Αναζητώντας τον ρεαλισμό στη μεταρρύθμιση της ΠΦΥ στην Ελλάδα

Αναζητώντας τον ρεαλισμό στη μεταρρύθμιση της ΠΦΥ στην Ελλάδα 13o Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικού Διαδημοτικού Δικτύου Υγιών Πόλεων «Υγιείς Πόλεις: Ανθεκτικές Βιώσιμες Συμμετοχικές» 1ο Στρογγυλό Τραπέζι: Πρωτοβάθμια φροντίδα Υγείας - Δημοτικά Ιατρεία - ΚΕΠ Υγείας. Οι προβλέψεις του νομοσχεδίου του Υπουργείου Υγείας για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Κυριάκος Σουλιώτης Αναπληρωτής Καθηγητής Πολιτικής Υγείας, & Αναπληρωτής Πρύτανη, Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου Επισκέπτης Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Αθήνα, 7 Ιουλίου 2017

Περίγραμμα παρουσίασης 1. Το οικονομικό περιβάλλον 2. Πιέσεις στο σύστημα υγείας 3. Εμπόδια στην πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας 4. Το διαχρονικό πρόβλημα της (μη) ολοκλήρωσης της ΠΦΥ στην Ελλάδα 5. Αντί επιμέτρου: πολιτικοί, κοινωνικοί και οικονομικοί περιορισμοί για την επίλυση των προβλημάτων του συστήματος υγείας στην Ελλάδα

1. Το οικονομικό περιβάλλον

Πορεία εξέλιξης του ΑΕΠ και του δημοσίου χρέους 360 350 340 330 320 310 300 290 280 270 260 250 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 356,3 330,6 320,5 319,7 311,7 305,1 301,1 264,8 239,9 225,6 242 237,5 214 232,7 226 199,3 217,9 207 181,5 199,2 171,4 193,7 191,2 163 178,9 180,7 177,9 175,7 148,2 163,5 152,2 141,2 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 GDP at current prices (euro)/ AMECO General Government consolidated gross debt:-excessive deficit procedure

Πορεία εξέλιξης των οφειλών του Δημοσίου Πηγή: ΣΕΒ - Μηνιαίο δελτίο οικονομικής δραστηριότητας, Σεπτέμβριος 2016.

Οι φορολογικές και ασφαλιστικές επιβαρρύνσεις * Η Ημέρα Φορολογικής Ελευθερίας (ΗΦΕ) είναι η ημέρα του χρόνου στην οποία ο μέσος φορολογούμενος σταματάει να αποδίδει το εισόδημα του στο κράτος και ξεκινάει να το διαθέτει για δικές του ανάγκες. Πηγή: ΚΕΦΙΜ Ημέρα Φορολογικής Ελευθερίας: Ελλάδα 2016-2017.

Οι φορολογικές και ασφαλιστικές επιβαρρύνσεις * Περιλαμβάνει άμεσους και έμμεσους φόρους καθώς και κοινωνικές εισφορές. Πηγή: ΚΕΦΙΜ Ημέρα Φορολογικής Ελευθερίας: Ελλάδα 2016-2017.

Τάσεις στην αγορά εργασίας Πηγή: ΕΡΓΑΝΗ - ΡΟΕΣ ΜΙΣΘΩΤΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΣΤΟΝ ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΤΟΜΕΑ, ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ 2017

Πηγή: ΣΕΒ - Μηνιαίο δελτίο οικονομικής δραστηριότητας, Σεπτέμβριος 2016.

2. Πιέσεις στο σύστημα υγείας 6

Συνολική Χρηματοδότηση Δαπάνης Υγείας & Δημόσια Χρηματοδότηση Δαπάνης Υγείας, Ελλάδα (εκατ. ) 25.000 20.000 15.000 10.000 Συνολική Χρηματοδότηση Δαπανών Υγείας Συνολική Δημόσια Χρηματοδότηση Δαπανών Υγείας 23.177 22.269 19.599 17.106 16.098 15.581 15.777 13.188 11.408 10.021 14.712 14.441 8.776 8.745 5.000 0 3/5/2010 Μνημόνιο Ι 29/6/2011 ΜΠΔΣ 2012-2015 12/2/2012 Μνημόνιο ΙΙ 7/11/2012 ΜΠΔΣ 2013-2016 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Δημόσια χρηματοδότηση για Δαπάνη Υγείας ως % ΑΕΠ, Ελλάδα-ΕΕ 8,5% 8,0% 7,8% 7,7% 7,6% 7,7% 7,9% 7,9% 7,8% 7,5% 7,0% 6,5% 6,8% 6,9% 6,0% 6,4% 5,5% 6,0% 5,5% 5,0% 4,5% 4,9% 5,0% 4,0% 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ελλάδα Ευρωπαϊκή Ένωση

Trends in health expenditures in Europe

Η απόδοση του συστήματος υγείας Source: World Economic Forum: Greece Country Profile The Inclusive Growth and Development Report 2017.

3. Εμπόδια στην πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας

Share of persons aged 16 and over reporting unmet needs for medical care, 2014 Source: Eurostat (hlth_silc_08)

Share of persons aged 16 and over reporting unmet needs for medical care due to being too expensive, by income quintile group Source: Eurostat (hlth_silc_08)

Σημεία ιατρικής φροντίδας Ερ: «Τους τελευταίους 12 μήνες όταν είχατε ανάγκη για ιατρική φροντίδα συνήθως πηγαίνετε...» Μια απάντηση, Λίστα, Βάση: Όλοι οι ερωτώμενοι Σε ιδιώτη γιατρό συμβεβλημένο με Ταμείο (ΕΟΠΥΥ κ.λπ.) 37 [%] Σε ιδιώτη γιατρό μη συμβεβλημένο με Ταμείο (ΕΟΠΥΥ κ.λπ.) Σε εξωτερικά ιατρεία Δημόσιων νοσοκομείων/κλινικών 19 23 25-34 ετών: 38% Αγροτικά: 29% Σε ιατρεία ασφαλιστικού ταμείου (πολυιατρεία ΠΕΔΥ [πρώην EOΠΥΥ] κοκ) 8 65+ ετών: 12%, Βασική εκπ/ση: 16% Σε εξωτερικά ιατρεία Ιδιωτικών νοσοκομείων/κλινικών 3 Σε απογευματινά ιατρεία Δημόσιων Νοσοκομείων Δεν υπήρξε ανάγκη για ιατρική φροντίδα (Αυθ) ΔΓ/ΔΑ (Αυθ) 1 1 9 Σε σχέση με προηγούμενες μελέτες, καταγράφεται αύξηση του ποσοστού όσων επιλέγουν ιδιώτη ιατρό είτε συμβεβλημένο (37%) είτε μη συμβεβλημένο (23%) με το ταμείο τους, ενώ αισθητά μειωμένο είναι το ποσοστό όσων επιλέγουν ιατρείο του ασφαλιστικού τους ταμείου (8%) για ιατρική φροντίδα. Το εύρημα αυτό προφανώς συνδέεται με τις παρεμβάσεις των τελευταίων ετών στην ΠΦΥ και ειδικότερα στην ατελή μεταρρύθμιση των ΠεΔΥ. Πηγή: Ινστιτούτο Κοινωνικής Προληπτικής Ιατρικής Hellas Health VI, 2015.

Μη λήψη φροντίδας υγείας Ερ: «Τους τελευταίους 12 μήνες υπήρξε κάποια στιγμή που πιστεύατε ότι χρειαζόσασταν κάποια θεραπεία (ή/και διαγνωστικές εξετάσεις) για κάποιο πρόβλημα υγείας σας αλλά δεν την λάβατε;» Μια, απάντηση, Βάση: Όλοι οι ερωτώμενοι Περισσότεροι από ένας στους πέντε Έλληνες (22%) δεν έλαβαν τη θεραπεία ή/και τις εξετάσεις που ήθελαν. Το ποσοστό αυτό είναι ιδιαίτερα υψηλό για τα ευρωπαϊκά δεδομένα. Πηγή: Ινστιτούτο Κοινωνικής Προληπτικής Ιατρικής Hellas Health VI, 2015.

ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ

ΧΡΗΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ

ΧΡΗΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ Αφορά το 74,2% των ερωτώμενων που χρειάστηκε να κάνουν χρήση υπηρεσιών υγείας τους τελευταίους 12 μήνες

4. Το διαχρονικό πρόβλημα της (μη) ολοκλήρωσης της ΠΦΥ στην Ελλάδα

If you believe that it is difficult to implement health reforms in Greece, what are the reasons? 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Reactions from business interests Trade union reactions Lack of welldocumented proposals and planning Weak social demand Lack of political will Lack of resources Inherent public administration shortcomings [Classification 1] 2,3% 14,0% 11,6% 0,0% 55,8% 14,0% 2,3% [Classification 2] 25,6% 30,8% 20,5% 2,6% 10,3% 2,6% 7,7% [Classification 3] 28,2% 17,9% 10,3% 0,0% 12,8% 7,7% 23,1% [Classification 4] 8,3% 16,7% 13,9% 11,1% 11,1% 8,3% 30,6% [Classification 5] 3,4% 10,3% 24,1% 27,6% 3,4% 10,3% 20,7% [Classification 6] 6,3% 12,5% 25,0% 25,0% 6,3% 12,5% 12,5% [Classification 7] 6,3% 6,3% 6,3% 31,3% 0,0% 37,5% 12,5% Source: Souliotis K., Health System Funding and Reform, Athens, 21 March 2014.

Γιατί πιστεύετε ότι μέχρι σήμερα δεν έχει οργανωθεί επαρκώς η ΠΦΥ στην Ελλάδα; (βαθμολογήστε ιεραρχικά)-1 η Προτεραιότητα

ΜΕΤΑΡΡΥΘΜΙΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ

Άξονες Τι ισχύει Τι προτείνεται Οικογενειακός ιατρός Ο θεσμός δεν έχει λειτουργήσει στην πράξη παρά τις συνεχείς αναφορές και την ισχυρή επιστημονική τεκμηρίωση. Η επιτροπή εκτιμά ότι η μη εφαρμογή του θεσμού στο παρελθόν συνδέεται με τη μη αποδοχή του από την κοινωνία λόγω του ότι παρουσιάστηκε απλά ως ένα εργαλείο περιορισμού της ελευθερίας επιλογής των χρηστών. Εισάγεται ο θεσμός του οικογενειακού ιατρού ως δικαίωμα του πολίτη και ως υποχρέωση του συστήματος υγείας έναντι των πολιτών. Δεν συνοδεύεται από αποκλεισμούς στην πρόσβαση σε ιατρούς ειδικότητας αλλά ως σημείο αναφοράς για τη συγκέντρωση των πληροφοριών υγείας που αφορούν κάθε πολίτη που τον επιλέγει και την ολιστική αντιμετώπιση των προβλημάτων υγείας του. Βασική δέσμη υπηρεσιών Παρωχημένο και περιορισμένης εμβέλειας σύστημα, βασισμένο στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων με απουσία συστηματικής και ολοκληρωμένης παρακολούθησης. Βασική δέσμη υπηρεσιών με έμφαση στην πρόληψη και την προαγωγή υγείας, τη διαχείριση των παραγόντων κινδύνου και την υλοποίηση εθνικού προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου. Η δέσμη των υπηρεσιών διευρύνεται και περιλαμβάνει προληπτική οδοντιατρική και αντιμετώπιση των ψυχικών παθήσεων και των εξαρτήσεων.

Άξονες Τι ισχύει Τι προτείνεται Χρόνια νοσήματα Σχέσεις εργασίας Νοσοκεντρικό υπόδειγμα με έμφαση στη διαχείριση των οξέων εξάρσεων της νόσου και απουσία συστηματικής παρακολούθησης με συμμετοχή του ασθενούς (εκπαίδευση) στη διαχείριση της νόσου του. Πολλαπλές σχέσεις με διαφορετικό καθεστώς αμοιβών, ωρών απασχόλησης και αποκλειστικότητας. Ανάπτυξη Δικτύων Διαχείρισης Χρονίων Νοσημάτων και λειτουργία Ομάδας επαγγελματιών υγείας, με επίκεντρο τον οικογενειακό ιατρό και τη συμμετοχή ιατρών ειδικοτήτων. Ενεργοποίηση και εκπαίδευση του ασθενή στη διαχείριση της νόσου του. Σταδιακή σύγκλιση του πλαισίου συνεργασίας των ιατρών με το νέο σύστημα με την υιοθέτηση της πλήρους απασχόλησης για όλους τους ιατρούς που υπηρετούν στο νέο δημόσιο σύστημα παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ. Η πρόταση περιλαμβάνει την πλήρη απασχόληση ως προϋπόθεση επίτευξης των ως άνω στόχων (πχ 24ωρη λειτουργία). Δεν υπάρχει δογματική θέση για την αποκλειστικότητα, ωστόσο, σε περίπτωση που αυτή δεν επιλεγεί, θεωρείται πιο δίκαιη η μη δυνατότητα σύναψης σύμβασης με τον ΕΟΠΥΥ σε όσους το πρωί απασχολούνται με σχέση πλήρους απασχόλησης με το νέο δημόσιο σύστημα. Επιπλέον, προβλέπεται η δυνατότητα σύναψης συμβάσεων με ιδιώτες για την κάλυψη συγκεκριμένων ως προς το είδος, το χώρο και το χρόνο, αναγκών.

Άξονες Τι ισχύει Τι προτείνεται Νέοι ιατροί Τρόπος αποζημίωσης Σήμερα είναι αποκλεισμένοι από τη συνεργασία με το δημόσιο σύστημα καθώς δεν μπορούν να συμβληθούν με τον ΕΟΠΥΥ. Πάγια αντιμισθία με διαφορετικό ύψος ανάλογα με το φορέα απασχόλησης και κατά πράξη και περίπτωση για την άσκηση ιδιωτικού έργου. Καμία σύνδεση της αποζημίωσης με την ποιότητα και τα αποτελέσματα. Με την υιοθέτηση σφαιρικών και περιφερειακών προϋπολογισμών που προτείνεται, παρέχεται η δυνατότητα σύναψης και νέων συμβάσεων τόσο του ΕΟΠΥΥ όσο και των Κ.Υ. (στο πλαίσιο του ευρύτερου σχεδιασμού σε επίπεδο περιφέρειας) με ιδιώτες, χωρίς περιορισμό ως προς τον αριθμό τους αλλά με δεσμεύσεις ως προς το παραγόμενο έργο σύμφωνα με τις ανάγκες και διαδικασία αξιολόγησης. Οι ειδικότητες που θα αναλάβουν ρόλο οικογενειακού ιατρού προτείνεται όπως αμειφθούν στη βάση ενός σύνθετου συστήματος το οποίο θα περιλαμβάνει: α) κατά κεφαλήν αμοιβή (capitation) και -επιπλέον- β) αμοιβή στη βάση αποτελεσμάτων και στη βάση της διαχείρισης πολλαπλών προβλημάτων, την υποστήριξη δράσεων πρόληψης κ.λπ. Για τις υπόλοιπες ειδικότητες είναι αναγκαίο να εφαρμοστούν πολιτικές αποζημίωσης στη βάση του όγκου των παρεχόμενων φροντίδων (αντίστροφη σχέση). Σε κάθε περίπτωση, το όλο σύστημα αποζημίωσης θα πρέπει να ενταχθεί στο πλαίσιο ενός συνολικού καθώς και επιμέρους περιφερειακών προϋπολογισμών ΠΦΥ.

Συμφωνείτε με την πρόταση να μπορούν ιδιώτες ιατροί να παρέχουν υπηρεσίες σε δημόσιες δομές ΠΦΥ εφόσον κάτι τέτοιο κριθεί αναγκαίο;

Το μόνο που έχει τεθεί επί του θέματος είναι από την επιτροπή Σουλιώτη και αυτό πέρασε δυστυχώς στα ψιλά. Εμείς στο Virus το επισημάναμε από την αρχή. Η επιτροπή λοιπόν υπολογίζει ότι για την υποστήριξη ενός αποτελεσματικού συστήματος πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας απαιτούναι τουλάχιστον το 15% των δημοσίων δαπανών του συστήματος υγείας. Αυτό με τα σημερινά δεδομένα εκτιμάται ότι προσεγγίζει το 1,5 δισ. ευρώ. Από το σημείο αυτό πρέπει να ξεκινήσει ο δημόσιος διάλογος της κυβέρνησης με τα κόμματα και τους φορείς. Πώς θα εξασφαλίσουμε αυτά τα χρήματα. Ποιο είναι το νόημα να συζητούμε για τις εργασιακές σχέσεις των γιατρών ή τη διαχείριση του συστήματος από τους οικογενειακούς γιατρούς (gatekeeping), όταν δεν έχουμε ξεκαθαρίσει πόσα χρήματα χρειαζόμαστε και πού θα τα βρούμε; Προσέξτε το λεπτό σημείο: Η επιτροπή Σουλιώτη σημειώνει και κάτι άλλο. Ότι απαιτείται μετατόπιση πόρων - προφανώς από τη νοσοκομειακή φροντίδα - η οποία σήμερα μαζί με μισθούς και λειτουργικά απορροφά περίπου 4,5 δις! Μόνο αν έχουμε ρεαλιστικούς στόχους στο σύστημα υγείας και ξεκαθαρίσουμε το θέμα της χρηματοδότησης μπορούμε να κάνουμε ένα γόνιμο και ρεαλιστικό δημόσιο διάλογο για τις αλλαγές που μπορούμε να κάνουμε και το χρονοδιάγραμμα εφαρμογής τους. Διαφορετικά, για μία ακόμη φορά, άλλη μία ευκαιρία στη χώρα θα πάει χαμένη.

5. Αντί επιμέτρου: πολιτικοί, κοινωνικοί και οικονομικοί περιορισμοί για την επίλυση των προβλημάτων του συστήματος υγείας στην Ελλάδα

Οι (λαθεμένες) πολιτικές προτεραιότητες στην υγεία διεθνώς Growth of health spending for selected functions per capita, EU average, 2005-14 Annual growth rate in real terms (%) 6 5 2005-09 2009-14 5,2 5,1 4 3,3 3,8 3 2 1 0,9 1,2 2,3 1,4 1,9 0,8 0-1 -1,1-2 -3 Inpatient care Outpatient care Long-term care Pharmaceuticals Prevention Administration -1,9 Source: Health at a glance 2016

Τελικά τι (μπορούμε να) κάνουμε με όλα αυτά τα δεδομένα, τα οποία συλλέγουμε, πέρα από επιστημονική έρευνα;

Ο φετιχισμός στη χρήση -και κυρίως τη διάθεση- των δεδομένων!

Η «υπερ-επένδυση» στις πολιτικές αλλαγές Πηγή: ΣΕΒ - Μηνιαίο δελτίο οικονομικής δραστηριότητας, Σεπτέμβριος 2016. 3

Η «υπερ-επένδυση» στις πολιτικές αλλαγές Πηγή: ΣΕΒ - Μηνιαίο δελτίο οικονομικής δραστηριότητας, Σεπτέμβριος 2016. 4

Επιστημονικός Υπεύθυνος: Κυριάκος Σουλιώτης

ΜΕΤΑΡΡΥΘΜΙΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ

Confidence in national government

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ

Yale New Haven Hospital's Primary Care Center (PCC) is a comprehensive medical facility serving more than 5,000 families in the Greater New Haven area. The PCC offers a full range of preventative and comprehensive primary and urgent care services to all family members - for newborns, children, adolescents, adults and seniors. Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας! soulioti@hol.gr