Η σημασία της καταγραφής ΗΕΓ στην πολυσωματογραφική μελέτη ύπνου για την εφαρμογή θεραπείας με CPAP σε ασθενείς με ΣΑΥΥ

ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΟΓΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ - ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ ΚΑΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΠΘ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ για το ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΔΙΠΛΩΜΑ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ στην ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗ Η σημασία της καταγραφής ΗΕΓ στην πολυσωματογραφική μελέτη ύπνου για την εφαρμογή θεραπείας με CPAP σε ασθενείς με ΣΑΥΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ Μάιος 2012

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ: Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον επιβλέποντα καθηγητή της διπλωματικής μου κ. Μαγκλαβέρα Νικόλαο για την καθοδήγηση και τη βοήθεια που μου έχει προσφέρει τα τελευταία χρόνια. Επίσης, θέλω να ευχαριστήσω την κ. Ιωάννα Χουβαρδά, λέκτορα Ιατρικής Πληροφορικής και μέλος του επιστημονικού προσωπικού του εργαστηρίου Ιατρικής Πληροφορικής, για τις πολύτιμη βοήθειά της στην εκπόνηση της διπλωματικής εργασίας, καθώς και σε όλη τη διάρκεια των σπουδών μου. Θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στην κ. Βενετία Τσάρα, Διευθύντρια στην Β πνευμονολογική κλινική του Γ.Ν. Θεσσαλονίκης Γ. Παπανικολάου, για τη συνεισφορά της στην επιλογή του θέματος της εργασίας, στη συλλογή των δεδομένων και στην εμβάθυνση στο αντικείμενο της εργασίας. Επίσης, θέλω να ευχαριστήσω το νοσηλευτικό προσωπικό του εργαστηρίου ύπνου για την πολύτιμη βοήθειά και συνεργασία του. Θα ήθελα επίσης να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στην οικογένειά μου για την διαρκή τους αγάπη και υποστήριξη, που επέτρεψε την επιτυχή διεκπεραίωση των σπουδών μου. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω ξεχωριστά, τον κ. Χρυσόστομο Βακούλα, για τη στήριξη και τη συμπαράστασή του καθ όλη τη διάρκεια της διπλωματικής μου εργασίας. Θεσσαλονίκη, Μάιος 2012 Σελίδα -1-

Πίνακας Περιεχομένων Πίνακας Περιεχομένων... 2 1. Περίληψη... 5 2. Abstract... 8 3. Εισαγωγή... 11 3.1. Σύνδρομο άπνοιας/υπόπνοιας ύπνου... 11 3.2. Ορισμοί... 12 3.3. Στάδια ύπνου... 15 3.4. Διάγνωση ΣΑΥΥ... 17 3.5. Θεραπεία ΣΑΥΥ... 21 3.6. Ρύθμιση της άριστης πίεσης CPAP... 22 3.6.1. Μελέτη εφαρμογής/ρύθμισης πίεσης θεραπείας... 22 3.6.2. Μελέτη διαιρεμένης νύκτας... 22 3.6.3. Ημερήσια - πλήρως παρακολουθούμενη πολυσωματογραφική μελέτη.... 23 3.6.4. Παρακολουθούμενη μερική καταγραφή... 23 3.6.5. Μη παρακολουθούμενη μερική καταγραφή στο εργαστήριο ύπνου.. 23 3.6.6. Πλήρης παρακολουθούμενη και μη παρακολουθούμενη πολυσωματογραφική μελέτη στο σπίτι.... 23 3.6.7. Παρακολουθούμενη μερική καταγραφή στο σπίτι... 23 3.7. Συσκευές (19,20)... 24 3.7.1. Συσκευή συνεχούς θετικής πίεσης (CPAP)... 24 3.7.2. Συσκευές Αυτόματης Θετικής Πίεσης (Automatic Positive Airway Pressure- ΑΡΑΡ)... 24 3.7.3. Συσκευή Διφασικής Θετικής Πίεσης (Bilevel Positive Airway Pressure - BPAP)... 25 3.8. Αποδοχή-συμμόρφωση με τη CPAP... 26 Σελίδα -2-

3.8.1. Ρύθμιση πίεσης-τιτλοποίηση... 27 3.8.2. Χρήση συσκευής- παρακολούθηση ασθενών-... 28 4. Υλικό και Μέθοδοι... 31 4.1. Ανάλυση κλινικών ευρημάτων... 33 4.2. Επεξεργασία σήματος/ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος... 33 4.2.1. EEGLAB/MATLAB... 33 4.2.2. Προεπεξεργασία ΗΕΓ σημάτων... 34 4.2.3. Εφαρμογή μεθόδου Automatic Artifact Removal για απομάκρυνση οφθαλμικών παράσιτων... 35 4.2.4. Κλασματική διάσταση (FD)... 35 4.2.5. Εντροπία Δείγματος (Sample Entropy)... 38 4.3. Στατιστική ανάλυση... 41 5. Αποτελέσματα... 42 5.1. Αποτελέσματα μεταξύ της ομάδας ασθενών με κριτήριο την αποδοτικότητα στον ύπνο (Sleep efficiency) με κατώφλι SE>85%... 43 5.2. Αποτελέσματα μεταξύ της ομάδας ασθενών με κριτήριο την βελτίωση, επιδείνωση ή σταθεροποίηση της αποδοτικότητας στον ύπνο (Sleep efficiency). 47 5.3. Αποτελέσματα επεξεργασίας ΗΕΓ... 52 5.3.1. Κλασματική διάσταση... 52 5.3.2. Ομάδες ασθενών που παρουσίασαν βελτίωση, επιδείνωση και σταθεροποίηση της αποδοτικότητας στον ύπνο (Sleep efficiency)... 58 5.3.3. Εντροπία δείγματος... 69 6. Συμπεράσματα... 81 Παράρτημα Α: Βιβλιογραφία... 83 Παράρτημα Β: Πίνακες... 86 Παράρτημα Γ: Εικόνες... 90 Σελίδα -3-

Σελίδα -4-

1. Περίληψη Το Σύνδρομο Απνοιών υποπνοιών ύπνου (ΣΑΥΥ), είναι συχνό στο γενικό πληθυσμό (2-4%) και χαρακτηρίζεται από διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο με ημερήσια συμπτωματολογία, που προκαλεί σοβαρές επιπτώσεις στη γενική υγεία του ατόμου, στην προσωπική, εργασιακή και κοινωνική ζωή του. Η διάγνωση του ΣΑΥΥ στηρίζεται στα κλινικά συμπτώματα και επιβεβαιώνεται από την πολυσωματογραφική μελέτη ύπνου (Polysomnography-PSG). Η PSG περιλαμβάνει καταγραφή ΗΕΓ και αναπνευστικών παραμέτρων και θεωρείται εξέταση αναφοράς όχι μόνο για τη διάγνωση αλλά και για την έναρξη της θεραπείας πρώτης γραμμής που είναι η ε- φαρμογή θετικής πίεσης αεραγωγών (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP). Η PSG είναι μια χρονοβόρα μελέτη, που απαιτεί ειδικό εξοπλισμό και εξειδικευμένο προσωπικό, τόσο στην εκτέλεση όσο και στην αξιολόγηση των καταγραφών, με αποτέλεσμα σημαντική καθυστέρηση στην έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία του ΣΑΥΥ. Για τη μείωση του χρόνου αναμονής των ασθενών με ΣΑΥΥ, διερευνώνται άλλοι απλούστεροι τρόποι, τόσο ως προς τη διάγνωση όσο και ως προς την ασφαλή διαδικασία εφαρμογής CPAP. Ο στόχος της θεραπείας με CPAP, είναι η διόρθωση της αναπνευστικής διαταραχής και αποκατάσταση της αρχιτεκτονικής του ύπνου. Είναι γνωστό από μελέτες εφαρμογής CPAP με PSG, ότι ο ύπνος και επομένως το ΗΕΓραφικό σήμα, ομαλοποιούνται μετά την αποκατάσταση της αναπνευστικής διαταραχής με τη βέλτιστη πίεση CPAP. Σκοπός της μελέτης ήταν να διερευνήσει τις μεταβολές του ΗΕΓ και να αξιολογήσει τη συμβολή της καταγραφής του στη διαδικασία ανεύρεσης βέλτιστης πίεσης CPAP. Ασθενείς/μέθοδοι Στην μελέτη συμμετείχαν 34 άτομα με διάγνωση ΣΑΥΥ. Η διάγνωση του ΣΑΥΥ έγινε με PSG στη Μονάδα ύπνου της Β Πνευμονολογικής κλινικής του Γ.Ν. Γ. Παπανικολάου, και υποβλήθηκαν στη συνέχεια σε δεύτερη πολυσωματογραφική μελέτη με εφαρμογή CPAP, με σκοπό την εύρεση της βέλτιστης πίεσης. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες ανάλογα με την ποιότητα του ύπνου στην καταγραφή εφαρμογής CPAP. Ο δείκτης αξιολόγησης της ποιότητας ύπνου που χρησιμοποιήθηκε για τον διαχωρισμό, ήταν η αποδοτικότητα του ύπνου (Sleep Effi- Σελίδα -5-

ciency, SE). Από τον έλεγχο που έγινε παρατηρήθηκε ότι ο δείκτης αποδοτικότητας στον ύπνο βελτιώθηκε σε ορισμένους ασθενείς, ενώ μειώθηκε ή δεν παρουσίασε μεταβολή σε άλλους, σε σχέση με την ΡSG διάγνωσης. Για το λόγο αυτό έγινε κι δεύτερος διαχωρισμός των ασθενών με βάση την εξέλιξη του SE. Η επεξεργασία του ΗΕΓ έγινε 5 λεπτά πριν την εύρεση και 5 λεπτά μετά την εύρεση της βέλτιστης πίεσης, με ανάλυση των χαρακτηριστικών του ύπνου μεταξύ των ό- λων ομάδων, όπως αυτά καταγράφηκαν από το ΗΕΓ. Για την επεξεργασία του ΗΕΓ χρησιμοποιήθηκαν η κλασματική (;) διάσταση με παραμέτρους τη μέση τιμή, την τυπική απόκλιση, το συντελεστή μεταβλητότητας και τις διαφορές τους, και η εντροπία δείγματος με παραμέτρους τη μέση τιμή και τη διαφορά της πριν και μετά την εύρεση της βέλτιστης πίεσης. Αποτελέσματα Η στατιστική ανάλυση που πραγματοποιήθηκε όσον αφορά στα χαρακτηριστικά του ύπνου, ανέδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές στα στάδια του ύπνου, το συνολικό χρόνο του ύπνου, το χρόνο έναρξης του κάθε σταδίου, με καλύτερα αποτελέσματα στις ομάδες με καλή ποιότητα ύπνου υπό CPAP. Στην ανάλυση του ΗΕΓ, δεν παρουσιάστηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των χρονικών διαστημάτων πριν και μετά την εύρεση της βέλτιστης πίεσης όσον αφορά στην κλασματική διάσταση και τις παραμέτρους της. Από τη ανάλυση των παραμέτρων της κλασματικής διάστασης και των σταδίων του ύπνου κατά τα οποία βρέθηκε η βέλτιστη πίεση, αναδείχθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις ομάδες που παρουσίασαν επιδείνωση της ποιότητας του ύπνου στην μέση τιμή πριν και μετά την εύρεση της βέλτιστης πίεσης και στην διαφορά του συντελεστή μεταβλητότητας. Από την ανάλυση των παραμέτρων της εντροπίας σε όλες τις ομάδες παρατηρήθηκε τάση της εντροπίας προς μείωση μετά την εύρεση της βέλτιστης πίεσης, αλλά χωρίς στατιστική σημαντικότητα. Από την ανάλυση των παραμέτρων της εντροπίας μεταξύ των σταδίων του ύπνου που βρέθηκε η βέλτιστη πίεση, παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στη διαφορά της μέσης τιμής και στη μέση τιμή της ε- Σελίδα -6-

ντροπίας στο χρονικό διάστημα πριν την εύρεση της βέλτιστης πίεσης, κυρίως στην ομάδα που παρουσίασε επιδείνωση της SE. Τα αποτελέσματα της μελέτης δείχνουν σαφή βελτίωση του ύπνου με βελτίωση των περισσοτέρων από τις παραμέτρους του στην ομάδα με καλή ποιότητα ύπνου. Φαίνεται ότι η χρήση της CPAP την πρώτη νύχτα εφαρμογής μπορεί να ευθύνεται για την κακή ποιότητα ύπνου που παρουσίασαν κάποιοι ασθενείς. Άλλοι παράγοντες που μπορεί να ευθύνονται είναι ο χώρος που πραγματοποιείται η μελέτη ή ο αριθμός των αισθητήρων που απαιτούνται για τη μελέτη. Συμπεράσματα Τα αποτελέσματα της επεξεργασίας του ΗΕΓραφήματος έδειξαν ότι η CPAP επηρεάζει τον ύπνο των ασθενών. Υπάρχουν έμμεσες ενδείξεις αλλαγής του ΗΕΓ, όπως φάνηκε από την επεξεργασία των παραμέτρων της Κλασματικής διάστασης και της εντροπίας δείγματος. Το χρονικό διάστημα των 5 λεπτών πριν και μετά την εφαρμογή της βέλτιστης πίεσης που επιλέχθηκε για τη μελέτη, μπορεί να θεωρηθεί σχετικά μικρό, αλλά μπορεί να παρουσιάσει τυχόν μεταβολές στο εγκεφαλογράφημα και άρα στη μικροαρχιτεκτονική του ύπνου. Σελίδα -7-

2. Abstract The sleep apnea-hypopnea syndrome(osas), is frequent in the general population (2-4%) and presents daily symptoms of disruption of breath during sleep., which in turn has serious repercussions in the general health of individual, in his personal, work and social life. Diagnosis of OSAS is primarily based upon the clinical symptoms and confirmed by the polysomnografy sleep study (Polysomnography-PSG). PSG includes a recording of EEG and respitorial parameters and is considered the gold standard examination - not only for the diagnosis - but also for the application of first-line treatment which is applying positive airway pressure (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP). PSG is a time-consuming study, that requires special equipment and specialised personnel, both during the recording process as well as their evaluation, resulting in significant delays in the prompt diagnosis and cure of OSAS. In order to reduce the waiting time of OSAS patients, other simpler methods are explored, both in terms of diagnosing as well as safely administering CPAP. The aim of CPAP treatment is the correction of the respiratory disorder and the restoration of sleep architecture. It is known from other studies implementing CPAP with PSG, that sleep and therefore the EEG signal are normalized through the restoration of the respiratory disorder with optimal CPAP pressure. The goal of this study is to explore the variations of EEG and evaluate the impact of its recording upon the process of discovering the optimal CPAP pressure. Patients/Method: 34 individuals diagnosed of OSAS participated in the study. The diagnosis took place in the sleep laboratory of the second pulmonary clinic of the general hospital G.Papanikolaou of Thessaloniki. The patients were later submitted in a second polysomnografy sleep study for titration of CPAP, aiming at finding the optimal pressure for improvement of the syndrome. The patients were initially divided in two teams depending on the quality of sleep in the second recording. The separating indicator of sleep quality evaluation was the efficiency of sleep (Sleep Efficiency, SE). Analysis produced that some of the patients experienced improved Sleep Efficiency, for some Sleep efficiency degraded or did Σελίδα -8-

not present any change compared to the diagnosis PSG. For that reason the patients were also divided into two other groups taking into consideration the development of SE. The examination of the EEG begins 5 minutes before and ends 5 minutes after finding the optimal pressure analyzing all sleep characteristics between patient groups, as recorded by the EEG. For the analysis of the EEG, Fractal dimension using parameters such as the mean, standard deviation, coefficient of variance and their differences were used, as well as sample entropy of the mean and their difference before and after finding the optimal pressure. Results: Statistical analysis was performed on all the characteristics of sleep which showed important statistical differences in the stages of sleep, the total time of sleep, the time of beginning of each stage, showing best results in the teams with good quality of sleep under CPAP. From the analysis of the EEG no statistically important finding emerged comparing the eras before finding the optimal pressure and after in regards to the fractal dimension and its parameters. Analysing the parameters of fractal dimension and the stages of sleep during which the optimal pressure was found, statistically important differences emerged between the teams that presented deterioration of quality of sleep. Specifically, the mean values before and after finding the optimal pressure as well as the difference of the coefficient of variance showed interesting results. During the analysis of the entropy parameters amongst all the teams a tendency of entropy decline after the mark of most optimal pressure was observed, but it wasn t statistically important. Analysing entropy between the stages of sleep arount the point of optimal pressure, the difference of mean as well as the mean of entropy itself presented statisticaly significant difference before finding the optimal pressure, mainly in the team that showed a degraded SE. Σελίδα -9-

These results show explicit improvement of sleep in conjuction with improvement of several of its parameters specifically in the group with good quality of sleep. It would appear that the use of CPAP during the first night may be held accountable for the bad quality of sleep that certain patients presented. Other factors that can be considered are the space in which the study was performed, or the high number of sensors that are required for the study. Conclusion Processing the EEG showed that CPAP appears to influence the sleep of patients. There are indirect clues of change in the EEG, as it appeared from the analysis of the various parameters using fractal dimension and sample entropy. The duration of 5 minutes before and after the application of optimal pressure that was chosen for the study, might be considered small but can evaluate changes in the EEG and hence in the microstructure of sleep.. Σελίδα -10-

3. Εισαγωγή Ο ύπνος κατά την Ελληνική μυθολογία, κατά τον Ησίοδο ήταν ο υιός της Νύχτας και του Ερέβους και δίδυµος αδελφός του Θανάτου. Είχε τρεις υιούς, τον Μορφέα, τον Ίκελο και τον Φαντάσιο (οι τρεις Θεοί των ονείρων). Οι Ρωµαίοι αντίστοιχα, θεωρούσαν τον Somnus Θεό του ύπνου. Ο Ιπποκράτης είχε πει πως «τόσο ο ύπνος όσο και η εγρήγορση χωρίς μέτρο κάνουν κακό», ενώ ο Freud τόνισε πως «κατά τη διάρκεια του ύπνου τα όνειρα λειτουργούν σαν µια βαλβίδα ασφαλείας για την α- πελευθέρωση της ενστικτώδους ενέργειας». Είναι µια σηµαντική φυσιολογική διαδικασία αναζωογόνησης του οργανισµού, α- παραίτητη για την σωµατική και διανοητική υγεία του ανθρώπου. Ο ύπνος είναι το ενδιάμεσο στάδιο ανάµεσα στην εγρήγορση και τον θάνατο η εγρήγορση θεωρείται το ενεργό στάδιο όλων των ζωικών και διανοητικών λειτουργιών και ο θάνατος αυτό της ολοκληρωτικής του καταστολής. Κατά τη διάρκεια του ύπνου, οι αισθήσεις µας είναι ανενεργές και, προσωρινά, δεν αντιδρούμε στο περιβάλλον. Ο ύ- πνος περιλαμβάνει διεργασίες που επηρεάζουν τόσο τη συμπεριφορά του ανθρώπου όσο και τη φυσιολογία του οργανισμού. 3.1. Σύνδρομο άπνοιας/υπόπνοιας ύπνου Το Σύνδρομο Αποφρακτικών Απνοιών / Υποπνοιών κατά τον Ύπνο ΣΑΑΥ αναγνωρίστηκε τα τελευταία χρόνια σαν παθολογική κατάσταση που διαταράσσει όλους τους ζωτικούς βιολογικούς ρυθμούς. Κλονίζει τη σωματική, πνευματική και ψυχική υγεία και αποτελεί μια από τις πιο ικανοποιητικά ανταποκρινόμενες, όσον αφορά τη θεραπεία, ιατρικές καταστάσεις με ουσιαστική και γρήγορη βελτίωση στην ποιότητα της ζωής των ασθενών (1,2). Αποτελεί μια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια μερικής ή πλήρους απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού κατά τον ύπνο. Τα επεισόδια αυτά προκαλούν είτε μείωση (υπόπνοια), είτε πλήρη διακοπή (άπνοια) της ροής του αέρα προς τις αεροφόρους οδούς, παρά τις συνεχόμενες αναπνευστικές προσπάθειες, με αποτέλεσμα υποξυγοναιμία και αφυπνίσεις.(3,4) Σελίδα -11-

Η πάθηση εμφανίζεται σε όλες τις ηλικίες, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών και των ηλικιωμένων, αλλά τα δεδομένα της επίπτωσης εκτός των ορίων της μέσης ηλικίας είναι λιγότερο σαφή. Στους άντρες το ΣΑΑΥ εμφανίζεται σε ποσοστό 4% και στις γυναίκες 2% στις ηλικίες 30-65 ετών ενώ στο γενικό πληθυσμό η επίπτωση του κυμαίνεται σε 1-2% κάνοντάς το τόσο συχνό όσο και ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει συχνότερη εμφάνιση στους άνδρες μέσης η- λικίας με αναλογία 1,25 ως 2:1 σε σχέση με τις γυναίκες καθώς και αυξημένη επίπτωση σε ηλικιωμένα άτομα σε ποσοστό 6% στις ηλικίες 50-70 ετών (5). Η παχυσαρκία και το ανδρικό φύλο είναι οι πιο ισχυροί παράγοντες κινδύνου, κυρίως στα άτομα μέσης ηλικίας. Τα άτομα με δείκτη μάζας σώματος (BMI) > 29kg/m² έχουν 8-12 φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν ΣΑΑΥ σε σχέση με ά- τομα φυσιολογικού βάρους σώματος. Σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση του συνδρόμου φαίνεται να παίζει και η ηλικία, καθώς η συχνότητά του αυξάνει απότομα στις ηλικίες άνω των 55 ετών. Αυτό πιθανότατα οφείλεται στο γεγονός ότι σε αυτές τις ηλικίες εμφανίζονται συχνότερα όλοι οι σχετικοί παράγοντες κινδύνου (αύξηση σωματικού βάρους, ελαττωμένη ελαστικότητα ιστών, αλλαγές στον έλεγχο της αναπνοής, στις αναπνευστικές και καρδιαγγειακές λειτουργίες, συνοσηρότητα (5,6). Το ΣΑΑΥ αν δεν αντιμετωπιστεί συνοδεύεται από αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα που οφείλεται κυρίως σε καρδιαγγειακές επιπλοκές και ατυχήματα, κυρίως τροχαία (7). 3.2. Ορισμοί Ως Άπνοια ορίζεται η πλήρης διακοπή της αναπνοής (της ροής αέρα από τη μύτη και το στόμα, που ανιχνεύεται με αισθητήρα πίεσης ή με αισθητήρα θερμότητας), η οποία διαρκεί τουλάχιστον 10 δευτερόλεπτα. Η άπνοια χαρακτηρίζεται ως αποφρακτική όταν συνοδεύεται από αναπνευστική προσπάθεια, δηλαδή δραστηριότητα των αναπνευστικών μυών (κινήσεις του θώρακος ή/και της κοιλίας). Σελίδα -12-

Εικόνα 1: Αποφρακτικού τύπου άπνοια. Εάν η άπνοια δεν συνοδεύεται από αναπνευστική προσπάθεια, δηλαδή καταγράφεται παύση της δραστηριότητας των αναπνευστικών μυών, τότε χαρακτηρίζεται ως κεντρική. Εικόνα 2: Κεντρική άπνοια Η άπνοια που αρχίζει ως κεντρική και καταλήγει ως αποφρακτική, χαρακτηρίζεται μεικτή άπνοια. Οι μεικτές άπνοιες θεωρούνται παραλλαγή των αποφρακτικών, διότι έχουν κοινό παθοφυσιολογικό μηχανισμό. Σελίδα -13-

Εικόνα 3: Μεικτού τύπου άπνοια. Αρχικά δεν υπάρχει καμία αναπνευστικά προσπάθεια αλλά στη συνέχεια παρατηρείται κίνηση του θώρακα και της κοιλιάς με συνεχώς αυξανόμενη ένταση Για μεγάλο χρονικό διάστημα υπήρχε διεθνώς δυσαρμονία για τον ορισμό της υπόπνοιας. Τελευταία έχει επικρατήσει ο ορισμός της Αμερικανικής Ακαδημίας Ιατρικής του Ύ- πνου (ΑΑΣΜ, Sleep 2005) και ως υπόπνοια ορίζεται η μείωση τουλάχιστον κατά 30% της ροής αέρα ή των κινήσεων θώρακος-κοιλίας σε σύγκριση με το βασικό επίπεδο, η οποία διαρκεί τουλάχιστον 10 δευτερόλεπτα και συνοδεύεται από πτώση του ο- ξυαιμοσφαιρινικού κορεσμού κατά τουλάχιστον 4%. Μία άλλη διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο, είναι η αφύπνιση που σχετίζεται με εισπνευστική προσπάθεια (RERA: Respiratory Effort Related Arousal) (8). Σύμφωνα με αυτή, παρατηρείται μείωση της ροής του αέρα με παράλληλη αύξηση της αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης (η οποία μετράται με οισοφάγειο καθετήρα), που καταλήγει σε αφύπνιση. Η μείωση της ροής αέρα οφείλεται σε αυξημένες αντιστάσεις των ανώτερων αναπνευστικών οδών, γι αυτό ονομάσθηκε σύνδρομο αυξημένων αντιστάσεων ανώτερων αεραγωγών (ΣΑΑΑΑ). Η μείωση της ροής του αέρα ανιχνεύεται τελευταία με στοματορρινικούς αισθητήρες πίεσης, που είναι εύκολα ανεκτοί, σε αντίθεση με τον οισοφάγειο καθετήρα, και καταγράφεται ως περιορισμός της εισπνευστικής ροής (επιπέδωση της εισπνευστι- Σελίδα -14-

κής φάσης), ο οποίος ακολουθείται από αφύπνιση. Οι ασθενείς που πάσχουν από σύνδρομο άπνοιας/υπόπνοιας στον ύπνο (ΣΑΥΥ), στην πλειοψηφία τους (πάνω από 95%) εμφανίζουν αποφρακτικής αιτιολογίας ΣΑΥΥ. Όσοι ασθενείς πάσχουν από κεντρικής αιτιολογίας ΣΑΥΥ, εμφανίζουν κεντρικού τύπου άπνοιες και υπόπνοιες, οι οποίες οφείλονται σε παροδική κατάργηση της αναπνευστικής ώσης. Πολλοί τύποι και αίτια του συνδρόμου κεντρικής άπνοιας έχουν αναφερθεί. Ένα σύνηθες αλλά και σοβαρό αίτιο είναι η συμφορητική καρδιακή α- νεπάρκεια, κατά την οποία εμφανίζεται η αναπνοή Cheyne-Stokes. Αυτή είναι ένας τύπος περιοδικής αναπνοής, κατά τον οποίο οι κεντρικού τύπου άπνοιες και υπόπνοιες εναλλάσσονται με φάσεις αυξομείωσης του αναπνεόμενου όγκου αέρα (VT). Να σημειωθεί ότι οι αφυπνίσεις επέρχονται μετά την επανέναρξη της αναπνοής (και όχι στο τέλος της άπνοιας, όπως συμβαίνει στις αποφρακτικές άπνοιες) (8). 3.3. Στάδια ύπνου Η σταδιοποίηση του υπνογράμματος, είτε οπτική είτε αυτοματοποιημένη, συνήθως βασίζεται στα κριτήρια που θεσπίστηκαν από τους A.Rechtshaffen και A. Kales το 1968 (9). Εικόνα 4: Υπνόγραμμα Η σταδιοποίηση γίνεται ανά τμήματα ( εποχές ) του υπνογράμματος διάρκειας 20-40 (συνήθως 30) δευτερόλεπτων. Σε αδρές γραμμές, ο ύπνος διακρίνεται σε ύπνο REM (ταχειών οφθαλμικών κινήσεων- REM: από τα αρχικά των λέξεων rapid eye movement) και ύπνο NREM (non- REM: χωρίς ταχείες οφθαλμικές κινήσεις). Ο ύ- πνος NREM υποδιαιρείται σε τέσσερα επί μέρους στάδια (1 έως 4) που αντιπροσω- Σελίδα -15-

πεύουν τη διαδοχική μετάβαση από την κατάσταση του ελαφρύ ύπνου στο βαθύ ύπνο (9). Κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης με ανοιχτά τα μάτια, το ΗΕΓ είναι χαμηλού δυναμικού και αποτελείται από μείγμα ταχειών συχνοτήτων (13-35 Hz, β ρυθμός), ενώ το ΗΜΓ είναι υψηλού δυναμικού και καταγράφονται άφθονες οφθαλμικές κινήσεις. Όταν το άτομο αρχίζει να ηρεμεί και κρατάει τα μάτια κλειστά, στο ΗΕΓ εμφανίζονται σειρές κυμάτων α (8-13 Hz, α-ρυθμός). Κατά τη μετάβαση από το στάδιο 1 στο στάδιο 4 στο ΗΕΓ παρατηρούνται κύματα ολοένα και χαμηλότερων συχνοτήτων και υψηλότερου δυναμικού: το στάδιο 1 χαρακτηρίζεται από ταχείες συχνότητες, το στάδιο 2 από κύματα θ (3-8 Hz) και δ (1-3 Hz) μέτριου δυναμικού και τα στάδια 3 και 4 (ύπνος βραδέων κυμάτων) από κύματα δ υψηλού δυναμικού. Πίνακας 1: Ηλεκτροεγκεφαλογραφικές συχνότητες και στάδια του ύπνου. Χαρακτηριστικά του στάδιο 2 είναι οι υπνικές άτρακτοι (ριπές ταχειών συχνοτήτων με ημιτονοειδή μεταβολή του δυναμικού που τους δίνει ατρακτοειδές σχήμα) και τα συμπλέγματα Κ (κεντροεγκεφαλικά κύματα δ με ταχεία επιτροπή και βραδύτερη επαναφορά στην ισοηλεκτρική γραμμή). Η διαφοροποίηση των σταδίων 3 και 4 βασίζεται στο ποσοστό των κυμάτων δ στην εποχή: εάν κύματα δ καταλαμβάνουν λιγότερο από το 50% της εποχής το στάδιο είναι 3, ενώ αν καταλαμβάνουν περισσότερο από το 50% θεωρείται ως 4. Κατά τη μετάβαση από το στάδιο 1 στο στάδιο 4, στο ΗΜΓ παρατηρείται ολοένα και μεγαλύτερη πτώση του δυναμικού ενώ στο οφθαλμογράφημα αργές εκκρεμοειδείς κινήσεις των οφθαλμών παρατηρούνται μόνον στο στάδιο 1. Σελίδα -16-

Η αφύπνιση γίνεται ολοένα και δυσκολότερη όσο ο ύπνος προχωρεί προς τα στάδια 3 και 4. Στα στάδια αυτά, μετά τυχόν αφύπνιση, το άτομο είτε αναφέρει πλήρη α- πουσία νοητικής δραστηριότητας είτε περιγράφει κάποια νοητική δραστηριότητα που προσομοιάζει περισσότερο με κατακερματισμένες σκέψεις (10). Κατά το στάδιο REM παρατηρείται εμφάνιση χαμηλών δυναμικών μεικτής συχνότητας (8-22 Hz) και βραχείες σειρές κυμάτων θ (3-5 Hz) (9). Το ΗΕΓ στο στάδιο REM προσομοιάζει με εκείνο του σταδίου 1, αλλά κατά τη διάρκεια του ύπνου REM καταγράφεται στο ΗΟΓ πληθώρα επαναλαμβανομένων ταχειών οφθαλμικών κινήσεων ενώ στο ΗΜΓ η δραστηριότητα είναι σχεδόν ισοηλεκτρική, συνοδευόμενη από πλήρη μυϊκή ατονία όλων των γραμμωτών μυών (πλην των οφθαλμικών) και κατάργηση των τεντονίων αντανακλάσεων. Ο παράδοξος αυτός ύπνος σχετίζεται με την επέλευση των ονείρων, αφού στο 80% περίπου των αφυπνίσεων από αυτό το στάδιο υπάρχει ανάμνηση νοητικής δραστηριότητας η οποία αναγνωρίζεται ως σαφώς ονειρική.(8) 3.4. Διάγνωση ΣΑΥΥ Η κύρια μέθοδος διάγνωσης του ΣΑΥΥ γίνεται στα Εργαστήρια Ύπνου, είναι πολυπαραμετρική (τύπου Ι), διενεργείται καθ' όλη τη διάρκεια της νύχτας και είναι παρακολουθούμενη από εξειδικευμένο προσωπικό.(11,12, 13,14) Περιλαμβάνει καταγραφή: 1. ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος (ΗΕΓ), ηλεκτροοφθαλμογραφήματος (ΗΟΓ), ηλεκτρομυογραφήματος (ΗΜΓ) υπογενειδίου μυός για τη σταδιοποίηση του ύπνου, 2. ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ) για την αξιολόγηση της καρδιακής λειτουργίας και του καρδιακού ρυθμού 3. μέτρηση κορεσμού αιμοσφαιρίνης κυρίως με παλμικά οξύμετρα 4. μικρόφωνο για καταγραφή ήχων τραχείας (ροχαλητό) 5. ηλεκτρομυογράφημα κάτω άκρων για καταγραφή κινήσεων ποδών 6. καταγραφή ροής αέρα σε μύτη-στόμα με ειδικούς αισθητήρες Σελίδα -17-

7. ειδικές ελαστικές ζώνες θώρακος κοιλίας για καταγραφή της αναπνευστικής προσπάθειας 8. θέση σώματος Απλοποιημένες μελέτες με χρήση φορητών μηχανημάτων (ΦΜ) για τη διάγνωση του ΣΑΥΥ έχουν κάνει την εμφάνισή τους τα τελευταία χρόνια. Οι υποστηρικτές τους αναφέρουν ότι απαιτούν λιγότερη τεχνική εξειδίκευση, λιγότερο χρόνο απασχόλησης του τεχνικού προσωπικού, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και εκτός Εργαστηρίων Ύπνου, είναι ευκολότερα στην πρόσβαση για τους ασθενείς και μειώνουν το κόστος διάγνωσης. Ο όρος ΦΜ αναφέρεται σε μεγάλο εύρος συσκευών που μπορούν να καταγράψουν απαγωγές όσες και η πλήρης μελέτη ή και μόνο μια όπως η απλή οξυμετρία. (15) Κατηγοριοποιούνται σε: Τύπου ΙΙ: περιλαμβάνει τουλάχιστον 7 απαγωγές: ΗΕΓ,ΗΟΓ, ΗΜΓ, ΗΚΓ ή καρδιακό ρυθμό, αισθητήρα ανίχνευσης ροής αέρα, ζώνη καταγραφής αναπνευστικής προσπάθειας και καταγραφή κορεσμού οξυγόνου Τύπου ΙΙΙ: τουλάχιστον 4 απαγωγές συμπεριλαμβανομένων του αερισμού ή της ροής του αέρα (τουλάχιστον 2 απαγωγές για αναπνευστικές κινήσεις ή αναπνευστικές κινήσεις και ροή αέρα), καρδιακό ρυθμό ή ΗΚΓ και καταγραφή κορεσμού οξυγόνου Τύπου IV: μόνο 2 απαγωγές συνήθως καταγραφής κορεσμού οξυγόνου ή ροής αέρα Η συνεχώς αυξανόμενη βιβλιογραφία που αφορά την καλύτερη και αποτελεσματικότερη μέθοδο εργαστηριακής διάγνωσης του ΣΑΥΥ οδήγησε στη δημιουργία διεθνών οδηγιών από την American Academy of Sleep Medicine (AASM) οι οποίες θα αναπροσαρμόζονται κάθε 5ετία βάση των καινούργιων βιβλιογραφικών δεδομένων. Οι πρώτες οδηγίες δημοσιεύθηκαν το 1994, κατόπιν το 1997 και οι τελευταίες που είναι αποτέλεσμα κοινής ομάδας εργασίας της AASM, της American Thoracic Society (ATS) και του American College of Chest Physicians (ACCP), το 2003.Βάση των τελευταίων οδηγιών η τύπου Ι πλήρης πολυπαραμετρική μελέτη εξακολουθεί Σελίδα -18-

να θεωρείται η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση του ΣΑΥΥ, ενώ για τα ΦΜ τίθενται συγκεκριμένες ενδείξεις (16) Αναλυτικότερα: Τύπου Ι (πλήρης πολυπαραμετρική μελέτη) μέθοδος εκλογής για: 1. διάγνωση του ΣΑΥ 2. Ασθενείς με συστολική ή διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια και συμπτωματολογία συμβατή με διαταραχή αναπνοής στον ύπνο ή εμμένουσα συμπτωματολογία παρά την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας 3. Ασθενείς με Στεφανιαία νόσο, Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο και βραδυαρρυθμίες ή ταχυαρρυθμίες και συμπτωματολογία συμβατή με διαταραχή αναπνοής στον ύπνο 4. Τιτλοποίηση της θεραπευτικής πίεσης του PAP (PAP titration) σε ασθενείς με: α. δείκτη απνοιών ή δείκτη απνοιών υποπνοιών (ΑΗΙ) τουλάχιστον 15/ώρα ύπνου ανεξαρτήτου συμπτωματολογίας β. ΑΗΙ τουλάχιστον 5/ώρα ύπνου και σοβαρού βαθμού ημερήσια υπνηλία, γ. δείκτη αφυπνίσεων που συνδέεται με αναπνευστικά συμβάματα τουλάχιστον 10/ώρα ύπνου και σοβαρού βαθμού ημερήσια υ- πνηλία 5. παρακολούθηση του θεραπευτικού αποτελέσματος σε ασθενείς: α. μετά από τοποθέτηση οδοντικών προθεμάτων, β. μετά από απώλεια βάρους σε ασθενείς υπό CPAP για να πιστοποιηθεί η αναγκαιότητα συνέχισης ή όχι της θεραπείας ή επαναπροσδιορισμού της θεραπευτικής θετικής πίεσης αέρα γ. μετά από σημαντική πρόσληψη κιλών σε ασθενείς υπό CPAP που παρά τη συνεχή και αποτελεσματική χρήση του έχουν υποτροπή της συμπτωματολογίας τους, Σελίδα -19-

δ. όταν η κλινική ανταπόκριση στο CPAP δεν είναι ικανοποιητική ή σε υποτροπή της συμπτωματολογίας παρά την αρχική καλή α- νταπόκριση και τη σωστή εφαρμογή του CPAP. Τύπου ΙΙ ΦΜ (καταγραφής τουλάχιστον 7 απαγωγών) Δε συστήνονται είτε χρησιμοποιούνται στο Εργαστήριο Ύπνου είτε κατ οίκον, λόγω ελλιπών βιβλιογραφικών δεδομένων έως τη στιγμή δημοσίευσης των διεθνών οδηγιών. Τύπου ΙΙΙ ΦΜ (καταγραφής τουλάχιστον 4 απαγωγών): Παρακολουθούμενη εφαρμογή τους στο Εργαστήριο Ύπνου: μερικοί τύποι τύπου ΙΙΙ ΦΜ μπορούν να χρησιμοποιηθούν εφόσον πληρούν τις παρακάτω προϋποθέσεις: 1. Η ανάλυση των δεδομένων πρέπει να γίνεται manually και όχι αυτόματα, ενώ τα δεδομένα της μελέτης (raw data) θα πρέπει να είναι διαθέσιμα ανά πάσα στιγμή 2. Θα πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς με κλινική πιθανότητα ΣΑΥΥ και χωρίς συνοδά νοσήματα όπως π.χ. ΧΑΠ, καρδιακή ανεπάρκεια ή άλλες διαταραχές ύπνου 3. τα μηχανήματα αυτά δε μετρούν ύπνο επομένως ο ΑΗΙ που προέρχεται από τη χρήση τους τείνει να υποτιμά τον ΑΗΙ που προέρχεται από τις τύπου Ι πλήρης μελέτες 4. Συμπτωματικοί ασθενείς με μη-διαγνωστική ή αρνητική μελέτη θα πρέπει να υποβάλλονται σε τύπου Ι πλήρη μελέτη ύπνου 5. Ασθενείς με τύπου ΙΙΙ θετική μελέτη θα πρέπει να υποβάλλονται κατόπιν σε τύπου Ι πλήρη μελέτη αν κριθεί ότι χρήζουν εφαρμογής CPAP. Δε χρησιμοποιούνται για split-night μελέτες λόγω ελλιπών τεκμηριωμένων βιβλιογραφικών δεδομένων έως τη στιγμή δημοσίευσης των διεθνών οδηγιών. 6. Οι συγκεκριμένες κατασκευαστικές ικανότητες και περιορισμοί κάθε τύπου ΙΙΙ ΦΜ θα πρέπει να λαμβάνονται υπ' όψιν από τον ειδικό του ύ- πνου. Σελίδα -20-

Δε συστήνεται η μη παρακολουθούμενη εκτός Εργαστηρίου εφαρμογή τους στη διάγνωση ή/και στον αποκλεισμό του ΣΑΥΥ. Τύπου IV ΦΜ 2 απαγωγών Δε συστήνεται η χρήση τους είτε παρακολουθούμενη εντός Εργαστηρίου, είτε μη παρακολουθούμενη εκτός Εργαστηρίου για τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό του ΣΑΥ. Κανένας τύπος ΦΜ δε συστήνεται για τιτλοποίηση της θεραπευτικής πίεσης του PAP. Τα τύπου ΙΙ λόγω ελλιπών βιβλιογραφικών δεδομένων, ενώ τα τύπου ΙΙ, ΙΙΙ και IV διότι δεν περιλαμβάνουν καταγραφή EEG. Η μελέτη τιτλοποίησης της θεραπευτικής πίεσης θα πρέπει να παρέχει δυνατότητα σταδιοποίησης ύπνου με παρουσία απαραίτητα REM σταδίου και αναγνώρισης καθώς και θεραπείας των αφυπνίσεων. (15) 3.5. Θεραπεία ΣΑΥΥ H εφαρμογή θετικής διαρρινικής πίεσης στους αεραγωγούς με χρήση ειδικών συσκευών (CPAP) αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για το μέτριο-σοβαρό αποφρακτικού τύπου σύνδρομο απνοιών-υποπνοιών κατά τον ύπνο (ΣΑYY). H εν λόγω θεραπεία έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στην αντιμετώπιση των ημερήσιων και νυκτερινών συμπτωμάτων του ΣΑYY, αλλά και των βραχύ- και μακροπρόθεσμων επιπλοκών του συνδρόμου από το καρδιαγγειακό, νευρικό και ενδοκρινικό σύστημα. Σήμερα είναι διαθέσιμη μεγάλη ποικιλία μασκών ρινικών ή ρινοστοματικών, ως προς το μέγεθος και το σχήμα, κατασκευασμένες από φιλικά προς το δέρμα υλικά. Υπάρχουν ισχυρά στοιχεία που υποστηρίζουν ότι υπάρχει βελτίωση με τη CPAP στα στάδια 3 και 4 και μειώνονται οι ηλεκτροεγκεφαλικές αφυπνίσεις. Δεν είναι ακόμα ξεκάθαρο αν η CPAP προσφέρει σημαντικά στη συνολική αρχιτεκτονική του ύπνου ή τον κατακερματισμό του ύπνου. Τα στοιχεία για το αν η CPAP βελτιώνει την υποκειμενική ημερήσια υπνηλία, τη νευροσυμπεριφορική λειτουργικότητα, την ψυχολογική λειτουργικότητα και την ποιότητα ζωής είναι ακόμα διφορούμενα. Η επίδραση Σελίδα -21-

της CPAP στον καρδιαγγειακό κίνδυνο, ιδιαίτερα στην υπέρταση, σε διάφορα επίπεδα βαρύτητας του ΣΑΥΥ παραμένει ασαφής.(17) Φαίνεται ωστόσο η μη χρήση CPAP στους ασθενείς με σοβαρό ΣΑΥΥ να σχετίζεται με αυξημένη εμφάνιση θανατηφόρων συμβάντων από το καρδιαγγειακό σύστημα.(15) 3.6. Ρύθμιση της άριστης πίεσης CPAP 3.6.1. Μελέτη εφαρμογής/ρύθμισης πίεσης θεραπείας H πλήρης, υπό παρακολούθηση, πολυσωματογραφική μελέτη στη Μονάδα/εργαστήριο ύπνου είναι ο αποδεκτός τρόπος ρύθμισης της άριστης πίεσης για θεραπεία με συσκευή θετικής πίεσης στους ασθενείς με ΣΑΥΥ. (18,15). Σε αυτούς τους ασθενείς, είναι απαραίτητη η μελέτη εφαρμογής/ρύθμισης πίεσης θεραπείας με σκοπό: α. Επιβεβαίωση της βατότητας του αεραγωγού υπό CPAP και της αποκατάστασης των επεισοδίων υποξυγοναιμίας, καθ όλη τη διάρκεια του ύπνου β. Επιβεβαίωση της εξαφάνισης του ροχαλητού σε όλες τις θέσεις και της παράδοξης κινητικότητας του θώρακα και της κοιλιάς γ. Τροποποίηση ρυθμίσεων, προσθήκη ή αλλαγή θεραπευτικού μέσου, εάν παραμένουν φαινόμενα υποαερισμού ή υποξυγοναιμίας υπό την κατάλληλη πάντοτε και επιτηρούμενη μελέτη ύπνου προς επίτευξη του βέλτιστου θεραπευτικού αποτελέσματος. 3.6.2. Μελέτη διαιρεμένης νύκτας Η ρύθμιση της άριστης πίεσης υπό παρακολούθηση κατά τη διάρκεια μίας νύχτας (διαγνωστική θεραπευτική) είναι επίσης αποδεκτή διαδικασία υπό την προϋπόθεση ότι πληρούνται τα παρακάτω κριτήρια: α. Εκτενής ενημέρωση του ασθενούς για τις συνθήκες της μελέτης και προεπιλογή της κατάλληλης μάσκας για την περίπτωση που ακολουθήσει εφαρμογή θεραπευτικής συσκευής β. Κατά τη διαγνωστική πολυυπνογραφία, στη διάρκεια 2 ωρών τουλάχιστον ο ασθενής παρουσιάζει: Δείκτη Αναπνευστικών Διαταραχών >40/ώρα ή 20- Σελίδα -22-

40/ώρα, με παρουσία αποφρακτικών επεισοδίων μεγάλης διάρκειας ή συνδυάζονται με σοβαρούς αποκορεσμούς γ. Για να θεωρείται επαρκής η ρύθμιση της πίεσης απαιτούνται τουλάχιστον 3 ώρες ύπνου δ. Στην εφαρμογή της συσκευής CPAP, θα πρέπει να παρατηρηθεί εξαφάνιση ή σχεδόν εξαφάνιση των αναπνευστικών γεγονότων στον ύπνο REM και NREM συμπεριλαμβανομένων και των επεισοδίων στον ύπνο REM με τον ασθενή σε ύπτια θέση. Εάν έχει πιστοποιηθεί η διάγνωση αλλά δεν πληρούνται τα παραπάνω κριτήρια απαιτείται μια δεύτερη πλήρης πολυσωματογραφική μελέτη. 3.6.3. Ημερήσια - πλήρως παρακολουθούμενη πολυσωματογραφική μελέτη. Τα μέχρι τώρα δεδομένα δεν υποστηρίζουν επαρκώς τη γενικευμένη χρήση αυτής της μεθόδου για ρύθμιση της άριστης πίεσης στη συσκευή θετικής πίεσης. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί υπό προϋποθέσεις σε ασθενείς με εργασία βάρδιας ή άλλους σοβαρούς λόγους που δεν επιτρέπουν τη νυχτερινή καταγραφή. 3.6.4. Παρακολουθούμενη μερική καταγραφή Μπορεί να χρησιμοποιηθεί υπό προϋποθέσεις. 3.6.5. Μη παρακολουθούμενη μερική καταγραφή στο εργαστήριο ύπνου Δεν υπάρχουν διαθέσιμες μελέτες για αξιολόγηση και δεν προτείνεται προς το παρόν για ρύθμιση πίεσης CPAP. 3.6.6. Πλήρης παρακολουθούμενη και μη παρακολουθούμενη πολυσωματογραφική μελέτη στο σπίτι. Δεν υπάρχουν διαθέσιμες μελέτες σχετικά με αυτή τη διαδικασία. Επί του παρόντος δεν προτείνεται για τη διάγνωση ΣΑΥΥ ή ρύθμιση πίεσης CPAP. Όμως η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί υπό προϋποθέσεις άμεσης ανάγκης διενέργειας της εξέτασης και αδυναμίας μετακίνησης του ασθενούς. 3.6.7. Παρακολουθούμενη μερική καταγραφή στο σπίτι Δεν προτείνεται προς το παρόν ως μέθοδος για ρύθμιση της πίεσης CPAP. Σελίδα -23-

3.7. Συσκευές (19,20) 3.7.1. Συσκευή συνεχούς θετικής πίεσης (CPAP) H θεραπεία πρώτης γραμμής για τους ασθενείς με ΣΑΥΥ είναι οι συσκευές συνεχούς θετικής πίεσης (CPAP). Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν συσκευές με μεταβαλλόμενη αυτομάτως πίεση (Auto Positive Airway Pressure-ΑΡΑΡ) η συσκευές διφασικής πίεσης (Bilevel Positive Airway Pressure - BiPAP). 3.7.2. Συσκευές Αυτόματης Θετικής Πίεσης (Automatic Positive Airway Pressure- ΑΡΑΡ) 1. Οι συσκευές ΑΡΑΡ δεν συνιστώνται για διάγνωση του ΣΑΥΥ 2. Δεν πρέπει επί του παρόντος να είναι υποψήφιοι για ρύθμιση ή θεραπεία με συσκευές ΑΡΑΡ, ασθενείς με: α. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια β. Σοβαρή πνευμονική νόσο, όπως ΧΑΠ γ. Ασθενείς που αναμένεται να παρουσιάσουν διαταραχή της αναπνοής από άλλα αίτια εκτός ΣΑΥΥ (π.χ. σύνδρομο υποαερισμού επί παχυσαρκίας) δ. Ασθενείς που δεν ροχαλίζουν είτε φυσιολογικά είτε ως αποτέλεσμα χειρουργικής παρέμβασης ε. Ασθενείς με σύνδρομο κεντρικών απνοιών στον ύπνο. 3. Οι συσκευές ΑΡΑΡ επί του παρόντος δεν συνιστώνται για μελέτες διαιρεμένης νύκτας 4. Συσκευές ΑΡΑΡ μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά τη διάρκεια δοκιμασίας ρύθμισης πίεσης για θεραπεία μέτριου έως σοβαρού βαθμού ΣΑΥΥ υπό παρακολούθηση με πολυσωματογραφική μελέτη 5. Συσκευές ΑΡΑΡ μπορούν να χρησιμοποιηθούν χωρίς παρακολούθηση για τον καθορισμό της πίεσης για θεραπεία με συσκευή CPAP σε ασθενείς με μέτριου έως σοβαρού βαθμού ΣΑΥ χωρίς σημαντικά συνοδά νοσήματα (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ΧΑΠ, σύνδρομο κεντρικών απνοιών στον ύπνο ή σύνδρομο υποαερισμού) 6. Ασθενείς που βρίσκονται σε θεραπεία με απλή συσκευή CPAP, η πίεση της οποίας ρυθμίστηκε με ΑΡΑΡ ή ασθενείς που βρίσκονται σε θεραπεία Σελίδα -24-

με συσκευή ΑΡΑΡ, πρέπει να παρακολουθούνται για τη διαπίστωση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της θεραπείας. 7. Απαιτείται επανεκτίμηση και εάν είναι απαραίτητο νέα υπό παρακολούθηση επαναρρύθμιση της πίεσης με συσκευή CPAP εάν τα συμπτώματα δεν υποχωρούν ή εάν η θεραπεία με ΑΡΑΡ δεν είναι αποτελεσματική. 3.7.3. Συσκευή Διφασικής Θετικής Πίεσης (Bilevel Positive Airway Pressure -BPAP) Η BPAP ως χρόνια εφαρμογή σε ενήλικες έχει ένδειξη στα νοσήματα που προκαλούν υποαερισμό και σε ορισμένες περιπτώσεις ΣΑΥΥ: 1. Νοσήματα που προκαλούν κεντρικής ή περιφερικής αιτιολογίας υποαερισμό σύνδρομο πρωτοπαθούς υποαερισμού, κεντρική άπνοια, παχυσαρκία-υποαερισμός, νοσήματα του θωρακικού τοιχώματος (κυφοσκολίωση, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, μετά από θωρακοπλαστική), παθήσεις διαφράγματος 2. Νοσήματα του πνευμονικού παρεγχύματος που προκαλούν αναπνευστική ανεπάρκεια (χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, κυστική ίνωση) 3. Νευρομυϊκά νοσήματα (μυϊκή δυστροφία, σύνδρομο Guillain Barrè, βλάβη νωτιαίου μυελού, σύνδρομο μετά από πολιομυελίτιδα, σκλήρυνση κατά πλάκας) 4. Στο ΣΑΥΥ η συσκευή BPAP μπορεί να δοκιμαστεί σε περιπτώσεις μη ανοχής της συσκευής CPAP ή μη βελτίωσης της αναπνευστικής διαταραχής λόγω βαρύτητας ή συνύπαρξης και άλλου νοσήματος όπως ΧΑΠ (σύνδρομο επικάλυψης, παχυσαρκίας κ.λπ.). Η κατάλληλη εισπνευστική και εκπνευστική πίεση πρέπει να ρυθμίζεται σε κάθε ασθενή και να εκτιμάται το αποτέλεσμα με την εξέταση των αερίων αίματος και νυχτερινή παρακολούθηση τουλάχιστον με οξυμετρία ή καπνογραφία. Σε πολλές περιπτώσεις αναπνευστικής ανεπάρκειας, χρειάζεται να προσδιοριστούν ε- κτός από την εισπνευστική και εκπνευστική πίεση και άλλες παράμετροι λειτουργίας των συσκευών όπως ο ρυθμός αναπνοών, ο σταδιακός χρόνος έναρξης εφαρμογής των πιέσεων, ο μέγιστος εισπνευστικός χρόνος, υποχρεωτικά παρεχόμενος όγκος κ. τχ. Η επιλογή της συσκευής και η κα- Σελίδα -25-

τάλληλη ρύθμιση πρέπει να γίνεται μετά από εκτίμηση των αναγκών του ασθενούς σε πνευμονολογική κλινική από εξειδικευμένο προσωπικό με την αρωγή των δυνατοτήτων της Μονάδας/Εργαστηρίου Ύπνου. 3.8. Αποδοχή-συμμόρφωση με τη CPAP Οι ασθενείς με ΣΑΥΥ στους οποίους έχει χορηγηθεί CPAP, πρέπει να χρησιμοποιούν τη συσκευή κάθε νύκτα όλες τις ημέρες της εβδομάδα. Οι ώρες χρήσης πρέπει να είναι τουλάχιστον 4 κάθε βράδυ αν και περισσότερο από 6ώρες/νύκτα, έχει καλύτερα αποτελέσματα στην ημερήσια υπνηλία και στην καθημερινή λειτουργικότητα. Η χρήση της συσκευής πρέπει να εφαρμόζεται βράδυ καθώς μία μόνο νύκτα χωρίς θεραπεία μπορεί να επαναφέρει τον ασθενή στο επίπεδο προ θεραπείας. Πρέπει να υπάρχει αντικειμενικός έλεγχος της συσκευής ως προς τις ώρες εφαρμογής. (15). Κάθε Μονάδα/Εργαστήριο ύπνου οφείλει να ελέγχει τη συμμόρφωση των ασθενών με τη θεραπεία και να γίνεται διόρθωση των παραμέτρων ώστε να αυξηθεί η συμμόρφωση των ασθενών. Πρέπει να υπάρχει έλεγχος των παρακάτω παραγόντων αρχικά και περιοδικά καθώς μπορούν δυνητικά να προβλέψουν τη συμμόρφωση στη CPAP: Ρύθμιση της πίεσης σύμφωνα με τις προϋποθέσεις όπως έχουν αναφερθεί. Επιλογή σωστής μάσκας και δυνατότητα εφαρμογής ή αλλαγής όποτε κρίνεται απαραίτητο Βελτίωση-μείωση των ρινικών αντιστάσεων. Προσθήκη Θερμαινόμενου υ- γραντήρα. Χρειάζεται νέα ρύθμιση της πίεσης όταν έχουν αλλάξει σημαντικοί παράγοντες π.χ. δραματική μείωση του βάρους ή παραμονή ημερήσιας υπνηλίας (ESS >10) ή άλλων συμπτωμάτων. Έλεγχος εφαρμογής την πρώτη εβδομάδα θεραπείας. Συνιστάται συχνή ε- παφή και παρακολούθηση σε ανάλογα χρονικά διαστήματα. Πρέπει να προβλέπεται ο τεχνικός έλεγχος της συσκευής και η αντικατάσταση των αναλώσιμων (μάσκα, σωλήνας) και γενικά κάθε τι που θα αυξήσει τις ώρες και τη διάρκεια εφαρμογής της συσκευής. Ιδιαίτερα για τους ασθενείς με ανα- Σελίδα -26-

πνευστική ανεπάρκεια θα πρέπει να προηγείται εξοικείωση και εκμάθηση της εφαρμογής της συσκευής. 3.8.1. Ρύθμιση πίεσης-τιτλοποίηση Η εφαρμογή συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών (positive airways pressure-pap) αποτελεί τη θεραπεία πρώτης γραμμής, όπως προαναφέρθηκε, και την πιο συχνά επιλεγόμενη μέθοδο για την αντιμετώπιση ασθενών με ΣΑΥΥ (21). Σκοπός της θεραπείας είναι η βελτίωση της υποκειμενικής υπνηλίας, η βελτίωση ποιότητας ζωής και η βελτίωση ανθιστάμενης αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς με ΣΑΥΥ και υπέρταση Η ρύθμιση της άριστης πίεσης γίνεται υπό πλήρη πολυσωματογραφική μελέτη ύ- πνου. Συνήθως εφαρμόζεται συνεχής θετική πίεση ανώτερων αεραγωγών με ρινική μάσκα (Ν-CPAP), και επί αποτυχίας διφασική (BiPAP). Οι διεθνείς οδηγίες για τη χρήση των συσκευών CPAP στην θεραπευτική αντιμετώπιση του ΣΑΥΥ, περιλαμβάνουν τις εξής ενδείξεις : Η θεραπευτική εφαρμογή CPAP ακολουθεί προηγούμενη διάγνωση με πλήρη πολυσωματογραφική μελέτη ύπνου. Η θεραπευτική εφαρμογή CPAP συνιστάται σε ΣΑΥΥ μέτριας και μεγάλης βαρύτητας, αλλά και σε ήπιας μορφής εάν τα συμπτώματα είναι έντονα (προσθήκη 2006), δηλαδή όταν ο Δείκτης απνοιών-υποπνοιών/ώρα ύπνου είναι μεγαλύτερος από 15 ανεξαρτήτως συμπτωματολογίας, ή μεγαλύτερος από 5, εάν συνυπάρχει υπνηλία (18,15) Ρύθμιση της άριστης πίεσης στη N-CPAP είναι η διαδικασία κατά την οποία αυξάνεται σταδιακά η εφαρμοζόμενη πίεση, μέχρι να διαπιστωθεί η τιμή της ελάχιστης δυνατής πίεσης, η οποία εξασφαλίζει τη βατότητα των ανώτερων αεραγωγών και τη συνέχεια του ύπνου. Σελίδα -27-

Η αποδεκτή μέχρι σήμερα μέθοδος για τον καθορισμό της ελάχιστης αποτελεσματικής πίεσης είναι η σταδιακή αύξηση (ή και μείωση αν χρειάζεται) κατά τη διάρκεια μιας ολόκληρης νύχτας υπό πολυυπνογραφικό έλεγχο (23, 24) Ωστόσο δεν υπάρχει τυποποιημένο πρωτόκολλο για τη διαδικασία αυτή. Στα περισσότερα πρωτόκολλα ο ασθενής ξεκινά συνδεδεμένος με τα ηλεκτρόδια, όπως ακριβώς στη διαγνωστική πολυυπνογραφία, με τη διαφορά ότι έχει προστεθεί η μάσκα της συσκευής CPAP. Η πίεση εκκίνησης είναι χαμηλή 4-5 cm H2O, διότι ο ασθενής είναι ακόμα ξύπνιος. Όταν αποκοιμηθεί, όπως ελέγχεται από το εγκεφαλογράφημα και εμφανισθούν οι πρώτες άπνοιες, τότε αυξάνεται η πίεση κατά 1-2 cm H2O. Ακολούθως η ίδια διαδικασία επαναλαμβάνεται μέχρις ότου να εξαφανισθούν οι άπνοιες, οι υπόπνοιες, το ροχαλητό και οι αφυπνίσεις. Η πίεση αυξάνεται σταδιακά, με μεσοδιαστήματα 5-30 min, ανάλογα με τη βαρύτητα του ασθενούς και τον αριθμό των επεισοδίων, ώστε να μην τον ξυπνά η εφαρμοζόμενη πίεση. Εάν ο α- σθενής ξυπνήσει, η πίεση μπορεί να μειωθεί στο προηγούμενο επίπεδο μέχρις ότου ξανακοιμηθεί και στη συνέχεια αυξάνεται πάλι. Ο στόχος είναι να καταργηθούν οι άπνοιες, οι υπόπνοιες, το ροχαλητό και οι μικροαφυπνίσεις, σε όλα τα στάδια του ύπνου και σε όλες τις θέσεις σώματος. Όταν με την εφαρμογή CPAP δεν είναι δυνατόν να ρυθμιστεί ο ασθενής, είτε διότι συνυπάρχουν και άλλες παθήσεις (χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, παχυσαρκία, νευρολογικά νοσήματα), είτε λόγω δυσανεξίας από ρινική απόφραξη, τότε προχωράμε στη ρύθμιση εισπνευστικής και εκπνευστικής πίεσης στη BiPAP. 3.8.2. Χρήση συσκευής- παρακολούθηση ασθενών- Η καθημερινή χρήση της συσκευής, είτε CPAP, είτε Bi-PAP, συνήθως υπερεκτιμάται από τους ασθενείς, οπότε επιβάλλεται η αντικειμενική μέτρηση με ενσωματωμένο χρονόμετρο. Η αντικειμενική μέτρηση ποικίλλει μεταξύ 3.5 ωρών/νύχτα σε ασθενείς με μέτρια συμπτώματα και 7.1 ωρών/νύχτα σε ασθενείς με έντονη συμπτωματολογία Η παρακολούθηση των ασθενών επιβάλλεται για να επιλύονται τυχόν προβλήματα κατά τη χρήση, αλλά και να ενθαρρύνεται η συμμόρφωση Σελίδα -28-

Τα προγράμματα εκπαίδευσης βοηθούν πολύ προς αυτή την κατεύθυνση. Υπάρχει μεγάλη ποικιλία τέτοιων προγραμμάτων, αλλά ο κοινός τόπος όλων είναι η επαφή και η ανθρώπινη σχέση του ασθενούς με το γιατρό του. Η παρακολούθηση των ασθενών είναι μακροχρόνια. Συστήνεται ετήσια τουλάχιστον επίσκεψη, ακόμη και αν δεν υπάρχουν προβλήματα εφαρμογής, μάσκας ή μηχανήματος, για να ελέγχεται η συμμόρφωση. Ο ασθενής επανελέγχεται συχνότερα αν προκύψουν προβλήματα ή επανέλθουν τα συμπτώματά του. Οι επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν συνήθως είναι ήπιες και αντιμετωπίζονται εύκολα. (22) Οι συνηθέστερες είναι: 1. Διαφυγές αέρα γύρω από τη μάσκα, στα σημεία επαφής με το δέρμα. Ό- ταν είναι σημαντικές, μπορούν να προκαλέσουν προβλήματα, όπως ερεθισμό των ματιών και επιπεφυκίτιδα. Διαφυγή αέρα από το στόμα είναι συχνή, και ελέγχεται με την τοποθέτηση ιμάντα συγκράτησης της κάτω σιαγόνας, ή με κολάρο. Εάν αυτά τα μέτρα δεν αποδώσουν, τότε προτείνεται η εφαρμογή στοματορρινικούς μάσκας αντί ρινικής. 2. Συμπτώματα από τους ανώτερους αεραγωγούς είναι η αίσθηση ξηρότητας, ρινικής απόφραξης ή καταρροής, ακόμα και ρινορραγία. Η ρινική α- πόφραξη είναι συχνή τουλάχιστον τις πρώτες μια ή δύο νύχτες εφαρμογής n-cpap και εάν επιμείνει αντιμετωπίζεται με τοπική θεραπεία και να συνδεθεί στη συσκευή θερμαινόμενος υγραντήρας. 3. Δερματικά προβλήματα όπως ξηρότητα, ερυθρότητα, ακόμα και εξέλκωση μπορεί να εμφανισθούν στα σημεία επαφής της μάσκας. 4. Κλειστοφοβία. Για τους ασθενείς με κλειστοφοβία προτείνονται οι ρινικοί καθετήρες που εφαρμόζουν αεροστεγώς στους ρώθωνες. 5. Αεροφαγία για την οποία η μείωση της πίεσης στην n-cpap συνήθως λύνει το πρόβλημα (συμβαίνει κυρίως όταν χρησιμοποιείται στοματορρινικούς μάσκα). 6. Θόρυβος. Οι συσκευές έχουν όριο συνήθως τα 40 decibel, που είναι ανεκτό επίπεδο θορύβου. Ωστόσο, τα νέα μοντέλα υπόσχονται ολοένα και Σελίδα -29-

χαμηλότερο επίπεδο θορύβου (κάτω των 30 decibel). Σποραδικά στη βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί και σοβαρές παρενέργειες όπως βαρότραυμα και πνευμεγκέφαλος αλλά αυτές είναι μεμονωμένες περιπτώσεις. Σελίδα -30-

4. Υλικό και Μέθοδοι Μελετήθηκαν 34 ασθενείς οι οποίοι προσήλθαν στο εργαστήριο ύπνου της Β Πνευμονολογικής κλινικής του Γ.Ν.Γ. Παπανικολάου, λόγω υπνηλίας και διαταραχών του ύπνου τους, από τους οποίους οι 23 ήταν άνδρες και οι 11 γυναίκες. Υποβλήθηκαν σε κλινικό έλεγχο και κατόπιν αξιολόγησης των συμπτωμάτων τους υποβλήθηκαν σε πολυσωματογραφική μελέτη ύπνου για την αξιολόγηση του ύπνου τους. Όλοι βρέθηκαν ότι πάσχουν από Σύνδρομο Απνοιών Υποπνοιών στον ύπνο με AHI 72,75±23,67. Αποφασίστηκε ότι η καλύτερη θεραπεία των ασθενών αυτών, κατόπιν αξιολόγησης των αποτελεσμάτων της πολυσωματογραφικής μελέτης και των κλινικών ενδείξεων,είναι η εφαρμογή συσκευής συνεχούς θετικής πίεσης CPAP. Σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες, για την εύρεση της βέλτιστης πίεσης για την θεραπεία των απνοιών, η καλύτερη μέθοδος είναι η χρήση CPAP με πολυσωματογραφική μελέτη ύπνου το πρώτο βράδυ εφαρμογής του. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες ανάλογα με την ποιότητα του ύπνου στη δεύτερη καταγραφή. Ο δείκτης αξιολόγησης της ποιότητας ύπνου που χρησιμοποιήθηκε για τον διαχωρισμό, ήταν η αποδοτικότητα του ύπνου (Sleep Efficiency, SE), που ορίζεται ως TST/SPT, όπου TST είναι η διάρκεια καθαρού ύπνου χωρίς τις ενδιάμεσες αφυπνίσεις, ενώ SPT είναι η συνολική διάρκεια από την έναρξη μέχρι το τέλος του ύπνου. Σύμφωνα με διεθνείς οδηγίες φυσιολογική ποιότητα ύπνου έχουν οι ασθενείς που η αποδοτικότητα τους είναι μεγαλύτερη ή ίση με 85%. Η πρώτη ομάδα αποτελούνταν από 22 άτομα 15 άνδρες και 7 γυναίκες με μέσο όρο ηλικίας 55,22± 13,74 έτη, SE 93,68%± 3,64. Η δεύτερη ομάδα αποτελούνταν από 12 άτομα, 8 άνδρες και 4 γυναίκες με μέσο όρο ηλικίας 59,00± 7,58 έτη, SE 74,35% ± 6,35. Από τον έλεγχο που διενεργήθηκε παρατηρήθηκε ότι κάποιοι από τους ασθενείς επιδείνωσαν την αποδοτικότητα του ύπνου, κάποιοι την βελτίωσαν και κάποιοι παρέμειναν σταθεροί. Για το λόγο αυτό έγινε και ένας δεύτερος διαχωρισμός των α- σθενών, σύμφωνα με την ποιότητα του ύπνου ανάλογα με την βελτίωση, επιδείνωση ή σταθεροποίησης της. Στην ομάδα των ασθενών που παρουσίασε βελτίωση της αποδοτικότητας του ύπνου αποτελούνταν από 12 άτομα, 8 άνδρες και 4 γυναίκες Σελίδα -31-

με μέσο όρο ηλικίας 54,23± 14,38 έτη, SE 93,80±3,88. Στην ομάδα των ασθενών που παρουσίασε επιδείνωση της αποδοτικότητας του ύπνου αποτελούνταν από 15 ά- τομα, 10 άνδρες και 5 γυναίκες με μέσο όρο ηλικίας 59,60± 9,34 έτη και SE 78,46±10,00. Στην ομάδα των ασθενών που παρουσίασε σταθεροποίηση της αποδοτικότητας του ύπνου αποτελούνταν από 7 άτομα, 5 άνδρες και 2 γυναίκες με μέσο όρο ηλικίας 54,14± 12,53 έτη και SE 92,943±5,09. Το σημείο εύρεσης της βέλτιστης πίεσης προέκυψε μετά από ανάλυση και οπτικό έλεγχο του συνόλου της καταγραφής του ηλεκτροεγκεφαλογραφικού καναλιού C3,όπου στο συγκεκριμένο κανάλι πραγματοποιήθηκε σε όλους τους ασθενείς το σκοράρισμα της μελέτης. Ταυτόχρονα μελετήθηκαν το υπνόγραμμα, το διάγραμμα της πίεσης και το κανάλι της παλμικής οξυμετρίας. Καταγράφηκε το σημείο εύρεσης της βέλτιστης πίεσης, το στάδιο του ύπνου που βρέθηκε και ο χρόνος εύρεσης από την έναρξη της καταγραφής. Η πολυσωματογραφική μελέτη πραγματοποιήθηκε με χρήση του συστήματος καταγραφής Somnologica. Η πολυσωματογραφική μελέτη περιελάμβανε τις εξής καταγραφές: 4 ηλεκτροεγκεφαλικά (ΗΕΓ) κανάλια συχνότητας 100Hz: C3-A2, C4-A1, O1- A2, O2-A1, όπου τα Α1 και Α2 είναι απαγωγές αναφοράς τοποθετημένες στους λοβούς των αφτιών. 2 ηλεκτροκαρδιογραφικά (ΗΚΓ) κανάλια συχνότητας 200Hz 2 ηλεκτροοφθαλμογραφικά (ΗΟΓ) κανάλια συχνότητας 100Hz 1 ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ) υπογενείου μυός συχνότητας 200Hz Ροή αέρα σε μύτη και στόμα συχνότητας 20Hz Παλμική οξυμετρία (SpO2) συχνότητας 1Hz Κινητικότητα θώρακος και κοιλιάς συχνότητας 10Hz Μικρόφωνο ροχαλητού συχνότητας 200Hz Κινήσεις δεξιού και αριστερού ποδιού συχνότητας 200Hz Στην παρούσα μελέτη αξιολογήθηκε το ΗΕΓραφημα με τα 4 ηλεκτροεγκεφαλικά κανάλια C3-A2, C4-A1, O1-A2, O2-A1. Σελίδα -32-

4.1. Ανάλυση κλινικών ευρημάτων Αναλύθηκαν τα χαρακτηριστικά των ασθενών από την πολυσωματογραφική μελέτη που πραγματοποιήθηκε τη δεύτερη νύκτα με την εφαρμογή του CPAP. Υπολογίστηκε η μέση τιμή του συνολικού χρόνου που αναλύθηκε (Total Time Analysed/min), η συνολική περίοδος του ύπνου(sleep Period/min), ο χρόνος αφύπνισης κατά την διάρκεια του ύπνου(wake time during sleep period/min), ο συνολικός χρόνος ύ- πνου(total Sleep Time/min), χρόνος έναρξης ύπνου(sleep onset/min), η αποδοτικότητα του ύπνου(sleep efficiency,%), τα στάδια του ύ- πνου(s1,s2,s3+s4,rem,wake%), ο μέσος κορεσμός της αιμοσφαιρίνης (avspo2), ο ελάχιστος κορεσμός αιμοσφαιρίνης που σημειώθηκε(min SPO2),η μέση τιμή των παλμών (pulse/bpm) και ο δείκτης απνοιών-υποπνοιών (AHI/h) στην διαγνωστική πολυσωματογραφική μελέτη και στην δεύτερη μελέτη με το CPAP. 4.2. Επεξεργασία σήματος/ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος Για την επεξεργασία του σήματος του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος χρησιμοποιήθηκε το παρακάτω λογισμικό: 4.2.1. EEGLAB/MATLAB Το EEGLAB αναπτύχθηκε στο Swartz Center for Computational Neuroscience (Institute for Neural Computation, University of California San Diego) με επικεφαλής τους Arnaud Delorme και Scott Makeig. Κύριοι στόχοι του προγράμματος είναι η επεξεργασία εγκεφαλογραφήματος (EEG και MEG) από συνεχή ή μη καταγραφή (μελέτη προκλητών δυναμικών Event-Related Potentials), ή και άλλων ηλεκτροφυσιολογικών δεδομένων, με χρήση της μεθόδου ανάλυσης ανεξάρτητων συνιστωσών (ICA), ανάλυσης σε χρόνο και συχνότητα και για αφαίρεση των παρεμβολών θορύβου. Διαθέτει αρκετούς τρόπους απεικόνισης των δεδομένων (φασματογράφημα, τοπογραφική απεικόνιση, κλπ). Το πρόγραμμα διαθέτει γραφικό περιβάλλον, οπότε είναι δυνατή η χρήση του και από κάποιον χρήστη που δεν είναι εξοικειωμένος με το MATLAB. Υπάρχουν οι περισσότερες κλασσικές δυνατότητες (φίλτρα, επιλογή εποχών, ανάλυση σε χρόνο και συχνότητες, συνάφεια) και βέβαια μεγάλο πλεονέκτημά του είναι η μέθοδος ανάλυσης ανεξαρτήτων συνιστωσών. Είναι δυνατή η επέκταση των δυνατοτήτων του Σελίδα -33-