Εsthetic and plastic periodontal surgery

Εsthetic and plastic periodontal surgery S. Vassilopoulos 1, G. Kodovazenitis 2 The primary aim of periodontal therapy is to restore and maintain the health and the integrity of the attachment apparatus. From an esthetic point of view this is often not enough as a soft and/or hard tissue deformity may exist creating thus an undesired smile. Until recently dentists and patients concept of dental esthetics was limited to alterations of the position, the shape and the color of the teeth, without giving any attention to the surrounding periodontal tissues. Nowadays the field of periodontics has changed from being a strictly health service to one where esthetic enhancement has been brought to the forefront of the treatment planning. Originally periodontal plastic surgery was referred to as mucogingival surgery, addressing only three problems: the shallow vestibule, the aberrant frenum and problems associated with attached gingiva. Today periodontal plastic surgery has evolved to encompass a variety of periodontal surgical techniques aiming at the rehabilitation of the periodontium, especially in the demanding esthetic area. A broad range of soft and/or hard tissue augmentation grafting procedures utilizing both autogenous and allogenic grafting material have been documented in the literature to further addresses treatment of the following defects: marginal tissue recession, excessive gingival display, deficient ridges, ridge collapse following extraction of periodontally involved teeth, and esthetic defects around dental implants. The evolutions of materials as well as a better understanding of wound healing and tissue biology have been combined to provide an optimal esthetic result both in the natural dentition and around dental implants. Relative to this, new requirements have emerged for periodontal plastic surgical techniques which are dictated by the prosthetic demands, especially when implants are involved. The purpose of this article was to present the various surgical augmentation procedures, analysing the different steps followed by the clinician, the different materials that can be used and finally the indications and contraindications for each technique. Key words: Plastic periodontal surgery, mucogingival surgery, esthetic smile, root coverage, grafts Odontostomatological Progress 2009, 63 (1): 146-166 1. DDS, Dr.Dent 2. DDS, MSc Dr.Med Department of Periodontology, School of Dentistry, National and Kapodistrian University of Athens, 2 Thivon Str., Goudi, 115 27 Athens 146 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Αισθητική και πλαστική χειρουργική του περιοδοντίου Σ. Βασιλόπουλος 1, Γ. Κοντοβαζαινίτης 2 Σκοπός της περιοδοντικής θεραπείας είναι ο έλεγχος της φλεγμονής και η διατήρηση της φυσικής οδοντοφυΐας για το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα σε συνθήκες βιολογικά, λειτουργικά και αισθητικά αποδεκτές. Πολλές φορές, από αισθητικής άποψης, κάτι τέτοιο δεν είναι αρκετό, μιας και μπορεί να υπάρχουν ελλείμματα σκληρών και μαλακών ιστών που δημιουργούν έντονες αισθητικές δυσαρμονίες. Μέχρι πρόσφατα, η αντίληψη της αισθητικής στην κλινική πράξη περιοριζόταν στην αλλαγή της θέσης, του σχήματος ή του χρώματος των δοντιών, χωρίς να δίνεται έμφαση στους περιοδοντικούς ιστούς. Η σύγχρονη περιοδοντολογία έχει ως προτεραιότητα την αισθητική αποκατάσταση των ιστών και ως εκ τούτου περιλαμβάνει μια σειρά από χειρουργικές τεχνικές οι οποίες αποσκοπούν στη διόρθωση τραυματικών και ανατομικών ελλειμμάτων που αποτελούν συνέπεια της περιοδοντικής νόσου. Όλες αυτές οι τεχνικές περικλείονται στον όρο «πλαστική χειρουργική του περιοδοντίου» και τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν είναι: 1) ο έντονος χαλινός, 2) το αβαθές προστόμιο, 3) τα προβλήματα μαλακών ιστών όπως η υφίζηση, το ουλικό χαμόγελο, οι μεταβολές του χρώματος, της ποσότητας και της μορφολογίας των ούλων, 4) η απώλεια διαστάσεων του φατνιακού οστού μετά από εξαγωγή προσθίων δοντιών, 5) οι περιοδοντικές βλάβες των προσθίων άνω δοντιών και 6) τα αισθητικά προβλήματα στα ενδοοστικά εμφυτεύματα. Σκοπός αυτού του άρθρου είναι η παρουσίαση των χειρουργικών τεχνικών, καθώς και των υλικών που μπορούν να χρησιμοποιηθούν από τον σύγχρονο κλινικό. Λέξεις ευρετηρίου: Πλαστική χειρουργική του περιοδοντίου, ουλοβλεννογόνια χειρουργική, αισθητικό χαμόγελο, κάλυψη ρίζας, μοσχεύματα Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2009, 63 (1): 146-166 1. Περιοδοντολόγος, Διδάκτωρ Οδοντιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών 2. Περιοδοντολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Eργαστήριο Περιοδοντολογίας, Οδοντιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θηβών 2, Γουδί, 115 27 Αθήνα ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 147

Σ. ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. ΚΟΝΤΟΒΑΖΑΙΝΙΤΗΣ Εισαγωγή O αντικειμενικός σκοπός της περιοδοντικής θεραπείας είναι ο έλεγχος της φλεγμονής και η διατήρηση της φυσικής οδοντοφυΐας για το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, σε συνθήκες βιολογικά, λειτουργικά και αισθητικά αποδεκτές. Τα τελευταία χρόνια, στους σκοπούς της περιοδοντικής θεραπείας έχουν προστεθεί η ανάπλαση και η αισθητική αποκατάσταση των περιοδοντικών ιστών, που έχουν απωλεσθεί εξαιτίας της νόσου. Όσον αφορά την αισθητική αποκατάσταση έχουν αναπτυχθεί αρκετές χειρουργικές τεχνικές, οι οποίες αποσκοπούν στην πρόληψη ή τη διόρθωση ανατομικών και τραυματικών ελλειμμάτων, καθώς και ελλειμμάτων που είναι αποτέλεσμα της περιοδοντικής νόσου και αφορούν τα ούλα, το στοματικό βλεννογόνο και το φατνιακό οστούν. 1 Όλες αυτές οι τεχνικές περικλείονται στον όρο «πλαστική χειρουργική του περιοδοντίου». Η «πλαστική χειρουργική του περιοδοντίου» περιλαμβάνει, εκτός από τις παρεμβάσεις στην αισθητικά απαιτητική πρόσθια περιοχή, ένα μεγάλο εύρος τεχνικών 2 για την αντιμετώπιση μεμονωμένων ή και συνδυασμού διαφόρων προβλημάτων: Τα προβλήματα αυτά είναι: 1) ο έντονος χαλινός, 2) το αβαθές προστόμιο, 3) τα προβλήματα μαλακών ιστών γύρω από τα δόντια, όπως η υφίζηση, το ουλικό χαμόγελο, οι μεταβολές του χρώματος (μελανές κηλίδες), της ποσότητας (έλλειψη προσπεφυκότων ούλων) και της μορφολογίας των ούλων (επίπεδη ή υπερπλαστική εικόνα), 4) η απώλεια διαστάσεων του φατνιακού οστού μετά από εξαγωγή προσθίων δοντιών με κακή πρόγνωση, 5) οι περιοδοντικές βλάβες των προσθίων άνω δοντιών και 6) τα αισθητικά προβλήματα στα ενδοοστικά εμφυτεύματα. Οι τεχνικές που επιστρατεύονται για την αντιμετώπιση αυτών των προβλημάτων διαχωρίζονται αδρά σε δύο κατηγορίες: Α) Αφαιρετικές τεχνικές που περιλαμβάνουν: 1) αφαίρεση χαλινού, 2) ουλοπλαστική ουλεκτομή, 3) ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός με ή χωρίς χειρουργική του οστού και Β) Τεχνικές διατήρησης και αύξησης του όγκου των περιοδοντικών ιστών: 1) ελεύθερο ουλικό μόσχευμα, 2) υποεπιθηλιακό μόσχευμα συνδετικού ιστού, 3) μυλικά μετατοπιζόμενος κρημνός, 4) πλάγιος μισχωτός κρημνός, 5) ημισελινοειδής κρημνός, 6) τεχνική διατήρησης μεσοδοντίων θηλών (επανατοποθετούμενος κρημνός ολικού πάχους), και 7) τεχνική διατήρησης της φατνιακής ακρολοφίας (κατευθυνόμενη - καθοδηγούμενη - οστική ανάπλαση). 3 Έντονος χαλινός Στην κάτω γνάθο, ο έντονος χαλινός αποτελεί πρόβλημα, όταν σχετίζεται με την έλλειψη ικανής ζώνης προσπεφυκότων ούλων, και ειδικότερα σε περιοχές υφίζησης. Η παρουσία του δυσχεραίνει τη στοματική υγιεινή και μπορεί να επιδεινώσει την προϋπάρχουσα υφίζηση. Η χειρουργική αφαίρεσή του είναι σε μερικές περιπτώσεις αρκετή για να διορθώσει το ουλοβλεννογόνιο πρόβλημα (εικ.1α-1γ), στην πλειονότητα των περιπτώσεων όμως συνδυάζεται με την ταυτόχρονη ή μεθύστερη τοποθέτηση υποεπιθηλιακού μοσχεύματος συνδετικού ιστού ή ελευθέρου ουλικού μοσχεύματος. Η συχνή υποτροπή και επανεμφάνιση του χαλινού αποτελεί συνέπεια της επαναπρόσφυσης των μυϊκών ινών, γεγονός που κάνει αναγκαία την ριζική και σε βάθος αφαίρεσή του. Ο έντονος χαλινός στην άνω γνάθο, εκτός των ανωτέρω, μπορεί να δημιουργήσει αισθητικά, αλλά και ορθοδοντικά προβλήματα, αφού έχει παρατηρηθεί ότι η πιθανότητα υποτροπής ενός ορθοδοντικά διορθωμένου διαστήματος μεταξύ των κεντρικών τομέων μειώνεται από 70% σε περίπου 7% όταν αφαιρεθεί ο χαλινός μετά την ολοκλήρωση της ορθοδοντικής θεραπείας. 148 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΟΥ Η αφαίρεση του χαλινού πριν από την ανατολή των μονίμων άνω προσθίων δοντιών ή πριν από την ολοκλήρωση της ορθοδοντικής δημιουργεί ουλώδη ιστό που δυσχεραίνει την μετακίνηση των δοντιών. 4 Αβαθές προστόμιο Ο τρόπος με τον οποίο οι μύες της στοματικής χώρας καταφύονται στους ιστούς, καλύπτοντας την φατνιακή ακρολοφία, αποτελεί αρκετές φορές πρόβλημα για τον κλινικό, αλλά και για τον ασθενή, εμποδίζοντάς τον στην αποτελεσματική εφαρμογή της στοματικής υγιεινής. Ένα αβαθές προστόμιο, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις αποκατάστασης νωδών περιοχών με κινητές επανορθωτικές εργασίες, δυσκολεύει την τοποθέτηση της προσθετικής εργασίας προκαλώντας πόνο και δυσανεξία από την χρήση της. Έτσι, προκειμένου να απομακρυνθεί η πρόσφυση των μυϊκών δεσμίδων που εμποδίζουν την τοποθέτηση και την συγκράτηση της επανορθωτικής εργασίας για την χειρουργική βάθυνση του προστομίου έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες τεχνικές, όπως ο ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός μερικού πάχους και τα μοσχεύματα μαλακών ιστών. Οι διάφορες τεχνικές για την βάθυνση του προστομίου μπορεί να συνδυάζονται και με τεχνικές, όπως η ακρορριζική μετατόπιση κρημνού μερικού πάχους και η κάλυψη του εκτεθειμένου περιοστέου με μόσχευμα μαλακού ιστού. 5 Εικόνα 1α. Κλινική εικόνα έντονου χαλινού. Εικόνα 1β. Χειρουργική αφαίρεση χαλινού. α β γ Προβλήματα μαλακών ιστών γύρω από τα δόντια Υφίζηση Ως υφίζηση των ούλων ορίζεται η ακρορριζική υποχώρηση της παρυφής των ελευθέρων ούλων από τη αδαμαντινοοστεϊνική ένωση, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την έκθεση της ριζικής επιφάνειας στο στοματικό περιβάλλον. Οι υφιζήσεις αποτελούν κλινικό χαρακτηριστι- Εικόνα 1γ. Επούλωση μετά από ένα μήνα. ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 149

Σ. ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. ΚΟΝΤΟΒΑΖΑΙΝΙΤΗΣ α β Εικόνα 2α. Κλινική εικόνα υφίζησης στον # 41. Εικόνα 2β. Προετοιμασία δέκτριας και δότριας περιοχής. γ δ Εικόνα 2γ. Συρραφή του μισχωτού κρημνού. Εικόνα 2δ. Κλινική εικόνα μετά από ένα μήνα. κό σε πληθυσμούς με υψηλό αλλά και χαμηλό επίπεδο στοματικής υγιεινής, και θα πρέπει να αξιολογούνται ως καταστροφή τόσο των μαλακών όσο και των σκληρών περιοδοντικών ιστών. Σε περιοδοντικούς ασθενείς, η υφίζηση μπορεί να εμφανίζεται σε όλες τις οδοντικές επιφάνειες, ενώ σε άτομα με υψηλό επίπεδο στοματικής υγιεινής εμφανίζεται κυρίως στις παρειακές επιφάνειες και ιδιαίτερα στους πρώτους γομφίους και στους κεντρικούς τομείς. 6 Οι κύριες ενδείξεις αντιμετώπισης των υφιζήσεων είναι η πρόληψη της εξέλιξής τους, η βελτίωση της αισθητικής, η αντιμετώπιση της υπερευαισθησίας της ρίζας, των αβαθών τερηδόνων και διαβρώσεων και η απόδοση καλύτερης μορφολογίας στην περιοχή για αποτελεσματικότερη στοματική υγιεινή. 7 Η ταξινόμηση των υφιζήσεων κατά Miller 8 (πίν. 1) είναι η περισσότερο χρησιμοποιούμενη σήμερα στην κλινική πράξη, και βασικό της κριτήριο για να καθοριστεί το πιθανό αποτέλεσμα για κάλυψη της ρίζας, είναι το ύψος που βρίσκονται οι μεσοδόντιες θηλές και το υποκείμενο οστούν στις παρακείμενες μεσοδόντιες περιοχές. Έτσι, πλήρης κάλυψη της ρίζας μπορεί να επιτευχθεί στις δυο πρώτες κατηγορίες, ενώ στην κατηγορία ΙΙΙ μόνο μερική κάλυψη της υφίζησης αναμένεται, και στην κατηγορία ΙV δεν αναμένεται καθόλου κάλυψη. Για την κάλυψη των απογυμνωμένων ριζών έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες χειρουργικές τεχνικές, οι οποίες συχνά για καλύτερη αποτελεσματικότητα συνδυάζονται με διάφορα βιοϋλικά. Ο πλάγια μετατοπιζόμενος κρημνός περιγράφτηκε για πρώτη φορά στη δεκαετία του 150 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΟΥ Πίνακας 1 Ταξινόμηση υφιζήσεων κατά Miller. 8 Κατηγορία Ι Κατηγορία ΙΙ Δεν υπάρχει απώλεια μεσοδόντιων θηλών και φατνιακού οστού. Η υφίζηση δεν εκτείνεται μέχρι την ουλοβλεννογόνια ένωση Δεν υπάρχει απώλεια μεσοδόντιων θηλών και φατνιακού οστού. Η υφίζηση εκτείνεται μέχρι ή/και πέρα από την ουλοβλεννογόνια ένωση Κατηγορία ΙΙΙ Κατηγορία ΙV Υπάρχει απώλεια μεσοδόντιων θηλών και φατνιακού οστού που εκτείνεται πέρα από την αδαμαντινοστεϊνική ένωση, όχι όμως μέχρι το επίπεδο της υφίζησης. Η υφίζηση εκτείνεται μέχρι ή/και πέρα από την ουλοβλεννογόνια ένωση Υπάρχει απώλεια μεσοδόντιων θηλών και φατνιακού οστού που εκτείνεται μέχρι ή/και πέρα από επίπεδο της υφίζησης. Η υφίζηση εκτείνεται πέρα από την ουλοβλεννογόνια ένωση 50 από τους Grupe και Warren. 9 Εφαρμόζεται τελούσε μια παραλλαγή περιστρεφόμενου κρηως τεχνική κάλυψης της ρίζας της εντοπισμένης υφίζησης από γειτονική προς την υφίζηση δότρια περιοχή, και λόγω της μισχωτής σχεδίασής του διατηρεί την αιμάτωσή του. Αρχικά επρόκειτο για κρημνό ολικού πάχους, ενώ αργότερα, προκειμένου να αποφευχθεί η υφίζηση στη δότρια περιοχή, εφαρμόστηκε ως κρημνός μερικού πάχους, με ή χωρίς μόσχευμα μαλακού ιστού. Ο κρημνός μετακινείται πλάγια και συρράπτεται, έτσι ώστε να καλύψει την απογυμνωμένη ρίζα. Στην τεχνική αυτή έγιναν τροποποιήσεις μνού. Στον κρημνό αυτόν χρησιμοποιούνται οι παρακείμενες (εγγύς-άπω) της υφίζησης θηλές, οι οποίες συνενώνονται προκειμένου να καλυφθεί η εκτεθειμένη ριζική επιφάνεια. Αυτονόητο είναι ότι για την εφαρμογή της τεχνικής αυτής είναι απαραίτητο οι παρακείμενες θηλές να έχουν επαρκές ύψος και πάχος προκειμένου όταν ενωθούν να καλύψουν τη βλάβη της υφίζησης. Λόγω της χαμηλής προβλεψιμότητάς της, η τεχνική αυτή έχει περιορισμένη εφαρμογή στην κλινική πράξη όπως η προετοιμασία της ρίζας με Ο μυλικά μετατοπιζόμενος κρημνός κιτρικό οξύ, καθώς και η συνδυασμένη τοποθέτηση υποεπιθηλιακού μοσχεύματος συνδετικού ιστού. Το πλεονέκτημα της τεχνικής αυτής είναι ότι δεν υπάρχει αλλαγή χρώματος και σύστασης των ούλων μεταξύ της δότριας και της περιοχής κάλυψης, ενώ στα μειονεκτήματα περιλαμβάνονται η απαίτηση της επάρκειας προσπεφυκότων ούλων, η παρουσία προστομιακής αύλακας μεγάλου βάθους, η απουσία χαλινών στη δότρια περιοχή και το γεγονός ότι η τεχνική αυτή δεν ενδείκνυται για την αντιμετώπιση πολλαπλών υφιζήσεων (εικ.2α-2δ). Παραλλαγή του πλάγια μετατοπιζόμενου κρημνού αποτελεί ο κρημνός της διπλής θηλής, που περιγράφηκε από τους Cohen και Ross 10 στο τέλος της δεκαετίας του 60 και απο- (ΜΜΚ) αποτελεί τεχνική κατά την οποία γίνεται μετατόπιση ποσότητας κερατινοποιημένων ούλων μυλικά, προκειμένου να γίνει η κάλυψη της απογυμνωμένης ρίζας (εικ.3α-3δ). Οι βασικές αρχές εφαρμογής της τεχνικής αυτής καθιερώθηκαν από τον Harvey 11 στη δεκαετία του 60. Ο ΜΜΚ μπορεί να εφαρμοστεί για τη θεραπεία τόσο των εντοπισμένων όσο και των γενικευμένων υφιζήσεων. Το πλεονέκτημά της είναι το πολύ καλό αισθητικό αποτέλεσμα τόσο στο χρώμα όσο και στο περίγραμμα των ούλων που καλύπτουν την εκτεθειμένη ρίζα, αφού αυτά δεν διαφέρουν καθόλου από αυτά των γειτονικών ιστών, καθώς και ότι δεν απαιτείται δεύτερη χειρουργική επέμβαση, όπως στα μοσχεύματα (ελεύθερο και μόσχευμα συνδετικού ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 151

Σ. ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. ΚΟΝΤΟΒΑΖΑΙΝΙΤΗΣ α β Εικόνα 3α. Κλινική εικόνα υφίζησης στον #13. Εικόνα 3β. Τοποθέτηση μοσχεύματος σπόγγου κολλαγόνου εμποτισμένου με πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια. γ δ Εικόνα 3γ. Συρραφή μυλικά μετατοπιζόμενου κρημνού. Εικόνα 3δ. Επούλωση μετά από ένα μήνα. ιστού). Προϋπόθεση της τεχνικής είναι η επάρκεια της ζώνης των κερατινοποιημενων ούλων 12 ακρορριζικά της υφίζησης και το γεγονός ότι η εφαρμογή του έχει καλύτερα αποτελέσματα σε υφιζήσεις μικρής έκτασης (Κατηγορία Ι, 3mm). Μια τροποποίηση ήταν ο συνδυασμός της τεχνικής αυτής με ελεύθερο ουλικό μόσχευμα, η τοποθέτηση του οποίου μπορεί να γίνει είτε ταυτόχρονα, είτε να προηγηθεί για αύξηση του πάχους των κερατινοποιημένων ούλων, και σε δεύτερη φάση να ακολουθήσει η μυλική μετατόπισή του. 13 Αυτονόητο είναι ότι το αισθητικό αποτέλεσμα αυτής της τροποποίησης δεν είναι το ίδιο με αυτό που επιτυγχάνεται με μόνο το μυλικά μετατοπιζόμενο κρημνό. Τα αυτογενή μοσχεύματα των μαλακών ιστών που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της υφίζησης διακρίνονται στα επιθηλιοποιημένα μοσχεύματα μαλακών ιστών -ελεύθερα ουλικά μοσχεύματα (ΕΟΜ) - και στα υποεπιθηλιακά μοσχεύματα συνδετικού ιστού (ΥΜΣΙ). Και στις δυο περιπτώσεις, η περιοχή που συνήθως χρησιμοποιείται ως δότρια είναι η υπερώα. Η τεχνική των ΕΟΜ, αποτέλεσε για πολλά χρόνια την περισσότερο χρησιμοποιούμενη τεχνική της ουλοβλεννογόνιας χειρουργικής, για την εξασφάλιση ικανοποιητικής ζώνης κερατινοποιημένων ούλων και για τη διατήρηση της υγείας των περιοδοντικών ιστών. 14 Για την αύξηση του εύρους των προσπεφυκότων ούλων, την τεχνική πρώτος εισήγαγε ο Bjorn το 1963, ενώ για την κάλυψη της απογυμνωμένης από υφίζηση ρίζας για πρώτη φορά εφάρμοσε ο Nabers το 1966. 15 Αρχικά η 152 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΟΥ τεχνική των ΕΟΜ δεν είχε ως στόχο την κάλυψη της υφίζησης, αλλά την πρόληψη της εξέλιξής της αυξάνοντας το εύρος των προσπεφυκότων ούλων. Για τη θεραπεία της υφίζησης αρχικά το μόσχευμα τοποθετείται ακρορριζικά της υφίζησης και μετά την επούλωση του σε δεύτερο χρόνο ακολουθεί η μυλική μετατόπιση του μοσχεύματος για την κάλυψη της ρίζας. Τα ελεύθερα ουλικά μοσχεύματα μπορούν να εφαρμοστούν σε περιοχές που αντενδείκνυται η χρήση πλάγια μετατοπιζόμενου κρημνού, σε περιοχές με αβαθές προστόμιο, και σε πολλαπλές υφιζήσεις. Οι παράγοντες που σχετίζονται με την επιτυχία τους είναι το πάχος του μοσχεύματος, η αιμάτωσή του, η οποία εξαρτάται απόλυτα από την δέκτρια περιοχή και η σταθεροποίησή του στην περιοχή της βλάβης. Αυτονόητο είναι ότι στις περιπτώσεις που το μόσχευμα τοποθετείται για την κάλυψη της απογυμνωμένης ρίζας, μέρος του μοσχεύματος βρίσκεται πάνω στην ριζική επιφάνεια, η οποία είναι χωρίς αιμάτωση, και η αιμάτωση του γίνεται από τις παρακείμενες ουλικές περιοχές της δέκτριας περιοχής, γίνεται δηλαδή μια γεφύρωση (bridging) από τις γειτονικές αιματούμενες περιοχές προς την επιφάνεια της ρίζας (μη αιματούμενη περιοχή). 16 Ο πιο προβλέψιμος τύπος υφίζησης για κάλυψη της ρίζας είναι η στενή και αβαθής υφίζηση, λόγω ευνοϊκής αιμάτωσης, ενώ λιγότερο προβλέψιμη είναι η ευρεία και βαθιά υφίζηση. Στα μειονεκτήματα αυτής της τεχνικής περιλαμβάνονται η δεύτερη χειρουργική περιοχή και εξαιτίας του γεγονότος ότι η επούλωση γίνεται κατά δεύτερο σκοπό υπάρχει πιθανότητα επιπλοκών, όπως αιμορραγίας, πόνου, καθώς και αισθητική δυσαρμονία στο χρώμα και την υφή γεγονός που πολλές φορές επιβάλλει την εφαρμογή ουλοπλαστικής σε δεύτερο χρόνο. Το υποεπιθηλιακό μόσχευμα συνδετικού ιστού (ΥΜΣΙ) χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Edel για αύξηση του εύρους των προσπεφυκότων ούλων, ενώ η χρήση του για κάλυψη απογυμνωμένων ριζών περιγράφηκε από τους Langer και Langer 17 στη δεκαετία του 80. Συνήθως λαμβάνεται από την υπερώα, μπορεί να τοποθετηθεί απευθείας επάνω στην ρίζα και να καλυφθεί είτε με μυλικά ή πλάγια μετατοπιζόμενο κρημνό είτε να τοποθετηθεί μέσα σε κρημνό «φάκελο» ο οποίος παρασκευάζεται με αναπέταση κρημνού μερικού πάχους. Αυτή η χειρουργική τεχνική γενικά οδηγεί σε βελτιωμένα αισθητικά αποτελέσματα, συγκριτικά με τη χρήση ενός ΕΟΜ. Επίσης αποφεύγεται η επούλωση του τραύματος της υπερώας κατά δεύτερο σκοπό, όπως συμβαίνει με το ΕΟΜ και ως εκ τούτου προτιμάται από τον ασθενή εξαιτίας της μικρότερης ταλαιπωρίας και των βελτιωμένων αισθητικών αποτελεσμάτων. Η τεχνική εφαρμογής του ΥΜΣΙ αρχικά στην δέκτρια περιοχή περιελάμβανε 2 κάθετες τομές από τα ελεύθερα ούλα των παρακειμένων προς την υφίζηση δοντιών με ακρορριζική κατεύθυνση και σε απόσταση ενός δοντιού εκατέρωθεν της υφίζησης. Στην συνέχεια μετά από ενδοσχισμική τομή με οριζόντια κατεύθυνση προς τη βάση των μεσοδοντίων θηλών πραγματοποιείται κρημνός μερικού πάχους που εκτείνεται έως την ουλοβλεννογόνια ένωση και πέραν αυτής. Στη δότρια περιοχή (περιοχή υπερώας) μετά από δημιουργία κρημνού μερικού πάχους και αποκάλυψη του υποκείμενου συνδετικού ιστού, γίνεται λήψη του μοσχεύματος και ακολουθεί συρραφή του κρημνού προκειμένου η επούλωση να γίνει κατά πρώτο σκοπό. Το μόσχευμα μεταφέρεται και τοποθετείται στην δέκτρια περιοχή και συρράπτεται με απορροφήσιμα ράμματα μικρής διατομής. Ο κρημνός μετατοπίζεται μυλικά για όσο το δυνατόν μεγαλύτερη κάλυψη του μοσχεύματος και συρράπτεται. (εικ. 4α-4δ). Τα τελευταία χρόνια ως εναλλακτική λύση, αναπτύχθηκαν μη ζωτικά αλλομοσχεύματα και πρόσφατα, ως υποκατάστατο των αυτογενών ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 153

Σ. ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. ΚΟΝΤΟΒΑΖΑΙΝΙΤΗΣ α β Εικόνα 4α. Ασθενής με υφιζήση στους κάτω κυνόδοντες. Εικόνα 4β. Παρασκευή της δέκτριας θέσης στον #33. γ δ Εικόνα 4γ. Τοποθέτηση και συρραφή υποεπιθηλιακού μοσχεύματος συνδετικού ιστού. Εικόνα 4δ. Η ίδια περιοχή μετά από 6 εβδομάδες. μοσχευμάτων στην πλαστική περιοδοντική χειρουργική ενεκρίθη το αλλομόσχευμα από ακύτταρη δερματική μήτρα (AlloDerm) (εικ. 5α-5δ). Το μόσχευμα αυτό είναι μια βιοσυμβατή ακύτταρη μήτρα συνδετικού ιστού η οποία προέρχεται από πτωματικό δερματικό ιστό, που με ειδική επεξεργασία αφαιρούνται τα κύτταρα από το μόσχευμα, αφήνοντας τη μήτρα κολλαγόνου και τη βασική μεμβράνη ανέπαφες. Η μέθοδος αυτή απομακρύνει τα κύτταρα στόχους του ανοσοποιητικού συστήματος, αφήνοντας ανέπαφα τα δομικά στοιχεία, τα οποία είναι απαραίτητα για τη δημιουργία νέου αγγειακού και κυτταρικού πλέγματος. Το μόσχευμα αυτό αρχικά χρησιμοποιήθηκε στην πλαστική χειρουργική για την θεραπεία εγκαυμάτων ολικού πάχους, ενώ τα τελευταία χρόνια αρκετές μελέτες αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητά του στην πλαστική χειρουργική των ούλων, με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Το μόσχευμα μπορεί να τοποθετηθεί απευθείας επάνω στη ρίζα και να καλυφθεί είτε με μυλικά μετατοπιζόμενο κρημνό ή να τοποθετηθεί μέσα σε κρημνό «φάκελο», ο οποίος παρασκευάζεται με αναπέταση κρημνού ολικού πάχους. Αυτή η νέα χειρουργική τεχνική φαίνεται να οδηγεί σε βελτιωμένα αισθητικά αποτελέσματα, καθώς και σε συγκρίσιμα αποτελέσματα κάλυψης της ρίζας με τη συνδυασμένη τεχνική ΜΜΚ και ΥΜΣΙ. 18 Προκειμένου να ξεπεραστούν τα μειονεκτήματα των μοσχευμάτων, τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιήθηκαν αναπλαστικές τεχνικές, με στόχο τόσο την κάλυψη της εκτεθειμένης 154 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΟΥ α β Εικόνα 5α. Κλινική εικόνα πολλαπλών υφίζήσεων (13-16). ρίζας και την αντιμετώπιση της υφίζησης όσο και την αποκατάσταση των στηρικτικών ιστών των δοντιών. Η Κατευθυνόμενη Ιστική Ανάπλαση (ΚΙΑ) ως τεχνική έχει τη δυνατότητα να εκπληρώσει αυτόν τον στόχο και εφαρμόζεται κυρίως σε υφιζήσεις τάξης Ι και ΙΙ κατά Μiller. Κατά τη διαδικασία αυτής της τεχνικής γίνεται αναπέταση ενός ολικού πάχους κρημνού και μετά από προετοιμασία της ρίζας με χημικά ή μηχανικά μέσα τοποθετείται μεμβράνη, απορροφήσιμη ή μη-απορροφήσιμη, που καλύπτει την περιοχή της απογυμνωμένης ριζικής επιφάνειας, και δρα ως φραγμός, επιτρέποντας την εκλεκτική αποίκηση των κυττάρων. Αρχικά χρησιμοποιήθηκαν από τους κλινικούς μη απορροφήσιμες μεμβράνες από πολυτετραφλουοροαιθυλένιο (PTFE) ή διεσταλμένο πολυτετραφλουοροαιθυλένιο (e-ptfe), καθώς και (e-ptfe) ενισχυμένο με τιτάνιο (ΤePTFE). Οι πρώτοι κλινικοί που χρησιμοποίησαν μη απορροφήσιμη μεμβράνη (eptfe) σε υφιζήσεις ανθρώπων ήταν οι Tinti και Vincenzi, 19 οι οποίοι ουσιαστικά εισήγαγαν την ΚΙΑ στην ουλοβλεννογόνια χειρουργική (εικ.6α-6ε). Στη συνέχεια χρησιμοποιήθηκαν απορροφήσιμες μεμβράνες, όπως μεμβράνες κολλαγόνου 20 και μεμβράνες που παρασκευάζονται από συνθετικά υλικά, όπως πολυγαλακτίνη και πολυμερές πολυγλυκολικού οξέος με χρόνο δράσης 6-12 μήνες (εικ.7α-7δ). Αρκετοί από τους κλινικούς προτιμούν την αποροφήσιμη μεμβράνη, αφού Εικόνα 5β. Τοποθέτηση μοσχεύματος ακύτταρης δερματικής μήτρας (Alloderm). γ Εικόνα 5γ. Συρραφή μυλικά μετατοπιζόμενου κρημνού. δ Εικόνα 5δ. Κλινική εικόνα μετά από 5 εβδομάδες. για την αφαίρεσή της δεν απαιτείται δεύτερη χειρουργική επέμβαση, ενώ άλλοι διατείνονται ότι η χρήση απορροφήσιμων μεμβρανών, εξαιτίας της μαλακής σύστασής τους, δεν επιτρέπει τη δημιουργία χώρου κάτω από την μεμβράνη, περιορίζοντας έτσι την ανάπλαση. Η τοποθέτηση της μεμβράνης και η δημιουργία χώρου μεταξύ ριζικής επιφάνειας και μεμβράνης επι- ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 155

Σ. ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. ΚΟΝΤΟΒΑΖΑΙΝΙΤΗΣ α β Εικόνα 6α. Υφίζηση στον # 43 του ασθενούς της εικόνας 5. Εικόνα 6β. Τοποθέτηση και στερέωση μεμβράνης e-ptfe ενισχυμένης με τιτάνιο. γ δ Εικόνα 6γ. Συρραφή και πλήρης κάλυψη της μεμβράνης. Εικόνα 6δ. Αφαίρεση της μεμβράνης μετά από εννέα εβδομάδες. Εικόνα αναπλασθέντος ιστού. ε Εικόνα 6ε. Κλινική εικόνα 10 εβδομάδες μετά από την αφαίρεση της μεμβράνης. τρέπει την ανάπτυξη ιστού κάτω από την μεμβράνη, ενώ στη συνέχεια ο κρημνός μετατοπίζεται μυλικά και συρράπτεται καλύπτοντας εξολοκλήρου την μεμβράνη. Ουλικό χαμόγελο Κάθε χαμόγελο σχηματίζεται από τρία βασικά συστατικά: τα χείλη, τα δόντια, και τα ούλα. Οι κυρτότητες των χειλέων μαζί με τις γωνίες του στόματος περικλείουν το χαμόγελο και καθορίζουν το βαθμό έκθεσης των σκληρών και μαλακών ιστών. Ανάλογα με τη θέση των χειλέων διακρίνονται τρεις γραμμές χαμόγελου: α) η υψηλή γραμμή στην οποία εκτίθεται μεγάλη ποσότητα μαλακών ιστών από το κάτω όριο του χείλους έως την παρυφή των ούλων, β) η μέση γραμμή που είναι και η πλέον αποδεκτή αισθητικά από τον δυτικό πολιτισμό και αποκαλύπτει από 1-3 χιλ. ούλων και γ) η χαμηλή γραμμή στην οποία εμφανίζεται μόνο ένα τμήμα των προσθίων άνω δοντιών και καθόλου οι μαλακοί ιστοί. Σε ένα ελκυστικό χαμόγελο, το κατώτερο όριο του άνω χείλους βρίσκεται στο ύψος της παρυφής των ελευθέρων ούλων των άνω κεντρικών τομέων και τα κοπτικά άκρα των άνω προσθίων δοντιών ακολουθούν την 156 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΟΥ α β Εικόνα 7α. Υφιζήσεις στους # 23,24,26. Εικόνα 7β. Τοποθέτηση μοσχεύματος απορροφήσιμης μεμβράνης εμποτισμένης με πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια. γ δ Εικόνα 7γ. Συρραφή μυλικά μετατοπιζόμενου κρημνού και πλήρης κάλυψη της μεμβράνης. κυρτότητα του κάτω χείλους. 21 Ως προς τους οδοντικούς ιστούς η «πλαστική χειρουργική του περιοδοντίου» μπορεί να παρέμβει μόνο στο μήκος τους, μιας και το χρώμα, η θέση και η μορφολογία τους αποτελεί αντικείμενο άλλων ειδικεύσεων. Ιδανικά το κοπτικο-αυχενικό μήκος των κεντρικών τομέων στους Καυκάσιους είναι κατά μέσον όρο στους άντρες 10,19 χιλ. και 9,39 χιλ. στις γυναίκες, περίπου ίσο με εκείνο των κυνοδόντων (άντρες: 10,06 χιλ, γυναίκες: 8,89 χιλ.), ενώ των πλαγίων τομέων είναι λίγο μικρότερο (άντρες: 8,70 χιλ, γυναίκες: 7,79 χιλ.). Το κοπτικό άκρο των πλάγιων τομέων βρίσκεται 1-2 χιλ ακρορριζικότερα από εκείνο των κεντρικών και των κυνοδόντων. 22 Η απόδοση αρμονικής εικόνας των μαλακών ιστών που αποκαλύπτονται στο χαμόγελο είναι ο κύριος στόχος της ουλοβλεννογόνιας χειρουργικής. Βασική αισθητική παράμετρος Εικόνα 7δ. Επούλωση μετά από ένα μήνα. είναι η θέση αλλά και η παραβολικότητα της παρυφής των ούλων. Πιο συγκεκριμένα, η παρυφή των ούλων στους κεντρικούς τομείς τοποθετείται στο ίδιο επίπεδο με αυτήν των κυνοδόντων και περίπου 1 χιλ. ακρορριζικότερα από εκείνη των πλαγίων τομέων. Επιπλέον, η ευθεία που ενώνει τις ουλικές παρυφές των κεντρικών τομέων και των κυνοδόντων πρέπει να είναι παράλληλη με εκείνη που ενώνει τα κοπτικά άκρα τους. Ως προς την παραβολικότητα η κορυφή της καμπύλης των ελευθέρων ούλων στους κεντρικούς τομείς εντοπίζεται προς τα άπω, ενώ στα υπόλοιπα πρόσθια δόντια στο κέντρο. Το ουλικό χαμόγελο ή αλλιώς η περίπτωση της υψηλής γραμμής χαμόγελου, μπορεί να μην είναι αντιαισθητικό και οποιαδήποτε παρέμβαση να είναι περιττή, όταν τηρούνται οι προαναφερθείσες βασικές απαιτήσεις. Το ουλικό χαμόγελο είναι αποτέλεσμα: α) αυξημένων σκελετικών διαστάσεων της άνω γνάθου, β) ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 157

Σ. ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. ΚΟΝΤΟΒΑΖΑΙΝΙΤΗΣ ορθοδοντικών ανωμαλιών (σπανιότερα) και γ) καθυστερημένης ακρορριζικής μετανάστευσης της oυλικής παρυφής (τροποποιημένη - καθυστερημένη παθητική ανατολή, altered - delayed passive eruption). 21 Στις δύο πρώτες περιπτώσεις η θεραπεία του ουλικού χαμόγελου απαιτεί συνδυασμένη αντιμετώπιση με τη βοήθεια ορθογναθικής χειρουργικής, ορθοδοντικής θεραπείας και όπου είναι αναγκαίο περιοδοντικής πλαστικής χειρουργικής που ακολουθείται από την τελική προσθετική αποκατάσταση. Η πλαστική χειρουργική του περιοδοντίου, σε συνδυασμό με την προσθετική αποκατάσταση των σκληρών οδοντικών ιστών, είναι επαρκής για την αντιμετώπιση του ουλικού χαμόγελου, που είναι αποτέλεσμα της καθυστερημένης παθητικής ανατολής. Ενεργητική ανατολή (active eruption) ορίζεται η μετακίνηση των δοντιών προς το μασητικό επίπεδο, ενώ παθητική ανατολή (passive eruption) η βαθμιαία έκθεση των δοντιών λόγω της μετανάστευσης του προσπεφυκότος επιθηλίου από την αδαμαντίνη προς την οστεΐνη. Η τροποποίηση (καθυστέρηση) αυτής της μετανάστευσης έχει ως αποτέλεσμα τα ούλα να βρίσκονται μυλικότερα της φυσιολογικής του θέσης, γεγονός που οδηγεί σε διαταραχή της αισθητικής, διότι τα δόντια εμφανίζονται τετραγωνισμένα και με μειωμένη κλινική μύλη. Επιπλέον, παρατηρείται απώλεια της παραβολικότητας των ούλων και αυξημένη έκθεση των μαλακών ιστών, η οποία μπορεί να μετατρέπει οπτικά μια μέση γραμμή χαμόγελου σε υψηλή. Ανάλογα με το εύρος των προσπεφυκότων ούλων, τη θέση της παρυφής των ελευθέρων ούλων, την εντόπιση της ουλοβλεννογόνιας ένωσης και την απόσταση της φατνιακής ακρολοφίας από την αδαμαντινοοστεϊνική ένωση διακρίνονται δύο βασικοί τύποι τροποποιημένης παθητικής ανατολής, που με τη σειρά τους διαιρούνται σε δύο υποκατηγορίες που απαιτούν και τις κατάλληλες θεραπευτικές χειρουργικές τεχνικές. 23 Τύπος Ι, παρατηρείται η χαρακτηριστική εικόνα των κοντών και τετραγωνισμένων προσθίων δοντιών και συνυπάρχει αυξημένο εύρος προσπεφυκότων ούλων (ουλική παρυφή - ουλοβλεννογόνια ένωση): Τύπος Ια, μετά από τοπική αναισθησία με τη βοήθεια του περιοδοντικού ανιχνευτήρα γίνεται μέσα από την ουλοδοντική σχισμή μέτρηση της απόστασης μεταξύ της φατνιακής ακρολοφίας και της αδαμαντινοοστεϊνικής ένωσης. Στον τύπο Ια η απόσταση αυτή είναι 2 χιλ. και επομένως επαρκεί για τη δημιουργία του αναγκαίου βιολογικού εύρους πρόσφυσης. Οι χειρουργικές τεχνικές που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την διόρθωση της αισθητικής δυσαρμονίας είναι ουλεκτομή - ουλοπλαστική με τη βοήθεια: αδρόκοκκων στρογγυλών εγγλυφίδων, χειρουργικών μαχαιριδίων (Kirkland 15/16, Orban 1/2), χειρουργικής λεπίδας (Νο 15 ή 15c), CO 2 ή Nd:YAG laser, ή ηλεκτροτόμου (σπανιότερα διότι κατά την επαφή του με τη φατνιακή ακρολοφία και τους οδοντικούς ιστούς μπορεί να οδηγήσει σε απορρόφηση τους). Ο ουλικός ιστός αφαιρείται αυχενικά, αφήνοντας άθικτες τις μεσοδόντιες θηλές, και με ιδιαίτερη μέριμνα να αποδοθεί η παραβολικότητα της ουλικής παρυφής. Σε περιπτώσεις που η αυξημένη ποσότητα των ούλων αφαιρείται με αδρόκοκκη στρογγύλη εγγλυφίδα σε χειρολαβή υψηλών ταχυτήτων και ταυτόχρονο καταιονισμό νερού, η τεχνική είναι ίδια με εκείνη της εξάλειψης των μελανών κηλίδων, μόνο που στην τελευταία περίπτωση αφαιρείται μόνο το επιθήλιο (εντόπιση μελανίνης μόνο στην βασική στιβάδα) 24 (εικ.8α-8η). Τύπος Ιβ, η απόσταση της φατνιακής ακρολοφίας από την αδαμαντινοοστεϊνική ένωση είναι < 2 χιλ. και επομένως δεν υπάρχει αρκετός χώρος για την σύνδεση του προσπεφυκότος επιθηλίου και των ινών του συνδετικού ιστού, με αποτέλεσμα την παραβίαση του βιολογικού εύρους πρόσφυσης. Αυτό το γεγονός έρχεται 158 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΟΥ α β Εικόνα 8α. Υψηλή γραμμή χαμόγελου (τύπος Ια). Εικόνα 8β. Απώλεια παραβολικότητας των ούλων στην πρόσθια άνω περιοχή. γ δ Εικόνα 8γ. Εικόνα αύξησης του όγκου των ούλων ( παρειο- υπερώιο επίπεδο). Εικόνα 8δ. Διόρθωση της αισθητικής δυσαρμονίας με τη βοήθεια αδρόκοκκης στρογγυλής εγγλυφίδας σε χειρολαβή υψηλών ταχυτήτων. ε στ Εικόνα 8ε. Σταδιακή αφαίρεση των αυξημένων σε όγκο ιστών. Εικόνα 8στ. Απόδοση της ορθής μορφολογίας των μαλακών ιστών. σε αντίθεση με τη θεωρία της γενετικά προκαθορισμένης φύσης του βιολογικού εύρους. Ιστολογικές και κλινικές παρατηρήσεις σε υλικό νεκροψίας έδειξαν ότι στον τύπο ΙΙβ υπάρχει αυξημένη οστική διάσταση παρειογλωσσικά και ακρορριζική γωνίωση της φατνιακής ακρολοφίας, με αποτέλεσμα οι ίνες του συνδετικού ιστού να μην κατευθύνονται οριζόντια, αλλά ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 159

Σ. ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. ΚΟΝΤΟΒΑΖΑΙΝΙΤΗΣ ζ η Εικόνα 8ζ. Κλινική εικόνα μετά από τρεις εβδομάδες. Εικόνα 8η. Χαμόγελο του ασθενούς. λοξά από το οστούν προς την οστεΐνη, καταλήγοντας έτσι ακρορριζικότερα της αδαμαντινοοστεϊνικής ένωσης. Στις περιπτώσεις αυτές πραγματοποιείται τομή με λεπίδα Νο 15 ή 15c περίπου στο ύψος της αδαμαντινοοστεϊνικής ένωσης, με σκοπό να αποδοθεί η ορθή παραβολικότητα της ουλικής παρυφής και το κανονικό κοπτικοαυχενικό μήκος των δοντιών. Ακολουθεί αναπέταση κρημνού ολικού πάχους, μόνο παρειακά, έτσι ώστε το υπερώιο τμήμα των μεσοδοντίων θηλών να παραμείνει στη θέση του ώστε να χρησιμεύσει στην στερέωση του παρειακού κρημνού, αλλά και να εμποδίσει τη συρίκνωση των μεσοδοντίων θηλών, με ολέθριες για την αισθητική συνέπειες. Η χειρουργική του οστού πραγματοποιείται με διπλό στόχο: α) την δημιουργία 2 3 χιλ απόστασης μεταξύ οστού και αδαμαντινοοστεϊνικής ένωσης (βιολογικό εύρος πρόσφυσης) και β) την απόδοση παραβολικότητας στη φατνιακή ακρολοφία μιας και η τελική μορφή των ούλων ακολουθεί το υποκείμενο οστικό υπόστρωμα. Ανάλογα με την έκταση των μαλακών ιστών που αποκαλύπτονται στο χαμόγελο είναι δυνατόν να αφαιρεθούν ούλα πέραν του ανατομικού αυχένα, είναι όμως αναγκαίο να ακολουθήσει, μετά την πάροδο τουλάχιστον 6 μηνών, η τελική προσθετική αποκατάσταση για την κάλυψη των εκτεθειμένων ριζών. ΤΥΠΟΣ ΙΙ, κοντά και τετραγωνισμένα πρόσθια δόντια με φυσιολογικό εύρος προσπεφυκότων ούλων: Τύπος ΙΙα, όπως στον τύπο Ια απόσταση μεταξύ φατνιακής ακρολοφίας και αδαμαντινοοστεϊνικής ένωσης 2 χιλ. Στις περιπτώσεις αυτές πραγματοποιείται ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός ολικού πάχους. Με λεπίδα Νο 15, 15c ή 12b εκτελείται ενδοσχισμική τομή που ακολουθεί την ουλική παρυφή. Σε περίπτωση απώλειας της παραβολικότητας των ούλων πραγματοποιούνται οι κατάλληλες διορθωτικές αφαιρετικές τομές αυχενικά των προσθίων δοντιών, χωρίς να περιλαμβάνουν τις μεσοδόντιες θηλές και να μειώνουν τον όγκο τους. Για να αποφευχθεί η απώλεια των μεσοδόντιων θηλών και η δημιουργία αντιαισθητικών «μαύρων τρίγωνων» δεν εγείρεται υπερώιος κρημνός. Ακολουθεί αναπέταση ολικού πάχους κρημνού και ολόκληρη η ζώνη των προσπεφυκότων ούλων μετατοπίζεται ακρορριζικά και καθηλώνεται με υποπεριοστικές ραφές στην κορυφή του φατνιακού οστού. Τύπος ΙΙβ, όπως στον τύπο Ιβ απόσταση μεταξύ φατνιακής ακρολοφίας και αδαμαντινοοστεϊνικής ένωσης < 2 χιλ. Θεραπευτικά ακολουθείται η ίδια τεχνική με τον τύπο ΙΙα (ακρορριζικά μετατοπιζόμενος κρημνός ολικού πάχους), με τη διαφορά ότι εξαιτίας της απουσίας αναγκαίου χώρου για το 160 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΟΥ βιολογικό εύρος γίνεται οστεκτομή, ακολουθώντας τις βασικές αρχές που εκτέθηκαν στον τύπο Ιβ. Απώλεια διαστάσεων του φατνιακού οστού μετά από εξαγωγή προσθίων δοντιών με κακή πρόγνωση. Από το 1960 ο Amler 25 περιέγραψε τις ιστοχημικές μεταβολές της ανθρώπινης φατνιακής ακρολοφίας και τη διάρκεια της επουλωτικής μετεξακτικής διαδικασίας. Μετά την εξαγωγή η επακόλουθη ανάπτυξη συνδετικού ιστού μέσα στο κενό φατνίο εμποδίζει την πλήρη οστεογένεση κατά την επούλωση. Αυτό έχει σαν συνέπεια, μέσα στον πρώτο κιόλας μήνα, την απορρόφηση του 1/3 του παρειακού οστικού πετάλου. Γίνεται φανερό πως κάτι τέτοιο οδηγεί σε αισθητικά προβλήματα που δύσκολα αποκαθίστανται σε ικανοποιητικό βαθμό με τη βοήθεια της συμβατικής προσθετικής, όσο και με τη χρήση ενδοοστικών εμφυτευμάτων μιας και συχνά δεν είναι διαθέσιμος ο απαιτούμενος οστικός όγκος για την ορθή τοποθέτηση και προσανατολισμό του εμφυτεύματος σε σχέση με τα γειτονικά δόντια και τους μαλακούς ιστούς που τα περιβάλουν. Όλα τα ανωτέρω οδηγούν στην ανάγκη της διατήρησης (κατά το δυνατόν) του ύψους και του εύρους της φατνιακής ακρολοφίας μετά από την εξαγωγή προσθίων δοντιών με κακή πρόγνωση. 26 Στην περιοχή των δοντιών που έχουν αποφασισθεί να εξαχθούν οι τομές πρέπει να είναι ενδοσχισμικές, έτσι ώστε να διατηρηθεί όσο το δυνατόν περισσότερος όγκος μαλακού ιστού. Αυτό επιτρέπει την πλήρη κάλυψη του μοσχεύματος κατά την τελική συρραφή. Πραγματοποιείται κρημνός ολικού πάχους πέραν της ουλοβλεννογόνιας ένωσης που μπορεί να συνδυαστεί με περιοστική τομή (κρημνός μερικού πάχους) ακρορριζικά, κάτι που θα επιτρέψει την χωρίς τάση κάλυψη των μετεξακτικών φατνίων. Η αφαίρεση των οδόντων γίνεται με την προσεκτική χρήση μοχλών. Σκοπός είναι να διατηρηθεί όσο το δυνατόν άθικτη η οστική μάζα που περιβάλλει τα φατνία. Όλες οι κοκκιωματώδεις εναποθέσεις πρέπει να απομακρυνθούν προσεκτικά από τα οστικά τοιχώματα και τα γειτονικά δόντια. Επίσης η εσωτερική επιφάνεια του κρημνού πρέπει να είναι λεία, χωρίς επιθηλιακά υπολείμματα. Το υλικό τοποθετείται σε μικρές ποσότητες και συμπυκνώνεται προς όλες τις διευθύνσεις στο φατνίο. Η μεταφορά γίνεται με αμαλγαματοφόρους με επικάλυψη από Teflon. Η συμπύκνωση πραγματοποιείται με συμπυκνωτήρες μικρού μεγέθους ή κοχλιάρια. Η διαδικασία συνεχίζεται μέχρι να πληρωθούν τα φατνία έως το ύψος των υπαρχόντων οστικών χειλέων μιας και δεν υπάρχουν ερευνητικά στοιχεία που να υποστηρίζουν πως τέτοια υλικά είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε αύξηση του οστού κατά το κάθετο ύψος. Επιπλέον, η υπερπλήρωση (πέραν ενός ρεαλιστικού ορίου) μπορεί να εμποδίσει την πλήρη συμπλησίαση των κρημνών, που εκτός από καθυστέρηση των επουλωτικών διαδικασιών μπορεί να οδηγήσει και σε επιπλέον απώλεια υλικού. Στην τεχνική διατήρησης της φατνιακής ακρολοφίας εφαρμόζονται στην ουσία οι αρχές της κατευθυνόμενης (καθοδηγούμενης) οστικής ανάπλασης (ΚΟΑ) (Guided Bone Regeneration-GBR), σε συνδυασμό όπου απαιτείται με μοσχεύματα μαλακών ιστών (επένθετα ελεύθερα ουλικά μοσχεύματα- onlay grafts). Υπάρχει μεγάλη ποικιλία βιοϋλικών που χρησιμοποιούνται για τη διατήρηση ή και την αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας. Συνοπτικά τα διάφορα είδη διακρίνονται ανάλογα με την προέλευσή τους σε: 27 Ανθρώπινης προέλευσης οστούν: Αυτογενές μόσχευμα (αυτομόσχευμα): εξωστοματικό, ενδοστοματικό. Αλλογενές μόσχευμα (αλλομόσχευμα): φρέσκο κατεψυγμένο οστούν, οστικό αλλομόσχευμα που έχει υποστεί ψύξηξήρανση, οστικό αλλομόσχευμα που έχει υποστεί αφαλάτωση-ψύξη-ξήρανση ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 161

Σ. ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. ΚΟΝΤΟΒΑΖΑΙΝΙΤΗΣ α δ Εικόνα 9α. Κακή πρόγνωση των # 12,21,22. Εικόνα 9δ. Κάλυψη του ξενομοσχεύματος με μεμβράνη e- PTFE και στερέωσή της με καρφίδες τιτανίου. β ε Εικόνα 9ε. Συρραφή και πλήρης κάλυψη των αναπλαστικών υλικών. Εικόνα 9β. Εικόνα της φατνιακής ακρολοφίας μετά από την εξαγωγή των # 12,21,22. Εικόνα 9γ. Πλήρωση των μετεξακτικών φατνίων με ξενομόσχευμα βόειας προέλευσης. Υποκατάστατα οστού: Ξενομοσχεύματα-ετρομοσχεύματα: Υδροξυαπατίτης βόειας προέλευσης (bovine-derived hydroxyapatite), Κοραλλιογενές ανθρακικό ασβέστιο. Συνθετικά - Αλλοπλαστικά Μοσχεύματα: Πολυμερή, γ Plaster of Paris, Ανθρακούχο ασβέστιο, Βιοκεραμικά (απορροφήσιμα και μη), Βιοΰαλοι. Από το σύνολο των μοσχευμάτων τα αλλογενή οστικά μοσχεύματα (απασβεστιωμένα και λυοφιλοποιημένα), καθώς και τα αλλοπλαστικά μοσχεύματα (βιοΰαλοι, βιοκεραμικά) φαίνεται πως έχουν αρκετή βιβλιογραφική υποστήριξη, ως προς τη διατήρηση του φατνιακού οστού. Όσον αφορά τις τεχνικές που εφαρμόζονται για τη διατήρηση και αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας, πρώτοι οι Dahlin και συν. (1988) 28 σε πειραματόζωα περιέγραψαν την τεχνική της ΚΟΑ με χρήση μεμβράνης από διεσταλμένο πολυτετραφλουοροαιθυλένιο (e-ptfe). Η μεμβράνη δρα ως φραγμός μηχανικής φύσης στην κατάδυση του υπερκείμενου ιστού και κυρίως του επιθηλίου μέσα στην οστική βλάβη, επιτρέποντας έτσι μόνο στα ενδοοστικά προγονικά κύτταρα να αποικίσουν την περιοχή. Τα κύτταρα αυτά εδράζονται περιαγγειακά και έχουν την ικανότητα να προ- 162 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΟΥ στ η Εικόνα 9στ. Αφαίρεση της μεμβράνης μετά από 6 μήνες. Αναπλασθέν οστούν. ζ Εικόνα 9η. Τελική εικόνα μαλακών ιστών (παρειο- υπερώια διάσταση). θ Εικόνα 9ζ. Αρχική κλινική εικόνα (μασητική άποψη). Εικόνα 9θ. Αρχική ακτινογραφική εικόνα. άγουν την παραγωγή οστού. Στην περίπτωση που απαιτείται ανάπλαση σε ελλειμματική ακρολοφία το πόσο οστούν θα δημιουργηθεί εξαρτάται από το χώρο που υπάρχει κάτω από τη μεμβράνη. Τον καθοριστικό ρόλο της διατήρησης του χώρου αναλαμβάνουν τα διάφορα είδη οστικών και συνθετικών μοσχευμάτων που προαναφέρθηκαν (εικ.9α-9ι). Παρόλο που τα περισσότερα μοσχεύματα αποδίδουν καλύτερα όταν χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με μεμβράνες, υπάρχουν κάποια άλλα που δεν απαιτούν προστατευτική μεμβράνη ή και την αναγκαία πλήρη κάλυψή τους από τους μαλακούς ιστούs. 29 Τέτοια υλικά είναι τα αλλοπλαστικά (βιούαλοι και βιοκεραμικά όπως το φωσφορικό τριασβέστιο) και πλεονεκτούν στο γεγονός ότι είναι αρκετά πιο εύχρηστα στην καθημερινή κλινική πράξη, αλλά και πιο οικονομικά για τον ασθενή (εικ. 10α-10θ). Εικόνα 9ι. Ακτινογραφική εικόνα 7 μήνες μετά από την εφαρμογή της αναπλαστικής τεχνικής. ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΤΩΝ ΠΡΟΣΘΙ- ΩΝ ΑΝΩ ΔΟΝΤΙΩΝ Η παρουσία περιοδοντικής νόσου με θυλάκους μεγαλύτερους από 5 χιλ., όπου η φάση ελέγχου της φλεγμονής δεν επαρκεί είναι αναγκαία η χειρουργική επέμβαση στην πρόσθια ι ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 163

Σ. ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. ΚΟΝΤΟΒΑΖΑΙΝΙΤΗΣ α β Εικόνα 10α. Κλινική εικόνα πρόσθιας άνω περιοχής μετά από την αφαίρεση της παλαιάς προσθετικής αποκατάστασης. γ Εικόνα 10β. Αρχική τομή για να αποδοθεί η παραβολικότητα της ουλικής παρυφής. Κακή πρόγνωση των # 21, 22. δ Εικόνα 10γ. Εξαγωγή των # 21 και 22. Εικόνα μετεξακτικών φατνίων. Εικόνα 10δ. Τοποθέτηση αλλοπλαστικού μοσχεύματος (βιοΰαλος). ε στ Εικόνα 10ε. Πλήρωση των μετεξακτικών φατνίων. Εικόνα 10στ. Συρραφή με διακεκομμένες κάθετες ραφές. ζ η Εικόνα 10ζ. Εικόνα των μαλακών ιστών μετά από τρεις μήνες. Εικόνα 10η. Μεταβατικές αποκαταστάσεις. Αποκατάσταση μορφολογίας και συμμετρίας της ουλικής παρυφής, μετά από ένα έτος. 164 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009