Улога терапије пејсмејкером у лечењу болесника са синдромом каротидног синуса

DOI: 10.2298/SARH1502023R ОРИГИНАЛНИ РАД / ORIGINAL ARTICLE UDC: 612.291 : 616.132-085.817 23 Улога терапије пејсмејкером у лечењу болесника са синдромом каротидног синуса Никола Радовановић 1, Братислав Кирћански 1, Синиша Павловић 1,2, Срђан Распоповић 1, Велибор Јовановић 1, Горан Милашиновић 1,2 1 Пејсмејкер центар, Клинички центар Србије, Београд, Србија; 2 Универзитет у Београду, Медицински факултет, Београд, Србија КРАТАК САДРЖАЈ Увод Син дром ка ро тид ног си ну са се од ли ку је хи пер сен зи тив ним ка ро тид ним си ну сом и гу би ци ма све сти. Иако по сто је ја сне пре по ру ке ко је се од но се на ди јаг но сти ко ва ње и ле че ње бо ле сни ка са син дро мом ка ро тид ног си ну са, не ма мно го сту ди ја ко је су ис пи ти ва ле ефи ка сност те ра пи је пејсмеј ке ром у овој ин ди ка ци ји. Циљ ра да Циљ ис тра жи ва ња био је да се ис пи та ју ефи ка сност и си гур ност пејс меј кер-те ра пи је код бо ле сни ка са ди јаг но зом син дро ма ка ро тид ног си ну са и од ре де чи ни о ци ко ји до при но се одр жава њу симп то ма код бо ле сни ка на кон уград ње ве штач ког во ди ча ср ча ног рит ма. Ме то де ра да Ре тро спек тив ном сту ди јом об у хва ће на су 32 бо ле сни ка са син дро мом ка ро тид ног си ну са ко ји ма је од апри ла 2005. до апри ла 2012. го ди не у Пејс меј кер цен тру Кли нич ког цен тра Ср би је у Бе о гра ду угра ђен трај ни ан ти бра ди кард ни пејс меј кер. На осно ву ре зул та та ма са же каро тид ног си ну са и Head-up tilt те ста (HUTT), ода бра ни су и у ис пи ти ва ње укљу че ни бо ле сни ци са ди јаг но зом кар ди о ин хи би тор ног и ком би но ва ног ти па бо ле сти. Ре зул та ти Бо ле сни ци, ме ђу ко ји ма је би ло 20 (62,5%) му шка ра ца, у про се ку су би ли ста ри 65,6±11,5 го ди на. Кли нич ки су пра ће ни про сеч но 4,3±1,9 го ди на. HUTT је при ме њен код три (9,4%) бо ле сни ка. Код 27 (84,4%) по ста вље на је ди јаг но за кар ди о ин хи би тор ног ти па бо ле сти, а код пет бо ле сни ка (15,6%) ком би но ва ног ти па. То ком пе ри о да над гле да ња 22 (68,7%) бо ле сни ка су би ла без кри зе све сти, код два (6,3%) се ја ви ла пре син ко па, а код осам (25,0%) син ко па. Ком би но ва ни тип бо ле сти (HR=3,1; 95% CI 1,4 5,1; p=0,021) и им план ти ран јед но ко мор ски пејс меј кер (HR=1,8; 95% CI 1,1 3,2; p=0,034) пре по зна ти су као не за ви сни пре дик то ри пер зи стен ци је симп то ма. За бе ле же не су и три (9,4%) пе ри про це ду рал не хи рур шке ком пли ка ци је. За кљу чак Пејс меј кер-те ра пи ја је ефи ка сна и си гур на ме то да ле че ња бо ле сни ка са син дро мом ка ро тид ног си ну са. Као пре дик то ре пер зи стен ци је симп то ма на кон уград ње пејс меј ке ра у ис пи тива ној по пу ла ци ји озна че ни су уград ња јед но ко мор ског пејс меј ке ра и ком би но ва ни хе мо ди нам ски тип бо ле сти. Кључ не ре чи: син ко па; син дром ка ро тид ног си ну са; те ра пи ја пејс меј ке ром УВОД Син дром ка ро тид ног си ну са (СКС) је стање ко је се од ли ку је по сто ја њем хи пе рак тивног ре флек са ка ро тид ног си ну са по ве за ног са син ко пом [1]. Спон та но по кре та ње рефлек са ка ро тид ног си ну са мо же се ја ви ти при на глом окре та њу гла ве, ис те за њу или при ти ску на врат [2]. Код ин ду ко ва ног СКС ба ро ре цеп тор ски ре флекс се по кре ће ци ља ном ма са жом ка ро тид ног си ну са [3]. По твр да ди јаг но зе овог обо ље ња до би ја се ма са жом ка ро тид ног си ну са. Овај ди јагно стич ки тест тре ба при ме ни ти код свих осо ба ста ри јих од 40 го ди на ко је су има ле син ко пу не по зна те ети о ло ги је на кон основне ди јаг но стич ке об ра де [4]. У про шло сти су ко ри шће не раз ли чи те ме то де ле че ња бо ле сни ка са СКС, по чев од де нер ва ци је ка ро тид ног си ну са, пре ко ресек ци је гло со фа рин ге ал ног нер ва, до ра ди о- те ра пи је, ме ђу тим, ни јед на ова ме то да ви ше ни је у кли нич кој упо тре би [1, 4]. Ме ди камент но ле че ње се сво ди на ис кљу чи ва ње из те ра пи је ле ко ва с негативним хро но тропним, од но сно сна жним ва зо ди ла та тор ним деј ством. Пре ма нај но ви јим пре по ру ка ма Европ ског удру же ња кар ди о ло га, уград ња трај ног ан ти бра ди кард ног пејс меј ке ра (вештач ког во ди ча ср ча ног рит ма) ин ди ко ва на је код бо ле сни ка с по на вља ним син ко па ма, би ло да су оне иза зва не слу чај ним при тиском на ка ро тид ни си нус или не, али ва жно је да се симп то ми по на вља ју при ли ком циља не ма са же си ну са, уз бе ле же ње ко мор ске аси сто ли је ду же од три се кун де, и да при томе осо бе у ле че њу не ко ри сте ле ко ве за ко је се зна да сма њу ју ак тив ност си ну сног чво ра [4]. Ипак, иако је пејс меј кер-те ра пи ја оп штепри хва ће на у овој ин ди ка ци ји, ура ђен је мали број сту ди ја у ко ји ма је ис пи ти ва на њена ефи ка сност. Та ко ђе, ре зул та ти из ве де них сту ди ја по ка зу ју да про це нат бо ле сни ка ко ји по сле уград ње пејс меј ке ра на ста вља да има кри зе све сти ни је ма ли. Раз ви је не су но ве про гра ма бил не функ ци је и но ви ал го рит ми ко ји су на ме ње ни бо ле сни ци ма са ди јаг нозом СКС. Они омо гу ћа ва ју на гло по ве ћа ње ср ча не фре квен ци је у слу ча ју исто та ко наглог успо ре ња ра да ср ца, чи ме се спре ча ва ју раз вој ва зо ди ла та ци је, сма ње ње крв ног прити ска и по ја ва син ко пе [5, 6]. Correspondence to: Nikola RADOVANOVIĆ Pejsmejker centar Klinički centar Srbije Dr Koste Todorovića 8 11000 Beograd Srbija nikolar86@gmail.com

24 Радовановић Н. и сар. Улога терапије пејсмејкером у лечењу болесника са синдромом каротидног синуса ЦИЉ РАДА Циљ ис тра жи ва ња је био да се ис пи та ју ефи ка сност и си гур ност те ра пи је пејс меј ке ром у ле че њу бо ле сника са СКС и пре по зна ју чи ни о ци ко ји до при но се понов ном ја вља њу симп то ма код ових бо ле сни ка на кон уград ње ве штач ког во ди ча ср ча ног рит ма. МЕТОДЕ РАДА У ову ре тро спек тив ну сту ди ју укљу че ни су бо ле сни ци ко ји ма је из ме ђу апри ла 2005. и апри ла 2012. го ди не у Пејс меј кер цен тру Кли нич ког цен тра Ср би је у Бе о гра ду, под ди јаг но зом син дром ка ро тид ног си ну са, угра ђен трај ни ан ти бра ди кард ни пејс меј кер. Ди јаг но за је по ставље на по сле ма са же ка ро тид ног си ну са ко ја је ура ђе на у Пејс меј кер цен тру и/или Head-up tilt те ста (HUTT). Ма са жа ка ро тид ног си ну са је вр ше на на сле де ћи на чин: бо ле сник је нај пре пет ми ну та ми ро вао у леже ћем по ло жа ју, на кон то га је у основ ним усло ви ма из ме рен ар те риј ски при ти сак и елек тро кар ди о граф ски од ре ђе на ср ча на фре квен ци ја, а за тим се при сту пало ма са жи ка ро тид ног си ну са. Тест су при ме њи ва ле две осо бе: јед на ко ја је не пре ста но ме ри ла ар те риј ски крв ни при ти сак, од уда ра до уда ра, и бе ле жи ла електро кар ди о грам, те дру га ко ја је вр ши ла са му ма са жу. Она би нај пре ло ци ра ла ка ро тид ни си нус док је гла ва ис пи та ни ка у ро та ци ји за 45 сте пе ни у су прот ну страну од стра не ма са же. Ме сто ма са же од го ва ра ло је месту где се ка ро тид ни пулс нај бо ље пал пи рао, а то је на ни воу гор ње иви це ти ре о ид не хр ска ви це, у ни воу угла до ње ви ли це. Ма са жа је вр ше на лон ги ту ди нал ним покре ти ма ја го ди ца пр сти ју пет се кун ди. Увек је нај пре ма си ран де сни ка ро тид ни си нус, а за тим, уко ли ко је би ло по треб но, на кон јед но ми нут не па у зе, вр ше на је ма са жа и ле вог ка ро тид ног си ну са. HUTT је у исто до ба да на код свих бо ле сни ка ра ђен пре ма сле де ћем про то ко лу: бо ле сник се нај пре на ла зи у ле же ћем по ло жа ју пет ми ну та (фа за ста би ли за ци је), за тим се бо ле сник ус пра ви под углом од 60 сте пе ни на сто лу за HUTT у тра ја њу од 20 ми ну та (па сив на фаза), а по том се јед но крат но при ме ни 400 ми кро гра ма гли це рил три ни трат су блин гвал ног спре ја (јед на до за ле ка) и тест на ста ви још 15 ми ну та (фа за про во ка ције). У оба слу ча ја по зи тив ним те стом су се сма тра ли: елек тро кар ди о граф ски ре ги стро ва на бра ди кар ди ја (нај ма ње 10 би та у ни зу фре квен ци је до 40/ми нут), аси сто ли ја ко ја је тра ја ла ду же од три се кун де и/или сма ње ње си стол ног ар те риј ског при ти ска за ви ше од 50 mm Hg. На осно ву ре зул та та ди јаг но стич ких тесто ва, сви бо ле сни ци су свр ста ни у три хе мо ди намска ти па: 1) кар ди о ин хи би тор ни ка да су ре ги строва не бра ди кар ди ја и аси сто лич не па у зе ду же од три се кун де; 2) ва зо де пре сор ни ка да је за бе ле жен пад си стол ног крв ног при ти ска за ви ше од 50 mm Hg; и 3) ком би но ва ни ка да су уста но вље ни и бра ди карди ја/аси сто ли ја и хи по тен зи ја. У сту ди ју су укљу че ни бо ле сни ци с кар ди о ин хи би тор ним и ком би но ва ним хе мо ди нам ским ти пом СКС, а ис кљу че ни бо ле сни ци са ва зо де пре сор ним ти пом бо ле сти, као и бо ле сни ци ко ји су кли нич ки пра ће ни кра ће од шест ме се ци. Угра ђе ни су ка ко јед но ко мор ски, та ко и дво ко морски пејс меј ке ри, са ал го рит мом и без ње га, на ме ње ни ле че њу осо ба са СКС. Пејс меј кер је угра ђен пре пекто рал но с ле ве или де сне стра не, а елек трод ни ка тете ри по ста вље ни су ен до вен ским пу тем на кон пре пара ци је ve nae cep ha li cae или пунк ци је ve nae su bla vi ae/ ve nae axil la ris. Ре дов не елек трон ске кон тро ле функ ци је пејс меј ке ра вр ше не су пре ма уоби ча је ној ди на ми ци, ме сец да на на кон уград ње апа ра та, а за тим на сва ких шест ме се ци, док су ван ред не кон тро ле пејс меј ке ра би ле при ме ње не уко ли ко су бо ле сни ци или њи хо ви ле ка ри сма тра ли да за ти ме има по тре бе. Про гра мира ње пејс меј ке ра, укљу чу ју ћи нај ни жу фре квен ци ју при ко јој се апа рат укљу чу је, као и ал го ри та ма ко ји су на ме ње ни ле че њу бо ле сни ка са СКС, би ло је инди ви ду ал но. По да ци су до би је ни из исто ри ја бо ле сти при мо им план та ци ја апа ра та у Пејс меј кер цен тру и кар то на елек трон ских кон тро ла апа ра та у ам бу лан ти Пејс меј кер цен тра. Бо ле сни ци су кон так ти ра ни те лефо ном и на ди рек тан на чин про ве ре но је по сто ја ње кри за све сти на кон уград ње пејс меј ке ра. По да ци су об ра ђе ни ме то да ма де скрип тив не и анали тич ке ста ти сти ке. Од ме то да де скрип тив не ста тисти ке ко ри шће не су сред ња вред ност и стан дард на де ви ја ци ја за кон ти ну и ра не ва ри ја бле, а ап со лут ни и ре ла тив ни бро је ви за ка те го рич ке ва ри ја бле. Ва ри јабле ко је мо гу би ти по тен ци јал ни пре дик то ри пер зистен ци је симп то ма по ре ђе не су по гру па ма бо ле сни ка χ 2 -те стом за ка те го рич ке и Сту ден то вим t-те стом за кон ти ну и ра не ва ри ја бле. Ста ти стич ка зна чај ност одре ђе на је на ни воу p<0,05. По ве за ност је при ка за на одно сом шан си (енгл. odds ra tio OR) са 95-про цент ним ин тер ва лом по ве ре ња (енгл. con fi den ce in ter val CI). Ва ри ја бле пре по зна те као зна чај не су да ље ана ли зи ране, узи ма ју ћи у об зир вре мен ски ин тер вал до на станка симп то ма, Кок со вом (Cox) ре гре си о ном ме то дом и при ка за не ри зи ком ште те (енгл. ha zard ra tio HR) са 95% CI. Ста ти стич ке ана ли зе вр ше не су по мо ћу про гра ма SPSS, вер зи ја 18. Ефи ка сност пејс меј керте ра пи је од ре ђе на је на осно ву уче ста ло сти ја вља ња симп то ма код бо ле сни ка по уград њи пејс меј ке ра, док је си гур ност овог ви да ле че ња ис пи та на по ре ђе њем уче ста ло сти пе ри про це ду рал них ком пли ка ци ја у овој сту ди ји и дру гим сту ди ја ма у ко ји ма је, при раз ли читим ин ди ка ци ја ма, бо ле сни ци ма угра ђи ван трај ни ан ти бра ди кард ни во дич ср ча ног рит ма стан дард ном хи рур шком тех ни ком. РЕЗУЛТАТИ У сту ди ју су укљу че на 32 бо ле сни ка, ко ја су у про се ку кли нич ки пра ће на 4,3±1,9 го ди на. Про сеч на ста рост бо ле сни ка би ла је 65,6±11,5 го ди на, а 20 (62,5%) ис пита ни ка би ло је му шког по ла. Кли нич ке од ли ке бо лесни ка при ка за не су у та бе ли 1. doi: 10.2298/SARH1502023R

25 Та бе ла 1. Кли нич ке од ли ке бо ле сни ка Table 1. Clinical characteristics of patients Параметар Parameter Исхемијска болест срца Ischemic heart disease Атријална фибрилација пре уградње пејсмејкера Atrial fibrillation before pacemaker implantation Хронична опструктивна болест плућа Chronic obstructive pulmonary disease Артеријска хипертензија Arterial hypertension Дијабетес мелитус Diabetes mellitus Хиперлипопротеинемија Hyperlipoproteinemia Пушење Tobacco smoking Та бе ла 2. Пре дик то ри пер зи стен ци је симп то ма Table 2. Symptoms persistence predictors Старост Age Мушки пол Male sex Дијабетес мелитус Diabetes mellitus Исхемијска болест срца Ischemic heart disease Атријална фибрилација пре уградње пејсмејкера Atrial fibrillation before pacemaker implantation Комбиновани тип синдрома каротидног синуса Mixed carotid sinus syndrome Пејсмејкер VVI мода стимулације Pacemaker VVI mode stimulation OR однос шанси; CI интервал поверења OR odds ratio; CI confidence interval Број болесника (%) Number of patients (%) 5 (15.6) 8 (25.0) 3 (9.4) 22 (68.7) 6 (18.7) 4 (25.0) 4 (25.0) OR 95%CI p 4.5 1.5 9.8 0.039 1.8 0.7 3.9 0.456 2.5 0.9 4.1 0.377 1.1 0.8 1.7 0.670 0.9 0.7 1.5 0.595 2.9 1.8 5.7 0.021 5.2 1.9 10.8 0.010 Та бе ла 3. Пре дик то ри пер зи стен ци је симп то ма Кок со ва ре греси о на ана ли за Table 3. Symptoms persistence predictors Cox regression analysis HR 95%CI p Старост Age 1.1 1.0 1.1 0.101 Комбиновани тип СКС Mixed CSS 3.1 1.4 5.1 0.021 ПМ VVI мода стимулације PM VVI mode stimulation 1.8 1.1 3.2 0.034 СКС синдром каротидног синуса; ПМ пејсмејкер; HR ризик штете CSS carotid sinus syndrome; PM pacemaker; HR hazard risk хе мо ди нам ског ти па бо ле сти. Код шест (18,7%) бо лесни ка угра ђен је јед но ко мор ски пејс меј кер (VVI мо да сти му ла ци је), а код 26 (81,3%) дво ко мор ски пејс меј кер (DDD мо да сти му ла ци је). Код осам (25,0%) бо ле сни ка угра ђен је пејс меј кер с ал го рит мом на ме ње ним ле чењу СКС (RDR ал го ри там). На ре дов ним и ван ред ним елек трон ским кон тро ла ма пејс меј ке ра ни су за бе леже ни по ре ме ћа ји функ ци је пејс меј ке ра. По уград њи трај ног ан ти бра ди кард ног пејс меј ке ра, то ком пе ри о да кли нич ког пра ће ња, 22 (68,7%) бо ле сни ка ни су има ла кри зе све сти, два (6,3%) су има ла пре син ко пу, а осам (25,0%) бо ле сни ка је гу би ло свест. У про се ку су од уград ње пејс меј ке ра до ја вља ња симп то ма про те кле 1,1±0,4 го ди не, с тим што је овај пе ри од био нај кра ћи код бо ле сни ка ко ји је на кон уград ње апа ра та свест изгу био на кон три ме се ца, а код свих бо ле сни ка код ко јих су се по сле ин тер вен ци је на ста ви ли симп то ми они су се раз ви ли у пр ве две го ди не по уград њи пејс меј ке ра. Ра ди од ре ђи ва ња пре дик то ра пер зи стен ци је симп тома, ис пи та ни ци су свр ста ни у две гру пе: пр ву су чи ни ла 22 бо ле сни ка без симп то ма то ком пе ри о да над гле да ња, док је дру гу гру пу чи ни ло 10 ис пи та ни ка код ко јих су се симп то ми ја вља ли на кон уград ње пејс меј ке ра. Као мо гу ћи пред ска за те љи оп стан ка симп то ма уни ва ријант ном Кок со вом ре гре си о ном ана ли зом озна че ни су ста ри је жи вот но до ба бо ле сни ка, му шки пол, по сто ја ње ди ја бе тес ме ли ту са, ис хе миј ске бо ле сти ср ца и атри јалне фи бри ла ци је пре уград ње пејс меј ке ра, ком би но ва ни тип СКС и им план ти ра ни пејс меј кер VVI мо да сти му лаци је. Уни ва ри јант на Кок со ва ре гре си о на ана ли за де фини са ла је ста рост, ком би но ва ни тип СКС и пејс меј кер VVI мо да сти му ла ци је као ста ти стич ки зна чај не предик то ре пер зи стен ци је симп то ма (Та бе ла 2). На па ра ме тре из дво је не уни ва ри јант ном Кок со вом ре гре си о ном ана ли зом по том је при ме ње на мул ти вари јант на Кок со ва ре гре си о на ана ли за, и до би је ни су ком би но ва ни хе мо ди нам ски тип бо ле сти (HR=3,1; 95% CI=1,4 5,1; p=0,021) и пејс меј кер VVI мо да сти му ла ције (HR=1,8; 95%CI=1,1 3,2; p=0,034) као је ди ни пре дикто ри пер зи стен ци је симп то ма (Та бе ла 3). За бе ле же не су три (9,4%) пе ри про це ду рал не хи рур шке ком пли каци је: код јед ног бо ле сни ка би ла је нео п ход на по нов на хи рур шка ин тер вен ци ја (дис пла сман ко мор ске електро де), док је код пре о ста ла два бо ле сни ка реч би ла о ја тро ге ном пне у мо то рак су. То ком пе ри о да кли нич ког пра ће ња ни је би ло те жих ко мор ских по ре ме ћа ја рит ма у ви ду ко мор ске та хи кар ди је/фи бри ла ци је. Та ко ђе, у ис пи ти ва ној по пу ла ци ји то ком њи хо вог над гле да ња ни је за бе ле жен ни је дан смрт ни слу чај. Симп том због ко јег се бо ле сник ја вио ле ка ру у већи ни слу ча је ва би ла је син ко па (71,9%), док је де вет (28,1%) бо ле сни ка има ло пре син ко пу. Пре опе ра ци је ма са жа ка ро тид ног си ну са ура ђе на је код свих бо лесни ка, док је HUTT при ме њен код три (9,4%) бо лесни ка. На осно ву ре зул та та ди јаг но стич ких те сто ва, код 27 (84,4%) ис пи та ни ка по ста вље на је ди јаг но за кар ди о ин хи би тор ног, а код пет (15,6%) ком би но ва ног ДИСКУСИЈА Ни зак ни во по у зда но сти до ка за (гру па Ц) пре по ру ка Европ ског удру же ња кар ди о ло га за при ме ну те ра пи је пејс меј ке ром у ле че њу бо ле сни ка са син дро мом ка ротид ног си ну са ука зу је на то да у овој обла сти не до ста ју ве ли ке, ран до ми зи ра не сту ди је са пла це бо кон тролном гру пом [7]. Ове пре по ру ке за сни ва ју се на две www.srp-arh.rs

26 Радовановић Н. и сар. Улога терапије пејсмејкером у лечењу болесника са синдромом каротидног синуса ма ле, ран до ми зи ра не сту ди је у ко ји ма ис пи та ни ци кон трол не гру пе ни су при ма ли ни ка кву те ра пи ју и у ко ји ма је по ка за на ефи ка сност пејс меј кер-те ра пи је при овој ин ди ка ци ји [3, 7]. Го ди не 2011. Ло пес (Lo pes) и са рад ни ци [8] об ја ви ли су ре зул та те ре тро спек тивне ана ли зе 138 бо ле сни ка ко ји ма је при ин ди ка ци ји СКС угра ђен трај ни ан ти бра ди кард ни пејс меј кер. У ову сту ди ју су до ми нант но би ли укљу че ни бо ле сни ци с кар ди о ин хи би тор ним ти пом бо ле сти (84,8%), а током пе ри о да кли нич ког пра ће ња, ко је је у про се ку траја ло око пет го ди на, 115 (83,3%) бо ле сни ка је би ло без те го ба, осам (5,8%) је има ло пре син ко пу, а 15 (10,9%) је гу би ло свест [8]. И у на шој сту ди ји про це нат бо лесни ка с кар ди о ин хи би тор ним ти пом СКС био је ви сок (84,4%), а то ком пе ри о да над гле да ња, ко ји је про сеч но тра јао ду же од че ти ри го ди не, 22 (68,7%) бо ле сни ка су би ла без кри за све сти, код два (6,3%) је уста но вље на пре син ко па, а код осам (25,0%) син ко па (Та бе ла 4). Као мо гу ће раз ло ге за ин фе ри ор ност ре зул та та до би је них у на шој сту ди ји из два ја мо не до вољ но до бар ода бир бо ле сни ка и уград њу пејс меј ке ра нео д го ва ра ју ћег мода сти му ла ци је код шест бо ле сни ка. На и ме, у на шој сту ди ји, по ред оба ве зне ма са же ка ро тид ног си ну са, HUTT је при ме њен код све га три (9,4%) ис пи та ни ка, а код шест (18,7%) је угра ђен јед но ко мор ски пејс меј кер, од ко јих је пе то ро то ком пе ри о да кли нич ког пра ћења има ло симп то ме. Та ко ђе, че ти ри од пет бо ле сни ка с ком би но ва ним хе мо ди нам ским ти пом бо ле сти по уград њи трај ног ан ти бра ди кард ног пејс меј ке ра има ло је кри зу све сти. Упра во смо уград њу VVIR пејс меј ке ра и ком би но ва ни хе мо ди нам ски тип бо ле сти озна чи ли као не за ви сне пред ска за те ље упор них симп то ма код на ших бо ле сни ка. У ана ли зи Ло пе са и са рад ни ка [8] ком би но ва ни хе мо ди нам ски тип бо ле сти та ко ђе је из дво јен као не за ви сни пре дик тор по нов ног ја вља ња симп то ма по уград њи пејс меј ке ра. Ова ква ко ре ла ци ја ни је уоче на ка да је у пи та њу HUTT, али је ис так ну то да осо бе с ком би но ва ним ти пом бо ле сти има ју че шће по зи ти ван HUTT. Да кле, у гру пи бо ле сни ка ко ји ма је Та бе ла 4. По ре ђе ње од ли ка и ре зул та та Ло пе со ве и на ше сту ди је Table 4. The comparison of Lopes' and our study characteristics and results Број испитаника Number of patients Просечно клиничко праћење (месеци) Mean follow-up period (months) Кардиоинхибиторни тип СКС (%) Cardioinhibitory type CSS (%) Lopes, 2011 PMC, 2012 138 32 4.9±4.4 4.3±1.9 84.8% 84.4% HUTT (%) 67.4% 9.6% Без тегоба током праћења (%) Without symptoms during follow-up (%) 83.3% 68.7% Пресинкопе током праћења (%) Presyncope during follow-up (%) 5.8% 6.3% Синкопе током праћења (%) Syncope during follow-up (%) 10.9% 25% Просечан период до прве синкопе Mean follow-up period before first syncope 1.0±0.4 1.1±0.4 СКС синдром каротидног синуса; HUTT Head-up tilt test CSS carotid sinus syndrome; HUTT Head-up tilt test ра ђен HUTT ком би но ва ни тип бо ле сти је сла би ји предик тор по нов ног ја вља ња симп то ма не го ли у склопу це ле ис пи ти ва не по пу ла ци је, од но сно бо ле сни ци ко ји ма је HUTT ура ђен пре уград ње пејс меј ке ра би ли су бо ље ода бра ни и ва зо де пре сор на ком по нен та била је бо ље ис пи та на. У на шој сту ди ји ни смо мо гли да ис пи та мо по ве за ност ре зул та та HUTT те сти ра ња и пер зи стен ци је симп то ма то ком пе ри о да кли нич ког пра ће ња, јер је HUTT при ме њен код све га три бо лесни ка. Ста ти стич ка зна чај ност уград ње VVIR пејс мејке ра за по нов но ја вља ње симп то ма ко ја је по ка за на у на шој сту ди ји, иако ни је до ка за на у ана ли зи Ло пе са и са рад ни ка [8], ис так ну та је у мно гим ста ри јим ис тражи ва њи ма [9, 10]. Још је дан раз лог због ко јег су ре зул та ти ове ве ли ке ре тро спек тив не ана ли зе из 2011. го ди не, али и на ше сту ди је, до бри је сте пла це бо ефе кат. На и ме, осо бе се по до би ја њу апа ра та осе ћа ју си гур ни је, за шти ће ни је и ма ње обра ћа ју па жњу на ја вља ње те го ба, па и ре ђе при ја вљу ју кри зе све сти. Пла це бо ефе кат је ве ро ват но зна чај но до при нео то ме да се у ове две ре тро спек тив не сту ди је по уград њи трај ног пејс меј ке ра код бо ле сни ка сма њи уче ста лост ма ње из ра же них симп то ма и пресин ко па, што у ис тра жи ва њи ма на ко ји ма се те ме ље пре по ру ке ни је по ка за но. Тре ба на по ме ну ти да у на шој сту ди ји по сто ји простор за да ље по бољ ша ње ре зул та та. Код на ших боле сни ка ко ри шћен је тра ди ци о нал ни, ви ше де це ни ја упо тре бља ва ни при ступ ма са же ка ро тид ног си ну са, а по след њих не ко ли ко го ди на об ја вље но је до ста сту ди ја ко је про мо ви шу но ви при ступ ма са жи, уз ко ри шће ње стро жих кри те ри ју ма за ње го ву по зи тив ност, ра ди пове ћа ња спе ци фич но сти те ста и ели ми ни са ња у нај већој мо гу ћој ме ри ла жно по зи тив них ре зул та та. Но ви при ступ ма са жи, озна чен као тзв. met hod of symptoms (ме то да симп то ма), под ра зу ме ва ма са жу ка ро тид ног си ну са нај пре у ле же ћем ста ву, и то пр во де сног, у траја њу од 10 се кун ди, а за тим и ле вог, па уко ли ко не до ђе до раз во ја симп то ма, вр ши се ма са жа док бо ле сник се ди или, ако нам је на рас по ла га њу сто за HUTT, док се на ла зи под углом од 60 до 70 сте пе ни, док се стро жи кри те ри ју ми за по зи тив ност те ста од но се на ре ги строва ње аси сто ли је ду же од шест се кун ди и/или сма ње ње сред њег ар те риј ског при ти ска за ви ше од 60 mm Hg ко је тра је нај ма ње шест се кун ди [7]. Ре зул та ти ве ли ке ме та а на ли зе у ко ју је би ло укљу че но 12 сту ди ја и више од 900 бо ле сни ка са СКС, ко ја је об ја вље на 2011. го ди не, по ка за ли су да ко ри шће ње овог но вог мо де ла ма са же до во ди до бо љег ода би ра бо ле сни ка ко ји ма ће пејс меј кер-те ра пи ја за и ста би ти од по мо ћи. Ка да се у овој ме та а на ли зи из дво је сту ди је у ко ји ма је ко ри шћен тзв. met hod of symptoms, по сто ји ста ти стич ки зна чајна ре дук ци ја ре ла тив ног ри зи ка од по нов ног ја вља ња син ко па на кон уград ње пејс меј ке ра [7]. Ре зул та ти на ше сту ди је, по ред ефи ка сно сти пејс мејкер-те ра пи је у ле че њу бо ле сни ка са СКС, по твр ђу ју и си гу р ност ове про це ду ре. Код три ис пи та ни ка раз ви ла се пе ри про це ду рал на хи рур шка ком пли ка ци ја, с тим што је са мо јед на зах те ва ла по нов ну ин тер вен ци ју; у doi: 10.2298/SARH1502023R

27 пи та њу је био дис пла сман ко мор ске елек тро де, док је код пре о ста ла два бо ле сни ка реч би ла о ја тро ге ном пне у мо то рак су, с позитивним исходом. Да кле, уградња трај ног ан ти бра ди кард ног пејс меј ке ра, као и сва ки дру ги хи рур шки за хват, но си сво је опе ра ци о не ри зи ке, али ва жно је да на ве де не ком пли ка ци је не од сту па ју од оче ки ва ног ни по сво јој уче ста ло сти, ни по својој при ро ди [11, 12]. ЗАКЉУЧАК Ис тра жи ва ње је по ка за ло да је те ра пи ја пејс меј ке ром ре ла тив но ефи ка сна и си гур на ме то да ле че ња до бро ода бра них бо ле сни ка са син дро мом ка ро тид ног сину са. Као пре дик то ри пер зи стен ци је симп то ма на кон уград ње апа ра та означени су уград ња јед но ко мор ског пејс меј ке ра и ком би но ва ни хе мо ди нам ски тип бо ле сти. ЛИТЕРАТУРА 1. Topalov V, Šaponja D, Kovačević D. Sinkope. Novi Sad: Agora; 2007. 2. Krediet P, Parry SW, Jardine DL, Benditt DG, Brignole M, Wieling W. The history of diagnosing carotid sinus hypersensitivity: why are the current criteria too sensitive? Europace. 2011; 13:14-22. 3. Claesson JE, Kristensson BE, Edvardsson N, Währborg P. Less syncope and milder symptoms in patients treated with pacing for induced cardioinhibitory carotid sinus syndrome: a randomized study. Europace. 2007; 9:932-6. 4. Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC); European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA); Heart Rhythm Society (HRS), Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009; 30:2631-71. 5. Bendit DG, Sutton R, Gammage M, Markowitz T, Gorski J, Nygaard G, et al. Rate-drop response cardiac pacing for vasovagal syncope. Rate-Drop Response Investigators Group. J Interv Card Electrophysiol. 1999; 3:27-33. 6. Pavlovic SU, Velimirovic D, van Hove J, van Rooijen H, Boute W, Zivkovic M, et al. Sudden rate drop intervention rate level in patients with new 'clarity' pacemakers and carotid sinus syndrome. Med Sci Monit. 2001; 7(1):64-7. 7. Brignole M, Menozzi C. The natural history of carotid sinus syncope and the effect of cardiac pacing. Europace. 2011; 13:462-4. 8. Lopes R, Gonçalves A, Campos J, Frutuoso C, Silva A, Touguinha C, et al. The Role of Pacemaker in Hypersensitive Carotid Sinus Syndrome. Europace. 2011; 13:572-5. 9. Mclntosh S, Lawson J, Bexton RS, Gold RG, Tynan MM, Kenny RA. A study comparing VVI and DDI pacing in elderly patients with carotid sinus syndrome. Heart. 1997; 77:553-7. 10. Brignole M, Sartore B, Barra M, Menozzi C, Lolli G. Is DDD superior to VVI pacing in mixed carotid sinus syndrome? An acute and medium-term study. Pacing Clin Electrophysiol. 1988; 11:1902-10. 11. Pakarinen S, Oikarinen L, Toivonen L. Short-term implantationrelated complications of cardiac rhythm management device therapy: a retrospective single-centre 1-year survey. Europace. 2010; 12:103-8. 12. Palmisano P, Accogli M, Zaccaria M, Luzzi G, Nacci F, Anaclerio M, et al. Rate, causes, and impact on patients outcome of implantable device complications requiring surgical revision: large population survey from two centres in Italy. Europace. 2013; 15:531-40. The Role of Cardiac Pacing Therapy in the Management of Carotid Sinus Syndrome Nikola Radovanović 1, Bratislav Kirćanski 1, Siniša Pavlović 1,2, Srdjan Raspopović 1, Velibor Jovanović 1, Goran Milašinović 1,2 1 Pacemaker Center, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia; 2 University of Belgrade, School of Medicine, Belgrade, Serbia SUMMARY Introduction Carotid sinus syndrome is characterized by a hypersensitive carotid sinus and syncope. Although we have clear guidelines for the diagnosis and treatment of carotid sinus syndrome, the efficacy of pacing therapy with this indication has not been the subject of many studies. Objective This study aimed to assess the efficacy and safety of pacing therapy in the treatment of patients with carotid sinus syndrome and to determine the factors contributing to symptoms recurrence after pacemaker implantation. Methods This study was retrospective and included 32 patients in whom a pacemaker was implanted due to carotid sinus syndrome at the Pacemaker Center, Clinical Center of Serbia, between April 2005 and April 2012. Carotid sinus massage and head-up tilt test (HUTT) were performed to select patients with cardioinhibitory and mixed type carotid sinus syndrome, who were enrolled to the study. Results The mean age of patients was 65.6±11.5 years and 20 (62.5%) were men. The mean follow-up period was 4.3±1.9 years. HUTT was performed in 3 (9.4%) patients. Twenty-seven (84.4%) patients presented with cardioinhibitory and 5 (15.6%) with mixed type of carotid sinus syndrome. After pacemaker implantation, 22 (68.7%) patients had no further symptoms, 8 (25.0%) had syncope and 2 (6.3%) presyncope. The mixed type of the disease (HR 3.1; 95% CI 1.4-5.1; p=0.021) and implantation of pacemaker in VVI mode (HR 1.8; 95%CI 1.1-3.2; p=0.034) were independent predictors of symptoms recurrence. There were 3 (9.4%) perioperative surgical complications. Conclusion Pacemaker therapy is an effective and safe treatment for patients with carotid sinus syndrome. As predictors of symptoms persistence after pacemaker implantation in our population, we identified the implantation of pacemaker in VVI mode and the mixed type of carotid sinus syndrome. Keywords: syncope; carotid sinus syndrome; pacemaker therapy Примљен Received: 28/01/2014 Ревизија Revision: 18/08/2014 Прихваћен Accepted: 08/09/2014 www.srp-arh.rs