ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ & ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Διάγνωση &Θεραπεία

ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ & ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Διάγνωση &Θεραπεία Ενότητα 1: Προγεννητικός Έλεγχος Βασίλειος Παπαδόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Ιατρική Σχολή Μαιευτικής - Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Πατρών

Σκοποί ενότητας Παρουσίαση νοσημάτων ή καταστάσεων πριν τη γέννηση του εμβρύου Παρουσίαση δοκιμασιών ελέγχου διαγνωστικών δοκιμασιών Παρουσίαση θεραπευτικών προσεγγίσεων- Περιορισμών

Οι εικόνες των υπερήχων, όπου δεν αναφέρεται διαφορετικά, προέρχονται από το προσωπικό αρχείο του διδάσκοντος

ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Έλεγχος για νοσήματα ή καταστάσεις πριν τη γέννηση του εμβρύου Δοκιμασίες ελέγχου (Screening tests) Διαγνωστικές δοκιμασίες Θεραπευτικές προσεγγίσεις - Περιορισμοί

ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Έλεγχοι στη μητέρα (πχ. υπέρταση, ΣΔ, αναιμία) Έλεγχοι σε έμβρυο (ηλικία κύησης, μέγεθος, φύλο, ΑΥ, μήκος τραχήλου, θέση πλακούντα) Εκτίμηση πιθανοτήτων για συγκεκριμένες ανωμαλίες Διάγνωση Σ.Α. (πχ δισχιδής ράχη, καρδιοπάθεια)

ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Τερματισμός κύησης Ενδομήτρια θεραπεία Προετοιμασία για τον τοκετό (ιατρική γονέων)

Early Medical Experiments - 1956 https://thetheologyofmarktbarclay.files.wordpress.com/2013/02/hitler1.jpg

Automatic scanner - 1959 http://www.hps.cam.ac.uk/visibleembryos/s7_2.html

Diasonograph - 1963 http://www.ob-ultrasound.net/2nd_diasonograph_1963.html

Now and then http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0a/gallbladder_polyps_110739484_cr.jpg

The Ultrasound Image https://farm4.staticflickr.com/3534/3234614448_47b0801e51_o.jpg http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2f/crl_crown _rump_lengh_12_weeks_ecografia_dr._wolfgang_moroder.jpg

ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Μη επεμβατικός Δοκιμασίες ελέγχου (screening tests) υπερηχογραφήματα μετρήσεις Doppler βιοχημικός έλεγχος (PAPP-A, AFP, β-hcg, ffn, cffdna) Επεμβατικός Διαγνωστικές δοκιμασίες βιοψία τροφοβλάστης (CVS) αμνιοπαρακέντηση λήψη εμβρυϊκού αίματος

ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Υ/Η 1 ου τριμήνου (Αυχενική Διαφάνεια) Υ/Η 2 ου τριμήνου (Anomaly Scan) Υ/Η 3 ου τριμήνου (Doppler) Δοκιμασίες ελέγχου για ανευπλοειδία (Down etc.) Επεμβατικοί Έλεγχοι Ανίχνευση cffdna στο μητρικό αίμα

Υ/Η 1 ου (11 14) εβδ Μητρικές δομές (μήτρα εξαρτήματα) Αριθμός εμβρύων ΚΠ - ΗΚ & χοριονικότητα Έλεγχος ανατομίας Δοκιμασίες ελέγχου (Screening tests) - Αυχενική διαφάνεια & άλλοι δείκτες - Μήκος τραχήλου - Doppler μητριαίων αρτηριών

Μητρικές δομές Patras University Hospital HBRC, King s College London

Εμβρυϊκή ανάπτυξη Patras University Hospital HBRC, King s College London

CRL (Crown-Rump Length) http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2f/crl_crown_rump_lengh_12_weeks_ecografia_dr._wolfgang_moroder.jpg

Twin pregnancy - chorionicity Λ-sign Patras University Hospital T-sign HBRC, King s College London

Twin pregnancy - chorionicity T-sign Patras University Hospital T-sign HBRC, King s College London

Twin pregnancies T-sign / Λ-sign DiChorionic 1/60 (1.7%) Monochorionic 1/200 (0.5%) Di-Di-Separate 35% - 13% Di-Di-Fused 27% - 11% Di-MC 36% - 22% MA-MC 2% - 44% Patras University Hospital HBRC, King s College London

U/S 1 ου τριμήνου - Ανατομία Patras University Hospital HBRC, King s College London

U/S 1 ου τριμήνου - Ανατομία Patras University Hospital HBRC, King s College London

U/S 1ου τριμήνου - Ανατομία Arnold-Chiari II ( banana sign ) Meningomyelocele (spina bifida) Arnold-Chiari II ( lemon sign ) Patras University Hospital HBRC, King s College London

U/S 1ου τριμήνου - Ανατομία Encephalocele Patras University Hospital HBRC, King s College London

U/S 1 ου τριμήνου - Ανατομία Exomphalos Hydronephrosis Megacystis Patras University Hospital HBRC, King s College London

U/S 1 ου τριμήνου - Ανατομία Prevalence DR (%) DR Hernandi 97 3991 64 (1.6%) 54.7% 72% Economides 98 1632 17 (1%) 64.7% 77% D Ottavio 99 4078 88 (2.2%) 61.% Carvalho 02 2853 130 (4.6%) 22.3% 79% Taipale 04 4855 33 (0.7%) 18.2% 48% Markov 04 1135 53 (4.7%) 22.6% Chen 04 1609 26 (1.6%) 50% 77% Patras University Hospital Becker et al (UJOG 2006)

MARKERS at 11 14 weeks The skin is deficient in elasticity giving the appearance of being too large for the body... The face is flat and the nose is small. Observations on an ethnic classification of idiots Langdon Down 1866 Langdon Down 1828-1896 Patras University Hospital HBRC, King s College London

MARKERS at 11 14 weeks Nuchal translucency Tricuspid regurgitation Nasal bone Ductus venosus Doppler Fetal heart rate Exomphalos Holoprosencephaly Megacystis Single umbilical artery Maxillary length Ear length Femur length Humerus length Brachycephaly Umbilical cord diameter Patras University Hospital HBRC, King s College London

ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ Patras University Hospital HBRC, King s College London

ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ

ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ Ρινικό οστό Διεγκέφαλος Άμνιο Patras University Hospital HBRC, King s College London

Αυχενική Διαφάνεια Ρινικό οστό Διεγκέφαλος Άμνιο http://www.fetaldiagnosis.gr/sites/default/files/images/7- %CE%91%CE%A5%CE%A7%CE%95%CE%9D%CE%99%CE%9A%CE%97.jpg

Αυχενική Διαφάνεια Εξαίρετη δοκιμασία για χρωμοσωμικές ανωμαλίες (Snijders et al 1998; Avgidou et al 2005; Malone et al 2005) Καλύτερη «απόδοση» στις 11 12 εβδομάδες (Malone 2005; Wright et al 2008) Εξειδικευμένοι ιατροί - Τακτικός έλεγχος ποιότητας (Evans et al 2007; D Alton et al 2009)

Αυξημένη ΑΔ Χρωμοσωμική ανωμαλία Ανατομική ανωμαλία (ΣΚ οι συχνότερες) Αυτόματη απώλεια (αποβολή ή IUD) Γενετικά σύνδρομα Νευρο-εξελικτική διαταραχή (Bilardo 98-07; Souka 98-01-05; Michailidis 01; Hyett 96-97; Pajkrt 99; Senat 02; Hippala 01; Maymon 00; Mangione 01; Adekunle 99; Van Vugt 98; Cheng 04; Reynders 97)

Nasal bone at 11-14 wks: technique Nasal bone or skin? Nasal skin Nasal bone Patras University Hospital HBRC, King s College London

ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ CRL 45 84 mm (11 14 εβδ εξόμφαλος) Μεγέθυνση (3/4 οθόνης) Οριζόντια θέση - Οβελιαία τομή Μακριά από άμνιο Καλή απεικόνιση profile Ευαισθησία 80% - 87% (+ βιοχημικά) Patras University Hospital HBRC, King s College London

Nasal bone at 11-14 wks: technique 90 0 45 0 Patras University Hospital HBRC, King s College London

Nasal bone at 11-14 wks: technique Patras University Hospital HBRC, King s College London

Nasal bone at 11-14 wks Nasal skin Tip of the nose Nasal bone CRL 45-84 mm Image size: caliper movement 0.1 mm Mid-sagital view Beam vertical to nose First line: nasal skin Second line: nasal bone Third line: tip of nose Patras University Hospital HBRC, King s College London

Nasal Bone prevalence Cicero et al (Am J Obstet Gynecol 2006) Ρινικό οστό απόν 62% Τ21 50% Τ18 80% Τ13 0.6% φυσιολογικό καρυότυπο Επηρεάζεται από CRL, NT, φυλετική ομάδα Δε σχετίζεται με PAPP-A, free β-hcg

NB Likelihood Ratios CRL 5851 T21 Normal LR LR (333) (5223) NB- NB+ 229 (68.8%) 129 (2.5%) 27.8 0.32 45-54 41/49-83.7 32/675-4.7 17.6 0.17 55-64 78/118-66.1 63/1850-3.4 19.4 0.35 65-74 85/118-72 25/1805-1.4 52 0.28 75-84 25/48-52.1 9/893-1 51.8 0.48 Sonek Am J Obstet Gynecol 2006

Ductus venosus flow at 11-14 wks Absent / reversed α-wave Karyotype Normal Abnormal Matias et al 1998 n-486 3.1% 91% Bilardo et al 2001 n-186 17% 65% Mavrides et al 2002 n-256 4.5% 59% Murta et al 2002 n-372 1.7% 93% Comas et al 2001 n-3,755 5% 90% S D α Patras University Hospital HBRC, King s College London

Ductus venosus flow 11-14 w Patras University Hospital HBRC, King s College London

TR: Tricuspid Regurgitation Patras University Hospital HBRC, King s College London

TR: Tricuspid Regurgitation Normal TR Normal Normal Patras University Hospital HBRC, King s College London

TR Likelihood Ratios CRL T21 Normal LR LR TR+ TR- 82/126 (%) 39/458 (%) 7.7 0.38 45-54 8/10 (80) 8/72 (11.1) 7.2 0.22 55-64 32/43 (76.7) 17/179 (9.5) 8.1 0.25 65-74 32/53 (60.4) 9/151 (6) 10 0.42 75-84 9/20 (45) 5/56 (8.9) 5 0.60 Faiola UJOG 2005

Single umbilical artery (SUA) n=550 N SUA Trisomy 18 12 10 (83%) Trisomy 13 5 1 (20%) Trisomy 21 37 3 (8%) Other 11 1 (9%) Normal 472 9 (2%) Rembouskos et al 2003 Patras University Hospital Normal & defect 13 6* (46%) HBRC, King s College London Exomphalos x2 Diaphragmatic hernia x2 Megacystis x1 Jarcho Levine x1

Megacystis N=145 > 7mm Prevalence: 1/1,500 Trisomy 13 or 18 (20%) LR=6 25 % 7-15 mm n = 82 10 % > 15 mm n = 26 abnormal karyotype Patras University Hospital HBRC, King s CollegeLondon

Exomphalos CRL >45 mm n = 286 Trisomy 18 or 13 (65%) LR=5 Content - bowel (86%) - liver (26%) Patras University Hospital HBRC, King s College London

Dorsal sac Holoprosencephaly Single ventricle Prevalence: 1/5,000 Trisomy 13 (33%) FHR >95%: 70% GA Patras University Hospital HBRC, King s College London

Υ/Η 2 ου τριμήνου (19 22) εβδ Λεπτομερής ανατομία εμβρύου Μέτρηση μήκους τραχήλου Μελέτες Doppler μητριαίων αρτηριών Επανεκτίμηση κινδύνου για Τ21

Κρανίο-εγκέφαλος φυσ/κες τομές TCD/CM Nuchal fold BPD/OFD Va/Vp/Hem Patras University Hospital HBRC, King s College London

Κρανίο-εγκέφαλος φυσ/κες τομές Patras University Hospital HBRC, King s College London

Corpus Callosum Anterior Horns

ACC - Hydrocephalus

ACC - Hydrocephalus

Πρόσωπο - Profile Patras University Hospital HBRC, King s College London

Σχιστίες Φυσιολογικό Ετερόπλευρο Αμφοτερόπλευρο

ΣΣ - Άκρα Patras University Hospital HBRC, King s College London

Soft Markers Patras University Hospital HBRC, King s College London

Διπλή φυσαλίδα-ατρησία 12δακτύλου http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/3d/radiograph_wit h_double_bubble_sign.jpg http://www.fetalultrasound.com/online/t ext/8-032_files/image004.jpg

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ 5% κυήσεων 1% των γεννήσεων T21 (σ. Down): 0.15 0.2 % Ανωμαλίες ΚΝΣ: < 1% Διαφραγματοκήλη: 1/1,500

Καρδιά - πνεύμονες Patras University Hospital HBRC, King s College London

The 4-chamber view

CDH http://radpod.org/wp-content/uploads/2007/02/cdh_plain.jpg http://pixgood.com/diaphragmatic-hernia.html

CDH - FETO procedure

Detection Rates of fetal anomalies All anomalies 56,2% Multiple CA 74,8% CNS 88,3% Heart & Great vessel 21 39% Digestive system 52% Urinary tract 88% Clifts 58% Respiratory 70% Head and neck anomalies 14% Ear and eye 15% Muscoskeletal 18-73%

Μαιευτικό υπερηχογράφημα Ο καλύτερος τρόπος να τρομοκρατήσεις μια έγκυο

Να το πώ ή να μην το πω? Τι όμορφο και σίγουρα υγιές μωρό

Μήκος τραχήλου - TVS Patras University Hospital HBRC, King s College London

Μήκος τραχήλου - TVS Patras University Hospital HBRC, King s College London

Μήκος τραχήλου - TVS Patras University Hospital HBRC, King s College London

Μήκος Tραχήλου - TVS < 15 mm - Yψηλού κινδύνου > 25 mm - Χαμηλού κινδύνου 18 22 εβδομάδες, TVS Cx < 25 mm: 5% των ΚΥΚ στις 11-14 w

U/S 3 ου τριμήνου (28 32)w Ανάπτυξη Πλακούντας ΓΕΣ Ουροποιητικό Καρδιαγγειακό Μελέτες Doppler Patras University Hospital

AC (cm) U/S 3 ου τριμήνου (28 32)w Wrong dates Normal small Patras University Hospital HBRC, King s College London

Μελέτες Doppler Μητριαίες αρτηρίες Ομφαλική αρτηρία Μέση εγκεφαλική αρτηρία (MCA) Φλεβώδης πόρος (DV) Αορτή κάτω κοίλη άλλα αγγεία - ratios

Ανατομική θεώρηση Σπειροειδείς αρτηρίες Τροφοβλαστική διείσδυση 1 ου & 2 ου τριμήνου μετατροπή σε μεγάλου εύρους χαμηλής αντίστασης αγγεία

Αγγειακή ανάπτυξη μήτραςπλακούντα http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2d/2910_the_placenta-02.jpg

Επιδημιολογικά δεδομένα Κύρια αιτία μητρικής και περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας Επιπλέκει 10% των κυήσεων 2 η κύρια αιτία μητρικής θνησιμότητας στις αναπτυγμένες χώρες (μετά τα θρομβοεμβολικά επεισόδια) ~1/3 όλων των μητρικών θανάτων σχετίζονται με υπερτασικές διαταραχές

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ Καθυστέρηση ανάπτυξης Υποξία Πρόωρος τοκετός Ενδομήτριος θάνατος

FGR Υπερηχογραφικά κριτήρια Sens Spec PPV NPV FL/AC 34 49 78 83 19 94 BPD 24-88 62-94 21-44 92 98 BPD + Grade 59 86 32 95 EFW 89 88 45 AFV 24 98 55 92 HC/AC 82 94 62 98 AC < 10 th 62 91 67 90

Manning Clin Obstet Gynecol 2002; 45:275

Μελέτες Doppler Εμβρυική υποξία ανακατανομή εμβρυικής κυκλοφορίας ( ροής σε καρδιά, εγκέφαλο, επινεφρίδια, σπλήνα περιφερικά) Αναγνώριση - Παρακολούθηση

Αιμοδυναμικές διαταραχές στο αγγειακό δίκτυο Αγγείο Κατιούσα αορτή Νεφρική Μηριαία Περιφερικές πνευμονικές Μεσεντερικές Εγκεφαλικές Επινεφριδιακές Σπληνικές Στεφανιαίες Αντιστάσεις αυξημένες αυξημένες αυξημένες αυξημένες αυξημένες ελαττωμένες ελαττωμένες ελαττωμένες ελαττωμένες

Μελέτες Doppler Μητριαίες αρτηρίες (Ut.A) Ομφαλική αρτηρία (Umb.A) Μέση εγκεφαλική αρτηρία (MCA) Κατιούσα Αορτή (FAo) Κάτω κοίλη φλέβα (IVC) Φλεβώδης πόρος (DV) Ομφαλική φλέβα (UV)

Δείκτες ποιοτικής ανάλυσης Μητριαίες αρτηρίες notch Ομφαλική αρτηρία

Δείκτες ποσοτικής ανάλυσης http://image.slidesharecdn.com/ob-dopplerultrasound-140902124106- phpapp01/95/obstetrics-doppler-ultrasound-19-638.jpg?cb=1409661759

Doppler μητριαίων αρτηριών 12 w 20 w 32 w

Μελέτες Doppler ΜΗΤΡΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ 22 24 εβδομάδες PΙ 95 η Notch 9,3% 25% σοβαρές επιπλοκές κίνδυνος για IUGR / PE Ευαισθησία Συνολικά 40% PE - 20% IUGR 32 εβδ. 80% PE - 56% IUGR Papageorghiou et al J Mat-Fetal N Med 2002; 12: 78

Doppler μητριαίων αρτηριών - PEC Martin 2001: 3300 11-14 w mean PI>2.35 2.1% PE, 27% sensitivity, 60% < 32 w Vainio 2005: (Κυήσεις υψηλού κινδύνου) 75% notches, 91% sensitivity, 46% specificity

Doppler uterine-severe PE-FGR (sensitivity - specificity) PE PE FGR FGR Low High Low High PI 1 st 40 90 24 95 34 76 PI 2 nd 42 91 39 78 67 95 6 95 RI 1 st 67 75 82 92 RI 2 nd 79 85 86 78 65 88 82 92 Notches 1 st 91 46 75 41 Notches 2 nd 65-95 37-89 18 95 29 92 Cnossen 2008

Μελέτες Doppler ΟΜΦΑΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ Τεστ πλακουντιακής επάρκειας Αναγνώριση εμβρύων σε κίνδυνο Φτωχός δείκτης κατάστασης εμβρύου

Μελέτες Doppler MCA Redistribution ή Brain sparing effect Vmax(MCA) > +1.5 SD 2 0 ε β δ 3 2 ε β δ

Φλεβώδης Πόρος Patras University Hospital HBRC, King s College London

Μελέτες Doppler MCA/DV Redistribution ή Brain sparing effect CPR= PI UA/MCA 1 Patras University Hospital HBRC, King s College London

Κατιούσα Αορτή Εμβρυική υποξία, καθυστέρηση ανάπτυξης οξέωση ανακατανομή ροής & σπασμός περιφερικών αγγείων Το PI της θωρακικής αορτής είναι ευθέως ανάλογο με το PI της ομφαλικής αρτηρίας αύξηση PI ομφαλικής αύξηση PI αορτής

Fetal Aorta

Φλεβικό Δίκτυο σε IUGR Μετρήσεις φλεβικού δικτύου αντανακλούν: Κοιλιακή λειτουργία Βαθμό εμβρυικής υποξίας Βαθμό γαλακτικής οξέωσης μυοκαρδίου Δυσλειτουργία μυοκαρδίου Μείωση ΚΛΟΑ αύξηση Κεντρικής Φλεβικής Πίεσης Αύξηση ανάστροφης ροής στη συστολή κόλπων μετάδοση στο φλεβικό δίκτυο όσο μακρύτερα, τόσο μεγαλύτερη η καρδιακή δυσλειτουργία

FGR fetuses (± 2 SD) UA DV Ao IVC STV MCA AFI Patras University Hospital HBRC, King s College London

Μελέτες Doppler Σύσπαση της εγκεφαλικής κυκλοφορίας (αύξηση Vmax > + 1.5 SD στην MCA) Ανάστροφη ροή σε ομφαλική αρτηρία Ανάστροφο α-κύμα στο φλεβώδη πόρο Παλμικότητα στην ομφαλική φλέβα Επικείμενος εμβρυικός θάνατος

GRIT study Παλμικότητα στην ομφαλική φλέβα Ανάστροφη ροή στο φλεβώδη πόρο Απώλεια βραχείας μεταβλητότητας ΕΚΡ Σημαντικότεροι δείκτες για απόφαση για διενέργεια τοκετού σε σοβαρού βαθμού IUGR < 32 εβδομάδες Patras University Hospital

Αιμοδυναμικές διαταραχές στο αρτηριακό δίκτυο Αγγείο Κατιούσα αορτή Νεφρική Μηριαία Περιφερικές πνευμονικές Μεσεντερικές Εγκεφαλικές Επινεφριδιακές Σπληνικές Στεφανιαίες Patras University Hospital Αντιστάσεις αυξημένες αυξημένες αυξημένες αυξημένες αυξημένες ελαττωμένες ελαττωμένες ελαττωμένες ελαττωμένες HBRC, King s College London

ΒΙΟΦΥΣΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Επεμβατικής Διάγνωσης 1.Χρωμοσωμική ανωμαλία γονέων translocations [21q21q Robertsonian (un)balanced] 2.Οικογενειακό ιστορικό γενετικής βλάβης (Dx με βιοχημική ή DNA ανάλυση) single-gene disorders συνήθως (25% 50% υποτροπή) (χορεία Huntington, ν. Tay-Sachs, δυστροφία Duchenne, Κυστική ίνωση, συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων, fragile X, αιμοφιλία) 3.Iστορικό φυλοσύνδετης νόσου (X-linked) Patras University Hospital

Ενδείξεις Επεμβατικής Διάγνωσης 4.«Θετικά» Screening tests (> 1/300) 5. Ηλικία μητέρας 6. Ιστορικό de novo χρωμ. ανωμαλίας π.χ. προηγούμενο παιδί με Τ21 (+ 0.5%) Patras University Hospital

Δοκιμασίες Ελέγχου ΔΕΝ είναι διαγνωστικές δοκιμασίες Κατάταξη σε Χαμηλού Υψηλού Κινδύνου Τροποποίηση παρακολούθησης Περαιτέρω έλεγχος Αποτροπή εμβρυϊκής απώλειας/γέννηση προβληματικού νεογνού

Δοκιμασίες Ελέγχου - Χαρακτηριστικά Detection Rate: proportion of affected individuals with a screen (+) result False Positive Rate (FPR): proportion of unaffected individuals with a screen (+) result Sensitivity: True positives/all affected Specifity: True negatives/all unaffected Θα υπάρχουν ΠΑΝΤΑ ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά

Screening tests Normal Cut-off Affected DR FPR Low Marker concentration High

Screening tests - Sensitivities Δοκιμασία ελέγχου DR για Τ21(%) Ηλικία μητέρας 30 Triple test 60 65 β-hcg + PAPP-A 60 65 ΝΤ 75 80 ΝΤ+β-hCG+PAPP-A 85 90 NT+β-hCG+PAPP-A+NB > 95 Patras University Hospital

Συμβουλευτική Κίνδυνος προσβολής εμβρύου - Px Κίνδυνοι επεμβατικών τεχνικών Καθορισμός πλάνου (χρόνος/βεβαιότητα Dx πιθανότητα αποτυχίας, επανάληψης, περαιτέρω δοκιμασιών) Συζήτηση TOP - άλλων προοπτικών Patras University Hospital

Maternal age related risk

Maternal age related risk Patras University Hospital HBRC, King s College London

Gestational age related risk http://sonoworld.com/client/fetus/html/11-14week/chapter-01/images-01/c01-04.jpg

Maternal Age DS Risk Birth All Chrom Abn Birth DS risk Midtrimester 20 1/1231 30 1/185 1/384 1/685 33 1/592 1/285 1/452 34 1/465 1/243 1/352 35 1/385 1/178 1/274 36 1/287 1/149 1/213 37 1/225 1/123 1/166 38 1/177 1/105 1/129 39 1/139 1/80 1/100 40 1/109 1/63 1/80 41 1/85 1/48 1/61

Ηλικία μητέρας & Τ21 Ηλικία Μητέρας Νεογνά σ. Down < 35 90% 70% > 35 10% 30% Patras University Hospital

Ηλικιακές ομάδες κατανομή 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 <20 20-25 25-30 30-35 >35

Screening & Diagnosis of Trisomy 21 Trisomy 21 N=200 100,000 pregnancies Normal Detected CVS / Amnio Fetal deaths 100 50% Maternal age > 35y 15% 15,000 150 150 75% Nuchal translucency 12w 5% 5,000 50 180 90% Fetal NT & ß-hCG & PAPP- A 5% 5,000 50 192 96% NT & NB & ß-hCG & PAPP- A 5% 5,000 50 8 4% Remaining Patras University Hospital HBRC, King s College London

Screening & Diagnosis of Trisomy 21 Trisomy 21 N=200 100,000 pregnancies Normal Detected CVS / Amnio Fetal deaths 192 96% NT/NB & PAPP-A + β-hcg 5% 5,000 50 186 93% Screen +ve 2% 2% 2,000 20 180 90% Screen +ve 1% 1% 1,000 10 176 88% Screen +ve 0.5% 0.5% 500 5 Patras University Hospital HBRC, King s College London

Πολιτικές (αλγόριθμοι) ανίχνευσης Fully Integrated Step-wise sequential Contingent screening 1st trimester: NT, PAPP-A No risk estimate 2nd trimester: β-hcg, AFP, ue3, (± Inhibin) Final risk estimate: All markers

Economic modelling 50,000 Ritchie et al (BJOG 2005) Patras University Hospital

Απώλεια μετά Αμνιοπαρκέντηση G.P. Henry et al: Η μείωση των μνιοπαρακεντήσεων στο Colorado λόγω των screening tests είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση του συνδρόμου Down στις εγκύους >35. Fetal Diagn Ther 2008:23:308-315

Ηλικία μητέρας ως μόνη ένδειξη για Αμνιοπαρακέντηση ACOG 2007: Η ηλικία δε θα πρέπει να αποτελεί πλέον κριτήριο για την επιλογή των ασθενών στις οποίες θα προσφέρεται επεμβατικός έλεγχος

CVS - ACS Patras University Hospital HBRC, King s College London

Αμνιοκέντηση http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/87/fetal-endoscope.gif

Αμνιοκέντηση > 16 w 20g βελόνα Ελάχιστος πόνος 24 ώρες προσοχή Αντιβίωση ±

Βιοψία χοριακών λαχνών Διακοιλιακή προσέγγιση - 19-20g βελόνα Χρήση τοπικού αναισθητικού 24 ώρες προσοχή Αντιβίωση ± http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2d/2910_the_placenta-02.jpg

Procedure-related loss 1% Patras University Hospital

CVS > ACS Ποσοστό αποβολών: 5% στις 5 w - 2-3 % στις 11 w 1% στις 16 w Περισσότερες γυναίκες θα αποβάλλουν μετά από CVS αλλά αυτό είναι μέρος της φυσιολογικής διαδικασίας της κύησης Patras University Hospital HBRC, King s College London

CVS ACS fetal loss Centers STUDY No CVS ACS 11 Canadian 90 2391 7.6 7.1 1 Spanish 99 1313 2.2 2.8 1 Finnish 93 800 7.8 8.3 2 Dannish 92 2069 6.3 6.4 31 European 91 3201 13.6 9 Patras University Hospital HBRC, King s College London

ACS U/S ACS U/S Αποβολές 1,7% 0,7% Πρόωρος τοκετός 3,7% 3,1% Ανωμαλίες άκρων 0,8% 1,2% RDS 1,1% 0,5% Πνευμονία 0,7% 0,3% Patras University Hospital HBRC, King s College London

AMNIO - CVS AMNIO CVS 1/100 Miscarriage 1/100 1/10,000 False negative 1/10,000 1/1,000 Mosaicism 1/100 Patras University Hospital HBRC, King s College London

ACS - CVS CVS ίδιο ασφαλής με ACS ΑΝΕΥΡΕΣΗ ΜΩΣΑΪΚΙΣΜΟΥ Αποτελέσματα νωρίτερα Λιγότερο τραυματικός ο τερματισμός Patras University Hospital

Fetal Blood Sampling

cffdna Cell Free Fetal DNA http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/8b/cell_free_fetal_dna_migrating_into_maternal_bloodstream.jpg

cffdna Cell Free Fetal DNA Από τροφοβλαστικό ιστό 2 6% του DNA στη μητρική κυκλοφορία είναι εμβρυϊκής προέλευσης (Lo et al 1998) «εξαφανίζεται» 2 ώρες μετά τον τοκετό 10 ml μετά τις 10 εβδ 4% αποτυχία κυρίως Τ21 PPV/NPV?

cffdna Cell Free Fetal DNA Αναμφίβολα το μέλλον Ηθικά διλήμματα: επιλογή φύλου κ.α. Πρακτικά διλήμματα: αύξηση κόστους υγείας, σε ποιούς θα προσφέρεται, αύξηση δυσκολίας προγεννητικής συμβουλευτικής

Σημείωμα Αναφοράς Copyright Πανεπιστήμιον Πατρών, Παπαδόπουλος Βασίλειος «ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ & ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Διάγνωση &Θεραπεία» Προγεννητικός Έλεγχος. Έκδοση: 1.0 Πάτρα 2015. Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: https://eclass.upatras.gr/courses/med1044/

Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στo πλαίσιo του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο Πανεπιστήμιο Αθηνών» έχει χρηματοδοτήσει μόνο την αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά, Μη Εμπορική Χρήση Παρόμοια Διανομή 4.0 [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό και τα οποία αναφέρονται μαζί με τους όρους χρήσης τους στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». [1] http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.

Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει: το Σημείωμα Αναφοράς το Σημείωμα Αδειοδότησης τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.