Antibiotikams atsparaus stafilokoko sukelto sepsio gydymas

Antibiotikams atsparaus stafilokoko sukelto sepsio gydymas Andrius Klimašauskas VUL Santariškių klinikos I reanimacijos-intensyvios terapijos skyrius

Staphylococcus aureus Pagrindiniai ginklai: Peptidoglokanas, veikiantis kaip endotoksinas Toksinai Fermentai (proteazė, lipazė, hialuronidazė, β-laktamazė, koagulazė...) Genomas

Staphylococcus aureus rezistentiškumas Didėja antibiotikų vartojimas Mažėja naujų antibiotikų atradimas Ilgėja jau rezistentiškų mikroorganizmų išgyvenamumas ir plitimas antibiotikais pripildytoje aplinkoje ir atsiranda jau rezistentiškų mikroorganizmų rezistentiškumas naujiems antibiotikams

Staphylococcus aureus rezistentiškumas Staphylococcus aureus S. aureus gamina β- laktamazę S. aureus įgijo DNR, turintį meca geną 1961 metai S. aureus 2002 metais įgijo vana geną Penicilinui rezistentiškas Staphylococcus aureus Penicilinui ir cefalosporinams rezistentiškas Staphylococcus aureus (MRSA) Penicilinui, cefalosporinams ir vankomicinui rezistentiškas Staphylococcus aureus Penicilino atradimas Meticilino ir kitų β-laktaminių antibiotikų atsiradimas 1960 metai Vankomicinas pagrindinis MRSA infekcijos gydymui Hardy KJ ir kt. British Journal of Anaesthesia 92 (1):121-30 (2004)

Staphylococcus aureus rezistentiškumas Infekcijų skaičius Infekcijų, rezistentiškų meticilinui dalis Infekcijų, rezistentiškų meticilinui, jautrių tik vankomicinui dalis MRSA infekcijų intensyvioje terapijoje skaičius dramatiškai didėja (nuo 29% iki 60% JAV per 13 metų) Infekcijų skaičius Infekcijų % Sista RR ir kt. Anaesthesiology Clin N Am 2004 405-435

Staphylococcus aureus rezistentiškumas MRSA plitimo keliai Intensyvios terapijos skyrius Ligoninė Visuomenė Hardy KJ ir kt. British Journal of Anaesthesia 92 (1):121-30 (2004)

Rezistentiško staphylococcus aureus gydymas β-laktaminiai Glikopeptidai Oxacillin Flucloxacillin Vancomycin Teicoplanin Oksazolidinonai Cikliniai lipopeptidai Linezolid Daptomycin

Rezistentiško staphylococcus aureus gydymas β-laktaminiai Glikopeptidai Oxacillin Flucloxacillin Vancomycin Teicoplanin Oksazolidinonai Cikliniai lipopeptidai Linezolid Daptomycin

... Pradėti gydymą antibiotikais kuo anksčiau, visada per valandą nuo sepsio ar sepsinio šoko nustatymo. Naudoti antibiotikų kombinacijas Pseudomonas aeruginosa atveju. Naudoti antibiotikų kombinacijas empiriniam ligonių su neutropenija gydymui. Gydymas keliais antibiotikais tęsiamas <3-5 dienų, po to spektras siaurinamas priklausomai nuo jautrumo Gydymo trukmė 7-10 dienų; ilgesnis gydymas taikomas kai gydymo efektas menkas, yra nedrenuotų infekcijos židinių arba imunodeficito atveju... Gydymas antibiotikais nutraukiamas jei šoko priežastis ne infekcija.

... Kiekvieną dieną vertinti gydymą antibiotikais siekiant didžiausio efektyvumo, išvengti rezistentiškumo, išvengti toksiškumo, sumažinti kainą....

Kiekvieną dieną vertinti gydymą antibiotikais siekiant didžiausio efektyvumo Beveik visi Staphylococcus aureus štamai jautrūs vankomicinui Didžioji dalis coagulase- Staphylococcus jautrūs vankomicinui Lundstrom TS ir kt. Infect Dis Clin N Am 2004 651-668 Vancomycin pasirinkimo vaistas methycillin atsparaus coagulase- ir coagulase+ Staphylococcus sukelto sepsio, endokardito, pneumonijos gydymui Geraci JE ir kt. Antibiotic therapy of bacterial endocarditis:vii. Vancomycin for acute micrococcal endocarditis: preliminary report. Proceedings of the Staff Meetings of the Mayo Clinic 1958;33:172 Cook FV ir kt. Ann Intern Med 1978;88:813

Kiekvieną dieną vertinti gydymą antibiotikais siekiant didžiausio efektyvumo ATS/IDSA rekomenduoja skirti vancomycin vadovaujantis paciento kūno svoriu (mg/kg) ir mažinti dozę esant inkstų nepakankamumui Sekti vancomycin koncentraciją plazmoje, keisti dozę, kad palaikyti 15 μg/ml - 20 μg/ml vancomycin koncentraciją Yra duomenų, kad 40% atvejų MRSA pneumonijos gydymas skiriant standartinę vancomycin dozę (1 g kas 12 val.) gali būti neefektyvus ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. Craven DE ir kt. Infect Dis Clin N Am. 2004;18:939-962.

Kiekvieną dieną vertinti gydymą antibiotikais siekiant didžiausio efektyvumo Randomizuotų kontroliuojamų studijų metaanalizė. Gydymo efektyvumas. Falagas ME ir kt. Lancet Infect Dis 2008; 8 53-66

Kiekvieną dieną vertinti gydymą antibiotikais siekiant didžiausio efektyvumo Randomizuotų kontroliuojamų studijų metaanalizė. Sepsio gydymo efektyvumas. Falagas ME ir kt. Lancet Infect Dis 2008; 8 53-66

Kiekvieną dieną vertinti gydymą antibiotikais siekiant išvengti rezistentiškumo Vancomycin MIK po vancomycin vartojimo Moise PA ir kt. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2008 61, 85-95

Kiekvieną dieną vertinti gydymą antibiotikais siekiant išvengti rezistentiškumo MIK (µg/ml) VISA vancomycin intermediate staphylococcus aureus 8-16 GISA glycopeptide intermediate staphylococcus aureus VRSA vancomycin rezistentiškas staphylococcus aureus >32

Kiekvieną dieną vertinti gydymą antibiotikais siekiant išvengti rezistentiškumo Linezolid: Kita cheminė grupė Skirtingas nuo kitų vaistų grupių mikroorganizmų baltymų sintezės slopinimas Nėra kryžminio rezistentiškumo tais atvejais, kai nustatytas rezistentiškumas kitų grupių vaistams Iki 4% rezistentiškumas coagulase- staphylococcus JAV Tacconelli E ir kt. Expert Opin. Pharmacother. 2007 8(15):2505-2518

Kiekvieną dieną vertinti gydymą antibiotikais siekiant išvengti toksiškumo Vancomycin nefrotoksiškumas vartojant aukštą ir žemą koncentracijos ribą Hidayat LK ir kt. Arch Int Med. 2006;116:2138-2144.

Kiekvieną dieną vertinti gydymą antibiotikais siekiant išvengti toksiškumo Gydymo vancomycin trukmės įtaka nefrotoksiškumui Kartu vartojamų nefrotoksinių medžiagų įtaka nefrotoksiškumui Hidayat LK ir kt. Arch Int Med. 2006;116:2138-2144.

Kiekvieną dieną vertinti gydymą antibiotikais siekiant išvengti toksiškumo Linezolid sukelta trombocitopenija ilgo vartojimo metu Falagas ME ir kt. Lancet Infect Dis 2008; 8 53-66

Kiekvieną dieną vertinti gydymą antibiotikais siekiant išvengti toksiškumo Šalutinių reiškinių, dėl kurių turėjo būti nutrauktas gydymas vaistu, kiekis Falagas ME ir kt. Lancet Infect Dis 2008; 8 53-66

Kiekvieną dieną vertinti gydymą antibiotikais siekiant išvengti toksiškumo KK >80 ml/min KK 50-80 ml/min KK 10-50 ml/min KK <10 ml/min Papildoma dozė po HD Papildoma dozė HF metu Vancomycin 1g kas 12 val 1g kas 24 val 1g per 3-5 dienas 1g per 7 dienas Nereikia 1g kas 24 val Linezolid 600mg kas 12val 200mg 200mg kas 12 val Ambrozaitis A ir kt. Infekcijos ir priešinfekciniai vaistai. 2004

Kiekvieną dieną vertinti gydymą antibiotikais siekiant sumažinti kainą Farmakoekonomikos tikslas ne tik vertinti vaisto kainą, bet ir nagrinėti investicijas gydymui, privalumus, rizikas: Sėkmingo gydymo kainą Nesėkmingo gydymo kainą Komplikacijų gydymo kainą Beviltiškai sunku

Kiekvieną dieną vertinti gydymą antibiotikais siekiant sumažinti kainą 7 gydymo vancomycin dienos (1g kas 12 val.) ~ 220 Lt. 7 gydymo linezolid dienos (600mg kas 12 val.) ~ 1680 Lt. 7 hemodializės dienos (1 sudėtinga dializė kas 24 val.) ~ 3360 Lt. 1 metų ambulatorinės hemodializės kaina 2005 metais ~ 60.000 Lt. Vaičiūnienė R ir kt. Medicina (Kaunas) 2007; 43 Suppl1 85-89

... Vienas ar keli antibiotikai veiksmingi prieš galimus bakterinius/grybelinius infekcijos sukėlėjus ir gera penetracija į numanomą infekcijos židinį...

Vienas ar keli antibiotikai veiksmingi prieš galimus bakterinius/grybelinius infekcijos sukėlėjus... Vancomycin + aminoglikozidas didėja baktericidinis vankomicino aktyvumas Baddour LM ir kt. Circulation 2005 111 (23):394-434 Vancomycin + β-laktamas sinergistinis veikimas in vitro prieš MRSA ir GISA Climo MW ir kt. Antimicrob. Agents Chemother. (1999) 43(7):1747-1753 Vancomycin + linezolid sinergistinis veikimas gydant ventrikulitą ir endokarditą Amod F ir kt J. Infect. (2005) 50(3):252-257 Andrade-Baiocchi S ir kt. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. (2003) 45(2):149-152.

gera penetracija į infekcijos židinį 19 IT ligonių, sergančių kateteriniu sepsiu, mediastinitu, endokarditu Farmakokinetika tirta 5 dienos po gydymo vankomicinu stengiantis palaikyti koncentraciją plazmoje 15-20 μg/ml. Epitelį dengiantis skystis (ELF) surinktas BAL būdu Lamer C ir kt. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1993 281-286

gera penetracija į infekcijos židinį 16 IT ligonių, sergančių hospitaline pneumonija Farmakokinetika tirta 2 dienos po gydymo linezolidu (600mg/12val). Epitelį dengiantis skystis (ELF) surinktas mini-bal būdu Linezolid Concentration (mg/l) 20 16 12 8 4 Serum ELF 0-1 0 2 4 6 8 10 12 Time (hours) Boselli E ir kt. Crit Care Med. 2005;33:1520-1533

gera penetracija į infekcijos židinį Duomenys iš JAV nacionalinės nosokominės infekcijos sekimo sistemos Pneumonija (%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 18 18 18 17 11 S aureus P aeruginosa Enterobacter Klebsiella Candida albicans 12 7 7 5 4 4 4 4 Escherichia coli 5 Haemophilus Visos hospitalinės pneumonijos Ventiliacinės pneumonijos NNIS. Am J Infect Control. 1999;27:520-532

gera penetracija į infekcijos židinį Randomizuotų kontroliuojamų studijų metaanalizė. Pneumonijos gydymo rezultatai. Falagas ME ir kt. Lancet Infect Dis 2008; 8 53-66

gera penetracija į infekcijos židinį American Thoracic Society / Infection Diseases Society of America Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171:388-416 Hospitalinė pneumonija, ventiliacinė pneumonija, su gydymu susijusi pneumonija Galimybė, kad sukėlėjas atsparus antibiotikams (ilgas gydymas ligoninėje, antibiotikų vartojimas) Ne Ceftriaxone arba 3-4 kvinolonų karta arba ampicilinas/sulbaktamas arba ertapenemas Taip Plataus veikimo spektro priešpseudomoninis arba aminoglikozidas su linezolidu arba vankomicinu Linezolidui prioritetas inkstų nepakankamumo atveju British Society for Antimicrobial Chemotherapy, Hospital Infection Society and Infection Control Nurses Association J Antimicrob Chemo. 2006; doi:10.1093/jac/dkl017 Glikopeptidai arba linezolidas plaučių ir odos infekcijoms gydyti, kai MRSA infekcija nustatyta arba įtariama

Rezistentiško staphylococcus aureus gydymas β-laktaminiai Glikopeptidai Oxacillin Flucloxacillin Vancomycin Teicoplanin Oritravancin Dalbavancin Ramoplanin Oksazolidinonai Cikliniai lipopeptidai Streptograminai Glicilciklinai Linezolid Daptomycin Quinopristin Dalfopristin Tigecycline

Apibendrinimas Staphylococcus aureus besikeičiantis, grėsmingas komplikacijų ligoninėje, intensyvios terapijos skyriuje ir visuomenėje sukėlėjas Vankomicinas pasirinkimo vaistas MRSA infekcijos gydymui Vankomicino efektyvumas mažėja, efektyvios dozės didėja, toksiškumas išlieka Linezolidas alternatyva sunkios MRSA infekcijos gydymui Linezolidas pasirinkimo vaistas sunkios MRSA infekcijos gydymui inkstų nepakankamumo atveju

Staphylococcus aureus rezistentiškumas Lietuva Gram SA MRSA VRE

Staphylococcus aureus rezistentiškumas Lietuva Gram SA MRSA VRE Vilniaus Universiteto ligoninės Santariškių klinikos Mikrobiologijos laboratorija

VUL SK I reanimacijos-intensyvios terapijos skyrius MRSA S.aureus Bronchai Pleura, pūliai, punktatai Šlapimas Likvoras Kraujas Kateteriai Žaizdos Viso Atsparių % Penicilinas/ampicilinas Oksacilinas Gentamicinas Trimetoprimas+sulfa Ciprofloksacinas Fuzidinas Vankomicinas Linezolidas Tirta 8 7 2 2 16 2 3 40 Atsparu 8 5 1 0 1 1 3 19 Tirta 8 7 3 2 16 2 3 41 Atsparu 2 0 0 0 0 0 0 2 Tirta 8 7 3 2 16 2 3 41 Atsparu 2 0 0 0 0 0 0 2 Tirta 8 7 3 2 16 2 3 41 Atsparu 1 0 0 0 1 0 0 2 Tirta 8 3 1 16 2 3 33 Atsparu 2 0 0 2 0 0 4 Tirta 7 7 1 16 2 3 36 Atsparu 0 0 0 0 0 0 0 Tirta 7 1 1 16 2 3 30 Atsparu 0 0 0 0 0 0 0 Tirta 1 1 16 18 Atsparu 0 0 0 0 48% 5% 5% 5% 12% 0% 0% 0% Vilniaus Universiteto ligoninės Santariškių klinikos Mikrobiologijos laboratorija 2007

Esame laimingesni nei italai!

Itališkas infekcijos gydymo būdas 6 pagrindiniai principai gydant sunkią pneumoniją 1. Pasėliai, kad galima būtų modifikuoti empirinį gydymą 2. Greitas ir adekvatus gydymas antibiotikais, kad sterilizuoti viršutinius kvėpavimo takus 3. Reikia ne tik išgydyti pagrindinę infekciją, bet ir išvengti pakartotinės endogeninės ir egzogeninės infekcijos atsiradimo ir superinfekcijos. Selektyvinė virškinimo sistemos dekontaminacija (SVD) leidžia išvengti vidinių infekcijos šaltinių, higienos laikymasis, vienkartinių priemonių naudojimas leidžia išvengti infekcijos plitimo iš išorės 4. Aerozoliniai antibiotikai tiesiai į infekcijos šaltinį 5. Invazinių kvėpavimo takų praeinamumo priemonių pašalinimas/keitimas 6. Efektyvumo sekimas Van Saene HKF ir kt. Springer 2005 2 as leidimas

Itališkas infekcijos gydymo būdas MRSA naikinimo MRSA protokolas naikinimo protokolas I II III IV Pasėliai ieškant nešiotojų Iš nosies, gerklės, rectum Enterinis/vietinis vankomicinas 1. MRSA nešiotojo gydymas (5 dienos) Nosis: 2% mupirocin kremas 4 kartus dienoje, arba 2% vancomycin kremas 4 kartus dienoje Nosiaryklė: 4% vancomycin pasta (0,5 g) 4 kartus dienoje, 4% vancomycin gelis (0,5 g) 4 kartus dienoje, arba 5 mg vancomicin saldainiai 4 kartus Žarnynas: 40mg/kg dienai vancomycin išdalintas 4 dozėmis Oda: 4% chlorheksidino vonios/dušas kas antrą dieną. 2. Kolonizacijos/infekcijos gydymas (3 dienos) Tracheostoma, gastrostoma: 4% vancomycin pasta 2 kartus dienoje, keisti vamzdį Apatiniai kvėpavimo takai: inhaliacijos vancomycin 4mg/dozei, 4 kartus dienoje praskiedus NaCl. Pacientas turi gauti vieną dozę salbutamolio prieš vancomycin galima bronchokonstrikcija. Apriboti flucloxacillin skyrimą Higienos laikymasis Van Saene HKF ir kt. Springer 2005 2 as leidimas

Gimdyvių karštinės etiologija, kocepcija ir profilaktika. 1861 On the Antibacterial Action of Cultures of a Penicillium, with special Reference to their Use in the Isolation of B. influenzae. British Journal of Experimental Pathology, 1929, Vol. 10, pages 226-236

Ačiū kad išklausėte!