Αιµόσταση. Αιµορραγία

Transcript

1 Αιµόσταση Αιµορραγία Αιµάτωµα Μηχανισµοί Αιµόστασης σπασµός του αγγείου σχηµατισµός αιµοπεταλειακού θρόµβου πήξη αίµατος ανάπτυξη ινώδους ιστού για τη µόνιµη απόφραξη της οπής Αγγειακός σπασµός το ερέθισµατουτραυµατισµένου αγγείου προκαλεί συστολή του τοιχώµατος του Άµεσηελάττωσητηςεκροήςαίµατοςαπότοαγγειακόρήγµα νευρογενή αντανακλαστικά ενεργοποιούνται µεερεθίσµατα πόνου από το τραυµατισµένο αγγείο και ιστούς τοπικός µυογενής σπασµός οκυριότεροςµηχανισµός πρόκλησης αγγειακού σπασµού όσο µεγαλύτερη είναι βλάβη του αγγείου τόσο µεγαλύτερος είναι ο σπασµός παράγοντες από τραυµατισµένο ιστό αιµοπετάλια Μεγακαρυωτική σειρά Μεγακαρυοκύτταρα -εξαιρετικά µεγάλα κύτταρα της αιµοποιητικής σειράς στο µυελό των οστών -δεν κυκλοφορούν στο αίµα Αιµοπετάλια

2 εν έχουν πυρήνα & δεν πολλαπλασιάζονται ιαθέτουν: ακτίνη, µυοσίνη & θροµβοσθενίνη (δυνατότητα συστολής) υπολείµµατα ER & Golgi µιτοχόνδρια (παραγωγή ενέργειας) ικανότητα παραγωγής προσταγλανδινών (αγγειακές/τοπικές αντιδράσεις) σταθεροποιητικό παράγοντα του ινώδους (πήξη αίµατος) αυξητικό παράγοντα (Platelet Derived Growth Factor) Κυτταρική µεµβράνη: -γλυκοπρωτεϊνες που ρυθµίζουν την προσκόλληση στο αγγειακό τοίχωµα -φωσφολιπίδια (αιµοπεταλιακός παράγοντας 3- πήξη του αίµατος) Ηµιζωή: 8-12 ηµέρες Αποµάκρυνση από µακροφάγα στον σπλήνα ιακοπή της συνέχειας του ενδοθηλίου Έκθεση κολλαγόνου 1. Κάκωση αγγείου 3. Απελευθέρωση εκκριτικών κυστιδίων ADP & σερετονίνη Αιµοπεταλιακή συσσώρευση 2. Προσκόλληση -vwf 4. Ενεργοποίηση παράγοντας von Willebrand (vwf) εκκρίνεται από αιµοπετάλια & ενδοθηλιακά κύτταρα συνδέεται µε µόρια κολλαγόνου αλλάζει δοµή δεσµεύει αιµοπετάλια Θετική ανατροφοδότηση 5. Συσσώρευση Σχηµατισµός αιµοπεταλιακού βύσµατος ή θρόµβου + Θετική + Ανατροφοδότηση Σχηµατισµός αιµοπεταλιακού θρόµβου & αγγειοσυστολή Παραγωγή θροµβοξάνης Α2 Συµµετοχή του ινωδογόνου στη δηµιουργία συνδέσµων µεταξύ των συναθροιζόµενων Αποκάλυξη των θέσεων δέσµευσης κατά την ενεργοποίηση των Αγγειοσυσταλτική ιδιότητα των (θροµβοξάνη Α2 και άλλοι εκκρινόµενοι παράγοντες) συστολή της ακτίνης και µυοσίνης των σύσπαση των ενίσχυση του αιµοπεταλιακού βύσµατος, που γίνεται συµπαγές συστολή των λείων µυϊκών κυττάρων του αγγείου µείωση της αιµατικής ροής στην περιοχή Οαιµοπεταλιακός θρόµβος σηµαντικός για την απόφραξη µικρών ρηγµάτων σε πολύ µικρά αιµοφόρα αγγεία (οπές ανάµεσασταενδοθηλιακάκύτταρα). Περιορισµός της Επέκτασης του Αιµοπεταλιακού Θρόµβου Σύνθεση Θροµβοξάνης & Προσταγλανδινών Οαιµοπεταλιακός θρόµβος δεν επεκτείνεται πέρα από το κατεστραµµένο επιθήλιο Τα υγιή ενδοθηλιακά κύτταρα συνθέτουν και απελευθερώνουν προστακυκλίνη (προσταγλανδίνη, PGI 2 ): αναστολέας της συσσώρευσης µονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ), αναστολέας ενεργοποίησης & συσσώρευσης Αραχιδονικό οξύ Θροµβοξάνη Α 2 Προστακυκλίνη αιµοπετάλια ενδοθηλιακά κύτταρα

3 Περιορισµός της Επέκτασης του Αιµοπεταλιακού Θρόµβου Πήξη Αίµατος: ηµιουργία Θρόµβου Θρόµβος: κολλοειδές πήγµα αποτελείται κυρίως από ινώδες Σχηµατίζεται γύρω από αιµοπεταλιακό βύσµα υποστήριξη ενίσχυση - στερεοποίηση του αίµατος στον αυλό της πληγής κύριος αιµοστατικός µηχανισµός Οαιµοπεταλιακός θρόµβος δεν επεκτείνεται πέρα από το κατεστραµµένο επιθήλιο Τα υγιή ενδοθηλιακά κύτταρα συνθέτουν και απελευθερώνουν προστακυκλίνη (προσταγλανδίνη, PGI 2 ): αναστολέας της συσσώρευσης µονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ), αναστολέας ενεργοποίησης & συσσώρευσης ίκτυο δοκίδων ινώδους κύτταρα του αίµατος αιµοπετάλια πλάσµα Οι δοκίδες του ινώδους προσκολλώνται στις επιφάνειες των αγγείων που έχουν υποστεί βλάβη Οθρόµβος προσκολλάται σε οποιοδήποτε άνοιγµα αγγείου και παρακωλύει την απώλεια του αίµατος Αιµατικός Θρόµβος Τα αιµοπετάλια είναι τα µόνα κυτταρικά στοιχεία που απαιτούνται για τη δηµιουργία θρόµβου: αρκετέςαπότιςαντιδράσειςτηςπήξηςπραγµατοποιούνται στην επιφάνεια των ενεργοποιηµένων διέγερση της ενεργοποίησης από τη θροµβίνη εµφάνιση υποδοχέων στην κυτ. µεµβράνη, που δεσµεύουν παράγοντες θρόµβωσης ο αιµοπεταλιακός παράγοντας (PF) φωσφολιπίδια- δρα σαν συνένζυµο βασικών παραγόντων πήξης Η παρουσία ασβεστίου είναι απαραίτητη σε διάφορα στάδια της διαδικασίας σχηµατισµού θρόµβου Καταρράκτης Ενεργοποίησης Ενζύµων Σχηµατισµός Θρόµβου Ανενεργός πρωτεϊνη Απόσπαση πεπτιδίου & ενεργοποίηση ραστική πρωτεϊνη

4 Όλα τα απαραίτητα στοιχεία µέσα στο αίµα Πήξη µετά από αιµοληψία Αιµορροφιλία: γενετική έλλειψη του παράγοντα VIII ή IX Οδοί Πήξης του Αίµατος Απαραίτητη η παρουσία κυτταρικού συστατικού εκτός αίµατος Οι δύο οδοί συγχωνεύονται στον παράγοντα Χa ράσεις της θροµβίνης διασπά το ινωδογόνο σε ινώδες ενεργοποιεί τους παράγοντες XI, VIII, V & XIII διεγείρει την ενεργοποίηση τωνν Ο µηχανισµός πήξης του αίµατος σε φυσιολογικές συνθήκες Ηενδογενής& η εξωγενήςοδοί, αν και φαινοµενικά παράλληλες, είναι διαδοχικές Ο µηχανισµός πήξης του αίµατος σε φυσιολογικές συνθήκες Ρήξη αιµοφόρων αγγείων Απελευθέρωση ιστικού παράγοντα Έναρξη του µηχανισµού πήξης µε την εξωγενή οδό Παραγωγή µικρού ποσού θροµβίνης Η θροµβίνη προκαλεί θετική ανατροφοδότηση στην ενδογενή οδό - Ενεργοποίηση των παραγόντων XI, VIII και -Ενεργοποίηση της ενδογενούς οδού ανεξάρτητα από τον παράγοντα ΧΙΙ. Παραγωγή ικανοποιητικού ποσού θροµβίνης

5 Ο ρόλος των ιόντων ασβεστίου Πήξη του αίµατος µε την ενδογενή οδό µέσω του παράγοντα ΧΙΙ & προκαλείται στο δοκιµαστικό σωλήνα (επιβραδύνεται µε επίστρωση του σωλήνα µε σιλικόνη) από αντιδράσεις αντιγόνου-αντισώµατος από ορισµένα φάρµακα Η παρουσία ιόντων Ca 2+ απαραίτητη σε όλα τα στάδια της διαδικασίας πήξης του αίµατος (εκτός από τα δύο πρώτα στάδια της ενδογενούς οδού), Μετά την αιµοληψία η πήξη µπορεί να παρακωληθεί µε -απιοντισµότουca 2+ µε προσθήκη κιτρικών ιόντων -καθίζηση του Ca 2+ µε προσθήκη οξαλικών ιόντων Ηεξωγενήςοδόςεκδηλώνεταιµε εκρηκτικό τρόπο (15 sec) Η ενδογενής οδός χρειάζεται 2-6 min Ο ρόλος του ήπατος Νόσοι του ήπατος καταστέλλουν το σύστηµα πήξης -εµποδίζεται η σύνθεση παραγόντων πήξης -ανεπαρκής απορρόφηση της βιταµίνης Κ Παράγοντες που αντιτάσσονται στο σχηµατισµό Θρόµβου PGl 2 και NO από τα ενδοθηλιακά κύτταρα Αναστολέας της οδού του ιστικού παράγοντα (TFPI) Ηβιταµίνη Κ απαραίτητη για τη σύνθεση προθροµβίνης παράγοντα VII παράγοντα IX παράγοντα X Είναι λιποδιαλυτή και για την απορρόφησή της από το γαστρεντερικό σωλήνα απαιτείται η παραγωγή χολικών αλάτων από το ήπαρ Παράγοντες που αντιτάσσονται στο σχηµατισµό Θρόµβου Μηχανισµός θροµβοτροποιητίνης-θροµβίνης-πρωτεϊνης C Αντιθροµβίνη ΙΙΙ ράσεις της θροµβίνης Υπερπηκτικές Αντιπηκτικές διασπά το ινωδογόνο σε ινώδες ενεργοποιεί τους παράγοντες XI, VIII, V & XIII διεγείρει την ενεργοποίηση τωνν ενεργοποιεί την πρωτεΐνη C

6 Το Ινωδολυτικό Σύστηµα Οθρόµβος δεν αποτελεί µόνιµη διάταξη Αποµακρύνεται µετά την επιδιόρθωση του αγγείου από το ινωδολυτικό ή θροµβολυτικό σύστηµα Πλασµίνη πρωτεάση ευρύ φάσµα δράσης ινώδες ινωδοσυνδετίνη (fibronectin) λαµινίνη Ενεργοποιητής του πλασµινογόνου πρωτεάση ειδική στη διάσπαση του πλασµινογόνου Ιστικός ενεργοποιητής του πλασµινογόνου (t-pa) Εκκρίνεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα Κατά τη θρόµβωση πλασµινογόνο και t-pa δεσµεύονται στο δίκτυο ινώδους Ο t-pa ενεργοποιείται από το ινώδες Καταλύει τη δηµιουργία πλασµίνης από το πλασµινογόνο Ποικίλλοι τύποι ενεργοποιητών του πλασµινογόνου Ποικίλλες οδοί σχηµατισµού << << Αναστολείς << << Αντιπηκτικοί Ρόλοι των Ενδοθηλιακών Κυττάρων ράση Φραγµός µεταξύ αίµατος & συνδετικού ιστού Συνθέτουν & απελευθερώνουν PGl2 & NO Εκκρίνουν αναστολείς της οδού του ιστικού παράγοντα εσµεύουν τη θροµβίνη (µέσω θροµβοποιητίνης), ηοποία ενεργοποιεί την πρωτεϊνη C Εκθέτουν τα µόρια της ηπαρίνης στην κυτταρική µεµβράνη τους Εκκρίνουν t-pa Αποτέλεσµα Αποτρέπεται η συσσώρευση & οσχηµατισµός συµπλεγµάτων ιστικού παράγοντα-παράγοντα VIIa Αναστέλλουν την ενεργοποίηση & συσσώρευση των Αναστολή της παραγωγής του παράγοντα Χa από το σύµπλεγµα ιστικού παράγονταπαράγοντα VIIa Η ενεργή πρωτεϊνη C αδρανοποιεί τους παράγοντες VIIIa & Va Η ηπαρίνηδεσµεύει αντιθροµβίνη ΙΙΙ & αδρανοποιείται η θροµβίνη & άλλοι παράγοντες πήξης Ο t-pa καταλύει το σχηµατισµόπλασµίνης, που προκαλεί διάλυση των θρόµβων ιαταραχές της Αιµόστασης Υπέρµετρη αιµορραγία Θροµβοεµβολή Υπέρµετρη αιµορραγία Ηπατική νόσος Ανεπάρκεια βιταµίνης Κ Αιµοφιλία Ανεπάρκεια των παραγόντων VIII ήιχ Φυλοσύνδετο υπολειπόµενο Θροµβοκυτοπενία (αντισώµατα κατά των ) Αιµοφιλία

7 Αυξηµένη πηκτικότητα Θρόµβοι και Έµβολα Μετάλλαξεις: Προθροµβίνη Θρόµβος είναι δυνατόν να προκληθεί εξαιτίας τραχείας ενδοθηλιακής επιφάνειας αιµοφόρου αγγείου αργήςροήςτουαίµατος TFPI Παράγοντας V Leiden : µειωµένη απενεργοποίηση από την πρωτεϊνη C Θρόµβοι και Έµβολα Έµβολα από µεγάλες αρτηρίες ή αριστερή καρδιά Έµβολα από φλέβες ή δεξιά καρδιά Αντιπηκτικά Φάρµακα Πρόληψηήαντιστροφήτηςθρόµβωσης Εφαρµογές: πρόληψη και θεραπεία του εµφράγµατος του µυοκαρδίου αποτέλεσµα βλάβης των ενδοθηλιακών κυττάρων Π.χ. η αθηροσκλήρωση παρεµβαίνει στην ικανότητα έκκρισης ΝΟ Πρόληψη Θρόµβωσης Ασπιρίνη Αναστολείς των Αναστολείς της βιταµίνης Κ Ηπαρίνη Λύση Θρόµβου- Θροµβολυτική Θεραπεία Ανασυνδυασµένος t-pa Στρεπτοκινάση