Πρόληψη ιασταύρωσης Μολύνσεων στην Κυστική Ίνωση: Πώς σχετικά απλές πρωτοβουλίες έχουν βελτιώσει την πρόγνωση των ατόµων µε ΚΙ στη ανία Από τους Claus Moser, MD PhD και Niels Høiby, MD Η πλειονότητα των ενήλικων ασθενών µε κυστική ίνωση (ΚΙ) έχουν χρόνιες βακτηριακές µολύνσεις στον πνεύµονα. Οι πιο κοινοί παθογόνοι µικροοργανισµοί στην ΚΙ σε όλο τον κόσµο είναι: Ψευδοµονάδα (P. aeruginosa), και µετά Σταφυλόκοκκος (S. aureus) Σύµπλεγµα B. cepacia Achromobacter xylosoxidans (A. xylosoxidans), Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia) Μυκοβακτήρια, µη φυµατιακά (NTM). Ο επιπολασµός (ή ο αριθµός των ατόµων που έχουν µολυνθεί) αυτών των βακτηρίων ποικίλει πολύ µεταξύ διαφορετικών κέντρων ΚΙ του κόσµου. Από τη στιγµή που θα εδραιωθεί µια χρόνια λοίµωξη, είναι πολύ σπάνιο να εξαφανιστεί από τους πνεύµονες των ασθενών µε ΚΙ, εξαιτίας της ικανότητας των βακτηρίων να σχηµατίζουν προστατευµένες µικροαποικίες, οι οποίες ονοµάζονται βιοµεβράνη. Μερικά βακτήρια µπορούν να γίνουν µυκώδης, µε αποτέλεσµα να αντιµετωπίζονται ακόµη πιο δύσκολα. Ο τρόπος ανάπτυξης σε βιοµεβράνη και η δυνατότητα ανάπτυξης µυκώδους ψευδοµονάδας προστατεύει τα βακτήρια από το ανοσοβιολογικό σύστηµα των ασθενών µε ΚΙ και από τα αντιβιοτικά που χορηγούνται στον ασθενή για θεραπεία της λοίµωξης. Επιπλέον, είναι κοινώς αποδεκτό ότι η συνεχής φλεγµονώδης αντίδραση σε χρόνιες αναπνευστικές λοιµώξεις ευθύνεται για την καταστροφή του πνευµονικού ιστού και την απώλεια της αναπνευστικής λειτουργίας που παρατηρείται σε ασθενείς µε ΚΙ. «Αν οι ασθενείς µε ΚΙ µπορούσαν να αποφύγουν τη χρόνια λοίµωξη του πνεύµονα ή τουλάχιστον να καθυστερήσουν όσο το δυνατό περισσότερο την εµφάνισή της, τότε η προσδοκώµενη διάρκεια ζωής τους θα αυξανόταν δραµατικά.» Ο βασικός συντελεστής στην παρατεταµένη ζωή τα τελευταία χρόνια και στη σηµαντικά βελτιωµένη πρόγνωση της ΚΙ είναι η βελτιωµένη θεραπεία των χρόνιων λοιµώξεων του πνεύµονα. Άλλες πρωτοβουλίες, όπως η έγκαιρη θεραπεία του διαβήτη, η φυσιοθεραπεία και η θεραπεία µε DNase (Pulmozyme), συµβάλλουν στην αυξηµένη ποιότητα ζωής των ασθενών µε ΚΙ. Αν οι ασθενείς µε ΚΙ µπορούσαν να αποφύγουν τη χρόνια λοίµωξη του πνεύµονα ή τουλάχιστον να καθυστερήσουν όσο το δυνατό περισσότερο την εµφάνισή της, τότε η προσδοκώµενη διάρκεια ζωής τους θα αυξανόταν δραµατικά. Αυτό το άρθρο περιγράφει πώς σχετικά απλές πρωτοβουλίες οι οποίες εφαρµόστηκαν στη ανία έχουν βελτιώσει την πρόγνωση στους ασθενείς µε ΚΙ.
Τρόπος εγκατάστασης Για την αποφυγή λοιµώξεων του πνεύµονα, ο τρόπος εγκατάστασης (δηλαδή το πώς µολύνεσαι) πρέπει να ληφθεί υπόψη. Επειδή αυτό ποικίλει ανάλογα µε το είδος του οργανισµού, θα περιγράψουµε τον τρόπο απόκτησης των τριών πιο συνήθων και πιο επίφοβων µολύνσεων σε άτοµα µε ΚΙ. Εγκατάσταση Ψευδοµονάδας Γενικώς, η ψευδοµονάδα αποκτάται τόσο από το περιβάλλον όσο και από µολυσµένους ασθενείς. Στη φύση, η ψευδοµονάδα βρίσκεται στο γλυκό νερό και στο έδαφος που έχουν µολυνθεί από ανθρώπους και ζώα. Άλλες περιβαντολογικές πηγές είναι οι ανεπαρκώς χλωριωµένες πισίνες και τζακούζι. Dr. Niels Høiby Ως πιθανές πηγές ψευδοµονάδας έχουν επίσης αναγνωριστεί οι µονάδες εντατικής θεραπείας, οι οδοντίατροι, οι νιπτήρες, τα παιχνίδια και τα σαπούνια χεριών στις πτέρυγες ΚΙ. Μια πιθανή εξήγηση για την σχετικά υψηλή παρουσία ψευδοµονάδας στις πτέρυγες ΚΙ είναι το γεγονός ότι η ψευδοµονάδα στα πτύελα µπορεί να επιζήσει έως και 8 µέρες σε στεγνές επιφάνειες. Άρα, οι νοσοκοµειακοί χώροι και το άµεσο περιβάλλον των ασθενών µε ΚΙ πρέπει να θεωρείται µολυσµένο µέχρι να καθαριστούν κατάλληλα, αν πρόκειται για χρόνια µολυσµένους ασθενείς. «...Το πιο σηµαντικό στοιχείο διασταύρωσης µολύνσεων είναι η δραµατική µείωση περιστατικών ψευδοµονάδας η οποία προήλθε από το διαχωρισµό των µη-µολυσµένων από τους χρόνια µολυσµένους ασθενείς» Η διασταύρωση µολύνσεων ψευδοµονάδας από άλλους ασθενείς θεωρείται πιθανή εξαιτίας του γεγονότος ότι τα αδέρφια συνήθως έχουν το ίδιο στέλεχος και η µετάδοση συγκεκριµένων στελεχών γίνεται κατά τη διάρκεια κοινωνικών γεγονότων όπως οι καλοκαιρινές ή χειµερινές κατασκηνώσεις από χρόνια µολυσµένους σε ασθενείς προηγουµένως µη µολυσµένους. Η επιδηµική διάδοση των στελεχών ανθεκτικών στα αντιβιοτικά και η σχέση µεταξύ της αύξησης του αριθµού των χρόνια µολυσµένων ασθενών και του χρόνου που περνούν σε κέντρο ΚΙ επίσης επισηµαίνουν τη διασταύρωση µόλυνσης µεταξύ ασθενών. Το πιο σηµαντικό στοιχείο διασταύρωσης µολύνσεων είναι η δραµατική µείωση περιστατικών ψευδοµονάδας η οποία προήλθε από το διαχωρισµό των µη-µολυσµένων από τους χρόνια µολυσµένους ασθενείς. Αν και δεν αποτελεί το κυρίως θέµα σε αυτό το άρθρο, θα πρέπει να αναφερθεί ότι η αρχική επιθετική θεραπεία µετά την αποµόνωση ψευδοµονάδας έχει µειώσει σηµαντικά τον αριθµό των χρόνια µολυσµένων ασθενών, ελαττώνοντας περαιτέρω τη µειωµένη µετάδοση της ψευδοµονάδας. Εγκατάσταση σταφυλόκοκκου Σε αντίθεση µε την ψευδοµονάδα, παρατηρείται µια σχετικά ψηλή συχνότητα, µέχρι και 10-30%
υγιών φορέων σταφυλόκοκκου, και ο πιο σηµαντικός τρόπος µετάδοσης στους ασθενείς µε ΚΙ φαίνεται να είναι από υγιείς φορείς ή από µη-ασθενείς ΚΙ, αν και έχει αναφερθεί µετάδοση του στελέχους σταφυλόκοκκου ανθεκτικού στη µεθικιλλίνη. Ο βασικός τρόπος µετάδοσης πιστεύεται ότι είναι η επαφή χεριών. Στην εποχή πριν τα αντιβιοτικά, η πλειονότητα των ασθενών µε ΚΙ πέθαιναν πριν κλείσουν το 10 ο έτος της ηλικίας τους, και οι περισσότεροι ασθενείς υπέκυπταν σε λοιµώξεις σταφυλόκοκκου. Τακτικές µικροβιολογικές εξετάσεις και επιθετική αντιβιοτική θεραπεία είναι πιθανό να µειώσουν τον επιπολασµό του σταφυλόκοκκου κάτω από 10%. Επιπλέον, ο κίνδυνος απόκτησης σταφυλόκοκκου ανθεκτικού στη µεθικιλλίνη έχει µειωθεί µε αυτόν τον τρόπο. «...Ένας σηµαντικός λόγος φαίνεται ότι είναι η διασταύρωση µολύνσεων, και υπάρχουν πολλές αναφορές στη µετάδοση µεταξύ ασθενών µε ΚΙ, συµπεριλαµβανοµένων και των κοινωνικών επαφών εκτός κέντρων ΚΙ» Εγκατάσταση συµπλέγµατος B. cepacia Το σύµπλεγµα B. cepacia περιλαµβάνει διάφορους µικροοργανισµούς (genomovars) κάποιοι από τους οποίους µπορούν περιστασιακά να δηµιουργήσουν χρόνιες µολύνεις σε ασθενείς µε ΚΙ. Οι πιο συχνοί οργανισµοί είναι οι B. cenocepacia και B. multivorans, αλλά και οι B. cepacia, B. vietnamensis και B. gladioli έχουν αναγνωριστεί ως παθογόνοι στην ΚΙ. Το σύµπλεγµα B. cepacia ευθύνεται για διάφορα κλινικά συµπτώµατα µολύνσεων του πνεύµονα, το σοβαρότερο από τα οποία είναι το σύνδροµο B. cepacia. Το σύµπλεγµα B. cepacia αποτελεί συχνά µέρος της µικροχλωρίδας του έδαφος και δρα ως παθογόνος µικροοργανισµός των φυτών. Επιπλέον, το σύµπλεγµα B. cepacia έχει αποµονωθεί σε µαγαζιά µε φαγητό, σε µπουφέ µε σαλάτες, και σε θερµοκήπια, και µπορεί να είναι πιο σύνηθες σε αγροτικές σε σχέση µε αστικές περιοχές. Αν και ο συνολικός επιπολασµός του συµπλέγµατος B. cepacia σε κέντρα ΚΙ είναι σχετικά χαµηλός, κάποια κέντρα έχουν αυξηµένο επιπολασµό (π.χ. αναφέρεται ότι πάνω από 31% των ασθενών µε ΚΙ στο Τορόντο έχουν διαγνωστεί µε σύµπλεγµα B. cepacia) 2. Ένας σηµαντικός λόγος φαίνεται ότι είναι η διασταύρωση µολύνσεων, και υπάρχουν πολλές αναφορές στη µετάδοση µεταξύ ασθενών µε ΚΙ, συµπεριλαµβανοµένων και των κοινωνικών επαφών εκτός κέντρων ΚΙ. Ένα φηµισµένο ξέσπασµα επιδηµίας έχει αναφερθεί στη Μεγάλη Βρετανία την περίοδο 1990-92 όπου οι αναφερόµενοι ασθενείς απέκτησαν ένα στέλεχος του συµπλέγµατος B. cepacia στον Καναδά κατά τη διάρκεια καλοκαιρινής κατασκήνωσης και, κατά συνέπεια, το µετέδωσαν κατά τη διάρκεια εβδοµαδιαίων µαθηµάτων γυµναστικής. Εντατικές έρευνες έχουν ταυτοποιήσει ως τρόπους µετάδοσης την απ ευθείας επαφή µεταξύ µολυσµένων και µη-µολυσµένων ασθενών, καθώς επίσης και µέσω µολυσµένου εξοπλισµού. Μια επιπλέον σηµαντική παρατήρηση είναι ότι τα κέντρα ΚΙ στα οποία δεν γίνεται διαχωρισµός αυτών των ασθενών έχουν συνεχή µετάδοση του συµπλέγµατος B. cepacia. Έλεγχος της διασταύρωσης µολύνσεων µε παρέµβαση Παρέµβαση στην οµαδοποίηση των ασθενών µε ΚΙ και βελτιωµένες προφυλάξεις υγιεινής εφαρµόστηκαν στη ανία το 1981, για την αποφυγή µετάδοσης παθογόνων µικροοργανισµών σε µη-µολυσµένους ασθενείς ΚΙ εξαιτίας της σωµατικής επαφής ή του βήχα σε κοντινές
αποστάσεις 2. Οµαδοποίηση σηµαίνει ο διαχωρισµός των ασθενών µε ΚΙ σε διαφορετικές υποοµάδες σύµφωνα µε την κατάσταση µόλυνσης, καθώς και ο διαχωρισµός των ασθενών ανά χώρο (σε διαφορετικές πτέρυγες ή δωµάτια) και/ή ο διαχωρισµός των ασθενών ανά χρόνο (σε διαφορετικές µέρες). Η κατάσταση «µολυσµένος» βασίζεται σε βακτηριολογικές εξετάσεις και στο αν ο ασθενής µολύνεται περιστασιακά(ο παθογόνος µικροοργανισµός εξαφανίζεται σε µελλοντικούς ελέγχους και ο ασθενής δεν αναπτύσσει ανοσοβιολογική απόκριση) ή χρόνια (ο παθογόνος µικροοργανισµός αποµονώνεται για µια περίοδο πάνω των 6 µηνών και/ή ο ασθενής αναπτύσσει ανοσοβιολογική απόκριση). Η συχνή παρακολούθηση των ασθενών επιτρέπει τον άµεσο εντοπισµό της λοίµωξης και έτσι δίνει την ευκαιρία για έγκαιρη επιθετική θεραπεία, µειώνοντας συνεπώς τον κίνδυνο µετάδοσης του παθογόνου µικροοργανισµού. Ο διαχωρισµός των οµάδων (ασθενών µε το ίδιο βακτηριακό είδος) εµποδίζει τη µετάδοση των βακτηρίων µέσω σωµατικής επαφής ή βήχα σε µη-µολυσµένα άτοµα. Πραγµατικά, ο µέσος χρόνος από την πρώτη αποµόνωσης ψευδοµονάδας µέχρι την έναρξη χρόνιας λοίµωξης ψευδοµονάδας αυξήθηκε από τον 1 στα 3 χρόνια µετά την εφαρµογή της οµαδοποίησης σε ασθενείς µε ΚΙ στη ανία. Οι ασθενείς µε Κι στο κέντρο ΚΙ Κοπεγχάγης στη ανία διαχωρίζονται βάσει την ταυτοποίηση των παρακάτω βακτηρίων στην κατώτερη αναπνευστική οδό των ασθενών: 1) καθόλου ψευδοµονάδα 2) περιστασιακή ψευδοµονάδα 3) χρόνια λοίµωξη µε στελέχη ψευδοµονάδας ευαίσθητα στα αντιβιοτικα 4) χρόνια λοίµωξη µε στελέχη ψευδοµονάδας ανθεκτικά στα αντιβιοτικα, και 5) περιστασιακή ή χρόνια λοίµωξη µε οργανισµούς που ανήκουν στο σύµπλεγµα B. cepacia (κάθε ασθενής µε σύµπλεγµα B. cepacia δηµιουργεί µια ξεχωριστή οµάδα) Πέντε πτέρυγες είναι ιδανικές αλλά δεν είναι εφικτές στα περισσότερα νοσοκοµεία. Ασθενείς της οµάδας 2 µπορούν να νοσηλεύονται µε ασθενείς της οµάδας 1, σε ξεχωριστά δωµάτια όµως, αφού οι ασθενείς µε περιστασιακές αποικίες έχουν µικρότερο αριθµό βακτηρίων και συχνά δεν παράγουν πτύελα. Οµάδες 1 και 2 µπορούν επίσης να εισέρχονται στα εξωτερικά ιατρεία τις ίδιες µέρες, όταν η οµάδα 2 δεν έχει καθόλου ψευδοµονάδα στον τελευταίο µηνιαίο έλεγχο ή όταν λαµβάνει αντιµικροβιακή θεραπεία. Οι οµάδες 3 και 4 εισέρχονται σε διαφορετικές µέρες και όλα τα δωµάτια πρέπει να καθαρίζονται µε υποχλωριακά απολυµαντικά κάθε πρωί. Οι ασθενείς µε σύµπλεγµα B. cepacia εισέρχονται σε διαφορετικά δωµάτια τα οποία καθαρίζονται µετά από κάθε ασθενή. Επιπλέον, το προσωπικό πρέπει να απολυµαίνει τα χέρια του µε χλωρεξιδίνη και αιθανόλη και να αλλάζει ρόµπες µεταξύ ασθενών που ανήκουν σε διαφορετικές οµάδες και µεταξύ κάθε ασθενή µε σύµπλεγµα B. cepacia. Μετά από εξέταση αναπνευστικής λειτουργίας, το εξαρτήµατα των µηχανηµάτων (το γωνιακό κοµµάτι, το κοµµάτι στόµατος και το µυτάκι) πρέπει να αλλάζονται και να απολυµαίνονται µε αιθανόλη. Για τις πρώτες τέσσερις οµάδες, είναι καλό να οργανώνονται διαφορετικές κατασκηνώσεις και κοινωνικές εκδηλώσεις, όπου κάθε ασθενής µε σύµπλεγµα B. cepacia θεωρείται µοναδικός και
γι αυτό τους υποδεικνύεται η αποφυγή επαφής µε κάποιον άλλον ασθενή ΚΙ. Αν κάποιος χρόνια µολυσµένος ασθενής (οµάδες 3 και 4) απαλλαχθεί από το βακτήριο σύµφωνα µε τα αρνητικά αποτελέσµατα καλλιέργειας και κανονικοποίησης της απόκρισης αντισωµάτων, µπορεί να παρακολουθήσει κατασκηνώσεις αν τα αποτελέσµατα καλλιέργειας παραµένουν αρνητικά για 6 µήνες. Επιπρόσθετα στις γενικές καθολικές προφυλάξεις για την αποφυγή διασταύρωσης µολύνσεων, η οµαδοποίηση έχει αποδειχθεί ότι εµποδίζει την διασταύρωση µολύνσεων ψευδοµονάδας και συµπλέγµατος B. cepacia. Η παρακολούθηση των ασθενών σε διαφορετικές µέρες και η απολύµανση των κλινικών χώρων προσεχτικά µεταξύ οµάδων επιτρέπει την οµαδοποίηση των ασθενών στα εξωτερικά ιατρεία και την εισαγωγή τους σε διαφορετικές πτέρυγες στο νοσοκοµείο. Ο Claus Moser, MD, Ph.D ειδικεύται στην Κλινική Μικροβιολογία. Έχει δουλέψει µε τον Καθηγητή Høiby για παραπάνω από δέκα χρόνια. Τα ερευνητικά του ενδιαφέροντα περιλαµβάνουν τις χρόνιες λοιµώξεις ιδιαίτερα τις χρόνιες αναπνευστικές λοιµώξεις ψευδοµονάδας σε ασθενείς µε ΚΙ, λοιµώξεις του ουροποιητικού συστήµατος σε ασθενείς που φέρουν τραύµατα στη σπονδυλική στήλη και τη σηµασία των ανοσοβιολογικών αποκρίσεων στις χρόνιες λοιµώξεις. Ο Niels Høiby,MD είναι ο Πρόεδρος του Τµήµατος Κλινικής Μικροβιολογίας στο Πανεπιστήµιο της Κοπεγχάγης, στη ανία. Είναι ο Πρόεδρος του Συνεδρίου του Ευρωπαϊκού Συλλόγου Κυστικής Ίνωσης το 2006, και τιµήθηκε πρόσφατα µε το Βραβείο ιακεκριµένων Κλινικών Επιτεύξεων Richard C. Talamo. Σηµείωση του Εκδότη Οι Dr. Moser και Dr. Høiby θεραπεύουν ασθενείς στα πλαίσια των υψηλών επιπέδων της ιατρικής περίθαλψης στη ανία. Εκτιµούµε το γεγονός ότι παρέχουν λεπτοµερείς πληροφορίες στη µικροβιολογία, τρόπους λοίµωξης και µέτρα ελέγχου λοιµώξεων. Είναι σηµαντικό να καταλάβουµε ότι υπάρχουν προσδιορισµένα µέτρα ελέγχου λοιµώξεων, για παράδειγµα όπως ορίζονται από το Κέντρο Ελέγχου Λοιµώξεων Αµερικανικά Κέντρα για τον Έλεγχο και την Πρόληψη Ασθενειών. Αυτό το άρθρο είναι προϊόν µακράς και προσεχτικής εξέτασης από διεθνείς ειδικούς στην ΚΙ και εκτιµούµε την προσπάθεια που κατέβαλαν οι Dr. Moser και Dr. Høiby για την συγγραφή αυτού του άρθρου. Αναφορές 1. Infection Control Recommendations Consensus Conference 2. Cystic Fibrosis and Bronchiectasis; Editor in Chief, Joseph P. Lynch, III, M.D.; Guest Editor, Bruce K. Rubin, M.D. Patient cohorting and infection control. Christian Koch, Birgitte Frederiksen, Niels Høiby. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 24 (6):703-715. 2003. 3. Johansen HK, Kovesi TA, Koch C, Corey M, Høiby N, Levison H. Pseudomonas aeruginosa and Burkholderia cepacia infection in cystic fibrosis patients treated in Toronto and Copenhagen.
Pediatric Pulmonology, 26: 89-96. 1998. Article translated by: Kiki Sidiropoulou Contact: sidiropoulou_kiki@yahoo.com