητών που ασχολήθηκαν µε θέµα της κεντρικής σχέσης, πριν το 956, θα µπορούσαµε ν

44 αναφέρουµε τον Posselt [ Ash, 995 ], τον Hanau (929) [ Becker και συν., 2000 ], την οµάδα του Hall (929) [ Ash, 995 ], τον Niswonger (934), τον Schuyler (935) [ Becker και συν., 2000 ] και άλλους. Σύµφωνα µε τον Granger (952) ο ορισµός της κεντρικής σχέσης θα πρέπει να συσχετίζεται άµεσα µε τη θέση του γίγγλυµου άξονα, ο οποίος ορίζεται από δύο σηµεία τα οποία αντιστοιχούν στα σηµεία τοµής των κάθετων και οριζόντιων αξόνων περιστροφής του κάθε κονδύλου. Σύµφωνα πάντοτε µε τον Granger ως κεντρική χαρακτηρίζεται εκείνη η θέση στην οποία η κάτω γνάθος µπορεί να εκτελεί αµιγώς περιστροφικές κινήσεις γύρω από τον γίγγλυµο άξονα, ο οποίος είναι σε σταθερή σχέση τόσο ως προς την άνω όσο και ως προς την κάτω γνάθο. Επίσης ο Lucia(953) σε άρθρο του σχετικά µε τις θεµελιώδεις αρχές της φυσιολογίας του στόµατος, δήλωσε ότι η κεντρική σχέση είναι η πλέον οπίσθια θέση, εις την οποία οι µύες της µάσησης µπορούν να τραβήξουν, την κάτω γνάθο. Πίστευε ότι οι µασητήριοι µύες κατά την σύσπαση τους οδηγούν την κεφαλή του κονδύλου να εδράσει στην πλέον άνω και οπίσθια περιοχή της κροταφικής γλήνης.την ίδια περίπου άποψη (- ότι δηλ. η κεντρική σχέση αποτελεί την πλέον οπίσθια θέση εις την οποία οι µασητήριοι µύες µπορούν να τραβήξουν την κάτω γνάθο -) εξέφρασε και ο Kornfeld (955). Από την πρώτη έκδοση (956) µέχρι την 5 η έκδοση (987) του G.P.T., οι ερµηνείες της κεντρικής σχέσης συµπεριλαµβάνουν τους όρους πλέον οπίσθια και αβίαστη θέση των κονδύλων εντός των κροταφικών γληνών [ G.P.T. 56, -68, -77 ].Η χρήση του όρου πλέον οπίσθια όχι µόνο δεν είναι φυσιολογική αλλά µπορεί ν αποβεί επιζήµια για το σύµπλεγµα κονδύλου- γλήνης και να προκαλέσει σοβαρά προβλήµατα στις αρθρώσεις, τους µύες και τα δόντια. υστυχώς η διαδικασία αυτή, δηλ. να καθοδηγείται η κάτω γνάθος στην πλέον οπίσθια θέση κατά την καταγραφή της κεντρικής σχέσης, είναι αυτή που χρησιµοποιείται πιο συχνά από τους συναδέλφους [ Dawson, 989]. Επιπλέον σύγχυση δηµιουργείται και από τον όρο αβίαστη, χαρακτηρίζοντας την κεντρική σχέση. Όταν όµως οι κόνδυλοι οδηγούνται στη θέση του τελικού γίγγλυµου άξονα αναγκαστικά, λόγω σύσπασης των ανασπόντων µυών, συνεπάγεται ότι η προαναφερθείσα σχέση δεν µπορεί να θεωρείται ως αβίαστη σχέση. [Dawson, 989 ] Θα πρέπει βέβαια να σηµειωθεί ότι αντίθετη µε την προηγούµενη άποψη είχε διατυπώσει ο Trapozzano. [Trapozzano, 955 ] Στα τέλη της δεκαετίας του 970 η πλέον οπίσθια θέση των κονδύλων εντός των κροταφικών γληνών άρχισε να αµφισβητείται [Ash, 995 ] και κατά την 5 η έκδοση του G.P.T., το 987, ο ορισµός της κεντρικής σχέσης υπέστη δραστική αλλαγή, καθώς η θέση των κονδύλων, στην δεδοµένη σχέση, άρχισε να καθορίζεται πιο µπροστά και άνω έναντι της πλέον οπίσθιας και άνω εντόπισης τους εντός των κροταφικών γληνών σε προηγούµενες απόπειρες ορισµού της κεντρικής σχέσης.[g.p.t., 987 ].

45 Ο ορισµός αυτός της κεντρικής σχέσης, πού εµφανίζεται κατά την 5 η έκδοση του G.P.T., πλησιάζει πολύ στον ορισµό που έδωσε ο ανατόµος Sicher στην συγκλεισιακή θέση (µε βασική βέβαια διαφορά ότι στο ορισµό που διατύπωσε ο Sicher, το 949, τα δόντια στη συγκλεισιακή θέση είναι σε επαφή µεταξύ τους) [ Ash, 995 ], αλλά και σ αυτόν που έδωσε ο Dawson (989) στην προαναφερθείσα σχέση. Πιο συγκεκριµένα, σύµφωνα µε τον Dawson (989), η κεντρική σχέση µπορεί να ορισθεί ως η σχέση µεταξύ άνω και κάτω γνάθου όταν το σύµπλεγµα κονδύλου-δίσκου (δεξιά και αριστερά) βρίσκεται στην πλέον άνω θέση εντός της γλήνης και έναντι του αρθρικού φύµατος, ανεξάρτητα µε την θέση των οδοντικών φραγµών ή µε την κάθετη διάσταση. Άλλες παραλλαγές του ορισµού της κεντρικής σχέσης που µπορούν ν αναφερθούν είναι οι εξής: ) Ο Moyers (956) όρισε την κεντρική σχέση ως εξής : η κεντρική σχέση µαθαίνεται, µετά την ανατολή των νεογιλών δοντιών.είναι το πρώτο νευροµυικό αντανακλαστικό πού αναπτύσσεται µε σκοπό να καθορίσει την συγλεισιακή θέση της κάτω γνάθου µετά την ολοκλήρωση της νεογιλής οδοντοστοιχίας. Στα ενήλικα νωδά άτοµα η κεντρική σχέση καθορίζεται βασικά µυικώς και για αυτό το λόγο παρουσιάζει ελαφρώς διαφορετικά προβλήµατα όσον αφορά την καταγραφή της. 2) Οι Sheppard (959) και Shanahan (956) υποστήριξαν ότι κατά την κατάποση η κάτω γνάθος παίρνει την κεντρική θέση. 3) Ο Lucia και οι McCollum and Stuart έγραψαν ότι η κάτω γνάθος είναι σε κεντρική σχέση όταν τα κέντρα των κάθετων και πλάγιων κινήσεων βρίσκονται στη θέση του τελικού γίγγλυµου άξονα. [Lucia,960 - Myers και συν., 980 ]. 4) Οι Σκανδιναυοί ερευνητές, από την άλλη, αποδίδουν την ίδια έννοια απαλάσσοντας την από το επίθετο κεντρική και ονοµάζοντας την οπίσθια θέση (Retruted position) και αυτό γιατί όπως επισηµαίνουν ο όρος κεντρική δεν ανταποκρίνεται στην µορφολογία των αρθρικών στοιχείων (κόνδυλοικροταφικές γλήνες), µια και δεν έχουν τυπικά γεωµετρικά σχήµατα. [ Χατζηκυριάκος, 2000 ] 5) Σύµφωνα µε τους El-Aramany και συν. (956) ο προσδιορισµός της κεντρικής σχέσης µπορεί να γίνει µε βάση µία από τις εξής θεωρητικές προσεγγίσεις: α) τη θεωρία του γίγγλυµου άξονα, η οποία υποστηρίχθηκε από πολλούς θεωρητικούς της κεντρικής σχέσης (π.χ. McLean, Stuart, Shore, Lucia, Grancer), σύµφωνα µε την οποία άµα προσδιορίσθεί ο τελικός γίγγλυµος άξονας προσδιορίζεται και η κεντρική σχέση, β) τη θεωρία της θέσεως ανάπαυσης, η οποία προτάθηκε από τον Thompson και υποστηρίχθηκε και από άλλους συναδέλφους (π.χ. Boos, Craddock,

46 Smith) σύµφωνα µε την οποία όταν η κάτω γνάθος αποκτά την θέση ανάπαυσης βρίσκεται στην ουσία σε κεντρική σχέση και γ) τη θεωρία σύµφωνα µε την οποία η κεντρική σχέση αντιστοιχεί στην πλέον οπισθία και αβίαστη θέση της κάτω γνάθου. 6) Ο Celenza συζητούσε την πιθανότητα ύπαρξης δύο σχέσεων άνω-κάτω γνάθου που θα µπορούσαν να χαρακτηρισθούν εξίσου ως κεντρική σχέση.η πρώτη, την οποία την χαρακτήρισε ως L (από το ligamentous position ), είναι αυτή η οποία προσδιορίζεται µετά από καθοδήγηση από τον εξεταστή-οδοντίατρο, ενώ η δεύτερη, την οποία την χαρακτήρισε ως Μ (από το neuromuscular position ), είναι αυτή που καθορίζεται από το νευροµυικό σύστηµα του ασθενούς. [ Celenza, 973 ] Ο Celenza, το 978, εισηγήθηκε επίσης τον εξής ορισµό, που έγινε αποδεκτός από την American Equilibration Society: «κεντρική σχέση είναι η πλέον οπίσθια και άνω φυσιολογική θέση των κονδύλων, έναντι της κλίσης του πρόσθιου αρθρικού φύµατος, που επιτρέπεται από την περιοριστική ανατοµική δοµή των ΚΦΓ, σε δεδοµένο βαθµό κάθετης διάστασης». [ Τσούτσος και Ανδριτσάκης, 987] 7) Σύµφωνα µε τον Gilboe (983) ως κεντρική θα πρέπει να θεωρείται η πλέον άνω θέση των κονδύλων στην οποία η κεντρική περιοχή των διάρθριων δίσκων, πού δέχεται και την µεγαλύτερη φόρτιση (central bearing area) κατά την λειτουργία των ΚΦΓ, παραµένει σ επαφή µε τις αρθρικές επιφάνειες των κονδύλων και αρθρικών φυµάτων. Η σχέση αυτή δικαιολογείται από την ανάλυση της µορφολογίας και της λειτουργίας των δοµών των ΚΦΓ. Σύµφωνα πάντοτε µε τον Gilboe η κεντρική σχέση απαιτεί την ανατοµική και λειτουργική αρµονία των οστικών δοµών, των ενδο-αρθρικών ιστών και των συνδέσµων του αρθρικού θυλάκου, προκειµένου να θεωρείται λειτουργική θέση. Επίσης απέρριψε την χρήση των ακτινογραφικών µεθόδων για τον καθορισµό της θέσης των κονδύλων κατά την κεντρική σχέση. 8) Ο Clayton(995) σηµειώνει ότι υπάρχουν δύο κατηγορίες συγγραφέων που προσεγγίζουν το ζήτηµα του ορισµού της κεντρικής σχέσης υπό διαφορετικό πρίσµα.πιο συγκεκριµένα κατά πρώτο λόγο είναι οι συγγραφείς που είναι υποστηρικτές των γραφικών τεχνικών καταγραφής της κεντρικής σχέσης, σύµφωνα µε τους οποίους ο ορισµός της κεντρικής σχέσης γίνεται µε βάση τις κινήσεις της κάτω γνάθου και κατά δεύτερο είναι οι συγγραφείς που προσεγγίζουν τον ορισµό της κεντρικής σχέσης µε βάση την ανατοµία της ΚΦΓ. Ο συνδυασµός των παραπάνω προσεγγίσεων, σύµφωνα µε τον Clayton, αποτελεί και την καλύτερη ερµηνεία της συγκεκριµένης σχέσης. 9) Σύµφωνα µε τους Davies και Gray (200) η κεντρική σχέση µπορεί να περιγραφεί µε τρείς διαφορετικούς τρόπους:

47 α) Από ανατοµική άποψη. Ως κεντρική σχέση ορίζεται η θέση της κάτω προς την άνω γνάθο, µε τον διάρθριο δίσκο στην θέση του, την στιγµή που η κεφαλή του κονδύλου βρίσκεται έναντι του πλέον άνω τµήµατος της άπω πλαγιάς της αρθρικής γλήνης.η παραπάνω υπόθεση, για την τοπογραφική εντόπιση του κονδύλου στην κεντρική θέση, ενισχύεται από το γεγονός ότι στη εµπρόσθια πλευρά του κονδύλου και στην πλέον άνω περιοχή του αρθρικού φύµατος της γλήνης το οστούν και οι ινώδεις αρθρικές επιφάνειες έχουν µεγαλύτερο πάχος και πυκνότητα. β) Από εννοιολογική άποψη. Ως κεντρική µπορεί να χαρακτηρισθεί η θέση της κάτω, σε σχέση προς την άνω, γνάθο µε τον διάρθριο δίσκο στη θέση του, όταν οι µύες πού υποστηρίζουν την κάτω γνάθο βρίσκονται σε κατάσταση ηρεµίας, µε µικρότερη δυνατή τάση. Ο ορισµός αυτός είναι ο πλέον κατάλληλος για την κατανόηση της έννοιας της «ιδανικής σύγκλεισης». γ) Από γεωµετρική άποψη. Σύµφωνα µε την σκοπιά αυτή ως κεντρική σχέση µπορεί να θεωρηθεί η θέση της κάτω, σε σχέση προς την άνω γνάθο, µε τον ενδο-αρθρικό δίσκο στην θέση του, όταν η κεφαλή του κονδύλου βρίσκεται στον τελικό γίγγλυµα άξονα. Όπως έχει ήδη προαναφερθεί από την αρχή που άρχισε ν αξιολογείται και να ερευνάται η έννοια της κεντρικής σχέσης άρχισε να δηµιουργείται και µεγάλη σύγχυση στην ορολογία, ιδιαιτέρα µεταξύ των όρων κεντρική σχέση- κεντρική σύγκλκειση. [ Dawson, 989 ]. Ο Wood [968] µάλιστα αναφέρει ότι οι σχέσεις αυτές της άνω-κάτω γνάθου δεν είναι σταθερές µηχανικές οντότητες του κρανίου, αλλά διαφοροποιούνται όπως και οι υπόλοιποι ζώντες ιστοί του ασθενούς. Η κεντρική σύγκλειση στην τελευταία έκδοση του G.P.T. (2005) ορίζεται ως η σύγκλειση των ανταγωνιζόµενων δοντιών όταν η κάτω γνάθος βρίσκεται σε κεντρική σχέση. Η θέση αυτή µπορεί να συµπίπτει, µπορεί και όχι, µε τη θέση της µέγιστης συναρµογής,. [G.P.T., 2005 ] Σύµφωνα µε την προαναφερθείσα ερµηνεία της η κεντρική σύγκλειση είναι η σύγκλειση στην κεντρική σχέση, ανεξάρτητα εάν αφορά ένα µονάχα σηµείο επαφής ή τον µέγιστο αριθµό επαφών Συµπερασµατικά εποµένως η κεντρική σχέση αναφέρεται στις σχέσεις των ΚΦΓ, κατ επέκταση και των γνάθων [ Dawson, 989 ], ενώ η κεντρική σύγκλειση αναφέρεται στις σχέσεις των δοντιών [ Curtis και συν., 975 ]

48 Από την άλλη πλευρά, όπως αναφέρει ο Ash, για πολλά χρόνια στην βιβλιογραφία ως κεντρική σύγκλειση, χαρακτηρίζοταν η θέση συναρµογής των δοντιών, όπως είναι για παράδειγµα η θέση των δοντιών κατά την µέγιστη συναρµογή. [Ash,995] Σύµφωνα µε την 8η (τελευταία) έκδοση του G.P.T. (2005) ο ορισµός της θέσεως µέγιστης συναρµογής (maximal intercuspal position ή maximal intercuspation) είναι ο εξής : είναι η θέση της πλήρους συναρµογής των ανταγωνιστών δοντιών ανεξάρτητα µε τη θέση των κονδύλων, ενώ µερικές φορές αναφέρεται και ως η θέση στην οποία τα δόντια συναρµόζονται κατά τον καλύτερο τρόπο (best fit of the teeth) ανεξάρτητα πάντα µε την θέση των κονδύλων. Οι Hodge και Mahan (967)αναφέρουν επίσης ότι υπάρχει µία µεγάλη διχογνωµία στην βιβλιογραφία όσον αφορά τον ορισµό των όρων κεντρική σύγκλειση (centric occlusion) και θέση µέγιστης συναρµογής (maximum intercuspation).σύµφωνα µε τους προαναφερθέντες ερευνητές, οι οποίοι βέβαια κάνουν παραποµπές σε προγενέστερες απόψεις, οι δύο παραπάνω θέσεις ορίζονται ως εξής: ) η κεντρική σύγκλειση (ή θέση κεντρικής σύγκλεισης) ορίζεται ως η σύγκλειση των δοντιών κατά το κλείσιµο της κάτω γνάθου, µε την προυπόθεση ότι οι κόνδυλοι παραµένουν στον οπίσθιο τελικό γίγγλυµο άξονα, ενώ 2) η θέση µέγιστης συναρµογής δηλώνει την σχέση της κάτω προς την άνω γνάθο, όταν οι γνάθοι κλείνουν στο µεγαλύτερο δυνατό βαθµό και τα δόντια έχουν τον µεγαλύτερο δυνατό αριθµό επαφών.οι δύο παραπάνω θέσεις µπορεί να συµπίπτουν, µπορεί και όχι. Σύµφωνα µε έρευνα των Hodge and Mahan(967) οι δύο αυτές θέσεις διαφέρουν µεταξύ τους στο µεγαλύτερο ποσοστό των ατόµων που µελετήθηκαν και µάλιστα η διαφορά τους κυµαίνεται στην οριζόντια συνιστώσα κατά 0,44-0,55 χ.χ., στην κάθετη συνιστώσα κατά 0,47-0,64 χ.χ. και στην πλάγια συνιστώσα κατά 0,0-0,29 χ.χ. Οι τρείς αυτές συνιστώσες είναι στην ουσία οι τρείς συνιστώσες του γλυστρίµατος που κάνει η κάτω γνάθος για να µεταπέσει από τη κεντρική σύγκλειση στην θέση µέγιστης συναρµογής. Οι παραπάνω ερευνητές κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι όσο καλύτερη είναι η σύγκλειση και όσο λιγότερες είναι οι προσθετικές επεµβάσεις στο στόµα των ασθενών τόσο µικρότερη είναι η παρέκκλιση µεταξύ των δύο αυτών θέσεων. Επίσης διαπίστωσαν ότι ένας από τους συνηθέστερους παράγοντες που προκαλούν αυτή την απόκλιση, µεταξύ των δύο προαναφερθέντων θέσεων, είναι γοµφίοι πού έχουν υποστεί µετατόπιση και στροφή. Σύµφωνα µε τους Davies και Gray (200) ως κεντρική σύγκλειση ορίζεται η σύγκλειση του ασθενούς όταν τα δόντια έρχονται σε επαφή µεταξύ τους στη θέση µέγιστης συναρµογής. Συνώνυµοι όροι µπορούν να θεωρηθούν η σύγκλειση ευκολίας ή η σύγκλειση συνήθειας. Παρεµφερείς ορισµοί της κεντρικής σύγκλεισης, κατά τους ίδιους συγγραφείς (Davies και Gray, 200), είναι οι εξής:

49 ) είναι η σύγκλειση την οποία παρουσιάζει ο ασθενής όταν του ζητείται να κλείσει τα δόντια του, 2) είναι το κλείσιµο το οποίο πιο εύκολα καταγράφεται, 3) αντικατοπτρίζει τον τρόπο µε τον οποίο δύο, µη αναρτηµένα, εκµαγεία ταιριάζουν µεταξύ τους, 4) και τέλος είναι η σύγκλειση στην οποία ο ασθενής είναι συνηθισµένος να κλείνει (σύγκλειση συνηθείας). Σε σύγκριση µε την κεντρική σχέση η θέση µέγιστης συναρµογής θεωρήθηκε ως µια θέση λίγο πιο µπροστά, αν και ο προσδιορισµός των προαναφερθέντων θέσεων γίνεται πλέον σε τρείς διαστάσεις. Από έρευνα µάλιστα των Hoffman και συν. (973) βρέθηκε ότι τα κέντρα των κονδύλων σε κεντρική θέση, στην οποία καθοδηγείται η κάτω γνάθος µε την µέθοδο της άσκησης πίεσης στο πηγούνι, ήταν κατά µέσο όρο 0,28 χ.χ. πιο πίσω απ ότι στη θέση µέγιστης συναρµογής. Ο Rieder (978), µετά από έρευνα σε 323 ασθενείς, κατέληξε στο συµπέρασµα ότι: ) σ ένα ποσοστό 86% των εξετασθέντων δεν υπήρχε σύµπτωση κεντρικής σχέσης- θέσεως µέγιστης συναρµογής, και 2) η µετατόπιση της κάτω γνάθου από την κεντρική σχέση στην θέση µέγιστης συναρµογής εµφάνιζε σχεδόν σ όλες τις περιπτώσεις µία κάθετη συνιστώσα, στις περισσότερες περιπτώσεις είχαµε και πρόσθια µετακίνηση, ενώ µόνο σ ένα ποσοστό 30% εµφάνισαν και πλάγια µετατόπιση. Οι Rosner και Goldberg (986) πραγµατοποίησαν µια έρευνα για να διερευνήσουν τις τρισδιάστατες διαφοροποιήσεις µεταξύ κεντρικής σχέσης και θέσης µέγιστης συναρµογής. Κατά την έρευνα τους, µετά από καταγραφές που έγιναν σε 75 ασθενείς, διαπιστώθηκε ότι στο 60% των περιπτώσεων η θέση µέγιστης συναρµογής βρισκόταν πιο εµπρός και κάτω από ότι η κεντρική σχέση. Επίσης οι Wood και Elliot (994) σε έρευνα τους διαπίστωσαν ότι στη θέση της µέγιστης συναρµογής οι κόνδυλοι βρίσκονται πιο χαµηλά και ελάχιστα άπω από τη θέση στην οποία εντοπίζονται κατά την κεντρική σχέση. Έρευνες µε ακτινογραφικό έλεγχο των ΚΦΓ στη θέση της κεντρικής σχέσης και της µέγιστης συναρµογής των δοντιών έχουν γίνει από διάφορους ερευνητές. Έτσι ο Weinberg(972) χρησιµοποίησε τις διακρανιακές ακτινογραφίες των ΚΦΓ για να καταδείξει την θέση των κονδύλων, εντός των γληνών, κατά την θέση µέγιστης συναρµογής των δοντιών παρουσία ή όχι δυσλειτουργίας των ΚΦΓ.Έτσι διαπίστωσε ότι στην περίπτωση ασθενών µε συµπτώµατα δυσλειτουργίας υπήρχε ασσυµετρία των ενδοαρθρικών διαστηµατών αµφοτερόπλευρα, στη θέση µέγιστης συναρµογής, σε αντίθεση µε την συµµετρία των ενδοαρθρικών διαστηµάτων αµφοτερόπλευρα (και συγκεκριµένα µε επικέντρωση των κονδύλων εντός των κροταφικών γληνών) που παρατηρήθηκε σε ασυµπτωµατικούς ασθενείς. Επίσης ο Weinberg (973), προτείνοντας

50 την διεύρυνση της ερµηνείας της κεντρικής σχέσης στην οποία θα πρέπει να συµπεριλαµβάνονται και ακτινογραφικά δεδοµένα, χρησιµοποιήσε τον ακτινογραφικό έλεγχο των ΚΦΓ για διαπιστώσει πότε η κεντρική σχέση µπορεί να θεωρηθεί λειτουργική, οπότε µπορεί να χρησιµοποιηθεί για προσθετικές αποκαταστάσεις και πότε η κεντρική σχέση θεωρείται δυσλειτουργική, οπότε ο οδοντίατρος θα πρέπει να προσδιορίσει κατά την προσθετική αποκατάσταση µία υγιής κεντρική σχέση, χρησιµοποιώντας ως οδηγό τις ακτινογραφίες των ΚΦΓ. Ο Williamson(978) χρησιµοποιώντας την τοµογραφία διαπίστωσε ότι µε την χρήση ενός πρόσθιου αποπρογραµµατιστή και µε την άσκηση δύναµης κατά το κλείσιµο σ αυτόν οι κόνδυλοι εντοπίζονται σε µία πιο άνω θέση (εντός των γληνών) συγκριτικά µε την περίπτωση της καθοδήγησης της κάτω γνάθου του ασθενούς στην πλέον οπίσθια θέση από τον εξεταστή οδοντίατρο. Ο ίδιος ερευνητής δήλωσε ότι η ποιότητα των συµβατικών διακρανιακών ακτινογραφιών, που είχε ήδη χρησιµοποιήσει ο Weinberg σε προηγούµενες µελέτες, είναι «φτωχή» λόγω της µειωµένης διαύγειας και ευκρίνειας τους και πρότεινε ως ασφαλέστερη ακτινογραφική τεχνική την τοµογραφία. Οι Ismail και Rokni (980) µετά από έρευνα επιβεβαίωσαν τα ευρήµατα του Williamson (978) για την οπίσθια και άνω εντόπιση των κονδύλων στην κεντρική σχέση. Κατά την ερευνητική τους εργασία, η οποία συνίσταται στον ακτινογραφικό έλεγχο της δεξιάς και αριστερής ΚΦΓ στις θέσεις της κεντρικής σχέσης και µέγιστης συναρµογής των δοντιών, διαπίστωσαν ότι: ) στη θέση της µέγιστης συναρµογής των δοντιών οι κόνδυλοι είναι επικεντρωµένοι, κατά την προσθιοπίσθια διάσταση, εντός των γληνών, µε ίσα πρόσθια και οπίσθια ενδοαρθρικά διαστήµατα, και 2) στην κεντρική σχέση οι κόνδυλοι εντοπίζονται περισσότερο οπίσθια και άνω, συγκριτικά µε την προηγούµενη θέση. Η εξέλιξη της µαγνητικής τοµογραφίας βοήθησε στην καλύτερη µελέτη των ανατοµικών δοµών των ΚΦΓ. Μάλιστα οι Alexander και συν. (993) χρησιµοποίησαν την παραπάνω τεχνική για την εκτίµηση των σχέσεων των ανατοµικών δοµών της ΚΦΓ κατά την καταγραφή των γναθιαίων σχέσεων (φυσικά και της κεντρικής σχέσης). Η κεντρική σχέση συµπίπτει µε την θέση των µέγιστων επαφών των δοντιών µόνο σ ένα ποσοστό 2% των ενήλικων ατόµων.στο µεγαλύτερο εποµένως ποσοστό των ατόµων οι δύο αυτές θέσεις δεν ταυτίζονται, οπότε αρχίζει να δηµιουργείται σύγχυση.[ Posselt, 968 ] Στόχος της συγκλεισιακής αντιµετώπισης είναι η σύµπτωση των δύο παραπάνω θέσεων, όπως ήδη αναφέρει ο Schuyler από το 935[ Λοµβαρδας, 987 ], ο Kingery από το 952, καθώς και πολλοί άλλοι συγγραφείς µεταγενέστερα [ Kingery, 952 - Dawson, 989 ]. Πάνω στο ζήτηµα αυτό οι Keshvad και Winstanley (200) αναφέρουν συµπερασµατικά, µετά από εκτενή ανασκόπηση στη σχετική βιβλιογραφία, το κατά

5 πόσο η διαφορά µεταξύ κεντρικής σχέσης και θέσεως µέγιστης συναρµογής των δοντιών θα πρέπει να εξουδετερωθεί µε εκλεκτικό τροχισµό ή µε προσθετική αποκατάσταση ή θα πρέπει να αφεθεί ως έχει εφόσον δεν προκαλεί κανένα σύµπτωµα δυσλειτουργίας των ΚΦΓ, αποτελεί ένα θέµα που προκαλεί ακόµη διαφωνίες και αντιθέσεις. Επίσης οι Baker και συν. (2005) σε έρευνα τους κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι δεν υπάρχει οµοφωνία µεταξύ των εκπαιδευτών -οδοντιάτρων, (η έρευνα βέβαια περιορίζεται στις Η.Π.Α., αλλά είναι ενδεικτική) στα διάφορα επίπεδα, στο εάν οι θέσεις της κεντρικής σχέσης (κεντρικής σύγκλεισης) και µέγιστης συναρµογής των δοντιών πρέπει να συµπίπτουν, ή όχι, κατά την θεραπευτική αντιµετώπιση ενόδοντων και µερικώς νωδών ασθενών.τέλος ο Rosner (98)πρότεινε µία τεχνική µε την οποία µπορούµε να έχουµε κάποια αριθµητικά στοιχεία ενδεικτικά της δυσκολίας, ή όχι, µε την οποία µπορούµε να πετύχουµε την σύµπτωση της κεντρικής σχέσης θέσεως µέγιστης συναρµογής µε εκλεκτικό τροχισµό. Στις περιπτώσεις των ατόµων που η κεντρική σχέση και η θέση µέγιστης συναρµογής ταυτίζονται έχουµε µια σταθερή σύγκλειση η οποία εξασφαλίζει χαλάρωση στους µύες και άνεση στην λειτουργία του ΣΓΣ. Εάν οι δύο παραπάνω θέσεις δεν συµπίπτουν τότε αυτό σηµαίνει ότι υπάρχουν κάποια ή κάποιες πρόωρες επαφές που εµποδίζουν τον κόνδυλο να πάρει την σωστή θέση του στην άρθρωση.στην περίπτωση αυτή ο κόνδυλος (ή οι κόνδυλοι) έλκεται από τον έξω πτερυγοειδή µύ σε µια άλλη θέση, που επιτρέπει ανετότερες και περισσότερες οδοντικές επαφές. [ Λοµβαρδάς, 987 ] Η µυική αυτή λειτουργία (του έξω πτερυγοειδούς µυός), που προκαλεί την παρέκλισση της κάτω γνάθου σε περίπτωση παρουσίας πρόωρων οδοντικών επαφών, ενεργοποιείται από τους ιδαίτερα ευαίσθητους ιδιοδεκτικούς υποδοχείς του περιοδοντίου και έχει σαν στόχο την προστασία των δοντιών που παρεµβάλονται στην κεντρική σχέση, τα οποία υπό διαφορετικές συνθήκες θα δέχονταν ιδαίτερα έντονο συγκλεισιακό φορτίο, µε δυσοίωνες για αυτά επιπτώσεις. [ Dawson, 989 ] H εκτροπή αυτή καταγράφεται από το ΚΝΣ µε αποτέλεσµα να εκτελείται µε τέτοια τελειότητα [ Λοµβαρδάς, 987 ] ώστε είναι εύκολο να µας παραπλανήσει και να πιστεύσουµε ότι η παρεκλιθείσα θέση της κάτω γνάθου είναι σωστή [ Dawson, 989 ] και φυσιολογική [ Λοµβαρδάς, 987 ]. Το γεγονός αυτό οδήγησε και πολλούς συγγραφείς να δεχθούν τη σύγκλειση των µέγιστων επαφών, που δεν συµπίπτει µε την κεντρική σχέση, σαν τελείως φυσιολογική και λειτουργική. [ Λοµβαρδάς, 987 ] Υποστηρίζεται ότι ενώ το 90% περίπου των ατόµων δεν εµφανίζουν ταύτιση των δύο παραπάνω θέσεων [ Beyron, 969], η πλειοψηφία των ατόµων αυτών δεν εµφανίζει κλινικά συµπτώµατα. Είναι επίσης γεγονός ότι υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις υποτροπών, ή ακόµα και επιδείνωσης, καταστάσεων διαπιστωµένης δυσαρµονίας του στοµατογναθικού συστήµατος, µε κλινικές µάλιστα εκδηλώσεις, που είχαν αντιµετωπιστεί κατά το παρελθόν µε εκλεκτικό τροχισµό ή προσθετική αποκατάσταση. [Λοµβαρδάς, 987 ]

52 Θα πρέπει βέβαια να τονισθεί ότι το ποσοστό σύµπτωσης, ή αντιστρόφως µη σύµπτωσης, µεταξύ κεντρικής σχέσεως και µέγιστης συναρµογής, που προαναφέραµε, δεν είναι σίγουρο ότι είναι απολύτως σωστό γιατί ο προσδιορισµός και η καταγραφή της κεντρικής σχέσης δεν είναι ξεκαθαρισµένο ότι µπορεί να πραγµατοποιηθεί µε τρόπο τελείως αξιόπιστο και πέρα οποιασδήποτε αµφιβολίας και αµφισβητήσεως. [Λοµβαρδάς, 987 ] Έτσι για παράδειγµα µπορούµε ν αναφέρουµε τα εξής: ) Ο χρόνος κατά τον οποίο γίνεται η καταγραφή της κεντρικής σχέσης είναι ένας παράγοντας που µπορεί να επηρεάσει την επαναληπτικότητα της καταγραφής. [ Shafagh και συν., 975 ] Οι Shafagh και συν (975) σε µελέτη τους διαπίστωσαν ότι η κεντρική σχέση εµφανίζει έναν ηµερήσιο ρυθµό (περιοδικότητα), δηλ. παρουσιάζει κάποιες διαφορές όταν η καταγραφή της γίνεται σε διαφορετική ώρα κατά την διάρκεια της ηµέρας. Πιο συγκεκριµένα κατέληξαν στα εξής συµπεράσµατα : εάν η καταγραφή της κεντρικής σχέσης γίνεται το πρωί, οι κόνδυλοι βρίσκονται σε µια πιο πρόσθια-κάτω θέση, ενώ εάν η καταγραφή γίνεται το βράδυ οι κόνδυλοι βρίσκονται σε µια πιο οπίσθια-άνω θέση. Τα αποτελέσµατα της έρευνας αυτής αποδεικνύουν ακριβώς ότι η κεντρική σχέση εµφανίζει έναν ηµερήσιο κύκλο (περιοδικότητα), αλλά ακόµη ενισχύουν και την άποψη της ελευθερίας στην κεντρική ( freedom in centric µακρά και ευρεία κεντρική) κατά την πραγµατοποίηση προσθετικών αποκαταστάσεων. Επίσης οι Grasso και Sharry (968) διαπίστωσαν ότι ο χρόνος είναι ένας σηµαντικός παράγοντας που επηρεάζει την ακρίβεια την καταγραφής και πιο συγκεκριµένα επηρεάζει τη θέση της κορυφής του γοτθικού τόξου. Ο O Leary (969) απόδειξε ότι τα δόντια εµφανίζουν έναν ηµερήσιο κύκλο όσο αφορά το βαθµό της κινητικότητας τους. Οι Stephens και συν. (966) απέδειξαν επίσης ότι και οι µαλακοί ιστοί (πιο συγκεκριµένα της υπερώας) παρουσιάζουν µεταβολές (συρρίκνωση) κατά τη διάρκεία της ηµέρας. Τέλος ο Latta (992) µελέτησε την επίδραση που µπορεί να έχει ο χρόνος καταγραφής της κεντρικής σχέσης σε νωδούς ασθενείς, κατά την διάρκεια µιας ηµέρας, στην επαναληπτικότητα της καταγραφής.τα αποτελέσµατα της ερευνάς του απέδειξαν πράγµατι ότι υπάρχει τέτοια επίδραση. 2) Η καταγραφή της κεντρικής σχέσης µπορεί να επιτυγχάνεται µε ενεργητικό και παθητικό τρόπο. Πιο συγκεκριµένα η ενεργητική καταγραφή της κεντρικής σχέσης επιτυγχάνεται από τον ίδιο τον ασθενή, χωρίς την βοήθεια του εξεταστή, ενώ η παθητική καταγραφή επιτυγχάνεται από τον εξεταστή, χωρίς την συνειδητή συνεργασία του ασθενούς.[ Simon και Nicholls, 980 ] Στο σηµείο αυτό θα πρέπει να σηµειώσουµε ότι οι Simon και Nicholls (980) µετά από ερευνητική τους εργασία κετέληξαν στη διαπίστωση, σε συνδυασµό µε ανάλογα αποτελέσµατα παλαιότερων µελετών (Kantor και συν., 972 - Shafagh και συν., 975- Smith, 975), ότι σε ασθενείς χωρίς κλινικά συµπτώµατα δυσλειτουργίας της κάτω

53 γνάθου η κεντρική σχέση, η οποία καταγράφεται µε παθητικό τρόπο, δεν αποτελεί µία και συγκεκριµένη θέση αλλά περισσότερες θέσεις της κάτω γνάθου, σε ένα µικρό βέβαια εύρος. Σε παρόµοια συµπεράσµατα κατέληξαν και οι Serrano και συν., (984). Οι καταγραφές τώρα της κεντρικής σχέσης µε παθητικό τρόπο (καθοδήγηση του ασθενούς από τον οδοντίατρο) είναι περισσότερο ακριβείς (εµφανίζουν µικρότερο εύρος διαφορετικών θέσεων της κάτω γνάθου) συγκριτικά µε τις καταγραφές που γίνονται µε ενεργητικό τρόπο, όπως αποδεικνύεται από τα αποτελέσµατα διαφόρων ερευνών. Έτσι: α) ο Helkimo και συν. (97) σε µελέτη τους κατέληξαν σε ανάλογα συµπεράσµατα β) ο Celenza (973) µετά από έρευνα διαπίστωσε ότι οι καταγραφές της κεντρικής σχέσης που πραγµατοποιήθηκαν µε παθητικό τρόπο εµφάνιζαν µεγαλύτερη επαναληπτικότητα και συνέπεια (συµφωνία) και γ) οι Kantor και συν. (972) κατέληξαν επίσης σε παρόµοια αποτελέσµατα. Είναι γεγονός πάντως ότι οι προσθετολόγοι σπάνια επιδοκίµασαν, ή και αµφισβήτησαν, την καθοδήγηση της κάτω γνάθου του ασθενούς στην κεντρική σχέση από τον εξεταστή (παθητικός τρόπος καταγραφής), όπως για παράδειγµα µπορούµε να αναφέρουµε τους Needles (923), τον Schuyler (932), τον Μeyer (934) και άλλους. [ Becker και συν., 2000 ] Καθώς στη συνέχεια η καθοδήγηση της κάτω γνάθου άρχισε να κερδίζει σε δηµοτικότητα άρχισαν και διάφοροι συγγραφείς-ερευνητές να προειδοποιούν για την βία η οποία ασκείται στους κονδύλους. [ Becker και συν., 2000 ] Έτσι για παράδειγµα ο Robinson (95) δήλωσε ότι η κάτω γνάθος µπορεί µε αυτόν τον τρόπο να οδηγηθεί σε µία βιασµένη θέση, πιο πίσω απ αυτήν που θα µπορούσαµε να θεωρήσουµε ως κεντρική. Σηµαντικό είναι να αναφερθεί η εργασία των Celar και συν.(999) (- αν και δεν αναφέρεται άµεσα σε καταγραφές της κεντρικής σχέσης -) οι οποίοι διερεύνησαν το κατά πόσο οι ρυθµίσεις ενός αρθρωτήρα και κατά συνέπεια η καλύτερη αναπαραγωγήαποµίµηση επί του αρθρωτήρα των ενδοστοµατικών οδοντικών επαφών κατά τις λειτουργικές διαδροµές της κάτω γνάθου, µπορούν να επηρεασθούν από το εάν οι καταγραφές, µε τις οποίες έγιναν οι ρυθµίσεις του αρθρωτήρα, επιτεύχθηκαν µε παθητικό ή µε ενεργητικό τρόπο. Κατά την έρευνα αυτή διαπιστώθηκε ότι οι δύο τρόποι καταγραφών δεν επηρεάζουν σηµαντικά την αποµίµηση επί του αρθρωτήρα των έκκεντρων ενδοστοµατικών οδοντικών επαφών [ αναπαράγωγη επί του αρθρωτήρα των ενδοστοµατικών επαφών, κατά την προολίσθηση και την πλαγιολίσθηση, κατά προσέγγιση σε ποσοστό 73% και 8% αντιστοίχως, για τα πρώτα 4 χ.χ. της διαδροµής, ανεξαρτήτως του τρόπου (µε ή χωρίς καθοδήγηση) µε τον οποίο έγιναν οι καταγραφές ].

54 3) Οι επαφές στη θέση της µέγιστης συναρµογής, παρά το γεγονός ότι σε φυσιολογικούς ενήλικες τείνουν να διανέµονται συµµετρικά στο οδοντικό τόξο [Riise και Ericsson, 983 - Manness και Podoloff, 989], ποικίλουν ως προς τον αριθµό και την εντόπιση τους στον ίδιο τον εξεταζόµενο ανάλογα µε την ώρα της ηµέρας στην οποία γίνεται η καταγραφή [ Berry και Singh, 983 ] και ανάλογα µε αλλαγές στη λειτουργική δραστηριότητα των µασητήριων µυών [ Champan και συν., 99 ]. Ειδικότερα οι Berry and Singh (983) σε µελέτη τους κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι οι επαφές στη θέση της µέγιστης συναρµογής αλλάζουν κατά την διάρκεια της ηµέρας, γεγονός το οποίο εξαρτάται από φυσική κατάσταση των µασητήριων µυών και την πνευµατική κατάσταση του ασθενούς, ενώ οι Chapman και συν. (99) διαπίστωσαν, µετά από έρευνες που έκαναν µε το T-SCAN, ότι αλλαγές στη θέση της κεφαλής του εξεταζόµενου επηρεάζουν τις πέντε πρώτες επαφές, αλλά δεν φαίνεται να έχουν σηµαντική επίπτωση στο σύνολο των τελικών επαφών στη θέση της µέγιστης συναρµογής. 4) Σύµφωνα µε εργασία των Parker και συν.(997) όταν χρησιµοποιείται η τεχνική της ταυτόχρονης αποτύπωσης των ανταγωνισθέντων τεταρτηµορίων των δύο οδοντικών τόξων τότε η σχέση µέγιστης συναρµογής, των παραχθέντων από την προαναφερθείσα τεχνική εκµαγείων, είναι πιο ακριβής (συγκριτικά πάντοτε µε την καταγραφηθείσα στο στόµα θέση µέγιστης συναρµογής), απ ότι εάν γινόταν αποτύπωση εξ ολοκλήρου των δύο οδοντικών τόξων. ηλ. η ακρίβεια της θέσης µέγιστης συναρµογής εξαρτάται ακόµη και από την τεχνική µε την οποία παίρνονται τα αποτυπώµατα για την κατασκευή των εκµαγείων. 5) Η κεντρική σχέση δεν είναι µία σχέση που παραµένει σταθερή σ όλη την διάρκεια της ζωής του ατόµου. Γνωρίζουµε ότι η φύση µας προσφέρει την κεντρική σχέση στην νεογνική ηλικία.πιο συγκεκριµένα, σε ηλικία περίπου 23 µηνών η κάτω γνάθος µπορεί να επιτελέσει όλες τις πιθανές κινήσεις, η κεντρική σχέση συµπίπτει µε την θέση µέγιστης συναρµογής, ενώ αρχίζει µία αντίληψη σύγκλεισης. Κατά την διάρκεια όµως της ζωής του ατόµου η σύγκλειση αυτή υπόκειται µία συνεχή διαφοροποίηση λόγω απώλειας, φθοράς, ή µετατόπισης των δοντιών, νευροµυικών διαταραχών, καθώς και οστικών µεταβολών στις ΚΦΓ. [ Smith, 975 ] Η θεωρία αυτή της συνεχούς µεταβολής της κεντρικής σχέσης έχει αλλάξει και το πρίσµα κάτω από το οποίο γίνεται η διάγνωση και προτείνεται η θεραπευτική αντιµετώπιση σε πολλά από τα προβλήµατα των σχέσεων των γνάθων (προβλήµατα ορθοδοντικά, προσθετικής αποκατάστασης, χειρουργικής ορθοδοντικής καθώς και προβλήµατα που αφορούν τις ΚΦΓ ).Έτσι πολλά από τα προβλήµατα αυτά αντιµετωπίζονται διαφοροποιώντας απλά (εννοείται προς ευνοική κατεύθυνση) τους παράγοντες που µπορούν να επηρεάσουν την κεντρική σχέση (όπως για παράδειγµα τις

55 συγκλεισιακές επαφές, το νευροµυικό µηχανισµό), αποφεύγοντας µε αυτόν τον τρόπο ριζοσπαστικές (όπως χειρουργικές) λύσεις που προτείνοταν παλαιότερα. [ Levy, 976 ] 6) Αρκετές µελέτες έχουν δείξει ότι η ικανότητα του εξεταστή-οδοντιάτρου αποτελεί τον σηµαντικότερο παράγοντα που επηρεάζει την καταγραφή της κεντρικής σχέσης, ανεξάρτητα µε την την τεχνική που χρησιµοποιείται [ Ash, 995 ]. Σύµφωνα µε τον Mc Kee (997) παρά το γεγονός ότι η καταγραφή της κεντρικής σχέσης διδάσκεται στις οδοντιατρικές σχολές, φαίνεται να υπάρχει µία µεγάλη διαφορά µεταξύ των οδοντιάτρων ως προς την ικανότητα τους για ακριβή καταγραφή της κεντρικής σχέσης. Επίσης σύµφωνα µε τον Henderson (2004) οι γνώσεις, η κρίση, η κατανόηση (του θέµατος σύγκλειση,) και η ικανότητα του εξεταστή-οδοντιάτρου έχουν µεγαλύτερη σηµασία κατά την θεραπευτική αντιµετώπιση ασθενών (µε συγκλεισιακά προβλήµατα) από την τεχνική που χρησιµοποιείται ή τη θεωρία της σύγκλεισης την οποία πρεσβεύει. Χαρακτηριστική στο σηµείο αυτό είναι η µαρτυρία του Dawson (989), ο οποίος αναφέρει ότι είναι πολύ δύσκολο να βρείς δύο οδοντιάτρους που να καταγράψουν ακριβώς την ίδια κεντρική σχέση (εννοείται στον ίδιο ασθενή), ενώ είναι επίσης ασύνηθες για τον ίδιο οδοντίατρο να επαναλάβει επακριβώς για δεύτερη φορά την ίδια του την καταγραφή. 7) Έρευνες που έχουν γίνει, έχουν αποδείξει ότι υπάρχει άµεση σχέση ανάµεσα στην ένταση της δύναµης που ασκείται από τον εξεταστή κατά την καθοδήγηση της κάτω γνάθου στην κεντρική σχέση (παθητικός τρόπος καταγραφής) και την επαναληπτικότητα της καταγραφής. Έτσι σε ερευνητική εργασία του Jankelson (986) διαπιστώθηκε ότι λαµβάνοντας υπόψη µόνο το µέγεθος της ασκούµενης δυνάµεως και αγνοώντας άλλους παράγοντες που µπορούν να οδηγήσουν σε διαφοροποίηση, όπως π.χ. η ύπαρξη µυικής σύσπασης, η θέση της κεντρικής σχέσης µπορεί να είναι επαναλήψιµη σ ένα άτοµο εφόσον και το µέγεθος της ασκούµενης δυνάµεως ελέγχεται µε ακρίβεια σε κάθε καταγραφή. Το γεγονός αυτό, δηλ. η ανάγκη του πλήρους ελέγχου της ασκούµενης από τον εξεταστή δυνάµεως, οδήγησε και τον Jankelson στο συµπέρασµα ότι ο παθητικός τρόπος προσδιορισµού (καθοδήγηση από τον εξεταστή) της κεντρικής σχέσης δεν είναι αξιόπιστος. Επίσης οι Frederick και συν.(974) κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι όσο αυξάνεται η ένταση της πιέσεως που ασκείται στο γένειο, κατά την καθοδήγηση της κάτω γνάθου στην κεντρική θέση, τόσο πιο πίσω ολισθαίνει η κάτω γνάθος. 8) Ένας άλλος παράγοντας που µπορεί να επηρεάσει τις καταγραφές της κεντρικής σχέσης είναι το µυικό σύστηµα του ασθενούς. Οι Calanga και συν (973) διατύπωσαν ακριβώς την παραπάνω άποψη, δηλ. ότι η συµφωνία των καταγραφών της κεντρικής σχέσης ενός ασθενούς µπορεί να επηρεασθεί σηµαντικά από την κατάσταση του µασητήριου νευροµυικού µηχανισµού του. Σε παρόµοια συµπεράσµατα κατέληξε και ο

56 Lundeen (974)ο οποίος διαπίστωσε ότι διάφοροι βαθµοί µυικής δραστηριότητας οδηγούν σε διαφορετικές καταγραφές της κεντρικής σχέσης. Οι Obrez και Stohler (996) διενήργησαν µία κλινική έρευνα κατά την οποία διαπιστώθηκε ότι ο πόνος του µασητήριου µυικού συστήµατος επηρεάζει σηµαντικά το εύρος των κινήσεων της κάτω γνάθου, ενώ επίσης προκαλεί αλλαγές στην καταγραφή (στο γράφηµα) του γοτθικού τόξου. Τέλος οι Massad και συν. (2004) τονίζουν ότι η προσαρµογή του νευροµυικού µασητήριου µηχανισµού του ασθενούς (ιδιοδεκτικό αντανακλαστικό) σε υπάρχουσα παθολογική κατάσταση (π.χ. έντονες πρόωρες επαφές, µειωµένη κατακόρυφη διάσταση κ.τ.λ.) µπορεί να επηρεάσει τον προσδιορισµό και την καταγραφή της σωστής κεντρικής σχέσης. 9) Η στάση του σώµατος και της κεφαλής είναι παράγοντες που έχουν επίδραση στον προσδιορισµό και την καταγραφή της κεντρικής σχέσης.στο συµπέρασµα αυτό κατέληξαν οι Frederick και συν. (974) και µάλιστα διαπίστωσαν ότι όσο πιο ύπτια ήταν η θέση του εξεταζόµενου τόσο πιο πίσω καταγράφονταν η κεντρική θέση. Επίσης ο Dawson (989) αναφέρει ότι είναι δύσκολο να καταγράψεις την κεντρική σχέση όταν ο ασθενής είναι σε όρθια στάση και ότι η καθοδήγηση της κάτω γνάθου είναι απλούστερη και περισσότερο συνεπής όταν ο ασθενής είναι ξαπλωµένος προς τα πίσω. 0) Η καταγραφή της κεντρικής σχέσης επηρεάζεται ακόµη από την παρουσία, ή όχι, δυσλειτουργίας της ΚΦΓ. Οι Capp και Clayton (985) επιβεβαίωσαν το παραπάνω γεγονός και διαπίστωσαν ότι οι συγκλεισιακές παρεµβολές που ανευρίσκονται παρουσία δυσλειτουργείας της ΚΦΓ δεν είναι παρόµοιες µ αυτές που ανευρίσκονται µετά την αντιµετώπιση της προαναφερθείσας κατάστασης. Η καταγραφή των σχέσεων των γνάθων (και της κεντρικής σχέσης) χωρίς προηγουµένως ν αντιµετωπισθεί τυχόν δυσλειτουργία της ΚΦΓ και να εξαλειφθούν οποιαδήποτε συµπτώµατα από το µασητήριο µυικό σύστηµα είναι µια διαδικασία ιδιαίτερα αµφιλεγόµενη. [ Beard και Clayton, 980 ] ) Κατά καιρούς έχουν χρησιµοποιηθεί πολλές τεχνικές για τον προσδιορισµό και την καταγραφή της κεντρικής σχέσης 2) Κατά καιρούς έχουν χρησιµοποιηθεί πολλά υλικά, αλλά και µέσα για την µεταφορά των υλικών αυτών στο στόµα, για την καταγραφή της κεντρικής σχέσης (και της θέσεως µέγιστης συναρµογής) και στην συνέχεια για την µεταφορά της σχέσεως αυτής στον αρθρωτήρα [ Woelfel, 986 ] µε σκοπό την ανάρτηση των αντίστοιχων εκµαγείων των γνάθων. Ειδικότερα για την ανάρτηση των εκµαγείων στη θέση µέγιστης συναρµογής, από ασθενείς µε πλήρη ή σχεδόν πλήρη οδοντοστοιχία και µε σταθερή σύγκλειση, σύµφωνα µε την άποψη ορισµένων ερευνητών, ο καλύτερος τρόπος είναι η ανάρτηση τους µε το χέρι χωρίς την παρεµβολή κάποιου υλικού καταγραφής. [ Urstein και συν., 99 ]

57 Επίσης θα πρέπει να σηµειώσουµε ότι διάφορες εργασίες [ Mullick και συν. (98), Millstein και Clark (983), Muller και συν.(990) ] έχουν αποδείξει ότι η παρεµβολή κάποιου υλικού καταγραφής αποτελεί την κύρια αιτία που προκαλεί ανακρίβειες κατά την καταγραφή των σχέσεων των γνάθων τόσο σε οριζόντια, όσο και σε κάθετη διάσταση [Tripodakis και συν., 997 ]. Ακόµη η µεταφορά και η επανατοποθέτηση της καταγραφής αυξάνει αυτές τις ανακρίβειες στις καταγραφές. [ Tripodakis και συν., 997 ] Η καταγραφή της κεντρικής σχέσης θα πρέπει να πραγµατοποιείται πάντοτε χωρίς να υπάρχει καµµία οδοντική επαφή [Lundguist και Fiebiger, 976 ], εννοείται µε την παρεµβολή κάποιου υλικού καταγραφής. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται η πιθανότητα παρέκκλισης της κάτω γνάθου από την κεντρική σχέση λόγω της παρουσίας κάποιας πρόωρης επαφής. Η µόνη περίπτωση στην οποία µπορεί να γίνει καταγραφή της κεντρικής σχέσης έχοντας τα δόντια των δύο φραγµών σε επαφή είναι όταν έχει προηγηθεί σχολαστική εξισορρόπηση (σύµπτωση κεντρικής σχέσης και θέσεως µέγιστης συνρµογής των δοντιών), οπότε δεν υπάρχουν πρόωρες επαφές. [Lundguist και Fiebiger, 976]. Η ανάγκη αυτή του διαχωρισµού των δοντιών κατά την καταγραφή της κεντρικής σχέσης οδήγησε στη λύση της χρησιµοποίησης ενός πρόσθιου αποπρογραµµατιστή-stop (Lucia jig), ο οποίος επιτρέπει την εξασφάλιση του αναγκαίου βαθµού διαχωρισµού των δοντιών, ακόµη πριν να γίνει η καταγραφή.[ Bezzon και Orsi, 994 ] Σύµφωνα µε τον Lucia (964) αλλά και άλλους συγγραφείς [ Carroll και συν.(988), Utz και συν. (2002) ], η ανύψωση της κατακόρυφης διάστασης, κατά την καταγραφή της κεντρικής σχέσης, µε την βοήθεια του πρόσθιου αποπρογραµµατιστή θα πρέπει να είναι η ελάχιστη δυνατή, η οποία θα εξασφαλίζει ταυτόχρονα σαφή διαχωρισµό των δοντιών. Τα ιδεώδη χαρακτηριστικά ενός υλικού καταγραφής, σύµφωνα µε τον Skurnik(977), είναι ότι το υλικό αυτό θα πρέπει να εµφανίζει επαναλαµβανόµενη ακρίβεια, να είναι εύκολο στους χειρισµούς από τον εξεταστή, να εµφανίζει ένα ικανοποιητικό βαθµό σκληρότητας και να είναι άκαµπτο όταν πολυµερίζεται και να µην προκαλεί καµµία αντίσταση στο κλείσιµο του στόµατος κατά την διάρκεια της καταγραφής. Κατά τον Mullick και συν.(98) ένα ιδεώδες υλικό καταγραφής, σε συνδυασµό πάντοτε µε την κατάλληλη τεχνική ενδοστοµατικής καταγραφής, θα µπορούσε να επιτρέψει την τοποθέτηση της προσθετικής αποκατάστασης χωρίς καµία εξισορρόπηση της σύγκλεισης. Ακόµη ανέφερε ότι τα αίτια για τις συγκλεισιακές ανακρίβειες λόγω ενδοστοµατικών καταγραφών θα µπορούσαν να ταξινοµηθούν σε τρείς βασικές οµάδες: ) ανατοµικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, 2) ιατρογενή αίτια, 3) ιδιότητες του υλικού καταγραφής.

58 Τέλος οι Chai και συν. (994) αναφέρουν ότι ένα ιδεώδες υλικό καταγραφής θα πρέπει να παρουσιάζει τις εξής ιδιότητες: ) θα πρέπει να εµφανίζει την ελάχιστη δυνατή αντίσταση στο κλείσιµο της κάτω γνάθου, κατά την διάρκεια της καταγραφής των σχέσεων των γνάθων, 2) να µην προκαλεί παραµόρφωση των µαλακών ιστών ή παρεκτόπιση της κάτω γνάθου 3) θα πρέπει να παρέχει ικανοποιητικό χρόνο, πριν το πολυµερισµό του, για τους χειρισµούς καθοδήγησης από τον εξεταστή- οδοντίατρο, 4) θα πρέπει να µην παραµορφώνεται κατά την αποµάκρυνση του υλικού από το στόµα, µετά το πέρας της διαδικασίας καταγραφής 5) θα πρέπει αποτυπώνει µε ακρίβεια όλες τις λεπτοµέρειες της προς καταγραφή περιοχής και να εµφανίζει ογκοµετρική σταθερότητα για αρκετό χρονικό διάστηµα, ώστε να είναι ακριβές όταν χρησιµοποιηθεί για την ανάρτηση των αντίστοιχων εκαµγείων 6) και τέλος, όταν χρησιµοποιηθεί για την ανάρτηση των εκµαγείων στον αρθρωτήρα, θα πρέπει εµφανίζει αρκετή σκληρότητα έτσι ώστε να αποφευχθεί η παραµόρφωση του λόγω του βάρους των γύψινων εκµαγείων και των µελών του αρθρωτήρα. Έχουν πραγµατοποιηθεί πολλές µελέτες για την εκτίµηση των φυσικών ιδιοτήτων και της συµπεριφοράς διαφόρων υλικών καταγραφής. [ Balthazar και συν. (98), Millstein και Clark (983), Lassila και Mc Cabe(985), Lassila (986), Muller και συν.(990), Tripodakis και συν., 997 ] Σύµφωνα λοιπόν µ αυτές τις µελέτες τα υλικά καταγραφής κατά σειρά ακρίβειας είναι τα εξής : πολυαιθέρες, πάστα οξειδίου του ψευδαργύρου και ευγενόλης, γύψος καταγραφής, αυτοπολυµεριζόµενη ακρυλική ρητίνη, σιλικόνες τύπου συµπύκνωσης και κερί καταγραφών. Τελευταία έχουν προταθεί και οι σιλικόνες προσθήκης ως υλικά καταγραφής για να βελτιώσουν την ακρίβεια των σιλικόνων τύπου συµπύκνωσης. [ Tripodakis και συν., 997 ] Το αλγινικό ως υλικό καταγραφής, σύµφωνα µε τον Scott (978), είναι πιθανώς περισσότερο χρήσιµο για καταγραφές των γναθιαίων σχέσεων σε µερικώς νωδούς ασθενείς, αλλά µπορεί να χρησιµοποιηθεί επίσης και σε ολικά νωδούς ή και σε ενόδοντες ασθενείς. Τα θερµοπλαστικά υλικά µε την οµοιογένεια στην πλαστικότητα τους υπήρξαν το υλικό επιλογής για πολλά χρόνια.[ Λοµβαρδάς, 987 ] Τα φυράµατα οξειδίου του ψευδαργύρου διακρίνονται επίσης για την µεγάλη αξιοπιστία τους [Λοµβαρδάς, 987 ],την ογκοµετρική τους σταθερότητα [ Goto και συν., 2002 ], την µειωµένη αντίσταση κατά κλείσιµο του στόµατος [ Chai και συν., 994 ], την καλή προσκόλησση στο µέσο, µεταφοράς τους [Berman, 960 ], την ακριβή αναπαραγωγή των µορφολογικών λεπτοµερειών των προς αποτύπωση

59 επιφανειών [Goto και συν., 2002 ] καθώς και την εύκολη ανάγνωση τους [Berman, 960]. Χρησιµοποιούνται συνήθως σε λεπτό και διάτρητο φύλλο, που συγκρατείται από πλαστικό ή µεταλλικό πλαίσιο [Λοµβαρδάς, 987 ]. Σύµφωνα µε τον Skurnik (969) ένα µειονέκτηµα για την χρήση των φυραµάτων οξειδίου του ψευδαργύρου και ευγενόλης, ως υλικά για ενδοστοµατικές καταγραφές, είναι ότι απαιτείται ο οδοντίατρος να χρησιµοποιεί και τα δύο χέρια του, γεγονός που δηµιουργεί δυσχέρεια στη καθοδήγηση της κάτω γνάθου του ασθενούς στη κεντρική σχέση από τον εξεταστήοδοντίατρο (παθητικός τρόπος καταγραφής). Οι Baltazar και συν. (98) εξέτασαν την ακρίβεια και την ογκοµετρική σταθερότητα τεσσάρων υλικών καταγραφής και διαπίστωσαν ότι το µη ευγενολούχο φύραµα οξειδίου του ψευδαργύρου εµφανίζει ακρίβεια και ογκοµετρική σταθερότητα για ένα µεγάλο χρονικό διάστηµα (συγκριτικά πάντοτε µε τα υπόλοιπα υλικά καταγραφής που χρησιµοποιήθηκαν στην ερευνητική τους εργασία) και έτσι κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι µη- ευγενολούχο φύραµα οξειδίου του ψευδαργύρου µπορεί να χρησιµοποιηθεί µε αποτελεσµατικότητα στις ενδοστοµατικές καταγραφές και να διατηρηθεί για ένα µεγάλο χρονικό διάστηµα. Οι Lassila and McCabe (985) αναφέρουν ότι τα φυράµατα οξειδίου του ψευδαργύρου (µαζί µε τα ελαστοµερή) αποτελούν τα πιο δηµοφιλή υλικά για τις ενδοστοµατικές καταγραφές. Επίσης κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι τα µη-ευγενολούχα φυράµατα οξειδίου του ψευδαργύρου (καθώς και τα ελαστοµερή) έχουν περιορισµένο χρόνο εργασίας και εµφανίζουν ογκοµετρικές µεταβολές (πιο συγκεκριµένα συρρίκνωση) κατά την διάρκεια του πολυµερισµού τους. Ο Lassila (986) αναφέρει ότι τα φυράµατα οξειδίου του ψευδαργύρου είναι δεκτικά σε ογκοµετρικές µεταβολές σε περίπτωση ύπαρξης υγρασίας. Οι Goto και συν. (2002) αναφέρουν ότι προτιµούν ως υλικό καταγραφής της κεντρικής σχέσης το φύραµα οξειδίου του ψευδαργύρου και ευγενόλης πάνω σε ειδικό δισκάριο καταγραφής, που περιγράφουν στην τεχνική τους, λόγω του χαµηλού του ιξώδους στο αρχικό στάδιο πολυµερισµού του και της υψηλής αντίστασης σε παραµόρφωση µετά τον πολυµερισµό του. Το ειδικό αυτό δισκάριο καταγραφής, που περιγράφουν οι συγκεκριµένοι συγγραφείς, λειτουργεί ως πρόσθιος αποπρογραµµατιστής ενώ ταυτόχρονα προσφέρει υποστήριξη στο υλικό καταγραφής. Για τα ελαστοµερή, ως υλικά καταγραφής, έχει αναφερθεί ότι οδηγούν σε ανακρίβειες κατά την ανάρτηση των εκµαγειών.[ Douglass, 975 ] Οι Lassila και McCabe (985) κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι τα ελαστοµερή υλικά καταγραφής έχουν περιορισµένο χρόνο εργασίας και εµφανίζουν ογκοµετρικές µεταβολές κατά την διάρκεια του πολυµερισµού τους (όπως έχει προαναφερθεί και παραπάνω µαζί µε τα µη-ευγενολούχα φυράµατα οξειδίου του ψευδαργύρου) Επιπλέον αναφέρουν ότι οι ογκοµετρικές µεταβολές των ελαστοµερών υλικών καταγραφής µπορούν να µειωθούν µε την αποθήκευση των εν λόγω καταγραφών σε αεροστεγείς και χωρίς υγρασία σακούλες και επίσης ότι αποκτούν σχετικά ικανοποιητικές ελαστικές ιδιότητες περίπου σε 30 λεπτά

60 (µετά τον πολυµερισµό τους), οπότε µπορεί να γίνει µε περισσότερη αξιοπιστία η ανάρτηση των εκµαγείων στον αρθρωτήρα. Ο Lassila (986) αναφέρει ότι τα ελαστοµερή υλικά καταγραφής παραµένουν σταθερά για ένα σχετικά µεγάλο χρονικό διάστηµα εφόσον διατηρούνται µέσα σε αεροστεγείς πλαστικές σακούλες.εάν όµως αυτά τα ελαστοµερή προσλάβουν υγρασία µπορεί να έχουµε σηµαντική ογκοµετρική µεταβολή τους. Οι Breeding και Dixon (992) µελέτησαν την αντίσταση στην πίεση τεσσάρων ελαστοµερών υλικών καταγραφής, πιο συγκεκριµένα τριών πολυβινυλοσιλοξάνων και ενός πολυαιθέρα, σε διάφορα πάχη και µε την άσκηση συνεχώς δύναµης συµπίεσης. Έτσι βρέθηκε ότι µία από τις πολυβινυλοσιλοξάνες εµφάνιζε σηµαντικά µεγαλύτερη αντίσταση στην συµπίεση, από ότι τ άλλα υλικά, σε πάχος 5, 0 και 20 χιλ. Οι Millstein και Hsu (994) αναφέρουν ότι τα πλεονεκτήµατα της χρήσης των ελαστοµερών υλικών καταγραφής είναι ότι παραµένουν ακριβή και δεν υπόκεινται σε παραµορφώσεις κατά τις εργαστηριακές διαδικασίες, ενώ µερικά από τα µειονεκτήµατα τους είναι ο περιορισµένος χρόνος εργασίας τους και η ανάγκη για προκαθορισµό της κατακόρυφης διάστασης στην οποία θα γίνει η καταγραφή µε κάποιο πρόσθιο αποπρογραµµατιστή.οι ίδιοι συγγραφείς σε εργασία τους εξέτασαν πέντε µάρκες υλικών καταγραφής από πολυβινυλοσοξάνες και µία από πολυαιθέρα, αναφορικά µε την ογκοµετρική τους σταθερότητα και την αλλαγή του βάρους τους. Έτσι βρέθηκε ότι όλες οι µάρκες των προαναφερθέντων υλικών καταγραφής είναι ακριβείς και ογκοµετρικά σταθερές, για µία περίοδο 48 ωρών, ενώ η αµελητέα αλλαγή του βάρους των δεν επηρέασε την ογκοµετρική σταθερότητα των υλικών αυτών. Επίσης οι Chai και συν. (994) µελέτησαν την επιφανειακή σκληρότητα και την ογκοµετρική σταθερότητα διαφόρων υλικών καταγραφής και διαπίστωσαν ότι η ογκοµετρική σταθερότητα των πολυαιθέρων, σαν υλικά καταγραφής, ήταν σηµαντικά µικρότερη από τις πολυβινυλοσιλοξάνες που ελέχθηκαν. Πάντως οι ογκοµετρικές αλλαγές όλων των εξετασθέντων υλικών καταγραφής θεωρήθηκαν αποδεκτές. Οι Campos και Nathanson (999) σηµειώνουν ότι οι πολυβινυλοσιλοξάνες ειδικότερα, ως υλικά καταγραφής, χαρακτηρίζονται από ακρίβεια, σταθερότητα, ελάχιστη αντίσταση στο κλείσιµο του στόµατος (κατά τη καταγραφή) και ευκολία χειρισµών (επειδή δεν υπάρχει ανάγκη για την ύπαρξη µέσου µεταφοράς του υλικού). Ειδικότερα για τους πολυαιθέρες ως υλικά καταγραφής της σύγκλεισης µπορούµε να αναφέρουµε ενδεικτικά την εργασία των Muller και συν. (99) οι οποίοι µελέτησαν τα λάθη τα οποία προκαλούνται κατά την ανάρτηση των εκµαγείων ενόδοντων ασθενών, αναφορικά ως προς τρείς παράγοντες :το είδος του υλικού συγκλεισιακής καταγραφής, το χρόνο διατήρησης της τελειωµένης ενδοστοµατικής καταγραφής και τέλος τα σηµεία από τα οποία γίνονται οι µετρήσεις. Κατά την µελέτη χρησιµοποιήθηκαν διάφορα υλικά καταγραφής. Από τα υλικά αυτά διαπιστώθηκε ότι οι πολυαιθέρες (Ramitec της ESPE, Seefeld, W. Germany) αποτελούν το υλικό επιλογής για την καταγραφή στην

6 περίπτωση που υπάρχει ο πρόσθιος οδηγός (δηλ. υπάρχουν τα φυσικά πρόσθια δόντια) και η καταγραφή γίνεται στη θέση της µέγιστης συναρµογής, συγκριτικά πάντοτε µε τα υπόλοιπα υλικά που χρησιµοποιήθηκαν, γιατί δεν βρέθηκαν σηµαντικές ανακρίβειες στην ανάρτηση των εκµαγείων, ειδικότερα στην περιοχή των γοµφίων, αναφορικά ως προς το χρόνο παραµονής (αποθήκευσης) της τελειωµένης καταγραφής πριν να πραγµατοποιηθεί η ανάρτηση (τα υλικά ελέχθηκαν σε τρείς περιόδους παραµονής 30 λεπτών, 6 ωρών και 24 ωρών). Επίσης οι Balthazar και συν., (98) συγκρίνωντας την ακρίβεια και την ογκοµετρική σταθερότητα τεσσάρων υλικών καταγραφής, διαπίστωσαν ότι οι πολυαιθέρες κατατάσσοταν δεύτεροι (µετά το µη-ευγενολούχο φύραµα οξειδίου του ψευδαργύρου) και σηµαντική ογκοµετρική µεταβολή (συρρίκνωση) εµφάνιζαν κυρίως κατά το πρώτο 24ωρο. Η ταχύπηκτη γύψος παρουσιάζει επίσης µεγάλη ακρίβεια και ογκοµετρική σταθερότητα. [Λοµβαρδάς, 987 ] Ο Payne (955) προτείνει την ταχύπηκτη γύψο ως υλικό επιλογής για την καταγραφή της κεντρικής σχέσης. Ο Boos (959) επίσης προτείνει τη γύψο (µαζί µε το φύραµα οξειδίου του ψευδαργύρου και ευγενόλης) ως το καταλληλότερο υλικό καταγραφής, διότι δεν απαιτείται η εφαρµογή δύναµης για την επίτευξη της καταγραφής. Σύµφωνα µε τον Skurnik (969) η χρήση του γύψου ως υλικό καταγραφής είναι περισσότερο περίπλοκη απ ότι η χρήση κεριού ή οξειδίου του ψευδαργύρου και ευγενόλης. Οι Urstein και συν. (99) συγκρίνοντας τρία υλικά καταγραφής [ γύψος καταγραφής, κερί και ακρυλικό (Duralay) ] διαπίστωσαν ότι η γύψος είναι πιο ακριβές υλικό για την καταγραφή τόσο της κεντρικής σχέσης, όσο και της θέσεως µέγιστης συναρµογής, συγκριτικά µε τα άλλα δύο υλικά που µελετήθηκαν. Ειδικά ακρυλικά, όπως το Duralay -Kallogryl, καταγράφουν πιστά την κεντρική θέση [ Λοµβαρδάς, 987 ], ενώ εξασφαλίζουν παράλληλα και την κατακόρυφη διάσταση. [Skurnik, 977 ] Σύµφωνα µε τον Skurnik (977) το ακρυλικό (Duralay) εµφανίζει τα χαρακτηριστικά ενός ιδεώδους υλικού καταγραφής, που ο ίδιος έχει προσδιορίσει (και που τα έχουµε αναφέρει παραπάνω). Αρκετοί ερευνητές παρουσιάζουν σε άρθρα τους τεχνικές καταγραφής των γναθιαίων σχέσεων µε την χρήση ακρυλικού ως υλικό επιλογής, όπως π.χ. ο Luebke (98), ο Postol (982), οι Anselm Wiskott και Nicholls (989), οι Stamoulis και συν. (997). Τα ακρυλικά είναι ιδιαίτερα χρήσιµα ως υλικά καταγραφής ειδικότερα στις περιπτώσεις που δεν έχουν διατηρηθεί καθόλου επαφές µεταξύ των ανταγωνιστών στη οπίσθια περιοχή [Freillich και συν., 992 - Stamoulis και συν., 997 ]. Κατά τους Shanahan and Leff (960) το ψυχρό ακρυλικό είναι προτιµότερο από το κερί ως υλικό για την καταγραφή της κεντρικής σχέσης και την ανάρτηση των εκµαγείων σε αρθρωτήρα. O Lassila (986) αναφέρει ότι η αντίσταση που εµφανίζει το ακρυλικό κατά την καταγραφή είναι

62 µικρή στην αρχή, αλλά στην συνέχεια αυξάνεται ταχέως (δεκαπλασιάζεται µέσα σε δύο µόνο λεπτά) µέχρι να ολοκληρωθεί ο πολυµερισµός του υλικού. Επίσης σηµειώνει ότι οι καταγραφές από ακρυλικό µπορούν να διατηρηθούν ασφαλώς για αρκετά µεγάλο χρονικό διάστηµα χωρίς να υπάρχει πρακτικά πρόβληµα, ενώ σχολίασε και το γεγονός ότι η έντονη συστολή πολυµερισµού τους αυξάνει την προσκόλησση τους στα δόντια, γεγονός το οποίο θα µπορούσε να αποτελέσει πρόβληµα κατά την καταγραφή παρουσία φυσικών δοντιών ή ακίνητων προσθετικών αποκαταστάσεων. Το κερί ως υλικό για την πραγµατοποίηση ενδοστοµατικών καταγραφών χρησιµοποιήθηκε ευρέως [Dawson, 989] τόσο στην κινητή όσο και στην ακίνητη προσθετική,. [ Anselm Wiskott και Nicholls, 989 ] Θεωρείται από τα πιο απλά [ Dawson, 989 ], τα πιο εύχρηστα και τα πιο αποτελεσµατικά υλικά καταγραφής. [Λοµβαρδάς, 987 ] Σύµφωνα µε τον Dawson (989) το κερί, εφόσον χρησιµοποιηθεί σωστά, µπορεί να µας δώσει πολύ καλά αποτελέσµατα, όσον αφορά την ακρίβεια των καταγραφών, σε συνδυασµό βέβαια µε κάποια αξιόπιστη τεχνική καταγραφής.υπάρχουν βέβαια και µελετητές που έχουν αµφισβητήσει την αξιοπιστία και την ακρίβεια των οδοντιατρικών κεριών καταγραφής.έτσι ο Craddock (949) αναφέρει στα συµπεράσµατα του ότι οι καταγραφές µε κερί των έκκεντρων σχέσεων των γνάθων για την ρύθµιση της κονδυλικής καθοδήγησης του αρθρωτήρα αποδείχθηκαν αναξιόπιστες και χωρίς ιδιαίτερη αξία. Ο Berman (960) αµφισβήτησε την ακρίβεια των οδοντιατρικών κεριών ως υλικών καταγραφής, ενώ µετά από δοκιµές σε διάφορους τύπους κεριών κατέληξε στο συµπέρασµα ότι όλοι οι τύποι εµφάνιζαν κάποια αντίσταση κατά την καταγραφή, γεγονός το οποίο δεν είναι αποδεκτό. Οι Millstein και συν. (97, 973) αναφέρουν ότι στην περίπτωση που χρησιµοποιούνται οι πλάκες κόκκινου κεριού ως υλικό καταγραφής των σχέσεων των γνάθων οι καταγραφές αυτές θα είναι ανακριβείς, ακόµα και εάν οι διαδικασίες ανάρτησης των εκµαγείων µελέτης-εργασίας είναι κατά το δυνατόν ακριβείς. Σε παρόµοια συµπεράσµατα κατέληξαν και οι Mullick και συν, (98). Οι ίδιοι συγγραφείς που αναφέρθηκαν προηγουµένως, δηλ. οι Millstein και συν. (97, 973), κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι όταν οι καταγραφές από κερί µεταφερθούν και διατηρηθούν σε νερό παρατηρούνται µεγαλύτερες παραµορφώσεις στις καταγραφές απ ότι όταν παραµείνουν εκτεθειµένες στον αέρα. Επίσης ο Lassila (986) δήλωσε ότι το κερί εµφανίζει σηµαντική αντίσταση κατά το κλείσιµο του στόµατος, ακόµα και σε θερµοκρασίες που πλησιάζουν πολύ το σηµείο που το κερί λιώνει (melting point). O Harcourt (974) σηµειώνει ότι υπάρχουν διάφορες µέθοδοι για την ενίσχυση του κεριού και για τον περιορισµό της παραµορφώσεως του. Ίσως η πιο απλή µέθοδος είναι η χρήση µίας µεταλλικής γλώσσας στην οποία προσαρµόζεται το κερί καταγραφής και µε την οποία η καταγραφή αφαιρείται από το στόµα του ασθενούς. Σε άλλες µεθόδους το κερί χρησιµοποιείται σε µορφή σάντουιτς, στο οποίο υπάρχει ένα λεπτό φύλλο

63 (φίλµ) σελλοφάνης ή πολυαιθυλενίου ανάµεσα στα δύο φύλλα κεριού. Οι Millstein και Clark (983)αναφέρουν ότι εάν χρησιµοποιηθεί κερί ενισχυµένο µε µεταλλικά ψείγµατα και µε φύλλο αλουµινίου στη µέση µπορεί να είναι σχετικά πιο ακριβές, µε την προυπόθεση ότι η διαδικασία καταγραφής και ανάρτησης πραγµατοποιηθούν µε ιδιαίτερη προσοχή, ενώ ο Millstein (985) µετά από έρευνα κατέληξε στο συµπέρασµα ότι οι διάφοροι τύποι κεριών καταγραφής δεν επηρεάζουν σηµαντικά την εφαρµογή των εκµαγείων. Ακόµη σε εργασία των Muller και συν. (99), που αναφέρθηκε και προηγουµένως, διαπιστώθηκε ότι οι καταγραφές µε κερί διορθωµένο µε φύραµα οξειδίου του ψευδαργύρου και ευγενόλης (Temp Bond, Sybron /Kerr) προκαλεί, συγκριτικά µε τα άλλα υλικά που µελετήθηκαν, µικρότερες (εννοούµε σε αποδεκτό επίπεδο) ανακρίβειες στην ανάρτηση των εκµαγείων ενόδοντων ασθενών, µε την προυπόθεση ότι η ανάρτηση των εκµαγείων πραγµατοποιηθεί µετά το πέρας 30 λεπτών από την ολοκλήρωση της καταγραφής. Σύµφωνα µε τους παραπάνω συγγραφείς το κερί, διορθωµένο µε φύραµα οξειδίου του ψευδαργύρου µε ευγενόλη, αποτελεί το υλικό επιλογής για καταγραφή στην περίπτωση που δεν υπάρχει ικανοποιητικός πρόσθιος οδηγός. Οι Utz και συν.(2002) συγκρίνοντας έξι διαφορετικές µεθόδους και υλικά καταγραφής (µεταξύ των οποίων και σκληρό κερί, σκέτο και µε επίστρωση µε πάστα οξειδίου του ψευδαργύρου και πλάκα από φωτοπολυµεριζόµενο ακρυλικό), ως προς το βαθµό που µπορεί να επηρεάσουν την ακρίβεια των καταγραφών, κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι δεν παρουσιάζουν στατιστικά σηµαντικές διαφορές µεταξύ τους. Η ποιότητα του υλικού επηρεάζει σηµαντικά την ακρίβεια της καταγραφής, παρόλο αυτά οι Muller και συνεργάτες (990) αναφέρουν ότι ακόµη και το πιο ακριβές υλικό µπορεί να προκαλέσει παρέκκλιση, περίπου 300 µm. Τα διάφορα υλικά καταγραφής µπορεί να µεταφερθούν στο στόµα του ασθενούς µε διάφορα µέσα όπως π.χ. µ ένα µεταλλικό ή πλαστικό πλέγµα το οποίο µπορεί να φέρει λεπτό πρόσθιο αποπρογραµµατιστή (leaf gauge), µε µία µεταλική περόνη, ή µ ένα λεπτό µεταλλικό φύλλο ή φύλλο κεριού, καθώς και άλλα. [ Woelfel, 986 ]. Επίσης κάποια υλικά µπορεί να τοποθετηθούν κατευθείαν επάνω στα δόντια µε ένα γλωσσοπίεστρο ή µε µία σπάτουλα. [Woelfel, 986 ] Τα περισσότερα όµως από τα παραπάνω µέσα για την µεταφορά των υλικών καταγραφής στο στόµα είναι άκοµψα και όχι εύκολα στη χρήση, είναι άβολα για τον ασθενή και προκαλούν εµπόδια στην ακριβή καταγραφή της κεντρικής σχέσης [Woelfel, 986 ]. Απ όλα όσα προαναφέρθηκαν καταλαβαίνουµε ότι είναι πολύ δύσκολο, εως αδύνατο, να προσδιοριστεί µε ακρίβεια το ποσοστό σύµπτωσης, ή µη, της κεντρικής σχέσης και µέγιστης συναρµογής. Ενδεικτικά στο σηµείο αυτό ο Λοµβαρδάς αναφέρει ότι, από κλινική έρευνα που διενέργησε σε 22 ασθενείς µε την µέθοδο της αµφίπλευρης

64 καθοδήγησης της γνάθου, διαπίστωσε ότι το ποσοστό των µέγιστων επαφών που δεν συνέπιπτε µε την κεντρική σχέση έπεφτε στο 24 %. [Λοµβαρδάς, 987 ] Ανεξαρτήτως µε το ποσοστό σύµπτωσης των δυο παραπάνω θέσεων το γεγονός ότι δεν παρουσιάζονται πάντοτε κλινικές εκδηλώσεις στα άτοµα στα οποία οι δυο θέσεις είναι διαφορετικές δεν σηµαίνει ότι το γεγονός αυτό δεν δρά αρνητικά στην λειτουργία του ΣΓΣ [ Λοµβαρδας, 987 ]. Πιο συγκεκριµένα ο Ramfjord (96) αναφέρει ότι η µη σύµπτωση κεντρικής σχέσης θέσεως µέγιστης συναρµογής αποτελεί τη πλέον συνήθη αιτία για κάποια δυσλειτουργία του ΣΓΣ (µυικούς σπασµούς, βρυγµό, δυσλειτουργία της ΚΦΓ ). Επίσης ο Dawson (989) αναφέρει ότι για τις περισσότερες περιπτώσεις ασθενών που παρόλο που δεν υπάρχει σύµπτωση των δύο προαναφαφερθέντων θέσεων δεν εµφανίζουν κάποιο πρόβληµα η εξήγηση είναι ότι απλά δεν έχουν εξετασθεί προσεκτικά. εν πρέπει άλλωστε να ξεχνάµε επίσης ότι για την εκδήλωση των κλινικών συµπτωµάτων, εκτός από τους άµεσα αιτιολογικούς παράγοντες που το προκαλούν, θα πρέπει και το υπόστρωµα στο οποίο δρούν να εµφανίζει µειωµένες αµυντικές ικανότητες. [ Λοµβαρδάς, 987 ] Από την άλλη µεριά θα πρέπει να διευκρινισθεί το γεγονός ότι η ασυµφωνία µεταξύ κεντρικής σχέσης θέσεως µέγιστης συναρµογής δεν αποτελεί προάγγελο µιάς συγκλεισιακής δυσλειτουργίας µε συνέπεια να χρειάζεται οπωσδήποτε να αντιµετωπισθεί προληπτικά [Ash, 995 ]. Το εύρος της διαφοράς, µεταξύ των δύο προαναφερθέντων θέσεων, µπορεί να είναι εξατοµικευµένο σε κάθε άτοµο [Ash, 995], ως φυσιολογικό παράγωγο της λειτουργίας της γνάθου και των διαφοροποιήσεων στις οποίες υπόκεινται τα δόντια. [Johnston, 988 ] Επίσης και η ανταπόκριση στη συγκλεισιακή αποκατάσταση ποικίλει από άτοµο σε άτοµο και κατά συνέπεια κάθε συγκλεισιακή θεραπεία θα πρέπει να εξατοµικεύεται στις ανάγκες του κάθε ασθενούς. [ Crispin και συν., 978 ] Η µεγάλη σύγχυση και πολυφωνία που επικρατούσε πάνω στο θέµα της κεντρικής σχέσης οδήγησε µια οµάδα εξαίρετων θεωρητικών και κλινικών της σύγκλεισης στο να καθίσουν σ ένα κοινό τραπέζι, έτσι ώστε να καταλήξουν σε µια συµφωνία και σε µια κοινή γλώσσα πάνω στο θέµα της κεντρικής σχέσης. Η συνάντηση αυτή πραγµατοποιήθηκε στις 3-4 Νοεµβρίου του 976, στα πλαίσια της Αµερικάνικης Οδοντιατρικής Οµοσπονδίας της χρονιάς εκείνης [Λοµβαρδάς, 987 ]. Οι απόψεις των µελών αυτής της συνάντησης διατυπώνονται ως εξής: Εισηγητής Πρέπει η σύγκλειση των µέγιστων επαφών να συµπίπτει µε την κεντρική σχέση Σχόλια ΝΑΙ ΟΧΙ

65 ) Bennet 2) Celenza 3) Dawson 4) Goldman 5) Guichet 6) Lucia 7) Ramfjord 8) Scharer 9) Weisgold Ο κόνδυλος ανήκει σε µια κεντραρισµένη θέση, όχι κάτω και εµπρός στο αρθρικό φύµα Πιστεύω ότι υπάρχει µία διακύµανση στην αποδοχή. Πρέπει να είναι µια οριακή θέση και λογικά τοποθετείται στην πιο πίσω πλαγιά του φύµατος. Η θέση αυτή, σε σύµπτωση µε την σύγκλειση των µέγιστων επαφών είναι αποδεκτή θεραπευτικά, αλλά πιθανόν δεν είναι η καλύτερη Η σύγκλειση των µέγιστων επαφών των δοντιών πρέπει να πραγµατοποείται όταν το σύστηµα κόνδυλος-δίσκος βρίσκεται στην πιο πάνω θέση Στην πιο πάνω θέση στην γλήνη και στην ακραία θέση του γίγγλυµου άξονα. Μέγιστη συγγόµφωση µόνο στην θεραπεία Κοντά αλλά όχι στη θέση της κεντρικής σχέσης, µε διακύµανση από 0 έως 0,25χχ. Μπορεί διαφέρει από ασθενή σε ασθενή. Οι κόνδυλοι πρέπει να φρενάρουν στην άπω πλαγιά του αρθρικού φύµατος Κονδυλική θέση-είναι λίγο πιο µπροστά (0,- 0,2mm) από την πιο πάνω και πιο πίσω θέση των κονδύλων Στην θεραπεία οι κόνδυλοι πρέπει να φέρονται στην πίσω, στη πιο κεντρική και στη πιο πάνω θέση, όταν τα δόντια βρίσκονται στη µέγιστη συγγόµφωση. Τα δόντια συγγοµφούνται στον ακραίο γίγγλυµο κύκλο του κλεισίµατος Ένα χαρακτηριστικό της συνάντησης αυτής ήταν ότι, ενώ η πλειονότητα των εισηγητών δέχθηκαν την µεγάλη σπουδαιότητα της κεντρικής σχέσης για την άνετη λειτουργία του ΣΓΣ, δεν µπόρεσαν να καταλήξουν σε µία κοινή συµφωνία όσο αφορά την εντόπιση των κονδύλων, εντός των γληνών, στην συγκεκριµένη σχέση.[λοµβαρδάς, 987 ]. Ανεξάρτητα µε τα παραπάνω, είναι λογικό ότι οι κόνδυλοι πρέπει να βρίσκονται σε κάποια θέση όταν τα δόντια έρχονται στη θέση της µέγιστης συναρµογής. Γιατί όµως η θέση αυτή πρέπει να είναι η κεντρική θέση; Υπάρχουν δύο βασικοί λόγοι: ) Ο πρώτος αποτελεί το γεγονός ότι στην κεντρική σχέση υπάρχει η ευνοικότερη αντιπαράθεση των αρθρικών στοιχειών της ΚΦΓ, γεγονός που τις επιτρέπει να δέχονται τις µεγαλύτερες λειτουργικές επιβαρύνσεις χωρίς τραυµατισµό τους ή πόνο. 2) Ο δεύτερος λόγος είναι ότι µε την αρµονία των οδοντικών επαφών και κεντρικής σχέσης εξασφαλίζεται αρµονία στους µύες και κατά συνέπεια χαλάρωση των µυών. Η χαλάρωση των µυών, από την άλλη µεριά, αποτρέπει τα παραλειτουργικά φαινόµενα, έτσι ώστε τα δόντια και το παροδόντιο να µην επιβαρύνονται πέρα από τις φυσιολογικές τους αντοχές. [Λοµβαρδάς, 987]

66 3..2 Αποτυπώµατα - Εκµαγεία Αποτύπωση είναι η κλινική διαδικασία µε την οποία πετυχαίνουµε την ακριβή αρνητική αναπαράσταση των επιφανειών των ιστών του στόµατος δηλαδή των δοντιών, των ούλων και του βλενογόνου της υπολειµατικής φατνιακής ακρολοφίας. Τα υλικά που χρησιµοποιούνται για την λήψη των αποτυπωµάτων ονοµάζονται αποτυπωτικά υλικά.[ Γαρέφης, 992 ] Όταν γεµίσουµε ένα αποτύπωµα µε φύραµα κοινής ή σκληρής γύψου τότε παίρνουµε την θετική αναπαράσταση της προς αποτύπωση περιοχής, που χαρακτηρίζεται ως εκµαγείο. Ένα καλό αποτύπωµα πρέπει ν αποδίδει µε ακρίβεια όλες τις λεπτοµέρειες της περιοχής που αποτυπώνουµε είτε χρησιµοποιηθεί ως διαγνωστικό εκµαγείο, είτε σαν εκµαγείο εργασίας. [ Γαρέφης, 992 ] Τα αποτυπώµατα πρέπει να είναι ολικά και να αποτυπώνουν µε ακρίβεια όλα τα δόντια του κάθε οδοντικού φραγµού. Τα δόντια πρέπει να είναι καθαρά πριν τη λήψη του αποτυπώµατος για να αποφεύγεται η δηµιουργία φυσαλίδων στο αποτύπωµα. Η επιλογή του κατάλληλου δισκαρίου για τη λήψη του αποτυπώµατος γίνεται µε βάση τον έλεγχο της περιφέρειας του. Πιο κατάλληλα δισκάρια θεωρούνται τα δισκάρια Coe ή Baker.[ Γαρέφης, 986 ] Για για να θεωρηθεί ένα οδοντιατρικό αποτυπωτικό υλικό ως ιδεώδες θα πρέπει να έχει τις εξής ιδιότητες: ) Να µπορεί να αποδίδει µε ακρίβεια όλες τις λεπτοµέρειες της αποτυπώµενης περιοχής. 2) Να παρουσιάζει ικανή ελαστικότητα µετά την πήξη ή τον πολυµερισµό του, ώστε να µην υπόκειται σε µόνιµη παραµόρφωση κατά την αφαίρεση του από το στόµα, κυρίως στις εισέχουσες περιοχές των δοντιών και των φατνιακών ακρολοφιών. 3) Να παρουσιάζει ογκοµετρική σταθερότητα κατά την µετάπτωση του από τη θερµοκρασία του στόµατος στη θερµοκρασία του δωµατίου και η ογκοµετρική σταθερότητα να διατηρείται για αρκετό χρονικό διάστηµα 4) Να έχει αρκετή σκληρότητα ώστε να µην υπάρχει κίνδυνος να παραµορφωθεί κατά την πλήρωση του µε τον γύψο. 5) Να είναι εύχρηστο και να δίνει στον οδοντίατρο να χρονικά περιθώρια για τους απαραίτητους χειρισµούς προετοιµασίας του υλικού, πλήρωσης του δισκαρίου και τοποθέτησης του στο στόµα του ασθενούς. 6) Να µη αντιδρά χηµικά µε το υλικό των δισκαρίων και µε τα υλικά που χρησιµοποιούνται για την κατασκευή των εκµαγείων. Παράλληλα µε τα παραπάνω ένα αποτυπωτικό υλικό θα πρέπει να µην είναι τοξικό και ερεθιστικό για τους

67 ιστούς του στόµατος και να µην προκαλεί αλλεργικές αντιδράσεις και επίσης να έχει ευχάριστη ή τουλάχιστον ανεκτή οσµή και γεύση. [ Γαρέφης, 992 ] Από τα υπάρχοντα µέχρι σήµερα αποτυπωτικά υλικά κανένα δεν συγκεντρώνει όλες τις ιδιότητες του ιδεώδους οδοντιατρικού αποτυπωτικού υλικού, όπως αυτές έχουν αναφερθεί παραπάνω. Ωστόσο τα ελαστοµερή αποτυπωτικά υλικά, που εµφανίστηκαν τελευταία, πλησιάζουν πολύ τις απαιτήσεις αυτές. [ Γαρέφης, 992 ]. Τα αποτυπωτικά υλικά µπορούν να ταξινιµηθούν ως εξής [Γαρέφης, 992]: Α) Άκαµπτα (µη ελαστικά) αποτυπωτικά υλικά: αποτυπωτικά κεριά θερµοπλαστικό υλικό του Stent αποτυπωτική γύψος αποτυπωτικό φύραµα οξειδίου του ψευδαργύρου µε ευγενόλη Β) Εύκαµπτα (ελαστικά) αποτυπωτικά υλικά: α) Υδροκολλοειδή : Αµετάστρεπτα ή αλγινικά Αµετάστρεπτα αλγινικά µε σιλικόνη Μεταστρεπτά τύπου άγαρ-άγαρ β) Ελαστοµερή : Μερκαπτάνες Σιλικόνες (συµπύκνωσης- προσθήκης) Γλυκόλες ή πολυαιθέρες

68 3..3 Προσωπικό Τόξο Το προσωπικό τόξο είναι όργανο που οριοθετεί τη θέση της άνω γνάθου στις τρεις διαστάσεις του χώρου σε συνάρτηση µε τη σχέση της µε κάποια ανατοµικά σηµεία αναφοράς και κατόπιν µεταφέρει τη σχέση αυτή σ έναν αρθρωτήρα ( G.P.T., 999). Από το έτος 899 κατά το οποίο ο Snow εισήγαγε το προσωπικό του τόξο, µέχρι σήµερα, το τόξο αυτό παρέµεινε ως πρότυπο για όλους τους ερευνητές που ακολούθησαν. Αυτοί ανέπτυξαν διάφορες θεωρίες και µεθόδους µελετώντας κρανιακά και προσωπικά οδηγά σηµεία, προκειµένου να αποφασίσουν για την κατακόρυφη οριοθέτηση του συγκλεισιακού επιπέδου. Με τα σηµερινά δεδοµένα τα προσωπικά τόξα διακρίνονται σε δύο βασικούς τύπους: ) τα κινητικά προσωπικά τόξα (kinematic face bow) και 2) στη δεύτερη κατηγορία ανήκουν τα αυτοκεντρούµενα προσωπικά τόξα ή ωτικής προσαρµογής (ear face bows) και τα προσωπικά τόξα κονδυλικού τύπου(strohaver και Ryan, 988). Tα κινητικά προσωπικά τόξα είναι συσκευές µεταφοράς του γνήσιου γίγγλυµου άξονα σε αρθρωτήρες πλήρως προσαρµοζόµενους. Ο προσδιοριζόµενος τελικός εγκάρσιος γίγγλυµος άξονας µε τη βοήθεια αυτών των προσωπικών τόξων θεωρείται ο αληθινός γίγγλυµος άξονας, γιατί πρόκειται για εξελιγµένα όργανα που µας δίνουν µεγαλύτερη ακρίβεια από τα απλά προσωπικά τόξα. Συσκευές αυτού του τύπου είναι του Lauritzen του Gilmore και της εταιρείας Almore Mfg.Co. Tα αυτοκεντρούµενα ή ωτικής προσαρµογής αποτελούνται από εξωστοµατικό τόξο που φέρει στα δύο άκρα του δύο κινητά οριζόντια σκέλη µε βαθµολογηµένη κλίµακα (µετρητή απόστασης). Στις απολήξεις των δύο οριζόντιων σκελών υπάρχουν ειδικά διαµορφωµένα άκρα τα οποία τοποθετούνται στον έξω ακουστικό πόρο. Στο µπροστινό τµήµα του τόξου υπάρχουν δύο σφιγκτήρες: ο ένας υποδέχεται την ενδοστοµατική περόνη, µε την οποία κάνουµε καταγραφή των εντυπωµάτων των δοντιών του άνω οδοντικού φραγµού και ο άλλος υποδέχεται το δείκτη του κόγχιου σηµείου που δείχνει την υποκόγχιο εντοµή στο υποκόγχιο χείλος του οφθαλµικού κόγχου. Όσον αφορά την ακρίβεια της χρήσης ενός τέτοιου προσωπικού τόξου, συγκριτική µελέτη που έγινε σε Hanau-ear bow και Kinematic face-bow δείχνει ότι µόνο 50% των αυθαίρετα προσδιοριζόµενων διακονδυλικών αξόνων ήταν εντός των ορίων των 5 mm που αντιστοιχούν στον πραγµατικό γίγγλυµο άξονα. Ενώ 89% ήταν εντός των 6 mm. Aκόµα οι µετρήσεις µε το προσωπικό τόξο ωτικού τύπου δεν ήταν επαναλαµβανόµενες στη µελέτη αυτή (Palik και συν. 985).

69 Tα κονδυλικού τύπου προσωπικά τόξα είναι παρόµοια µε της προηγούµενης κατηγορίας, µε τη διαφορά ότι τα οριζόντια σκέλη του τόξου απολήγουν σε µικρής διαµέτρου κυλινδρικά σηµεία, τα οποία και τοποθετούνται στο προσδιοριζόµενο (µε ψηλάφηση ή µετρήσεις) κέντρο περιστροφής των κονδύλων. Εκτός απ' τα προαναφερθέντα είδη προσωπικών τόξων ένα άλλο είδος προσωπικού τόξου σχεδιάστηκε µε στόχο να είναι περισσότερο εύχρηστο και να προσαρµόζεται σε διάφορους αρθρωτήρες. Είναι ένα ωτικού τύπου προσωπικό τόξο µε το όνοµα Springbow. Bασικό πλεονέκτηµά του είναι ότι όλα τµήµατά του αποστειρώνονται και είναι ικανοποιητικά άκαµπτο ώστε να παρέχει κατά το δυνατόν ακρίβεια καταγραφών (Strohaver και Ryan 988). Aκόµα ο παντογράφος µε ειδική τεχνική µπορεί να χρησιµεύσει σαν προσωπικό τόξο (Μοberg και συν. 973). 3..4 Προσδιορισµός του τελικού εγκάρσιου γίγγλυµου άξονα Ο διατέµνων οριζόντιος διακονδυλικός άξονας είναι µια νοητή γραµµή γύρω απ' την οποία η κάτω γνάθος µπορεί να κινείται σε οβελιαίο επίπεδο ( G.P.T., 999). O άξονας αυτός είναι σηµαντικός στην κλινική πράξη για τη σωστή ανάρτηση του άνω εκµαγείου στον αρθρωτήρα µε τη βοήθεια του προσωπικού τόξου (Preston 979). ιάφορες µελέτες έχουν γίνει όσον αφορά την εντόπιση του διακονδυλικού άξονα και το αν υπάρχουν ουσιαστικές διαφορές µε την παρουσία µικρών αποκλίσεων. Μεταβολές στον κατακόρυφο και οριζόντιο προσανατολισµό των γνάθων σαν αποτέλεσµα αποκλίσεων του οριζόντιου διακονδυλικού άξονα έχουν µελετηθεί από τους Bowley και Bowman (992) σ' έναν αρθρωτήρα (Centric Relator, Denar Corp.), ενώ το προσωπικό τόξο που χρησιµοποιήθηκε, ήταν ένα D 3 AB facebow (Denar Corp.). Τα αποτελέσµατα της µελέτης έχουν ως εξής: ) Μεγάλες πρόσθιες αποκλίσεις του διακονδυλικού άξονα (+0 µε +30 mm) επιφέρουν τις πιο σηµαντικές αλλαγές, δηλαδή µια πρόσθια κατευθυνόµενη µετατόπιση της κάτω γνάθου. 2) Μικρές οπίσθιες αποκλίσεις (-0 µε 30 mm) επιφέρουν πολύ µικρές οπίσθια κατευθυνόµενες µετατοπίσεις της κάτω γνάθου. Mέσα στα όρια της όποιας ακρίβειας του κάθε επεµβαίνοντα και του εργαλείου το οποίο χρησιµοποιεί, καθώς και τη διαφορετικότητα του κάθε ασθενή, συνήθως εντοπίζεται

70 ένας διακονδυλικός άξονας (Preston 979). Ωστόσο ο προβληµατισµός αν υπάρχει ένας µόνο τελικός εγκάρσιος άξονας απασχόλησε τους ερευνητές (Beard και Clayton 98). Σε πρόσφατη µελέτη η Στυλιανάκη(2005) βρήκε ότι: Η χρήση προσωπικού τόξου ωτικού τύπου και κονδυλικού τύπου δεν παρέχει ουσιαστικές και στατιστικά αξιολογήσιµες διαφοροποιήσεις σε σχέση µε την ανάρτηση των εκµαγείων στον αρθρωτήρα χωρίς την χρήση προσωπικού τόξου 3..5 Τεχνικές καταγραφής της κεντρικής σχέσης Όπως έχουµε ήδη αναφέρει από τις διάφορες σχέσεις των γνάθων στην παρούσα εργασία επικεντρωθήκαµε στην κεντρική σχέση, µε συνέπεια στο κεφάλαιο αυτό θα αναφερθούµε στις τεχνικές καταγραφής της συγκεκριµένης σχέσης (δηλ. της κεντρικής). Κατά καιρούς έχουν χρησιµοποιηθεί διάφορες τεχνικές για τον προσδιορισµό και την καταγραφή της κεντρικής σχέσης. Καµιά όµως συγκεκριµένη µέθοδος δεν απολαµβάνει γενικότερης αποδοχής, παρά το γεγονός ότι µερικές απ αυτές έχουν αποδεχθεί από ένα µεγάλο αριθµό ερευνητών. [ Woelfel, 986 ]. Η µεγάλη σύγχυση αλλά και τα λάθη στις καταγραφές οδήγησαν έναν µεγάλο αριθµό ερευνητών να αποµακρύνεται από τη θεωρία της κεντρικής σχέσης [Dupas και συν., 990]. Ο Kingery (952) εξέφρασε την άποψη ότι η καταγραφή της κεντρικής σχέσης µπορεί να πραγµατοποιηθεί σωστά µε οποιοδήποτε από τις διάφορες τεχνικές, ενώ από την άλλη πλευρά είναι πιθανόν να γίνει λάθος στην καταγραφή µε οποιαδήποτε από τις διάφορες τεχνικές. ηλ. καµµία µέθοδος δεν µπορεί να διεκδικήσει το αλάνθητο. Ο Boos (954) αναφέρει ότι, κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, µπορεί να χρησιµοποιηθεί οποιαδήποτε από τις πολλές τεχνικές καταγραφής της κεντρικής σχέσης µε ικανοποιητικά αποτελέσµατα. Επίσης ο Buchanan (992)αναφέρει ότι η ακριβής καταγραφή και ανάρτηση των εκµαγείων σ έναν αρθρωτήρα είναι τροµερά δύσκολη, εάν όχι αδύνατη. Οι Calanga και συν. (973) αναφέρουν ότι υπάρχουν πολλοί παράγοντες που µπορούν να επηρεάσουν την καταγραφή των σχέσεων των γνάθων (και της κεντρικής σχέσης). Στους παράγοντες αυτούς συµπεριλαµβάνονται: ) η φυχική ή συναισθηµατική ένταση του ασθενούς, 2) πόνος της ΚΦΓ ή κάποιου άλλου τµήµατος του ΣΓΣ, 3) προστατευτική αντανακλαστική µυική δραστηριότητα που προκαλείται µετά από έντονες πρόωρες επαφές, 4) η ικανότητα χειρισµού ή καθοδήγησης από τον εξεταστή οδοντίατρο,

7 5) το χρησιµοποιούµενο υλικό καταγραφής και 6) η κατάσταση του νευροµυικού µηχανισµού του ασθενούς. Οι Curtis και συν. (975) αναφέρουν επίσης τους εξής παράγοντες που µπορούν να επηρεάσουν την καταγραφή των σχέσεων των γνάθων: ) η επιρρροή της ηλικίας, της γενικότερης υγείας, του πνευµατικού επιπέδου και της ψυχολογικής κατάστασης του ασθενούς, 2) οι διαφορές µεταξύ των πλήρως νωδών, των µερικώς νωδών και των ασθενών µε πλήρη την φυσική οδοντοστοιχία, 3) η επίδραση της παρελθούσης προσθετικής εµπειρίας του ασθενούς, 4) η υγεία των υποβαστάζωντων την τεχνητή οδοντοστοιχία ιστών, (σε περίπτωση κινητής προσθετικής αποκατάστασης) καθώς και των ΚΦΓ, 5) το σχετικό µέγεθος των γνάθων και η σχέση µεταξύ τους και 6) η ικανότητα, το επίπεδο εκπαίδευσης και η προηγούµενη εµπειρία του εξεταστήπροσθετολόγου. Μέθοδοι για τον προσδιορισµό της κεντρικής θέσης έχουν περιγραφεί πολλές και ποικίλες [ Strohaver 972, Woelfel 986 κ.λ.π.], είτε µε την βοήθεια απλών χειρισµών, είτε µε την χρήση πολύπλοκων ενδοστοµατικών, αλλά και εξωστοµατικών, συσκευών. Μία από τις πλέον αξιόπιστες και συνεπείς µεθόδους προσδιορισµού της κεντρικής θέσης είναι η καθοδήγηση της κάτω γνάθου µε αµφίπλευρο χειρισµό από τον εξεταστήοδοντίατρο [ Keshvad και Winstanley, 200 ], όπως περιγράφεται από τον Dawson. Σύµφωνα µε τον Dawson (989) στόχος της παραπάνω τεχνικής είναι η καθοδήγηση των κονδύλων, µε ιδαίτερα λεπτότητα και ευγένεια, στην πλέον άνω θέση εντός των κροταφικών γληνών, θέση η οποία θεωρείται από τον συγκεκριµένο συγγραφέα ως η κεντρική θέση. Η ορθότητα της παραπάνω θέσης θα πρέπει να επιβεβαιώνεται µε την άσκηση έντονης πίεσης µε τα δάχτυλα, από τον εξεταστή, προς τα άνω. Μόνο στη περίπτωση που δεν υπάρχει οποιαδήποτε ευαισθησία στη περιοχή των κονδύλων η προσδιορισθείσα θέση θα µπορεί να θεωρηθεί ως κεντρική. Η µέθοδος αυτή, όπως έχει αποδειχθεί, εµφανίζει συνέπεια και επαναληψιµότητα. [ Hartzell και συν., 2000 ] Η τεχνική αυτή της αµφίπλευρης καθοδήγησης της κάτω γνάθου αποτελεί όµως µια ευαίσθητη τεχνική, διότι κατά τον χειρισµό της κάτω γνάθου απαιτείται ιδιαίτερη λεπτότητα και συγχρονισµός, έτσι ώστε να αποφύγουµε να προκαλέσουµε σύσπαση των µυών που οδηγούν σε προολίσθηση της κάτω γνάθου, εάν ασκηθεί πίεση σε λάθος χρόνο ή σε λάθος κατεύθυνση. [ Hartzell και συν., 2000]. Σε δύσκολες περιπτώσεις ή ακόµη σε περιπτώσεις που ο οδοντίατρος αναζητεί µεγαλύτερη ακρίβεια στις καταγραφές της κεντρικής σχέσης [Karl και Foley, 999], πολύ αξιόπιστη, απλή [Carroll και συν., 988], αλλά και αποτελεσµατική [Dupas και συν.,990 ] είναι η µέθοδος της κατασκευής ενός πρόσθιου αποπρογραµµατιστή, από αυτοπολυµεριζόµενη ακρυλική ρητίνη, όπως προτάθηκε από τον Lucia (το 964), µε

72 τον οποίο έχουµε διαχωρισµό των οπίσθιων δοντιών έτσι ώστε να µπορούµε να καθοδηγήσουµε την κάτω γνάθο πιο εύκολα στην κεντρική θέση χωρίς να υπάρχει η πιθανότητα οδοντικών παρεµβολών (πρόωρες επαφές) [ Karl και Foley, 999 ]. Επίσης µε την προσαρµογή και την χρήση του πρόσθιου αυτού αποπρογραµµατιστή (jig), προκαλείται αποδιοργάνωση του µυικού αντανακλαστικού του κλεισίµατος, στο οποίο είχε εξοικιωθεί ο ασθενής λόγω µακροχρόνιας συνήθειας και έτσι ο ασθενής εκπαιδεύεται να καθοδηγείται εύκολα στην κεντρική θέση. [ Land και Peregina, 2003 ] O Fountain (96) είχε προτείνει ότι υπάρχει ανάγκη για αποπρογραµµατισµό του µασητήριου µυικού µηχανισµού, γεγονός το οποίο επιτρέπει τους κονδύλους να εδράζονται στην πλέον οπίσθια και άνω θέση στις κροταφικές γλήνες. Ο Lundeen (974) διαπίστωσε ότι η έντονη σύσπαση των µασητήριων µυών, µε την χρήση ενός πρόσθιου αποπρογραµµατιστή, οδηγούν τους κονδύλους στην πλέον άνω θέση κατά έναν συνεχή και επαναλήψιµο τρόπο. Οι Teo και Wise (98) σε ερευνητική τους εργασία χρησιµοποίησαν επίσης πρόσθιο αποπρογραµµατιστή, σε συνδυασµό µε ενδοστοµατική καταγραφή µ ένα στρώµα προσωρινής κονίας και διαπίστωσαν ότι το κλείσιµο µε την εφαρµογή έντονης δύναµης, από τον εξεταζόµενο, πάνω στον αποπρογραµµατιστή οδηγεί τους κονδύλους στην πλέον άνω θέση. Η καταγραφή έγινε µε την µέθοδο της άσκησης πίεσης στο γένειο. Οι Carroll και συν. (988) διατύπωσαν την άποψη ότι ο πρόσθιος αποπρογραµµατιστής είτε από ακρυλικό (όπως προτάθηκε από τον Lucia), είτε από πλαστικούς ή χάρτινους δείκτες-φύλλα µε συγκεκριµένο πάχος (leaf gauge), αποτελεί ένα απλό και αξιόπιστο µέσο που διευκολύνει την σωστή καταγραφή της κεντρικής σχέσης στην καθηµερινή κλινική πράξη. Ο Dawson (989) αναφέρει ότι οι διάφορες τεχνικές καταγραφής µε τη χρήση πρόσθιου αποπρογραµµατιστή µπορεί να προσαρµοσθούν και να εφαρµοσθούν σχεδόν σ όλες τις κλινικές καταστάσεις στις οποίες υπάρχουν τα πρόσθια δόντια. Οι τεχνικές αυτές χαρακτηρίζονται από την ιδιαίτερη ακρίβεια τους και η ακρίβεια αυτή µπορεί να επιτευχθεί ακόµη και σε περιπτώσεις αρκετών ελλείποντων δοντιών, σε περιπτώσεις µε οπίσθιες νωδότητες, καθώς και σε ασθενείς µε προβλήµατα από τις ΚΦΓ. Επίσης, σύµφωνα µε τον ίδιο συγγραφέα, στις τεχνικές καταγραφής µε τη χρήση πρόσθιου αποπρογραµµατιστή οι δυνατότητες επιλογής του υλικού καταγραφής για τα οπίσθια δόντια είναι σχέδόν απεριόριστες. Τέλος ο Dawson (989) σηµειώνει ότι, όπως µπορεί να συµβεί µε όλες τις τεχνικές καταγραφής, η χρήση του πρόσθιου αποπρογραµµατιστή (Lucia jig ή leaf gauge ) µπορεί να προκαλέσει παρέκκλιση της κάτω γνάθου εφόσον δεν χρησιµοποιηθεί σωστά. Οι Wood και συν. (994)µετά από έρευνα τους κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι κατά την καταγραφή της κεντρικής σχέσης θα πρέπει να χρησιµοποιείται µία τεχνική η οποία να περιλαµβάνει τη χρήση ενός πρόσθιου αποπρογραµµατιστή και την εφαρµογή έντονης µυικής δύναµης κατά το κλείσιµο του

73 στόµατος ( δάγκωµα ), έτσι ώστε οι κόνδυλοι να οδηγούνται σε µία πιο άνω και πρόσθια θέση. Οι Karl και Foley (999) διενέργησαν έρευνα για να διαπιστώσουν την επίδραση της χρήσης πρόσθιου επίπεδου αποπρογραµµατιστή, τύπου Lucia, σε 40 άτοµα, από τα οποία πάρθηκαν καταγραφές της κεντρικής σχέσης πριν και µετά τη χρήση του αποπρογραµµατιστή, περίπου για ένα διάστηµα 6 ωρών Κατά την έρευνα αυτή ένα από τα στοιχεία τα οποία υπολογίστηκαν ήταν η διαφορά της κατακόρυφης υπερκάλυψης από τη κεντρική θέση µέχρι τη θέση µέγιστης συναρµογής των δοντιών, µε ( περίπτωση) και χωρίς (2 περίπτωση) την χρήση του πρόσθιου αποπρογραµµατιστή και διαπιστώθηκαν διαφοροποιήσεις ανάµεσα στις δύο περιπτώσεις και µάλιστα στατιστικά σηµαντικές.ένα από τα συµπεράσµατα της έρευνας αυτής ήταν επίσης ότι η χρήση του πρόσθιου αποπρογραµµατιστή ενδείκνυται στις καταγραφές της κεντρικής σχέσης ασθενών στους οποίους η καθοδήγηση της κάτω γνάθου είναι ιδιαίτερα δύσκολη και προβληµατική. Οι Keshvad καιwinstanley (200)σε µία εκτενή ανάσκόπηση στην βιβλιογραφία σχετικά µε την κεντρική σχέση, αναφέρουν συµπερασµατικά ότι ο πρόσθιος αποπρογραµµατιστής είναι απαραίτητος για τις καταγραφές της κεντρικής σχέσης σε ενόδοντες ασθενείς. Οι Land and Peregrina (2003) σε άρθρο τους περιγράφουν µία απλή, αλλά και αποτελεσµατική, τεχνική για την κατασκευή ενός πρόσθιου αποπρογραµµατιστή χρησιµοποιώντας θερµοπλαστικό υλικό. Παρόµοιο ρόλο µε το jig από ακρυλικό (που προτάθηκε από τον Lucia) µπορεί να παίξει και ένας πρόσθιος αποπρογραµµατιστης από πλαστικά φύλλα-δείκτες (συγκεκριµένα δέκα σε αριθµό) µε συγκεκριµένο πάχος (leaf gauge), που προτάθηκε από τον Long [ Long, 973 ], αλλά ακόµα και από τολύπιο βάµβακος, από γλωσσοπίεστρο [Woelfel, 986 ] ή από σκληρό κερί [Hartzell και συν., 2000 ]. Ειδικότερα όσον αφορά τον πρόσθιο αποπρογραµµατιστή από πλαστικούς δείκτες µε συγκεκριµένο πάχος (leaf gauge), που προαναφέραµε, ο Woelfel (986) τονίζει τα ακόλουθα σηµαντικά πλεονεκτήµατα του : ) το µυικό σύστηµα του ίδιου του ασθενούς είναι αυτό που οδηγεί τους κονδύλους στη κεντρική σχέση, αποφεύγοντας έτσι την καθοδήγηση από τον οδοντίατρο, 2) ο ασθενής συγκεντρώνεται στο να κλείσει πάνω σ αυτό το πρόσθιο αποπρογραµµατιστή, αποφεύγοντας έτσι το κλείσιµο προς την πλευρά στην οποία τοποθετείται το χαρτί σύγκλεισης ή το κερί καταγραφών ή αντανακλαστικά µακριά από την πρόωρη επαφή, και 3 η έντονη επαφή των τοµέων πάνω σ αυτό τον αποπρογραµµατιστή (leaf gauge), συνεχώς για εως 5 λεπτά, µπορεί να οδηγήσει σε χαλάρωση των µυών, µερικές φορές ανακουφίζοντας και από τον πόνο και να επιτρέψει στην κάτω γνάθο να οπισθιολίσει φυσιολογικά και να πάρει µια πιο άνετη θέση. Επίσης ο Parker (993) διατύπωσε την άποψη ότι η σωστή χρήση του συγκεκριµένου αποπρογραµµατιστή δίνει την ευκαιρία στους γναθιαίους µύες να καθοδηγήσουν τους

74 κονδύλους στη κεντρική θέση (σύµφωνα µε τον ορισµό της κεντρικής σχέσης όπως διατυπώνεται στην 5 η έκδοση του G.P.T., το 987). Η χρήση κεριού ως πρόσθιου αποπρογραµµατιστή περιγράφεται σε τεχνική που αναφέρει ο Roth, το 98. Η τεχνική αυτή συµπεριλαµβάνει τα πλεονεκτήµατα τόσο του πρόσθιου αποπρογραµµατιστή, όσο και της καθοδήγησης (χειρισµού από τον εξεταστή) της κάτω γνάθου, µε σκοπό την καταγραφή της πλέον άνω-πρόσθιας θέσης των κονδύλων. [ Hartzell και συν., 2000 ] Ο Wood και Elliot (994) µελέτησαν σ έρευνα τους την επαναληψιµότητα της µεθόδου του Roth και κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι η συγκεκριµένη τεχνική αυτή εµφανίζει µεγάλη επαναληψιµότητα. Στο σηµείο αυτό θα πρέπει να σηµειώσουµε ότι υπάρχει έρευνα από τους Donegan και συν. (990) η οποία θέτει σε αµφισβήτηση την αξία των προαναφερθέντων πρόσθιων αποπρογραµµατιστών από κλινικής πρακτικής άποψης.σε παρόµοια συµπεράσµατα κατέληξαν και οι Kinderknecht και συν. (992). Ανάµεσα στις λοιπές τεχνικές προσδιορισµού της κεντρικής θέσης που έχουν προταθεί, µπορούµε ν αναφέρουµε ενδεικτικά τις εξής: ) Λέγοντας τον ασθενή να καταπίνει (το σάλιο του) καθώς κλείνει το στόµα του.[ Woelfel, 986 ] Σύµφωνα µε τον Shanahan (955, 956, 2004) η λειτουργία της κατάποσης (του σάλιου) αποτελεί έναν αξιόπιστο µέσο για για τον προσδιορισµό της φυσιολογικής κεντρικής σχέσης (και της κατακόρυφης διάστασης) ενός ατόµου [ φυσιολογική προσέγγιση στο ζήτηµα ].Ο συγκεκριµένος συγγραφέας, σε άρθρο του το 2004, περιγράφει µία µέθοδο για το προσδιορισµό της (κατακόρυφης διάστασης και) κεντρικής σχέσης του ασθενούς µε φυσιολογικά µέσα. 2) Προτρέποντας τον ασθενή να φέρει και να κρατήσει την κορυφή της γλώσσας του στην µαλθακή υπερώα, καθώς κλείνει το στόµα του. [ Woelfel, 986 ] Ειδικότερα όσον αφορά τους νωδούς ασθενείς, υπάρχουν αρκετοί συγγραφείς που προτείνουν την παραπάνω µέθοδο για την ανέρευση και καταγραφή της κεντρικής θέσης.[ Boyanov, 970 - Myers, 982 - Weinberg, 99 - Jacob, 998 - Bissasu, 999.] Ειδικότερα ο Majid Bissasu (999) περιγράφει µία παραλλαγή της παραπάνω τεχνικής, µε την προσθήκη µιας κέρινης λωρίδας στη µέση γραµµή της υπερώιας επιφάνειας της άνω προσωρινής βάσης µε το τόξο καταγραφής, που χρησιµοποιείται για την καταγραφή της κεντρικής θέσης. Σ αυτήν την κέρινη λωρίδα διαµορφώνονται τέσσερεις τρύπες σ όλο το µήκος της, από µπροστά προς τα πίσω, οι οποίες χρησιµοποιούνται ως οδηγοί διευκολύνοντας έτσι την συνεργασία του ασθενούς για την πραγµατοποίηση της προαναφερθείσης τεχνικής καταγραφής. 3) Λέγοντας τον ασθενή να φέρει την κάτω γνάθο του όσο πιο πίσω µπορεί και να κλείσει το στόµα του (εννοείται πάνω στο υλικό καταγραφής). [Strohaver, 972] 4) Λέγοντας τον ασθενή να χαλαρώσει και να κλείσει το στόµα του φυσιολογικά. [ Woelfel, 986 ]

75 5) Εφαρµόζοντας τεχνικές αρκετά ακριβείς αλλά λιγότερο δηµοφιλείς όπου χρησιµοποιούνται συσκευές µε τις οποίες γίνεται καταγραφή των λειτουργικών κινήσεων της κάτω γνάθου του ασθενούς µε την βοήθεια ενός δείκτη (βελόνα καταγραφής) ο οποίος γράφει σε µία αντίστοιχη πλάκα (παντογραφικές συσκευές). [ Woelfel, 986 ] 6) Καθοδηγώντας την κάτω γνάθο του ασθενούς µε την άσκηση ελαφριάς πίεσης στο πηγούνι, µέθοδος η οποία περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον McCollum και η οποία συνίσταται στην άσκηση πίεσης στο γένειο, µε κατεύθυνση προς τα κάτω, έτσι ώστε τα οπίσθια δόντια να διατηρούνται σε απόσταση (δηλ. να µην έρχονται σ επαφή). Πιστεύεται ότι η µέθοδος αυτή επιτρέπει τους ανασπώντες µύες να οδηγούν τους κονδύλους στην κεντρική σχέση. [Hartzell και συν., 2000 ] Στην τεχνική αυτή αναφέρθηκε και ο Lucia (960). O Dawson (989) αναφέρει βέβαια ότι τεχνικές στις οποίες γίνεται καθοδήγηση της κάτω γνάθου του ασθενούς µε το ένα χέρι του εξεταστή, όπως η προαναφερθείσα µε την άσκηση πίεσης στο πηγούνι, σχεδόν ποτέ δεν επιτυγχάνουν σωστό προσδιορισµό της κεντρικής θέσης. Επίσης ο ίδιος συγγραφέας σηµειώνει ότι η καθοδήγηση µε την παραπάνω τεχνική τείνει να πιέζει τους κονδύλους προς τα πίσω και κάτω. Παρόµοιες επιφυλάξεις, όσον αφορά την ορθότητα της παραπάνω τεχνικής, είχαν ήδη διατυπωθεί από τον Kaplan. [Keshvad and Wistanley, 2000.] 7) Τέλος θα µπορούσαν ν αναφερθούν τεχνικές λιγότερο ακριβείς και αξιόπιστες όπως µέθοδοι λειτουργικών καταγραφών [ Guichet, 969 ] καθώς και τεχνικές µε την χρήση ηλεκτροµυογράφου [Shpuntoff H. και Shpuntoff W., 956 ] ή άλλων συσκευών όπως για παράδειγµα των Myo-Monitor (Myo-tronics Research, Seattle, Wash.) [ Strohaver, 972 ], Boos power points (Boos Dental Laboratory, Minneapolis, Minn.), της συσκευής True-Centric (Ticonium Co.,Albany, N.Y.), καθώς και άλλων [Woelfel 986 ]. Ειδικά, όσον αφορά την τεχνική προσδιορισµού της κεντρικής σχέσης µε τη χρήση της ηλεκτρονικής συσκευής myo-monitor που προαναφέρθηκε, υποστηρίχθηκε µε την τεχνική αυτή προσδιορίζεται µία συγκεκριµένη σχέση της κάτω προς την άνω γνάθο, η οποία χαρακτηρίζεται ως µυο-κεντρική θέση και η οποία ορίζεται ως η θέση στην οποία καθοδηγούν οι µύες την κάτω γνάθο εφόσον δεν υπάρχουν πρόωρες επαφές στα δόντια ή στα τόξα καταγραφής. Η µυο-κεντρική θέση καταγραφέται αυτόµατα, χωρίς να χρειάζεται καθοδήγηση της κάτω γνάθου από τον οδοντίατρο ή εκούσια συµµετοχή από τον ασθενή, µε την χρήση µιάς ηλεκτρονικής συσκευής γνωστής ως Jankelson Myo-Monitor. Υποστηρίχθηκε δε ότι η ηλεκτρονική αυτή συσκευή ( Jankelson myomonitor ) θα µπορούσε να παράγει µία ακριβή και αναπαραγώγιµη συγκλεισιακή καταγραφή. [ Strohaver, 972 ]

76 Στο σηµείο αυτό θα µπορούσαµε ν αναφέρουµε, ανάµεσα στις όχι τόσο πρακτικές και δηµοφιλείς τεχνικές προσδιορισµού και καταγραφής της κεντρικής σχέσης που σηµειώσαµε προηγουµένως, την τεχνική που περιγράφεται από τους Ghalichebaf και συν. (986), κατά την οποία οι βάσεις καταγραφής είναι συνδεδεµένες µε ηλεκτρική συσκευή και µε την οποία µέθοδο εξασφαλίζεται εξισορροπηµένη πίεση στους υποβαστάζοντες ιστούς κατά την καταγραφή των γναθιαίων σχέσεων σε νωδούς ασθενείς. Η µέθοδος αυτή µπορεί να προκαλέσει κάποια φοβία στον εξεταζόµενο λόγω της παρουσίας της ηλεκτρικής συσκευής, ενώ επιπλέον οι µεταλλικές επιφάνειες, που δεν είναι καλά καλυµµένες µε κερί, µπορεί να έρθουν σε επαφή µε τους µαλακούς ιστούς γεγονός το οποίο προκαλεί κάποια ηλεκτρική ευαισθησία. ιάφοροι ερευνητές έχουν συγκρίνει αρκετές από τις παραπάνω τεχνικές, που αναφέραµε για τον προσδιορισµό της κεντρικής σχέσης, µε διάφορες µεθόδους, για να διαπιστωθεί ποια από τις παραπάνω τεχνικές µπορεί να θεωρηθεί πιο αξιόπιστη και έχουν καταλήξει σε διάφορα συµπεράσµατα. Έτσι µπορούµε ν αναφέρουµε για παράδειγµα: ) Ο Walker (962) σύγκρινε δύο µεθόδους καταγραφής της κεντρικής σχέσης : τη µέθοδο µε την κατάποση (φυσιολογική) και την γραφική (needlepoint tracing method). Κατέληξε δε στο συµπέρασµα ότι η κεντρική θέση που προσδιοριζόταν µε τις δύο προαναφερθέντες µεθόδους δεν συνέπιπτε και ειδικότερα µε την δεύτερη τεχνική (γραφική) η κεντρική θέση καθοριζόταν πιο πίσω, απ ότι µε την πρώτη τεχνική (φυσιολογική). Σύµφωνα µε την άποψη του η µέθοδος προσδιορισµού και καταγραφής της κεντρικής θέσης µε την κατάποση θεωρείται αναξιόπιστη. Μάλιστα αυτοί που αµφισβητούσαν ότι είναι δυνατόν µε την µέθοδο της κατάποσης να προσδιοριστεί και να καταγραφεί σωστά η κεντρική σχέση ήταν γνωστοί ως µηχανιστές (mechanistics) [ Dixon, 2000 ]. 2) Ο Strohaver (972) συγκρίνοντας την µυοκεντρική µέθοδο µε άλλες πέντε τεχνικές καταγραφής της κεντρικής σχέσης διαπίστωσε ότι µε την πρώτη µέθοδο έχουµε την µικρότερη επαναληπτικότητα στην καταγραφή της κεντρικής σχέσης. 3) Οι Kantor και συν. (972) συγκρίνοντας πέντε τεχνικές για τον προσδιορισµό και την καταγραφή της κεντρικής σχέσης απέδειξαν ότι µε την άσκηση πίεσης στο πηγούνι και µε τη χρήση πρόσθιου αποπρογραµµατιστή η κάτω γνάθος καθοδηγείται στην πλέον οπίσθια θέση, πάντοτε συγκριτικά, ενώ µε τις δύο άλλες τεχνικές (άσκηση πίεσης στο γένειο χωρίς πρόσθιο αποπρογραµµατιστήαµφίπλευρο χειρισµό της γνάθου) η κάτω γνάθος καθοδηγείται σε µια λιγότερο οπίσθια θέση και τέλος µε την τεχνική του ελεύθερου κλεισίµατος και τη µυοκεντρική, µέθοδο η κάτω γνάθος καθοδηγείται στην πλέον πρόσθια θέση

77 (πάντοτε φυσικά συγκριτικά µε τις υπόλοιπες τεχνικές).επίσης οι συγκεκριµένοι ερευνητές διαπίστωσαν µε την ερευνητική τους αυτή εργασία ότι µε την καθοδήγηση της γνάθου µε αµφίπλευρο χειρισµό, όπως περιγράφεται από τον Dawson, έχουµε την καλύτερη επαναληψιµότητα στις καταγραφές, µε την τεχνική της άσκησης στο γένειο έχουµε µικρότερη, συγκριτικά πάντοτε, επαναληψιµότητα στις καταγραφές, ενώ µε την τεχνική του ελεύθερου κλεισίµατος της κάτω γνάθου και µε την µυοκεντρική µέθοδο έχουµε την µικρότερη δυνατή επαναληψιµότητα. 4) Οι Frederick και συν. (974)διαπίστωσαν ότι µε τη τεχνική καταγραφής µε εθελοντική κατάποση εκ µέρους του εξεταζόµενου έχουµε την λιγότερο οπίσθια εντόπιση της κεντρικής σχέσης συγκριτικά βέβαια µε τις άλλες τέσσερεις µεθόδους καταγραφής που χρησιµοποιήθηκαν. 5) Ο Lundeen (974) µετά από ερευνητική εργασία κατέληξε στο συµπέρασµα ότι η χρήση του Myo-monitor (µυοκεντρικές καταγραφές), για τον προσδιορισµό και την αναπαραγωγή της κεντρικής σχέσης, είναι ιδιαίτερα αµφίβολη. 6) Οι Reimen και Ash (974) µελέτησαν την αξιοπιστία και την επαναληψιµότητα των µυοκεντρικών καταγραφών και κατέληξαν επίσης στο συµπέρασµα ότι είναι ιδιαίτερα αµφίβολες, δεν είναι επαναλήψιµες και η θέση η οποία προσδιορίζεται µε την συγκεκριµένη τεχνική είναι πιο εµπρός και κάτω, συγκριτικά µε τις άλλες τεχνικές καταγραφής της κεντρικής σχέσης. 7) Οι Myers και συν (980) συγκρίνοντας δύο τεχνικές καταγραφής της κεντρικής σχέσης [ την τεχνική του γραφήµατος του γοτθικού τόξου (Gothic arch tracing) και τη µέθοδο µε την άσκηση πίεσης στο γένειο του ασθενούς ] κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι δεν υπάρχει διαφορά τόσο όσον αφορά την επαναληψιµότητα όσο και την προς τα πίσω µετατόπιση των κονδύλων µεταξύ των δύο προαναφερθέντων µεθόδων. 8) Οι Simon και Nicholls (980) σε µελέτη τους διαπίστωσαν ότι δεν υπάρχουν σηµαντικές διαφορές στο εύρος των θέσεων της κάτω γνάθου κατά την κατάγραφή της κεντρικής σχέσης είτε µε την άσκηση πίεσης στο γένειο είτε µε τον αµφίπλευρο χειρισµό της κάτω γνάθου. 9) Οι Teo and Wise (98) σύγκριναν τρείς τεχνικές καταγραφής της κεντρικής σχέσης: α) µε την άσκηση πίεσης στο γένειο σε συνδυασµό µε πρόσθιο αποπρογραµµατιστή, β) παρόµοια µε την προηγούµενη, µε την επιπλέον εφαρµογή µυικής δύναµης εκ µέρους του εξεταζόµενου και γ) µε αµφίπλευρο χειρισµό της κάτω γνάθου, σε συνδυασµό πάντοτε µε πρόσθιο αποπρογραµµατιστή.

78 Σύµφωνα µε τα αποτελέσµατα της έρευνας τους, µε την 2 η τεχνική επιτυγχάνεται η µεγαλύτερη προς τα άνω µετατόπιση των κονδύλων, αλλά αποτελεί ταυτόχρονα και την λιγότερο επαναλήψιµη τεχνική { συγκριτικά πάντοτε µε τις άλλες τεχνικές), ενώ η η µέθοδο εµφανίζει και την µεγαλύτερη επαναληψιµότητα. 0) Οι Hobo and Iwata (985) σύγκριναν τις τεχνικές του αµφίπλευρου χειρισµού, της άσκησης πίεσης στο πηγούνι και του κλεισίµατος του στόµατος από τον ίδιο τον ασθενή χωρίς καµία προσπάθεια καθοδήγησης από τον εξεταστή, χρησιµοποιώντας µια καινούργια ηλεκτρονική συσκευή καταγραφής. Τα συµπεράσµατα στα οποία κατέληξαν ήταν ότι µε την πρώτη τεχνική καθοδήγησης η επιτυγχανόµενη κεντρική σχέση εµφάνιζε την µεγαλύτερη επαναληπτικότητα (συµφωνία), για αυτό και η συγκεκριµένη τεχνική προτείνεται από τους συγγραφείς σαν η πλέον κατάλληλη για την καταγραφή της κεντρικής σχέσης, µε την δεύτερη τεχνική οι κόνδυλοι καθοδηγούνται πιο πίσω και πιο κάτω, ενώ µε την τρίτη έχουµε µία ελαφριά πλάγια µετατόπιση των κονδύλων στην κεντρική σχέση. ) Ο Parker (993) πίστευε ότι δύο τεχνικές είναι οι πλέον κατάλληλες για την καθοδήγηση κάτω γνάθου στην κεντρική θέση (σύµφωνα µε τον ορισµό της κεντρικής σχέσης στην 5 η έκδοση του G.P.T., το 987): α) µε την σωστή χρήση του πρόσθιου αποπρογραµµατιστή από φύλλαδείκτες µε συγκεκριµένο πάχος (leaf gauge), και β) µε την καθοδήγηση της κάτω γνάθου από τον εξεταστή είτε αµφίπλευρα, είτε µε την άσκηση πίεσης µε το ένα χέρι. 2) Οι Campos και συν. (996) χρησιµοποίησαν δύο τεχνικές καταγραφής της κεντρικής σχέσης : τη µέθοδο της κατάποσης και τη τεχνική µε την άσκηση πίεσης στο πηγούνι (µε τη χρήση και πρόσθιου αποπρογραµµατιστή).οι παραπάνω ερευνητές σχολίασαν το γεγονός ότι, επειδή µε την πρώτη µέθοδο (µε κατάποση) οι κόνδυλοι καταλαµβάνουν µια πιο άνω-πρόσθια θέση, η τεχνική αυτή θα πρέπει να θεωρηθεί πιο αξιόπιστη από την δεύτερη. Παρολ αυτά η µελέτη τους υπέδειξε ότι δεν υπάρχει σηµαντική διαφορά, όσον αφορά την επαναληψιµότητα της κεντρικής σχέσης ανάµεσα στις δύο προαναφερθέντες τεχνικές καταγραφής. 3) Οι Keshvad and Winstanley (200) στο άρθρο τους Αn appraisal of the literature on centric relation αναφέρουν συµπερασµατικά από την σχετική βιβλιογραφία ότι οι µυοκεντρικές καταγραφές δεν είναι επαναλήψιµες και οδηγούν τους κονδύλους σε µια πιο πρόσθια θέση. 4) Οι Utz και συν. (2002) σε έρευνα τους µελέτησαν την ακρίβεια διαφόρων µεθόδων καταγραφής της κεντρικής σχέσης (καθώς και την πιθανή επίδραση

79 των χρησιµοποιούµενων υλικών καταγραφής στην ακρίβεια των καταγραφών) και κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι οι διαφορές ως προς την ακρίβεια ανάµεσα στις διάφορες τεχνικές και στα υλικά καταγραφής (που µελετήθηκαν) δεν είναι στατιστικά σηµαντικές. Στο σηµείο αυτό θα ήταν επίσης χρήσιµο ν αναφέρουµε την άποψη του Schweitzer (969) ο οποίος παρατήρησε ότι οι πλέον έµπειροι συνάδελφοι θα µπορούσαν, µε µία από τις διάφορες τεχνικές, να προσδιορίσουν την κεντρική θέση στην πλειοψηφία των ασθενών που αντιµετωπίζουν θεραπευτικά, παρά το γεγονός που δεν µπορούν να δώσουν έναν ακριβή προσδιορισµό της ιδιαίτερα αυτής αµφιλεγόµενης έννοιας. Μετά τον προσδιορισµό ακολουθεί η καταγραφή της κεντρικής θέσης, που έχει σαν στόχο να συλλάβει, µε την βοήθεια κάποιου σταθερού υλικού, την σχέση µεταξύ άνω-κάτω γνάθου όταν οι κόνδυλοι βρίσκονται στον τελικό γίγγλυµο άξονα. Η καταγραφή θα πρέπει να πραγµατοποιείται σε µια κατακόρυφη διάσταση η οποία δεν θα επιτρέπει το πρώτο παρεµποδίζον δόντι να έρχεται σε επαφή (πρόωρη επαφή) και θα πρέπει να εφαρµόζει επάνω στο εκµαγείο τόσο τέλεια όσο εφαρµόζει και στο στόµα. [Dawson, 989.] Στο σηµείο αυτό ανάµεσα στις λοιπές τεχνικές καταγραφής της κεντρικής σχέσης, που έχουν προαναφερθεί, θα πρέπει να προσθέσουµε και την τεχνική µε τις καλύπτρες µεταφοράς, µέθοδος η οποία σύµφωνα µε τους Anselm Wiscott και Nicholls (989) εµφανίζει αρκετά πλεονεκτήµατα. Ειδικότερα στους νωδούς ασθενείς η καταγραφή της κεντρικής σχέσης θα πρέπει να εκπληρώνει τις εξής προυποθέσεις: ) θα πρέπει να καταγράφει την σωστή οριζόντια σχέση της κάτω ως προς την άνω γνάθο στη θέση της κεντρικής σχέσης και 2) θα πρέπει, κατά την καταγραφή, να λαµβάνεται φροντίδα να εφαρµόζονται ίσες κάθετες πιέσεις στους υποβαστάζοντες ιστούς. [Kingery 952 ] Στην επιλογή της τεχνικής (αλλά και του υλικού) για την επίτευξη της καταγραφής θα πρέπει να εκτιµηθούν οι ακόλουθοι παράγοντες: ) η ικανότητα του εξεταστή να καθοδηγήσει σωστά την κάτω γνάθο στην κεντρική θέση 2) η ύπαρξη κινητικότητας των δοντιών, 3) η ικανότητα του ασθενούς να συνεργαστεί, 4) η ύπαρξη νωδών περιοχών, 5) το ιστορικό κονδυλεκτοµής και 6) η ύπαρξη συγκλεισιακών παρεµβολών. [ Dawson, 989 ] Όσον αφορά την συνεργασία του ασθενούς ο Kingery (952) αναφέρει ότι υπάρχουν διάφορες καταστάσεις που µπορούν να επηρεάσουν την συνεργασία του και να δηµιουργήσουν δυσκολίες στην διαδικασία καταγραφής όπως είναι η νευρικότητα, ο φόβος, η ένταση του ασθενούς, διάφορες συνήθειες του, πιθανή ασθένεια, η ηλικία και

80 τόσες άλλες συνθήκες. Αναλόγως και ο Block (953) σηµειώνει ότι η νευρικότητα και η ένταση από πλευράς του οδοντιάτρου (ή του βοηθού του) κατά την ώρα της διαδικασίας της καταγραφής µεταδίδεται και στον ασθενή µε λογικότερη κατάληξη να έχουµε µικρά, έστω, λάθη στην καταγραφή, ενώ ένα ευχάριστο και ήρεµο περιβάλλον προδιαθέτουν την καλύτερη συνεργασία του ασθενούς, µε ευνοικότερα αποτελέσµατα στην ακρίβεια της καταγραφής. Κατά τον Myers (982) οι τεχνικές καταγραφής της κεντρικής θέσης σε νωδούς ασθενείς µπορούν γενικά να ταξινοµηθούν σε τέσσερεις κατηγορίες: ) Aµεση ενδοστοµατική καταγραφή µε δάγκωµα 2) Γραφικές καταγραφές 3) Λειτουργικές καταγραφές 4) Καταγραφές µε την χρήση κεφαλοµετρικών ακτινογραφιών ) Aµεση ενδοστοµατική καταγραφή µε δάγκωµα. Αποτελεί το παλαιότερο τύπο καταγραφής της κεντρικής σχέσης [ Myers, 982 ], αναφέρεται επίσης και ως φυσιολογική µέθοδος ή στατική µέθοδος καταγραφής [ Dixon, 2000], διατυπώθηκε δε στην αρχική της µορφή ήδη από το 756, από τον Phillip Pfaff, τον οδοντίατρο του Φρειδερίκου του Μεγάλου της Γερµανίας. Αποτέλεσε την πλέον συνήθη µέθοδο καταγραφής µέχρι το τέλος του 9 ου αιώνα [Myers, 982 ]. Η τεχνική αυτή στη συνέχεια διαφοροποιήθηκε σε κάποια σηµεία από τον Christensen (905), Greene (90) [ Myers, 982 ], Brown [ Brown, 954 ], Akerly [ Akerly,979 ] και από άλλους ερευνητές µέχρι να εξελιχθεί στην µορφή µε την οποία χρησιµοποιείται µέχρι σήµερα. Κατά την µέθοδο αυτή ο εξεταστής µε κατάλληλο χειρισµό, µε επαναλαµβανόµενες προσπάθειες και προσοχή επιχειρεί να οδηγήσει τον ασθενή να κλείσει στη θέση της κεντρικής σχέσης. Η καταγραφή της θέσης αυτής γίνεται µε την παρεµβολή κεριού (κυρίως), ή άλλου υλικού καταγραφής, µεταξύ των ανταγωνισθέντων συγκλεισιακών επιφανειών [Kingery, 952 ]. Κατά τον Dixon (2000) τρείς παράγοντες µπορούν να επηρεάσουν την άµεση αυτή ενδοστοµατική καταγραφή της κεντρικής σχέσης: α) το µέγεθος της πίεσης που εξασκείται στους ευένδοτους (που µπορούν να µετατοπιστούν) ιστούς των αρθρώσεων και η εξισορρόπηση µιας τέτοιας πίεσης, β) η άνεση τους ασθενούς, η οποία εξαρτάται από την σταθερότητα των βάσεων καταγραφής, και γ) ο αριθµός των σηµείων αναφοράς που χρησιµοποιούνται για να κάνουµε την καταγραφή.

8 Ο τύπος αυτός καταγραφών ενδείκνυται σε περιπτώσεις που υπάρχει ανώµαλη (µη φυσιολογική) σχέση µεταξύ άνω-κάτω γνάθου και οι υποστηρίζοντες ιστοί είναι µαλακοί (εύκολα µετατοπίζονται), σε περιπτώσεις που η γλώσσα έχει ένα ιδιαίτερα µεγάλο µέγεθος, όπως επίσης και όταν η κάτω γνάθος πραγµατοποιεί µη φυσιολογικές κινήσεις. [Dixon, 2000.] Ο Kingery (952)αναφέρει ότι συνάδελφοι το βρίσκουν πολύ πιο ικανοποιητικό να δουλεύουν µε εµφανή σηµεία αναφοράς, δηλ. η τεχνική αυτή είναι πιο εύκολή στην περίπτωση εναποµείναντων δοντιών µε εµφανή σηµεία-οδηγούς, ενώ στην περίπτωση κατασκευής ολικών οδοντοστοιχιών, οπότε χρησιµοποιούνται τόξα καταγραφής, η τεχνική αυτή απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή, εµπειρία και κρίση. Οι απόψεις όσο αφορά το πλέον κατάλληλο υλικό καταγραφής που µπορεί να χρησιµοποιηθεί µε την τεχνική αυτή διίστανται.[ Myers, 982 ] Έτσι για παράδειγµα ο Trapozzano (955) προτείνει το κερί ως υλικό επιλογής, ο Schuyler κάποιο θερµοπλαστικό υλικό [ Myers, 982 ], ο Payne (955) τον γύψο, ενώ ο Boos (959) προτείνει τον γύψο ή φύραµα οξειδίου του ψευδαργύρου και ευγενόλης γιατί τα υλικά αυτά δεν απαιτούν πίεση για την επίτευξη της καταγραφής. O Hanau ήταν από τους πρώτους ο οποίος έθεσε το ζήτηµα της εξισορρόπησης της πίεσης κατά την καταγραφή του δαγκώµατος [ Myers, 982 ], θέµα το οποίο βέβαια τονίσθηκε και από άλλους συγγραφείς (όπως π.χ. Trapozzano (955), Yurkstas and Kapur (964)). Ο Kingery (952) αναφέρει ότι η επιτυχία της τεχνικής αυτής εξαρτάται από από την κατανόηση δύο θεµελιωδών αρχών, οι οποίοι πρέπει να λαµβάνονται πάντα υπόψη: α) τη ικανότητα της αναγνώρισης της κεντρικής θέσης του ασθενούς, που επιτυγχάνεται µέσα από εξοικίωση και προσπάθεια, επανέλεγχο της καταγραφής και συνεχή παρατήρηση και β) το σηµαντικό ρόλο που παίζει το υλικό καταγραφής. O Wright πρότεινε ότι η καταγραφή αυτή έπρεπε να παίρνεται µε µηδενική πίεση, άποψη µε την οποία συµφώνησαν και άλλοι ερευνητές όπως οι Hanau και Block, ενώ µερικοί ερευνητές υποστήριξαν τη χρήση µικρής πίεσης, όπως οι Schuyler, Payne, Trapozzano και άλλοι. [ Myers, 982 ] Η τεχνική αυτή δέχθηκε και αρκετές αρνητικές κριτικές, κυρίως από υποστηρικτές των γραφικών καταγραφών όπως οι Simpson, Gysi, Page και άλλοι. [Myers, 982 ] 2) Γραφικές καταγραφές. Η δεύτερη αυτή µέθοδος καταγραφών συνίσταται στη καταγραφή ενός γραφήµατος (σχεδιαγράµµατος, αποτυπώµατος, tracing) των κινήσεων της κάτω γνάθου σε µια πλάκα [ Dixon, 2000 ]. Εάν η κάτω γνάθος διαγράψει µία πλήρη κίνηση τότε το

82 γράφηµα που θα σχηµατιστεί πάνω στην πλάκα θα έχει το σχήµα V [ Kingery, 952 ]. Η κορυφή αυτού του γραφήµατος (σχεδίου) που επιτυγχάνεται µε τον παραπάνω τρόπο αντιστοιχεί στην πλέον οπίσθια θέση της κάτω γνάθου, σε σχέση µε την άνω γνάθο, από την οποία οπίσθια θέση µπορούν να πραγµατοποιηθούν πλάγιες κινήσεις [ Dixon, 2000 ]. Οι τεχνικές αυτές γραφικών καταγραφών µπορούν να επιτευχθούν είτε ενδοστοµατικά είτε εξωστοµατικά, ανάλογα µε το πού τοποθετείται η συσκευή καταγραφής. Τα γραφήµατα που γίνονται µε εξωστοµατικές τεχνικές είναι µεγαλύτερα από αυτά που γίνονται µε ενδοστοµατικές, µε αποτέλεσµα η κορυφή του «σχεδιαγράµµατος» αυτού να είναι περισσότερο εµφανής. [ Dixon, 2000.] Οι τεχνικές αυτές στηρίχθηκαν αρχικά σε µελέτες του Balkwill, το 866, σχετικά µε τις κινήσεις της κάτω γνάθου. Σύµφωνα µε την αρχική θεωρία, η τοµή των τόξων που παράγονται από τον δεξιό και τον αριστερό κόνδυλο δηµιουργούν µία κορυφή και το όλο γράφηµα είναι γνωστό ως γοτθικό τόξο. Η πρώτη γνωστή καταγραφή αυτού του είδους έγινε από τον Hess, το 897 και η όλη τεχνική βελτιώθηκε και έγινε πιο δηµοφιλής από τον Gysi, το 90. [Myers, 982.] Η τεχνική που χρησιµοποίησε ο Gysi ήταν εξωστοµατική.η τεχνική αυτή στην συνέχεια διαφοροποιήθηκε και εξελίχθηκε από άλλους ερευνητές, όπως οι Clapp [Myers, 982 ], Sears, Stansberry, Hall, Phillips και άλλους [ Dixon, 2000 ]. Οι τεχνικές των ενδοστοµατικών γραφικών καταγραφών διαµορφώθηκαν και εξελίχθηκαν από διαφόρους ερευνητές. Έτσι οι Yurkstas and Kapur (957, 964) έγραψαν σχετικά µε την παραπάνω διαδικασία και αναφέρθηκαν σε διάφορες κριτικές που δέχθηκε αυτή από συναδέλφους. Με έρευνα τους επίσης εκτίµησαν την επαναληπτικότητα των καταγραφών µε κερί και των γραφικών καταγραφών καθώς επίσης και παράγοντες που µπορούν να επηρεάσουν την ακρίβεια των παράπανω τεχνικών καταγραφής και πρότειναν οι καταγραφές αυτές της κεντρικής σχέσης να γίνονται µε ακριβείς και σταθερές βάσεις, µε ελάχιστη πίεση και η πίεση να διαµοιράζεται ισορροπηµένα στους υποκείµενους ιστούς. Από άλλους ερευνητές, που ασχολήθηκαν µε τις τεχνικές των ενδοστοµατικών γραφικών καταγραφών, θα µπορούσαν να αναφερθούν οι Hardly [Dixon, 2000 ], Pleasure(955) (ο οποίος περιέγραψε τη χρήση του Coble Balancer. Ο συγκεκριµένος ερευνητής δήλωσε ότι το γράφηµα του γοτθικού τόξου είναι η µοναδική µέθοδος καταγραφής της κεντρικής σχέσης η οποία συµβαδίζει µε τις (τότε) αποδεκτές ερµηνείες της κεντρικής θέσης), Porter (955), Silverman (957)και άλλοι. Οι Schoen και Stewart (967) µελέτησαν την ακρίβεια των ενδοστοµατικών γραφικών καταγραφών χρησιµοποιώντας είτε προσωρινές βάσεις (από αυτοπολυµεριζόµενη ρητίνη) είτε µόνιµες βάσεις (από θερµοπολυµεριζόµενη ρητίνη), κατέληξαν δε στο συµπέρασµα ότι δεν υπάρχουν σηµαντικές διαφορές ανάµεσα στους δύο τρόπους καταγραφών.

83 Η τεχνική των γραφικών καταγραφών δέχθηκε επίσης πολλές θετικές, αλλά και αρνητικές κριτικές. Ως παράδειγµα θετικής κριτικής µπορούµε ν αναφέρουµε τον Sears (957), τους Kapur και Yurkstas (957) οι οποίοι διαπίστωσαν ότι οι γραφικές καταγραφές (ενδοστοµατικές και εξωστοµατικές) εµφανίζουν µεγαλύτερη συνέπεια (επαναληπτικότητα) συγκριτικά µε τις κεταγραφές µε κερί και την εργασία του El- Aramany και συν. (965) οι οποίοι κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι η συγκεκριµένη τεχνική είναι αξιόπιστη, µε την προυπόθεση βέβαια ότι εφαρµόζεται σε µια δεδοµένη κατακόρυφη διάσταση, κάτω από τις ίδιες ελεγχόµενες συνθήκες και φυσικά στους ίδιους ασθενείς. Επίσης ο Smith (975) µετά από έρευνα τριών κοινών µεθόδων καταγραφής της κεντρικής σχέσης κατέληξε στο συµπέρασµα ότι το γράφηµα του γοτθικού τόξου (γραφικές καταγραφές) αποτελεί, συγκριτικά µε τις άλλες τεχνικές που µελέτησε, την πλέον ακριβή (µε επαναληπτικότητα) µέθοδο καταγραφής.θα πρέπει βέβαια να σηµειώσουµε ότι ο συγκεκριµένος ερευνητής είχε θεωρήσει, σύµφωνα πάντοτε και µε τα ισχύοντα της εποχής του, ως κεντρική την πλέον οπίσθια θέση της κάτω γνάθου. Από την άλλη πλευρά, ως παραδείγµατα αρνητικής κριτικής µπορούµε να αναφέρουµε την άποψη του Granger (952) ο οποίος σηµειώνει ότι το γοτθικό τόξο δεν αποτελεί ένα αξιόπιστο µέσο για τον προσδιορισµό της κεντρικής σχέσης. Σηµειώνει ακόµη ότι ενώ η κεντρική σχέση είναι µία κάθετη σχέση περιστροφής, το γοτθικό τόξο είναι απλώς µία θέση στο οριζόντιο επίπεδο και επίσης ότι, στις περισσότερες περιπτώσεις, µε όσο προσοχή και εάν επιτελεσθεί η όλη διαδικασία η κορυφή του γοτθικού τόξου δεν αντιστοιχεί σε µία οξεία γωνία, αλλά οι δύο γραµµές συναντώνται σ ένα µικρό τόξο (αποστρογγυλευµένη απόληξη).σύµφωνα µε τον ίδιο συγγραφέα το γράφηµα του γοτθικού τόξου έχει αξία µόνο στο να καταδείξει την κίνηση του κέντρου περιστροφής του κάθε κονδύλου κατά µήκος της γλήνης στην διάρκεια των πλάγιων λειτουργικών διαδροµών. Για να επιτευχθεί αυτό µε ακρίβεια είναι απαραίτητο να έχουµε δύο γραφήµατα γοτθικού τόξου, ένα για την κάθε πλευρά της κάτω γνάθου. O Moses (952) επίσης δηλώνει ότι η τεχνική του γοτθικού τόξου δεν είναι µία αξιόπιστη µέθοδος για τον προσδιορισµό της κεντρικής σχέσης. Ο Payne (955) σηµειώνει ότι το γράφηµα ενδοστοµατικά δεν είναι πάντοτε ευδιάκριτο, ενώ επίσης πρόβληµα δηµιουργείται στις περιπτώσεις που έχουµε επιπεδωµένες φατνιακές αποφύσεις, όπως και στις περιπτώσεις ασθενών µε υπερµεγέθη γλώσσα. Ο ίδιος συγγραφέας τονίζει ότι τα εξωστοµατικά γραφήµατα είναι ευκρινέστερα, αλλά παρουσιάζουν άλλες δυσκολίες. Επίσης ο Trapozzano (955) αποδοκίµασε την γραφική µέθοδο καταγραφής της κεντρικής σχέσης και πίστευε ότι µε την παραπάνω τεχνική δεν έχουµε εξισορρόπηση των πιέσεων που ασκούνται στους υποβαστάζοντες ιστούς. Τέλος και άλλοι ερευνητές όπως οι Boos (952), Block (953), Brown (954), Hughes και Regli (96)

84 εξέφρασαν αρνητική άποψη ως προς την αξιοπιστία και την ακρίβεια του γοτθικού τόξου για τον προσδιορισµό της κεντρικής σχέσης. 3) Λειτουργικές καταγραφές. Η τεχνική αυτή ως µέθοδος καταγραφής της κεντρικής θέσης, αλλά και των λειτουργικών διαδροµών της κάτω γνάθου, περιγράφηκε αρχικά ήδη από το 90 από τον Greene[Myers, 982 ]. Πρόκειται για µια διαδικασία κατά την οποία, όπως άλλωστε διαφαίνεται και από την ονοµασία της, αφήνεται στον ασθενή να καταδείξει την θέση της κεντρικής σχέσης µε λειτουργικές κινήσεις της κάτω γνάθου [ Kingery, 952 ].Όλες οι τεχνικές των λειτουργικών καταγραφών προυποθέτουν οι βάσεις καταγραφής να είναι ιδιαίτερα σταθερές, διότι σε διαφορετική περίπτωση οι καταγραφές θα είναι ανακριβείς. Επίσης οι ασθενείς που συµµετέχουν σ αυτές τις διαδικασίες καταγραφών θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα συνεργάσιµοι, µε ικανοποιητικό νευροµυικό συντονισµό [ Dixon, 2000 ]. Σύµφωνα µε τον Kingery (952) η συγκεκριµένη µέθοδος καταγραφής εµφανίζει αρκετά καλά στοιχεία, αλλά δεν είναι αλάνθαστη και η επιτυχία εξαρτάται από την ικανότητα των ατόµων που την χρησιµοποιούν. Στη συνέχεια η τεχνική των λειτουργικών καταγραφών εξελίχθηκε και διαφοροποιήθηκε από άλλους ερευνητές, όπως ο Needles (923), Patterson (923), Meyer (934), House (930s), Boos [ Dixon, 2000 ], Shanahan [ 955 ](ο οποίος τοποθετούσε κώνους από µαλακό κερί στο τόξο καταγραφής της κάτω γνάθου και έβαζε τον ασθενή να καταπίνει πολλές φορές. Σύµφωνα µε τον Shanahan κατά την διάρκεια της κατάποσης η γλώσσα ανάγκαζε την κάτω γνάθο να πάρει την κεντρική θέση), Swanson [ 979] (ο οποίος βελτίωσε την διαδικασία λειτουργικής καταγραφής του House, προτείνοντας µία άλλη τεχνική, την τεχνική TMJ, κατά την οποία χρησιµοποιούταν το κινηµατικό προσωπικό τόξο TMJ και ο αρθρωτήρας TMJ), τους Massad και συν. [ 2004 ] (οι οποίοι σε άρθρο τους περιγραφούν µία άνάλογη τεχνική λειτουργικών καταγραφών, σε συνδυασµό µάλιστα και µε συσκευή central bearing,. Η τεχνική αυτή βοηθάει στη πρόωρη εκτίµηση του κατά πόσο η αύξηση της κατακόρυφης διάστασης και η αλλαγή των γναθιαίων σχέσεων σε ασθενείς µε παλιές ο.ο. θα επιφέρει τα επιθυµητά λειτουργικά και αισθητικά αποτελέσµατα, πρίν επιχειρηθεί η κατασκευή καινούργιων ο.ο.) και άλλους. 4) Καταγραφές µε την χρήση κεφαλοµετρικών ακτινογραφιών. Η µέθοδος περιγράφηκε από τους Pyott και Schaeffer [ 952 ], αλλά όπως αποδείχτηκε δεν ήταν πρακτική και ποτέ δεν έτυχε ευρύτερης αποδοχής.

85 Όσον αφορά την επιλογή της κατάλληλης µεθόδου για την καταγραφή της κεντρικής σχέσης, ειδικότερα στην περίπτωση µερικής νωδότητας, οι Lundquist and Feibiger (976) πρότειναν ως οδηγό την ταξινόµηση του Kennedy και εξέφρασαν την άποψη ότι η κάθε τεχνική καταγραφής που θα χρησιµοποιηθεί θα πρέπει να λαµβάνει υπόψη τους εξής παράγοντες : τα χαρακτηριστικά και την εντόπιση των δοντιών που θα στηρίξουν την κατασκευή, την ποιότητα και ποσότητα των υποβαστάζοντων µαλθακών ιστών, την εντόπιση των νωδών και ενόδοντων περιοχών, την κατάσταση του νευροµυικού συστήµατος του ασθενούς και τέλος τα φυσικά χαρακτηριστικά του υλικού καταγραφής. Η µυική χαλάρωση των ασθενών παίζει ένα πολύ σηµαντικό ρόλο στην επιτυχία των διαφόρων µεθόδων καταγραφής. [ Woelfel, 986 ] Ο Boos (956) περιγράφει σε άρθρο του µία άσκηση για την µυική χαλάρωση του ασθενούς πριν ξεκινήσει η διαδικασία για την κατασκευή της ολικής οδοντοστοιχίας. Επίσης και άλλοι συγγραφείς πρότειναν την προετοιµασία (χαλάρωση) του ασθενούς πρίν την κατασκευη καινούργιων ολικών οδοντοστοιχιών όπως π.χ. ο Pound [962 ]. Οι Nasr και Griffiths (973) περιέγραψαν σε άρθρο τους µία αγωγή κινησιοθεραπείας η οποία πραγµατοποιούταν πρίν την καταγραφή της κεντρική σχέσης. Σκοπός της αγωγής αυτής ήταν να εξαλειφθεί το αντανακλαστικό της σύγκλεισης συνήθειας και να «εκπαιδευτεί» ο ασθενής να κλείνει στη θέση της κεντρικής σχέσης. Τα µέσα που χρησιµοποιούταν για αυτήν την αγωγή ήταν είτε ακρυλικός νάρθηκας, είτε τροποποιηµένη παλιά οδοντοστοιχία που φορούσε προηγουµένως ο ασθενής. Ο Dawson [ 989 ] έδινε οδηγίες στους ασθενείς του να χαλαρώνουν, πριν την καταγραφή, κρατώντας µεταξύ των δοντιών τους για αρκετή ώρα τολύπιο από βαµβάκι, σε µία προσπάθεια να εξαλειφθεί το µυικό αντανακλαστικό της σύγκλεισης συνήθειας, µε απώτερο σκοπό να έχουµε και µία σωστότερη καταγραφή. Ο Weinberg [ 99 ] αναφέρει ότι οι διάφορες τεχνικές (π.χ. φέροντας ο ασθενής την κορυφή της γλώσσας προς τα πίσω, σε επαφή µε την µαλθακή υπερώα) ή µέσα (π.χ. Lucia jig ή leaf gauges ) που αποσκοπούν στον αποπρογραµµατισµό του νευροµυικού µηχανισµού και που εφαρµόζονται στον ασθενή για ένα µικρό χρονικό διάστηµα, κατά την συνεδρία της καταγραφής της κεντρικής σχέσης (short-term muscle deprogramming), δεν είναι τόσο αποτελεσµατικές όσο τεχνικές αποπρογραµµατισµού που εφαρµόζονται για µεγαλύτερο χρονικό διάστηµα (σε 24ωρη βάση) όπως π.χ. κάποιος νάρθηκας (long-term muscle deprogramming). Ειδικότερα σε ασθενείς που εµφανίζουν συµπτώµατα δυσλειτουργίας της ΚΦΓ συνιστάται να προηγείται προ-θεραπεία του ασθενούς µε ακρυλικό νάρθηκα σύγκλεισης προκειµένου να επιτευχθεί µία ακριβέστερη καταγραφή της κεντρικής σχέσης [Capp και Clayton, 985 ]. Η αποτελεσµατικότητα του νάρθηκα συνδέεται άµεσα µε την εξάλειψη των συγκλεισιακών παρεµβολών (πρόωρες επαφές) και κατ επέκταση και των αρνητικών επιδράσεων που µπορεί να έχουν αυτές οι παρεµβολές στο νευροµυικό

86 µασητήριο µηχανισµό [Kovaleski και De Boever, 975 ] και την απόκτηση µιας σταθερής συγκλεισιακής σχέσης µε οµοιόµορφες οδοντικές επαφές σ όλη την έκταση του οδοντικού τόξου [Carraro και Caffesse, 978 ]. Ο νάρθηκας προκειµένου να επιφέρει τα αναµενόµενα αποτελέσµατα θα πρέπει να χρησιµοποιείται για χρονικό διάστηµα ανάλογο µε την βαρύτητα και τη διάρκεια της υπάρχουσας δυσλειτουργίας της ΚΦΓ. [Beard και Clayton, 980] Η κεντρική σχέση µπορεί να αλλάξει κατά την διάρκεια της θεραπείας µε τον νάρθηκα σε ασθενείς µε δυσλειτουργία της ΚΦΓ. [Capp και Clayton, 985 ] Από έρευνα των Crispin και συν. [ 978 ] διαπιστώθηκε ότι υπάρχει άµεση (στατιστικά σηµαντική) σχέση ανάµεσα στην συγλεισιακή αποκατάσταση (θεραπεία µε νάρθηκα σύγκλεισης σε συνδυασµό µε εξισσορόπηση της σύγκλεισης) και την επαναληπτικότητα των παντογραφικών καταγραφών. Πιο συγκεκριµένα µε την αποκατάσταση της σύγκλεισης είχαµε και βελτίωση της επαναληπτικότητας των παντογραφικών καταγραφών. Οι Serrano και συν. [ 984 ] µελέτησαν την επίδραση που µπορεί να έχει η θεραπεία µε νάρθηκα σύγκλεισης σε αλλάγες της κεντρικής σχέσης (σε ασθενείς βέβαια που δεν παρουσιάζουν συµπτώµατα από τις ΚΦΓ ). Από την έρευνα τους διαπιστώθηκε ότι η επαναληπτικότητα των καταγραφών της κεντρικής σχέσης δεν επηρεάζεται από την θεραπεία αυτή (η θεραπεία µε το νάρθηκα σύγκλεισης πραγµατοποιήθηκε σε ασυµπτωµατικούς ασθενείς 24 ώρες την ηµέρα για ένα χρονικό διάστηµα 3 µηνών), αλλά προκαλείται µία µετατόπιση (γλύστριµα, shift) της κάτω γνάθου προς τα άνω και εµπρός. Ένα άλλο σηµείο, η σηµασία του οποίου έχει τονισθεί από πολλούς συγγραφείς, είναι ότι οι καταγραφές θα πρέπει να επιβεβαιώνονται και να επανελέγχονται για όσον αφορά την ακρίβεια τους, πριν προχωρήσουµε στην προσθετική αποκατάσταση [ Beck, 960 - Harcourt, 974 - Lundquist και Fiebiger, 976 - McKee, 997 και άλλοι]. Ο Harcourt [ 974 ] αναφέρει ότι η καταγραφή, πριν επανατοποθετηθεί στο στόµα του ασθενούς για επιβεβαίωση της, θα πρέπει να τρίβεται έτσι ώστε τα εντυπώµατα των δοντιών να έχουν βάθος περίπου χ.χ., ενώ θα πρέπει να επανελέγχεται τόσο στο στόµα όσο και πάνω στο εκµαγείο. Σύµφωνα µε τους Lundquist καιfiebiger [ 976 ] για να επιβεβαιώσουµε µία καταγραφή της κεντρικής σχέσης θα πρέπει να πάρουµε και µία δεύτερη καταγραφή η οποία θα πρέπει να επιβεβαιώνει την ακρίβεια της πρώτης καταγραφής. 3.2 Εργαστηριακές διαδικασίες για την µεταφορα των γναθαίων σχέσεων στον αρθρωτήρα Όπως έχουµε αναφέρει και προηγουµένως σπό τις διάφορες γναθιαίες σχέσεις, στην παρούσα εργασία, αναφερόµαστε εκτενώς στην κεντρική σχέση. Οι εργαστηριακές διαδικασίες για την µεταφορά της κεντρικής σχέσης στον αρθρωτήρα περιλαµβάνουν δύο στάδια : α) την ανάρτηση του άνω εκµαγείου µε βάση την καταγραφή µε το

87 προσωπικό τόξο και β) την ανάρτηση του κάτω εκµαγείου µε την καταγραφή της κεντρικής σχέσης. Κατά το πρώτο στάδιο, αφού προηγηθεί η κατάλληλη προετοιµασία του αρθρωτήρα για την ανάρτηση του άνω εκµαγείου, ακολουθεί η τοποθέτηση του προσωπικού τόξου εφαρµόζοντας τα δύο οριζόντια κινητά σκέλη του εξωστοµατικού τµήµατος του προσωπικού τόξου στις αντίστοιχες υποδοχές που φέρουν οι προεκτάσεις του εγκάρσιου γίγγλυµου άξονα του αρθρωτήρα. Εάν χρησιµοποιηθεί τόξο ωτικής προσαρµογής τότε τα προαναφερθέντα οριζόντια σκέλη του προσωπικού τόξου τοποθετούνται σε πιο πίσω βελονοειδής υποδοχές. Κατόπιν, µε κατάλληλες ρυθµίσεις, εξασφαλίζουµε την συµµετρία στην απόσταση των δύο οριζόντιων σκελών του προσωπικού τόξου, σταθεροποιούµε τα κινητά σκέλη του προσωπικού τόξου σφίγγοντας τη βίδα σταθεροποίησης τους, ρυθµίζουµε τον τηλεσκοπικό συγκρατητήρα έτσι ώστε να συγκρατεί την ενδοστοµατική περόνη του προσωπικού τόξου, τοποθετούµε το άνω εκµαγείο του ασθενούς στο κέρινο πέταλο που είναι συγκρατηµένο στην περόνη και τέλος ρυθµίζουµε τη θέση του αξονοκογχικού επιπέδου του αρθρωτήρα έτσι ώστε όταν κλείνει το άνω σκέλος του αρθωτήρα το αξονοκογχικό επίπεδο να εφάπτεται µε τη κορυφή του υποκόγχιου δείκτη. Ακολουθεί η τοποθέτηση σκληρής γύψου για την ανάρτηση του άνω εκµαγείου και τέλος η αφαίρεση του προσωπικού τόξου, εφόσον έχει πήξει τελείως η γύψος ανάρτησης. [ Γαρέφης, 986 ] Κατά το δεύτερο στάδιο, όπως έχουµε προαναφέρει, γίνεται η ανάρτηση του κάτω εκµαγείου του ασθενούς, µε βάση την καταγραφή της κεντρικής σχέσης η οποία έχει προηγηθεί. Κατά το στάδιο αυτό ακολουθείται η εξής διαδικασία : αφαιρείται η προέκταση της τοµικής βελόνας και κατόπιν ο αρθρωτήρας αναστρέφεται και τοποθετείται σ ένα εξάρτηµα που ονοµάζεται αναστροφέας. Στη συνέχεια το κάτω σκέλος του αρθρωτήρα µετακινείται και ελέγχεται εάν η τοµική βελόνα έρχεται σ επαφή ακριβώς µε το κέντρο της τοµικής τράπεζας, έπειτα παίρνουµε την καταγραφή της κεντρική σχέσης και µετρούµε το πάχος της µε ένα παχύµετρο ακριβείας, το οποίο πάχος το προσθέτουµε σε χιλ. στην τοµική βελόνα µετακινώντας την στην βαθµολογηµένη κλίµακα και κατόπιν τοποθετούµε την καταγραφή στο άνω εκµαγείο και συναρµόζουµε το κάτω εκµαγείο στα αντίστοιχα εντυπώµατα της καταγραφής. Τελικά, αφού υγράνουµε την επιφάνεια του κάτω εκµαγείου, τοποθετούµε στην συγκεκριµένη επιφάνεια µια ποσότητα σκληρής γύψου και µετακινούµε το κάτω σκέλος του αρθρωτήρα (µε τον συγκρατητικό δακτύλιο του εκµαγείου) µέχρις ότου η τοµική τράπεζα κάνει επαφή µε την τοµική βελόνα. Επιστρώνουµε την περίσσεια του γύψου και αφήνουµε τον γύψο να πήξει. [ Γαρέφης, 986 ] Όπως είναι ευνόητο µε τις παραπάνω διαδικασίες ολοκληρώνεται η ανάρτηση των εκµαγειών στον αρθρωτήρα για να ακολουθήσει η ρύθµιση του αρθρωτήρα και η λειτουργική διαγνωστική ανάλυση.

88

89 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ. Σκοπός της ερευνητικής εργασίας Όπως προκύπτει από την βιβλιογραφία, που αναλύθηκε εκτενώς στο γενικό µέρος της παρούσας εργασίας, η κεντρική σχέση υπάρχει, και εποµένως µπορεί να καταγραφεί, σε διάφορα ύψη της κατακόρυφης διάστασης, φυσικά µέσα στα πλαίσια του τόξου της κεντρικής σχέσης. [Γαρέφης, 986 - Carroll, Woelfel and Huffman, 988 κ.λ.π. ]. Σκοπός της παρούσης ερευνητικής εργασίας ήταν να διερευνηθούν τα εξής : α) εάν και κατά πόσο η καταγραφή της κεντρικής σχέσης σε διαφορετικά ύψη κατακόρυφης διάστασης, στο τόξο της κεντρικής σχέσης, µπορεί να επηρεάσει την ακρίβεια της καταγραφής, και β) εάν προκύπτουν διαφορές στην ακρίβεια καταγραφής, πως επηρεάζεται η σχέση των οδοντικών επαφών σε εκµαγεία αναρτηµένων σε αρθρωτήρα µε την βοήθεια αυτών των καταγραφών. Ερευνητική υπόθεση: η καταγραφή της κεντρικής σχέσης σε διαφορετικά ύψη κατακόρυφης διάστασης στο τόξο της κεντρικής σχέσης δεν επηρεάζει την ακρίβεια της καταγραφής 2. Μέθοδος Η µέθοδος συµπεριλάµβανε: 2. Την συγκέντρωση του προς µελέτη υλικού 2.2 Σχηµατισµό του απαραίτητου δείγµατος για µελέτη. 2.3 Την συγκέντρωση των δεδοµένων που απαιτούνται για στατιστική µελέτη. 2.4 Την στατιστική αξιολόγηση. 2. Συγκέντρωση του προς µελέτη υλικού Για την συγκέντρωση του προς µελέτη υλικού εξετάσθηκε ένας µεγάλος αριθµός ασθενών, στους οποίους εξηγήθηκε ο λόγος της εξέτασης και τα στάδια που θα ακολουθούσαν, αν προκρίνονταν για συµµετοχή στο δείγµα.οι ασθενείς που

90 συµµετείχαν αποδέχθηκαν τη συµµετοχή τους στα πρωτόκολλα διαδικασίας που προέβλεπε η ανάγκη της ερευνητικής διαδικασίας Προϋποθέσεις για την συµµετοχή στο δείγµα ήταν: Η ύπαρξη πλήρους οδοντικού φραγµού. (στην προυπόθεση αυτή δεν συµπεριλαµβάνονται οι σωφρονηστήρες) Κατά την εξέταση να έχουν αναµνηστικό δείκτη δυσλειτουργίας Ai 0 και κλινικό δείκτη Di0 κατά Helkimo. Να µην έχουν υποστεί εκτεταµένες προσθετικές αποκαταστάσεις Να µην παρουσιάζουν ορθοδοντικές και γναθοπροσωπικές ανωµαλίες. Να µην έχουν υποστεί πολλές εµφράξεις Η απουσία, κατά την κλινική ανάλυση της σύγκλεισης, γλιστρήµατος µεγαλύτερου από 0,5 mm και παρεµποδίσεων κατά τις λειτουργικές διαδροµές. Να ανήκουν στην Ι τάξη κατά Angle. Η σύγκλειση να είναι διαχωρίζουσα ή οµαδικών επαφών. Ο λόγος που τέθηκαν οι προαναφερθείσες προυποθέσεις είναι για να µην υπάρχει µεγάλο γλύστριµα και κατά συνέπεια ανάπτυξη έντονου ιδιοδεκτικού µυικού αντανακλαστικού 2.2 Σχηµατισµός του απαραίτητου δείγµατος για µελέτη. Για την συγκεκριµένη έρευνα χρησιµοποιήθηκε δείγµα 30 ατόµων και των δύο φύλλων (άνδρες γυναίκες), ηλικίας 8 εώς 35 ετών. Ο λόγος για τον οποίο χρησιµοποιήθηκαν άτοµα ηλικίας 8-35 ετών στο σχηµατισµό του δείγµατος είναι διότι κρίθηκε ότι τα άτοµα της ηλικίας αυτής συγκεντρώνουν µεγαλύτερες πιθανότητες να πληρούν τις προαναφερθείσες προυποθέσεις, καθώς και να είναι περισσότερο συνεργάσιµα και συνεπή στην όλη διαδικασία της έρευνας. 2.3 Συγκέντρωση των δεδοµένων για στατιστική µελέτη. Για την συγκέντρωση των δεδοµένων για αξιολόγηση ακολουθήθηκε το παρακάτω πρωτόκολλο Αρχικά στους ασθενείς που συµµετείχαν στο δείγµα της παρούσας έρευνας διευκρινίσθηκαν όλα τα στάδια της ερευνητικής διαδικασίας και στην συνέχεια εφαρµόσθηκαν οι παρακάτω διαδικασίες σύµφωνα µε τον σχεδιασµό του πρωτοκόλου

9 Λήψη ολικών αποτυπωµάτων του άνω και κάτω οδοντικού φραγµού, χρησιµοποιώντας ως αποτυπωτικό υλικό σιλικόνη προσθήκης (πολύ-βίνυλο-σιλοξάνη)*. Το χρησιµοποιούµενο υλικό ήταν δυο φάσεων(ζύµη-λεπτόρευστο).η λήψη του αποτυπώµατος γίνονταν σε ένα χρόνο, µε την πλήρωση µεταλλικών δισκαρίων τύπου Coe** µε το παχύρευστο και τοποθέτηση του λεπτόρευστου µε σύριγγα στα δόντια του αποτυπούµενου φραγµού. Το αποτύπωµα, µετα την καλή έκπλυση του µε νερό, ελέγχονταν λεπτοµερώς πρίν από κάθε πλήρωση µε γύψο. Στο σηµείο αυτό θα πρέπει να τονισθεί ότι, τόσο το στάδιο αυτό, όσο και όλα τα επόµενα στάδια της ερευνητικής διαδικασίας πραγµατοποιήθηκαν από ένα και µόνο άτοµο και πιο συγκεκριµένα από τον ερευνητή που διενήργησε την περιγραφόµενη µελέτη κ. Γ. Γανοτόπουλο. Πλήρωση του αποτυπώµατος µε γύψο Η πλήρωση των αποτυπωµάτων έγινε µε υπέρσκληρη γύψο*** Στο στάδιο αυτό της έρευνας θα πρέπει ν αναφερθεί ότι οι πληρώσεις των αποτυπωµάτων µε γύψο πραγµατοποιήθηκαν σε σύντοµο χρονικό διάστηµα (τουλάχιστον εντός 24 εώς 36 ώρες), µε δεδοµένο βέβαια ότι από κάθε αποτύπωµα έπρεπε να γίνουν τρία εκµαγεία, έτσι ώστε ν αποφευχθεί οποιαδήποτε ογκοµετρική µεταβολή τους, αν και το συγκεκριµένο αποτυπωτικό υλικό µας δίνει πολύ µεγαλύτερα περιθώρια. Επίσης θα πρέπει να σηµειωθεί ότι τα αποτυπώµατα, µέχρι να ολοκληρωθεί η διαδικασία κατασκευής των εκµαγείων, διατηρήθηκαν σε περιβάλλον µε κανονικές συνθήκες θερµοκρασίας ( 2 βαθµούς Κελσίου, +_ βαθµό ) και υγρασίας ( 50%, +_0%). Συνολικά κατασκευάστηκαν τρία εκµαγεία του κάθε οδοντικού φραγµού του ασθενούς, δηλ. για τον κάθε ασθενή κατασκευάστηκαν έξι εκµαγεία (3 της άνω γνάθου και 3 της κάτω γνάθου). Καταγραφές των σχέσεων των γνάθων ) Καταγραφή µε προσωπικό τόξο 2) Καταγραφή της κεντρικής σχέσης ) Καταγραφή µε προσωπικό τόξο Αφού είχαν ετοιµαστεί τα εκµαγεία των οδοντικών φραγµών του εξεταζόµενου, ακολούθησε η καταγραφή µε προσωπικό τόξο.το προσωπικό τόξο που χρησιµοποιήθηκε ήταν το τόξο ωτικού τύπου για τον αρθρωτήρα Dentatus (είναι ο τύπος του ηµιπροσαρµοζόµενου αρθρωτήρα που θα χρησιµοποιηθεί, όπως αναφέρεται παρακάτω, για την ανάρτηση των εκµαγείων), ενώ για την καταγραφή χρησιµοποιήθηκε κερί Alminax της Kemdent, Swindon, Wiltshire, U.K. Με βάση τώρα την καταγραφή µε το προσωπικό τόξο έγινε η ανάρτηση, στον αρθωτήρα, του άνω εκµαγείου του ασθενούς. Στο σηµείο αυτό θα πρέπει να τονισθεί ότι µε βάση την καταγραφή αυτή µε το προσωπικό τόξο πραγµατοποιήθηκε η ανάρτηση

92 και των τριών εκµαγείων της άνω γνάθου του ασθενούς, έτσι ώστε να είναι έτοιµα για τις υπόλοιπες διαδικασίες που θα αναλυθούν παρακάτω. 2) Καταγραφή της κεντρικής σχέσης Πιο συγκεκριµένα έγινε η καταγραφή της θέσεως εκείνης κατά την οποία, όντας η κάτω γνάθος στο τόξο της κεντρικής σχέσης και εκτελώντας αµιγώς περιστροφική κίνηση ανάσπασης, γύρω από τον τελικό γίγγλυµο άξονα, ο εξεταζόµενος αναφέρει ότι αισθάνεται µία (µπορεί και περισσότερες) πρώτη επαφή σε κάποιο οπίσθιο δόντι, δεξιά ή αριστερά. Ειδικότερα έγινε προσπάθεια να καταγραφεί η θέση λίγο πιο πρίν από την προαναφερθείσα, δηλ. λίγο πιο πριν από την πρώτη αυτή επαφή. Και αυτό γιατί, όπως έχει ήδη διατυπωθεί [ Lucia, 960-Lundquist and Fiebiger, 976 Wright, 989 Bezzon and Orsi, 994 ], η καταγραφή της κεντρικής σχέσης πρέπει να γίνεται χωρίς καµµία οδοντική επαφή, µε δεδόµενο ότι οποιαδήποτε επαφή µπορεί να προκαλέσει, λόγω διέγερσης του ιδιοδεκτικού µυικού αντανακλαστικού, παρέκκλιση της κάτω γνάθου, µε συνέπεια η καταγραφηθείσα σχέση να µην είναι η σωστή κεντρική σχέση. Για να επιτευχθεί η καταγραφή της προαναφερθείσης θέσης κατ αρχήν ο εξεταζόµενος εκπαιδεύτηκε να φέρνει την κάτω γνάθο στη κεντρική σχέση (στο τόξο της κεντρικής σχέσης), να εκτελεί αµιγείς περιστροφικές κινήσεις στη συγκεκριµένη θέση και να σταµατάει λίγο πιο πρίν από την πρώτη επαφή. Η κάτω γνάθος καθοδηγήθηκε στη κεντρική σχέση µε παθητικό τρόπο, πιο συγκεκριµένα µε την άσκηση πίεσης στο γένειο του εξεταζόµενου από τον εξεταστή. Η όλη κίνηση (καθοδήγηση στο τόξο της κεντρικής θέσης γίγγλυµες κινήσεις- σταµάτηµα λίγο πριν την πρώτη επαφή) επαναλήφθηκε πολλές φορές, έτσι ώστε ο εξεταζόµενος να χαλαρώσει και να οικιοποιηθεί την συγκεκριµένη κίνηση και να την εκτελέσει µε επιτυχία κατά την διαδικασία της καταγραφής, όπου έχουµε την παρεµβολή µεταξύ των οδοντικών φραγµών κάποιων υλικών που δυσκολεύουν οπωσδήποτε την συνεργασία του εξεταζόµενου. Στην συνέχεια ακολούθησε η κατασκευή ενός πρόσθιου αποπρογραµµατιστή, από ψυχρό ακρυλικό (Kallocryl, της Speiko, Munster, Germany). Ο πρόσθιος αυτός αποπρογραµµατιστής, εκτός από την µυική χαλάρωση και την αποδιοργάνωση του ιδιοδεκτικού µυικού αντανακλαστικού που προσφέρει, παίζει το ρόλο ενός πρόσθιου στόπ, το οποίο εξασφαλίζει την επιθυµητή κατακόρυφη διάσταση κατά την καταγραφή της κεντρικής σχέσης. Και αυτό γιατί θα ήταν ανέφικτο κατά την διαδικασία της καταγραφής, έχοντας σαν δεδοµένο την παρεµβολή του υλικού καταγραφής στα οπίσθια δόντια, να ζητηθεί από τον εξεταζόµενο να σταµατήσει λίγο πρίν την πρώτη επαφή, η οποία όπως προαναφέρθηκε εντοπίζεται σε κάποιο (ή κάποια) από τα οπίσθια δόντια. Ο πρόσθιος αυτός αποπρογραµµατιστής κατασκευάσθηκε µε τρόπο παρόµοιο µε αυτό που περιγράφεται σε διάφορα άρθρα [ Lucia, 964 ]. Πιο συγκεκριµένα

93 παρασκευάσθηκε µία υπολογισµένη ποσότητα από ψυχρό ακρυλικό (Kallocryl) και τοποθετήθηκε στους δύο άνω κεντρικούς τοµείς έτσι ώστε να καλύπτει την υπερώια επιφάνεια τους, ενώ επεκτείνοταν επίσης και στην παρειακή τους πλευρά έτσι ώστε να εξασφαλίζεται η καλύτερη δυνατή συγκράτηση του πρόσθιου αποπρογραµµατιστή. Τα δόντια αυτά, προηγουµένως, είχαν επαλειφθεί µ ένα λεπτό στρώµα διαχωριστικού υγρού, έτσι ώστε ο ακρυλικός αποπρογραµµατιστής να µπορεί να αφαιρεθεί εύκολα, χωρίς να προκληθεί δυσφορία στον εξεταζόµενο. Στην συνέχεια και ενόσο το ακρυλικό ήταν ακόµη µαλακό, η κάτω γνάθος του εξεταζόµενου καθοδηγήθηκε στο τόξο της κεντρικής σχέσης και καθώς αυτή εκτελούσε αµιγή περιστροφική κίνηση ανάσπασης, γύρω από τον τελικό γίγγλυµο άξονα, ζητήθηκε από τον εξεταζόµενο να σταµατήσει, όπως άλλωστε είχε προηγουµένως εκπαιδευτεί, λίγο πριν την πρώτη επαφή και να παραµείνει στην θέση αυτή για λίγο, µέχρι να ολοκληρωθεί ο πολυµερισµός του ακρυλικού (δηλ. να σκληρήνει). Κατόπιν ο πρόσθιος αυτός αποπρογραµµατιστής αφαιρέθηκε από τα δόντια και επανατοποθετήθηκε, έτσι ώστε να επιβεβαιωθεί η καλή εφαρµογή του, και ακολούθησε η εξισορόπηση του, µε σκοπό την εξάλειψη των εκκολπωµάτων που είχαν κάνει οι κάτω τοµείς στην υπερώια επιφάνεια του νάρθηκα και την δηµιουργία σηµειακών επαφών. Ακολούθησε η καταγραφή ( πάντοτε από τον ερευνητή κ. Γανοτόπουλο ) της συγκεκριµένης σχέσης (κεντρικής), µε την παρεµβολή του υλικού καταγραφής µεταξύ των οπισθίων δοντιών. Σαν υλικό καταγραφής επιλέχθηκε κερί και µάλιστα ενισχυµένο µε κόκκους αλουµινίου λόγω τόσο της ευρείας χρήσης του [ Millstein, 97, 983, 985 ], αλλά κυρίως λόγω της καλύτερης εξοικίωσης του ερευνητή µε το συγκεκριµένο υλικό καταγραφής. Πιο συγκεκριµένα χρησιµοποιήθηκε το κερί Alminax της Kemdent, Swindon, Wiltshire, U.K. Κανονικά η καταγραφή έπρεπε να επαναληφθεί πολλές φορές έτσι ώστε να ελεχθεί η επαναληψιµότητα της, αλλά εφόσον χρησιµοποιήθηκε πρόσθιος αποπρογραµµατιστής αυτό δεν κρίθηκε απαραίτητο. Η κέρινη αυτή καταγραφή στην συνέχεια µεταφέρθηκε κατευθείαν από το στόµα σ ένα ζευγάρι εκµαγείων ( όπως προτείνεται από τους Chai και συν., 994 ) του άνω και κάτω οδοντικού φραγµού του εξεταζόµενου (τα οποία ήταν ήδη έτοιµα), έτσι ώστε να µειωθεί η πιθανότητα µεταβολών στο υλικό καταγραφής και τα εκµαγεία ακινητοποιήθηκαν στην συγκεκριµένη καταγραφηθείσα θέση. Η ακινητοποίηση των εκµαγείων επιτεύχθηκε µε την χρήση εγγγυφίδων, τα άκρα των οποίων προσκολήθηκαν µε λιωµένο κερί στα αντίστοιχα εκµαγεία. Για κάθε ζεύγος εκµαγείων χρησιµοποιήθηκαν τρείς εγγλυφίδες, µία τοποθετήθηκε στο πρόσθιο τµήµα και από µία στο οπίσθιο τµήµα (µία δεξιά και µία αριστερά) των εκµαγείων.από την στιγµή που έπηξε το κερί στα άκρα των εγγλυφίδων το ζεύγος των εκµαγείων ήταν επαρκώς ακινητοποιηµένα στην δεδοµένη θέση.

94 Ανάρτηση των εκµαγείων Η ανάρτηση των εκµαγείων έγινε σ έναν ηµιπροσαρµοζόµενο αρθρωτήρα τύπου Dentatus A.R.H., Sweden. Στο σηµείο αυτό θα πρέπει να αναφερθεί ότι όλες οι αναρτήσεις των εκµαγείων έγιναν µε την τεχνική των διαχωριζόµενων εκµαγείων (split cast), έτσι ώστε να υπάρχει η δυνατότητα να επανατοποθετούνται στην ίδια ακριβώς σχέση σε περίπτωση επανελέγχου. Επειδή µάλιστα ο αριθµός των εκµαγείων που επρόκειτο ν αναρτηθούν ήταν ιδιαίτερα µεγάλος (περίπου 80), χρησιµοποιήθηκε το ίδιο πρωτεύον, τµήµα του διαχωριζόµενου εκµαγείου (άνω ή κάτω) για την ανάρτηση όλων των υπόλοιπων δευτερεύοντων εκµαγείων. ιαφορετικά έπρεπε να χρησιµοποιηθεί ένας ανάλογα µεγάλος αριθµός δίσκων ( δαχτυλιδιών,) για την ανάρτηση όλων των εκµαγείων, γεγονός το οποίο θα επιβάρυνε σηµαντικά το κόστος της όλης εργασίας. Επίσης η διαδικασία αυτή ακολουθήθηκε για εργονοµικούς λόγους, έτσι ώστε να υπάρχει η δυνατότητα της γρήγορης ανάρτησης πολλών (ζευγαριών) εκµαγείων, χωρίς να υπάρχει λόγος να βιδώνονται (και να ξεβιδώνονται) σε κάθε ανάρτηση οι δίσκοι ( δαχτυλίδια ) ανάρτησης των εκµαγείων. Για τον σκοπό αυτό δηµιουργήθηκε µια µήτρα από ένα πρωτεύον τµήµα ενός διαχωριζόµενου εκµαγείου (στην ουσία λήφθηκε ένα αποτύπωµα, µε σιλικονούχο αποτυπωτικό υλικό, από το πρωτεύον τµήµα ενός διαχωριζόµενου εκµαγείου), η οποία πληρώθηκε µε ψυχρό ακρυλικό και ενσωµατώθηκε το δαχτυλίδι ανάρτησης, κατά τέτοιο τρόπο ώστε το ακρυλικό αφ ενός µεν να δέσει επαρκώς µε το δαχτυλίδι, αφ ετέρου δε να µην επηρεάζει το βίδωµα του δαχτυλιδιού ανάρτησης στον αρθρωτήρα. Επίσης για την καλύτερη συγκράτηση των εκµαγείων (πιο συγκεκριµένα για την καλύτερη συγκράτηση των γύψινων δευτερεύοντων τµηµάτων επί των αντίστοιχων ακρυλικών πρωτεύοντων τµηµάτων των διαχωριζόµενων εκµαγείων, της άνω και της κάτω γνάθου) κατά τα διάφορα στάδια της ερευνητικής διαδικασίας (π.χ. κατασκευή πρόσθιων αποπρογραµµατιστών- καταγραφή των επαφών επί των εκµαγείων), αλλά και σε περίπτωση επανατοποθετήσεως των εκµαγείων επί του αρθρωτήρα για επανέλεγχο, χρησιµοποιήθηκε σύστηµα µε µαγνητάκια στα διαχωριζόµενα εκµαγεία. Πιο συγκεκριµένα, κατά την κατασκευή των ακρυλικών πρωτεύοντων τµηµάτων, λήφθηκε πρόνοια έτσι ώστε στο κέντρο τους να υπάρχει µεταλλική υποδοχή για την τοποθέτηση µαγνήτη. Στην συνέχεια, κατά την ανάρτηση των δευτερεύοντων τµηµάτων των διαχωριζόµενων εκµαγείων, πρίν την τοποθέτηση του γύψου ανάρτησης, εφαρµόζοταν ένα µεταλλικό (θυληκό) εξάρτηµα επί του µαγνήτη, που όπως προαναφέρθηκε βρισκόταν στο κέντρο του πρωτεύοντος ακρυλικού τµήµατος. Κατά την πήξη του γύψου της ανάρτησης το προαναφερθέν µεταλλικό εξάρτηµα ενσωµατώνονταν στον γύψο, µε συνέπεια κατά την επανατοποθέτηση του γύψινου δευτερεύοντος τµήµατος επί του ακρυλικού πρωτεύοντος τµήµατος του διαχωριζόµενου εκµαγείου, το

95 µεταλλικό εξάρτηµα να έλκεται από τον µαγνήτη, µε αποτέλεσµα να επιτυγχάνεται η καλύτερη δυνατή συγκράτηση. Κατά την ανάρτηση του εκµαγείου της κάτω γνάθου θα πρέπει να επισηµανθεί ότι : α) Το εκµαγείο της άνω γνάθου ήταν ήδη αναρτηµένο, µε βάση την καταγραφή µε το προσωπικό τόξο, β) το ζεύγος των εκµαγείων (άνω κάτω γνάθου) ήταν ακινητοποιηµένα µεταξύ τους, µε βάση την καταγραφή της κεντρικής σχέσης. Κατά την συγκεκριµένη ανάρτηση στον αρθρωτήρα Dentatus-ARH η τοµική βελόνα ρυθµίσθηκε στην ένδειξη 0, ενώ για την ρύθµιση της κλίσεως της κονδυλικής τροχαιάς, της γωνίας Bennet και της τοµικής τράπεζας χρησιµοποιήθηκαν οι µέσες τιµές : 40 ο, 20 ο και 0 ο αντίστοιχα. Κατασκευή προσθίων αποπρογραµµατιστών (jig) σε τρία διαφορετικά ύψη Αφού έπηξε ο γύψος, κατά την ανάρτηση του κάτω εκµαγείου του ασθενούς, αποµακρύνθηκαν οι εγγλυφίδες, οι οποίες είχαν χρησιµοποιηθεί για την ακινητοποίηση του ζεύγους των εκµαγείων, όπως επίσης και το υλικό καταγραφής και ανυψώθηκε η τοµική βελόνα σταδιακά κατά 0.5 χιλ. από την ένδειξη 0,στην οποία είχε αρχικά ρυθµιστεί. Πιο συγκεκριµένα έγιναν τρείς ανυψώσεις : 0,5 χιλ., χιλ. και,5 χιλ. από την ένδειξη 0. Σε κάθε περίπτωση ανύψωσης κατασκευάσθηκε επάνω στο εκµαγείο ένας πρόσθιος αποπρογραµµατιστής από ψυχρό ακρυλικό (Kallocryl), κατά ανάλογο τρόπο µε τον οποίο είχε κατασκευαστεί, όπως προαναφέρθηκε, κατά την καταγραφή της κεντρικής σχέσης στο στόµα του εξεταζόµενου.εποµένως για κάθε εξεταζόµενο κατασκευάσθηκαν τρείς πρόσθιοι αποπρογραµµατιστές (jig), που ο καθένας αντιστοιχούσε σε µία από τις τρείς ανυψώσεις (0,5 - -,5 χιλ) από την καταγραφηθείσα θέση της πρώτης επαφής (δηλ. την κεντρική σύγκλειση). Στην συνέχεια µεταφέρθηκαν οι τρείς αυτοί αποπρογραµµατιστές στο στόµα του εξεταζόµενου και ελέχθηκε η καλή εφαρµογή τους, δηλ. ελέχθηκε εάν εφάρµοζαν στο στόµα (πιο συγκεκριµένα στους άνω κεντρικούς τοµείς) µε τον ίδιο τρόπο µε τον οποίο εφάρµοζαν και στο εκµαγείο. Κατόπιν ακολούθησε η εξισσόροπηση τους, έτσι ώστε οι επαφές των κάτω τοµέων µε την υπερώια επιφάνεια των πρόσθιων αυτών αποπρογραµµατιστών να είναι σηµειακές. Οι αποπρογραµµατιστές αυτοί, εκτός από την φυσιολογική τους λειτουργία, η οποία έχει ήδη αναλυθεί, παίζουν το ρόλο του πρόσθιου στόπ, έτσι ώστε κατά το κλείσιµο του στόµατος του εξεταζόµενου στην κεντρική σχέση (τόξο της κεντρικής σχέσης) η κάτω γνάθος να σταµατάει σε συγκεκριµένη κατακόρυφη διάσταση και πιο συγκεκριµένα 0,5 χιλ., χιλ. και,5 χιλ. από το σηµείο της πρώτης επαφής. Είναι ευνόητο επίσης ότι χωρίς τους πρόσθιους αυτούς αποπρογραµµατιστές θα ήταν ανέφικτο να ζητηθεί από τον εξεταζόµενο να σταµατήσει στις συγκεκριµένες αυτές θέσεις.

96 Καταγραφή της κεντρική σχέσης στα τρία διαφορετικά ύψη µε την βοήθεια των πρόσθιων αποπρογραµµατιστών Ακολούθησε η καταγραφή της κεντρικής σχέσης σε κάθε µία από τρείς περιπτώσεις, δηλ. χρησιµοποιώντας σε κάθε περίπτωση έναν από τρείς πρόσθιους αποπρογραµµατιστές, που είχαν προηγουµένως ετοιµασθεί. Σαν υλικό καταγραφής επιλέχθηκε και πάλι το ίδιο κερί, όπως και προηγουµένως. Κατά την καταγραφή καθοδηγούταν η κάτω γνάθος, µε την άσκηση πίεσης στην γενειακή σύµφυση, στο τόξο της κεντρικής σχέσης και καθώς η κάτω γνάθος εκτελούσε περιστροφική κίνηση γύρω από τον τελικό γίγγλυµο άξονα σταµατούσε όταν οι κάτω τοµείς ερχόταν σε επαφή µε τον αντίστοιχο πρόσθιο αποπρογραµµατιστή, στην προκαθορισµένη κατακόρυφη διάσταση. Ανάρτηση των εκµαγείων µε βάση τις καταγραφές της κεντρικής σχέσης στα τρία διαφορετικά ύψη Οι καταγραφές αυτές µεταφέρθηκαν αµέσως από το στόµα του εξεταζόµενου στα εκµαγεία, τα οποία και ακινητοποιήθηκαν µε τρόπο ανάλογο µε αυτό που έχει ήδη περιγραφηθεί. Άρα για κάθε εξεταζόµενο έχουν προκύψει τρείς καταγραφές, σε τρείς διαφορετικές κατακόρυφες διαστάσεις και εποµένως τρία ζεύγη εκµαγείων. Ακολούθησε η ανάρτηση του κάτω εκµαγείου στον αρθρωτήρα (αφού όπως έχει τονισθεί το άνω εκµαγείο ήταν ήδη αναρτηµένο, µε βάση την καταγραφή µε το προσωπικό τόξο). Όπως έχει ήδη αναφερθεί και στην προηγούµενη ανάρτηση του κάτω εκµαγείου του εξεταζόµενου, στην ουσία έγινε ανάρτηση του γύψινου δευτερεύοντος τµήµατος του κάτω διαχωριζόµενου εκµαγείου στο ήδη έτοιµο ακρυλικό πρωτεύων τµήµα του, που είναι προσαρτηµένο στο κάτω δίσκο (-δαχτυλίδι-) ανάρτησης του αρθρωτήρα. Φυσικά χρησιµοποιήθηκε ο ίδιος, όπως και προηγουµένως, αρθρωτήρας (Dentatus-A.R.H.), µε τις ίδιες ρυθµίσεις της κλίσεως της κονδυλικής τροχιάς, της γωνίας Benett και της τοµικής τράπεζας (40 ο, 20 ο και 0ο). Αφού έπηξε η γύψος, κατά την ανάρτηση του κάτω εκµαγείου, αφαιρέθηκαν οι εγγλυφίδες, που χρησιµοποιήθηκαν για την ακινητοποίηση του ζεύγους των εκµαγείων στην καταγραφηθείσα κεντρική σχέση, αποµακρύνθηκε το υλικό καταγραφής (δηλ. το κερί), απελευθερώθηκαν οι κονδυλικές σφαίρες, έτσι ώστε να µπορούν να κινούνται ελεύθερα στον οδηγό της κονδυλικής καθοδήγησης,χαλαρώθηκε η τοµική βελόνα και φέραµε τα δύο εκµαγεία σε συναρµογή. Κανονικά τα εκµαγεία των δύο οδοντικών φραγµών του εξεταζόµενου, αφού έλθουν πρώτα σε επαφή σ ένα (ή περισσότερα) σηµείο, γλυστρούν, κατά ανάλογο τρόπο µε τον οποίο γίνεται και το γλύστριµα στο στόµα, µέχρι να έλθουν στην θέση µέγιστης συναρµογής. Η ίδια διαδικασία

97 επαναλήφθηκε και για τα τρία ζευγάρια εκµαγείων που αντιστοιχούσαν σε κάθε εξεταζόµενο. Καταγραφή και χαρτογράφηση των οδοντικών επαφών από τα εκµαγεία Ακολούθησε η καταγραφή των επαφών πάνω στα εκµαγεία, στη θέση µέγιστης συναρµογής ( πάντα από τον ερευνητή κ. Γανοτόπουλο ). Κατά την καταγραφή των επαφών στα εκµαγεία τοποθετήθηκαν τα δευτερεύοντα τµήµατα του άνω και κάτω διαχωριζόµενου εκµαγείου στα αντίστοιχα πρωτεύοντα ακρυλικά τµήµατα πάνω στον αρθρωτήρα και φέραµε τα εκµαγεία σε συναρµογή (εννοείται στη θέση µέγιστης συναρµογής) 3-4 φορές, µε την παρεµβολή καρµπόν διπλού χρώµατος µεταξύ τους, µάρκας Hanel ( Langenau, Germany ) και πάχους 40µ, µέχρις ότου να διαπιστωθεί ότι έχουν αποτυπωθεί µε ευκρίνεια οι επαφές στις µασητικές επιφάνειες των δοντιών.στο σηµείο αυτό θα πρέπει να τονίσθεί ότι χρησιµοποιήθηκε καρµπόν πάχους 40µ, και όχι µικρότερου πάχους, γιατί όπως διαπιστώθηκε το καρµπόν αυτό γράφει καλύτερα, τόσο στα εκµαγεία όσο και άµεσα στο στόµα του ασθενούς. Εννοείται ότι πρίν γίνει η καταγραφή των επαφών στα εκµαγεία πάνω στον αρθρωτήρα είχαν απελευθερωθεί οι κονδυλικές σφαίρες, έτσι ώστε να µπορούν να κινούνται ελεύθερα στον οδηγό της κονδυλικής καθοδήγησης, και χαλαρώθηκε η τοµική βελόνα, ώστε να µην εµποδίζει τα εκµαγεία να έλθουν σε συναρµογή, ενώ διατηρήθηκαν σταθερές οι ρυθµίσεις του αρθρωτήρα, δηλ. η κλίση της κονδυλικής τροχαιάς (40 ο ), η γωνία Bennet (20 ο ) και η κλίση της τοµικής τράπεζας (0ο). Η ίδια διαδικασία καταγραφής των επαφών επαναλήφθηκε και για τα τρία ζεύγη των εκµαγείων [ τα οποία έχουν αναρτηθεί µε καταγραφή της κεντρικής σχέσης σε τρία διαφορετικά ύψη (0,5 χιλ.- χιλ.,5 χιλ.) από το σηµείο της πρώτης επαφής ], που αντιστοιχούσαν σε κάθε εξεταζόµενο. Για την χαρτογράφηση των επαφών αυτών, που έχουν αποτυπωθεί στα εκµαγεία, χρησιµοποιήθηκαν σχεδιάγραµµατα των µασητικών επιφανειών των δοντιών του άνω και του κάτω οδοντικού φραγµού, που είχαν ήδη ετοιµασθεί.για την καλύτερη και πιο λεπτοµερή χαρτογράφηση των επαφών η µασητική επιφάνεια του κάθε δοντιού, στο προαναφερθέν σχεδιάγραµµα, χωρίσθηκε σε τέσσερα τεταρτηµόρια, τα οποία χαρακτηρίσθηκαν µάλιστα ως α, β, γ, δ, ακολουθώντας σ αυτήν την αρίθµηση την φορά των δεικτών του ωρολογιού.επιπλέον στο φύλλο του εν λόγω σχεδιαγράµµατος σηµειώθηκε, πάνω και αριστερα, το όνοµα του εξεταζόµενου και το ύψος της καταγραφής (0,5 χιλ., χιλ.,,5 χιλ.) έτσι ώστε η κάθε χαρτογράφηση να µπορεί να ταξινοµηθεί ανάλογα. Στην συνέχεια οι επαφές που είχαν καταγραφεί µε τον καρµπόν πάνω στα εκµαγεία σηµειώθηκαν ( πάντοτε από τον ερευνητή κ. Γανοτόπουλο ) στις αντίστοιχες επιφάνειες του σχεδιαγράµµατος. Στο σχεδιάγραµµα σηµειώθηκαν όλες οι επαφές, τόσο οι έντονες όσο και οι ήπιες, στα αντίστοιχα τεταρτηµόρια των µασητικών

98 επιφανειών των δοντιών. Η χαρτογράφηση των επαφών αναφέρεται µόνο στα οπίσθια δόντια (προγόµφιοι και γοµφίοι) και όχι στα πρόσθια δόντια. Αυτό έγινε για λόγους εργονοµίας, αλλά και περιορισµού των δεδοµένων. Από τα παραπάνω προκύπτει ότι για τον κάθε εξεταζόµενο έγιναν τρία σχεδιαγράµµατα των επαφών, ένα για το κάθε ύψος καταγραφής (0,5 χιλ., χιλ.,,5 χιλ.), οπότε για το σύνολο των 30 εξεταζόµενων έγιναν συνολικά 90 σχεδιαγράµµατα των επαφών στα εκµαγεία. Τα εκµαγεία, µετά την ολοκλήρωση της όλης διαδικασίας, αποθηκεύθηκαν σε ειδικό χώρο, ταξινοµηµένα, έτσι ώστε να µπορούν να επανελεχθούν, όποτε αυτό θεωρηθεί απαραίτητο. Καταγραφή και χαρτογράφηση των οδοντικών επαφών κατευθείαν στο στόµα του ασθενούς Τέλος ακολούθησε η καταγραφή των επαφών κατευθείαν στο στόµα του εξεταζόµενου ατόµου, πάντοτε στη θέση της µέγιστης συναρµογής. Για την καταγραφή των επαφών στη θέση αυτή χρησιµοποιήθηκε το ίδιο καρµπόν (τύπου Hanel και πάχους 40µ). Επίσης κατά την καταγραφή των επαφών λήφθηκε πρόνοια ώστε οι µασητικές επιφάνειες των προς καταγραφή δοντιών να είναι στεγνές, έτσι ώστε το καρµπόν να γράφει καλά. Η χαρτογράφηση των επαφών έγινε µε ανάλογο τρόπο όπως και στα εκµαγεία, δηλ. έγινε σε παρόµοιο σχεδιάγραµµα των µασητικών επιφανειών του άνω και κάτω οδοντικού φραγµού, χωρίζοντας την µασητική επιφάνεια του κάθε δοντιού σε τέσσερα τεταρτηµόρια, ακολουθώντας επίσης την φορά των δεικτών του ωρολογιού. Η χαρτογράφηση των επαφών αναφέρεται και πάλι στα οπίσθια δόντια (προγοµφίους και γοµφίους) και των δύο οδοντικών φραγµών του εξεταζόµενου (άνω και κάτω), ενώ σηµειώθηκαν και πάλι, όπως και στα εκµαγεία, όλες οι επαφές, τόσο οι έντονες όσο και οι ήπιες, στα αντίστοιχα τεταρτηµόρια των µασητικών επιφανειών των δοντιών. Εννοείται και πάλι ότι σε κάθε χαρτογράφηση των επαφών σηµειώθηκε στο φύλλο του σχεδιαγράµµατος τα στοιχεία του εξεταζόµενου, έτσι ώστε να ταξινοµηθεί ανάλογα. Θα πρέπει επίσης στο σηµείο αυτό να σηµειωθεί ότι σε 5 από τους 30 εξεταζόµενους ( ποσοστό 50 %) πραγµατοποιήθηκε και µία δεύτερη καταγραφή και χαρτογράφηση των επαφών κατευθείαν από το στόµα, στη θέση µέγιστης συναρµογής, σε κάποια άλλη χρονική στιγµή, µε σκοπό να επιβεβαιωθεί η ορθότητα και η ακρίβεια της πρώτης καταγραφής. Καταγραφή αριθµού επαφών σε ειδικό έντυπο Τέλος, σε ειδικά διαµορφωµένο έντυπο, καταγράφηκαν αριθµητικά οι επαφές όπως αυτές διαβάστηκαν στα σχεδιαγράµµατα, που είχαν ετοιµασθεί προηγουµένως. Η καταγραφή του αριθµού των επαφών στο συγκεκριµένο έντυπο έγινε διαδοχικά για το κάθε τεταρτηµόριο της µασητικής επιφάνειας του κάθε δοντιού, τόσο πάνω στα

99 εκµαγεία και στις τρείς διαφορετικές καταγραφές της κεντρικής σχέσης, µε διαφορετική κατακόρυφη διάσταση, όσο και κατευθείαν στο στόµα του εξεταζόµενου.η καταγραφή των επαφών στο κάθε τεταρτηµόριο αφορά µόνο τον συνολικό αριθµό τους, χωρίς να λαµβάνεται υπόψη η τοπογραφική εντόπιση των επαφών αυτών (εννοείται στο συγκεκριµένο τεταρτηµόριο). Επίσης πρέπει να σηµειωθεί ότι ελήφθησαν υπόψη (και εποµένως συµπεριλήφθηκαν στο αριθµητικό σύνολο) όλες οι σηµειωθείσες στο σχεδιάγραµµα επαφές, τόσο οι έντονες όσο και οι ήπιες. Τέλος στις περιπτώσεις που, όπως έχει ήδη αναφερθεί, έχουν πραγµατοποιηθεί δύο καταγραφές των επαφών στο στόµα, για επιβεβαίωση, σηµειώθηκαν και οι δύο, σε διαφορετική βέβαια στήλη. Εννοείται ότι σε καθένα από τα κατάλληλα διαµορφωµένα έντυπα σηµειώθηκαν τα στοιχεία του εξεταζόµενου, στον οποίο αναφέρεται η καταγραφή του αριθµού των επαφών και το έντυπο αυτό προστέθηκε µε τα υπόλοιπα σχεδιαγράµµατα των επαφών στο φάκελο του εξεταζόµενου, έτσι ώστε να ακολουθήσει η στατιστική ανάλυση των δεδοµένων.

00 Express STD της 3M ESPE A.G. Dental Products, Seefeld, Germany ** Coe *** Thixo- Rock, Bredent, Germany (που αναταποκρίνεται πλήρως στις προδιαγραφές DIN EN ISO 26873) Συµπερασµατικά µπορεί να αναφερθεί ότι µε τη µεθοδολογία, που περιγράφηκε αναλυτικά στο πρωτόκολλο της ερευνητικής εργασίας, προέκυψαν τρείς οµάδες καταγεγραµένων επαφών, οι οποίες είναι: ) οµάδα Α : επαφές που καταγράφηκαν στα εκµαγεία τα οποία αναρτήθηκαν µετά από καταγραφή της κεντρικής σχέσης σε ύψος 0,5 χιλ. από την πρώτη επαφή, 2) οµάδα Β : επαφές που καταγράφηκαν στα εκµαγεία τα οποία αναρτήθηκαν µετά από καταγραφή της κεντρικής σχέσης σε ύψος χιλ. από πρώτη επαφή και 3) οµάδα Γ : επαφές που καταγράφηκαν στα εκµαγεία τα οποία αναρτήθηκαν µετά από καταγραφή της κεντρικής σχέσης σε ύψος,5 χιλ. από την πρώτη επαφή. Τα συµπεράσµατα της παρούσης ερευνητικής διαδικασίας προέκυψαν από τη