ΑΡΧΕΙΑΕΛΛΗΝΙΚΗΣΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

ΑΡΧΕΙΑΕΛΛΗΝΙΚΗΣΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΟΡΓΑΝΟΤΗΣΕΛΛΗΝΙΚΗΣΕΤΑΙΡΕΙΑΣΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ HELLENICARCHIVESOFORAL ANDMAXILLOFACIALSURGERY OFFICIALJOURNALOFTHEHELLENICASSOCIATIONFORORALANDMAXILLOFACIALSURGERY www.haoms.org MMIX HelenicAssociationforOralandMaxilofacialSurgery

ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 1, Τεύχος 2, Ιούνιος 2000 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Διεύθυνση διαδικτύου: www.haoms.org Εκδότης Μ.Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή Α. Αγγελόπουλος Ν. Ζαχαριάδης Χ. Μάρτης Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Διευθυντής Σύνταξης Α. Αγγελόπουλος Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θηβών 2, Γουδί Αθήνα 115 27 Τηλ.: 01-7700191 Fax: 01-7700191 e-mail: apangel@ath.forthnet.gr Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ν. Κατσικέρης Χ. Σκουτέρης Συντάκτες Τομέων Ακτινολογία: Κ. Τσιχλάκης, Δ. Παρίσσης, Ε. Στεφάνου Εμφυτευματολογία: Κ. Αλεξανδρίδης, Π. Αναστασιάδης, Α. Ζουλούμης Επανορθωτική Χειρουργική: Ν. Λαζαρίδης, Θ. Ράπης, Ι. Δημητρακόπουλος Ογκολογία: Κ. Αντωνιάδης, Α. Ραπίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης Ορθογναθική και Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Ε. Βαϊρακτάρης, Ε. Καραμπούτα, Π. Χατζημανώλης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική: Α. Πατρικίου, Μ. Μποσινάκου, Κ. Μάρτη Παθολογία Στόματος: Ι. ΚαγιάΒης, Σ. Παπανικολάου, Α. Σκλα6ουνου Τραυματιολογία: Ι. Ιατρού, Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής (1999-2002) Γ. Πάνος, Πρόεδρος Δ. Καρακάσης, Α'Αντιπρόεδρος Ν. Ζαχαριάδης, Β' Αντιπρόεδρος Ι. Ιατρού, Γεν. Γραμματέας Ε. Βαϊρακτάρης, Ειδ. Γραμματέας Γ. Ράλλης, Ταμίας Α. Αγγελόπουλος, Μέλος Χ. Μάρτης, Μέλος Ν. Λαζαρίδης, Μέλος Επιμέλεια επιστημονικών κειμένων Α. Συκά Φωτοστοιχειοθεσία «Φωτόπλεγμα», Τηλ.: 6929507, Fax: 6993530 Εκτύπωση Γραφικές Τέχνες - Νικ. Δόμπριτς, Τηλ.: 2010546, Fax: 2012686 Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις Mix. Ι. Παξινός, Τηλ.: 6981796-6981196 Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές MEDICON Ε.Π.Ε. Δ. Πλακεντίας 29-31, Αθήνα 115 23 Τηλ.: 6981196, FAX: 6981796 Ετήσιες συνδρομές Εσωτερικού: Εξωτερικού: Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Εταιρείες: 14.000 δρχ. 60 δολ. ΗΠΑ 18.000 δρχ. Περιεχόμενα Η Στήλη της Σύνταξης 81 Γενειοπλαστική με Οστεοτομία: Χειρουργική Τεχνική και Σύγκριση με την Τεχνική που χρησιμοποιεί Αλλο πλαστικά Υλικά. Abubaker A.O., Strauss RA 83 Αποκατάσταση Παράλυσης του Προσωπικού Νεύρου με Κρημνό Κροταφίτη μυ. Αντωνιάδης Κ., Βαχτσεβάνος Κ., Ψιμοπούλου Μ.., Γιαννούλη Θ., Αντωνιάδης Β., Θανούλης Π. 89 Χονδροσάρκωμα Ηθμοειδούς. Παρουσίαση Περίπτωσης. Ιατρού Ι., Θεολόγη-Λυγιδάκη Ν., Κυπριάδης Ε., Φιλιππίδης Θ 96 Αυτόλογη Προκατάθεση Αίματος σε Ορθό γναθικές Επεμβάσεις. Λυδάκη Ε., Καντιδάκη Ε., Κονσολάκη Ε., Νικολούδη Ε., Ρωμανός Γ., Μπολωνάκη Ε., Χατζημανώλης Π.Ι. 101 Λιπώματα της Στοματικής Κοιλότητας. Ανασκόπηση της Βιβλιογραφίας και μελέτη Δέκα Περιπτώσεων. Παναγιωτοπούλου Ε., Αντερριώτης Δ., Βαλσάμης Σ, Αποστολίδης Χ., Ραπίδης Α.Λ 109 Οδοντιατρική Θεραπεία Ασθενών σε Αντιπηκτική Αγωγή. Τζέρμπος Φ 116 Η Σελίδα των Ειδικευομένων 121 Τρέχουσα Βιβλιογραφία - Περιλήψεις 122 Τα Νέα της Εταιρείας - Ανακοινώσεις 125 Επιστημονικές Εκδηλώσεις 127 Περιλήψεις Εργασιών 14ου Πανελληνίου Συνεδρίου Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 161

HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL JOURNAL OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 1, No. 2, June 2000 Quartely Scientific Journal Ownership Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery Website: www.haoms.org Publischer M.I. Paxinos Advisory Editorial Board A. Angelopoulos N. Zahariadis Ch. Martis D. Karakasis G. Panos Editor - in - chief A. Angelopoulos School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon, Goudi Street, Athens 115 27 Tel: +301-7700191 Fax: +301-7700191 e-mail: apangel@ath.forthnet.gr Associate Editors N. Katsikeris Ch. Skouteris Section Editors Radiology: K. Tsichlakis, D. Parisis, E. Stefanou Implantology: C. Alexandridis, P. Anastasiadis, L. Zouloumis Reconstructive Surgery: N. Lazaridis, Th. Rapis, J. Dimitrakopoulos Oncology: K. Antoniadis, A. Rapidis, N. Papadogeorgakis Orthognathic and Facial Esthetic Surgery: E. Vairaktaris, E. Karabouta, P. Hatzimanolis Dentoalveolar Surgery: A. Patrikiou, M. Bosinakou, K. Marti Oral Pathology: G. Kayiavis, S. Papanikolaou, A. Sklavounou Traumatology: I. Iatrou, E. Eleftheriadis, G. Ralis Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery (1999-2002) G. Panos, President D. Karakasis, First Vice President N. Zahariadis, Second Vice President J. Iatrou, Secretary General E. Vairaktaris, Special Secretary G. Ralis, Treasurer A. Angelopoulos, Member Ch. Martis, Member N. Lazaridis, Member Proof - reading A. Sika Phototypesetting «Photoplegma» Tel.: 6929507, Fax: 6993530 Printing: Graphic Arts - N. Domprits, Tel.: 2010546, 2012686 Advertising - Public relations M. J. Paxinos, Tel.: 6981796, 6981196 Production - Promotion MEDICON Ltd. 29-31 D. Plakentias Str., Athens 115 23 Tel.: 6981196, Fax: 6981796 Annual Subscription Rates Greece: 14.000 Drs Other Countries: 60 U.S. Dollars Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: 18.000 Drs Contents Editorial 81 Osteoplastic Genioplasty: Surgical Technique and Comparison with Allogenic Genioplasty. AbubakerA.O.,StraussR.A 83 Temporalis Muscle Flap in Facial Reanimation. Antoniades K., Vahtsevanos K., Psimopoulou M., Giannouli T., Antoniades V., Thanoulis P. 89 Chondrosarcoma of the Ethmoid Bone. Report of a Case. Iatrou I., Theologie-Lygidakis N., Kypriadis E., Fillipidis T. 96 Preoperative Autologous Blood Donation in Orthognathic Surgery. Lydaki E, Kantidaki E., Konsolaki E., Nikobudi E., Romanos G., Bolonaki E., Hatzimanolis PI 101 Oral Lipomas. Review of the Literature and Report of Ten Cases. Panagiotopoulou K., Anterriotis D., Valsamis S.., Apostolidis C., Rapidis A.D 109 The Dental Treatment of the Anticoagulated Patient. Tzerbos F. 116 Residents' Column 121 Current Literature - Abstracts 122 Association News - Announcements 125 Calendar of Events 127 Summaries of Scientific Papers of the 14th Panhellenic Congress of Oral and Maxillofacial Surgery 161

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 1(2): 81-82, 2000. 2000 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η ΣΤΗΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Καινούργιο Περιοδικό... Καινούργιες Ιδέες Το δεύτερο τεύχος του περιοδικού μας, που έχετε στα χέρια σας, σας δίνει την ευκαιρία να διαπιστώσετε την προσπάθεια που γίνεται εκ μέρους της Σύνταξης για την αναβάθμιση του περιοδικού σε πολλές κατευθύνσεις. Τα «ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ» έχουν ως κύριο στόχο της έκδοσης τους την καταγραφή και δημοσίευση της επιστημονικής δραστηριότητας των Στοματογναθοπροσωπικών Χειρουργών (Γναθοχειρουργών) στη χώρα μας, τόσο σε επίπεδο Πανεπιστημιακών Κλινικών και Νοσοκομειακών Κλινικών του ΕΣΥ, όσο και σε επίπεδο ιδιωτικών μονάδων και ιατρείων, έτσι ώστε να καθορίζεται αντικειμενικά και αμερόληπτα η επιστημονική στάθμη της ειδικότητας μας στη χώρα μας σε σύγκριση με άλλες χώρες σε διεθνές επίπεδο. Ακόμα η έκδοση του περιοδικού μας στοχεύει στην ενημέρωση των συναδέλφων γναθοχειρουργών πάνω σε θέματα που καλύπτουν ολόκληρο το φάσμα της στοματικής και γναθοπροσωπικής χειρουργικής, αλλά και την ενημέρωση των συναδέλφων γενικών οδοντιάτρων πάνω σε θέματα μικρής στοματικής χειρουργικής, με τα οποία πιθανώς ασχολούνται στα ιατρεία τους. Στο επίκεντρο επίσης του στόχου της έκδοσης των «ΑΡΧΕΙΩΝ» είναι και θέματα της Παθολογίας, της Διαγνωστικής και της Ακτινολογίας του στόματος και της γναθοπροσωπικής χώρας, καθώς και της Εμφυτευματολογίας, της Τοπικής και Γενικής Αναισθησίας που αποτελούν γνωστικά αντικείμενα που συμπληρώνουν και ολοκληρώνουν το ευρύ φάσμα της ειδικότητας μας. Τέλος, η εκπαίδευση των ειδικευομένων και η αρτιότερη οργάνωση των εκπαιδευτικών κέντρων στην ειδικότητα μας αποτελεί κεντρικό στόχο της έκδοσης μας και σημαντική προσπάθεια για την αναβάθμιση και στελέχωση της ειδικότητας μας με ικανούς επιστήμονες. Έτσι λοιπόν, για να υλοποιήσουμε τους παραπάνω στόχους του καινούργιου περιοδικού μας έχουμε προσπαθήσει να υιοθετήσουμε καινούργιες ιδέες στην παρουσίαση της ύλης. Οι καινούργιες κατευθύνσεις που έχει θεσπίσει το περιοδικό μας είναι: 1. Δημοσιεύσεις Κατόπιν Προσκλήσεως. Το επιτελείο της Σύνταξης έχει προσκαλέσει διάφορους επιστήμονες αναγνωρισμένου κύρους στην ειδικότητα μας από τον διεθνή χώρο και με ειδική πείρα πάνω σε ορισμένα σημαντικά ή και αφμιλεγόμενα θέματα, να μας στείλουν πρωτότυπες εργασίες πάνω στα θέματα αυτά, τις οποίες δημοσιεύουμε αφού τις μεταφράσουμε στα ελληνικά. Μια τέτοια εργασία δημοσιεύεται στο τεύχος που έχετε στα χέρια σας και είναι η εργασία των Α.Ο. Abubaker και R.A. Strauss από το Πανεπιστήμιο της Virginia (ΗΠΑ). Η εργασία τους αναφέρεται στη σύγκριση της γενειοπλαστικής με οστεοτομία και της τεχνικής με τοποθέτηση αλλοπλαστικών υλικών. Ένα σύντομο βιογραφικό σημείωμα των συγγραφέων βοηθάει τον αναγνώστη στην καλύτερη εκτίμηση της επιστημονικής τους βαρύτητας. 2. Επιστολές προς τον Διευθυντή Σύνταξης. Στη Στήλη αυτή δημοσιεύονται επιστολές με πληροφοριακό περιεχόμενο πάνω σε θέματα επιστημονικά ή θέματα που αφορούν την ειδικότητα, καθώς και επιστολές με απόψεις και σχόλια πάνω σε εργασίες που έχουν δημοσιευθεί στο περιοδικό. Με την στήλη αυτή διασφαλίζεται η αμεσότητα της επικοινωνίας με τους συγγραφείς, καθώς και η αντίδραση του αναγνώστη που

82 ΣΤΗΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ εκφράζεται με τη σύμφωνη ή την αντίθετη ή και την υποστήριξη μιας άλλης άποψης για το ίδιο θέμα. Έτσι, η Στήλη αυτή αποτελεί πράγματι το κατάλληλο βήμα για ένα υγιή επιστημονικό διάλογο. 3. Πρακτικές Λύσεις και Τεχνικές. Στη Στήλη αυτή δημοσιεύονται μικρά πρακτικά θέματα και προβλήματα «καθημερινής χειρουργικής πρακτικής και στα οποία δίδονται απλές λύσεις, περιγράφοντας τις τεχνικές που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση τους. Θα θέλαμε και από τη θέση αυτή να ζητήσουμε από τους συναδέλφους που έχουν αντιμετωπίσει τέτοια προβλήματα να μας τα στείλουν για δημοσίευση. 4. Η Σελίδα των Ειδικευομένων. Στη Στήλη αυτή δημοσιεύονται εκπαιδευτικά θέματα για τους ειδικευόμενους στη Γναθοχειρουργική. Έτσι, οι ειδικευόμενοι θα μπορούν να ελέγχουν το επίπεδο των γνώσεων τους απαντώντας σε διάφορες ερωτήσεις και διαβάζοντας επιστημονικά άρθρα στα οποία παραπέμπονται από τη διεθνή βιβλιογραφία. 5. Τρέχουσα Βιβλιογραφία - Περιλήψεις. Στη Στήλη αυτή δημοσιεύονται περιλήψεις από επιστημονικές εργασίες που έχουν πρόσφατα δημοσιευθεί σε διάφορα περιοδικά και αφορούν θέματα που ενδιαφέρουν την ειδικότητα μας, έτσι ώστε ο αναγνώστης να ενημερώνεται σύντομα και υπεύθυνα στην τρέχουσα διεθνή βιβλιογραφία. Ελπίζουμε ότι ο εμπλουτισμός της ύλης του περιοδικού μας, πέρα από τις συμβατικές επιστημονικές εργασίες που στέλνουν οι συνάδελφοι συγγραφείς, με τέτοιες καινούργιες ιδέες και πρακτικές, πραγματικά συμβάλλει στην ποιοτική αναβάθμιση του περιοδικού μας. Άγγελος Π. Αγγελόπουλος Διευθυντής Σύνταξης ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΡΟΥΡΠΚΗΣ

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 1(2): 83-88, 2000. 2000 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ ΚΑΤΟΠΙΝ ΠΡΟΣΚΛΗΣΕΩΣ Στη στήλη αυτή δημοσιεύονται επιστημονικές εργασίες πάνω σε σημαντικά ή αμφιλεγόμενα θέματα της Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής από συγγραφείς αναγνωρισμένου κύρους, κατόπιν προσκλήσεως από το επιτελείο της Σύνταξης του περιοδικού μας. Σε αυτό το τεύχος δημοσιεύεται εργασία των Α.Ο. Abubaker και R.A. Strauss. Ακολουθεί σύντομο βιογραφικό σημείωμα των συγγραφέων. Α. Omar Abubaker: Είναι απόφοιτος των Οδοντιατρικών Σχολών των Πανεπιστημίων Τρίπολης Αιβύης και Pittsburgh ΗΠΑ. Έκανε μεταπτυχιακές σπουδές στο Πανεπιστήμιο του Pittsburgh που οδήγησαν στη λήψη διδακτορικού διπλώματος (Ph.D.) στην Παθολογία. Παρακολούθησε το πρόγραμμα ειδίκευσης στη Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Pittsburgh και σήμερα είναι Αναπληρωτής Καθηγητής και Διευθυντής Έρευνας, στο Τμήμα Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του Medical College of Virginia, στο Richmond, Virginia, ΗΠΑ. Robert A. Strauss: Είναι απόφοιτος της Οδοντιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Buffalo των ΗΠΑ. Παρακολούθησε αρχικά το πρόγραμμα ειδίκευσης στην Αναισθησιολογία στο Νοσοκομείο Michael Reese of Chicago, και μετά την ολοκλήρωση του ειδικεύτηκε και στη Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική στο ίδιο Νοσοκομείο. Σήμερα είναι Αναπληρωτής Καθηγητής, και Διευθυντής Εκπαίδευσης των Ειδικευομένων στο Τμήμα Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του Medical College of Virginia, στο Richmond, Virginia ΗΠΑ. Γενειοπλαστική με Οστεοτομία: Χειρουργική Τεχνική και Σύγκριση με την Τεχνική που χρησιμοποιεί Αλλοπλαστικά Υλικά Abubaker A.O. 1, Strauss R.A. 2 Τμήμα Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Νοσοκομεία τον Ιατρικού Κολεγίου της Virginia, Richmond, Virginia, Η. Π Α. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Παρά τις προσωπικές προτιμήσεις και την προηγούμενη εκπαίδευση που μπορεί να επηρεάσουν την επιλογή της τεχνικής της γενειοπλαστικής που θα χρησιμοποιηθεί, η τεχνική της οστεοτομίας σε σχέση με αυτήν που χρησιμοποιεί αλλοπλαστικά υλικά, έχει καλύτερο βαθμό ικανοποίησης του ασθενούς (έστω και μικρό), καλύτερη προγνωσιμότητα των αλλαγών των μαλθακών ιστών και λιγότερο επιβλαβείς μετεγχειρητικές επιπλοκές. Πρόσθετα η τεχνική της οστεοτομίας δίνει μεγαλύτερη ευελιξία στην αντιμετώπιση κάθε προβλήματος στην περιοχή του γενείου και έχει τους μικρότερους περιορισμούς και αντενδείξεις σε σχέση με την τεχνική των αλλοπλαστικών υλικών. Λόγω του ότι η κάθε τεχνική μπορεί να έχει τα δικά της πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα είναι σημαντικό ο χειρουργός να τα αξιολογεί πάντα σε σχέση με τις ειδικές ανάγκες του συγκεκριμένου ασθενούς που έχει να αντιμετωπίσει. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το γένειο αντανακλά ολόκληρο το πρόσωπο, και μαζί με τη μύτη, είναι ένα από τα σημαντικότερα στοι- 1. Αναπληρωτής Καθηγητής, Διευθυντής Έρευνας. 2. Αναπληρωτής Καθηγητής, Διευθυντής Εκπαίδευσης Ειδικευομένων. Λέξεις κλειδιά: Γενειοπλαστική, αλλοπλαστικά υλικά, οστεοτομία χεία που συμβάλλουν στη συμμετρία του περιγράμματος του προσώπου. Όταν παρουσιάζει καλές αναλογίες ως προς το μέγεθος, το σχήμα και τη θέση, το γένειο συμβάλλει σημαντικά στη φυσιολογική αρμονία και συμμετρία του προσώπου, ακόμη δε μπορεί να κρύψει μη φυσιολογικές σχέσεις των γνάθων. Εάν όμως οι αναλογίες του γενείου δεν είναι ιδεώδεις τότε επιβαρύνει σημαντικά την εμφάνιση ενός κατά τα άλλα εμφανίσιμου προσώπου ή ακόμη μπο-

84 ΟΣΤΕΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΕΝΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ: ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΚΑΙ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΩΝ ΑΛΛΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ ΥΛΙΚΩΝ ρεί να επιβαρύνει αρνητικά το αποτέλεσμα χειρουργικής επέμβασης. Αν και θεωρείται συχνά από χειρουργούς σα δευτερεύουσα επέμβαση μετά από ορθογναθική χειρουργική ή ρινοπλαστική, η αλλαγή στην περιοχή του γενείου είναι σημαντική για την συνολική αισθητική του προσώπου. Παράληψη αναγκαίας γενειοπλαστικής βάζει σε κίνδυνο το αποτέλεσμα κατά τα άλλα επιτυχούς και επίπονης ορθογναθικής επέμβασης. Αν και είναι αλήθεια ότι πρόκειται για μια μικρή χειρουργική επέμβαση, κανείς καλός χειρουργός δεν υποτιμά την επίπτωση της γενειοπλαστικής σης αναλογίες του προσώπου. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ Οι βασικές χειρουργικές τεχνικές προσπέλασης της γενειακής χώρας δε διαφέρουν σημαντικά. Γίνεται έγχυση αναισθητικού στο πρόσθιο τμήμα της κάτω ουλοχειλικής αύλακας. Χρησιμοποιείται διάλυμα 2% ξυλοκαΐνης με 1:100000 επινεφρίνη για αιμόσταση. Η τομή γίνεται με διαθερμικό ή κοινό μαχαιρίδιο από κυνόδοντα σε κυνόδοντα με επέκταση κατά 10-15 χιλιοστά προς το χείλος για να διευκολυνθεί η συρραφή του τραύματος. Το σώμα του γενειακού μυ τέμνεται και το μαχαιρίδιο φθάνει στο υποκείμενο οστούν. Το περιόστεο αποκολλάται από την περιοχή των ριζών των προσθίων δοντιών έως το κάτω χείλος της γνάθου ξεπερνώντας προς τα πλάγια και τα δύο γενειακά τρήματα. Μερικοί χει ρουργοί προτιμούν τη χειρουργική παρασκευή των γενειακών νεύρων και των συνοδών αγγείων ενώ άλλοι προτιμούν να τα αφήνουν ως έχουν. Εάν χρειασθεί η τομή επεκτείνεται και άπω των γενειακών νεύρων αφού αυτά παρασκευασθούν χειρουργικά. Στο οστούν γίνονται κάθετες αύλακες επιφανειακά στο φλοιό με μικρή φρέζα ή πριόνι. Οι αύλακες αυτές χρησιμοποιούνται σαν οδηγοί και βοηθούν στο να γίνουν συμμετρικές κινήσεις. Η οριζόντια οστεοτομία γίνεται με πριόνι από την μέση γραμμή προς την περιοχή των προγομφίων αμφοτερόπλευρα. Το κάτω οστικό τμήμα κινητοποιείται και τοποθετείται στην καινούργια θέση σύμφωνα με το σχέδιο θεραπείας. Το οστικό αυτό τμήμα είναι δυνατόν να μετακινηθεί προς τα εμπρός, πίσω, κάτω (με τη χρήση παρεμβαλλόμενου οστικού αυτομοσχεύματος, αλλογενούς οστού ή αλλοπλαστικού υλικού στο κενό που δημιουργείται) ή επάνω (μετά από αφαίρεση τμήματος οστού με νέα οστεοτομία πάχους ανάλογου με την προς τα επάνω μετακίνηση του οστικού τμήματος του γενείου). Αλλαγές στον κατακόρυφο άξονα μπορεί να γίνουν και με, κατάλληλο προσανατολισμό της αρχικής οστεοτομίας. Οι ακριβείς μετακινήσεις του οστικού τμήματος του γενείου καθορίζονται από την προεγχειρητική μελέτη των κλινικών και κεφαλομετρικών δεδομένων. Η οστεοσύνθεση μετά την τελική τοποθέτηση του γενείου γίνεται σήμερα πιο συχνά με τη χρήση βιδών ή συνδυασμό πλακών/βιδών. Μία ή δύο βίδες τοποθετούνται με φορά από το κινητό τμήμα προς το ακίνητο. Μπορεί να τοποθετηθούν με την απλή ή με τη συμπιεστική τεχνική (lag screws). Εναλλακτικά μία ή δύο πλάκες τιτανίου πάχους 2mm μπορεί να προσαρμοσθούν και να τοποθετηθούν στην περιοχή. Προκατασκευασμένες πλάκες για συγκεκριμένο εύρος κινήσεων μπορεί να χρησιμοποιηθούν για εξοικονόμηση χειρουργικού χρόνου. Παραλλαγές της παραπάνω βασικής χειρουργικής τεχνικής έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία. Οι πιο πολλές αφορούν μετακινήσεις που μειώνουν την προβολή του γενείου στο οριζόντιο ή κάθετο άξονα ή στη διεύρυνση του και στοχεύουν στην ασφαλέστερη πρόγνωση των αλλαγών στους πέριξ μαλθακούς ιστούς και στην επίτευξη του καλύτερου δυνατού αισθητικού αποτελέσματος. Ο Schendel (1985) για παράδειγμα περιγράφει μια τεχνική για να μεγιστοποιήσει τη σχέση της αλλαγής των μαλθακών ιστών σε σχέση με το οστούν σε γενειοπλαστικές που μειώνουν την προβολή του γενείου στο κατακόρυφο επίπεδο ενώ οι Putnam και Donovan (1989) δημοσίευσαν τροποποίηση της τεχνικής για να κάνουν μείωση της προβολής του γενείου στο οριζόντιο επίπεδο σε περιπτώσεις γενείου με μικρό ύψος στον κατακόρυφο άξονα, όπου η απαιτούμενη κίνηση δυσχεραίνεται από την παρουσία των γενειακών τρημάτων. Τροποποιήσεις της τεχνικής για τη διόρθωση της προβολής του γενείου στο οριζόντιο επίπεδο έχουν δημοσιευθεί από τους Grime και Blenkinshopp (1990) και Stella και Davis (1987). ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΤΟ ΜΙΑΣ ΜΕ ΑΥΤΗ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙ ΑΛΛΟ- ΠΛΑΣΤΙΚΑ ΥΛΙΚΑ Παρά τη συντριπτική υπεροχή των θετικών αποτελεσμάτων με τις σημερινές τεχνικές, συζήτηση εξακο- APXEIA ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ

Ο. ABUBAKER, R. STRAUSS 85 λουθεί να υπάρχει μεταξύ αυτών που κάνουν αισθητική χειρουργική στην περιοχή του γενείου για πολλά χρόνια όσον αφορά τη βασική τεχνική, δηλαδή οστεοτομία ή την χρήση αλλοπλαστικών υλικών. Αν και η απόφαση για το είδος της τεχνικής στηρίζεται στην προσωπική προτίμηση του χειρουργού, υπάρχουν ακόμη διακριτές διαφορές και πλεονεκτήματα της οστεοπλαστικής τεχνικής σε σύγκριση με αυτήν που χρησιμοποιεί αλλοπλαστικά υλικά. Οι διαφορές συνίστανται συη μεγαλύτερη συχνότητα επιπλοκών στην περίπτωση των αλλοπλαστικών υλικών και στο γεγονός ότι με την οστεοπλαστική τεχνική οι ασθενείς παρουσιάζουν ψηλότερο δείκτη ικανοποίησης, τα αποτελέσματα είναι προβλέψιμα με ασφάλεια, και είναι δυνατές μικρές τροποποιήσεις της τεχνικής. 1. Επιπλοκές της τεχνικής με αλλοπλαστικά υλικά. Όπως με κάθε χειρουργική επέμβαση και με τις δύο τεχνικές υπάρχει το ενδεχόμενο επιπλοκών. Αυτές που σχετίζονται με την τεχνική των αλλοπλαστικών υλικών έχουν την τάση να είναι πιο σοβαρές και με τις πιο αρνητικές επιπτώσεις στο τελικό αποτέλεσμα. Οι πιο κοινές επιπλοκές είναι: λοίμωξη, απορρόφηση του υποκείμενου οστού, έκθεση του αλλοπλαστικού υλικού στο στόμα, μετακίνηση του υλικού ή και χρήση μη κατάλληλου υλικού. Α) Λοίμωξη Εξαρτάται από το υλικό και κυμαίνεται στη βιβλιογραφία από 5-7% (Guyuron και Razzeswki 1990, Epstein 1979, Dann και Epker 1977, Epply et al 1995, Turvey και Epker 1974). Συντηρητική θεραπεία με συνεχής εκπλύσεις της περιοχής και επιθετική θεραπεία με αντιβιοτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί αν και τα ποσοστά επιτυχίας είναι πολύ χαμηλά. Η οστεοτομία θεωρείται συχνά σαν η τελική θεραπεία επιλογής στις επιπλοκές αυτές. Επομένως η λοίμωξη, παρά την χαμηλή επίπτωση της, θεωρείται σαν η επιπλοκή που συνδέεται πιο συχνά με την αφαίρεση του υλικού. Επιπρόσθετα αυτή η πιθανότητα λοίμωξης αποτελεί σχετική ή απόλυτη αντένδειξη για την χρήση της τεχνικής αυτής σε ασθενείς με σοβαρή περιοδοντική νόσο, σε ασθενείς με Βαλβιδοπάθειες και σε ασθενείς με διαβήτη, (Guyuron and Razzeswki 1990). Β) Απορρόφηση οστού κάτω από το εμφύτευμα. Απορρόφηση οστού κάτω από το εμφύτευμα δεν είναι σπάνιο στις γενειοπλαστικές με αλλοπλαστικά υλικά (Moenning and Wilford 1989) αν και ο βαθμός απορρόφησης διαφέρει. Σε μια μελέτη όπου υλικό Proplast II χρησιμοποιήθηκε για γενειοπλαστική, κεφαλομετρικές ακτινογραφίες ένα χρόνο μετά την επέμβαση έδειξαν οστική απορρόφηση κάτω από το υλικό και στους δύο ασθενείς που χρησιμοποιήθηκε (Moen-ning and Wilfod 1989). Σε άλλη μελέτη (Robinson and Schuken 1969) παρατηρήθηκε οστική απορρόφηση σε 12 από τους 14 ασθενείς. Οι Bell (1969) και Friedland et al (1969) έδειξαν οστική απορρόφηση κάτω από το αλλοπλαστικά υλικό (Silastic) σε τουλάχιστον 50% των ασθενών. Σε άλλη μελέτη τρία διαφορετικά υλικά χρησιμοποιήθηκαν για γενειοπλαστική σε 67 ασθενείς. Παρατηρήθηκε μέση οστική απορρόφηση 1.25mm (ακραίες τιμές 0.00mm - 3.00mm). Τα υλικά Proplast Ι και II έδωσαν το μεγαλύτερο ποσοστό απορρόφησης (18%), (Moenning and Wilford 1989). Αυτή η οστική απορρόφηση φαίνεται να συμβαίνει τους πρώτους 12 μήνες μετά την τοποθέτηση του υλικού και είναι πιο σοβαρή σε ασθενείς νεαρής ηλικίας. Η απορρόφηση οστού κάτω από το αλλοπλαστικό υλικό συχνά αποδόθηκε σε πιθανή αντίδραση ξένου σώματος ή στην πίεση που ασκεί στο υλικό ο γενειακός μυς (Moenning and Wilford 1989, El Deeb 1988). Απορρόφηση δεν παρατηρήθηκε όταν χρησιμποιήθηκαν ο πορώδης υδροξυαπατίτης και το πολυμερές HTR (Epply et al 1995, Turvey and Epker 1974, Moenning and Wilford 1989). Ομοίως καμία αλλαγή δεν παρατηρείται στο οστούν όταν χρησιμοποιείται η οστεοπλαστική τεχνική αν και υπάρχει η δυνατότητα οστικής απορρόφησης όταν το ελεύθερο οστικό τμήμα αποκολληθεί από τους γύρω μαλθακούς ιστούς από τους οποίους έλκει την αιμάτωση του (Mercuri and Laskin 1977, Spear and Kassan 1989, Els et al 1984). Άλλα προβλήματα της γενειοπλαστικής με αλλοπλαστικά υλικά είναι: χρήση εμφυτεύματος με λάθος διαστάσεις ή σχήμα, έκθεση του υλικού στο στόμα, τοποθέτηση του υλικού σε λάθος θέση, μετακίνηση του υλικού, και δημιουργία κάψας γύρω από το εμφύτευμα (Guyuron and Kadi 1957, Moenningn ΤΟΜΟΣ 1, No 2,2000

86 ΟΣΤΕΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΕΝΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΚΑΙ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΩΝ ΑΛΛΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ ΥΛΙΚΩΝ and Wilford 1989). Σε μελέτη 62 ασθενών που υπέστησαν γενειοπλαστική με διαφορετικά αλλοπλαστικά υλικά, σε 5 ασθενείς παρατηρήθηκε μετατόπιση του υλικού και 43 από τους 50 ασθενείς στους οποίους χρησιμοποιήθηκε Proplast Ι και Proplast II παρουσίασαν μετακίνηση του υλικού προς τα πίσω κατά τουλάχιστον 1mm. Στην ίδια μελέτη 5 από τους 50 ασθενείς παρουσίασαν ακτινογραφικά σημεία έγκλεισης του υλικού σε οστική κάψα. Αν και αυτές οι επιπλοκές θεωρούνται σπάνιες, όταν παρουσιασθούν, απαιτούν επιπρόσθετες χειρουργικές επεμβάσεις για τη διόρθωση της θέσης του υλικού και συχνά καταλήγουν σε αφαίρεση του υλικού. Γ) Ικανοποίηση του ασθενούς. Οι λίγες μελέτες που εξέτασαν αυτήν την πτυχή του αποτελέσματος της γενειοπλαστικής έδειξαν υψηλό βαθμό ικανοποίησης σε ασθενείς στους οποίους έγιναν γενειοπλαστικές και με τους δύο τρόπους. Στη μόνη μελέτη όμως που συνέκρινε το βαθμό ικανοποίησης ανάμεσα σης δύο τεχνικές, ο βαθμός ικανοποίησης από την οστεοπλαστική τεχνική ήταν υψηλότερος από αυτόν της τεχνικής με αλλοπλαστικά υλικά (96,3% και 87,5% αντίστοιχα) Guyuron and Razzeswki (1990). Στην ίδια μελέτη 96,3% των ασθενών στους οποίους έγινε η οστεοπλαστική τεχνική είπαν ότι θα την συνιστούσαν σε άλλους ασθενείς ενώ το 90,6% των ασθενών οι οποίοι δέχθηκαν αλλοπλαστικό μόσχευμα θα έκαναν το ίδιο. Βελτίωση της εικόνας για τον εαυτό τους παρουσιάσθηκε στο 96,2% των ασθενών της οστεοπλαστικής τεχνικής και στο 93,9% της τεχνικής με αλλοπλαστικό υλικό. Οι παραπάνω διαφορές δεν είναι στατιστικά σημαντικές αν και αντικατοπτρίζουν τη γενική τάση για ψηλότερους βαθμούς ικανοποίησης και βελτίωσης της εικόνας για τον εαυτό τους σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε οστεοπλαστική τεχνική σε σύγκριση με αυτούς που υποβλήθηκαν στην τεχνική με τα αλλοπλαστικά υλικά. 2. Προγνωσιμότητα και Σταθερότητα τον αποτελέσματος. Αν και οι δύο τεχνικές αλλάζουν την προβολή του γενείου σε οριζόντιο επίπεδο, η οστεοπλαστική τεχνική προκαλεί το υψηλότερο ποσοστό αλλαγής των μαλθακών ιστών σε σχέση με την αλλαγή στο οστικό υπόβαθρο. Επίσης το αποτέλεσμα είναι πιο σταθερό. Οι διαφορές αυτές στην προγνωστιμότητα και σταθε- ρότητα του αποτελέσματος φαίνεται ότι σχετίζονται με τη διαφορά της πυκνότητας του υλικού που χρησιμοποιείται, τη σταθερότητα της οστεοσύνθεσης και την απορρόφηση του υποκείμενου οστού. Στις περισσότερες μελέτες η σχέση της μεταβολής μαλθακών μορίων/σκληρών ιστών σε ασθενείς που υπέστησαν προωθητική γενειοπλαστική ήταν κατά μέσο όρο 77,6% - 90% ανάλογα με το υλικό που χρησιμοποιείται (Dann and Epker 1977, Moenning and Wilford 1989, Karas and Wilford 1981), αν και σε μια μελέτη που χρησιμοποιήθηκε Proplast Ι η αλλαγή αυτή ήταν 46% (Kent et al 1981). Σε μελέτη που αξιολόγησε τα αποτελέσματα της προωθητικής γενειοπλαστικής και με τις δύο τεχνικές η μέση αλλαγή στη σχέση μαλθακών/σκληρών, ήταν 66% για την τεχνική με αλλοπλαστικό υλικά και 85% για την οστεοπλαστική τεχνική. Αυτές οι τιμές ήταν στατιστικά σημαντικές, με την τεχνική της οστεοτομίας να δίνει καλύτερη προγνωσιμότητα στις αλλαγές των μαλθακών ιστών. Πολλές άλλες μελέτες των αλλαγών των μαλθακών ιστών σε σχέση με τους σκληρούς σε μακροχρόνιο ορίζοντα μετά από οστεοπλαστική επέμβαση επιβεβαίωσαν το μεγάλο βαθμό προγνωσιμότητας της τεχνικής (95%-100%) (Bell and Gallagher 1983, Gallagher et al 1984, Me Donnell et al l997). 3. Ευελιξία της τεχνικής Από το χρόνο της πρώτης εισαγωγής τους, και οι δύο τεχνικές υπέστησαν σημαντικές τροποποιήσεις. Αυτές οι αλλαγές βελτίωσαν το αποτέλεσμα και μείωσαν τις επιπλοκές και για τις δύο τεχνικές. Στην τεχνική με αλλοπλαστικό υλικά οι αλλαγές αφορούσαν κυρίως το υλικό που χρησιμοποιείται. Παρ' όλα αυτά η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται σήμερα μόνο για προωθητική γενειοπλαστική. Αντίθετα, η οστεοπλαστική τεχνική δίνει τη δυνατότητα διόρθωσης και στις τρεις διαστάσεις. Από τότε που ο Converse απέδειξε την ευελιξία και δυνατότητα της τεχνικής στο να διορθώσει ποικιλία προβλημάτων του γενείου, πολλές αλλαγές βελτίωσαν την τεχνική και επιβεβαίωσαν τις ενδείξεις χρήσης της. Για παράδειγμα, όπως αναφέρθηκε ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ

86 ΟΣΤΕΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΕΝΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΚΑΙ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΩΝ ΑΛΛΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ ΥΛΙΚΩΝ and Wilford 1989). Σε μελέτη 62 ασθενών που υπέστησαν γενειοπλαστική με διαφορετικά αλλοπλαστικά υλικά, σε 5 ασθενείς παρατηρήθηκε μετατόπιση του υλικού και 43 από τους 50 ασθενείς στους οποίους χρησιμοποιήθηκε Proplast Ι και Proplast II παρουσίασαν μετακίνηση του υλικού προς τα πίσω κατά τουλάχιστον 1mm. Στην ίδια μελέτη 5 από τους 50 ασθενείς παρουσίασαν ακτινογραφικά σημεία έγκλεισης του υλικού σε οστική κάψα. Αν και αυτές οι επιπλοκές θεωρούνται σπάνιες, όταν παρουσιασθούν, απαιτούν επιπρόσθετες χειρουργικές επεμβάσεις για τη διόρθωση της θέσης του υλικού και συχνά καταλήγουν σε αφαίρεση του υλικού. Γ) Ικανοποίηση τον ασθενούς. Οι λίγες μελέτες που εξέτασαν αυτήν την πτυχή του αποτελέσματος της γενειοπλαστικής έδειξαν υψηλό βαθμό ικανοποίησης σε ασθενείς στους οποίους έγιναν γενειοπλαστικές και με τους δύο τρόπους. Στη μόνη μελέτη όμως που συνέκρινε το βαθμό ικανοποίησης ανάμεσα στις δύο τεχνικές, ο βαθμός ικανοποίησης από την οστεοπλαστική τεχνική ήταν υψηλότερος από αυτόν της τεχνικής με αλλοπλαστικά υλικά (96,3% και 87,5% αντίστοιχα) Guyuron and Razzeswki (1990). Στην ίδια μελέτη 96,3% των ασθενών στους οποίους έγινε η οστεοπλαστική τεχνική είπαν ότι θα την συνιστούσαν σε άλλους ασθενείς ενώ το 90,6% των ασθενών οι οποίοι δέχθηκαν αλλοπλαστικό μόσχευμα θα έκαναν το ίδιο. Βελτίωση της εικόνας για τον εαυτό τους παρουσιάσθηκε στο 96,2% των ασθενών της οστεοπλαστικής τεχνικής και στο 93,9% της τεχνικής με αλλοπλαστικό υλικό. Οι παραπάνω διαφορές δεν είναι στατιστικά σημαντικές αν και αντικατοπτρίζουν τη γενική τάση για ψηλότερους βαθμούς ικανοποίησης και βελτίωσης της εικόνας για τον εαυτό τους σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε οστεοπλαστική τεχνική σε σύγκριση με αυτούς που υποβλήθηκαν στην τεχνική με τα αλλοπλαστικά υλικά. 2. Προγνωσιμότητα και Σταθερότητα τον αποτελέσματος. Αν και οι δύο τεχνικές αλλάζουν την προβολή του γενείου σε οριζόντιο επίπεδο, η οστεοπλαστική τεχνική προκαλεί το υψηλότερο ποσοστό αλλαγής των μαλθακών ιστών σε σχέση με την αλλαγή στο οστικό υπόβαθρο. Επίσης το αποτέλεσμα είναι πιο σταθερό. Οι διαφορές αυτές στην προγνωστιμότητα και σταθε- ρότητα του αποτελέσματος φαίνεται ότι σχετίζονται με τη διαφορά της πυκνότητας του υλικού που χρησιμοποιείται, τη σταθερότητα της οστεοσύνθεσης και την απορρόφηση του υποκείμενου οστού. Στις περισσότερες μελέτες η σχέση της μεταβολής μαλθακών μορίων/σκληρών ιστών σε ασθενείς που υπέστησαν προωθητική γενειοπλαστική ήταν κατά μέσο όρο 77,6% - 90% ανάλογα με το υλικό που χρησιμοποιείται (Dann and Epker 1977, Moenning and Wilford 1989, Karas and Wilford 1981), αν και σε μια μελέτη που χρησιμοποιήθηκε Proplast Ι η αλλαγή αυτή ήταν 46% (Kent et al 1981). Σε μελέτη που αξιολόγησε τα αποτελέσματα της προωθητικής γενειοπλαστικής και με τις δύο τεχνικές η μέση αλλαγή στη σχέση μαλθακών/σκληρών, ήταν 66% για την τεχνική με αλλοπλαστικό υλικά και 85% για την οστεοπλαστική τεχνική. Αυτές οι τιμές ήταν στατιστικά σημαντικές, με την τεχνική της οστεοτομίας να δίνει καλύτερη προγνωσιμότητα στις αλλαγές των μαλθακών ιστών. Πολλές άλλες μελέτες των αλλαγών των μαλθακών ιστών σε σχέση με τους σκληρούς σε μακροχρόνιο ορίζοντα μετά από οστεοπλαστική επέμβαση επιβεβαίωσαν το μεγάλο βαθμό προγνωσιμότητας της τεχνικής (95%-100%) (Bell and Gallagher 1983, Gallagher et al 1984, Me Donnell et al l997). 3. Ευελιξία της τεχνικής Από το χρόνο της πρώτης εισαγωγής τους, και οι δύο τεχνικές υπέστησαν σημαντικές τροποποιήσεις. Αυτές οι αλλαγές βελτίωσαν το αποτέλεσμα και μείωσαν τις επιπλοκές και για τις δύο τεχνικές. Στην τεχνική με αλλοπλαστικό υλικά οι αλλαγές αφορούσαν κυρίως το υλικό που χρησιμοποιείται. Παρ' όλα αυτά η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται σήμερα μόνο για προωθητική γενειοπλαστική. Αντίθετα, η οστεοπλαστική τεχνική δίνει τη δυνατότητα διόρθωσης και στις τρεις διαστάσεις. Από τότε που ο Converse απέδειξε την ευελιξία και δυνατότητα της τεχνικής στο να διορθώσει ποικιλία προβλημάτων του γενείου, πολλές αλλαγές βελτίωσαν την τεχνική και επιβεβαίωσαν τις ενδείξεις χρήσης της. Για παράδειγμα, όπως αναφέρθηκε ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ

Ο. ABUBAKER, R. STRAUSS 87 πριν, εκτός από τη χρήση της για τη διόρθωση μικρογενείας, η τεχνική χρησιμοποιείται για την ελάττωση του μεγέθους του γενείου, για την αύξηση ή μείωση του ύψους του κάτω τριτημορίου του προσώπου, τη διόρθωση ασυμμετριών και την αύξηση ή μείωση του εύρους του πρόσθιου τμήματος της κάτω γνάθου. Αυτή η ευελιξία που παρέχεται από την οστεοπλαστική τεχνική, σε συνδυασμό με το χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, την κάνει να είναι η τεχνική εκλογής για τη διόρθωση προβλημάτων ύψους του κάτω τριτημορίου του προσώπου ανεξάρτητα από τη φύση τους. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 1(2): 83-88, 2000. SUMMARY Osteoplastic Genioplasty: Surgical Technique and Comparison with Allogenic Genioplasty. Abubaker A.O. 1, Strauss RA 2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Medical College of Virginia Hospitals of Virginia Commonwealth University. Despite the personal preferences and training background that may influence the choice of which genioplastic technique is used, the osteoplastic technique when compared to alloplastic augmentation of the chin has a better patient satisfaction rate (albeit slight), better soft tissue predictability, and less detrimental postoperative complications. In addition, the osteoplastic technique is a more versatile procedure that can be used to correct any type of chin deformity and has less of the limitations and contraindications associated with alloplastic techniques. Because each technique may have some advantages, it is important, in circumstance, for the surgeon to critically look at the advantages and disadvantages of each technique in the context of their patient's particular needs and then choose the appropriate procedure. 1. Associate Professor, Director of Research. 2. Associate Professor, Director of Residency Training Program. Key words: Genioplasty, Alloplastics, Osteotomies ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Aufricht G: Combined nasal plastic and chinplastic correction of microgenia by osteocartilaginous transplant form large hump nose. Am J Surg 22: 292, 1934. Bell WH: Correction of the contour-deficient chin. J Oral Surg 27: 110, 1969. Bell WH, Gallagher DM: The versatility of genioplasty using a broad pedicle. J Oral Maxillofac Surg 11: 763, 1983. Converse JM, Wood-Smith D: Horizontal osteotomy of the mandible. Plast Reconstr Surg 34: 464, 1964. Dann JJ, Epker BM: Proplast genioplasty; a retrospective study with treatment recommendations. Angle Orthod 47: 173, 1977. El Deeb M: Proplast and porous hydroxylapatite as a facial augmentation material. American Cleft Lip and Palate Meeting, April 1988 (abstr No 62). Ellis Ε 111, Dechow PC, McNamara Jr JA et al: Advancement genioplasty with and without soft tissue pedicle. An experimental investigation. J Oral Maxillofac Surg 42: 637, 1984. Epply BL, Sadone MA, Holmstrom H and Hahnberg K: HTR polymer facial implants. A five year clinical experience. Aesth Plast Surg 19: 445, 1995. Epstein KI: Clinical experiences with Proplast as an implant. Plast Reconstr Surg 63: 219, 1979. Friedland J A, Coccaro PJ, Converse JM: Retrospective cephalometric analysis of mandibular bone absorption under silicone rubber chin implants. Plast Reconstr Surg 57: 144, 1976. Gallagher DB, Bell WH, Storum KA: Soft tissue changes associated with advancement genioplasty performed concomitantly with superior repositioning of the maxilla. J Oral Maxillofac Surg 42: 238, 1984. Grime PD, Blenkinsopp PT: Horizontal T-genioplasty: A modification technique for the broad or asymmetrical chin. British J Oral Maxillofac Surg 28: 215, 1990. Guyuron B, Razzeswki RL: A critical comparison of osteoplastic and alloplastic augmentation genioplasty. Anesth Plast Surg 14: 109, 1990. Guyuron G, Kadi JS: Problems following genioplasty. Clinic Plast Surg 24: 507, 1997. Hofer O: Die osteoplastische verlaengerung des unterkiefers nach voneiselberg bei mikrogenia. Dtsh Aahn Mund Kieferheilkd 27: 81, 1957. Karas SC ; Wolford LM: Augmentation genioplasty with hard tissue replacement implants. J Oral Maxillofac Surg 11: 912, 1981. Kent JN, Westfall RL, Carlton DM: Chin and zygomaticotemporal complex augmentation with proplast: Long-term follow up. J Oral Surg 39:912, 1981. Mc Donnell JP, Mc Neil RW, West RA: Advancement genioplasty: a retrospective cephalometric analysis of osseous and soft tissue changes. J Oral Surg 35: 640, 1997. Mercuri LG, Laskin DM: Avascular necrosis after anterior horizontal augmentation genioplasty. J Oral Surg 35:296, 1977. Moenning JE, Wolford LM: Chin Augmentation with various ΤΟΜΟΣ 1, No 2, 2000

88 ΟΣΤΕΟΠΑΑΣΤΙΚΗ ΓΕΝΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΚΑΙ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΩΝ ΑΛΛΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ ΥΛΙΚΩΝ alloplastic materials. A comparative study. Int J Adult Orthod Orthog Surgery 4:175, 1989. Putnam JM, Donovan MG: Modified reduction genioplasty. J Oral Maxillofac Surg 67: 203, 1989. Robinson M, Schuken R: Bone resorption under plastic chin implants J Oral Surg 27: 116, 1969. Schendel SA: Genioplasty: A physiological approach. Ann Plast Surg 14:506, 1985. Spear SL, Kassan M: Genioplasty. Plastic Surg 16:695, 1989. Stella JP. Davis ME: Osteoplasty and advancement genioplasty for widening of the chin. J Oral Maxillofac Surg 55: 1493, 1997. Trauner R, Obwewgeser H: Surgical correction of mandibular prognathism and retrognathism with consideration of genioplasty. Oral Surg 10:677, 1957. Turvey TA, Epker BN: Soft issue procedures adjunctive to orthognathic surgery for improvement of facial balance. J Oral Surg 32:572, 1974. Επιμέλεια Μετάφρασης: Ν. Κατσικέρης Διεύθυνση για ανάτυπα στον Διευθυντή Σύνταξης: Καθην. Avy. Π. /\νγελοπουλο Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θηβών 2, Γουδί, Αθήνα 115 27 Τηλ.: (01) 770 01191 - Fax: (01) 770-0191 E-mail: apangelqi ath.forthnet.gr ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 1(2): 89-95, 2000. 2000 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Αποκατάσταση Παράλυσης του Προσωπικού Νεύρου με Κρημνό Κροταφίτη Μυ Αντωνιάδης Κ. 1, Βαχτσεβάνος Κ 2, Ψιμοπούλου Μ. 3, Γιαννουλη Θ. 3, Αντωνιάδης Β. 4, Θανούλης Π. 5 Ογκολογικό Γναθοχειρουργικό Τμήμα, Αντικαρκινικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης «Θεαγένειο», Θεσσαλονίκη. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η κάκωση τον προσωπικού νεύρου πολύ συχνά οδηγεί σε μετατραυματική πάρεση της οποίας η κλινική σημειολογία εξαρτάται από τη θέση και τη βαρύτητα τον τραυματισμού. Η αδυναμία κίνησης των μυών έκφρασης του σπλαχνικού κρανίου, η δυσλειτουργία σύγκλεισης της βλεφαρικής σχισμής (λαγόφθαλμος), η αδυναμία ανύψωσης της γωνίας του στόματος και κίνησης τον σύστοιχου ρώθωνα σε συνδυασμό με διαταραχές της γεύσης, της ακοής και της έκκρισης τον δακρυικού αδένα και ορισμένων σιαλογόνων αδένων αποτελούν το πολυσύνθετο φάσμα της συγκεκριμένης νοσολογικής οντότητας. Έχουν σχεδιαστεί πολλές τεχνικές και έχουν προταθεί πολλές μέθοδοι αποκατάστασης της μετατραυματικής παράλυσης του προσωπικού νεύρου που ομαδοποιούνται σε τεχνικές επανασύνδεσης του προσωπικού νεύρου άμεσες ή έμμεσες μέσου τον υπογλωσσίου νεύρου και σε δυναμικές τεχνικές μετακίνησης μασητηρίων μυών. Η μετακίνηση του κροταφίτη μυ ενδείκνυται σε αποτυχία γεφύρωσης του νευρικού στελέχους, σε περιπτώσεις αδυναμίας εντόπισης των άπω κλάδων του προσωπικού νεύρου και σε έντονα παραμελημένες περιπτώσεις. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η παρουσίαση δυο περιπτώσεων μετατραυματικής παράλυσης τον προσωπικού νεύρου που αποκαταστάθηκαν με μετακίνηση του σύστοιχου κροταφίτη μυ και να τονισθεί η αξιοπιστία και αποτελεσματικότητα της τεχνικής σε ένα τόσο δύσκολο και δραματικό πρόβλημα. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η μετατραυματική παράλυση του προσωπικού νεύρου οφείλεται σε κάκωση του νεύρου είτε κατά την ενδοκρανιακή του πορεία στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο και την ενδοκροτάφια διαδρομή του εντός του λιθοειδούς οστού, είτε κατά την εξωκρανιακή του πορεία μετά την έξοδο του από το βελοννομασιοειδές τρήμα (Dott 1958, Rubin 1977). Το προσωπικό νεύρο είναι κινητικό νεύρο ωστόσο όμως περιέχει ενδοκρανιακά και τη χορδή του τύμπανου με γευστικές ίνες και ίνες του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος για τη νεύρωση του δακρυϊκού αδένα 1. Αν. Καθηγητής Γναθοχειρουργικής 2. Δρ. Γναθοχειρουργός, Επιμ. ΕΣΥ 3. Δρ. Γναθοχειρουργός 4. Γναθοχειρουργός 5. Οδοντίατρος, Επιμ. ΕΣΥ Λέξεις κλειδιά: Παράλυση προσωπικού νεύρου, αποκατάσταση, κροταφίτης μυς, κρημνός και των σιαλογόνων αδένων (Hammerschlag 1999). Σε κρανιοπροσωπικούς τραυματισμούς με κατάγματα της βάσης του κρανίου και επιμήκη ή εγκάρσια κατάγματα του λιθοειδούς, όταν η κάκωση του προσωπικού νεύρου εντοπίζεται εγγύτερα από το γονάτιο γάγγλιο τότε εκδηλώνεται σύστοιχη παράλυση των εκφραστικών μυών του προσώπου και απώλεια της γεύσης στην γλώσσα και της εκκριτικής λειτουργίας των αδένων (Rubin 1977). Η εκτίμηση και ο εντοπισμός της θέσης της μετατραυματικής παράλυσης του προσωπικού γίνεται με ακουομέτρηση για έλεγχο της λειτουργίας του μυ του αναβολέως, με έλεγχο της γευστικής λειτουργίας, απεικονιστικά με αξονικές ακτινογραφίες υψηλής ευκρίνειας για έλεγχο της πορείας του νεύρου στη περιοχή του γονάτιου γαγγλίου και ηλεκτροφυσιολογικά για εκτίμηση της κατάστασης των περιφερικών νευρικών ινών (Crumley και Kelley 1999, Hammerschlag 1999). Η αντιμετώπιση της μετατραυματικής πάρεσης ή μόνιμης παράλυσης εξαρτάται από τη θέση της

90 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΑΡΑΑΥΣΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ ΜΕ ΚΡΗΜΝΟ ΚΡΟΤΑΦΙΤΗ MY κάκωσης, τον χρόνο εμφάνισης της και την διάρκεια παραμονής της. Στη μόνιμη μετατραυματική παράλυση του προσωπικού (Ross και συν. 1991, Crumley και Kelley 1999) στην οποία η κάκωση του νεύρου εντοπίζεται εγγύτερα από το γονάτιο γάγγλιο καταργούνται όλες οι λειτουργίες νεύρου όπως: η κινητική για τους μιμικούς μύες του προσώπου και του τραχήλου συμπεριλαμβάνοντας και το μυ του αναβολέως και την οπίσθια γαστέρα του διγάστορα, η εκκριτική για το δακρυϊκό αδένα, τον υπογλώσσιο και υπογνάθιο σιαλογόνο αδένα και τους οροβλεννώδεις ρινικούς αδένες, η αίσθηση της γεύσης από τα δυο πρόσθια τριτημόρια της γλώσσας, της υπερώας και της παρίσθμιας αμυγδαλικής χώρας καθώς και η αίσθηση της αφής από τον έξω ακουστικό πόρο και την κόγχη. Η αποκατάσταση σε παραλύσεις του προσωπικού παρότι εμφανίζει ιδιαίτερες δυσκολίες σιην ικανοποιητική απόδοση της συναισθηματικής έκφρασης αποβλέπει κύρια στην επανόρθωση της ενσυνείδητης κινητικής λειτουργίας στο πρόσωπο (Stennert 1979). Έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές για τη δυναμική επαναζωογόνωση του προσωπικού νεύρου που αποβλέπουν σιη άμεση ή έμμεση γεφύρωση της νευρομυικής του οδού. Όταν το εγγύς και το άπω κολόβωμα του πάσχοντος νεύρου μπορούν να προσπελαστούν, προτιμάται η τελικοτελική αναστόμωση του νευρικού στελέχους ή η γεφύρωση του με τη μεσολάβηση κάποιου νευρικού μοσχεύματος (Stennert 1979). Όταν το κεντρικό στέλεχος δεν είναι προσπελάσιμο η επανανεύρωση των μυών του προσώπου μπορεί να γίνει μέσω κάποιου άλλου κινητικού νεύρου συνηθέστερα με το υπογλώσσιο αναστομώνοντας το περιφερικό στέλεχος του πάσχοντος προσωπικού άμεσα ή έμμεσα με το κεντρικό στέλεχος του σύστοιχου υπογλώσσιου νεύρου (Hammerschlag 1999). Η δυναμική επαναλειτουργία της έκφρασης του προσώπου με μετάθεση τμήματος ή όλου του κροταφίτη μυ σε περιπτώσεις μακρόχρονης παράλυσης του προσωπικού είναι μια παλιά και καλά δοκιμασμένη τεχνική (Gillies 1934, Andersen 1961). Η εφαρμογή της παραμένει αποτελεσματική για περιπτώσεις διάτμησης του προσωπικού νεύρου στις οποίες η γεφύρωση του είναι αδύνατη ή αντενδείκνυται εξαιτίας έντονων ουλών ή ίνωσης και ατροφίας των μιμικών μυών (Urken και συν. 1995). Σκοπός της εργασίας είναι η παρουσίαση δυο * περιπτώσεων μετατραυματικής παράλυσης του προσωπικού νεύρου που αντιμετωπίσθηκαν με μετακίνηση του σύστοιχου κροταφίτη μυ και να τονιστεί η χρησιμότητα και η αξιοπιστία μιας παλιάς τεχνικής σε μια ιδιαίτερα έντονη και δύσκολα αντιμετωπίσιμη μετατραυματική δυσλειτουργία. ΜΕΘΟΔΟΣ Με κροταφική προσπέλαση και κροταφο-βρεγματο-περιτονιακό κρημνό αποκαλύπτεται ο κροταφίτης μυς σε όλη του την έκταση. Ο μυς παρασκευάζεται και ελευθερώνεται από το περιόστεο, ανασηκώνεται και η γαστέρα του διαχωρίζεται σε τέσσαρες ή περισσότερες λωρίδες δυο για τα βλέφαρα και δυο για τη γωνία του στόματος (Urken και συν. 1995). Στη συνέχεια υποσκάπτεται το δέρμα του προσώπου υποδόρια και επιφανειακά των μιμικών μυών από το ζυγωματικό και προς τα βλέφαρα και προς τη γωνία του στόματος δημιουργώντας ευρύ ενιαίο τούνελ. Εξωτερικά γίνονται μικρές τομές στο δέρμα του προσώπου αφενός στη βάση του άνω και του κάτω χείλους κοντά στη γωνία του στόματος και αφετέρου στα όρια του βλεφάρου κοντά στον έξω κανθό. Οι τομές αυτές είναι υποβοηθητικές για την ολοκλήρωση των εκβολών του τούνελ και αποτελούν τις οδούς προσπέλασης για την ανεύρεση του σφικτήρα του στόματος και των βλεφάρων (Εικ. Ια,ΐβ,ΐγ). Μέσου των δερματικών τομών μετατίθενται και καθοδηγούνται οι μυϊκές λωρίδες του κροταφίτη υπό μορφή βεντάλιας και καθηλώνονται με δυναμική τάση αφού περιελίξουν τους αντίστοιχους σφικτήρες δημιουργώντας ταυτόχρονα και κάποια ανάρτηση (Crumley και Kelley 1999). ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ Η πρώτη περίπτωση αφορά άνδρα ηλικίας 42 ετών με ιστορικό βαριάς κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, αμφοτερόπλευρο κάταγμα της βάσης του κρανίου, οφθαλμοπληγία και ωτορραγία προ εξαμήνου και μετραυματική παραμένουσα παράλυση του αριστερού προσωπικού νεύρου. Ο ασθενής όταν προσήλθε έφερε ταρσοραφή και ήταν σταθεροποιημένος και σε ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Κ. ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ και συν. 91 Εικ. 1: Στάδια ανάπτυξης και καθήλωσης τον κροταφίτη κρημνού, Α) σχεδιασμός της τομής προσπέλασης, Β) σημεία στα οποία καθηλώνονται οι λωρίδες του κρημνού, Γ) ο κρημνός σε πλήρη ανάπτυξη. καλή γενική κατάσταση. Ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος αποκάλυψε διάτμηση του προσωπικού νεύρου κεντρικότερα του γονάτιου γαγγλίου με παράλυση του μυ του αριστερού αναβολέα και μειωμένη σύστοιχα παραγωγή δακρύων. Αποφασίσθηκε και έγινε δυναμική αποκατάσταση της παράλυσης με μετάθεση του αριστερού κροταφίτη μύ. Η αποκατάσταση αφορούσε τόσο τα βλέφαρα όσο και τη γωνία του στόματος σε δυναμική θέση (Εικ. 2). Η μετεγχειρητική πορεία ήταν χωρίς επιπλοκές. Επακολούθησε πρόγραμμα ειδικής φυσικοθεραπείας για τρεις μήνες και ο ασθενής ένα χρόνο μετά την επέμβαση είναι σε πολύ καλή κατάσταση με άριστη λειτουργία του σφικτήρα των βλεφάρων και του στόματος. Η δεύτερη περίπτωση αφορά άνδρα 49 ετών με ιστορικό βαριάς κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης με κατάγματα σπλαχνικού κρανίου, βάσεως και Βαριά άμφω οφθαλμοπληγία. Έξη μήνες μετά την αντιμετώπιση των καταγ- ΤΟΜΟΣ 1.Νο2.2000

92 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΑΡΑΑΥΣΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ ΜΕ ΚΡΗΜΝΟ ΚΡΟΤΑΦΙΤΗ MY Εικ. 2: Ασθενής (περίπτωση 1) με παράλυση του προσωπικού νεύρου πριν (Α) και μετά (Β) την αποκατάσταση. μάτων παρέμεινε αμαύρωση στο δεξιό οφθαλμό και πλήρη μετατραυματική παράλυση του αριστερού προσωπικού νεύρου. Ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος αποκάλυψε τύφλωση του δεξιού οφθαλμού και διάτμηση του αριστερού προσωπικού νεύρου κεντρικότερα του γονάτιου γαγγλίου με σύστοιχη παράλυση του μύ του αναβολέα, μειωμένη παραγωγή δακρύων και αγευσία στο πλάγιο χείλος. Για την αποκατάσταση της πάσχουσας πλευράς αποφασίσθηκε και έγινε μετάθεση του αριστερού κροταφίτη μυ. Ο μυς αναπτύχθηκε σε λωρίδες και καθηλώθηκε τόσο στο κάτω βλέφαρο και στον έσω κανθό όσο και στη γωνία του στόματος. Η καθήλωση στη γωνία ήταν σε δυναμική θέση και ενισχύθηκε με επιπλέον καθήλωση και στο άνω χείλος. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή και ο ασθενής ακολούθησε πρόγραμμα φυσικοθεραπείας για δυο μήνες (Εικ.3). Δύο χρόνια μετά την αποκατάσταση το αποτέλεσμα κρίνεται άριστο όταν ο ασθενής είναι σε ηρεμία και πολύ καλό σε διαδικασία έκφρασης. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η χρησιμοποίηση του κροταφίτη μυ για δυναμική αποκατάσταση σε μακροχρόνια παράλυση του προσωπικού ενδείκνυται όταν ο μετατραυματικός χρόνος παράλυσης είναι πολύ μακρύς (Crumley και Kelley 1999), όταν υπάρχει έντονη κρανιοπροσωπική παραμόρφωση, όταν νευροφυσιολογικά εκτιμάται ότι υπάρχει μεγάλη υπολειτουργικότητα των εναπομεινάντων περιφερικών κλάδων του πάσχοντος προσωπικού νεύρου καθώς και σε περιπτώσεις που έχει αποτύχει προηγούμενη προσπάθεια επανανεύρωσης μέσου υπογλωσσίου νεύρου ή οποιασδήποτε άλλης τεχνικής (Rubin 1977). Η μεγάλη απώλεια μαλακών ιστών και η πτώση της παρειάς αποτελούν την ισχυρότερη ένδειξη για την εφαρμογή της συγκεκριμένης τεχνικής (Mathog και Ragab 1985). Ως μειονεκτήματα της τεχνικής αναφέρονται η εκτεταμένη διόγκωση που δημιουργείται άνωθεν του ζυγώματος εξαιτίας της μάζας του μυ που πορεύεται ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Κ. ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ και συν. 93 Eικ. 3: Ασθενής, (περίπτωση 2) με παράλυση του προσωπικού νεύρου πριν (Α) και μετά (Β) την αποκατάσταση. έξωθεν του ζυγωματικού και το βαθύ εντύπωμα της κροταφικής χώρας που εγκαταλείπεται εξαιτίας της μυϊκής μετάθεσης (May 1984, May και Drucker 1993). Η μείωση της διόγκωσης γίνεται σταδιακά στο πέρασμα του χρόνου και είναι συντομότερη και μεγαλύτερη όσο η φυσικοθεραπεία είναι συστηματικότερη (Crumley και Kelley 1999). Η διόγκωση μπορεί να είναι ελάχιστη εάν μετακινηθεί μικρότερη μυϊκή μάζα και εάν η κατανομή της γίνει σε μεγαλύτερη έκταση, αυτό επιτυγχάνεται με την ανάπτυξη ευρύτερης υποδόριας υποσκαφής (Renner και συν. 1984, Deutinger και Freilinger 1991, Ueda και συν. 1995). Το εντύπωμα μπορεί να γίνει λιγότερο αισθητό όταν διασώζεται η κροταφική περιτονία και επανασυρράπτεται, όταν μετακινείται η οπίσθια μοίρα της γαστέρας του μυ προς τα εμπρός και όταν η εν κενώ παροχέτευση αφαιρεθεί τη δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα. Η μετάθεση του κροταφίτη μυ εφαρμόσθηκε για πρώτη φορά από τον Gillies το 1934 και καθιερώθηκε αργότερα από τον Andersen το 1961. Έκτοτε προτά- θηκαν πολλές τροποποιήσεις με σκοπό να αυξήσουν την αποτελεσματικότητα της τεχνικής και να μειώσουν τη νοσηρότητα της μεθόδου (Renner και συν. 1984, Deutinger και Freilinger 1991). Η αποτελεσματικότητα της τεχνικής είναι εμφανέστερη στη διόρθωση της γωνίας του στόματος και υστερεί σχετικά στην λειτουργικότητα του σφικτήρα του βλεφάρου (Crumley και Kelley 1999). Στην επίλυση αυτού του σημείου προτείνεται να γίνεται σε συνδυασμό με την τοποθέτηση εμφυτευματικού υλικού μικρού βάρους (φύλλων χρυσού) υποδόρια και επί του ταρσού του άνω βλεφάρου (Cheney και συν. 1995). Ως πλεονέκτημα της μετακίνησης του κροταφίτη κρημνού για δυναμική αποκατάσταση αναφέρεται και η δυνατότητα επιμήκυνσης του μήκους των μυϊκών λωρίδων όταν στον κρημνό συμπεριλαμβάνεται και η επικράνια (galea) περιτονία μαζί με το περιόστεο δίνοντας έτσι δυνατότητες δυναμικότερης αποκατάστασης εξαιτίας της πιο απομακρυσμένης καθήλωσης (Renner και συν. 1984). Η λειτουργικότητα των βλεφάρων εκτιμάται ως ΤΟΜΟΣ 1, No 2. 2000

94 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ ΜΕ ΚΡΗΜΝΟ ΚΡΟΤΑΦΙΤΗ MY άριστη όταν τα βλέφαρα μπορούν να έλθουν σε πλήρη επαφή μεταξύ τους, ως καλή εάν υπάρχει συμμετρικότητα των βλεφάρων σε φάση ηρεμίας και πλησιάζουν ατελώς και ως φτωχή όταν παραμένει εκτρόπιο και είναι αδύνατη η συμπλησίαση των βλεφάρων (Rubin 1977). Η λειτουργικότητα της γωνίας του στόματος εκτιμάται σε 3 με 6 εβδομάδες μετά την μετακίνηση του κροταφίτη κρημνού παρά το ότι συνεχίζει να υπάρχει προοδευτική βελτιωτική εικόνα και σιους επόμενους μήνες επειδή το όλο αποτέλεσμα στηρίζεται συην ειδική γυμναστική άσκηση που ακολουθεί ο ασθενής και στη φυσικοθεραπεία που γίνεται εντατικά τους πρώτους μετεγχειρητικούς μήνες (Ross και συν. 1991). Ως κριτήρια του επιτυχούς αποτελέσματος ορίζονται η συμμετρία σε θέση ηρεμίας και το συμμετρικό προσποιητό χαμόγελο (Renner και συν. 1984, Cheney και συν. 1995). Συμπερασματικά μπορεί να λεχθεί ότι ο κροταφίτης κρημνός παραμένει αξιόπιστη τεχνική αποκατάστασης σε παραμελημένες περιπτώσεις μετατραυματικής παράλυσης του προσωπικού. Η όλη τεχνική είναι απλή, με ελάχιστες επιπλοκές και εύκολα τροποποιήσιμη ανάλογα με τις ανάγκες της εκάστοτε περίπτωσης αποδίδοντας άριστη συμμετρία του προσώπου και ικανοποιητικότατο αισθητικό αποτέλεσμα. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 1 (2): 89-95, 2000. SUMMARY Temporalis Muscle Flap in Facial Reanimation Antoniades K. 1, Vahtsevanos K. 2, Psimopoulou M. 3, Giannouli T. 3, Antoniades V. 4, Thanoulis P. 5 Oncological Maxillofacial Dept., Hospital, Thessaloniki. «Theagenio» Anticancer Interruption of the facial nerve often leads to paralysis of the face and, depending on the degree 1. Assoc. Professor of Oral and Maxillofacial Surgery. 2. Oral and Maxillofacial Surgeon, Registrar NHS, Dr. Dent. 3. Oral and Maxillofacial Surgeon, Dr. Dent 4. Oral and Maxillofacial Surgeon Registrar NHS. 5. Dentist, Registrar NHS. Key words: Facial nerve paralysis, reconstruction, temporalis muscle, flap. and location of the muscle weakness, a dysfunction of the eye, mouth, and nares. Rehabilitative methods have included end-to-end nerve anastomosis, nerve graft insertion, cross-face nerve transplantation and crossover direct anastomosis of motor nerves, hypoglossal-facial anastomosis. Other methods to acctive the face have include transfer of muscles of mustication, nerve-muscle pedicle grafts from the neck, and free muscle grafts. Indications for temporalis muscle transposition include: absence of distal facial nerve fibers, motor end plates not likely to be viable, associated soft tissue defect in the cheek, and alternative to or failed neural anastomosis procedures. The aim of this paper is to present the temporalis muscle-galea flap as a valuable alternative for substantial fraumatic destruction of the facial nerve. This procedure is described in two trauma cases and the advantages and disadvantages of the flap are compared with other methods of facial reanimation. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Andersen JG: Surgical treatment of lagophthalmos in leprosy by the Gillies temporalis transfer. Br J Plast Surg 14: 339-345, 1961. Cheney M, McKenna M, Megerian C, Ojemann R: Early temporalis muscle transposition for the management of facial paralysis. Laryngoscope 105: 993-1000, 1995. Crumley R, Kelley T: Rehabilitation of the patient with tumors of the salivary glands. In: Thawley S, Panje W, Batsakis J, Lindberg R (eds). Comprehensive management of head and neck tumors. Sec éd.:vol 2, Philadelphia: Saunders, 1197-1210, 1999. Deutinger M, Freilinger G: Tranfer of the temporal muscle for lagophthalmos according to Gillies. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 25:151-4,1991. Dorr NM: Facial paralysis, restitution by extra petrous nerve graft. Proc Arch Med 51: 900, 1958. Gillies HD: Facial paralysis. Proc R Soc Med 27, 1372-1378, 1934. Hammerschlag E: Facial reanimation with jump interrpositional graft hypoglossal facial anastomosis and hypoglossal facial anastomosis, evolution in management of facial paralysis. Laryngoscope 109 Suppl, 1-24, 1999. Mathog R, Ragab A: Temporalis muscle-galea flap in facial reanimation. Arch Otolaryngol 111: 168-73, 1985. May M: Muscle tranposition for facial reanimation, indications and results. Arch Otolaryngol 110: 184-189, 1984. May M, Drucker C: Temporalis muscle for facial reanimation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 119: 378-82, 1993. Renner G, Davis W, Templer J: Temporalis pericranial muscle flap for reconstruction of the lateral face and head. Laryngoscope 94: 1418-22, 1984. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ

Κ. ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ και συν. 95 Ross Β, Nedzelski JM, Mclean JA: Efficacy of feedback training in longstanding facial nerve paresis. Laryngoscope 101: 744-50, 1991. Rubin LR: Reanimation of the paralyzed face, new approaches. St. Louis: Mosby Yearbook 1977. Stennert E: Hypoglossal facial anastomosis, its significance for modern facial surgery. Clin Plast Surg 6: 471-485,1979. Ueda K, Harii K, Yamada A, Asato H: A comparison of temporal muscle transfer and lid loading in the treatment of paralytic lagophthamos. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 29: 45-9, 1995. Urken M, Cheney M, Sullivan M, Biller H: Atlas of region and free flaps for head and neck reconstruction. Raven Press, New York 1995, pp. 65-76. Διεύθυνση για ανάτυπα: Αν. Καθηγητής Κ. Αντωνιάδης Εργαστήριο Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Οδοντιατρικό Τμήμα ΑΠΘ 54 006 - Θεσσαλονίκη ΤΟΜΟΣ 1, No 2, 2000

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 1(2): 96-100, 2000. 2000 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Χονδροσάρκωμα Ηθμοειδούς. Παρουσίαση Περίπτωσης. Ιατρού Ι. 1, Θεολόγη-Λυγιδάκη Ν. 2, Κυπριάδης Ε. 3, Φιλιππίδης Θ. 4 Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική Κλινική, Οδοντιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Τα χονδροσαρκώματα είναι κακοήθεις όγκοι, που οπάνια εμφανίζονται στην περιοχή του σπλαγχνικού κρανίου. Προκαλούν συμπτωματολογία ανάλογα με την εντόπιση τους και τα ανατομικά μόρια που εμπλέκονται αυτά. Η αντιμετώπιση τους είναι κυρίως χειρουργική. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζεται περίπτωση ασθενούς 59 ετών που εμφανίστηκε με κύρια συμπτώματα τη ρινορραγία, την αναπνευστική δυσχέρεια καθώς και μερική απώλεια της οσφρητικής ικανότητας. Ακτινογραφικά υπήρχε χωροκατακτητική εξεργασία με ασαφή όρια σε περιοχή που επεκτεινόταν στο έσω τοίχωμα του οφθαλμικού κόγχου αριστερά, στην οπίσθια ρινική θαλάμη, στις ηθμοειδείς κυψέλες και στο οπίσθιο τριτημόριο της υπερώας. Η ασθενής είχε ήδη ανεπιτυχώς αντιμετωπισθεί τρεις φορές αλλού και η διάγνωση του οστεοσαρκώματος είχε τεθεί με βιοψία. Η χειρουργική επέμβαση έγινε από ομάδα γνάθο - και νευροχειρουργική και με άνω γναθική προσπέλαση που πραγματοποιήθηκε με οστεοτομία τύπου LeFort Ι και κατάσπαση της άνω γνάθου. Ο όγκος αφαιρέθηκε με τη βοήθεια χειρουργικού μικροσκοπίου. Η αποκατάσταση της γνάθου έγινε με οστεοσύνθεση με μικροπλάκες. Συζητούνται τα προβλήματα και οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης των όγκων αυτών τόσο από πλευράς χειρουργικής όσο και από πλευράς ανατομικής σε συσχέτιση με την πρόσφατη βιβλιογραφία. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα χονδροσαρκώματα είναι κακοήθεις όγκοι που προέρχονται είτε από υπολείμματα χονδρικού ιστού ή από χόνδρωμα που έχει υποστεί κακοήθη εξαλλαγή (Αγγελόπουλος, 1976). Στην περιοχή του σπλαχνικού κρανίου εμφανίζονται εξαιρετικά σπάνια συνήθως σε άτομα ηλικίας 30-50 ετών, με εξαίρεση το μεσεγχυματικό τύπο χονδροσαρκώματος που εμφανίζεται σε νεώτερα άτομα (Shafer, 1974). Αναπτύσσονται με σχετική βραδύτητα και δείχνουν τοπικά επιθετική συμπεριφορά, αλλά δεν δίνουν συχνά 1. Επίκουρος Καθηγητής Γναθοχειρουργικής 2. Γναθοχειρουργός, MSc 3. Νευροχειρουργός 4. Παθολογοανατόμος Η εργασία ανακοινώθηκε στο 13ο συνέδριο Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής, 26-28.11.99, Αθήνα. Λέξεις κλειδιά: χονδροσάρκωμα, όγκοι σπλαγχνικού κρανίου, βάση κρανίου, χειρουργική αφαίρεση. μεταστάσεις (Batsakis, 1982). Η συμπτωματολογία που προκαλούν, έχει σχέση με την εντόπιση τους και μπορεί να αφορά το ρινοφάρυγγα, τους οφθαλμούς ή άλλα γειτονικά ανατομικά μόρια αλλά δεν είναι παθογνωμονική και η διάγνωση τίθεται μόνο μετά από τη βιοψία. Η συμβολή της αξονικής και της μαγνητικής τομογραφίας είναι καθοριστική για τον εντοπισμό των ορίων του όγκου. Ιστολογικά στο χονδροσάρκωμα παρατηρείται υαλοειδής χόνδρος, τα χονδροκύτταρα παρουσιάζουν ποικίλες μορφές και μεγέθη ενώ μπορεί να είναι πολυπύρηνα. Τα χονδροσαρκώματα του κρανίου είναι συνήθως καλά διαφοροποιημένα με διάταξη των νεοπλασματικών χονδροκυττάρων σε λόβια (Zarbo, 1993). Η αντιμετώπιση του χονδροσαρκώματος είναι χειρουργική καθώς η ακτινοθεραπεία είναι μικρής αξίας και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με την χειρουργική αφαίρεση του όγκου (Munzenrider και συν., 1993). Αναφέρεται ότι η χειρουργική παρέμβαση ενεργοποιεί το ρυθμό ανά-