To MTA ως υλικό έμφραξης των ριζικών σωλήνων

Ενδοδοντολογία ΣTOMA 2012; 40 : 173-177 Βιβλιογραφική ανασκόπηση To MTA ως υλικό έμφραξης των ριζικών σωλήνων Ζ. ΜΥΛΩΝΑ 1, Α. ΛΟΥΛΟΥΔΙΑΔΗΣ 2, ΧΡ. ΣΤΑΥΡΙΑΝΟΣ 3 Εργαστήριο Ενδοδοντολογίας Οδοντιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. ΜΤΑ as a root canal sealer Z. MYLONA 1, A. LOULOUDIADIS 2, CHR. STAVRIANOS 3 Dept of Endodontics, School of DentIstry, Aristotle University of Thessaloniki Περίληψη Το ΜΤΑ είναι ένα ευρέως διαδεδομένο υλικό στο χώρο της ενδοδοντίας. Χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση διατρήσεων, την άμεση κάλυψη πολφού, τις πολφοτομές, τις ακρορριζεκτομές και τις ακρορριζοαποφράξεις. Ωστόσο, νεότερες μελέτες εισάγουν τη χρήση του και ως φύραμα έμφραξης των ριζικών σωλήνων αφού εμφανίζει βιοσυμβατότητα, αντιμικροβιακές ιδιότητες, ακτινοσκιερότητα και δυνατότητα ερμητικής έμφραξης. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να συγκεντρώσει τις ιδιότητές του και να διερευνήσει την καταλληλότητά του γιʼ αυτήν του τη χρήση. Summary MTA is a widespread material at the area of endodontic therapy. It is used to seal root perforations, as direct pulp cap, as a dressing over pulpotomies, as a root-end filling material and during apexification procedures. However new studies introduce its use as a root canal sealer because of its biocompatibility, antimicrobial activity, radiopacity and sealing ability. The aim of this study is to concentrate the MTAʼs properties and to investigate its suitability as a root canal cement. ΛEΞEIΣ KΛEIΔIA: ΜΤΑ, φυράματα έμφραξης ριζικών σωλήνων KEY WORDS: MTA, root canal sealer Στάλθηκε στις 10.10.2011. Εγκρίθηκε στις 30.11.2011. 1 Oδοντίατρος 2 Οδοντίατρος, Μετεκπαιδευθείς στην Ενδοδοντολογία 3 Αναπληρωτής Καθηγητής. Receivet on 10 th Oct., 2011. Accepted on 30 th Nov., 2011. 1 Dentist 2 Dentist, Postgraduate studies in Endodontics 3 Assoc. Professor

174 Εισαγωγή Το ΜΤΑ (Mineral Trioxide Aggregate = συσσωμάτωμα μεταλλικών τριοξειδίων) δημιουργήθηκε στο πανεπιστήμιο της Loma Linda από τον Torabinejad στις αρχές της δεκαετίας του 1990. Η πρώτη μελέτη του υλικού έγινε το 1993 από τον Lee και τους συνεργάτες του 1 και το 1998 πήρε έγκριση από τον οργανισμό τροφίμων και φαρμάκων των ΗΠΑ. Πρόκειται για μια τροποποίηση της κονίας Portland και στόχο είχε να αποκλείσει την επικοινωνία της πολφικής κοιλότητας με τους γύρω ιστούς. Τα κύρια συστατικά του ΜΤΑ είναι το τριασβέστιο του πυριτικού άλατος, το οξείδιο του τριασβεστίου, το οξείδιο του πυριτικού άλατος, το τριασβέστιο του αλουμινίου και το οξείδιο του βισμούθιου 2,3. Έχει τη μορφή σκόνης, που αποτελείται από μικρούς υδρόφιλους κόκκους, οι οποίοι σχηματίζουν μια κολλώδη μάζα με την παρουσία υγρασίας. Πρόσφατα αναπτύχθηκε μια νέα μορφή του φυράματος ΜΤΑ στις αποχρώσεις των οδοντικών ιστών με στόχο τα καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα 4 (white MTA). Η κύρια διαφορά στη σύνθεση μεταξύ των δύο εκδοχών του ΜΤΑ (grey και white) είναι το επίπεδο των χρωμοφόρων που είναι αρκετά μειωμένα στο white MTA. Το ΜΤΑ ανήκει στην οικογένεια των βιοκεραμικών. Βιοκεραμικά είναι τα κεραμικά υλικά που χρησιμοποιούνται στην ιατρική και στην οδοντιατρική. Περιέχουν αλουμίνιο, ζιρκόνιο, βιοενεργό ύαλο, κεραμικό ύαλο, επιχρίσματα, υδροξυαπατήτη και άλατα του φωσφορικού ασβεστίου 5. Η χρήση τους είναι διαδεδομένη στην ιατρική ωστόσο τα τελευταία χρόνια κερδίζουν όλο και μεγαλύτερο έδαφος στην οδοντιατρική. Οι ιδιότητες των βιοκεραμικών, που τα κάνουν τόσο ελκυστικά για την οδοντιατρική πράξη, είναι η βιοσυμβατότητα, η σταθερότητα των διαστάσεων τους, η χημική σταθερότητα, οι αντιβακτηριακές τους ιδιότητες,η ικανότητά τους να προκαλούν το σχηματισμό υδροξυαπατίτη, η αυξημένη συμπιεστική αντοχή τους και η ευκολία στη χρήση τους 6. Χάρη στις εξαιρετικές του ιδιότητες, το ΜΤΑ σήμερα χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση διατρήσεων 1, στην άμεση κάλυψη πολφού 7, τις πολφοτομές 8, τις ακρορριζεκτομές 9 και τις ακρορριζοαποφράξεις 10. Ωστόσο νεώτερες μελέτες περιλαμβάνουν και τη χρήση του ως φύραμα έμφραξης των ριζικών σωλήνων. Φυράματα έμφραξης των ριζικών σωλήνων Τα φυράματα έμφραξης των ριζικών σωλήνων χρησιμοποιούνται μαζί με γουταπέρκα για να πληρώσουν και να εμφράξουν ερμητικά τους ριζικούς σωλήνες. Η λειτουργία του φυράματος είναι να Μυλωνά και συν καταλαμβάνει τους χώρους που δεν μπορεί να καταλάβει η γουταπέρκα όπως κοιλότητες 11 και παράπλευρους ριζικούς σωλήνες 12 και να βελτιώνει την εφαρμογή της γουταπέρκας στα τοιχώματα του δοντιού 13. Έτσι, επιτυγχάνεται πλήρης έμφραξη του πολφικού θαλάμου και αποτρέπεται η μικροδιείσδυση και η επαναμόλυνσή του. Ένα ιδεώδες φύραμα εμφανίζει ιδιότητες όπως βιοσυμβατότητα, αντιμικροβιακές ιδιότητες, σταθερότητα διαστάσεων, ακτινοσκιερότητα, δυνατότητα προσαρμογής στα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα, αδιαλυτότητα στα υγρά, ευκολία χειρισμών όπως επίσης και δυνατότητα ερμητικής έμφραξης του ριζικού σωλήνα. Τα πιο διαδεδομένα φυράματα είναι αυτά του ΑΗ Plus, του Acroseal, του Sealapex, του MBP, του MTA και του Grossman. Κανένα από τα μέχρι σήμερα γνωστά φυράματα δεν εμφανίζει όλα τα χαρακτηριστικά του ιδεώδους φυράματος, ωστόσο, το φύραμα του ΜΤΑ που είναι το αντικείμενο αυτής της εργασίας εμφανίζεται να πλεονεκτεί έναντι πολλών συμβατικών φυραμάτων. Χαρακτηριστικά και ιδιότητες του ΜΤΑ Το ΜΤΑ είναι ένα υδρόφιλο υλικό και απαιτεί υγρασία για να χρησιμοποιηθεί αφού το νερό λειτουργεί σαν ενεργοποιητής. Αυτή είναι μια θαυμάσια ιδιότητα αφού κατά την κλινική τους χρήση τα φυράματα έρχονται σε επαφή με υγρά των γύρω ιστών, αίμα ή σάλιο, γεγονός που θα μπορούσε να έχει αρνητικές συνέπειες στην εμφρακτική τους ικανότητα 14,15. Το PH του είναι αλκαλικό και ανέρχεται από 10,5 σε 12,5 τρεις ώρες μετά την ανάμιξη. Αυτή η άνοδος του PH οφείλεται στην εξέλιξη της αντίδρασης σχηματισμού του υδροξειδίου του ασβεστίου κατά τη διαδικασία ενυδάτωσης 14,16. Στο αλκαλικό PH πιθανόν να οφείλονται οι αντιμικροβιακές ικανότητές του. Επίσης, το υψηλό PH διεγείρει τους αυξητικούς παράγοντες από την παρακείμενη οδοντίνη που πιστεύεται ότι προάγουν την παραγωγή γέφυρας οδοντίνης 17. Η επιφανειακή μικροδομή και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του υλικού ερευνήθηκαν επίσης. Η σφαιρική εμφάνιση των κρυστάλλων στην επιφάνεια του ΜΤΑ περιγράφηκαν πρώτα από τον Torabinejad και τους συνεργάτες 14 του ενώ εξαγωνικού σχήματος κρύσταλλοι αναφέρθηκαν από τον Camilleri 18. Στην εργασία του Gandolfi 19 η επιφάνεια του ΜΤΑ εμφανίζεται λεία χωρίς κρυσταλλική δομή ενώ κυκλικά τμήματα διαφορετικού μεγέθους ήταν παρόν. Τα τμήματα αυτά έτειναν να σχηματίζουν ομάδες και δεν ήταν δυνατόν να υπολογιστεί το μέγεθός τους. Σε άλλη εργασία η επιφάνεια του ΜΤΑ εμφανίζει κοραλλιογενή μορφή με μικρούς πόρους και κοιλότητες 20. Στην ίδια εργασία η επιφά-

To MTA ως υλικό έμφραξης των ριζικών σωλήνων νεια του ΑΗ plus εμφανίζεται λεία και χωρίς πόρους. Η συμπιεστική αντοχή του ΜΤΑ βαθμιαία αυξάνεται μετά την αρχική τοποθέτηση και μετά από 21 μέρες είναι συγκρίσιμη με αυτή των φυραμάτων Super EBA και IRM 14. Έτσι το ΜΤΑ αποκτά αντοχή που επιτρέπει τη χρήση του στην ενδοδοντολογία και μάλιστα μεγαλύτερη από αυτήν των υλικών που βασίζονται στο υδροξείδιο του ασβεστίου 14. Η συμπιεστική αντοχή του είναι όμοια με αυτή του φυράματος οξειδίου του ψευδαργύρου-ευγενόλης, αλλά μικρότερη από αυτή του αμαλγάματος 7,21,22. Αυξάνοντας την αναλογία νερού-σκόνης προκαλείται αύξηση της πορώδους υφής του φυράματος και συνεπώς μείωση της αντοχής του 23. Η αντοχή του μειώνεται επίσης όταν καταβάλλεται υπέρμετρη δύναμη κατά τη συμπύκνωση 15. Επιπλέον, διατηρεί τις διαστάσεις του. Μετά την ανάμιξή του με νερό εμφανίζει απώλεια βάρους λιγότερη από 3% σε 24 ώρες 14,23,24. Στην ερευνητική εργασία τους οι Gandolfi και Prati έδειξαν ότι το ΜΤΑ παρέχει σταθερή έμφραξη του ακρορριζίου για 6 μήνες συγκρίσιμη με αυτήν του AH plus 25. Η ακτινοσκιερότητα του ΜΤΑ υπολογίστηκε, σε έρευνες του πανεπιστημίου Ηacettepe, στα 2,9081 mm Al, νούμερο μεγαλύτερο από αυτό της οδοντίνης, του Piaket και του ΑΗ26 (0,7940, 1,2969 και 2,2817 αντίστοιχα) αλλά μικρότερο από αυτό του AH plus, του sealite, του Roeko Seal, του Endofil και του Endition (8,9881, 3,9680, 5,1576, 3,1114, 6,0979 αντίστοιχα). Ωστόσο η ακτινοσκιερότητά του αυξάνεται όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με γουταπέρκα. Σε αυτή την περίπτωση, μεγαλύτερη ακτινοσκιερότητα εμφανίζει το Sealite ακολουθούμενο, κατά σειρά, από το Roeko Seal, το MTA, το Endion, το Diaket, το AH plus, το Endofill και τέλος το AH26 26. Η ταχύτητα ροής του ΜΤΑ εμφανίζεται να είναι μικρότερη από αυτή του ΑΗ plus και του ΑΗ26 αλλά μεγαλύτερη από την ελάχιστη που απαιτείται από την ΑDA 27. Μεταξύ του ΑΗ26 και του ΜΤΑ δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά. Το ιδεώδες φύραμα πρέπει να έχει μέτρια ταχύτητα ροής διότι η πολύ μεγάλη αυξάνει τον κίνδυνο εξόδου από το ριζικό σωλήνα, ενώ η πολύ μικρή δεν επιτρέπει την πλήρη εφαρμογή της στα τοιχώματα της οδοντίνης 27. Σε πολλές εργασίες το ΜΤΑ εμφανίζει αντιμικροβιακές και αντιμυκητιασικές ιδιότητες 28-30. Οι ιδιότητες αυτές πιθανότατα οφείλονται στο υψηλό ΡΗ του. Παρόλα αυτά είναι περιορισμένες εναντίον μερικών δυνητικά παθογόνων βακτηρίων και απούσες εναντίον των αποκλειστικά αναερόβιων 28. Η αντιμικροβιακή ικανότητα του ΜΤΑ συγκρινόμενη με αυτή άλλων φυραμάτων εμφανίζεται παρόμοια ή ελαφρώς χαμηλότερη από αυτή του Sealapex και χαμηλότερη από αυτή του φυράματος οξειδίου του ψευδαργύρου και ευγενόλης 28,30. Συνεπώς, αν και δεν είναι τόσο ισχυρή, όσο αυτή των συμβατικών 175 φυραμάτων βασιζόμενων στο υδροξείδιο του ασβεστίου, συνεισφέρει στη μείωση των μικροβίων της περιοχής. Μια άλλη ιδιότητα που μας ενδιαφέρει για τα φυράματα έμφραξης των ριζικών σωλήνων είναι η μικροδιείσδυση. Η επίτευξη ερμητικής έμφραξης του ακρορριζίου μειώνει τον κίνδυνο, οι μικροοργανισμοί που έχουν μείνει στους ριζικούς σωλήνες να έρθουν σε επαφή με τους περιακρορριζικούς ιστούς. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε αποτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας. Στην έρευνά του ο Vascancelo βρήκε ότι το Sealapex εμφάνιζε τη μικρότερη μικροδιείσδυση τη δέκατη πέμπτη ημέρα της έρευνας, παρόμοια με αυτή του Acroseal και του ΜΤΑ και ακολουθούσαν το ΜΒΡ και το AH plus που εμφάνιζαν τη μεγαλύτερη 31. Παρόλα αυτά η μικροδιείσδυση του ΑΗ plus και του ΜΒΡ παρέμεινε σταθερή κατά τη διάρκεια της έρευνας σε αντίθεση με τη μικροδιείσδυση που παρουσίασαν το Sealapex, το Acroseal και το ΜΤΑ που αυξήθηκε σταδιακά. Στις 60 ημέρες το ΑΗ plus και το ΜΒΡ παρουσίασαν τα χαμηλότερα ποσοστά μικροδιείσδυσης. Το ΜΤΑ παρουσίασε σταθερή μικροδιείσδυση μεταξύ δεκάτης πέμπτης και τριακοστής ημέρας, η οποία όμως στις εξήντα ημέρες εμφάνισε σημαντική άνοδο 31. Επίσης, ο Yildirim βρήκε ότι μια έμφραξη 5 mm με ΜΤΑ και γουταπέρκα εμφανίζει μικρότερη μικροδιείσδυση από ό,τι μια έμφραξη γουταπέρκας και AH plus και αναφέρει ακόμη ότι η αφαίρεση του ρυπαρού επιχρίσματος βοηθάει την εμφρακτική ικανότητα του ΜΤΑ 32. Ένας μεγάλος αριθμός μελετών πραγματοποιήθηκε για να εκτιμηθεί η βιοσυμβατότητα του ΜΤΑ υπολογίζοντας διάφορες παραμέτρους όπως η βιωσιμότητα και ο πολλαπλασιασμός διάφορων κυτταρικών σειρών. Στην εργασία του ο Gandolfi καλλιέργησε οστεοβλάστες σε επαφή με καινούρια σιλικονούχα φυράματα, ΜΤΑ και ΑΗ Ρlus. Τα κύτταρα που ήρθαν σε επαφή με το ΜΤΑ εμφάνισαν την υψηλότερη βιωσιμότητα ακολουθούμενα από αυτά που ήρθαν σε επαφή με τα φυράματα σιλικόνης και εν συνεχεία από αυτά του ΑΗ Ρlus. Η μορφολογία των κυττάρων μελετήθηκε επίσης. Οι παρακείμενοι του ΜΤΑ οστεοβλάστες εμφάνισαν τυπική μορφολογία, καλή διάταξη και ικανοποιητική πυκνότητα. Διαιρούμενα κύτταρα παρατηρήθηκαν επίσης. Αντίθετα, οι οστεοβλάστες πλησίον του ΑΗ Ρlus εμφανίστηκαν αραιοί και διασκορπισμένοι, σημάδια που μαρτυρούν τοξικότητα20. Παρόλα αυτά το ΜΤΑ, αμέσως μετά την ανάμιξη, εμφανίζει κάποια κυτταροτοξικότητα, η οποία σταδιακά μειώνεται24. Επιπλέον, πρόσφατες έρευνες έχουν δείξει ότι το ΜΤΑ προκαλεί το σχηματισμό σκληρού ιστού διεγείροντας την επανορθωτική οδοντινογένεση και τον σχηματισμό γέφυρας οδοντίνης επάγοντας την παραγωγή της οστικής μορφογενετικής πρωτεΐνης 2 (ΒΜΡ-2) και

176 του τροποποιητικού αυξητικού παράγοντα β-1 (TGF β-1) 33,34. Τέλος, το ΜΤΑ μπορεί να διεγείρει την παραγωγή της ιντερλευκίνης, γεγονός που διευκολύνει την αναγέννηση του περιοδοντικού συνδέσμου και το σχηματισμό οστού 35,36. Oι δυνατότητα χειρισμού του ΜΤΑ, όμως, δεν είναι ιδανική αφού ο χρόνος εργασίας περιορίζεται σε λίγα λεπτά (λιγότερα από 4 min) αν και πρόκειται για ένα υλικό βραδείας πήξης που απαιτεί περίπου 3 ώρες για την αρχική του πήξη 15,37. Συμπεράσματα Συνοψίζοντας, το ΜΤΑ αποτελεί ένα θαυμάσιο υλικό έμφραξης των ριζικών σωλήνων. Εμφανίζει βιοσυμβατότητα, αντιμικροβιακές ιδιότητες, ακτινοσκιερότητα και δυνατότητα ερμητικής έμφραξης του ακρορριζίου. Ωστόσο οι δυνατότητες χειρισμού δεν είναι ιδανικές. Έτσι, πρόσφατα αναπτύχθηκαν νέα υλικά με τροποποιημένη σύσταση προσπαθώντας να εξαλειφτεί αυτό το μειονέκτημα. Συγκεκριμένα το χλωριούχο ασβέστιο χρησιμοποιήθηκε για να επιταχύνει την πήξη. Το χλωριούχο ασβέστιο, ενώ βελτιώνει τις δυνατότητες χειρισμού του ΜΤΑ, αυξάνει την αποφρακτική δυνατότητα, διατηρεί τις βιολογικές ιδιότητες και δε μειώνει το ΡΗ του 38. Άλλες έρευνες χρησιμοποιούν μεθυλκελουλόζη σε συνδυασμό με χλωριούχο ασβέστιο και άλλες Να 2 ΗΡΟ 4 για να βελτιώσουν το ΜΤΑ διατηρώντας ανέπαφα τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά του 39. Ορυκτά του πυριτίου έχουν χρησιμοποιηθεί επίσης για να βελτιώσουν τις δυνατότητες χειρισμού ενώ άλλοι προσθέτουν στην σκόνη του φυράματος ελαστικά πολυμερή ως υγροποιητικούς παράγοντες 40. Κάποια από τα νέα υλικά είναι: NEC (New Endodontic Cement): περιέχει διάφορες ενώσεις του ασβεστίου όπως φωσφορικά άλατα του ασβεστίου, οξείδια του ασβεστίου, ανθρακικά άλατα του ασβεστίου και άλλα. Το NEC εμφανίζεται να έχει μικρότερο χρόνο πήξης καλύτερες δυνατότητες χειρισμού και ικανοποιητική εμφρακτική ικανότητα συγκρίσιμη με αυτή του ΜΤΑ 41,42. Endosequence: Πρόκειται για ένα νέο υλικό που ανήκει κι αυτό στην κατηγορία των βιοκεραμικών. Περιέχει φωσφορικά άλατα του ασβεστίου και αποτελεί τροποποίηση του ΜΤΑ. Διατηρεί όλες τις ιδιότητες του ΜΤΑ αφού είναι βιοσυμβατό, μη τοξικό, υδρόφιλο, δεν συρρικνώνεται, αντιμικροβιακό, ακτινοσκιερό, παρέχει ερμητική έμφραξη και επιπλέον εμφανίζει βελτιωμένες δυνατότητες χειρισμού αφού τοποθετείται στο ριζικό σωλήνα απευθείας με το ρύγχος της σύριγγας χωρίς να προαπαιτεί ανάμιξη. Συνεπώς, περιορίζεται ο χρόνος εργασίας και η ακαταστασία στο ιατρείο ενώ παράλληλα παράγεται ένα ομοιόμορφο και ομοιογενές υλικό σε κάθε χρήση. Η είσοδος του Endosequence στην οδοντιατρική, λοιπόν, μας επιτρέπει να εκμεταλλευτούμε τα πλεονεκτήματα των βιοκεραμικών υλικών χωρίς να περιορίζει τη χρήση τους μόνο ως επανορθωτικά υλικά και υλικά ακρορριζεκτομών 43. Βιβλιογραφία Μυλωνά και συν 1. Lee SJ, Monsef M, Torabinejad M. Sealing ability of mineral trioxide aggregate for repair of lateral root perforations. J Endod 1993; 19:541-4. 2. Mitchell PJC, Pitt Ford TR, Torabinejad M, Mc Donald F. Osteoblast biocompatibility of mineral trioxide aggregate. Biomaterials 1999; 20:167-173. 3. Aquilina JW. The physical properties of accelerated Portland cement. M.Sc. Project Report, University of London, 1999. 4. Perez AL, Spears R, Gutmann JL, Opperman LA. Osteoblasts and MG-63 osteosarcoma cells behave differently when in contact with ProRoot MTA and white MTA. Int Endod J 2003; 36:564-70. 5. Best SM, Porter AE, Thian ES et al. Bioceramics: past, present and for the future. J Eur Ceramic Soc. 2008; 28:1319-1327 6. Dubok VA. Biokeramics: yesterday, today, tomorrow. Powder Metallurgy and metal Ceramics. 2000; 39:381-394. 7. Pitt Ford TR, Torabinejad M, Abedi HR,Bakland LK, Kariyawasam SP. Using mineral trioxide aggregate as a pulp-capping material. Journal of the American Dental Association 1996; 127 1491-4. 8. Holland R, Souza V, Murata S. Healing process of dog dental pulp after pulpotomy and pulp covering with mineral trioxide aggregate and Portland cement. Brazilian Dental Journal 2001; 12:109-13. 9. Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retrospective analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide of aggregate. Journal of Endodontics 2008; 34:1171-6. 10. Torabinejad M, Pitt Ford TR, McKendry DJ, Abedi HR, Miller DA, Kariyawasam SP. Histologic assessment of mineral trioxide aggregate as a root end filling in monkeys. Journal of Endodontics 1997; 23:225-8. 11. Zielinski TM, Baumgartner C, Marshall JG. An evaluation of GuttaFlow and guttaperca in the filling of lateral grooves and depressions. Journal of Endodontics 2008; 34:295-8. 12. Venturi M, Di Lenarda R, Prati C, Breschi L. An in vitro model to investigate filling of lateral canals..journal of Endodontics 2005; 31:877-81. 13. Conbakara FK, Orucoglu H, Sengun A, Belli S. The quantitative evaluation of apical sealing of four endodontic sealers. Journal of Endodontics 2006; 32:66-8. 14. Torabinejad M, Hong C, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical properties of a new root end filling material. Journal of Endodontics 1995; 21:349-53.

To MTA ως υλικό έμφραξης των ριζικών σωλήνων 15. Gancedo-Caravia L. Garcia-Barbero E. Influence of humidity and setting time on the push-out strength of mineral trioxide aggregate obturations. Journal of Endodontics 2006; 32:894-96. 16. Camilleri J, Montesin E, Brady K, Sweeney R, Curtis RV, Pitt Ford TR. The constitution of mineral trioxide aggregate. Dental Materials 2005; 21:297-303. 17. Tomson PL, Grover LM, Lumley PJ, Sloan AJ, Smith AJ, Cooper PR. Dissolution of bio-active dentine matrix components by mineral trioxide aggregate. J Dent 2007; 35:636-642. 18. Camilleri J, Montesin FE, Papaioannou S, McDonald F, Pitt Ford TR. Biocompatibility of two commercial forms of mineral trioxide aggregate. Int Endod J 2004; 37:699-704. 19. Gandolfi M.G, Pagani S, Perut F, Ciapetti G, Baldini N, Mongiorgi R, Prati C. Innovative silicate-based cements for endodontics: A study of osteoblast-like cell response. Journal of Biomedical Materials 2008; 87A: 477-86. 20. Gandolfi M.G, Perut F, Ciapetti G, Mongiorgi R, Prati C. New Portland Cement-based Materials for Endodontics Mixed with Articaine Solution: A study of cellular Response.Journal of Endodontics 2008; 34:39-43. 21. Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endod 1999; 25(3):197-205. 22. Andelin WE, Shabahang S, Wright K, Torabinejad M. Identification of hard tissue after experimental pulp capping using dentin sialoprotein (DSP) as a marker. J Endod 2003; 29:646-50. 23. lslam I, Kheng H, Yap AU. Comparison of the physical and mechanical properties of MTA and Portland cement. Journal of Endodontics 2006; 32:193-7. 24. Fridland M, Rosado R. Mineral trioxide aggregate solubility and porosity with different water-to-powder rations. Journal of Endodontics 2003; 29:814-7. 25. Gandolfi M.G, Prati C. MTA and F-doped MTA cements used as sealers with warm gutta-percha. Long-term study of sealing ability. International Endodontic Journal 2010; 43:889-901. 26. Gorduysus M, Avcu N. Evaluation of the radiopacity of different root canal sealers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108:e135-e140. 27. Bernardes RA, Junior DS, Duarte MA, Bramante CM. Evaluation of the flow rate of 3 endodontic sealers :Sealer 26, AH plus and MTA Obtura. Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109:e47-e49. 28. Torabinejad M, Hong C.U, Ford TR, Kettering JD. Antibacterial effects of some root end filling materials. Journal of Endodontics 1995; 21:403-6. 29. Stowe TJ, Sedgley CM, Stowe B, Fenno JC. The effects of chlorhexidine gluconate on the antimicrobial properties of tooth colored ProRoot mineral trioxide aggregate. Journal of endodontics 2004; 429-31. 177 30. Sipert CR, Hussne RP, Nishiyama CK, Torres SA. In vitro antimicrobial activity of Fill Canal,Sealapex, Mineral trioxide aggregate, Portland cement,endorez. International Endodontic Journal 2005; 38:539-43. 31. Vasconcelos BC, Bernardes RA, Duarte MAH, Bramante CM, Moraes IG. Apical sealing of root canal fillings performed with five different endodontic sealers :analysis by fluid filtration. J Appl Oral Sci 2010. 32. Yildirim T, Orucoglu H, Conbankara FK. Long term evaluation of the influence of smear layer on tha apical sealing ability of MTA. 2008 J Endod; 34:1537-40. 33. Guven G, Cehreli ZC, Ural A, Serdar MA, Basak E. Effect of mineral trioxide aggregate cements on transforming growth factor β1 and bone morphogenetic protein production by human fibroblasts in vitro. Journal of endodontics 2007; 33:447-50. 34. Tziafas D, Pantelidou O, Alvanou A, Belibasakis G, Papadimitriou S. The dentinogenic effect of mineral trioxide aggregate in short-term capping experiments. International Endodontic Journal 2002; 35:245-54. 35. Mitchell PJ, Pitt Ford TR, Torabinejad M, McDonald F.Osteoblast biocompatibility of mineral trioxide aggregate. Biomaterials 1999; 20:167-73. 36. Koh ET,Torabinejad M, Pitt ford TR, Brandy K, McDonald F. Mineral trioxide aggregate stimulates a biological response in human osteoblasts. J Biomed Mater Res 1997; 37:432-9. 37. Shahi S, Rahimi S, Hasan M,Shiezadeh V,Abdolrahimi M. Sealing ability of mineral trioxide aggregate and Portland cementfor furcal perforation repair: a protein leakage study Journal of oral science 2009; 51:601-6. 38. Cammileri J, Pitt Ford TR. Mineral trioxide aggregate: a review of the constituents and biological properties of the material. International Endodontic Journal 2006; 39:747-54. 39. Zhu Q,Hanglund R, Safavi E, Spangberg LSW. Adhesion of human osteoblasts on root-end filling materials. Journal of endodontics 2000; 26:404-6. 40. Pelliccioni GA,Ciapeti G, Cenni E. Evaluation of osteoblast-like cell response to Proroot MTA cement. Journal of materials science 2004; 15:167-73. 41. Bonson S, Jeansonne BG, Lallier TE. Root-end filling materials alter fibroblast differentiation. Journal of dental research 2004; 83:408-13. 42. Asgari S, Eghbal MJ,Parirokh M. Sealing ability of a novel endodontic cement as aroot end filling material. Journal of Biomedical Materials Research 2008; 87:706-9. 43. Loushine BA, Bryan TE, Looney SW, Gillen BM, Loushine RJ, Weller RN, Pashley DH, Tay FR. Setting properties and cytotoxicity evaluation of a premixed bioceramic canal selar. J Endod. 2011; 37(5):673-7.