Α.Σ. ΣΤΗ ΓΡΑΜΜΗ ΤΩΝ ΟΡΙΖΟΝΤΩΝ Τράιμπερ 4 και Σωνιέρου, Αθήνα Τ.Κ. 104 38 Πλ. Βάθης 210. 88.18.946 210.52.45.302 Ημερομηνία:./ /. Αρ. Αίτησης:./ 2013 horizonsline12@gmail.com ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ για συμμετοχή στην Πράξη: «ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ΑΝΕΡΓΩΝ ΑΠΟ ΕΥΑΛΩΤΕΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΜΕΣΩ ΔΡΑΣΕΩΝ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΑΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ» Αφορά τις εξής κατηγορίες ευάλωτων κοινωνικών ομάδων: - Άτομα με προβλήματα ψυχικής υγείας (ΑμΕΑ) - Μετανάστες και πρόσφυγες - Αιτούντες άσυλο - Άτομα ευρισκόμενα σε κατάσταση φτώχειας ή απειλούμενα από φτώχεια
Θέση φωτογραφίας Α. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΝΟΜΑ. ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΚΑΙ ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΡΟΣ.. ΟΝΟΜΑ ΚΑΙ ΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΡΟΣ.. ΦΥΛΟ ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ (ΗΗ)../ (ΜΜ).. / (ΕΕ).. ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ.. ΑΡ. ΠΑΙΔΙΩΝ.. ΑΡ. ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΩΝ ΜΕΛΩΝ ΜΗ ΑΥΤΟΕΞΥΠΗΡΕΤΟΥΜΕΝΑ (αν υπάρχουν). ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΟΔΟΣ ΑΡ. Τ.Κ.. ΠΕΡΙΟΧΗ ΠΟΛΗ ΑΡ. ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ.. ΑΡ. ΚΙΝΗΤΟΥ.. E-MAIL Α.Δ.Τ. ή ΑΡ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ... ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ:. ΑΦΜ Δ.Ο.Υ.. ΑΜ.ΙΚΑ.. 2
ΑΜΚΑ.. ΑΡ. ΑΔΕΙΑΣ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ (για αλλοδαπούς).. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΛΗΞΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ:../../.. ΑΔΕΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ (για αλλοδαπούς).. ΑΡΧΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΛΗΞΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: /../. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟΝ ΟΑΕΔ / ΕΚΔΟΣΗ ΚΑΡΤΑΣ ΑΝΕΡΓΙΑΣ../../.. ΑΡ. ΚΑΡΤΑΣ ΑΝΕΡΓΙΑΣ ΑΡ. ΜΗΝΩΝ ΑΝΕΡΓΙΑΣ (από την έκδοση της κάρτας ανεργίας) ΚΠΑ ΟΑΕΔ.. ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΗ ΘΗΤΕΙΑ (για τους άνδρες) ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΟΜΙΜΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗ Β. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΥΑΛΩΤΗΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΟΜΑΔΑΣ Άτομα με προβλήματα ψυχικής υγείας (ΑμΕΑ) Μετανάστες και πρόσφυγες Αιτούντες άσυλο Άτομα ευρισκόμενα σε κατάσταση φτώχειας ή απειλούμενα από φτώχεια Γ. ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ ΛΥΚΕΙΟ ΙΕΚ ΒΑΘΜΟΣ ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΟΥ.. ΒΑΘΜΟΣ ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΟΥ.. ΒΑΘΜΟΣ ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΟΥ.. ΒΑΘΜΟΣ ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΟΥ... ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ.. ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ.. ΑΕΙ / ΤΕΙ ΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΕΤΟΣ ΑΠΟΦΟΙΤΗΣΗΣ ΒΑΘΜΟΣ ΠΤΥΧΙΟΥ 3
MASTER ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΟ (PhD) ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ ΓΛΩΣΣΑ ΕΠΙΠΕΔΟ ΚΑΛΟ Π. ΚΑΛΟ ΑΡΙΣΤΟ ΠΤΥΧΙΟ / ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΦΟΡΕΑΣ / ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΑΠΟΝΟΜΗΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΧΡΗΣΗΣ Η/Υ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΕΠΙΠΕΔΟ Π.ΚΑΛΟ ΜΕΤΡΙΟ ΧΑΜΗΛΟ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΦΟΡΕΑΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΡΧΕΙΩΝ (WINDOWS) ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΕΙΜΕΝΟΥ (MS WORD) ΛΟΓΙΣΤΙΚΑ ΦΥΛΛΑ (MS EXCEL) ΒΑΣΕΙΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ (MS ACCESS) ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ E-MAIL (INTERNET) 4
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ (MS POWER POINT) ΑΛΛΟ Έχετε παρακολουθήσει άλλα σεμινάρια / προγράμματα κατάρτισης / προγράμματα απασχόλησης; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, παρακαλούμε συμπληρώστε τον ακόλουθο πίνακα: Αντικείμενο κατάρτισης Διάρκεια (ώρες) Φορέας υλοποίησης Χρονική περίοδος Λάβατε επιδότηση για την παρακολούθηση τους? Δ. ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑ / ΕΡΓΑΣΙΑΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ Έχετε εργαστεί στο παρελθόν; ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΡΓΟΔΟΤΗΣ ΘΕΣΗ / ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΧΡΟΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΑΠΟ:../ /... ΕΩΣ:../ /... ΑΠΟ:../ /... ΕΩΣ:../ /... ΑΠΟ:../ /... ΕΩΣ:../ /... ΑΠΟ:../ /... 5
ΕΩΣ:../ /... Ε. ΛΟΙΠΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Οικογενειακό εισόδημα κατά την τελευταία δήλωση (2012);. Σταθερότητα διαμονής Μόνιμη διαμονή Προσωρινή διαμονή Συχνές μετακινήσεις Είδος στέγασης Ιδιόκτητη κατοικία Ενοικιαζόμενη κατοικία Φιλοξενούμενος / η Διαμονή σε ξενώνα Διαμονή σε ίδρυμα Άστεγος / η Διαμονή σε ξενοδοχείο Διαμονή σε Κατάλυμα 6
ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ ΕΓΓΡΑΦΑ Αίτηση συμμετοχής Αντίγραφο δελτίου αστυνομικής ταυτότητας ή διαβατηρίου Αντίγραφο της κάρτας ανεργίας ΟΑΕΔ σε ισχύ ή βεβαίωση εγγραφής στους ειδικούς καταλόγους εκτός Μητρώου Ανεργίας του ΟΑΕΔ Έγγραφο πιστοποίησης τόπου διαμονής ή Υπεύθυνη δήλωση Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης Εκκαθαριστικό σημείωμα τελευταίου οικονομικού έτους (2012 για εισοδήματα που αποκτήθηκαν το 2011) ή βεβαίωση από την εφορία περί μη υποχρέωσης υποβολής φορολογικής δήλωσης, λόγω χαμηλού εισοδήματος Αντίγραφα τίτλων σπουδών (εφόσον υπάρχουν) Βεβαίωση προϋπηρεσίας επαγγελματικής εμπειρίας / δεξιότητας ή εκπαίδευσης σχετική με τα αντικείμενα δραστηριοτήτων που προβλέπεται να αναπτυχθούν στο πλαίσιο του Σχεδίου (αν υπάρχει θα συνεκτιμηθεί) Πιστοποιητικά γνώσης: - Η/Υ - Ξένης γλώσσας (ξένων γλωσσών) Επιπλέον δικαιολογητικά Για τα άτομα με προβλήματα ψυχικής υγείας (ΑμεΑ): Για τη συμμετοχή τους στο πρόγραμμα απαιτείται απόφαση του αρμοδίου οργάνου του Ι.Κ.Α., με την οποία να πιστοποιείται το ποσοστό αναπηρίας τους, το οποίο απαραίτητα θα πρέπει να είναι 50% και άνω. Δεν γίνεται δεκτή Απόφαση του αρμοδίου οργάνου του ΙΚΑ, στην οποία αναφέρεται ότι το άτομο με Αναπηρία είναι «ανίκανο για κάθε βιοποριστική εργασία» Για μετανάστες: - άδεια παραμονής σε ισχύ. Ειδικά για όσους/όσες εξ αυτών ενδιαφέρονται για την απασχόλησή τους ως πολιτισμικοί διαμεσολαβητές απαιτείται πρόσθετα καλή γνώση των ελληνικών, που αποδεικνύεται με 7
πιστοποιητικό ελληνομάθειας ή πτυχίο ελληνικού πανεπιστημίου ή πιστοποιητικό παρακολούθησης μαθημάτων ελληνικής γλώσσας ή απολυτήριο λυκείου Για πρόσφυγες: - αναγνωρισμένη προσφυγική ιδιότητα (Λευκή Κάρτα) Ειδικά για όσους/όσες εξ αυτών ενδιαφέρονται για την απασχόλησή τους ως πολιτισμικοί διαμεσολαβητές απαιτείται πρόσθετα καλή γνώση των ελληνικών, που αποδεικνύεται με πιστοποιητικό ελληνομάθειας ή πτυχίο ελληνικού πανεπιστημίου ή πιστοποιητικό παρακολούθησης μαθημάτων ελληνικής γλώσσας ή απολυτήριο λυκείου Για αιτούντες άσυλο: - προσωρινή άδεια παραμονής και εργασίας (Ροζ Κάρτα) Ειδικά για όσους/όσες εξ αυτών ενδιαφέρονται για την απασχόλησή τους ως πολιτισμικοί διαμεσολαβητές απαιτείται πρόσθετα καλή γνώση των ελληνικών, που αποδεικνύεται με πιστοποιητικό ελληνομάθειας ή πτυχίο ελληνικού πανεπιστημίου ή πιστοποιητικό παρακολούθησης μαθημάτων ελληνικής γλώσσας ή απολυτήριο λυκείου. Θα πρέπει να σημειωθεί εδώ, ότι όσοι/όσες μετανάστες, πρόσφυγες και αιτούντες άσυλο, δεν μπορούν να προσκομίσουν κάποιο από τα παραπάνω αποδεικτικά γλωσσομάθειας, θα υπάρχει η δυνατότητα να αξιολογείται το επίπεδο γνώσης των ελληνικών μέσω συγκεκριμένων αξιολογητικών διαδικασιών (γραπτά και προφορικά tests) Για άτομα ευρισκόμενα σε κατάσταση φτώχειας / απειλούμενα από φτώχεια: - προσκόμιση εκκαθαριστικού εφορίας ή υπεύθυνη δήλωση από την εφορία ότι δεν υποχρεούται να υποβάλει φορολογική δήλωση λόγω χαμηλού εισοδήματος. Σε περίπτωση απορίας, ο/η ενδιαφερόμενος/η υποχρεούται να προσκομίσει το βιβλιάριο απορίας (πρόνοιας) Δηλώνω υπεύθυνα ότι - Όλα τα στοιχεία που αναφέρω στην παραπάνω αίτηση είναι ακριβή και αληθή - Τα φωτοτυπημένα συνοδευτικά έγγραφα ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα - Γνωρίζω ότι τα στοιχεία μου, τα οποία αναφέρονται στην παρούσα αίτηση, θα περαστούν στο Σύστημα Παρακολούθησης Ωφελουμένων Ολοκληρωμένων Παρεμβάσεων (Βάση δεδομένων) με 8
αποκλειστικό σκοπό την διευκόλυνση της διαχείρισης και παρακολούθησης της παρέμβασης. Ο /Η αιτών / ούσα Όνομα και Επώνυμο:. Ημερομηνία:../ / Υπογραφή.. 9