Η ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΟΞΑΛΙΠΛΑΤΙΝΑΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΕΠΙΜΥΩΝ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ-ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Χ. ΛΑΖΑΡΙ ΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2010-2011 Αριθµ. 2500 Η ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΟΞΑΛΙΠΛΑΤΙΝΑΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΕΠΙΜΥΩΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ. ΜΠΛΟΥΧΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2011

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ι. ΚΑΝΕΛΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ, ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ. ΜΠΕΤΣΗΣ, ΟΜ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α. ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ι. ΚΑΝΕΛΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ, ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ. ΜΠΕΤΣΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α. ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Θ. ΖΑΡΑΜΠΟΥΚΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ. ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α. ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α. ΚΑΜΠΑΡΟΥ ΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ «Η έγκριση της ιδακτορικής ιατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωµών του συγγραφέα» (Νόµος 5343/32, αρθρ. 202 2 και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8) 1

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ 2

Στους γονείς µου ηµήτρη και Ελένη Στη γυναίκα µου Γεωργία 3

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 6-6 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 9 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο Η ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ... 1010 1.1 Εισαγωγή... 10 1.2 Φάσεις επούλωσης... 10 1.2.1 Αιµόσταση (hemostasis)... 10 1.2.2 Φλεγµονή (inflammation)... 11 1.2.3 O σχηµατισµός του κοκκιώδους ιστού (φάση πολλαπλασιασµού-proliferative phase)... 14 1.2.4 Αναδιαµόρφωση του τραύµατος (remodeling)... 21 1.3 Εκτίµηση της ακεραιότητας των αναστοµώσεων... 21 1.3.1 Πίεση διάσπασης (bursting pressure) των αναστοµώσεων... 21 1.3.2 ύναµη διάσπασης (bursting ή tensile strength) των αναστοµώσεων... 22 1.3.3 Μέτρηση των επιπέδων της υδροξυπρολίνης σε ιστοτεµάχια παχέος εντέρου από την περιοχή της αναστόµωσης... 23 1.3.4 Μικροσκοπική (ιστολογική) εκτίµηση της αναστόµωσης... 23 1.3.5 Μακροσκοπική εκτίµηση της αναστόµωσης... 24 1.4 Παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση των αναστοµώσεων... 24 1.4.1 Τοπικοί παράγοντες... 24 1.4.2 Γενικοί παράγοντες... 28 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 o ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ... 46 2.1 Εισαγωγή... 46 2.2 ιάσπαση... 46 2.3 Αιµορραγία... 48 2.4 Στένωση... 48 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 o 50 ΟΞΑΛΙΠΛΑΤΙΝΑ... 50 3.1 Εισαγωγή... 50 3.2 Φαρµακολογία... 52 3.3 Κλινικά δεδοµένα... 52 3.4 Ανεπιθύµητες ενέργειες... 54 3.5 Φαρµακολογικές ιδιότητες... 59 3.6 Φαρµακοκινητικές ιδιότητες 62 3.7 Προκλινικά δεδοµένα για την ασφάλεια... 63 4

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ο ΣΚΟΠΟΣ... 67 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 68 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ο ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΙ... 69 5.1 Χαρακτηριστικά πειραµατοζώων και συνθήκες συντήρησης... 69 5.2 Αναισθησία... 70 5.3 Χειρουργική αντισηψία... 70 5.4 Χειρουργική επέµβαση... 71 5.5 ιάταξη της πειραµατικής µελέτης... 72 5.6 Νεκροτοµή... 73 5.7 Μέτρηση πίεσης διάσπασης... 73 5.8 Ιστολογική εξέταση... 73 5.9 Μέτρηση υδροξυπρολίνης... 74 5.10 Στατιστική ανάλυση... 76 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ο ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 77 6.1 Βάρος σώµατος... 77 6.2 Πίεση διάσπασης (bursting pressure)... 80 6.3 Συχνότητα διαφυγής από την αναστόµωση... 83 6.4 Επίπεδα υδροξυπρολίνης... 84 6.5 Αξιολόγηση των συµφύσεων... 87 6.6 Ιστολογική εξέταση... 89 6.7 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΘΑΝΑΤΟΥ... 102 6.8 ΠΕΡΙΟΧΗ ΡΗΞΗΣ... 103 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ο ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 104 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8 ο ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 113 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 114 ABSTRACT... 117 Βιβλιογραφία... 120... 5

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Οι χειρουργικές παθήσεις του παχέος εντέρου, καλοήθεις και νεοπλασµατικές, εµφανίζουν διαρκώς υψηλότερη νοσηρότητα κυρίως εξαιτίας των σύγχρονων διατροφικών συνηθειών και του «δυτικού» τρόπου ζωής. Έτσι, η χειρουργική του παχέος εντέρου, αντιµετωπίζοντας νέες προκλήσεις, παρουσιάζει στις ηµέρες µας συνεχώς αυξανόµενο ενδιαφέρον. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί τον τρίτο πιο συχνό καρκίνο παγκοσµίως και η χειρουργική θεραπεία εξακολουθεί να αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στο πλαίσιο της αντιµετώπισής του. Βέβαια, η διατήρηση της ανατοµικής συνέχειας του γαστρεντερικού σωλήνα µε τη διενέργεια αναστόµωσης µετά από χειρουργικές εκτοµές που αφορούν στο παχύ έντερο, αποτελεί απαραίτητη πρoϋπόθεση προκειµένου να εξασφαλιστεί ικανοποιητική ποιότητα ζωής των ασθενών. Ο ρόλος της συµπληρωµατικής χηµειοθεραπείας, µετά από µια δυνητικώς θεραπευτική χειρουργική επέµβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου, έχει καθιερωθεί και αντιπροσωπεύει τη στόχευση έναντι των πιθανών µικροµεταστάσεων πριν την εξέλιξή τους σε λειτουργικούς όγκους, διότι ο ορθοκολικός καρκίνος ανάλογα µε τη σταδιοποίησή του, αποτελεί ένα νεόπλασµα στο οποίο η συµπληρωµατική χηµειοθεραπεία έχει αποδειχθεί αποτελεσµατική. Η ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση χηµειοθεραπευτικών φαρµακευτικών ουσιών έχει αποδειχθεί χρήσιµη µέθοδος συµπληρωµατικής θεραπείας στην περίπτωση του ορθοκολικού καρκίνου και αιτιολογείται από το γεγονός ότι ο ορθοκολικός καρκίνος µεθίσταται κυρίως στο ήπαρ και στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Το κύριο πλεονέκτηµα της ενδοπεριτοναϊκής χηµειοθεραπείας είναι ότι επιτυγχάνεται υψηλή συγκέντρωση του χηµειοθεραπευτικού φαρµάκου, τόσο ενδοπεριτοναϊκά όσο και στο ηπατικό παρέγχυµα, χωρίς να εκδηλώνονται οι ανεπιθύµητες ενέργειες της συστηµατικής χορήγησης. Βέβαια, η ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση χηµειοθεραπευτικών φαρµακευτικών ουσιών έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί ανασταλτικό παράγοντα στη διαδικασία της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου, γεγονός το οποίο καθιστά επισφαλή την αναστόµωση. Η επούλωση των τραυµάτων αντιπροσωπεύει µια από τις βασικότερες αµυντικές λειτουργίες του οργανισµού. Πρόκειται για πολυσύνθετη διαδικασία η οποία αποτελείται από µια αλληλουχία αλληλοκαλυπτόµενων φάσεων, η εξέλιξη της οποίας εξαρτάται από διάφορους προαγωγικούς και ανασταλτικούς παράγοντες. 6

Ειδικότερα, η διαδικασία της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου έχει εστιάσει το ενδιαφέρον µεγάλου αριθµού κλινικών και πειραµατικών µελετών, διότι αποτελεί έναν από τους σηµαντικότερους παράγοντες που καθορίζουν τη µετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα της χειρουργικής του παχέος εντέρου. Τελευταία, η οξαλιπλατίνα, ένας τρίτης γενεάς αντινεοπλασµατικός παράγοντας της πλατίνας, έχει επιδείξει σηµαντική δραστικότητα έναντι ενός ευρέος φάσµατος καρκινικών κυτταρικών σειρών των επίµυων και των ανθρώπων. Η οξαλιπλατίνα θεωρείται ως ένας νέος, πολλά υποσχόµενος, χηµειοθεραπευτικός παράγοντας στην αντιµετώπιση του καρκίνου του παχέος εντέρου. Φαίνεται ότι επιτυγχάνει σηµαντικού βαθµού απάντηση τόσο ως µονοθεραπεία, όσο και συνχορηγούµενο µε το σχήµα φθοριοουρακίλης/φυλλινικού ασβεστίου (fluorouracil/leucovorin). Με βάση τις παραπάνω παρατηρήσεις, σκοπός της παρούσας πειραµατικής µελέτης είναι η διερεύνηση της πιθανής επίδρασης της οξαλιπλατίνας στην επούλωση αναστοµώσεων του παχέος εντέρου σε επίµυες, που υποβάλλονται σε άµεση µετεγχειρητική, ενδοπεριτοναϊκή χηµειοθεραπεία. Η επούλωση των αναστοµώσεων αξιολογήθηκε µε την καταµέτρηση των ρήξεων των αναστοµώσεων και τη βαρύτητα των συµφύσεων, µε την καταµέτρηση της πίεσης διάσπασης της αναστόµωσης, µε τον ποσοτικό προσδιορισµό της υδροξυπρολίνης στην περιοχή της αναστόµωσης και την αξιολόγηση ιστολογικών παραµέτρων της διαδικασίας της επούλωσης. Η διδακτορική διατριβή αποτελείται από το Γενικό και το Ειδικό µέρος. Στο Γενικό µέρος περιγράφεται η διαδικασία της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου, οι παράγοντες που την επηρεάζουν και αναφέρονται οι σηµαντικότερες επιπλοκές των αναστοµώσεων και η αντιµετώπισή τους. Επίσης, περιγράφονται οι ιδιότητες της οξαλιπλατίνας και ο ρόλος στη χηµειοθεραπεία του ορθοκολικού καρκίνου. Στο Ειδικό µέρος περιγράφονται οι µέθοδοι που εφαρµόσθηκαν, τα αποτελέσµατα της πειραµατικής µελέτης και η στατιστική τους επεξεργασία. Ακολουθεί η συζήτηση, τα συµπεράσµατα, η περίληψη στα ελληνικά και τα αγγλικά καθώς και η βιβλιογραφία. Στον Καθηγητή µου τ. ιευθυντή της Χειρουργικής Κλινικής του Α.Π.Θ. κ. ηµήτριο Μπέτση, αισθάνοµαι την ανάγκη να εκφράσω τις ευχαριστίες µου, για την ανάθεση της µελέτης αυτής και για τη συµβολή του τόσο στην εκπόνησή της ως µέλους της Τριµελούς Επιτροπής, όσο και για το ενδιαφέρον του για την 7

επιστηµονική µου ολοκλήρωση ως χειρουργού σε όλη τη διάρκεια της µαθητείας µου κοντά του. Εκφράζω επίσης, τις ευχαριστίες µου στο νυν ιευθυντή της Χειρουργικής Κλινικής του Α.Π.Θ κ. Χαράλαµπο Λαζαρίδη για την στήριξή που προσέφερε στην παρουσία µου ως Επιστηµονικού Συνεργάτη της κλινικής και την καθοδήγησή του για την ολοκλήρωση αυτής της µελέτης. Ευχαριστώ θερµά τον Καθηγητή Χειρουργικής κ. Ιωάννη Κανέλλο, που ως επιβλέπων συνετέλεσε αποφασιστικά στην εκπόνηση αυτής της µελέτης. Η συµβολή του υπήρξε συνεχής και ανεκτίµητη στοχεύοντας στην αρτιότερη ολοκλήρωσή της. Με τις πολύτιµες συστάσεις και υποδείξεις του, και την αµέριστη φροντίδα του τόσο κατά τη διάρκεια των πειραµάτων, όσο και κατά τη συγγραφή της µελέτης λειτούργησε καταλυτικά στην ολοκλήρωση της παρούσας διδακτορικής διατριβής. Θεωρώ επίσης υποχρέωσή µου να εκφράσω τις θερµές µου ευχαριστίες στον Καθηγητή Χειρουργικής κ. Αθανάσιο Σακαντάµη, για τις υποδείξεις και το ενδιαφέρον του ως µέλους της Τριµελούς Επιτροπής. Επίσης, τον Αναπληρωτή Καθηγητή Βιοχηµείας κ. Γεώργιο Κολιάκο ευχαριστώ για τις υποδείξεις του και την προθυµία µε την οποία διενήργησε στο εργαστήριό του τις βιοχηµικές εξετάσεις της µελέτης αυτής. Τις θερµές µου ευχαριστίες εκφράζω επίσης στον Καθηγητή της Παθολογικής Ανατοµικής κ. Θωµά Ζαραµπούκα, για τις πολύτιµες συµβουλές του, και τον κόπο που κατέβαλε για την εξέταση των ιστολογικών παρασκευασµάτων. Επίσης, ευχαριστώ τη βιοστατιστικό κα Anna Bettina Haidich για τη στατιστική επεξεργασία των αποτελεσµάτων. Ιδιαίτερες ευχαριστίες εκφράζω επίσης στους συναδέλφους χειρουργούς κ.κ. Ιωάννη Μαντζώρο, Κωνσταντίνο Βασιλειάδη και Θεόδωρο Τσάχαλη για την ανεκτίµητη βοήθειά τους στο πειραµατικό χειρουργείο. 8

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 9

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο Η ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ 1.1 Εισαγωγή Το παχύ έντερο στον επίµυ, όπως και στον άνθρωπο, έχει ως κύρια λειτουργία την απορρόφηση του νερού και των ηλεκτρολυτών κυρίως νατρίου και καλίου και το σχηµατισµό των κοπράνων (περίπου 2-3gr ηµερησίως). 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12 Η διαδικασία της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου είναι πολυπαραγοντική. Είναι µια σύνθετη αλληλουχία γεγονότων που εξελίσσεται άµεσα µετά από το τραύµα και επιτυγχάνει τη δοµική και λειτουργική αποκατάσταση του παχέος εντέρου στην περιοχή της αναστόµωσης. Παρά το γεγονός ότι η πλήρης κατανόηση της επουλωτικής διαδικασίας στο παχύ έντερο παραµένει περιορισµένη, υποστηρίζεται ότι διακρίνεται σε τέσσερις ανεξάρτητες αλλά αλληλοκαλυπτόµενες φάσεις που είναι η αιµόσταση, η φλεγµονή, ο σχηµατισµός του κοκκιώδους ιστού και η αναδιαµόρφωση του τραύµατος µε το σχηµατισµό της ουλής. 13,14,15,16,17,18,19 1.2 Φάσεις επούλωσης 1.2.1 Αιµόσταση Τα αιµοπετάλια είναι τα πρώτα έµµορφα συστατικά που φθάνουν στην περιοχή της διατοµής του εντέρου. Η αιµόσταση επιτυγχάνεται άµεσα µετά το τραύµα, µέσω της αγγειοσύσπασης από τη δράση των κατεχολαµινών και της συσσώρευσης, ενεργοποίησης και αύξησης της συγκολλητικότητας των αιµοπεταλίων στην περιοχή του τραύµατος. 20 Η ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων πραγµατοποιείται µετά την επαφή τους µε το υπενδοθηλιακό κολλαγόνο, το οποίο εντοπίζουν µέσω ειδικών υποδοχέων ιντεγκρίνης (specific integrin receptors) και ειδικών υποδοχέων της κυτταρικής τους µεµβράνης (specific cell surface receptors). 21 Η ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων από το κολλαγόνο έχει ως αποτέλεσµα την παραγωγή και απελευθέρωση αυξητικών παραγόντων, κυκλικού αδενοµονοφωσφορικού οξέος (cyclic AMP) και συγκολλητικών γλυκοπρωτεϊνών που προάγουν τη συσσώρευση και συγκολλητικότητά τους. Μεταξύ των γλυκοπρωτεϊνών που παράγονται και απελευθερώνονται από τα αιµοπετάλια (α-κοκκία των αιµοπεταλίων) περιλαµβάνεται το ινωδογόνο, η ινοεκτίνη, η θροµβοσπονδίνη και ο παράγοντας von Willebrand. 18 Καθώς εξελίσσεται η διαδικασία της ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων, απελευθερώνονται παράγοντες πήξης η δράση των οποίων έχει ως αποτέλεσµα το 10

σχηµατισµό ινώδους θρόµβου στην περιοχή του τραύµατος. Τα ενεργοποιηµένα αιµοπετάλια παγιδεύονται στον ινώδη θρόµβο συµβάλλοντας έτσι στην οργάνωση της δοµής του. Επιπλέον, η κυτταρική τους µεµβράνη συνδέεται και ενεργοποιεί ειδικές πρωτεάσες που συµµετέχουν στη διαδικασία της πήξης, µε αποτέλεσµα την επιτάχυνσή της. 16,22 Τα αιµοπετάλια περιέχουν στα οργανύλιά τους (α-κοκκία των αιµοπεταλίων) δραστικές ουσίες, µεταξύ των οποίων και αυξητικούς παράγοντες, [αιµοπεταλιακός παράγοντας 4 (platelet factor 4, PF4), ο αυξητικός παράγοντας των αιµοπεταλίων (platelet derived growth factor, PDGF) και οι µετατρεπτικοί παράγοντες α και β (transforming growth factοr-a, TGF-a και transforming growth factοr-b, ΤGF-b)], σεροτονίνη, κολλαγενάση και άλλα πεπτίδια αδενίνης. Οι ουσίες αυτές απελευθερώνονται όταν τα αιµοπετάλια µετά την επαφή τους µε το υπενδοθηλιακό κολλαγόνο ενεργοποιούνται και αρχίζουν να συσσωρεύονται και να συµβάλλουν στο σχηµατισµό του αρχικού αιµοπεταλιακού θρόµβου και την έναρξη της επανορθωτικής διεργασίας. Ο PF4 και η κυκλική µονοφωσφορκή αδενοσίνη (cαμρ) είναι χηµειοτακτικοί για τα ουδετερόφιλα, ενώ ο ΤGF-b και ο PDGF είναι χηµειοτακτικοί για τα µακροφάγα. Επίσης ο TGF-a και ο TGF-b είναι αγγειογενετικοί παραγοντες. 23 1.2.2 Φλεγµονή Μετά τη φάση της αιµόστασης, ακολουθεί η φάση της φλεγµονής που αποτελεί τη δεύτερη φάση της διαδικασίας της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. Η φλεγµονώδης φάση χαρακτηρίζεται από διήθηση της περιοχής του τραύµατος από φλεγµονώδη κύτταρα και ανάπτυξη οιδήµατος κυρίως στην υποβλεννογόνιο µυική στιβάδα. 24 Τα ουδετερόφιλα αποτελούν το βασικότερο τύπο των κυττάρων το πρώτο, ενώ τα µακροφάγα το δεύτερο 24ωρο της φλεγµονώδους φάσης (Σχήµα 1). 25,26 Η φλεγµονώδης φάση αρχίζει 24 ώρες περίπου µετά το τραύµα και διαρκεί για διάστηµα περίπου δύο εβδοµάδων. Κατά την εξέλιξή της, πρώτο φθάνει στην περιοχή της βλάβης το πλάσµα µε τα διαλυτά συστατικά του, στη συνέχεια τα αιµοπετάλια, τα ουδετερόφιλα, τα µονοκύτταρα και τέλος τα λεµφοκύτταρα. Στο πλαίσιο της διαδικασίας της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου στον παράγοντα τραύµα προστίθεται και ο µικροβιακός παράγοντας. 19 Μετά την αρχική αγγειοσύσπαση, η οποία οφείλεται στις κατεχολαµίνες και σε άλλα αγγειοδραστικά πεπτίδια, ακολουθεί η υπεραιµία των ιστών η οποία προάγεται 11

από αγγειοδραστικά πεπτίδια και αµίνες, όπως η σεροτονίνη που προέρχεται από τα αιµοπετάλια, η ισταµίνη από τα σιτευτικά κύτταρα και η βραδυκινίνη από τα ουδετερόφιλα. Επίσης, στο σχηµατισµό βραδυκινίνης οδηγεί και ο παράγοντας Hageman (ΧΙΙ), µια γλυκοπρωτεΐνη του πλάσµατος που µετατρέπεται στη δραστική της µορφή αφού έρθει σε επαφή µε το εκτεθειµένο υπενδοθηλιακό κολλαγόνο. Οι ουσίες αυτές προκαλούν διαστολή των συνδέσεων µεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων των αγγείων, επιτρέποντας τη δίοδο των ουδετερόφιλων και των µονοκυττάρων στην περιοχή της αναστόµωσης. Στη συνέχεια, ενεργοποιείται το συµπλήρωµα, που θεωρείται υπεύθυνο για την οξεία φλεγµονώδη αντίδραση. 16 Οι φλεγµονώδεις διεργασίες αυξάνουν τις µεταβολικές ανάγκες, οι οποίες όµως δεν είναι δυνατό να καλυφθούν εξαιτίας της καταστροφής της τοπικής µικροκυκλοφορίας από την ιστική βλάβη. Έτσι, η ελαττωµένη προσφορά ενέργειας οδηγεί σε πτώση της µερικής πίεσης του οξυγόνου (pο 2 ) και αύξηση των επιπέδων του γαλακτικού οξέος, που αποτελούν ισχυρούς προαγωγικούς παράγοντες για τους µηχανισµούς αποκατάστασης του τραύµατος. 19 Κατά τη διάρκεια της φλεγµονώδους φάσης σηµαντικότεροι παράγοντες είναι τα ουδετερόφιλα, τα µονοκύτταρα και µακροφάγα κύτταρα. Μεταξύ των δράσεών τους περιλαµβάνεται η αποµάκρυνση των νεκρωµένων ιστών, η φαγοκύτωση των βακτηριδίων, η παραγωγή και απελευθέρωση µεσολαβητών της φλεγµονής (όπως οι κυτοκίνες που προάγουν την φλεγµονώδη αντίδραση ([ιντερλευκίνες 1,6 και 8 (IL-1, IL-6, IL-8)] και ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων-α (TNF-a)) και η παραγωγή και απελευθέρωση αυξητικών παραγόντων [PDGF, TGF-b, TGF-a, παρόµοιος µε ινσουλίνη αυξητικός παράγοντας-ι (insulin-like growth factor-i, IGF-1 και ινοβλαστικός αυξητικός παράγοντας (fibroblast growth factor, FGF)]. Οι κυτοκίνες και οι αυξητικοί παράγοντες που απελευθερώνονται προκαλούν την ενεργοποίηση τόσο των ινοβλαστών όσο και των επιθηλιακών κυττάρων, βασικών παραγόντων στην επόµενη φάση της επουλωτικής διαδικασίας. 27 α. Η συσσώρευση των ουδετερόφιλων Αµέσως µετά τη βλάβη, τα ουδετερόφιλα προσκολλώνται στο ενδοθηλιακό τοίχωµα των αγγείων, ιδιότητα η οποία προάγεται αφενός από τον παράγοντα C5 του συµπληρώµατος και αφετέρου από την ελαττωµένη ταχύτητα ροής του αίµατος. H αλληλεπίδραση µεταξύ των νεκρωµένων ιστών και του πλάσµατος, µέσω του C3 παράγοντα του συµπληρώµατος, προάγει περαιτέρω την απελευθέρωση ουδετερόφιλων από το µυελό των οστών. 28 Τα πολυµορφοπύρηνα στη συνέχεια, 12

αποδοµούν την ελαστίνη της βασικής µεµβράνης των αγγείων µε τη βοήθεια της ελαστάσης και άλλων πρωτεασών που εκκρίνουν και µετακινούνται στον εξωκυττάριο χώρο. Η συσσώρευση των ουδετερόφιλων στον εξωκυττάριο χώρο προάγεται αφενός από την καλλικρεΐνη που προέρχεται από τα αιµοπετάλια και αφετέρου από πεπτίδια ινικής, που διαχέονται στην περιοχή του τραύµατος µετά τη διατοµή των αγγείων. Επίσης, τα πολυµορφοπύρηνα παράγουν και απελευθερώνουν µεσολαβητές της φλεγµονής όπως ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων-α και η ιντερλευκίνη-1, οι οποίοι αυξάνουν την παραγωγή και ενεργοποίηση των ινοβλαστών και των επιθηλιακών κυττάρων. 29 Στον εξωκυττάριο χώρο τα ουδετερόφιλα αποτελούν την πρώτη γραµµή άµυνας, φαγοκυτώνοντας βακτήρια ενώ παράλληλα παράγουν µικροβιοκτόνους παράγοντες όπως ρίζες υδροξυλίου, υπεροξείδιο του υδρογόνου και ιόν υπεροξειδίου. Η απελευθέρωση των παραγόντων αυτών στον εξωκυττάριο χώρο είναι δυνατό να οδηγήσει σε καταστροφή των ιστών και παράταση της φλεγµονώδους φάσης. 16 Τα ουδετερόφιλα µειώνονται σε αριθµό σε διάστηµα 2-3 ηµερών µέσω της διαδικασίας της απόπτωσης και αντικαθίστανται από µονοκύτταρα. Η παραµονή όµως του µικροβιακού παράγοντα και η παραγωγή µικροβιακών πολυσακχαριτιδικών ουσιών επιτείνει τη συσσώρευση των ουδετερόφιλων και των ουσιών που παράγουν (πρωτεάσες, κυτοκίνες και ενεργείς µορφές οξυγόνου), γεγονός το οποίο µπορεί να οδηγήσει σε διάσπαση της αναστόµωσης. 27 β. Η συσσώρευση των µακροφάγων Σε φυσιολογικές συνθήκες οι ιστοί περιέχουν µικρό αριθµό µακροφάγων κυττάρων. Με την επίδραση όµως χηµειοτακτικών παραγόντων που παράγονται µετά από το τραύµα, µονοκύτταρα προσελκύονται στην περιοχή της αναστόµωσης περίπου 24 ώρες µετά τη συσσώρευση των ουδετερόφιλων και διαφοροποιούνται σε µακροφάγα. 16 Η φαγοκύτωση των βακτηριδίων από τα µακροφάγα προκαλεί την ενεργοποίηση της οξυγενάσης, η οποία µετατρέπει το µοριακό οξυγόνο σε ελεύθερες ρίζες οξυγόνου. Αυτές είναι απαραίτητες για τη µικροβιοκτόνο δραστηριότητα των µακροφάγων. Τα ενεργοποιηµένα µακροφάγα είναι υπεύθυνα για την αποδόµηση και αποµάκρυνση των κατεστραµµένων συστατικών του συνδετικού ιστού, δηλαδή του κολλαγόνου, της ελαστίνης και των πρωτεογλυκανών. Παράγουν και απελευθερώνουν προσταγλανδίνες και τους αυξητικούς παράγοντες PDGF, TGF-b και τον ινοβλαστικό αυξητικό παράγοντα (fibroblast growth factor, FGF), που είναι 13

απαραίτητοι για τον αρχικό σχηµατισµό και πολλαπλασιασµό των κυττάρων του κοκκιώδους ιστού. Παράλληλα, η αγγειογένεση που αρχίζει κατά την πρώιµη φάση της επούλωσης, φαίνεται να εξαρτάται από την παρουσία των µακροφάγων, που σε συνθήκες υψηλών συγκεντρώσεων γαλακτικού οξέος, (όπως συµβαίνει στους τραυµατισµένους ιστούς), παράγουν και εκκρίνουν αγγειογενετικούς παράγοντες. Έτσι, τα µακροφάγα κύτταρα µεσολαβούν για τη µετάβαση από την αρχική φλεγµονώδη φάση στην πρώιµη φάση της επούλωσης της αναστόµωσης. 17 γ. Τα λεµφοκύτταρα Η παρουσία των λεµφοκυττάρων δεν είναι απαραίτητη για την έναρξη της διαδικασίας της επούλωσης. Η συµβολή όµως των λεµφοκυττάρων είναι καθοριστική στην επάρκεια της κυτταρικής ανοσίας, η οποία εξασφαλίζει τη φυσιολογική εξέλιξη των µηχανισµών της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. Τα Τ- λεµφοκύτταρα συσσωρεύονται στην περιοχή του τραύµατος ταυτόχρονα µε τα µακροφάγα. Η παρουσία τους διατηρείται σε όλη τη διάρκεια της πρώιµης φάσης της επουλωτικής διαδικασίας, ενώ αποµακρύνονται από την περιοχή του τραύµατος κατά τη διάρκεια της φάσης της ωρίµανσης της ουλής. 30 Τα Τ-λεµφοκύτταρα παράγουν την ιντερφερόνη-γ, η οποία τροποποιεί τους υποδοχείς των µακροφάγων αυξάνοντας έτσι τη φαγοκυτταρική τους ικανότητα. Επιπλέον, συνθέτουν τους προαγωγικούς παράγοντες των αποικιών της αιµοποιητικής σειράς (colony stimulating factors, CSF), οι οποίοι δρουν στα ουδετερόφιλα και µακροφάγα κύτταρα και επιτείνουν τον πολλαπλασιασµό, τη διαφοροποίηση και την ωρίµανση των µονοκυττάρων. Επίσης, ενισχύουν τη σύνθεση από τα µακροφάγα των προσταγλανδινών, του παράγοντα νέκρωσης των όγκων (TNF) και της ιντερφερόνης-γ (γ-inf ). 30,31,32 2.2.3 O σχηµατισµός του κοκκιώδους ιστού (φάση πολλαπλασιασµού) Κατά τη διάρκεια της φάσης του πολλαπλασιασµού ο προσωρινός ινώδης ιστός αντικαθίσταται προοδευτικά από κοκκιώδη ιστό, o οποίος συντίθεται από χαλαρό υπόστρωµα ινικής, ινοεκτίνη, ίνες κολλαγόνου και γλυκοζαµινογλυκάνες και περιέχει µακροφάγα, ινοβλάστες και νεόπλαστα αγγεία. Καταλαµβάνει από την 3 η ηµέρα την περιοχή της αναστόµωσης και παραµένει περίπου έως την 21 η ηµέρα. Στην παραγωγή και ανάπτυξη του κοκκιώδους ιστού συµµετέχουν τόσο χηµειοτακτικοί όσο και αυξητικοί παράγοντες, οι οποίοι σχηµατίζονται κατά τη φλεγµονώδη φάση. Στη διάρκεια της φάσης αυτής, αποκαθίσταται η κυκλοφορία µέσω της διαδικασίας της αγγειογένεσης και εξελίσσεται η επιθηλιοποίηση. Η παραγωγική φάση ολοκληρώνεται 12-14 ηµέρες µετά την αναστόµωση. 33,34 Οι ινοβλάστες αποτελούν το 14

βασικότερο παράγοντα στη φάση σχηµατισµού του κοκκιώδους ιστού. 16,19 α. Ινοβλάστες Κατά την έναρξη και εξέλιξη της τρίτης φάσης της διαδικασίας της επούλωσης, διάφοροι πολύπλοκοι µηχανισµοί και αρκετοί παράγοντες επηρεάζουν τους ινοβλάστες στη διαδικασία σχηµατισµού του κοκκιώδους ιστού. Οι ινοβλάστες µεταναστεύουν στην περιοχή της αναστόµωσης µετά από 24 ώρες και αρχίζουν γρήγορα να πολλαπλασιάζονται µε ταυτόχρονη αύξηση της πρωτεϊνοσυνθετικής τους δραστηριότητας. Αρχικά συνθέτουν σε µεγάλες ποσότητες ινοεκτίνη και στη συνέχεια τις άλλες πρωτεΐνες του εξωκυττάριoυ υποστρώµατος. ιατάσσονται στη συνέχεια παράλληλα µε τον επιµήκη άξoνα του τραύµατος αναπτύσσοντας κυτταρικούς δεσµούς µεταξύ τους, που συµβάλλουν στη µετέπειτα συρρίκνωση του τραύµατος. 17 Η µετανάστευσή τους προάγεται από τον ΤGF-b και ο πολλαπλασιασµός τους από τη θροµβίνη, τη σεροτονίνη, την IL-1 και τον επιδερµικό αυξητικό παράγοντα (epidermal growth factor, EGF). Η ικανότητά τους να συνθέτουν κολλαγόνο, αυξάνεται από την IL-1 και τον παράγοντα ΧΙΙΙ της πήξης του αίµατος. Επίσης η θροµβίνη, ο EGF και ο TGF-b αυξάνουν τη σύνθεση της ινοεκτίνης. Η σύνθεση της κολλαγενάσης από τους ινοβλάστες, που εκφράζει την αποικοδοµητική τους ικανότητα και η οποία είναι απαραίτητη για την αναδιαµόρφωση της ουλής, 35 αυξάνεται από την προσταγλανδίνη Ε 2. β. Σχηµατισµός του κολλαγόνου και του εξωκυττάριου υποστρώµατος (εξωκυττάρια ουσία) Η σύνθεση του κολλαγόνου διαδραµµατίζει σηµαντικό ρόλο στη διαδικασία της επούλωσης, που συνεχίζεται για αρκετές εβδοµάδες µετά τη διενέργεια της αναστόµωσης. Το τρίτο στάδιο της επούλωσης χαρακτηρίζεται από βαθµιαία αποδόµηση του κοκκιώδους ιστού, προοδευτική ελάττωση των κυττάρων της φλεγµονής, διακοπή της διαδικασίας της αγγειογένεσης και υποστροφή πολλών νεόπλαστων αγγείων. 36 Η εξωκυττάρια ουσία των ιστών αποτελείται από ινώδεις δοµικές πρωτεΐνες οι οποίες διατάσσονται σε ένα δίκτυο το οποίο αποτελούν το κολλαγόνο, η ελαστίνη, οι συγκολλητικές γλυκοπρωτεΐνες και οι πρωτεογλυκάνες. Η εξωκυττάρια ουσία παρέχει στήριξη και στερεότητα στα µαλακά µόρια, αποτελώντας ένα υπόστρωµα που επηρεάζει τη συµπεριφορά των κυττάρων που έρχονται σε επαφή µε αυτό. Η 15

συµµετοχή της εξωκυττάριας ουσίας στην ανάπτυξη, τη µετανάστευση, τον πολλαπλασιασµό, το σχήµα και το µεταβολισµό των κυττάρων, είναι καθοριστικής σηµασίας για την επούλωση του τραύµατος. 16 Κολλαγόνο. Το κολλαγόνο αποτελείται από µια τριπλή έλικα τριών πολυπεπτιδικών α-αλυσίδων, κάθε µια από τις οποίες αποτελείται από 1000 περίπου αµινοξέα. Οι πεπτιδικές αυτές αλυσίδες περιέχουν 33% λυσίνη και 20% προλίνη ή υδροξυπρολίνη εµφανίζοντας µια gly-x-y επαναλαµβανόµενη αλληλουχία, όπου το x ή y είναι συχνά η προλίνη. Τουλάχιστον 23 τύποι κολλαγόνου έχουν αναγνωρισθεί έως σήµερα, όµως πέντε αποτελούν τις βασικές του µορφές. 17 Μερικοί από τους τύπους του κολλαγόνου σχηµατίζουν ινίδια, όπως το διάµεσο κολλαγόνο τύπου Ι, II και V ενώ άλλοι αποτελούν συστατικά της βασικής µεµβράνης, όπως ο τύπος IV. Επίσης, το διάµεσο κολλαγόνο αποτελεί ένα µεγάλο µέρος του συνδετικού ιστού στα τραύµατα τα οποία βρίσκονται στη διαδικασία της επούλωσης και κυρίως στις ουλές. Επιπλέον, υψηλές συγκεντρώσεις εµφανίζει στον πεπτικό σωλήνα ο τύπος V του κολλαγόνου. 37 Το κολλαγόνο παράγεται κυρίως από τους ινοβλάστες. Στον πυρήνα των ινοβλαστών τα υπεύθυνα γονίδια για την παραγωγή του κολλαγόνου συνθέτουν το ειδικό αγγελιοφόρο ριβονουκλεϊνικό οξύ (mrna). Στη συνέχεια το ειδικό αγγελιοφόρο ριβονουκλεϊνικό οξύ, αφού τροποποιήσει τη δοµή του (µετατροπή του προ-mrna σε mrna), περνά στο κυτταρόπλασµα και µεταφράζεται από τα ριβοσωµάτια του ενδοπλασµατικού δικτύου, µε αποτέλεσµα την έναρξη της σύνθεσης των απλών πολυπεπτιδικών α-αλυσίδων. Με τη βοήθεια των ενζύµων υδροξυλάση της λυσίνης και προλινυδροξυλάση, γίνεται υδροξυλίωση ενός µεγάλου µέρους των µορίων της λυσίνης και της προλίνης. Η καθοριστική αυτή αντίδραση εξαρτάται από τα επίπεδα του οξυγόνου και του γαλακτικού οξέος στους ιστούς, όπως επίσης και από τα επίπεδα του σιδήρου και της βιταµίνης C του πλάσµατος. Η υδροξυλίωση της λυσίνης αποτελεί καθοριστικό βήµα για τη βιοσύνθεση του κολλαγόνου και επιτρέπει στις α-αλυσίδες του προκολλαγόνου να σχηµατίσουν σταθερή τριπλή έλικα. Επίσης, οι ρίζες υδροξυλίου της υδροξυπρολίνης σχηµατίζουν δεσµούς υδρογόνου ανάµεσα στις α-αλυσίδες, συµβάλλοντας έτσι στη σταθερότητα της τριπλής έλικας. Στο ίδιο στάδιο πραγµατοποιείται κάποιου βαθµού µη ενζυµατική γλυκοζυλίωση της υδροξυλυσίνης που συµβάλλει στη σταθεροποίηση της δοµής των α-αλυσίδων. Το µόριο του προκολλαγόνου που προκύπτει, εµφανίζει στα δύο άκρα του µη ελικοειδείς προεκτάσεις από πεπτίδια 15 έως 20 αµινοξέων και αποκτά σφαιρικό σχήµα εξαιτίας 16

των διαµοριακών και ενδοµοριακών δισουλφιδικών δεσµών που αναπτύσσονται στα τελικά άκρα του µορίου του. Τα άκρα αυτά προφυλάσσουν από το σχηµατισµό µεγάλων ποσοτήτων ενδοκυττάριου κολλαγόνου. Το προκολλαγόνο στη συνέχεια µεταφέρεται στη συσκευή Gogli, όπου και περικλείεται σε κυστίδια και διαµέσου των µικροσωληναρίων µεταφέρεται στην επιφάνεια του κυττάρου. Η µετατροπή του προκολλαγόνου σε κολλαγόνο πραγµατοποιείται στον εξωκυττάριο χώρο. Το πρώτο βήµα είναι η απόσπαση των πεπτιδικών άκρων του µε τη βοήθεια αµινοπεπτιδασών και καρβοξυπροπεπτιδασών. Η ε-αµινοοµάδα αρκετών µορίων λυσίνης και υδροξυλυσίνης µετατρέπεται σε αλδεΰδη µε τη βοήθεια του εξωκυττάριου ενζύµου λυσιλοξειδάση. Οι αλδεΰδες αυτές αντιδρούν και σχηµατίζουν διασταυρούµενους δεσµούς ανάµεσα στα µικρά µη ελικοειδή άκρα των µορίων του κολλαγόνου, ενισχύοντας έτσι τη σταθερότητα της δοµής του. 38 Η τριπλή έλικα του κολλαγόνου είναι δυνατό να αποτελείται από αλυσίδες παρόµοιας δοµής, όπως στον τύπο ΙΙΙ του κολλαγόνου, ή να διαφέρει µόνο η µια όπως στον τύπο Ι, ή να είναι και οι τρεις διαφορετικές, όπως στον τύπο IV. 35,39 Η καθαρή εναπόθεση κολλαγόνου κατά τη διαδικασία της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου εξαρτάται όχι µόνο από τη σύνθεσή του, αλλά και από την αποδόµησή του. 35 Η ισορροπία αυτή ασκεί καθοριστικό ρόλο στην επούλωση των αναστοµώσεων του εντέρου κατά τη διάρκεια της φάσης του σχηµατισµού του κοκκιώδους ιστού. Παρά το γεγονός ότι το κολλαγόνο είναι πολύ ανθεκτικό στη δράση πολλών πρωτεολυτικών ενζύµων (µεταλλοπρωτεϊνάσες), η αποδόµησή του επιτυγχάνεται µε τη δράση της κολλαγενάσης, η τιµή της οποίας αυξάνεται σηµαντικά µετά τη διενέργεια της αναστόµωσης και αφορά σε όλο το µήκος του γαστρεντερικού σωλήνα. Η υψηλότερη δραστικότητά της όµως παρατηρείται στο κόλο και πιθανώς αυτό να είναι ένα από τα αίτια της συχνής διαφυγής από την αναστόµωση στο παχύ έντερο. 25 Τις πρώτες 3 ηµέρες η τοπική αποδόµηση του κολλαγόνου υπερισχύει της σύνθεσής του. Η αποδόµηση αυτή είναι σηµαντικότερη σε απόσταση 2,5cm εκατέρωθεν της αναστόµωσης. Στην περιοχή της αναστόµωσης παρατηρείται διήθηση από αιµοπετάλια, µακροφάγα, κοκκιοκύτταρα και ινοβλάστες, µε αποτέλεσµα την αυξηµένη αποδόµηση των παλαιών κολλαγόνων ινών και την ελαττωµένη σύνθεση νέων. 40 Αυτή η περίοδος είναι καθοριστική για την επούλωση της αναστόµωσης, αφού η ακεραιότητά της εξαρτάται κυρίως από την συµπλησιαστική ισχύ των ραµµάτων ή των αγκτήρων, διότι η λεπτή στιβάδα ινικής που καλύπτει την αναστόµωση δεν έχει την ικανότητα συγκράτησης των κρηµνών 17

της στη θέση τους. 25 Η σύνθεση του κολλαγόνου αρχίζει τις 12 πρώτες ώρες από την εκτέλεση µιας αναστόµωσης. Η παραγωγή του κολλαγόνου και του κοκκιώδους ιστού προέρχεται κυρίως από τις λείες µυικές ίνες και σε µικρότερο βαθµό από τους ινοβλάστες οι οποίοι είναι σπάνιοι και εντοπίζονται συνήθως στον υποβλεννογόνιο χιτώνα του εντέρου. Έτσι, αµέσως µετά την εκτέλεση της αναστόµωσης αρχίζει σε κυτταρικό επίπεδο η δραστηριοποίηση των γονιδίων που οδηγούν στη σύνθεση του κολλαγόνου. 40 Από την 1 η ηµέρα παρατηρείται αύξηση του mrna του κολλαγόνου για τους τύπους ΙΙΙ και V και της ινοεκτίνης, ενώ από την 2 η ηµέρα του κολλαγόνου τύπου Ι. Η αύξηση του mrna φθάνει στο µέγιστό της την 2 η ηµέρα για την ινοεκτίνη και την 7 η ηµέρα για το κολλαγόνο. 16 Από την 4 η ήδη ηµέρα εµφανίζονται κολλαγόνα ινίδια στην περιοχή της αναστόµωσης και στη συνέχεια πολυµερίζονται για το σχηµατισµό των ινών, το δίκτυο των οποίων είναι καθοριστικής σηµασίας για τις µηχανικές ιδιότητες του τοιχώµατος του εντέρου. 25 Η σύνθεση του κολλαγόνου τύπου ΙΙΙ και της ινοεκτίνης υπερέχει κατά την πρώτη µόνο εβδοµάδα, στη συνέχεια όµως η σύνθεση του κολλαγόνου τύπου Ι αυξάνεται και διατηρείται τουλάχιστον για δύο εβδοµάδες, αποτελώντας το βασικότερο τύπο κολλαγόνου στο πλαίσιο της διαδικασίας επούλωσης των αναστοµώσεων του εντέρου (Σχήµα 2). 25 Η αύξηση της ισχύος της αναστόµωσης οφείλεται κυρίως στο κολλαγόνο τύπου Ι. Η σύνθεση του κολλαγόνου φθάνει στο µέγιστό της την 7 η περίπου ηµέρα, οπότε και παρατηρείται σηµαντική αύξηση της ισχύος της αναστόµωσης. Μεταξύ της 5 ης και 7 ης ηµέρας σχηµατίζεται περισσότερος κοκκιώδης ιστός, αφθονούν οι ινοβλάστες και παρατηρείται το µέγιστο της αγγειακής αναγέννησης. 15 Η εναπόθεση κολλαγόνων ινών είναι µεγάλη, έτσι ώστε µεταξύ 12 ης - 14 ης ηµέρας η αναστόµωση να έχει επουλωθεί πλήρως και να έχει αποκτήσει τη µέγιστη ισχύ της. Στη φάση αυτή, απαιτείται µεγαλύτερη τάση για να διασπασθεί η αναστόµωση, από ότι απαιτείται για το υγιές τµήµα του εντέρου. Ο υποβλεννογόνιος χιτώνας του εντέρου περιέχει τη µεγαλύτερη αναλογία του ινώδους συνδετικού ιστού, κυρίως κολλαγόνου και εξασφαλίζει τη δοµική ισχύ και την ακεραιότητά του και το προστατεύει από τις αυξηµένες ενδοαυλικές πιέσεις. Επίσης, η ποιότητα και η ποσότητα του κολλαγόνου στον υποβλενογόνιο χιτώνα του εντέρου καθορίζει την ισχύ της αναστόµωσης. 25,41 Εκτός όµως από τη δράση του κολλαγόνου, τόσο οι πρωτεογλυκάνες, όσο και οι γλυκοζαµίνες διαδραµατίζουν σηµαντικό ρόλο στην επούλωση των 18

αναστοµώσεων, συµµετέχοντας στη διαµόρφωση των κολλαγόνων ινιδίων και επηρεάζοντας την ανάπτυξη και τη διαφοροποίηση των κυττάρων. 31,42,43 Ελαστίνη. Είναι η δεύτερη σηµαντική ινώδης πρωτεΐνη του συνδετικού ιστού. Αποτελείται από δύο πρωτεϊνικά συστατικά. Μια άµορφη πρωτεΐνη, την κυρίως ελαστίνη και τα ελαστικά µικροϊνίδια, γλυκοπρωτεϊνικής σύστασης. Εµφανίζει σταθερότερη δοµή σε σχέση µε το κολλαγόνο και ο χρόνος ηµιζωής της υπερβαίνει τη διάρκεια ζωής του ανθρώπου. Η ελαστίνη που καταστρέφεται µε την πάροδο της ηλικίας κατά τις φλεγµονές ή µετά από τραυµατισµό των ιστών δεν αντικαθίσταται. Η αδυναµία αυτή εναπόθεσης ελαστίνης στην ουλή είναι η αιτία της σκληρότητας του επουλωτικού ιστού και δείκτης της κακής ποιότητας της επανορθωτικής προσπάθειας του οργανισµού. 44 Συγκολλητικές γλυκοπρωτεΐνες. Πρόκειται για δοµικά µακροµόρια η σπουδαιότερη ιδιότητα των οποίων είναι η ικανότητά τους να συνδέονται αφενός µε άλλα συστατικά της εξωκυττάριας ουσίας και αφετέρου µε ειδικούς υποδοχείς της κυτταρικής µεµβράνης. Οι κυριότερες είναι η ινοεκτίνη και η λαµινίνη. Η ινοεκτίνη αποτελείται από δύο πολυπεπτιδικές αλυσίδες που συγκρατούνται µεταξύ τους µε δισουλφιδικούς δεσµούς. Αποτελεί δοµικό συστατικό των κυτταρικών επιφανειών και της βασικής µεµβράνης του επιθηλίου των ιστών. Παράγεται από τους ινοβλάστες, τα µονοκύτταρα και τα ενδοθηλιακά κύτταρα και σχετίζεται µε την προσκόλληση, κίνηση και µετανάστευση των κυττάρων. 45 Η λαµινίνη αποτελεί πρωτεΐνη της βασικής στιβάδας και διαδραµατίζει καθοριστικό ρόλο, τόσο στη φυσιολογική εξέλιξη της διαδικασίας της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου όσο και στη διατήρηση της ακεραιότητας και την αναγέννηση του επιθηλίου του εντέρου. 43,46 Οι πρωτεογλυκάνες. Αποτελούν το τρίτο συστατικό της µεσοκυττάριας ουσίας του συνδετικού ιστού. Πρόκειται για γλυκοζαµινογλυκάνες, είτε συνδεδεµένες είτε ασύνδετες (υαλουρονικό οξύ) µε έναν πρωτεϊνικό πυρήνα. ιαδραµατίζουν διάφορους ρόλους στη ρύθµιση της δοµής του συνδετικού ιστού και τη διαπερατότητά του. Καθορίζουν τον προσανατολισµό των κολλαγόνων ινών που σχηµατίζονται, προστατεύουν το κολλαγόνο από τις βακτηριδιακές κολλαγονάσες και αυξάνουν τη δύναµη τάσεως του κολλαγόνου. Οι πρωτεογλυκάνες καλύπτουν τις επιφάνειες των ινιδίωv του κολλαγόνου και αποτελούν µια οµάδα µακροµορίων τα οποία ασκούν σηµαντικό ρόλο σε βασικές βιολογικές διαδικασίες, όπως στις 19

αλληλεπιδράσεις των κυττάρων µεταξύ τους, τον πολλαπλασιασµό και τη διαφοροποίησή τους και στη σταθεροποίηση της δοµής των ιστών. 47 γ. Αγγειογένεση Η διαδικασία της αγγειογένεσης προάγεται από τοπικούς παράγοντες της περιοχής της ιστικής βλάβης του εντέρου, όπως είναι η χαµηλή µερική πίεση του οξυγόνου, το χαµηλό ph και τα υψηλά επίπεδα γαλακτικού οξέος. Η υποξία δρα ως κύριος προαγωγικός παράγοντας αγγειογένεσης. Σε περιπτώσεις όµως σοβαρής ή/και παρατεταµένης υποξίας µπορεί να προκληθεί ιστική ανοξία και κυτταρικός θάνατος. 48 Ορισµένοι µεσολαβητές της φλεγµονής προάγουν την αγγειογένεση µέσω της δράσης που ασκούν στα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων. Πολλοί από τους µεσολαβητές αυτούς παράγονται και απελευθερώνονται από τους ινοβλάστες, τα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων και τα µακροφάγα και µεταξύ τους περιλαµβάνονται ο βασικός ινοβλαστικός αυξητικός παράγοντας (basic fibroblast growth factor, bfgf), o TGF-b και o αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (vascular endothelial growth factor, VEGF). Ο σχηµατισµός των νέων αγγείων ξεκινά από τις τριχοειδικές αγκύλες 5-7 ηµέρες µετά την αναστόµωση και ολοκληρώνεται σε διάστηµα 12 έως 16 ηµερών. 15,40 Για τη δηµιουργία ενός νέου αγγείου, είναι απαραίτητα τέσσερα στάδια. Πρώτο, η πρωτεολυτική αποδόµηση της βασικής µεµβράνης του αγγείου, ώστε να δηµιουργηθεί µια τριχοειδής εκβλάστηση, δεύτερο η µετανάστευση και ο πολλαπλασιασµός των ενδοθηλιακών κυττάρων που προάγεται από τη χαµηλή µερική πίεση του οξυγόνου, τρίτο η διαφοροποίηση και διάταξή τους σε σωληνωειδείς σχηµατισµούς και τέταρτο ο σχηµατισµός πρωτογενών τριχοειδών που αποκαθιστούν την αιµατική ροή στην αναστόµωση. 42 Στη συνέχεια, η πλήρης ανάπτυξη των αγγείων απαιτεί αυξηµένη µερική πίεση οξυγόνου για τη σύνθεση του απαραίτητου για το τοίχωµά τους κολλαγόνου. Η διαδικασία της αγγειογένεσης ρυθµίζεται από τη δράση τόσο προαγωγικών όπως ο VEGF όσο και ανασταλτικών παραγόντων όπως η αγγειοστατίνη και η ενδοστατίνη. 49 δ. Επιθηλιοποίηση Κατά τη διαδικασία της επιθηλιοποίησης, τα επιθηλιακά κύτταρα από τα χείλη του τραύµατος µεταναστεύουν προοδευτικά προς τη περιοχή της αναστόµωσης. Η διαδικασία αυτή εξελίσσεται σε διαδοχικά στάδια που περιλαµβάνουν την απόσπαση, την αλλαγή της δοµής, τη µετανάστευση, τον πολλαπλασιασµό και τη διαφοροποίηση των επιθηλιακών κυττάρων. Η επιθηλιοποίηση προάγεται από τους EGF και τον TGF-a οι οποίοι παράγονται από τα ενεργοποιηµένα µακροφάγα και τα 20

αιµοπετάλια. 50 1.2.4 Αναδιαµόρφωση του τραύµατος Κατά τη διάρκεια της φάσης της αναδιαµόρφωσης του τραύµατος η κολλαγονόλυση προοδευτικά µειώνεται ενώ αντίθετα αυξάνεται η εναπόθεση του κολλαγόνου. Αρχίζει την 8 η ηµέρα µετά την αναστόµωση και µπορεί να διαρκέσει έως 90 ηµέρες. 51,52 Η παρουσία αυξητικών παραγόντων παίζει σηµαντικό ρόλο και σε αυτή τη φάση. 53 Το ισοζύγιο µεταξύ της αποδόµησης και σύνθεσης του κολλαγόνου σταδιακά αποκαθίσταται και ο κοκκιώδης ιστός αντικαθίσταται προοδευτικά από συνδετικό ιστό. Έτσι, αρχίζει η αναδιαµόρφωση των ιστών που µπορεί να διαρκέσει µέχρι και τρία χρόνια και µπορεί να αποτελέσει αιτία στένωσης της αναστόµωσης µετά από σηµαντικό χρονικό διάστηµα από τη διενέργειά της (έως και 6 µήνες). Ο συνδετικός ιστός αποτελείται από ένα δίκτυο κολλαγόνων και ελαστικών ινών, στο οποίο ενσωµατώνονται αργότερα πρωτεογλυκάνες και γλυκοπρωτεΐνες. Η ιστική αναδόµηση στην περιοχή του τραύµατος έχει ως αποτέλεσµα την αποδόµηση του παλαιού κολλαγόνου (τύπου ΙΙΙ) και τη σύνθεση νέου (τύπου Ι). Η σύνθεση του νέου κολλαγόνου και διαφόρων αδρανοποιητών των πρωτεασών αυξάνεται µε τη δράση του ΤGF-b, ενώ η σύνθεση κολλαγενασών στους ινοβλάστες αυξάνεται µε τη δράση του PDGF. Το τελικό αποτέλεσµα της ιστικής αναδόµησης και του σχηµατισµού µεσοκυττάριας ουσίας είναι ο επουλωτικός ιστός. 53 1.3 Εκτίµηση της ακεραιότητας των αναστοµώσεων Η διάσπαση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου έχει εστιάσει το ενδιαφέρον µεγάλου αριθµού κλινικών και πειραµατικών µελετών, διότι αποτελεί έναν από τους σηµαντικότερους παράγοντες που καθορίζουν τη µετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα της χειρουργικής του παχέος εντέρου. Με βάση το γεγονός αυτό εφαρµόζονται διάφορες µέθοδοι για την αξιολόγηση της ακεραιότητας των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. 2.3.1 Πίεση διάσπασης (bursting pressure) των αναστοµώσεων Η επουλωτική διαδικασία στις αναστοµώσεις του παχέος εντέρου συνήθως εκτιµάται µε τη µέτρηση της πίεσης διάσπασης της αναστόµωσης. Ένα τµήµα του εντέρου, µε την αναστόµωση στο κέντρο του, διατείνεται µε αέρα ή υγρό και η πίεση στην οποία ρήγνυται η αναστόµωση θεωρείται µέτρο της ισχύος της. 54 Κατά την πρώτη εβδοµάδα µετά την αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου συµβαίνουν σηµαντικές αλλαγές στη συγκέντρωση του κολλαγόνου στην περιοχή της αναστόµωσης. 55 21

Τις πρώτες τρεις ηµέρες η τοπική αποδόµηση του κολλαγόνου υπερισχύει της σύνθεσής του. Η αποδόµηση αυτή αποτελεί µια από τις αιτίες εµφάνισης διαφυγής από την αναστόµωση. Η αυξηµένη κολλαγονόλυση τις πρώτες ηµέρες και ο ασθενής κοκκιώδης ιστός οδηγούν σε χαµηλή πίεση διάσπασης της αναστόµωσης. Η απαιτούµενη πίεση για τη διάσπαση της αναστόµωσης µειώνεται συνεχώς µέχρι την τρίτη µετεγχειρητική ηµέρα και στη συνέχεια αυξάνεται λόγω της σύνθεσης και εναπόθεσης νέου κολλαγόνου. Έτσι, τις πρώτες τρεις ηµέρες από τη διενέργεια της αναστόµωσης, η ισχύς της είναι στο 15% εκείνης που είχε αµέσως µετά την ολοκλήρωσή της. Αυτή η απώλεια ισχύος οφείλεται και στην τοπική δράση των ραµµάτων που διαπερνούν το εντερικό τοίχωµα. 25 Η διάσπαση µακριά από την αναστόµωση την 3 η µε 4 η µετεγχειρητική ηµέρα οφείλεται στην ύπαρξη ευένδοτων σηµείων στο τοίχωµα του εντέρου όπου η πίεση διάσπασης που απαιτείται είναι χαµηλότερη. 56 Τα κύτταρα της φλεγµονής και ιδιαίτερα τα φαγοκύτταρα, εκκρίνουν πρωτεάσες, οι οποίες ενεργοποιούν τις κολλαγενάσες και έτσι αρχίζει η τοπική αποδόµηση του κολλαγόνου. Η τοπική αποδόµηση του ώριµου κολλαγόνου αποτελεί το λόγο που τα ράµµατα είναι δυνατό να προκαλέσουν διατοµή των ιστών, οδηγώντας την αναστόµωση σε διάσπαση. Αυτό συµβαίνει στη θέση διεκβολής των ραµµάτων, όταν αυτά τοποθετηθούν υπερβολικά σφιχτά, µε αποτέλεσµα την ελάττωση της εναπόθεσης νέου κολλαγόνου στην περιοχή της αναστόµωσης. 57 Ο κίνδυνος διαφυγής ή και διάσπασης της αναστόµωσης είναι µεγαλύτερος κατά την 3 η µε 5 η µετεγχειρητική ηµέρα, οπότε παρατηρούνται οι µικρότερες πιέσεις διάσπασης. Από την 5 η µετεγχειρητική ηµέρα παρατηρείται σηµαντική αύξηση της ισχύος της, έτσι ώστε την 7 η µετεγχειρητική ηµέρα να γίνεται ισχυρότερη από ότι αµέσως µετά την διενέργειά της. 58 Από την 7 η µετεγχειρητική ηµέρα και στη συνέχεια, η πίεση που απαιτείται για τη διάσπαση της αναστόµωσης, είναι πολύ υψηλότερη από αυτή που απαιτείται για τη ρήξη του υγιούς τµήµατος του εντέρου (Σχήµα 3). 25 Επίσης, την 7 η µετεγχειρητική ηµέρα το 50% περίπου της µετρούµενης ισχύος οφείλεται στα υπάρχοντα ράµµατα, ενώ την 14 η ηµέρα τα ράµµατα δεν συµβάλλουν πλέον στην ισχύ της αναστόµωσης. 58,59 1.3.2 ύναµη διάσπασης (bursting ή tensile strength) των αναστοµώσεων Η αντοχή στη δύναµη διάσπασης των αναστοµώσεων υπολογίζεται µε την εφαρµογή αντίθετης φοράς δυνάµεων στα άκρα ενός τµήµατος του εντέρου που περιέχει την αναστόµωση στο κέντρο του. Η δύναµη στην οποία ρήγνυται η 22

αναστόµωση αποτελεί τη δύναµη διάσπασής της. Η µέθοδος αυτή διαφοροποιείται ουσιαστικά από την προηγούµενη, διότι η αξιολόγηση της ισχύος της αναστόµωσης βασίζεται σε διαφορετικές για την κάθε µέθοδο φυσικές παραµέτρους. Ειδικότερα κατά την 3 η µε 4 η µετεγχειρητική ηµέρα, η δύναµη διάσπασης αντιστοιχεί στη δύναµη συγκράτησης της αναστόµωσης από τα ράµµατα ή τους αγκτήρες. Εποµένως, η δύναµη διάσπασης της αναστόµωσης δεν αποτελεί αξιόπιστη µέθοδο εκτίµησης της επουλωτικής διαδικασίας κατά την πρώιµη περίοδό της. Επίσης, η αύξηση της δύναµης διάσπασης συντελείται µε βραδύτερο ρυθµό σε σχέση µε την πίεση διάσπασης των αναστοµώσεων και δεν υπερβαίνει το 50% της δύναµης διάσπασης του φυσιολογικού κόλου µετά τη 10 η µετεγχειρητική ηµέρα. 60,61 Με βάση τα δεδοµένα αυτά, η πίεση διάσπασης των αναστοµώσεων θεωρείται πιο αξιόπιστη µέθοδος εκτίµησης της διαδικασίας της επούλωσης και της ισχύος των αναστοµώσεων. Εξάλλου, η πίεση διάσπασης των αναστοµώσεων αναπαριστά µε µεγαλύτερη ακρίβεια τις φυσιολογικές συνθήκες. 62 1.3.3 Μέτρηση των επιπέδων της υδροξυπρολίνης σε ιστοτεµάχια παχέος εντέρου από την περιοχή της αναστόµωσης Η υδροξυπρολίνη είναι προϊόν µεταβολισµού της υδροξυλίωσης της προλίνης κατά την κατάλυσή της από το ένζυµο προλυν-υδροξυλάση. Η παρουσία αυτού του αµινοξέος πιστεύεται ότι περιορίζεται σχεδόν αποκλειστικά στο κολλαγόνο του συνδετικού ιστού. 35 Η µέτρηση της υδροξυπρολίνης έχει χρησιµοποιηθεί για τον προσδιορισµό του ολικού κολλαγόνου σε ιστοτεµάχια παχέος εντέρου από την περιοχή της αναστόµωσης και αποτελεί αξιόπιστη παράµετρο εκτίµησης της επουλωτικής διαδικασίας στις αναστοµώσεις του παχέος εντέρου. 60,62 Όµως, ο ποσοτικός προσδιορισµός της υδροξυπρολίνης δεν καθορίζει την ποιότητά του ή/και το είδος των δεσµών µεταξύ των αλυσίδων του κολλαγόνου. Παρά το γεγονός αυτό, η µέτρηση των επιπέδων της υδροξυπρολίνης αποτελεί σήµερα την ευρύτερα χρησιµοποιούµενη µέθοδο ποσοτικού προσδιορισµού του κολλαγόνου στην περιοχή της αναστόµωσης. 63 1.3.4 Μικροσκοπική (ιστολογική) εκτίµηση της αναστόµωσης Η εκτίµηση των µηχανισµών της επούλωσης και της ισχύος των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου µπορεί να αξιολογηθεί µετά από ιστολογική εξέταση ιστοτεµαχίων από την περιοχή της αναστόµωσης. Συνήθως λαµβάνονται λεπτές τοµές από τα ιστοτεµάχια και ακολουθεί χρώση αιµατοξυλίνης-εωσίνης. Μετά τη µονιµοποίηση των παρασκευασµάτων, ακολουθεί η ιστολογική εξέταση κατά την 23

οποία αξιολογούνται µικροσκοπικές παράµετροι που αφορούν κυρίως στον αριθµό, στο είδος και στην οργάνωση των κυτταρικών πληθυσµών στην περιοχή της αναστόµωσης. Ειδικότερα, µεταξύ άλλων, αξιολογείται η φλεγµονώδης αντίδραση (µέτρηση λευκών αιµοσφαιρίων), η παρουσία ινοβλαστών, η νεοαγγειογένεση και η ανάπτυξη κολλαγόνου. 58,60 Αξιολογείται επίσης η παρουσία νεκρώσεων, οιδήµατος, και η διαδικασία αποκατάστασης του επιθηλίου του βλεννογόνου και της υποβλεννογόνιας µυικής στιβάδας του παχέος εντέρου στην περιοχή της αναστόµωσης. 64 1.3.5 Μακροσκοπική εκτίµηση της αναστόµωσης Η διαδικασία της επούλωσης και η ισχύς των αναστοµώσεων µπορούν επίσης να αξιολογηθούν µε βάση ορισµένα µακροσκοπικά ευρήµατα. Ειδικότερα, κατά τη µακροσκοπική εκτίµηση, η αναστόµωση ελέγχεται για πιθανή ύπαρξη διάσπασης και ανάπτυξης αποστήµατος. Αξιολογείται επίσης η παρουσία και η βαρύτητα των συµφύσεων και η ύπαρξη περιτονίτιδας. Με βάση τα ευρήµατα αυτά αξιολογείται σε µακροσκοπικό επίπεδο η επάρκεια των µηχανισµών της διαδικασίας της επούλωσης των αναστοµώσεων. 25,64 1.4 Παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση των αναστοµώσεων Η διάσπαση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου είναι αποτέλεσµα ανεπάρκειας των µηχανισµών επούλωσης και οφείλεται σε διάφορους παράγοντες οι οποίοι µπορεί να δράσουν είτε µεµονωµένα είτε σε συνδυασµό. 65 Αποτελεί σοβαρή επιπλοκή, η οποία αυξάνει την περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα και η συχνότητά της κυµαίνεται µεταξύ 3% και 30%. 66,67 Μπορεί να εκδηλωθεί είτε ως ρήξη είτε ως απλή διαφυγή. Η ρήξη εκδηλώνεται συνήθως µεταξύ 2 ης και 4 ης µετεγχειρητικής ηµέρας και χαρακτηρίζεται από τµηµατικό ή πλήρη διαχωρισµό της αναστόµωσης, ενώ η διαφυγή συνήθως εκδηλώνεται έως την 7 η µετεγχειρητική ηµέρα. 67 Η εξέλιξη της διαδικασίας της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου εξαρτάται από διάφορους προαγωγικούς και ανασταλτικούς παράγοντες οι οποίοι διακρίνονται σε τοπικούς και γενικούς. 1.4.1 Τοπικοί παράγοντες α. Εγχειρητική τεχνική Παρά την εφαρµογή νέων τεχνικών και τη χρησιµοποίηση σύγχρονων υλικών, η διενέργεια των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου εξακολουθεί να επιπλέκεται από την εµφάνιση διάσπασης. Η αναστόµωση πρέπει να διενεργείται µε καλή τεχνική, 24

χωρίς τάση και να διαθέτει καλή αιµάτωση. Κατά τη διενέργεια της αναστόµωσης η απαγγείωση των κολοβωµάτων του εντέρου σε µεγάλη έκταση πρέπει να αποφεύγεται και το µέγιστο όριο απαγγείωσης στο µεσεντερικό χείλος δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 5 mm. 68,69 Το είδος των ραµµάτων µε τα οποία διενεργείται η αναστόµωση δεν πρέπει να υποβοηθά τη λοίµωξη. Τα µονόκλωνα ράµµατα είναι προτιµότερα για τις αναστοµώσεις του κόλου, διότι τα πολύκλωνα είναι δυνατό να προκαλέσουν φλεγµονή, από τον αποικισµό των ραµµάτων µε βακτήρια, που µπορεί να οδηγήσει σε διάσπαση της αναστόµωσης. Με δεδοµένο ότι οι αναστοµώσεις του εντέρου αποκτούν την µέγιστη ισχύ τους τη 12 η µε 14 η ηµέρα, απορροφήσιµα ράµµατα που αποδοµούνται µετά το διάστηµα αυτό, µπορούν να χρησιµοποιηθούν µε ασφάλεια. 68,70 Επιπλέον, τα ράµµατα θα πρέπει να µη στραγγαλίζουν τους ιστούς. Η συνεχής ραφή αναφέρεται ότι παρεµποδίζει την εναπόθεση κολλαγόνου στην αναστόµωση και µειώνει την αιµάτωσή της, συγκρινόµενη µε τη διακεκοµµένη. 57 Η αναστόµωση σε ένα στρώµα µε διακεκοµµένες εξωβλεννογόνιες ραφές αναφέρεται ότι συνοδεύεται από µικρότερη συχνότητα στένωσης και διαφυγής συγκρινόµενη µε την αναστόµωση σε δύο στρώµατα. 57,69,70 Καθοριστικός βέβαια παράγοντας είναι να περιλαµβάνεται στις ραφές, κατά τη διενέργεια της αναστόµωσης, η υποβλεννογόνια στιβάδα. Αυτή είναι η ισχυρότερη στιβάδα του εντερικού τοιχώµατος και η καλή συµπλησίαση των κρηµνών της είναι καθοριστική για την καλή επούλωση της αναστόµωσης. 57 Η διενέργεια των αναστοµώσεων µε τη χρήση συρραπτικών µηχανηµάτων, δεν βελτίωσε τη συχνότητα των µετεγχειρητικών επιπλοκών της αναστόµωσης σε σχέση µε τη συρραφή. 71 Αντίθετα, η µηχανική στεγανοποίηση της αναστόµωσης µε χρήση συγκολλητικών ουσιών, σε πειραµατικό επίπεδο, φαίνεται ότι δρα συνεργικά στη διαδικασία της επούλωσης των αναστοµώσεων. 72 β. Αιµάτωση και παροχή οξυγόνου Η επαρκής παροχή αίµατος είναι καθοριστική στη διαδικασία της επούλωσης, διότι η ισχαιµία αποτελεί ισχυρό ανασταλτικό παράγοντα της επούλωσης των αναστοµώσεων. 73 Απώλεια µεγαλύτερη από 30% του συνολικού όγκου αίµατος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέµβασης, διαταράσσει την επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. 74 Ειδικότερα, διεγχειρητική ή/και µετεγχειρητική µετάγγιση τεσσάρων ή περισσότερων µονάδων αίµατος επιδρά αρνητικά στη διαδικασία της επούλωσης και συνοδεύεται από µεγαλύτερη συχνότητα διάσπασης των αναστοµώσεων. 74,75 Η ισχαιµία ακολουθείται από επαναιµάτωση µε αποτέλεσµα 25

την εκδήλωση του συνδρόµου ισχαιµίας-επαναιµάτωσης. Η συστηµατική αυτή αντίδραση µέσω της δράσης των ουδετερόφιλων, των κυτοκινών και των ελεύθερων ριζών οξυγόνου αναφέρεται ότι ελαττώνει τόσο την πίεση διάσπασης όσο και τη σύνθεση κολλαγόνου στις αναστοµώσεις του εντέρου. 76 Ο ρόλος της αναιµίας στην επούλωση των αναστοµώσεων εξαρτάται από τη συνυπάρχουσα υποογκαιµία ή/και υποξία. Όταν δεν υφίστανται αυτοί οι δύο παράγοντες, η αναιµία δεν έχει ιδιαίτερη επίδραση στην επούλωση των αναστοµώσεων. Έχει αναφερθεί ότι η οξεία ισοογκαιµική αιµοαραίωση δεν επηρεάζει την επούλωση των αναστοµώσεων του εντέρου, ενώ αντίθετα η αυξηµένη γλοιότητα του αίµατος, που παρατηρείται σε τιµές αιµοσφαιρίνης πάνω από 15g/dl, είναι δυνατό να οδηγήσει σε αυξηµένη συχνότητα διάσπασης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. 77 Η µειωµένη όµως παροχή αίµατος και η φτωχή οξυγόνωση των ιστών, επιφέρει αναστολή στη διαδικασία της επούλωσης. Το οξυγόνο είναι απαραίτητο για την υδροξυλίωση της προλίνης και της λυσίνης, τη µετανάστευση των κυττάρων και τον πολλαπλασιασµό τους, διότι η σύνθεση του κολλαγόνου και η αντίσταση στις λοιµώξεις εξαρτώνται από την τοπική οξυγόνωση των ιστών. Επίσης, η µικροκυκλοφορία και η µερική πίεση του οξυγόνου στην περιοχή της αναστόµωσης είναι καθοριστικοί παράγοντες στη διεργασία της επούλωσης. Η σύνθεση του κολλαγόνου αυξάνεται σε αυξηµένη µερική πίεση οξυγόνου και είναι ανάλογη της µερικής πίεσης του οξυγόνου στο αρτηριακό αίµα. Ακόµη, οι υψηλές συγκεντρώσεις του οξυγόνου στους ιστούς αυξάνουν τη µικροβιοκτόνο δράση των λευκοκυττάρων και µειώνουν τις σηπτικές επιπλοκές. 78 Η υποογκαιµία, η απώλεια αίµατος και η καταπληξία σε πολυτραυµατίες ασθενείς έχει παρατηρηθεί ότι συνοδεύονται από υψηλότερη συχνότητα επιπλοκών από την αναστόµωση. 25 γ. Προετοιµασία του εντέρου Τα συστατικά του περιεχοµένου του γαστρεντερικού σωλήνα (τροφές σε διάφορα στάδια της πέψης, οξέα, ένζυµα και βακτήρια) θεωρούνται αρνητικοί παράγοντες για µια ικανοποιητική εξέλιξη της επουλωτικής διεργασίας. 79 Ωστόσο, σύµφωνα µε ορισµένες πρόσφατες µελέτες, αναφέρεται ότι η προετοιµασία του παχέος εντέρου (αντιµικροβιακή προετοιµασία και µηχανικός καθαρισµός του εντέρου) δεν προφυλάσσει από τον κίνδυνο εµφάνισης επιπλοκών µετά από κολεκτοµή και αναστόµωση, αντίθετα µπορεί να αναστείλει την επούλωση των αναστοµώσεων, διότι το κοπρανώδες περιεχόµενο και η φυσιολογική µικροβιακή 26

χλωρίδα του εντέρου παίζουν ουσιαστικό ρόλο στην προαγωγή της παραγωγής κολλαγόνου και πρωτεϊνών. 80,81 Η προεγχειρητική χορήγηση µέσω υποκλυσµών, βραχείας αλύσου λιπαρών οξέων στο παχύ έντερο, αποδείχθηκε πειραµατικά ότι ασκεί ευεργετική δράση στην ισχύ της αναστόµωσης. Τα λιπαρά οξέα αποδείχθηκε ότι αποτελούν σηµαντική ενεργειακή πηγή του επιθηλίου του βλεννογόνου του εντέρου προάγοντας την ταχύτερη αναγέννηση του βλεννογόνου και εποµένως την επούλωση της αναστόµωσης. Είναι επίσης γνωστό ότι ο βλεννογόνος του εντέρου καλύπτει το 70% των ενεργειακών αναγκών του από ενδοαυλικά θρεπτικά συστατικά. 82,83 Η θρέψη του βλεννογόνου του εντέρου από το κοπρανώδες περιεχόµενό του συµβάλλει καθοριστικά στη διατήρηση της δοµικής και λειτουργικής ακεραιότητας του βλεννογόνου του και προάγει τη διαδικασία της επούλωσης των αναστοµώσεων. 82 δ. Ενδοπεριτοναϊκές σηπτικές καταστάσεις και συστηµατικές λοιµώξεις Ένας από τους σηµαντικότερους παράγοντες που αναστέλλουν την επούλωση των αναστοµώσεων λόγω αυξηµένης αποδόµησης του κολλαγόνου, είναι οι σηπτικές καταστάσεις της περιτοναϊκής κοιλότητας. Η παρουσία περιτονίτιδας αυξάνει τη δραστηριότητα της κολλαγενάσης του βλεννογόνου του εντέρου και συνοδεύεται από υψηλή συχνότητα διάσπασης της αναστόµωσης. 84 Οι συστηµατικές λοιµώξεις προκαλούν αναστολή της σύνθεσης του κολλαγόνου και επιβραδύνουν τη διαδικασία αναγέννησης του επιθηλίου του βλεννογόνου του εντέρου, µε αποτέλεσµα την ελάττωση της πίεσης διάσπασης των αναστοµώσεων. 85 ε. Επίπλουν Ο ρόλος του επιπλόου είναι ουσιαστικός στην επούλωση των τραυµάτων του γαστρεντερικού σωλήνα. Το ανέπαφο επίπλουν εξασφαλίζει επαρκή ροή αίµατος στην περιοχή της αναστόµωσης, ελέγχει τις µολύνσεις και προστατεύει τις επισφαλείς αναστοµώσεις από διάσπαση. Επίσης, διευκολύνει τη ροή της λέµφου µετά από τραυµατισµό στο γαστρεντερικό σωλήνα, η οποία όταν παρεµποδίζεται επιβραδύνει την επούλωση των αναστοµώσεων. 86 στ. Εντερική απόφραξη Η εντερική απόφραξη αποτελεί έναν από τους σηµαντικούς παράγοντες που αναστέλλουν την επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου λόγω της διάτασης και επακόλουθης ισχαιµίας του τοιχώµατός του. 87,88,89 27

1.4.2 Γενικοί παράγοντες α. υσθρεψία Η δυσθρεψία αποτελεί ανασταλτικό παράγοντα στην επούλωση των αναστοµώσεων. Ειδικότερα, η υποπρωτεϊναιµία προκαλεί επιµήκυνση της φλεγµονώδους φάσης της επούλωσης και επιβράδυνση της διαδικασίας της ινοπλασίας, της αγγειογένεσης και του σχηµατισµού του συνδετικού ιστού, όπως και της αναδιαµόρφωσης του τραύµατος, µε αποτέλεσµα να συνοδεύεται από υψηλή συχνότητα διαφυγής από την αναστόµωση. Η έλλειψη βιταµίνης C και σιδήρου, που απαιτούνται για τη µετατροπή της προλίνης σε υδροξυπρολίνη και της λυσίνης σε υδροξυλυσίνη, επηρεάζει τη λειτουργικότητα των ινοβλαστών και τη διασταύρωση των ινών του κολλαγόνου, µε αποτέλεσµα να οδηγεί σε διαταραχή της επούλωσης και ευθραυστότητα των τριχοειδών αγγείων στην περιοχή της αναστόµωσης. 90 Η αποκατάσταση της δυσθρεψίας, µε τη χορήγηση εντερικής ή παρεντερικής διατροφής, έχει αποδειχθεί ότι µπορεί να αναστρέψει την ανασταλτική της δράση στη διαδικασία επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. 91,92 Σύµφωνα µε πρόσφατα πειραµατικά δεδοµένα, ο εµπλουτισµός µε γλουταµίνη τόσο της εντερικής όσο και της παρεντερικής διατροφής είχε ως αποτέλεσµα την αύξηση της παραγωγής κολλαγόνου και της πίεσης διάσπασης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. 93 Σε µια πειραµατική µελέτη η προεγχειρητική χορήγηση παρεντερικής διατροφής εµπλουτισµένης µε βουτυρικό οξύ, είχε ως αποτέλεσµα την προαγωγή της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. 94 Επιπλέον, σε µια πρόσφατη κλινική µελέτη η χορήγηση L-αργινίνης στο πλαίσιο της ανοσοδιατροφής κατά την περιεγχειρητική περίοδο, αποδείχθηκε ότι ασκεί προαγωγική δράση στην επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. 95 β. Σακχαρώδης διαβήτης Ο σακχαρώδης διαβήτης όπως επίσης και η υπεργλυκαιµία αναστέλλουν όλες τις φάσεις της διαδικασίας της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. 64 Ο σακχαρώδης διαβήτης προκαλεί ελάττωση της χηµειοταξίας, της φαγοκύτωσης και της παραγωγής αντιοξειδωτικών παραγόντων, ενώ αντίθετα προκαλεί αύξηση της παραγωγής ελεύθερων ριζών οξυγόνου. Προκαλεί επίσης αύξηση της συγκέντρωσης των γλυκοκορτικοειδών στο πλάσµα, ελάττωση της διαδικασίας πολλαπλασιασµού των κυττάρων και προάγει την κυτταρική απόπτωση. Μολονότι ο µηχανισµός της αναστολής της επουλωτικής διαδικασίας στο σακχαρώδη διαβήτη δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, έχει αναφερθεί ότι οφείλεται στην ελάττωση της δραστηριότητας 28

διαφόρων αυξητικών παραγόντων στη περιοχή του τραύµατος. 96 Επιπλέον, η ελάττωση της πίεσης διάσπασης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου σε διαβητικά πειραµατόζωα αναφέρεται ότι οφείλεται στην αύξηση της δράσης των µεταλλοπρωτεϊνασών στην περιοχή της αναστόµωσης. 96 Σε µια σχετική πειραµατική µελέτη αναφέρθηκε ότι ο σακχαρώδης διαβήτης προκαλεί ελάττωση της πίεσης διάσπασης των αναστοµώσεων, εξαιτίας της ελαττωµένης σύνθεσης κολλαγόνου τύπου Ι. 97 Η ανασταλτική δράση της υπεργλυκαιµίας στην επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου αναστρέφεται µερικώς, όταν αυτή ελεγχθεί µετεγχειρητικά. Έτσι, αναφέρεται ότι απαιτείται ρύθµιση των επιπέδων του σακχάρου του αίµατος και προεγχειρητικά, ώστε να ανασταλεί πλήρως η αρνητική επίδραση του σακχαρώδη διαβήτη στις αναστοµώσεις του παχέος εντέρου. 98 γ. Ακτινοβολία Η ακτινοβολία προκαλεί άµεση ακτινική βλάβη του επιθηλίου του βλεννογόνου του εντέρου και απώτερες βλάβες στον αγγειακό ινώδη ιστό µε αποτέλεσµα την ανάπτυξη αγγειίτιδας και την ελάττωση της αιµατικής ροής στην αναστόµωση που υποβλήθηκε σε ακτινοβολία. Οι βλάβες αυτές ασκούν ανασταλτική δράση στην επούλωση των αναστοµώσεων του εντέρου. 92 δ. Φαρµακευτικές ουσίες Τα στεροειδή ασκούν αντιφλεγµονώδη δράση και καταστέλλουν τη λειτουργία των µακροφάγων κυττάρων και των φαγοκυττάρων, σταθεροποιώντας τη µεµβράνη των λυσοσωµατίων. Έτσι, ευνοούν την ανάπτυξη λοιµώξεων. Μέσω επίσης της αλατοκορτικοειδικής τους δράσης, προκαλούν κατακράτηση υγρών και οίδηµα στην αναστόµωση. Επιπλέον, είναι δυνατό να επηρεάσουν την αγγειογένεση και την ινοπλασία και έτσι να προκαλέσουν επιβράδυνση της διαδικασίας της επούλωσης. 99,100 Όµως, η φυσιολογική και ασφαλής επούλωση των αναστοµώσεων απαιτεί φυσιολογικά επίπεδα κορτιζόλης πλάσµατος. Ειδικότερα, έχει αναφερθεί ότι υψηλότερα ή χαµηλότερα επίπεδα κορτιζόλης πλάσµατος σε σχέση µε τις φυσιολογικές τιµές, οδηγούν σε ελάττωση της ισχύος των αναστοµώσεων. 101 Πειραµατικά διαπιστώθηκε άµεση δράση των κορτικοειδών στους ινοβλάστες, ελαττώνοντας το mrna, τόσο για το κολλαγόνο, όσο και για τις πρωτεΐνες του υποστρώµατος. 102 Επίσης, σε µια πρόσφατη πειραµατική εργασία, αποδείχθηκε ότι η τα κορτικοειδή αναστέλλουν την επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. 103 Τα µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη ελαττώνουν την ισχύ των τραυµάτων που 29

επουλώνονται σε πειραµατόζωα. Σε σχετικές πειραµατικές µελέτες, η χορήγηση µη στεροειδών αντιφλεγµονωδών φαρµάκων επηρέασε αρνητικά την επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. 104,105 Τα αντινεοπλασµατικά χηµειοθεραπευτικά φάρµακα αναστέλλουν γενικά τη διαδικασία της επούλωσης των τραυµάτων και ειδικότερα την επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. 106,107,108,109 Η χορήγηση 5-φθοριουρακίλης τόσο προεγχειρητικά (neoadjuvant chemotherapy) όσο και άµεσα µετεγχειρητικά, αποδείχθηκε σε πειραµατικό επίπεδο, ότι µειώνει την ισχύ των αναστοµώσεων, ελαττώνοντας την πίεση διάσπασης, τη σύνθεση κολλαγόνου στη περιοχή της αναστόµωσης και την έκφραση του παράγοντα TGF-b 1. 106 Η ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση της 5-φθοριουρακίλης, σύµφωνα µε πειραµατικά δεδοµένα, ελαττώνει σε µεγαλύτερο βαθµό την ισχύ των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου, ενώ η ανασταλτική δράση της διαρκεί για χρονικό διάστηµα 14 ηµερών µετά το οποίο οι παράµετροι που εκφράζουν την ισχύ της αναστόµωσης επανέρχονται σε φυσιολογικά επίπεδα. 110 Ανασταλτική δράση στην επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου πειραµατοζώων παρατηρήθηκε επίσης µετά από ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση 5-φθοριουρακίλης σε συνδυασµό µε φυλλινικό ασβέστιο (calcium leucovorin ή folinic acid ή calcium folinate). 111,112 Οι προσταγλανδίνες Ι 2 (PGI 2 ) και η Ε 1 (PGΕ 1 ) ασκούν προαγωγική δράση στην επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. Σε µια πειραµατική µελέτη η χορήγηση PGI 2 προκάλεσε αύξηση της παραγωγής του ενεργοποιητή του πλασµινογόνου του τύπου της ουροκινάσης (urokinase-type plasminogen activatorupa) από τους ινοβλάστες της περιοχής του τραύµατος, γεγονός που οδήγησε στην ενίσχυση των µηχανισµών της διαδικασίας της επούλωσης. Στην ίδια µελέτη αναφέρεται ότι η αύξηση της παραγωγής του upa είχε ως αποτέλεσµα την προαγωγή τόσο της µετανάστευσης των κυττάρων που συµµετέχουν στη διαδικασία της αποκατάστασης της βλάβης των ιστών, όσο και της φάσης της αναδιαµόρφωσης του τραύµατος. 113 Σύµφωνα µε πειραµατικά δεδοµένα, η ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση της PGI 2 ενίσχυσε τις αναστοµώσεις του παχέος εντέρου και προκάλεσε αναστροφή της αρνητικής δράσης της ενδοπεριτοναϊκής χηµειοθεραπείας µε 5-φθοριοουρακίλη. 114 Προαγωγική δράση στην επούλωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου αναφέρεται επίσης και µετά από τη χορήγηση της PGΕ 1. Η ενδοαορτική χορήγηση της PGΕ 1 προκάλεσε αύξηση της πίεσης διάσπασης και αναστροφή της αρνητικής 30

δράσης των στεροειδών στη διαδικασία της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. 115 ε. Προχωρηµένη ηλικία Τα υψηλότερα ποσοστά δυσθρεψίας και συστηµατικών νόσων που παρατηρούνται στους ηλικιωµένους, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η αρτηριοσκλήρυνση, η ουραιµία και η ηπατική ανεπάρκεια, αναστέλλουν τη διαδικασία της επούλωσης. 116 Η αρτηριοσκλήρυνση, βασικότερη αιτία ελαττωµένης αρτηριακής παροχής στους ηλικιωµένους, προκαλεί µειωµένη προσφορά οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών στην περιοχή του τραύµατος και οδηγεί σε καθυστέρηση της επούλωσης. 117 Επίσης, τα χηµικά χαρακτηριστικά και οι λειτουργικές ιδιότητες του κολλαγόνου τροποποιούνται µε την πάροδο της ηλικίας. Ειδικότερα, αυξάνεται η αναλογία του κολλαγόνου τύπου Ι ως προς τον τύπο ΙΙΙ και ο ρυθµός του µεταβολισµού του κολλαγόνου. 118 Πάντως, σε πειραµατικό επίπεδο διαπιστώθηκε ότι η ηλικία δεν επηρεάζει την ισχύ των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου, αναστέλλει όµως τη διεργασία επούλωσης των τραυµάτων του δέρµατος. 119 στ. Υποθερµία και αφυδάτωση Η υποθερµία εµφανίζεται συνήθως σε µείζονες χειρουργικές επεµβάσεις, που διαρκούν µεγάλο χρονικό διάστηµα, κατά τη διάρκεια των οποίων ο ασθενής δεν θερµαίνεται ικανοποιητικά. Υποθερµία εµφανίζεται επίσης σε πολυτραυµατίες ασθενείς. Η ελάττωση της φυσιολογικής θερµοκρασίας του σώµατος κατά 2 0 C, έχει ως αποτέλεσµα την εµφάνιση αγγειοσύσπασης και ιστικής υποξίας, που οδηγούν τελικά σε ελαττωµένη αντιβακτηριδιακή δράση. Έτσι, κλινικά δεδοµένα υποστηρίζουν ότι η διατήρηση της θερµοκρασίας του σώµατος σε φυσιολογικά επίπεδα και η επαρκής ιστική οξυγόνωση κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεµβάσεων επέφερε σηµαντική ελάττωση της συχνότητας των µετεγχειρητικών επιπλοκών, όπως είναι η διάσπαση και διαφυγή από τις αναστοµώσεις του παχέος εντέρου και η εµφάνιση περιτονίτιδας. 120 Επίσης, η προεγχειρητική και µετεγχειρητική αφυδάτωση ανέστειλε σε πειραµατικό επίπεδο την επούλωση των αναστοµώσεων του πεπτικού σωλήνα, εξαιτίας της ελάττωσης της εναπόθεσης κολλαγόνου στην περιοχή της αναστόµωσης. Το γεγονός αυτό είχε ως αποτέλεσµα την αύξηση της πιθανότητας διάσπασης των αναστοµώσεων. 121 31

ζ. Αυξητικοί παράγοντες και ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων (TNF) Οι αυξητικοί παράγοντες είναι πεπτιδικές ενώσεις που εκκρίνονται από πολλά κύτταρα που συµµετέχουν στη διαδικασία της επούλωσης, όπως τα αιµοπετάλια, τα µακροφάγα, οι ινοβλάστες, τα επιθηλιακά και τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Εµφανίζουν ειδικότητα σε συγκεκριµένους τύπους κυττάρων και δρουν εκλεκτικά, ώστε να προσελκύουν τα κύτταρα αυτά στο περιβάλλον του τραύµατος σύµφωνα µε µια ορισµένη σειρά. Υπάρχουν 5 µεγάλες οµάδες αυξητικών παραγόντων που προάγουν τη διαδικασία της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. Οι παράγοντες αυτοί είναι ο επιδερµικός αυξητικός παράγοντας (EGF), ο µετατρεπτικός αυξητικός παράγοντας (ΤGF-b), ο παρόµοιος µε ινσουλίνη αυξητικός παράγοντας (ΙGF), ο αυξητικός παράγοντας των αιµοπεταλίων (PDGF) και ο αυξητικός παράγοντας των κερατινοκυττάρων (keratinocyte growth factor, KGF). Οι περισσότεροι από τους παράγοντες αυτούς ασκούν τη δράση τους στα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου προάγοντας τον πολλαπλασιασµό τους. 122 Σηµαντική είναι επίσης η δράση της αυξητικής ορµόνης και του TNF στη διαδικασία της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. 25 Ο EGF προάγει τον πολλαπλασιασµό των επιθηλιακών κυττάρων του βλεννογόνου σε όλο το µήκος του πεπτικού σωλήνα. Σε πειραµατικές µελέτες, παρατηρήθηκε ότι ο EGF αυξάνει την ισχύ των αναστοµώσεων του εντέρου. Προάγει επίσης τη σύνθεση πολυαµινών και την επιθηλιοποίηση των ελλειµµάτων του εντερικού βλεννογόνου. Υποδοχείς του EGF εντοπίζονται σε όλο το µήκος του πεπτικού σωλήνα και αύξηση της έκφρασης του έχει αναφερθεί ότι παρατηρείται στα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου και τους ινοβλάστες στην περιοχή των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου κατά την 7 η µετεγχειρητική ηµέρα. 122 Σηµαντικό ρόλο στην επούλωση των αναστοµώσεων διαδραµατίζει ο παράγοντας ΤGF-b, που παράγεται κυρίως από τα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου του πεπτικού σωλήνα. ύο από τις πιο σηµαντικές δράσεις του είναι η έντονη χηµειοταξία που ασκεί στα κύτταρα της φλεγµονής και η προαγωγή της σύνθεσης της εξωκυττάριας ουσίας. Ο ΤGF-b επηρεάζει όλες τις φάσεις της διαδικασίας της επούλωσης προκαλώντας αύξηση στη σύνθεση του κολλαγόνου και των ουσιών της εξωκυττάριας ουσίας από τους ινοβλάστες, προάγοντας τη διαδικασία της αγγειογένεσης. Επίσης, αδρανοποιεί τον αναστολέα του πλασµινογόνου και είναι χηµειοτακτικός παράγοντας για τους ινοβλάστες, τα µονοκύτταρα και τα 32

µακροφάγα. 123 Ενισχύει τη λειτουργικότητα των λεµφοκυττάρων και προάγει τη σύνθεση του κοκκιωµατώδους ιστού από τους ινοβλάστες. Η αυξηµένη έκφραση του παράγοντα ΤGF-b κατά τη διαδικασία της επούλωσης των αναστοµώσεων του κόλου σχετίζεται µε αυξηµένη έκφραση του κολλαγόνου τύπου Ι, ενώ η χηµειοθεραπεία µε 5-φθοριοουρακίλη, η οποία όπως είναι γνωστό αναστέλλει τη διαδικασία επούλωσης των αναστοµώσεων, προκαλεί ελάττωση της συγκέντρωσης του παράγοντα ΤGF-b στην περιοχή της αναστόµωσης. 123 Ο IGF επιτείνει τον πολλαπλασιασµό των κυττάρων του επιθηλίου του βλεννογόνου του γαστρεντερικού σωλήνα και προάγει τη διαδικασία της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. Συγκεκριµένα, σύµφωνα µε πειραµατικά δεδοµένα, η συστηµατική ενδοπεριτοναϊκή χορήγησή του προκάλεσε αύξηση της πίεσης διάσπασης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου, χωρίς όµως να διευκρινιστεί εάν η δράση αυτή οφείλεται στην αύξηση της εναπόθεσης κολλαγόνου στην περιοχή της αναστόµωσης. 124 Πάντως, η αυξητική ορµόνη (GH) η οποία ρυθµίζει την παραγωγή και έκκριση του IGF, προάγει τη διαδικασία της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου µέσω της αύξησης της εναπόθεσης κολλαγόνου στην περιοχή της αναστόµωσης. 125 Ο KGF συντίθεται από τους ινοβλάστες ενώ οι υποδοχείς του εντοπίζονται σε όλο το µήκος του πεπτικού σωλήνα. Η χορήγηση του KGF αποδείχθηκε πειραµατικά ότι προάγει τη διαδικασία επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου αυξάνοντας την πίεση διάσπασής τους κατά την πρώτη µετεγχειρητική εβδοµάδα. Επίσης ο KGF προκαλεί αναστολή της φλεγµονώδους αντίδρασης, προάγει τον πολλαπλασιασµό των επιθηλιακών κυττάρων του βλεννογόνου, ενώ δεν αυξάνει την σύνθεση κολλαγόνου στη περιοχή της αναστόµωσης. 126 Η συνδυασµένη χορήγηση KGF και IGF αποδείχθηκε ότι ασκεί συνεργική προαγωγική δράση στη διαδικασία της επούλωσης των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου. 124 Ο TNF είναι ένας καθοριστικός παράγοντας στην παθογένεση της συστηµατικής φλεγµονώδους αντίδρασης του οργανισµού. Η επίκτητη ανοσία στον παράγοντα TNF φαίνεται ότι ευνοεί την επούλωση των αναστοµώσεων του πεπτικού σωλήνα, ενισχύοντας την άποψη ότι ο TNF επηρεάζει αρνητικά την επούλωση στους σηπτικούς ασθενείς. 127 33

Σχήµα 1. Είδη και αριθµός κυττάρων που συσσωρεύονται στην περιοχής της αναστόµωσης κατά τη µετεγχειρητική περίοδο. 25 ( 25 Witte MB, Barbul A. Repair of full-thickness bowel injury. Crit Care Med 2003; 31:538S-46S) Αριθµός κυττάρων Ινοβλάστες Ενδοθηλιακά κύτταρα Μακροφάγα Ουδετερόφιλα Ηµέρες 34

Σχήµα 2. Σύνθεση κοκκιωµατώδους ιστού της αναστόµωσης. 25 ( 25 Witte MB, Barbul A. Repair of full-thickness bowel injury. Crit Care Med 2003; 31:538S-46S) Σύνθεση κοκκιωµατώδους ιστού Υδροξυπρολίνη Κολλαγόνο τύπου Ι Κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ Ινοεκτίνη Ηµέρες 35

Σχήµα 3. Καµπύλη πίεσης διάσπασης αναστόµωσης παχέος εντέρου που επουλώνεται. 25 ( 25 Witte MB, Barbul A. Repair of full-thickness bowel injury. Crit Care Med 2003; 31:538S-46S) Φυσιολογικό κόλο Πίεση διάσπασης Μετεγχειρητική ηµέρα 36

Σχήµα 4. Βιολογική Απάντηση στην Ιστική Βλάβη. Οι τρεις φάσεις, µε σαφή χρονικό ορίζοντα (time-limited), επούλωσης του τραύµατος: Φλεγµονώδης φάση, Παραγωγική φάση ή Φάση πολλαπλασιασµού, Φάση Αναδιαµόρφωσης του τραύµατος. (SK. Thompson, EY. Chang, BA. Jobe. Clinical review: Healing in Gastrointestinal Anastomoses, Part I. Wiley-Liss, Inc. Microsurgery 26:131 136, 2006.) ΤΡΑΥΜΑ Φάση πολλαπλασιασµού Αύξηση µετανάστευση ινοβλαστών Εµφάνιση µυο-ινοβλαστών Σχηµατισµός κολλαγόνου (και εξωκυττάριου υποστρώµατος) Επιθηλιοποίηση Αγγειογένεση Αναδιαµόρφωση του τραύµατος Μείωση αριθµού κυττάρων Αύξηση εναπόθεσης κολλαγόνου Ιστική αναδόµηση Φλεγµονώδης Φάση Αιµόσταση Φλεγµονώδης απάντηση (συσσώρρευση ουδετερόφιλων/µακροφάγων/λεµφοκυττάρων) Απελευθέρωση µεσολαβητών της φλεγµονής (κυτοκίνες) ΧΡΟΝΟΣ 37

Σχήµα 5. Εγκάρσια διατοµή (cross-section) του παχέος εντέρου στην οποία απεικονίζονται 4 κύρια επίπεδα του τοιχώµατος του γαστρεντερικού σωλήνα. Το επίπεδο του υποβλενογόνιου χιτώνα προσφέρει σηµαντικά στην αντοχή της αναστόµωσης, και είναι κριτικά σηµαντικό κατά τη διάρκεια της φλεγµονώδους φάσης. Εξωπεριτοναϊκές δοµές (όπως ο οισοφάγος και το κατώτερο ορθό) δεν έχουν ορογόνιο χιτώνα. (Thornton and Barbul. Healing in the Gastrointestinal Tract. Surg Clin North Am 1997;77:549 573.) Μυεντερικό πλέγµα Ορογόνιος Επιµήκης στοιβάδα Περιτόναιο Κυκλοτερής στοιβάδα Υποβλενογόνιος Λεµφικές πλάκες Υποβλενογόνιο πλέγµα Plica Sircularis Επιθήλιον Lamina propria Υποβλενογόνιος µυϊκός χιτώνας 38

Σχήµα 6. Η διαδικασία επούλωσης του τραύµατος στο γαστρεντερικό σωλήνα διαδραµατίζεται κάτω από τη λεπτή ισορροπία της σύνθεσης του κολλαγόνου (collagen synthesis) και της κολλαγονόλυσης (collagenolysis) κατά τη διάρκεια της φλεγµονώδους φάσης. Η γραµµή µε τον τίτλο συνισταµένη καµπύλη (resultant curve) απεικονίζει αυτή τη λεπτή ισορροπία. Η χρονική περίοδος της µειωµένης αντοχής όπως παρουσιάζεται στο διάγραµµα (βέλος), µπορεί να παραταθεί ή και να επιδεινωθεί από την επίδραση τοπικών ή και συστηµατικών παραγόντων που διαταράζουν την ισορροπία. (Thornton and Barbul. Healing in the Gastrointestinal Tract. Surg Clin North Am 1997;77:549 573). ύναµη εφελκυσµού (tensile strength) Συνισταµένη καµπύλη (resultant curve) Αύξηση της δύναµης µε τη σύνθεση του νέου κολλαγόνου Κολλαγονόλυση του παλαιού κολλαγόνου και µείωση της δύναµης Ηµέρες 39

Πίνακας 1. ιαφορές κατά τη διαδικασία της Επούλωσης στο τραύµα µεταξύ γαστρεντερικού συστήµατος και δέρµατος (Martens MF, Huyben CM, Hendriks T. Collagen synthesis in fibroblasts from human colon: regulatory aspects and differences with skin fibroblasts. Gut 1992;33:1664 1670). Κολλαγόνο Υπότυποι Παραγωγή Ρύθµιση ύναµη τραύµατος Ρυθµός επούλωσης Ενεργές συνιστώσες Μακρο- και µικροπεριβάλλον του τραύµατος Stress διάτµησης Βακτήρια Αγγειακή άρδευση ραστηριότητα κολλαγενάσης Γαστρεντερικό σύστηµα 1, 3, 5 Λεία µυϊκά κύτταρα και ινοβλάστες TGF-b Ταχύτατος (εβδοµάδες) Επιπρόσθετη δύναµη λόγω του ορογόνιου Αυξάνεται, λόγω της ενδοαυλικής πίεσης του όγκου του περιεχοµένου και της περισταλτικότητας Αερόβια και αναερόβια, µπορεί να επιδρούν στην επούλωση της αναστόµωσης Υποάρδευση σε καταστάσεις υποβολαιµικού shock Αυξάνεται στη διάρκεια των τριών πρώτων ηµερών, προκαλεί παροδική ελάττωση της δύναµης της αναστόµωσης έρµα 1, 3 Ινοβλάστες µόνον TGF-b, δεξαµεθαζόνη, ιντερλευκίνη-lb Παρατεταµένος (µήνες) εν υπάρχει αντίστοιχη του ορογόνιου δοµή Ελάχιστο Αερόβια, σπάνια προκαλούν προβλήµατα Συνεχής Ασήµαντη Η ιντερλευκίνη-lb του πλάσµατος και η δεξαµεθαζόνη προάγουν τη σύνθεση του κολλαγόνου από τους ινοβλάστες του δέρµατος αλλά όχι από τους ινοβλάστες του παχέος εντέρου. Ο µετατρεπτικός αυξητικός παράγοντας -b (TGF-b) ενεργοποιεί τη σύνθεση του κολλαγόνου στους ινοβλάστες του δέρµατος, αλλά αναστέλλει τη διαδικασία στους ινοβλάστες του παχέος εντέρου. 40

Σχήµα 7. Σύγκριση του ρυθµού της επούλωσης του τραύµατος σε διαφορετικούς ιστούς (µε προσδιορισµούς της δύναµης αφέλκυσης - breaking strength). Η επούλωση στο γαστρεντερικό σωλήνα επισυµβαίνει ταχύτερα από ότι στο δέρµα. (Thornton and Barbul. Healing in the Gastrointestinal Tract. Surg Clin North Am 1997;77:549 573). 100 Κύστη ύναµη τραύµατος (wound strength) 75 50 25 Στόµαχος Κόλον έρµα 5 14 21 28 Ηµέρες 70 120 41

Σχήµα 8. Η µορφή της καµπύλης στην οξεία φάση της επούλωσης είναι χαρακτηριστική, εν είδει S, (sigmoid-shaped curve). Η δύναµη διάσπασης ή εφελκυσµού (Tensile or breaking strength) παρουσιάζεται στο κάτωθι διάγραµµα στην τεταγµένη, και ο χρόνος στην τετµηµένη. Οι φάσεις της επούλωσης παρουσιάζονται πάνω στην καµπύλη. (Robson et al. Wound Healing: Biologic Features and Approaches to Maximize Healing Trajectories. Curr Probl Surg 2001;38:71 140). Φλεγµονώδης φάση Φάση Πολλαπλασιασµού Φάση Αναδιαµόρφωσης ύναµη ιάσπασης ή εφελκυσµού Χρόνος 42

Σχήµα 9. Η αποτυχία στην οξεία φάση της επούλωσης επισυµβαίνει όταν το βιολογικό δυναµικό (Fascial wound load) κατά µήκος των χειλέων του τραύµατος υπερβαίνει την αντοχή που προσδίδει σε αυτά η γραµµή συρραφής και η µεταβατική µεσοκυττάρια ουσία. Κατά τη διάρκεια της φλεγµονώδους απάντησης στη διαδικασία της επούλωσης, η δύναµη της αναστόµωσης εξαρτάται αποκλειστικά από την ικανότητα συγκράτησης των ραµµάτων (suture-holding capacity) της υποβλενογονίου στοιβάδας. Κατά τη διάρκεια της παραγωγικής φάσης, η δύναµη της αναστόµωσης αυξάνει σαν αντιστάθµισµα του αυξηµένου κυτταρικού όγκου που συγκεντρώνεται κατά µήκος της αναστόµωσης. (Dubay and Franz. Acute Wound Healing: The Biology of Acute Wound Failure, Surg Clin North Am 2003;83:463 481). Fascial wound load Αιµοπετάλια Ουδετερόφιλα ύναµη διάσπασης Μακροφάγα Λεµφοκύτταρα ινοβλάστες Κολλαγόνο τριχοειδή Χρόνος 43

Πίνακας 2. Μέθοδοι υπολογισµού της περιεκτικότητας σε κολλαγόνο και της δύναµης των αναστοµώσεων του γαστρεντερικού σωλήνα. Μέθοδος ύναµη/πίεση ιάσπασης (Bursting strength/pressure) ύναµη διάρρηξης/εφελκυσµού αντοχή τάνυσης (Breaking/tensile strength) Επίπεδα υδροξυπρολίνης (Hydroxyproline content) Ρυθµός απόθεσης του κολλαγόνου (Collagen deposition rate) Ορισµός - Μέγιστη ενδοαυλική πίεση κατά τη στιγµή της διάρρηξης-διάσπασης κατά την εµφύσηση ή διάταση µε νερό τµήµατος που περιέχει την αναστόµωση σε προκλητή διαδικασία ρήξης. - Μπορεί να χρησιµοποιηθεί κυρίως τις πρώτες µετεγχειρητικές ηµέρες. - Αντικατοπτρίζει το πιο αδύνατο σηµείο της αναστόµωσης. - Το σηµείο της διάσπασης είναι συνήθως έξω από τη γραµµή συρραφής >7 ηµέρες - Μέγιστη µε αντίθετη φορά δύναµη απαιτείται για τη διάρρηξη της αναστόµωσης. - Η πρώιµη δύναµη διάρρηξης αντανακλά στην ικανότητα των ραµµάτων ή αγκτήρων (suture-holding capacity) προς συγκράτηση των χειλέων της αναστόµωσης. - Αντανακλά στην αντοχή ολόκληρης της γραµµής συρραφής. - Συµβαδίζει µε τη σύνθεση του κολλαγόνου >4 ηµέρες - Επίπεδα υδροξυπρολίνης στην αναστόµωση µετά την υδροξυλίωση της προλίνης (που απαντά αποκλειστικά στο κολλαγόνο του συνδετικού ιστού). - Ρυθµός της in vivo σύνθεσης του κολλαγόνου στην αναστόµωση /την ώρα. - Ενδοφλέβια έγχυση της 14C-προλίνης 4 ώρες αργότερα, προσδιορίζει την παραγωγή της 14C-υδροξυπρολίνης στην αναστόµωση. - Ρυθµός απόθεσης κολλαγόνου σε ανέπαφο κόλον = 14.6% την ηµέρα (0.6% την ώρα) 44

Πίνακας 3. Συνοπτική περιγραφή των τεχνικών που εφαρµόζονται για τη βελτίωση της επούλωσης των αναστοµώσεων αυξάνοντας την ιστική άρδευση. (CK Enestvedt, SK Thompson, EY Chang, BA Jobe. Clinical review: Healing in Gastrointestinal Anastomoses, Part II. Microsurgery 2006;26:137 143.) Τεχνική Υπερενίσχυση κυκλοφορίας (Supercharging) Καθυστέρηση (Delay) Εµβολισµός (Embolic) Χειρουργική (Surgical) Χηµική (Chemical) Μισχωτός κρηµνός Επιπλόου (Omental pedicles) Εξωγενείς Παράγοντες (Exogenous agents) Περιγραφή - Μικροαγγειακές αναστοµώσεις µεταξύ απολινωµένων στελεχών του κολοβώµατος µε αγγεία της περιοχής που υποδέχεται το κολόβωµα οδηγεί σε επαύξηση της µικροκυκλοφορίας στην αναστοµωτική περιοχή (vascular augmentation) - Προεγχειρητική ισχαιµική προετοιµασία, ( ischemic conditioning ), µε αποκλεισµό της αγγειακής παροχής του µελλοντικού κολοβώµατος πριν την οριστική παρέµβαση. - Αγγειογραφικός εµβολισµός του τροφοφόρου αρτηριακού κλάδου του κολοβώµατος - Χειρουργική απολίνωση του τροφοφόρου αρτηριακού κλάδου - Έγχυση αγγειοκινητικών ή άλλων παραγόντων που προετοιµάζουν το κολόβωµα για την επερχόµενη ισχαιµία - Η ενίσχυση της αναστόµωσης µε επίπλουν, µπορεί να προάγει την αγγειογένεση - Ο αυξητικός παράγοντας του ενδοθηλίου των αγγείων (Vascular endothelial growth factor), που προάγει τη νέο-αγγειογένεση σε ισχαιµικούς ιστούς 45

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 o ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ 2.1 Εισαγωγή Παρά τη σηµαντική βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και την ορθή αξιολόγηση των αιτιών που οδηγούν στην εµφάνιση µετεγχειρητικών επιπλοκών, η χειρουργική του παχέος εντέρου και του ορθού συνοδεύεται από σηµαντική µετεγχειρητική νοσηρότητα. 128,129 Οι συνηθέστερες χειρουργικές επιπλοκές αφορούν στη διαφυγή (ρήξη) της αναστόµωσης, την αιµορραγία, την στένωση της αναστόµωσης, την απόφραξη του εντέρου (ειλεός), την ιατρογενής κάκωση του ουροποιητικού συστήµατος, την δυσλειτουργία τυχόν κολοστοµίας και λειτουργικές διαταραχές του ουροποιητικού και του γεννητικού συστήµατος. Οι επιπλοκές που σχετίζονται άµεσα µε την αναστόµωση, είναι η διαφυγή (διάσπαση), η αιµορραγία και η στένωση. 130,131,132,133 2.2 ιαφυγή - ιάσπαση Η ρήξη της αναστόµωσης αποτελεί τη βασικότερη αιτία µετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας µετά από κολεκτοµή. Η συχνότητά της είναι 0,5-4% για τις αναστοµώσεις του κόλου και 3-21% για τις αναστοµώσεις του ορθού. 65,134,135,136 Σύµφωνα µε δεδοµένα πρόσφατων µελετών, αναφέρεται ότι η ρήξη και διαφυγή από την αναστόµωση ευθύνεται για το 25-37% της µετεγχειρητικής θνητότητας σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εκτοµή τµήµατος του παχέος εντέρου και αναστόµωση. 69,137,138 ιάφοροι τοπικοί και γενικοί παράγοντες όπως η τάση της αναστόµωσης, η ισχαιµία, η χειρουργική τεχνική, η ιστική υποξία, η υποθρεψία και ο σακχαρώδης διαβήτης έχει αναφερθεί ότι περιλαµβάνονται µεταξύ των αιτιών που µπορεί να επιφέρουν ρήξη της αναστόµωσης, η οποία εµφανίζεται συνήθως µεταξύ 3 ης και 7 ης µετεγχειρητικής ηµέρας. 139,140,141,142,143 Η κλινική εικόνα των ασθενών µε ρήξη της αναστόµωσης εξαρτάται από τη βαρύτητά της. Περιλαµβάνει την εµφάνιση ταχυσφυγµίας η οποία συνήθως αποτελεί το πρώτο σύµπτωµα και συνοδεύεται από αιφνίδιο κοιλιακό άλγος το οποίο µπορεί να είναι είτε εντοπισµένο είτε διάχυτο, ανάλογα µε το βαθµό και την έκταση της διαφυγής. Η κλινική εικόνα µπορεί επίσης να µιµείται εκείνη καρδιοαναπνευστικών επιπλοκών. 144 Συχνή είναι η εκδήλωση πυρετικής κίνησης που ακολουθεί το ρίγος και ο χαρακτήρας της καθορίζεται από το βαθµό και τη βαρύτητα της διαφυγής. Έτσι, ο χαρακτήρας της πυρετικής κίνησης ποικίλει και µπορεί να εµφανιστεί δεκατική πυρετική κίνηση ή σηπτικός απογευµατινός πυρετός. Επίσης, η ρήξη της 46

αναστόµωσης µπορεί να συνοδεύεται από διαταραχές τις κινητικότητας του εντέρου που ανάλογα µε τη βαρύτητα της διαφυγής µπορεί να οδηγήσουν σε παραλυτικό ειλεό. Σε ρήξη της αναστόµωσης που δεν περιορίζεται τοπικά, εγκαθίσταται σε σύντοµο χρονικό διάστηµα περιτονίτιδα, αιµοδυναµική αστάθεια και σηπτική καταπληξία που µπορεί να οδηγήσει σε σύνδροµο ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων και θάνατο. 145 Στο πλαίσιο της παρακλινικής διερεύνησης η λευκοκυττάρωση µε πολυµορφοπυρηνικό τύπο αποτελεί συχνό εργαστηριακό εύρηµα, ενώ στην απλή ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση µπορεί να απεικονιστεί ύπαρξη ελεύθερου αέρα υποδιαφραγµατικά, υγραερικά επίπεδα λεπτού εντέρου, ενώ σε αναστοµώσεις του ορθού µπορεί να απεικονιστεί υγραερικό επίπεδο στο µεν άρρενα στο ευθυκυστικό κόλπωµα στο δε θήλυ στο ευθυµητρικό κόλπωµα, σηµείο το οποίο υποδηλώνει την ανάπτυξη αποστήµατος. 141 Ο έλεγχος µε αξονική τοµογραφία µε τη χορήγηση σκιαστικού αποτελεί την εξέταση εκλογής τόσο για τη διάγνωση όσο και για τον καθορισµό της βαρύτητας της διαφυγής, δεδοµένα τα οποία σε συνδυασµό µε την κλινική εικόνα του ασθενούς καθορίζουν και το είδος της θεραπευτικής παρέµβασης. 145,146 Η θεραπευτική αντιµετώπιση της διάσπασης της αναστόµωσης καθορίζεται µε βάση τη βαρύτητα της κλινικής κατάστασης του ασθενούς και το βαθµό της διαφυγής από την αναστόµωση. Σε περιπτώσεις µικρού και µέτριου βαθµού διαφυγή εφαρµόζεται συνήθως συντηρητική θεραπεία µε την προϋπόθεση όµως, ότι οι αιµοδυναµικές και µεταβολικές παράµετροι του ασθενούς παραµένουν σε σταθερή κατάσταση. Η συντηρητική θεραπεία περιλαµβάνει τη διακοπή της από του στόµατος σίτισης και την υποστήριξη της θρέψης του ασθενούς µε χορήγηση παρεντερικής διατροφής ή/και χορήγηση εντερικής στοιχειακής διατροφής σε συνδυασµό µε τη χορήγηση των ενδεδειγµένων, βάσει καλλιεργειών, αντιβιοτικών φαρµάκων. 147,148 Επιπλέον, στο πλαίσιο της συντηρητικής θεραπείας µπορεί να πραγµατοποιηθεί διαδερµική παροχέτευση, µε την καθοδήγηση αξονικού τοµογράφου ή υπερηχοτοµογραφήµατος, ενδοπεριτοναϊκής ή εξωπεριτοναϊκής συλλογής που δεν υποχωρεί και είναι απότοκος της διαφυγής από την αναστόµωση. Η χειρουργική θεραπεία εφαρµόζεται σε περιπτώσεις γενικευµένης περιτονίτιδας, αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας, σε µεγάλου βαθµού διαφυγή από την αναστόµωση και περιλαµβάνει τη διερεύνηση και έκπλυση της περιτοναϊκής κοιλότητας, την παροχέτευση αποστηµάτων και τη διενέργεια προσωρινής κολοστοµιας. 149,150 47

2.3 Αιµορραγία Πρόκειται για σπάνια επιπλοκή. Συνήθως παρατηρείται σε αναστοµώσεις που διενεργούνται µε χρήση συρραπτικών. Είναι συχνότερη σε αναστοµώσεις που γίνονται µε συρραπτικά εργαλεία. Η αιµορραγία από την αναστόµωση µπορεί να εµφανισθεί άµεσα µετεγχειρητικά και σπανιότερα µετά την πάροδο σηµαντικού χρονικού διαστήµατος. Εµφανίζεται συχνότερα στις ειλεοκολικές παρά στις κολοκολικές αναστοµώσεις. 151,152,153 Πρόκειται για αιµορραγία από το βλεννογόνο του παχέος εντέρου και σε σπάνιες περιπτώσεις έχει ως αποτέλεσµα τη δηµιουργία υποβλεννογόνιου αιµατώµατος που µπορεί να οδηγήσει σε διαφυγή από την αναστόµωση. Η κλινική της εικόνα συνίσταται σε µέλαινες κενώσεις ή αιµατοχεσία ενώ σπανιότερα µπορεί να αποτελέσει αίτιο ρήξης της αναστόµωσης εξαιτίας της ανάπτυξης υποβλεννογόνιου αιµατώµατος. Αιµορραγία µπορεί να προκληθεί επίσης µετά από ανάπτυξη έλκους ή κοκκιώµατος στην αναστόµωση. Στην περίπτωση αυτή όµως, η αιµορραγία εκδηλώνεται κατά την απώτερη µετεγχειρητική περίοδο, περίπου έξι µήνες µετά από τη διενέργειά της και είναι στην πλειονότητα των περιπτώσεων λανθάνουσα. 154 Η αιµορραγία από την αναστόµωση συνήθως υφίεται αυτόµατα. Σπάνια απαιτείται επανεπέµβαση για τον έλεγχο της αιµορραγίας. Έχουν περιγραφεί και ενδοσκοπικές µέθοδοι για την επίσχεση της αιµορραγίας µε τη χρήση της διαθερµίας υπερήχων και Argon µε καλά αποτελέσµατα. Οι µελέτες αυτές εξαιτίας της χαµηλής συχνότητας της αιµορραγίας από την αναστόµωση περιλαµβάνουν µικρό αριθµό ασθενών. 155 Εξαιρετικά σπάνια απαιτείται χειρουργική θεραπεία. 2.4 Στένωση Η στένωση των αναστοµώσεων του παχέος εντέρου εµφανίζεται κατά την απώτερη µετεγχειρητική περίοδο, 1 έως 6 µήνες µετά την επέµβαση, αφορά συνήθως στις αναστοµώσεις του ορθού και χαρακτηρίζεται από σηµαντική ελάττωση της διαµέτρου της αναστόµωσης. Η διάµετρος του αυλού του εντέρου σε περιπτώσεις στένωσης δεν υπερβαίνει το 1,5 cm. 156,157 Η συχνότητα εµφάνισης της επιπλοκής αυτής κυµαίνεται στο 8%, ενώ οι βασικότεροι γενεσιουργοί παράγοντες είναι η τοπική ισχαιµία, η διαφυγή από την αναστόµωση, η υποτροπή της νεοπλασµατικής νόσου και οι φλεγµονώδεις νόσοι του εντέρου. 158 Η κλινική εικόνα ασθενών µε στένωση της αναστόµωσης εξατοµικεύεται. Ίδιου βαθµού στένωση µπορεί να προκαλεί αµβληχρή σε ορισµένους, ενώ σε άλλους 48

έντονη και θορυβώδη συµπτωµατολογία. Η στένωση της αναστόµωσης του κόλου µπορεί να επιφέρει την εκδήλωση χρόνιας δυσκοιλιότητας και κολικοειδών αλγών ενώ η στένωση της αναστόµωσης του ορθού εκδηλώνεται µε κολικοειδή άλγη και την εµφάνιση έντονου τεινεσµού. 159 Η κολοσκόπηση αποτελεί εξέταση εκλογής τόσο για τη διάγνωση, όσο και για τον ακριβή προσδιορισµό της διαµέτρου του αυλού του εντέρου στην περιοχή της αναστόµωσης. Παρέχεται επίσης η δυνατότητα του ιστολογικού ελέγχου της αναστόµωσης και η επιβεβαίωση ή ο αποκλεισµός της υποτροπής νεοπλασµατικής νόσου ή/και φλεγµονώδους νόσου του εντέρου στην περιοχή της αναστόµωσης. 158 Η αντιµετώπιση των αναστοµωτικών στενώσεων µπορεί να είναι ανάλογα µε τη βαρύτητα της στένωσης συντηρητική ή χειρουργική. 160,161,162,163 Η συντηρητική αντιµετώπιση περιλαµβάνει διάφορες τεχνικές όπως: η διαστολή µε µπαλόνι που γίνεται σε τρεις εβδοµαδιαίες συνεδρίες και έχει σκοπό τη διαστολή της αναστόµωσης µέχρι 1,2 εκ. Ως αποτυχία της µεθόδου θεωρείται αφενός η αποτυχία διάνοιξης της αναστόµωσης µέχρι αυτό το εύρος, αφετέρου η µη ικανοποιητική ύφεση των συµπτωµάτων, η ενδοσκοπική διάνοιξη της στένωσης, για την οποία έχουν χρησιµοποιηθεί διάφορες τεχνικές όπως διαθερµία υπερήχων, laser, τοποθέτηση αυτοδιατεινόµενων stents καθώς και βλεννογονικές εγχύσεις κορτιζόνης. 164,165,166,167,168 Η χειρουργική θεραπεία εφαρµόζεται εκεί όπου δεν είναι δυνατή ή αποτυγχάνει η ενδοσκοπική αντιµετώπιση. Περιλαµβάνει τις ακόλουθες µεθόδους: Χειρουργική εκτοµή της στένωσης και τελικοτελική αναστόµωση, πλαστική της στένωσης στην οποία γίνεται επιµήκης διάνοιξη και εγκάρσια συρραφή, στις στενώσεις του ορθού που εντοπίζονται πολύ χαµηλά εφαρµόζεται εκτοµή του τελικού τµήµατος του ορθού και κολοπρωκτική αναστόµωση κατά Soave. 169,170,171,172,173 49

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 o OΞΑΛΙΠΛΑΤΙΝΑ 3.1 Εισαγωγή Πρόσφατα, σηµαντικές εξελίξεις έχουν σηµειωθεί στο χώρο της φαρµακολογικής παρέµβασης στον προχωρηµένο καρκίνο του παχέος εντέρου µε την εισαγωγή καινούργιων κυτταροτοξικών φαρµάκων, όπως η ιρινοτεκάνη και οξαλιπλατίνα. 174,175 Με βάση τα αποτελέσµατα προσφάτων µελετών φάσης ΙΙΙ, σχήµατα που συµπεριλαµβάνουν την ενδοφλέβια έγχυση 5-FU/leucovorin και οξαλιπλατίνα (FOLFOX) αναφαίνονται ως πιο αποτελεσµατική προσέγγιση (new standard of care) στην παρηγορική-συµπληρωµατική θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου. 176,177,178 Η επιπρόσθετη συγχορήγηση διαφόρων βιολογικώς δρώντων παραγόντων που στοχεύουν στην νεοαγγειογένεση ή στα ογκογονίδια όπως είναι ο EGFR (epidermal growth factor receptor), µαζί µε το παραπάνω χηµειοθεραπευτικό σχήµα, αναµένεται ότι θα αυξήσουν σηµαντικά την απάντηση του τελευταίου. 179,180,181 Χρησιµοποιώντας όλες τις διαθέσιµες δραστικές θεραπευτικές επιλογές κατά την πορεία της νόσου, έχει αυξηθεί σηµαντικά η συνολική µέση επιβίωση των ασθενών µε µεταστατικό καρκίνο του παχέος εντέρου µετατρέποντας την σε µια χρόνια νόσο. 182,183 Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί την δεύτερη αιτία θανάτου από κακοήθεια στις Ηνωµένες Πολιτείες, µε 150.000 νέες περιπτώσεις να διαγιγνώσκονται ετησίως. Η συχνότητα του καρκίνου του παχέος εντέρου παγκοσµίως ανέρχεται στις 950.000/ετησίως, ενώ περίπου 50-60% των ασθενών αυτών αναπτύσσει µεταστατική νόσο. Οι ασθενείς αυτοί είναι υποψήφιοι για συστηµατική-συµπληρωµατική χηµειοθεραπεία. Τα περιορισµένα αλλά πραγµατικά οφέλη της συστηµατικής χηµειοθεραπείας στον προχωρηµένο καρκίνο του παχέος εντέρου, στο πλαίσιο της παρηγορικής προσέγγισης αποτελούν κοινό τόπο. Πολλές τυχαιοποιηµένες µελέτες των τελευταίων δύο δεκαετιών κατέδειξαν ότι τα θεραπευτικά σχήµατα που βασίζονται στην φθοριοουρακίλη είναι αποτελεσµατικότερα από κάθε άλλη υποστηρικτική προσέγγιση, προσφέροντας ένα πλεονέκτηµα επιβίωσης 2-3 µηνών µε διατήρηση ενός καλού επιπέδου ποιότητας ζωής. 185 Ένα από τα συχνότερα χρησιµοποιούµενα θεραπευτικά σχήµατα, ο συνδυασµός της ενδοφλέβιας χορήγησης φθοριοουρακίλης 50

και λευκοβορίνης, που αποτέλεσε τις τελευταίες δεκαετίες τη βάση στη συµπληρωµατική παρηγορική προσέγγιση του καρκίνου του παχέος εντέρου, είναι πλέον γνωστό ως το «Mayo Clinic Regimen». Η φθοριοουρακίλη καθιερώθηκε ως ο µόνος θεραπευτικός παράγοντας που παρουσίαζε δραστικότητα, αν και περιορισµένη, σε κλινικό επίπεδο κατά του καρκίνου του παχέος εντέρου. Ακόµη και σήµερα, το παραπάνω σχήµα φιγουράρει ως βάση σε κάθε σύγχρονο χηµειοθεραπευτικό πρωτόκολλο. 185 Τα τελευταία χρόνια γίνεται προσπάθεια να διευρυνθούν οι θεραπευτικές επιλογές µας, συµπεριλαµβάνοντας νέους κυτταροτοξικούς και βιολογικά δρώντες παράγοντες. Η ιρινοτεκάµη και η οξαλιπλατίνα είναι σύγχρονοι χηµειοθεραπευτικοί παράγοντες που έχουν πλαισιώσει, ως βασικοί πλέον παράγοντες, τα σύγχρονα χηµειοθεραπευτικά πρωτόκολλα. Η εισαγωγή αυτών των παραγόντων στην κλινική πρακτική οδήγησε στην πρώτη ουσιαστική βελτίωση στην προσέγγιση της συγκεκριµένης κακοήθειας µετά από πολλά χρόνια, όπου τα θεραπευτικά αποτελέσµατα είχαν φθάσει σε ένα πλατό. Η παρουσία αυτών των απροσδόκητα πολλών θεραπευτικών επιλογών, αποτελούν µία ιδανική πρόκληση για τους θεράποντες, που πρέπει να απαντήσουν πλέον στο εύλογο ερώτηµα : Πώς θα επιτύχουµε την καλύτερη κλινική απάντηση από την χρησιµοποίηση αυτών των παραγόντων, µόνον ή σε συνδυασµό, µε βασικό απώτερο στόχο το κέρδος στην επιβίωση των ασθενών ; Τα παράγωγα της πλατίνας όπως είναι η cisplatin και η carboplatin, δεν έχουν δραστικότητα στον καρκίνο του παχέος εντέρου. Η οξαλιπλατίνα ( L-OHP) είναι ένα τρίτης γενεάς παράγωγο της πλατίνας DACH (diaminocyclohexane platinate), που έχει επιδείξει δραστικότητα στους όγκους οι οποίοι παρουσιάζουν αντίσταση στα άλλα παράγωγα πλατίνας, συµπεριλαµβανοµένου και του καρκίνου του παχέος εντέρου. Παρά το γεγονός ότι οι µηχανισµοί δράσης της οξαλιπλατίνας φαίνεται να είναι παρόµοιοι µε τα άλλα δύο παράγωγα, η κατανόηση των διαφορών όσων αφορά το αποτελέσµα της κυτταροτοξικής δράσης παραµένει ανεξήγητη. 186 Ο χηµικός τύπος της οξαλιπλατίνας διαφέρει από τις υπόλοιπες πλατίνες στο ότι εµπεριέχει µία επιπλέον οξαλική οµάδα (Εικ. 2). Το µοριακό βάρος της οξαλιπλατίνας είναι 397,3 Daltons και ο χηµικός της τύπος C 18 H 14 N 2 O 4 P 4. Το φάρµακο µπορεί να διαλυθεί στο νερό (7,9 mg/ml) και τη µεθανόλη (2,1mg/ml). 51

3.2 Φαρµακολογία Η κυτταροτοξική δράση της οξαλιπλατίνας είναι αποτελέσµα αναστολής της κυτταρικής σύνθεσης του DNA. Συνεπακόλουθα, η οξαλιπλατίνα επιδρά στην ακεραιότητα του DNA (DNA integrity) και προάγει την κυτταρική απόπτωση και θάνατο. Η αναστολή της κυτταρικής σύνθεσης του DNA είναι µεγαλύτερα από ότι στα άλλα παράγωγα πλατίνας. Είναι επίσης αξιοσηµείωτο και πρέπει να αναφερθεί ότι οι µηχανισµοί που εµπλέκονται στην ανάπτυξη αντίστασης του όγκου στα παράγωγα πλατίνας, δεν συµβάλλουν στην ανάπτυξη αντίστασης στην οξαλιπλατίνα. 186,187,188 Σε in vitro µελέτες µε οµάδες καρκινικών κυττάρων παχέος εντέρου αποµονωµένων από ασθενείς, έχει καταδειχθεί ότι η χρήση της οξαλιπλατίνας παρουσιάζει αξιοσηµείωτη κυτταροτοξική δράση, συµπεριλαµβανοµένων και κλόνων που παρουσίαζαν αντίσταση στην carboplatin, 5-FU, irinotecan, plaxitaxel, doxorubicin. Η οξαλιπλατίνα υφίσταται ταχέος µή ενζυµατικό βιοµετασχηµατισµό σε ένα µεγάλο αριθµό δραστικών διαµεσολαβητών. Οι αντικαρκινικές και κυτταροτοξικές δράσεις της οξαλιπλατίνας βασίζονται στο µή συνδεδεµένο µε πρωτεϊνες µέρος του φαρµάκου καθώς και στους διαµεσολαβητές. Αντίθετα το τµήµα του φαρµάκου που κυκλοφορεί συνδεδεµένο µε πρωτεϊνες του πλάσµατος ή ερυθροκύτταρα είναι φαρµακολογικά ανενεργό. Η αποβολή των προϊόντων του µεταβολισµού του φαρµάκου γίνεται βασικά από τους νεφρούς. ιάφορες µελέτες έχουν καταδείξει ότι >50% του φαρµάκου και των προϊόντων του ανιχνεύονται στα ούρα 1-5ηµέρες µετά από την ενδοφλέβια χορήγηση του. Αντίθετα ποσοστό 2% από τη δόση του φαρµάκου ανιχνεύεται στα κόπρανα. 189,190 3.3 Κλινικά δεδοµένα ύο µελέτες φάσεις ΙΙ σε µη προθεραπευµένους ασθενείς έδωσαν ανταποκρίσεις µεταξύ 20 και 24% και διάρκεια ανταπόκρισης 6 µε 7 µήνες. Η δόση της πλατίνας που χρησιµοποιήθηκε, ήταν 130mg/m 2 κάθε 3 εβδοµάδες σε έγχυση διαρκείας 2 ωρών. Οι σηµαντικότερες ανεπιθύµητες ενέργειες ήταν η περιφερική νευροπάθεια και η λαρυγγοφαρυγγική δυσαισθησία. Σε προθεραπευµένους ασθενείς η ίδια δόση οξαλιπλατίνας είχε σαφώς υποδεέστερα αποτελέσµατα (ανταποκρίσεις της τάξης του 10%). 52

Προκλινικά δεδοµένα συνηγορούσαν για συνέργεια της οξαλιπλατίνας µε 5- FU. Τα δεδοµένα αυτά επιβεβαιώθηκαν και σε κλινικές µελέτες, όπως αυτή που συνδύαζε ηµερήσια δόση 700mg/m 2 5-FU µε 300mg/m 2 λευκοβορίνης και 25mg/m 2 οξαλιπλατίνας επί 4 συνεχείς ηµέρες κάθε 2 εβδοµάδες. Η ανταπόκριση ήταν 58% και η διάµεση επιβίωση 15 µήνες. 189,190,191 Το πλεονέκτηµα από την προσθήκη της οξαλιπλατίνας στον συνδυασµό 5-FU και λευκοβορίνης ως θεραπεία πρώτης γραµµής µελετήθηκε στη συνέχεια σε µελέτες φάσης ΙΙΙ. Σε µια µελέτη µε 200 ασθενείς συγκρίθηκε η πενθήµερη θεραπεία µε ηµερήσια δόση 700mg/m 2 5-FU και 300mg/m 2 λευκοβορίνης µε ή χωρίς 125mg/m 2 οξαλιπλατίνας (6ωρη έγχυση) την πρώτη ηµέρα κάθε 3 εβδοµάδες. Η προσθήκη της οξαλιπλατίνας αύξησε την ανταπό κριση από 16% σε 53%, χωρίς όµως στατιστικά σηµαντική διαφορά στην επιβίωση (19.4 και 17.6 µήνες αντίστοιχα). Η επιβίωση φαίνεται ότι επηρεάστηκε από µεταγενέστερη χορήγηση οξαλιπλατίνας στο σκέλος της 5-FU και από µεταστασεκτοµές που έγιναν αργότερα. Μια δεύτερη µελέτη µε 420 ασθενείς συνέκρινε τη 48ωρη συνεχή έγχυση 5- FU και bolus λευκοβορίνης κάθε 15 ηµέρες (de Gramont regimen) µε ή χωρίς 85mg/m 2 οξαλιπλατίνας την πρώτη ηµέρα. Η προσθήκη της οξαλιπλατίνας και σε αυτή τη µελέτη αύξησε την ανταπόκριση από 26% σε 57%, και πάλι όµως, χωρίς στατιστικά σηµαντική διαφορά στην επιβίωση (19.4 και 17.6 µήνες αντίστοιχα). Η οξαλιπλατίνα έδωσε καλά αποτελέσµατα και ως δεύτερης γραµµής θεραπεία µετά από αποτυχία της 5-FU. Σε µια µικρή µελέτη, 46 προθεραπευµένοι ασθενείς αντιµετωπίστηκαν µε οξαλιπλατίνα την πρώτη ηµέρα, λευκοβορίνη για 2 ηµέρες και συνεχή 48ωρη έγχυση 5-FU κάθε 15 ηµέρες. Η ανταπόκριση ήταν 46% και η διάµεση επιβίωση 17 µήνες. Οι σηµαντικότερες ανεπιθύµητες ενέργειες ήταν περιφερική νευροπάθεια και ουδετεροπενία. Και άλλη µελέτη µε παρόµοιο σχήµα και 85mg/m2 οξαλιπλατίνας την πρώτη ηµέρα έδωσε ανταπόκριση 20% και διάµεση επιβίωση 13 µήνες. Τελευταία, ανακοινώθηκαν ενθαρρυντικά αποτελέσµατα του συνδυασµού οξαλιπλατίνας και ιρινοτεκάνης σε ασθενείς µε µεταστατικό καρκίνο παχέος εντέρου ανθεκτικό στην 5-FU. Οι ανταποκρίσεις ήταν της τάξης του 44% µε άλλο ένα 35% των ασθενών να παρουσιάζουν στασιµότητα της νόσου και µε διάρκεια της ανταπόκρισης 8 µήνες. 188,191 Η οξαλιπλατίνα σε συνδυασµό µε την ενδοφλέβια έγχυση 5FU/LV έχει πλέον καθιερωθεί ως η βασική χηµειοθεραπευτική προσέγγιση στον προχωρηµένο καρκίνο 53

του παχέος εντέρου. Επιπρόσθετα, εµφανίζει σηµαντική δραστικότητα σε ασθενείς µε µεταστατικό καρκίνο όπου έχουν αποτύχει σχήµατα βασισµένη στην ιρινοτεκάµη. Πιο πρόσφατα, η ενδοφλέβια χορήγηση 5FU/LV και οξαλιπλατίνας (FOLFOX) έχει αντικαταστήσει την 5FU/LV στη συµπληρωµατική χηµειοθεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου. Η οξαλιπλατίνα παρουσιάζει ένα προβλεπόµενο και ελεγχόµενο προφίλ τοξικότητας, µε την περιφερική νευροπάθεια να είναι δοσοεξαρτώµενη. Η υψηλή αποτελεσµατικότητα του FOLFOX σε συνδυασµό µε την καλή ανοχή, αποτελεί το κατάλληλο έδαφος για την πλαισίωσή του στο µέλλον µε τους, πολλά υποσχόµενους, αντιαγγειογενετικούς παράγοντες και µονοκλωνικά αντισώµατα. Ο συνδυασµός του FOLFOX µε έναν ή περισσότερους από τους βιολογικά δρώντες αυτούς παράγοντες θα αποτελέσουν την βασική προσέγγιση στην συστηµατική χηµειοθεραπεία στο µέλλον. 3.4 Ανεπιθύµητες ενέργειες Οι πιο συχνές ανεπιθύµητες ενέργειες της οξιλαπλατίνης σε συνδυασµό µε 5 φθοριοουρακίλη (5FU)/φυλλινικό οξύ (FA), ήταν γαστρεντερικές (διάρροια, ναυτία, έµετος και βλεννογονίτιδα), αιµατολογικές (ουδετεροπενία, θροµβοκυτοπενία) και νευρολογικές (οξεία και δοσο-αθροιστική περιφερική αισθητική νευροπάθεια). Συνολικά αυτά τα συµβάµατα ήταν περισσότερο συχνά και σοβαρά µε τη χορήγηση του συνδυασµού οξαλιπλατίνης και 5 φθοριοουρακίλη (5FU)/φυλλινικό οξύ (FA), σε σύγκριση µε τη χορήγηση µόνο του συνδυασµού 5 φθοριοουρακίλη (5FU)/ φυλλινικό οξύ (FA). 192 Οι συχνότητες που αναφέρονται στον παρακάτω πίνακα προέρχονται από κλινικές µελέτες σε µεταστατική και επικουρική θεραπεία (έχοντας συµπεριλάβει 416 και 1108 ασθενείς αντίστοιχα στο θεραπευτικό σκέλος οξαλιπλατίνη + 5 φθοριοουρακίλη (5FU)/ φυλλινικό οξύ (FA) και από την εµπειρία µετά την κυκλοφορία. Οι συχνότητες που εµφανίζονται σε αυτόν τον πίνακα ορίζονται χρησιµοποιώντας την ακόλουθη σύµβαση: πολύ συχνές ( 1/10), συχνές ( 1/100, <1/10), όχι συχνές ( 1/1000, 1/100), σπάνιες ( 1/10000, 1/1000), πολύ σπάνιες ( 1/10000), όχι γνωστές (δεν µπορούν να εκτιµηθούν από τα διαθέσιµα στοιχεία). Επιπλέον πληροφορίες δίνονται µετά τον πίνακα. 54

Κατηγορίες οργανικών κατά MedDRA Λοιµώξεις και παρασιτώσεις ιαταραχές του αιµοποιητικού και του λεµφικού συστήµατος ιαταραχές του ανοσοποιητικού συστήµατος ιαταραχές του µεταβολισµού και της θρέψης Ψυχιατρικές διαταραχές ιαταραχές του νευρικού συστήµατος Οφθαλµικές διαταραχές Πολύ συχνές Συχνές Όχι συχνές Σπάνιες -Λοίµωξη -Ρινίτιδα -Λοίµωξη του ανώτερου αναπνευστικού -Εµπύρετη ουδετεροπενία/ Ουδετεροπενική σήψη -Αναιµία -Ουδετεροπενία -Θροµβοπενία -Αυτοάνοση θροµβοπενία -Αιµολυτική αναιµία -Λευκοπενία -Λεµφοπενία -Αλλεργία/ αλλεργική αντίδραση + -Ανορεξία -Αφυδάτωση -Μεταβολική - ιαταραχές οξέωση γλυκαιµίας -Υποκαλιαιµία - ιαταραχές νατριαιµίας -Κατάθλιψη -Νευρικότητα -Αϋπνία -Περιφερική αισθητική νευροπάθεια - ιαταραχή αισθητικότητας - υσγευσία -Κεφαλαλγία -Ζάλη -Κινητική νευρίτιδα -Μηνιγγισµός - υσασθρία -Επιπεφυκίτιδα -Παροδική ελάττωση -Οπτική διαταραχή της οπτικής οξύτητας - ιαταραχές των οπτικών πεδίων 55

-Οπτική νευρίτιδα ιαταραχές του -Ωτοτοξικότητα -Κώφωση ωτός και του λαβυρίνθου Αγγειακές -Επίσταξη -Αιµορραγία διαταραχές -Έξαψη -Αιµατουρία -Εν των βάθει φλεβική θρόµβωση -Πνευµονική εµβολή -Αιµορραγία από το ορθό ιαταραχές του - ύσπνοια -Λόξυγγας - ιάµεση αναπνευστικού -Βήχας -Θωρακικό άλγος πνευµονοπάθεια συστήµατος, -Πνευµονική ίνωση του θώρακα και του µεσοθωρακίου ιαταραχές του -Ναυτία - υσπεψία -Ειλεός -Κολίτιδα γαστρεντερικού - ιάρροια - -Εντερική συµπεριλαµβανοµένης συστήµατος -Έµετος Γαστροοισοφαγική απόφραξη διάρροιας από -Στοµατίτιδα/ παλινδρόµηση clostridium difficile Βλεννογονίτιδα diarrhea -Κοιλιακό άλγος - υσκοιλιότητα ιαταραχές του - ερµατική - ερµατική δέρµατος και διαταραχή αποφολίδωση (πχ του υποδόριου -Αλωπεκία σύνδροµο χειρός- ιστού ποδός) -Ερυθηµατώδες εξάνθηµα -Εξάνθηµα -Αυξηµένη εφίδρωση - ιαταραχές των ονύχων ιαταραχές του -Οσφυαλγία -Αρθραλγία µυοσκελετικού -Σκελετικό άλγος συστήµατος, 56

του συνδετικού ιστού και οστικές ιαταραχές των νεφρών και των - υσουρία - ιαταραχή της ουροφόρων οδών συχνότητας ούρησης Γενικές διαταραχές και καταστάσεις -Κόπωση -Πυρετός ++ -Εξασθένιση της οδού -Άλγος χορήγησης -Αντίδραση της θέσης ένεσης +++ Παρακλικινικές εξετάσεις -Αύξηση ηπατικών ενζύµων -Αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης αίµατος -Αύξηση χολερυθρίνης -Αύξηση γαλακτικής αφυδρογονάσης αίµατος -Αύξηση σωµατικού βάρους (επικουρική θεραπεία) -Αύξηση κρεατινίνης αίµατος -Μείωση σωµατικού βάρους (θεραπεία µεταστατικού καρκίνου) + Συχνές αλλεργικές αντιδράσεις, όπως δερµατικό εξάνθηµα (ιδιαίτερα κνίδωση), επιπεφυκίτιδα, ρινίτιδα. Συχνές αναφυλακτικές αντιδράσεις, συµπεριλαµβανοµένων βρογχόσπασµου, αγγειοοιδήµατος, υπότασης και αναφυλακτικού σοκ. ++ Πολύ συχνές: πυρετός, είτε λοιµώδους αιτιολογίας (συνοδευόµενος ή όχι από εµπύρετη ουδετεροπενία) είτε µεµονωµένη εµφάνιση πυρετού που οφείλεται σε ανοσολογικό µηχανισµό. 57

+++ Η εξαγγείωση ενδέχεται να προκαλέσει τοπικό άλγος και φλεγµονή που µπορεί να είναι σοβαρά και να οδηγήσουν στην εµφάνιση επιπλοκών, ιδιαίτερα όταν η οξαλιπλατίνη εγχέεται σε περιφερική φλέβα. Συνιστάται η πρόληψη ή/και θεραπεία µε ισχυρό αντιεµετικό παράγοντα. Αφυδάτωση, παραλυτικός ειλεός, εντερική απόφραξη, υποκαλιαιµία, µεταβολική οξέωση και νεφρική βλάβη ενδέχεται να προκληθούν από σοβαρή διάρροια/έµετο, ιδιαίτερα επί χορήγησης του συνδυασµού οξαλιπλατίνης µε 5 φθοριοουρακίλη (5FU). Νευρικό σύστηµα: Η δοσοπεριοριστική τοξιτότητα της οξαλιπλατίνης είναι η νευρολογική. Αυτή συνίσταται σε αισθητική περιφερική νευροπάθεια που χαρακτηρίζεται από δυσαισθησία και/ή παραισθησία των άκρων µε ή χωρίς κράµπες, οι οποίες συχνά προκαλούνται από το κρύο. Τα συµπτώµατα αυτά εµφανίζονται έως και στο 95% των ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπεία. Η διάρκεια αυτών των συµπτωµάτων που συνήθως υποχωρούν µεταξύ των κύκλων της θεραπείας, αυξάνεται µε τον αριθµό των χορηγούµενων κύκλων. Η εµφάνιση του πόνου ή/και λειτουργικών διαταραχών είναι ενδείξεις, ανάλογα µε τη διάρκεια των συµπτωµάτων, για την αναγκαιότητα προσαρµογής της δοσολογίας ή ακόµα και για τη διακοπή της θεραπείας. Οι λειτουργικές διαταραχές συµπεριλαµβάνουν δυσκολίες στην εκτέλεση λεπτών κινήσεων και πιθανόν να προέρχονται από µια διαταραχή της αισθητικότητας. Ο κίνδυνος εµφάνισης επίµονων συµπτωµάτων για µια αθροιστική δόση των 850 mg/m 2 (10 κύκλοι) είναι περίπου 10% και 20% είναι για µια αθροιστική δόση των 1020 mg/m 2 (12 κύκλοι). Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, τα νευρολογικά σηµεία και συµπτώµατα βελτιώνονται ή ανακτώνται πλήρως όταν διακόπτεται η θεραπεία. Στην επικουρική θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου, 6 µήνες µετά τη διακοπή της αγωγής, το 87% των ασθενών παρουσίασε καθόλου ή ήπια συµπτώµατα. Μετά από 3 χρόνια παρακολούθησης, περίπου 3% των ασθενών παρουσίασε είτε επιµένουσες τοπικές παραισθησίες ήπιας έντασης (2,3%) ή παραισθησίες που µπορεί να παρεµποδίζουν τις λειτουργικές δραστηριότητες (0,5%). Οξείες νευραισθητικές εκδηλώσεις έχουν αναφερθεί. Εµφανίζονται εντός λίγων ωρών από τη χορήγηση και συχνά εκδηλώνονται µε την έκθεση στο κρύο. Ενδέχεται να εµφανιστούν είτε ως παροδική παραισθησία, δυσαισθησία και υπαισθησία είτε ως οξύ σύνδροµο φαρυγγολαρυγγικής δυσαισθησίας. Το οξύ αυτό σύνδροµο της φαρυγγολαρυγγικής δυσαισθησίας, µε συχνότητα εµφάνισης που υπολογίζεται µεταξύ 1% και 2% χαρακτηρίζεται από υποκειµενικό αίσθηµα δυσφαγίας ή δύσπνοιας, χωρίς καµία 58

αντικειµενική ένδειξη αναπνευστικής δυσφορίας (όχι κυάνωση ή υποξία) ή λαρυγγόσπασµου ή βρογχόσπασµου (όχι συριγµός). Έχουν ακόµα παρατηρηθεί σπασµός της γνάθου, διαταραχές της γεύσης, δυσαρθρία και αίσθηµα πίεσης στο θώρακα, παρόλο που έχουν χορηγηθεί αντιϊσταµινικά και βρογχοδιασταλτικά στις περιπτώσεις αυτές, τα συµπτώµατα αυτά είναι γρήγορα αναστρέψιµα ακόµα και χωρίς φαρµακευτική αγωγή. Η παράταση του χρόνου έγχυσης βοηθά στη µείωση της συχνότητας εµφάνισης αυτού του συνδρόµου. Άλλα νευρολογικά συµπτώµατα, όπως η δυσαρθρία, η απώλεια των εν τω βάθει τενόντιων αντανακλαστικών και του σήµατος Lhermittes s έχουν αναφερθεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας µε οξαλιπλατίνη. Μεµονωµένες περιπτώσεις οπτικής νευρίτιδας έχουν αναφερθεί. 192,193,194,195 3.5 Φαρµακολογικές ιδιότητες Η οξαλιπλατίνα είναι ένας αντινεοπλασµατικός παράγοντας που ανήκει σε µια νέα κατηγορία παραγώγων πλατίνης στα οποία το άτοµο της πλατίνης δηµιουργεί σύµπλοκα µε την 1,2-διαµινοκυκλοεξάνη («DACH») και µε µια οξαλάτη. Η οξαλιπλατίνη είναι ένα µόνο εναντιοµερές, το (SP-4-2)-[(IR,2R)-Cyclohexane-1,2- diamine-kn, kn] [ethanedioato (2-)-kO 1, ko 2 ] platinum. Η οξαλιπλατίνη επιδεικνύει ένα ευρύ φάσµα τόσο in vitro κυτταροτοξικότητας όσο και in vivo αντικαρκινικής δράσης, σε διαφορετικά συστήµατα µοντέλων όγκων, συµπεριλαµβανοµένων και εκείνων του παχέος εντέρου στον άνθρωπο. Η οξαλιπλατίνη επίσης εµφανίζει in vitro και in vivo δράση σε διάφορα µοντέλα ανθεκτικά στη σισπλατίνη. Έχει παρατηρηθεί συνεργική κυτταροτοξική δράση σε συνδυασµό µε την 5 φθοριοουρακίλη (5FU), τόσο in vitro όσο και in vivo. Μελέτες του µηχανισµού δράσης της οξαλιπλατίνης, παρόλο που αυτό δεν έχει ακόµη πλήρως διευκρινιστεί, δείχνουν ότι τα ενυδατωµένα παράγωγα που προέρχονται από το βιοµετασχηµατισµό της οξαλιπλατίνης, αλληλεπιδρούν µε το DNA σχηµατίζοντας ενδο- και διακλονικές διασταυρούµενες γέφυρες, αναστέλλοντας µε αυτό τον τρόπο τη σύνθεση του DNA, που έχει ως αποτέλεσµα την κυτταροτοξική και την αντικαρκινική δράση. Σε ασθενείς µε µεταστατικό καρκίνο του παχέος εντέρου, η αποτελεσµατικότητα της οξαλιπλατίνης (δοσολογία των 85 mg/m 2 επαναλαµβανόµενη κάθε δύο εβδοµάδες) σε συνδυασµό µε 5 φθοριοουρακίλη (5FU)/ φυλλινικό οξύ (FA) αναφέρεται σε τρεις κλινικές µελέτες: - Σε θεραπεία πρώτης γραµµής, η συγκριτική µελέτη EFC2962, δύο σκελών, φάσης ΙΙΙ, τυχαιοποίησε 420 ασθενείς είτε σε µονοθεραπεία 5 59

φθοριοουρακίλη (5FU)/ φυλλινικό οξύ (FA) (LV5FU2, N=210) είτε στο συνδυασµό οξαλιπλατίνης µε 5 φθοριοουρακίλη (5FU)/φυλλινικό οξύ (FA) (FOLFOX4, N=210). - Σε ασθενείς που έχουν λάβει προηγούµενη θεραπεία, η συγκριτική µελέτη EFC4584, τριών σκελών, φάσης ΙΙΙ τυχαιοποίησε 821 ασθενείς ανθεκτικούς στο συνδυασµό ιρινοτεκάνης (CPT-II) + 5 φθοριοουρακίλη (5FU)/φυλλινικό οξύ (FA) είτε στη µονοθεραπεία 5 φθοριοουρακίλη (5FU)/φυλλινικό οξύ (FA) (LV5FU2, N=275), είτε στη µονοθεραπεία οξαλιπλατίνης (Ν=275) ή στο συνδυασµό οξαλιπλατίνης µε 5 φθοριοουρακίλη (5FU)/φυλλινικό οξύ (FA) (FOLFOX4, Ν=271). - Τελικά, η µη ελεγχόµενη µελέτη EFC2964 φάσης ΙΙ συµπεριέλαβε ασθενείς ανθεκτικούς στη µονοθεραπεία 5 φθοριοουρακίλη (5FU)/φυλλινικό οξύ (FA), οι οποίοι λάµβαναν το συνδυασµό οξαλιπλατίνης και 5 φθοριοουρακίλη (5FU)/ φυλλινικό οξύ (FA) (FOLFOX4, Ν=57). Οι δύο τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες, η EFC2962 για τη θεραπεία πρώτης γραµµής και η EFC4584 για τους ασθενείς που είχαν λάβει προηγούµενη θεραπεία, κατέδειξαν ένα σηµαντικά µεγαλύτερο βαθµό ανταπόκρισης και µια παρατεταµένη επιβίωση ελεύθερης εξέλιξης (PFS)/χρόνο έως την επιδείνωση (TTP) σε σύγκριση µε τη µονοθεραπεία 5 FU/FA. Στη µελέτη EFC4584 που διεξήχθη σε ασθενείς που έχουν λάβει προηγούµενη θεραπεία και είναι ανθεκτικοί σε αυτή, η διαφορά στη διάµεση συνολική επιβίωση (OS) ανάµεσα στο συνδυασµό οξαλιπλατίνης και 5 φθοριοουρακίλη (5FU)/φυλλινικό οξύ (FA) δεν είχε στατιστική σηµαντικότητα. 195,196,197 Σε ασθενείς που έχουν λάβει προηγούµενη θεραπεία (EFC4584), οι οποίοι ήταν συµπτωµατικοί κατά την έναρξη, µία µεγαλύτερη αναλογία των ασθενών που έλαβαν οξαλιπλατίνη/5 φθοριοουρακίλη (5FU)/φυλλινικό οξύ (FA) εµφάνισαν σηµαντική βελτίωση στα συµπτώµατα που σχετίζονται µε τη νόσο σε σύγκριση µε αυτούς που έλαβαν µόνο 5 φθοριοουρακίλη (5FU)/φυλλινικό οξύ (FA) (27,7% έναντι 14,6% p < 0,0033). Σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει προηγούµενη θεραπεία (EFC2962), δεν βρέθηκε καµία στατιστικά σηµαντική διαφορά ανάµεσα στις δύο θεραπευτικές οµάδες για οποιαδήποτε διάσταση της ποιότητας ζωής. Ωστόσο, οι βαθµολογίες στην ποιότητα ζωής ήταν γενικά καλύτερες στο σκέλος της θεραπείας ελέγχου για τη µέτρηση της γενικής 60

κατάστασης της υγείας και του άλγους και χειρότερες στο σκέλος της οξαλιπλατίνης για ναυτία και έµετο. Στην επικουρική θεραπεία, η συγκριτική µελέτης φάσης ΙΙΙ MOSAIC (EFC3313) τυχαιοποίησε 2246 ασθενείς (899 σταδίου ΙΙ/Duke s B2 και 1347 σταδίου ΙΙΙ/Duke s C) µετά την πλήρη εκτοµή του προτωπαθούς όγκου του καρκίνου του παχέος εντέρου είτε µόνο σε 5 FU/FA (LV5FU2 N=1123, B2/C=448/675) ή στο συνδυασµό οξαλιπλατίνης και 5 FU/FA (FOLFOX 4 N =1123, B2/C = 451/672). EFC 3313 3- χρόνια επιβίωση ελεύθερη νόσου (ΙΤΤ ανάλυση)* για τον συνολικό πληθυσµό Θεραπευτικό σκέλος LV5FU2 FOLFOX4 Εκατοστιαία επιβίωση 73,3 78,7 ελεύθερης νόσου για 3 χρόνια (95% CI) (70,6-75,9) (76,2-81,1) Hazard ratio (95% CI) 0,76 (0,64-0,89) Stratified log rank test P = 0,0008 *µέση παρακολούθηση µέχρι 44,2 µήνες (όλοι οι ασθενείς παρακολουθούνται για τουλάχιστον 3 χρόνια). Η µελέτη κατέδειξε ένα συνολικό σηµαντικό πλεονέκτηµα στην επιβίωση ελεύθερη νόσου για 3 χρόνια για το συνδυασµό οξαλιπλατίνης και 5FU/FA (FOLFOX4) σε σχέση µε το 5FU/FA µόνο (LV5FU2). EFC 3313 3- χρόνια επιβίωση ελεύθερη νόσου (ΙΤΤ ανάλυση) * ανάλογα µε το στάδιο της ασθένειας Στάδιο ασθενούς Στάδιο ΙΙ (Duke s B2) Στάδιο ΙΙΙ (Duke s C) Θεραπευτικό σκέλος LV5FU2 FOLFOX4 LV5FU2 FOLFOX4 Εκατοστιαία επιβίωση 84,3 87,4 65,8 72,8 ελεύθερη νόσου για 3 (80,9-87,7) χρόνια (95% CI) (84,3-90,5) (62,2-69,5) (69,4-76,2) Hazard ratio (95% CI) 0,79 (0,57-1,09) 0,75 (0,62-0,90) Log-rank test P = 0,151 P = 0,002 61

*µέση παρακολούθηση µέχρι 44,2 µήνες (όλοι οι ασθενείς παρακολουθούνται για τουλάχιστον 3 χρόνια) Συνολική επιβίωση (ΙΤΤ ανάλυση) Τη χρονική στιγµή της ανάλυσης της επιβίωσης ελεύθερης νόσου για 3 χρόνια, που ήταν και το πρωταρχικό τελικό σηµείο αξιολόγησης της µελέτης MOSAIC, το 85,1% των ασθενών που ήταν στο σκέλος FOLFOX4 ήταν εν ζωή έναντι 83,8% που ήταν στο σκέλος LV5FU2. Αυτό µεταφράζεται σε µια συνολική µείωση του κινδύνου θνησιµότητας της τάξεως του 10% υπέρ του FOLFOX4 χωρίς επίτευξη στατιστικής σηµαντικότητας (hazard ratio = 0,90). Τα ποσοστά ήταν 92,2% έναντι 92,4% στην υποοµάδα σταδίου ΙΙ (Duke s B2) (hazard ratio = 1,01) και 80,4% έναντι 78,1% στην υποοµάδα σταδίου ΙΙΙ (Duke s C) (hazard ratio = 0,87), για το FOLFOX4 και το LV5FU2, αντίστοιχα. 198,199 3.6 Φαρµακοκινητικές ιδιότητες Η φαρµακοκινητική των διαφόρων δραστικών µεταβολιτών δεν έχει προσδιορισθεί. Η φαρµακοκινητική της υπερ-διηθηµένης πλατίνης, που είναι το µίγµα όλων των µη δεσµευµένων, δραστικών και αδρανών τύπων πλατίνης, µετά από δίωρη έγχυση οξαλιπλατίνης 130 mg/m 2 κάθε τρεις εβδοµάδες για 1 έως 5 κύκλους και οξαλιπλατίνη 85 mg/m 2 κάθε δύο εβδοµάδες για 1 έως 3 θεραπευτικούς κύκλους, είναι η ακόλουθη: Σύνοψη των εκτιµήσεων των φαρµακοκινητικών παραµέτρων της υπέρδιηθηµένης πλατίνης µετά από πολλαπλές δόσεις οξαλιπλατίνης των 85 mg/m 2 κάθε δύο εβδοµάδες ή των 130 mg/m 2 κάθε τρεις εβδοµάδες όση 85 mg/m 2 Μέση τιµή SD 130 mg/m 2 Μέση τιµή SD C max AUC 0-48 AUC t 1/2 a t 1/2 β T 1/2 γ Mg/mL Mg.h/mL mg.h/ml h h h 0,814 4,19 4,68 0,43 16,8 391 0,193 0,647 1,40 0,35 5,74 406 1,21 8,20 11,9 0,28 16,3 273 0,10 2,40 4,60 0,06 2,90 19,0 V ss L CL L/h 440 17,4 199 6,35 582 10,1 261 3,07 62

Στο τέλος της δίωρης έγχυσης, 15% της χορηγούµενης πλατίνης ευρίσκεται στη συστηµατική κυκλοφορία, ενώ το υπόλοιπο 85% κατανέµεται ταχύτατα στους ιστούς ή απεκκρίνεται στα ούρα. Η µη αναστρέψιµη σύνδεση µε ερυθρά αιµοσφαίρια και µε το πλάσµα, έχει σαν συνέπεια οι χρόνοι ηµιζωής στις θέσεις σύνδεσης να είναι πολύ κοντά στον φυσιολογικό χρόνο ανανέωσης των ερυθρών αιµοσφαιρίων και της λευκωµατίνης του ορού. εν παρατηρήθηκε συσσώρευση σε υπερδιηθηµένο πλάσµα µετά από χορήγηση 85 mg/m 2 κάθε δύο εβδοµάδες ή µετά από 130 mg/m 2 κάθε τρεις εβδοµάδες και η σταθερή κατάσταση επιτεύχθηκε κατά τον πρώτο κύκλο στις θέσεις σύνδεσης. Στον ίδιο ασθενή ή σε διαφορετικούς ασθενείς η διακύµανση ήταν γενικά χαµηλή. Η in vitro βιοµετατροπή θεωρείται ότι είναι το αποτέλεσµα µιας µηενζυµατικής διάσπασης και δεν υπάρχει απόδειξη µεσολάβησης του κυτοχρώµατος Ρ450 στο µεταβολισµό του δακτυλίου της διαµινοκυκλοεξάνης (DACH). Η οξαλιπλατίνη µεταβολίζεται εκτεταµένα στον άνθρωπο και δεν ανιχνεύεται αδιάσπαστο φάρµακο στο υπερδιηθηµένο πλάσµα στο τέλος της 2-ωρης έγχυσης. Αρκετοί κυτταροτοξικοί µεταβολίτες, συµπεριλαµβανοµένων και των µονοχλώρο-, διχλωρο- και διϋδρο DACH οµάδων πλατίνης, και ένας αριθµός αδρανών µεταβολιτών έχουν ανιχνευτεί στη συστηµατική κυκλοφορία και σε αργότερα χρονικά σηµεία. Η πλατίνη, ως επί το πλείστον, αποβάλλεται στα ούρα µε κάθαρση συνήθως εντός 48 ωρών µετά από τη χορήγηση. Κατά την 5 η ηµέρα, περίπου 54% της συνολικής δόσης ανακτήθηκε στα ούρα και < 3% στα κόπρανα. Σηµαντική µείωση στην κάθαρση από 17,6 ± 2,18 l/h στο 9,95 ± 1,91 l/h παρουσιάσθηκε σε ασθενείς µε νεφρική διαταραχή µαζί µε µια στατιστικά σηµαντική µείωση του όγκου κατανοµής από 330 ± 40,9 στο 241 ± 36,1 l. Η επίπτωση της σοβαρής νεφρικής ανεπάρκειας στην κάθαρση της πλατίνης δεν έχει ακόµα αξιολογηθεί. 3.7 Προκλινικά δεδοµένα για την ασφάλεια Τα όργανα στόχος που αναγνωρίσθηκαν στις προκλινικές µελέτες (ποντίκια, αρουραίοι, σκύλοι ή/και πίθηκοι), σε µελέτες χορήγησης µιας και πολλαπλών δόσεων, συµπεριλάµβαναν το µυελό των οστών, το γαστρεντερικό σύστηµα, τα νεφρά, τους όρχεις, το νευρικό σύστηµα και την καρδιά. Οι περιπτώσεις τοξικότητας των οργάνων στόχος που παρατηρήθηκαν στα ζώα εκτός της καρδιοτοξικότητας, συµφωνούν µε εκείνες που παρατηρήθηκαν µε άλλα φάρµακα που περιείχαν πλατίνη καθώς και µε κυτταροστατικά φάρµακα, που καταστρέφουν το DNA, και που χρησιµοποιούνται για τη θεραπεία διάφορων µορφών καρκίνου στον άνθρωπο. Επιπτώσεις στην καρδιά εµφανίσθηκαν µόνο στους σκύλους και περιελάµβαναν 63

ηλεκτροφυσιολογικές διαταραχές µε θανατηφόρα κολπική µαρµαρυγή. Η καρδιοτοξικότητα θεωρείται ειδική στους σκύλους όχι µόνο γιατί παρατηρήθηκε µόνο σ αυτούς αλλά και επειδή δόσεις παρόµοιες µε εκείνες που έδωσαν τη θανατηφόρα καρδιοτοξικότητα στους σκύλους (150 mg/m 2 ) ήταν καλά ανεκτές από τους ανθρώπους. Προκλινικές µελέτες που χρησιµοποίησαν αισθητηριακούς νευρώνες επιµυών υποδηλώνουν ότι τα οξέα νευραισθητικά συµπτώµατα που σχετίζονται µε τη χορήγηση οξαλιπλατίνης ενδέχεται να ενέχονται σε µια αλληλεπίδραση µε εξαρτώµενους από τη διαφορά δυναµικού διαύλους Na+. Η οξαλιπλατίνη ήταν µεταλλαξιογόνος και προκάλεσε τµηµατικό διαχωρισµό των κυττάρων των θηλαστικών και παρουσιάζει θανατηφόρα εµβρυοτοξικότητα σε αρουραίους. Η οξαλιπλατίνη θεωρείται πιθανόν καρκινογόνος, αν και σχετικές µελέτες δεν έχουν διεξαχθεί. 64

Παρουσιάζεται σχηµατικά η ιστορία των παραγώγων πλατίνας. Η κλινική εφαρµογή του cisplatin ξεκίνησε το 1979, της καρβοπλατίνας το 1989 και της οξαλιπλατίνας το 2004. Άλλα, πιο πρόσφατα παράγωγα δεν έχουν τύχει ακόµα κλινικής εφαρµογής στην καθ ηµέρα πράξη. 65

Η ανάπτυξη των παραγώγων της πλατίνας στο χρονικό ορίζοντα. Σε µία πορεία 40 και πλέον ετών από την αρχική ανακάλυψη της cisplatin, µόνον δύο παράγωγα αυτής έχουν πάρει την έγκριση του US FDA, η καρβοπλατίνα και η οξαλιπλατίνα. Πρόσφατα, παράγωγα που παρασκευάστηκαν τη δεκαετία του 80, όπως η satraplatin και picoplatin, έχουν πάρει εκ νέου άδεια για συµµετοχή σε κλινικές µελέτες φάσης III. 66