HIV κατά την κύηση Κ. Ταβελίδου, Φοιτήτρια, Τμήμα Μαιευτικής, Σ.Ε.Υ.Π.,Τ.Ε.Ι. Αθήνας Ε. Ψαρράκη, Φοιτήτρια, Τμήμα Μαιευτικής, Σ.Ε.Υ.Π.,Τ.Ε.Ι. Αθήνας
1.ΣΥΜΦΩΝΩ ΑΠΟΛΥΤΑ 2.ΣΥΜΦΩΝΩ ΣΧΕΤΙΚΑ 3.ΔΙΑΦΩΝΩ ΣΧΕΤΙΚΑ 4.ΔΙΑΦΩΝΩ ΑΠΟΛΥΤΑ 5.ΔΕΝ ΓΝΩΡΙΖΩ / ΔΕΝ ΜΠΟΡΩ ΝΑ ΑΠΑΝΤΗΣΩ
45 40 35 40,4 38,3 36,3 30 25 29,4 20 15 10 5 0 15,5 15,8 ΣΥΜΦΩΝΩ ΑΠΟΛΥΤΑ ΣΥΜΦΩΝΩ ΣΧΕΤΙΚΑ ΔΙΑΦΩΝΩ ΣΧΕΤΙΚΑ ΔΙΑΦΩΝΩ ΑΠΟΛΥΤΑ ΔΕΝ ΓΝΩΡΙΖΩ / ΔΕΝ ΜΠΟΡΩ ΝΑ ΑΠΑΝΤΗΣΩ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ 5 6,2 9,3 3,6
Γυναίκες που ζουν με HIV HIV διάγνωση Φροντίδα Ιική καταστολή Αντιρετροϊκή θεραπεία To 90% των παιδιών με AIDS έχουν αποκτήσει τη νόσο από κάθετη μετάδοση. Η θεραπεία μειώνει την μετάδοση του ιού στο έμβρυο από <20-40% σε <1-2%. Επίσης προφυλάσσει την υγεία της γυναίκας και προστατεύει τον σύντροφο.
Κίνδυνος μετάδοσης Παράγοντες που τον κίνδυνο μετάδοσης Ιϊκό φορτίο στο πλάσμα της μητέρας Μειωμένος αριθμός CD4 κυττάρων Αναιμία Προχωρημένο στάδιο νόσου Οξεία ορομετατροπή μητέρας κατά την κύηση κ τον θηλασμό Θηλασμός
Κίνδυνος μετάδοσης Η μετάδοση συμβαίνει κυρίως κατά την περιγεννητική περίοδο, δηλ: Κατά την κύηση(in utero) (ιδίως κατά το τρίτο τρίμηνο).συνήθως μεταξύ 28-36w. Κατά τον τοκετό(intrapartum) λόγω επαφής των βλεννογόνων του βρέφους με τον HIV από το αίμα και τις εκκρίσεις της μητέρας. (Σε απουσία θεραπείας η ρήξη των μεμβρανών για >4 ώρες αυξάνει την πιθανότητα μετάδοσης) Κατά τον θηλασμό(postpartum)
Ενέργειες για την αποτροπή της μετάδοσης από τη μητέρα στο έμβρυο Διαγνωστική δοκιμασία στην πρώτη περιγεννητική επίσκεψη Χορήγηση αντιρετροϊκής θεραπείας(arv).χορήγηση θεραπείας κατά την κύηση, τον τοκετό και τον θηλασμό Προσδιορισμός CD4 κυττάρων και κλινικού σταδίου νόσου Προγεννητικές επισκέψεις για παροχή φαρμάκων, έλεγχο τοξικότητας και φροντίδα κύησης στα πλαίσια του ελέγχου ρουτίνας Τοκετός από έμπειρο προσωπικό σε καλά οργανωμένο κέντρο Αντιρετροική αγωγή προφύλαξης στο νεογνό
Screening για τον HIV κατά την κύηση Στην πρώτη προγεννητική επίσκεψη Επανέλεγχος στο 3 ο τρίμηνο
Φάση σύσταση επιθυμητό Διάγνωση hiv Εργαστηριακές εξετάσεις Hiv ορολογικές HBV* CMV Κύτταρα cd4 Αντιγόνο cryptococcus αν cd4<100κυτ/mm 3 τοξόπλασμα TB screening * Εάν είναι θετικό δίνουμε ART+ TDF Screening για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα Αξιολόγηση για τις μείζονες χρόνιες παθήσεις και τα συνοδά νοσήματα(πχ διαβήτης) Τεστ παπ
Εργαστηριακές εξετάσεις Φάση Πρόταση Επιθυμητό Έναρξη ART CD4 κύτταρα Αιμοσφαιρίνη(ανα τρίμηνο) Μέτρηση ΑΠ Γλυκοζουρία (με urine stick) Ρυθμό σπειραματικής διήθησης Κρεατινίνη Για το TDF (ανα τρίμηνο)
Υπέρηχοι: 1 ο τρίμηνο προσδιορισμός ηλικίας κύησης 2 ο τρίμηνο ανατομία εμβρύου ειδικά σε γυναίκες που λαμβάνουν αγωγή 3 ο τρίμηνο κυρίως έλεγχος ανάπτυξης του εμβρύου λόγω ανησυχιών για IUGR έμβρυο λόγω της ART
Ανοσοποιήσεις Ορισμένοι εμβολιασμοί γενικά συνίστανται στη διάρκεια της κύησης ενώ άλλοι απευθύνονται ειδικά για γυναίκες με HIV λοίμωξη. Σε οροθετικές λοιπόν γυναίκες οι ανοσοποιήσεις ρουτίνας περιλαμβάνουν τα ακόλουθα αδρανοποιημένα εμβόλια:
Πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο HBV για εκείνες χωρίς παρελθοντική μόλυνση Chemoprophylaxis for pneumonocystis συνίσταται όταν CD4 κύτταρα <200 cells/mm3 Anderson, Cu-uvin, 2014
Παρεμβατικές Μέθοδοι: Ο HIV δεν αποτελεί ένδειξη για παρεμβατικές μεθόδους παρακολούθησης (πχ. αμνιοπαρακέντηση). Ωστόσο αν είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί θα πρέπει το ιϊκό φορτίο να μην είναι ανιχνεύσιμο.
Πριν ξεκινήσει η ART Επανελέγχουμε αν όντως η ασθενής είναι οροθετική Ελέγχουμε συνοδά νοσήματα και για πιθανόν αλληλεπιδρώντα φάρμακα ή για την ανάγκη προσαρμογής της δόσης Ελέγχουμε την διατροφική της κατάσταση Ενημερωνόμαστε για συμπληρώματα διατροφής/βότανα. Γίνεται τεστ ανοχής της θεραπείας(ωστόσο η δοκιμασία ανοχής φαρμάκου δεν είναι εφικτή όταν το ιϊκό φορτίο είναι <500-1000 αντίγραφα/ml)
Η ART την θνησιμότητα, την ανοσολογική κατάσταση του ασθενή και την ιϊκή καταστολή ΑΛΛΑ μπορεί να αναπτυχθούν ευκαιριακές λοιμώξεις ή να εκδηλωθούν αντιδράσεις στο σχήμα ιδίως τους πρώτους 3 μήνες κ εκείνο το διάστημα η θνησιμότητα αυξάνει. Οι επιπλοκές αυτές είναι συχνότερες όταν αρχίζει η ART σε προχωρημένη νόσο HIV ή/και συνυπάρχουν συνοδά νοσήματα, χαμηλή αιμοσφαιρίνη, χαμηλό BMI, χαμηλά CD4
Σκοπός θεραπείας: Να το ιϊκό φορτίο του ιού στο αίμα σε μη ανιχνεύσιμο επίπεδο Να την πιθανότητα μετάδοσης του ιού από τη μητέρα στο έμβρυο
Θεραπεία Όλες οι έγκυες με HIV θα πρέπει να ξεκινούν τριπλά ARV σχήματα τουλάχιστον για την διάρκεια MTCT και στην συνέχεια να τα συνεχίζουν δια βίου. Εαν η ART καθυστερήσει >28w της κύησης οι πιθανότητες καταστολής του ιϊκού φορτίου μέχρι τη στιγμή του τοκετού και ο κίνδυνος μετάδoσης του ιού στο έμβρυο.
WHO, 2013
Θεραπεία DHHS Perinatal Guidelines, March 2014
Ενέργειες σε συγκεκριμένο πληθυσμό Αντιρετροϊκή θεραπεία με καταστολή ιού: Γυναίκες που πριν την κύηση λαμβάνουν ART και έχουν επιτύχει καταστολή του ιού, στην κύηση συνεχίζουν την ίδια αγωγή καθώς οι περιττές αλλαγές στα ARV φάρμακα μπορεί να οδηγήσουν σε απώλεια ιολογικού ελέγχου και να αυξήσουν τον κίνδυνο περιγεννητικής μετάδοσης. ΕΞΑΙΡΕΣΗ αποτελεί ο συνδιασμός: stavudine-didanosine
Πλεονεκτήματα του τυποποιημένου σχήματος. ( ΤDF+3TC(ή FTC)+EFV) 1. Ευκολία στην εφαρμογή.το ίδιο απλό σχήμα δίνεται σε όλες τις γυναίκες και διαρκεί τόσο στην κύηση όσο στον τοκετό και την λοχεία εκτός εκλεξιμότητας. 2. Εναρμονισμένα σχήματα.η first line fixed-dose μπορεί να εναρμονιστεί και με τις μη έγκυες. 3. Αυξημένη κάλυψη της ART.Οι ανοσοκατεσταλμένες γυναίκες όπου δεν έχουν πρόσβαση σε CD4 τεστ παίρνουν την ART χωρίς καθυστέρηση. 4. Πλεονεκτήματα στην κάθετη μετάδοση. Η ART μεγιστοποιεί την πρόληψη της βρεφικής λοίμωξης. 5. Πλεονέκτημα στην υγεία της μητέρας. Καθυστερείται η εξέλιξη της νόσου. 6. Διαθέτει σχετικά μικρότερο ποσοστό παρενεργειών. 7. Η εφ'απαξ χορήγηση την πιθανότητα συμμόρφωσης καθιστώντας την αγωγή περισσότερο αποδεκτή αυξάνοντας την προτίμηση αυτής της προσέγγισης. 8. Σεξουαλική πρόληψη
Παρακολούθηση ανταπόκρισης της ART και διάγνωση αποτυχίας της θεραπείας. Ιϊκό φορτίο. θεωρείται αποτυχία αν σε δύο διαδοχικές μετρήσεις μέσα σε ένα τρίμηνο είναι >1000 αντίγραφα/ml Αν το ιϊκό φορτίο δεν είναι διαθέσιμο πρέπει να χρησιμοποιείται η μέτρηση των CD4 κυττάρων (<100 κύτταρα/mm 3 και η κλινική παρακολούθηση(κλινικό στάδιο 4)
Παρακολούθηση ανταπόκρισης της ART και διάγνωση αποτυχίας της θεραπείας. WHO,2013
Τα επίπεδα του ιού HIV RNA παρακολουθώνται: Κατά την έναρξη της φροντίδας Κατά τη στιγμή της έναρξης ARV 2-4w μετά την έναρξη ARV (ή αλλαγή) θεραπευτικού σχήματος Κάθε μήνα μέχρι την καταστολή του ιού Και έπειτα τουλάχιστον κάθε 3 μήνες για το υπόλοιπο της εγκυμοσύνης Επίσης το ιϊκό φορτίο θα πρέπει να αξιολογείται στις 34-36w κύησης,προκειμένου να βοηθήσει στη λήψη απόφασης σχετικά με το πώς και πότε θα γίνει ο τοκετός. πλήρης ιϊκή καταστολή θα πρέπει να έχει επιτευχθεί εντός 16-24w από την έναρξη της θεραπείας
Ασφάλεια των σχημάτων EFV Ανεγκεφαλία,μικροφθαλμία, σχισμή στον ουρανίσκο και ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα στο έμβρυο και δυσμενείς επιπτώσεις στο ΚΝΣ και τοξικότητα στη μητέρα.. Οι : United states food and drug Administration European Medicines Agency Συμβουλεύουν να μην γίνεται χορήγηση της EFV στο 1 τρίμηνο εκτός αν τα οφέλη είναι περισσότερα από τους πιθανούς κινδύνους.
Ωστόσο η British HIV Association άλλαξε πρόσφατα την σύστασή της και επιτρέπει την EFV στο 1ο τρίμηνο. Flynn, J Abrams, 2014
NVP Σοβαρές ηπατικές κ δερματικές αντιδράσεις ιδίως σε γυναίκες με >350 CD4 cells /mm 3 (αδύναμα στοιχεία) Flynn, J Abrams, 2014
TDF Πιθανές ανησυχίες περιλαμβάνουν νεφρική τοξικότητα στη μητέρα, και μελέτες σε ζώα έδειξαν μείωση της εμβρυϊκής ανάπτυξης και επιδράσεις στην οστική του πυκνότητα. Τα οφέλη αντισταθμίζουν τους πιθανούς κινδύνους σύμφωνα με το Guide Development Group. Anderson,Cu-Uvin, 2014
Pls παράγοντες Έχουν συσχετιστεί με αντίσταση στην ινσουλίνη και γενικώς με μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη. Υπάρχει επίσης το ενδεχόμενο να αυξάνεται ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού. Anderson,Cu-Uvin, 2014
Επιπτώσεις HIV στην κύηση Στειρότητα Αποβολές Προωρότητα IUGR έμβρυα Προεκλαμψία Συγγενείς ανωμαλίες Κακοήθειες Αιματολογικές διαταραχές
Σεξουαλική επαφή και κύηση Ανδρικά και γυναικεία προφυλακτικά. Τα αντρικά έχουν ποσοστό επιτυχίας >85% όσο αναφορά την μετάδοση. Προαιρετική ανδρική περιτομή μειώνει τον κίνδυνο απόκτησης HIV για τους άνδρες έως 66%. Χορήγηση της ART μειώνει την πιθανότητα μετάδοσης στον σύντροφο. Λήψη αντιρετροϊκών φαρμάκων και από τον σύντροφο (HIV )
ΡΟΛΟΣ ΜΑΙΑΣ Είναι μέγιστης σημασίας οι ασθενείς να κατανοήσουν ότι η επιτυχής ART απαιτεί από αυτούς να λάβουν τα φάρμακά τους όπως ακριβώς συνταγογράφηκαν. θα πρέπει να γνωρίζουν επίσης οτι πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες από τα φάρμακα είναι προσωρινές ή μπορεί να αντιμετωπιστούν. Θα πρέπει να δοθούν συμβουλές για ασφαλή σεξουαλική υγεία (συμπεριλαμβανομένης της χρήσης προφυλακτικού) και αποφυγής δραστηριοτήτων υψηλού κινδύνου, όπως η κοινή χρήση της ενέσιμης χρήσης, για την πρόληψη της μετάδοσης του HIV σε άλλους ανθρώπους.
ΡΟΛΟΣ ΜΑΙΑΣ Ο ρόλος της μαίας όμως, δεν περιορίζεται μόνο στην περίοδο της κύησης. Οφείλει να παρέχει πρωτογενή/ δευτερογενή και τριτογενή αγωγή υγείας προκείμενου να μυήσει τα άτομα σε έναν υγιή τρόπο ζωής με στόχο την βελτίωση της ποιότητας ζωής,τη μείωση της θνησιμότητας και τη βελτίωση της πρόγνωσης.
1.ΝΑΙ 2.ΌΧΙ 3.ΔΕΝ ΓΝΩΡΙΖΩ
100 90 80 70 82,1 87,6 60 50 40 30 20 10 0 10 6,7 7,9 5,7 ΝΑΙ ΌΧΙ ΕΝ ΓΝΩΡΙΖΩ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ
Βιβλιογραφία Bartlett John G,2014,When to initiate antiretroviral therapy in HIV-infected patients. Anderson Brenna, Cu-Uvin Susan,2014 Use of antiretroviral medications in pregnant HIV-infected patients and their infants in resource-rich settings. M Flynn Patricia, J Abrams Elaine, 2014 Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-limited settings. Anderson Brenna, Cu-Uvin Susan,2014, Prenatal evaluation and intrapartum management of the HIV-infected patient in resource-rich settings, Who AIDS Guidelines 2013. Sibiude Jeanne, Mandelbrot Laurent, Blanche Ste phane, Chenadec Je ro ˆme Le, Boullag-Bonnet Naima, Faye Albert, Dollfus Catherine, Tubiana Roland, Bonnet Damien, Lelong Nathalie, Khoshnood Babak, Warszawski Josiane,2014, Association between Prenatal Exposure to Antiretroviral Therapy and Birth Defects: An Analysis of the French Perinatal Cohort Study (ANRS CO1/CO11). DHHS Perinatal Guidelines, 2014. Expert Panel of GeSIDA and the National AIDS Plan.2014. Executive summary of the GeSIDA/National AIDS Plan consensus document on Antiretroviral therapy in adults infected by the human immunodeficiency virus. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Trico C Andrea, Antony Jesmin, Angeliki A Veroniki, Ashoor Huda, Hutton Brian, Hemmelgarn R Brenda, Moher David, Finkelstein Yaron, Gough Kevin, Straus E Sharon, 2014.Safety and effectiveness of antiretroviral therapies for HIV-infected women and their infants and children: protocol for a systematic review and network metaanalysis. AIDS info Guidelines, 2014. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΠΟΛΥ!