EKZEMA & ATOΠΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ. ΓΙΑΝΝΗΣ ΘΕΟΥΛΑΚΗΣ Χημικος ΑΠΘ Marketing Director

EKZEMA & ATOΠΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ ΓΙΑΝΝΗΣ ΘΕΟΥΛΑΚΗΣ Χημικος ΑΠΘ Marketing Director

Ορισμοί Έκζεμα Εκ + ζέω Αλλεργία Άλλος + έργο Ατοπία Α + τόπος Αναφυλαξία Ανά (μακριά) + φύλαξη (προστασία)

ΕΚΖΕΜΑ - ΟΡΙΣΜΟΣ Έκζεμα είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει ένα τύπο φλεγμονής στο δέρμα, που χαρακτηρίζεται: ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ Οίδημα μεταξύ των κερατινοκυττάρων λεμφοιστική διείσδυση στο ανώτερο χόριο πάχυνση της επιδερμίδας λόγω αυξημένου πολλαπλασιασμού των κερατινοκυττάρων. ΚΛΙΝΙΚΑ Ερυθρότητα Φαγούρα Βλατίδες και φυσαλίδες Πάχυνση, λέπια.

ΤΥΠΟΙ ΕΚΖΕΜΑΤΟΣ ΕΝΔΟΓΕΝΕΣ ΑΤΟΠΙΚΟ ΣΜΗΓΜΑΤΟΡΟΪΚΟ ΔΙΣΚΟΕΙΔΕΣ (ΝΟΜΙΣΜΑΤΟΕΙΔΕΣ) ΔΥΣΙΔΡΩΣΙΚΟ ή ΠΟΜΦΟΛΥΓΩΔΕΣ ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ ΝΕΥΡΟΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ (ΑΠΛΟΣ ΛΕΙΧΗΝΑΣ) ΕΞΩΓΕΝΕΣ ΕΡΕΘΙΣΤΙΚΟ ΑΛΛΕΡΓΙΚΟ ΦΩΤΟΤΟΞΙΚΟ ΦΩΤΟΑΛΛΕΡΓΙΚΟ

Ατοπική δερματίτιδα survey

Ορισμός Είναι μια κοινή χρόνια φλεγμονώδης Δερματοπάθεια. Χαρακτηρίζεται από ξηροδερμία, έντονο κνησμό και εξάνθημα και προκαλεί σημαντικό πρόβλημα στους ασθενείς αλλά και στους συγγενείς τους Είναι συχνά οικογενής και συνήθως συνοδεύεται από βρογχικό άσθμα, αλλεργική ρινίτιδα, τροφική αλλεργία και υποτροπιάζουσες δερματικές λοιμώξεις.

Ατοπική δερματίτιδα Η ατοπική δερματίτιδα είναι μία χρόνια υποτροπιάζουσα κνησμώδης δερματοπάθεια Προσβάλλει άτομα με γενετική (αλλεργική) προδιαθέση Συχνά την βλέπουμε σε ασθενείς με άσθμα η αλλεργική ρινίτιδα Ατοπική δερματίτιδα είναι μέχρι σήμερα ο πιό αποδεκτός όρος Η νόσος αναφέρεται και με μία σειρά άλλων όρων όπως ατοπικό έκζεμα, βρεφικό έκζεμα, αλλεργικό έκζεμα.

Επιδημιολογία Από 5-20% του παιδικού πληθυσμού στο δυτικό κόσμο Το 60% των περιστατικών την εμφανίζει τον πρώτο χρόνο της ζωής και το 90% έως τον πέμπτο χρόνο.

Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά ατοπικής δερματίτιδας Η πιό συχνή δερματοπάθεια της παιδικής ηλικίας Μελέτες από βιομηχανικές χώρες αναφέρουν οτι η συχνότητα μεταξύ παιδιών κυμαίνεται από 5% εως και 20% Η συχνότητα έχει αυξηθεί σημαντικά τις τελευταίες τρείς δεκαετίες Σε επιδημιολογική μελέτη στην Αθήνα το 1989, η συχνότητα της νόσου σε παιδιά βρέθηκε να είναι 5% Περίπου το 60% των παιδιών εκδηλώνουν τη νόσο κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής τους και το 90% μέχρι την ηλικία των 5 χρονών Η ατοπική δερματίτιδα γενικά έχει τάση για ύφεση καθώς το παιδί μεγαλώνει. Οι περισσότερες περιπτώσεις υποχωρούν μέχρι την εφηβεία, αν και η νόσος μπορεί να επιμένει στην ενήλικο ζωή σε ποσοστό που κυμαίνεται απο 25 έως και 40%

Παθογένεια ατοπικής δερματίτιδας Άγνωστη! Θεωρείται σύμπλεγμα αλληλεπίδρασης : -γενετικής ευαισθησίας, -ανοσολογικής διαταραχής, -δυσλειτουργίας φραγμού της επιδερμίδας -περιβαλλοντικών παραγόντων

Παθοφυσιολογία Μείζων ανοσολογική ανωμαλία των Τ- λεμφοκυττάρων : Eκτροπή των ΤΗ0 προς ΤΗ2 εντός του λεμφικού ιστού παρουσία ειδικών αντιγόνων ΤΗ2 Παραγωγή λεμφοκινών (IL-4,5,6) ωρίμανση B-λεμφοκυττάρων παραγωγή ειδικών IgE Ειδικές IgE σύνδεση με δενδριτικά κύτταρα (LC) και μαστοκύτταρα LC + IgE και Μαστοκύτταρα + IgE σύνδεση με τα ειδικά αντιγόνα παραγωγή προφλεγμονωδών μεσολαβητών (ισταμίνη) >>>αλλεργική αντίδραση >>> ΑΔ

Παθοφυσιολογία

research based, people driven

ΓΕΝΕΤΙΚΗ Η ατοπική δερματίτιδα είναι ξεκάθαρα γενετική νόσος όπως φαίνεται από τον οικογενή χαρακτήρα της και την υψηλή συνύπαρξη σε μονοωγενή δίδυμα Ο τρόπος μεταβίβασης ωστόσο δεν είναι γνωστός Η κληρονομική ανωμαλία φαίνεται να μεταφέρεται στο ανοσολογικό σύστημα και να είναι πολυγονιδιακή

Γενετική Ένας Γονέας με ΑΔ 56% πιθανότητα Δύο Γονείς με ΑΔ 81% πιθανότητα

Δυσλειτουργία φραγμού της επιδερμίδας Η ξηροδερμία, σε ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα οφείλεται στην διαταραχή της σύνθεσης των λιπιδίων της επιδερμίδας και σε ηυξημένη διαδερμική απώλεια νερού. Αυτά έχουν σαν συνέπεια την διαταραχή του λειτουργικού φραγμού του δέρματος. Η ξηρότητα δημιουργεί διαβρώσεις οι οποίες εκθέτουν το υποκείμενο δέρμα σε περιβαλλοντικούς παράγοντες (ερεθιστικές ουσίες, αλλεργιογόνα και μικρόβια) που προκαλούν έξαρση της νόσου

Εκλυτικά αίτια (περιβαλλοντικά) Ερεθιστικές ουσίες (σαπούνια, σαμπουάν απορρυπαντικά, επαφή με νάυλον και μάλλινα) Κλίμα (χειμώνας και χαμηλή υγρασία) Αγχος Τροφικά αλλεργιογόνα (αυγά, γάλα, ξηροί καρποί, ψάρι και δημητριακά) Εισπνεόμενα αλλεργιογόνα (άκαρι της οικιακής σκόνης, γρασίδι, τρίχωμα από κατοικίδια ζώα) Μικρόβια ( χρυσίζων σταφυλόκοκκος, πιτυρόσπορο)

Κλινική εικόνα Βρεφικό έκζεμα Εντόπιση στις παρειές και το μέτωπο. Ερυθηματώδεις πλάκες που έχουν στην επιφάνεια τους ορροροούσες φυσαλίδες, βλατίδες, διαβρώσεις, εφελκίδες και λέπια. Συνυπάρχει βασανιστικός κνησμός Παιδικό έκζεμα Εντόπιση στις καμπτικές επιφάνειες των καρπών, των αγκώνων, των γονάτων και στις πτυχές του λαιμού. Εμφανίζονται είτε βλατίδες με διαβρωμένη κορυφή, είτε λειχηνοποιημένες πλάκες. Έκζεμα ενηλίκων Εντόπιση στις καμπτικές επιφάνειες των άκρων αλλά και σε άλλα σημεία. Βλατίδες που συρρέουν και σχηματίζουν λειχηνοποιημένες πλάκες, με διαβρώσεις και κηλίδες.

Χρυσίζων σταφυλόκοκκος St.aureus

Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος (κουαγκουλάση θετικός) είναι ένα κοινό παθογόνο, που σπάνια (5% του πληθυσμού) μπορεί να αποικίζει το φυσιολογικό δέρμα. Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος αποικίζει το δέρμα ασθενών με ατοπική δερματίτιδα σε ποσοστό που κυμαίνεται από 70% στις μη προσβεβλημένες περιοχές καi φθάνει μέχρι 100% στις εξιδρωματικές βλάβες

Αποικισμός με S aureus του δέρματος ασθενών με ατοπική δερματίτιδα Η πυκνότητα του σταφυλόκοκκου είναι πολύ υψηλότερη στις εκζεματικές βλάβες σε σχέση με το υγιές δέρμα όπως επίσης είναι ανάλογα σχετιζόμενη με την βαρύτητα του εκζέματος. Δερματική βλάβη % ασθενείς μέση πυκνότητα S aureus ( μικροοργανισμοί / cm 2 ) Εξιδρωματική 100 ΜΕΓΑΛΗ (14x10 6 ) Λειχηνοποιημένη 90 ΜΕΤΡΙΑ (5x10 6 ) Υγιής 70 ΜΙΚΡΗ (1.3x10 3 )

Γιατί βρίσκουμε σταφυλόκοκκο στο ατοπικό δέρμα Διαταραχή της κεράτινης στοιβάδας Μειωμένα λιπίδια στην επιδερμίδα. Διαφορετικό ρh στο ατοπικό δέρμα. Αυξημένη εναπόθεση φιμπρονεκτίνης και ινωδογόνου Cho et al, J Allergy Clin Immunology, 2001 Μειωμένη έκφραση αντιμικροβιακών πεπτιδίων στο ατοπικό δέρμα. Ong et al, New England Journal Medicine, 2002. Izadpanah & Galo, Journal American Academy Dermatol, 2005

Πιθανά αίτια αποικισμού με S aureus του δέρματος ασθενών με ατοπική δερματίτιδα Ο λόγος του υψηλού αποικισμού με χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο του δέρματος ασθενών με ατοπική δερματίτιδα είναι άγνωστος Μπορεί να οφείλεται στην ξηρότητα, πού δημιουργεί διαβρώσεις στην επιφάνεια του δέρματος, οι οποίες επιτρέπουν την διείσδυση του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου Επίσης έχει αποδοθεί στην ηυξημένη προσκόλληση του σταφυλόκοκκου στα επιθηλιακά κύτταρα του δέρματος ασθενών με ατοπική δερματίτιδα, που οφείλεται σε ορισμένες πρωτείνες προσκόλλησης όπως η φιμπρονεκτίνη Ακόμη έχει αποδοθεί στην μειωμένη αντιμικροβιακή δράση του δέρματος λόγω μείωσης του σμήγματος και του ιδρώτα αλλά και λόγω των διαταραχών των λιπιδίων της επιδερμίδας

Φιμπρονεκτίνη - Ινωδογόνο Πρωτεϊνες Αυξημένη εναπόθεση στο ατοπικό δέρμα που προάγεται από τις ιντερλευκίνες της ατοπικής δερματίτιδας. Έχουν σημεία όπου προσκολλάται ο σταφυλόκοκκος

Αντιμικροβιακά πεπτίδια Καθελισιδίνες Παρατηρήθηκαν πρώτη φορά σε τραύματα όπου βοηθούν στην γρηγορότερη επούλωση. Βρίσκονται στα επιδερμικά κύτταρα μόνο σε σημεία φλεγμονής. Συμβάλλουν επίσης στις αντιμικροβιακές ιδιότητες του ιδρώτα και του σάλιου.

Τρόπος δράσης Η μεμβράνη των ΑΜΠ είναι θετικά φορτισμένη και υδρόφοβη. Η επιφάνεια των βακτηριδίων είναι αρνητικά φορτισμένη και λιπόφιλη. Αυτή η αντίθετη φόρτιση τους επιτρέπει να διεισδύουν στην βακτηριακή μεμβράνη. Αποδομείται η βακτηριακή μεμβράνη με αποτέλεσμα τη λύση του βακτηριακού κυττάρου.

Δομή αντιμικροβιακών πεπτιδίων

Αντιμικροβιακά πεπτίδια Δεν εκφράζονται στο ατοπικό δέρμα, αλλά εκφράζονται στο ψωριασικό δέρμα. Οι ιντερλευκίνες 4 και 13 (ΤH2) αναστέλλουν την έκφραση των αντιμικροβιακών πεπτιδίων. Αυτό το στοιχείο εξηγεί, γιατί οι ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα είναι περισσότερο ευαίσθητοι σε δευτερογενείς βακτηριακές λοιμώξεις.

Αποικισμός ή λοίμωξη; Η διάκριση μεταξύ αποικισμού και λοίμωξης είναι δύσκολη βάσει της κλινικής εικόνας. Η παρουσία ορορροής ή εφελκίδων μπορεί να είναι ένδειξη λοίμωξης αλλά και απλής έξαρσης της ατοπικής δερματίτιδας από άλλα αλλεργιογόνα. Επίσης παρόλο τον πολύ υψηλό αριθμό σταφυλοκόκκων που υπάρχουν σε εκζεματικές βλάβες, αυτές μπορεί να μην είναι επιμολυσμένες ή τα κλινικά σημεία της λοίμωξης να μην είναι εμφανή. Ετσι έχει προταθεί ότι πυκνότητα του μικροβίου πάνω από 10 6 μικροοργανισμοί / cm 2 σε καλλιέργειες να θεωρείται λοίμωξη. Μερικοί άλλοι προτείνουν ότι και μικρότερη πυκνότητα μπορεί επίσης να αναγνωρίζεται σαν μόλυνση.

Τι επιπλοκές δημιουργεί ο σταφυλόκοκκος; Εκκρίνει εξωτοξίνες Εντεροτοξίνη Α Εντεροτοξίνη Β Οι εξωτοξίνες λειτουργούν σαν υπεραντιγόνα, ενεργοποιόντας ένα μεγάλο αριθμό Τ κυττάρων. Τελικά παράγεται IgE ειδική για τις σταφυλοκοκκικές εξωτοξίνες.

Σταφυλοκοκκικές εξωτοξίνες με υπεραντιγονική δράση 55% - 65% των S aureus που απομονώνονται σε καλλιέργειες από το δέρμα ασθενών με ατοπική δερματίτιδα παράγουν υπεραντιγονικές τοξίνες όπως : εντεροτοξίνη Α( SEA ) εντεροτοξίνη Β ( SEA ) τοξίνη του τοξικού συνδρόμου ( TSST-1 ) Η υπεραντιγονική δραστηριότητα των εξωτοξινών του σταφυλόκοκκου φαίνεται ότι είναι ο κυριώτερος μηχανισμός που προκαλούν επιδείνωση και διατήρηση της φλεγμονής της ατοπικής δερματίδας αν και οι έρευνες είναι ακόμη στην αρχή.

Υπεραντιγόνα Τα υπεραντιγόνα είναι μία σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη ομάδα αντιγονικών μορίων τα οποία διαφέρουν από τα κλασσικά αντιγόνα στο ότι έχουν την ικανότητα να ενεργοποιούν ένα ποσοστό μεγαλύτερο απο 10% των Τ λεμφοκυττάρων, σε σχέσει με τα κλασσικά αντιγόνα τα οποία ενεργοποιούν ένα ποσοστό μικρότερο από 0,1% των Τ κυττάρων

Υπεραντιγόνα Πρωτεΐνες που προέρχονται από ιούς και βακτήρια όπως ο σταφυλόκοκκος και ο στρεπτόκοκκος Συνδέονται απευθείας με τη MHC-II και τους υποδοχείς των T-κυττάρων Χωρίς την μεσολάβιση του LC Προκαλούν μη ειδική ενεργοποίηση των T-κυττάρων

research based, people driven

Ενεργοποίηση Τ κυττάρων από υπεραντιγόνα

36

research based, people driven

Ο φαύλος κύκλος της ατοπικής δερματίτιδας Increased Staph. aureus Superantigens T Cells IL-4/IL-13 Deranged Skin Barrier B Cells Eczema IgE Mediators of Inflammation Mast Cells/ Langerhans Cells 38

Ειδικά IgE αντισώματα εναντίον των υπεραντιγόνων του σταφυλόκοκκου Ειδικά IgE αντισώματα εναντίον των υπεραντιγόνων του σταφυλόκοκκου όπως τις εντεροτοξίνες Α και Β και την τοξίνη του τοξικού συνδρόμου (SEA, SEB, TSST-1 ) έχουν ανιχνευθεί σε ποσοστό 57% στον ορό ασθενών με ατοπική δερματίτιδα σε διάφορες μελέτες. Τα επίπεδα των ειδικών αυτών IgE αντι-υπεραντιγονικών αντισωμάτων έχει αναφερθεί ότι σχετίζονται με την βαρύτητα της νόσου. Σε πρόσφατες έρευνες βρέθηκε ότι τα υπεραντιγόνα (οι σταφυλοκοκκικές εξωτοξίνες) μπορεί να διεγείρουν τα Β λεμφοκύτταρα να παράγουν ειδικά IgE αντισώματα.

Μηχανισμοι προκλησης βλαβης ατοπικης δερματιτιδας από τα υπεραντιγονα του staph.aureus Διεγείρουν Τ λεμφοκυττάρα μέσω διασυνδέσεως της V περιοχής της β αλυσίδας του TCR του Τ- κυττάρου με τα μόρια του MHC-II Ειδικά IgE αντισώματα εναντίον των εξωτοξινών του σταφυλόκοκκου όπως SEA, SEB, TSST-1 υπάρχουν σε ποσοστό 57% στον ορό ασθενών με ατοπική δερματίτιδα Τα υπεραντιγόνα μπορεί να διεγείρουν απευθείας κύτταρα του Langerhans, μακροφάγα, μονοκύτταρα και κερατινοκύτταρα και να προκαλέσουν την απελευθέρωση προφλεγμονωδών μεσολαβητών όπως IL 1 και TNF-α και την μετανάστευση λευκοκυττάρων μέσα στο δέρμα.

Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος φαίνεται να συμμετέχει στην παθογένεια της ατοπικής δερματίτιδας και το γεγονός της θετικής συσχέτισης μεταξύ της βαρύτητας της νόσου και του αποικισμού με σταφυλόκοκκου συνηγορούν για αντισταφυλοκοκκική θεραπεία σε ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα

Αντιμετώπιση ατοπικης δερματιτιδας

Θεραπευτικά προβλήματα Ξηρό δέρμα Ενυδάτωση, μαλακτικά. Φλεγμονή Τοπικά στεροειδή Τοπικοί ανοσοτροποποιητές Κνησμός Αντισταμινικά Σταφυλόκοκκος Τοπικά αντιβιοτικά ή συστηματικά σε σοβαρές περιπτώσεις

Αντιμετώπιση ατοπικής δερματίτιδας ενυδάτωση επιδερμίδας (μπάνιο - ενυδατικές κρέμες) αντιφλεγμονώδης αγωγή (τοπικά στεροειδή τοπικοί ανοσοτροποποιητές) εκκρίζωση μικροβίων (S aureus, λοίμωξη - αποικισμός) απομάκρυνση εκλυτικών αιτίων (περιβαλλοντικοί παράγοντες)

Ενυδάτωση επιδερμίδας Η ενυδάτωση του δέρματος είναι σημαντικό μέρος της θεραπείας γιατί με αυτή η επιδερμίδα επανακτά την ελαστικότητας της και προλαμβάνεται η δημιουργία διαβρώσεων. Με την πρόληψη της ξηρότητας βελτιώνεται ο λειτουργικός φραγμός του δέρματος και έτσι μειώνεται η διείσδυση του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου και των εξωτοξινών του. Η ενυδάτωση επιτυγχάνεται με το μπάνιο και τις ενυδατικές κρέμες

ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΓΩΓΗ Οι αντιφλεγμονώδεις παράγοντες δηλ τα τοπικά κορτικοστεροειδή είναι το βασικό μέρος της θεραπείας της οξείας έξαρσης της ατοπικής δερματίτιδας. Σε ήπιες περιπτώσεις ατοπικής δερματίτιδας, εφαρμόζονται χαμηλής ισχύος τοπικά στεροειδή ενώ σε βαριές περιπτώσεις μέτριας η ισχυράς ισχύος Στα βρέφη όπως επίσης στο πρόσωπο και την περιγεννητική περιοχή τα ισχυράς ισχύος στεροειδή πρέπει να αποφεύγονται Τα τοπικά στεροειδή εφαρμόζονται στην πάσχουσα περιοχή για περίπου 1 εως 2 εβδομάδες.

Αντιμετώπιση επιμόλυνσης ατοπικής δερματίτιδας με S aureus (εκκρίζωση μικροβίων) Επιμόλυνση (λοίμωξη) με χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο υπάρχει στις περισσότερες περιπτώσεις οξείας επιδείνωσης της ατοπικής δερματίτιδας Εάν η λοίμωξη είναι εκτεταμένη ενδείκνυται η συστηματική χορήγηση αντιβιοτικού στο οποίο να είναι ευαίσθητος ο σταφυλόκοκκος, γιά 7 έως 14 μέρες Εαν η λοίμωξη είναι εντοπισμένη ενδείκνυται και είναι αποτελεσματική η θεραπεία με τοπικά αντιβιοτικά σε μορφή κρέμας.

Αντιμετώπιση αποικισμού δέρματος με S.aureus σε ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα Ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα που είναι αποικισμένοι με χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο χωρίς να έχουν ορατά τα κλινικά ευρήματα της λοίμωξης, δείχνουν σημαντική κλινική βελτίωση της ατοπικής δερματίτιδας όταν μειώνεται ο αριθμός του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου Ο συνδυασμός τοπικού στεροειδούς με αντιβιοτικό φαίνεται να έχει καλύτερα αποτελέσματα

Ο συνδυασμός τοπικού στεροειδούς με αντιβιοτικό είναι πολύ πιο αποτελεσματικός στην θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας σε σχέση με την εφαρμογή μόνο στεροειδούς Μελέτες πρόσφατα έδειξαν τα υπεραντιγόνα του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου αδρανοποιούν τους ειδικούς υποδοχείς των Τ- κυττάρων στους οποίους δρούν τα τοπικά κορτικοστεροειδή και τα καθιστούν αδρανή Τα αντιβιοτικά που εκκριζώνουν τον σταφυλοκοκκο συμβάλλουν στη ταχύτερη ανταπόκριση στην θεραπεία και έτσι μειώνεται και η ποσότητα των στεροειδών που χρησιμοποιούνται

Συμπεράσματα Σήμερα υπάρχουν πολυάριθμες μελέτες που δείχνουν ότι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος (s aureus) προκαλεί επιδείνωση της ατοπικής δερματίτιδας Χρυσίζων σταφυλόκοκκος απομονώνεται από τις βλάβες σε περισσότερο από 90% των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα. Τα αντιβιοτικά προκαλούν σημαντική βελτίωση της ατοπικής δερματίτιδας Οταν εφαρμόζεται συνδυασμός τοπικού στεροειδούς με αντιβιοτικό παρατηρείται σημαντικότερη υποχώρηση της ατοπικής δερματίτιδας σε σχέση με την εφαρμογή μόνο τοπικού στεροειδούς

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας