Ίβm. ΒΙΒΜΟΘΗΚΗ α νν ΙΝ 0 Ν. ϊ *.. *

Α» Ίβm ΒΙΒΜΟΘΗΚΗ α νν ΙΝ 0 Ν ι "f ϊ *.. *»[

{ \ Μ. 6νο Ιύο'β

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜ ΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ Μ Α ΙΕΥΤΙΚ Η & ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ Κ ΛΙΝ ΙΚ Η ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗ ΤΗ Σ Δ. Λ Ω Λ Η Σ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Μ ΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Κ Α Θ Η ΓΗ ΤΗ Σ Γ. Α Ν ΤΩ Ν ΙΑ ΔΗ Σ % ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΩΣΕΩΣ ΔΗ Μ Η ΤΡΙΟ Σ ΚΟΥΤΣΟΓΙΑΝΝΗΣ Μ ΑΙΕΥΤΗΡΑΣ - ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ

Ή έγκριση της διδακτορικής διατριβής από την Ιατρική Σχολή, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα" (Νόμος 5343/32, άρθρο 202, παρ. 2)

ΤΡΙΜ ΕΛΗΣ ΣΥΜ ΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δ. ΛΩΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ Γ. ΑΝΤΩΝΙΑΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ Ν. ΛΑΛΚΑΛΓΓΣΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΊΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ 1

7 Ε Π Τ Α Μ Ε Λ Η Σ Ε Ξ Ε Τ Α Σ Τ ΙΚ Η Ε Π ΙΤ Ρ Ο Π Η Δ. Λ Ω Λ Η Σ Κ Α Θ Η ΓΗ ΤΗ Σ Μ Α ΙΕΥΤΙΚ Η Σ - ΓΥ Ν Α ΙΚ Ο Λ Ο ΓΙΑ Σ ΙΑ ΤΡΙΚΗΣ ΣΧ Ο Λ Η Σ Π Α Ν ΕΠ ΙΣΤΗ Μ ΙΟ Υ ΙΩ Α ΝΝΙΝ Ω Ν Γ. Α Ν Τ Ω Ν ΙΑ Δ Η Σ Κ Α Θ Η ΓΗ ΤΗ Σ Μ ΙΚ ΡΟ ΒΙΟ Λ Ο ΓΙΑ Σ ΙΑ ΤΡΙΚΗΣ ΣΧ Ο Λ Η Σ Π Α Ν ΕΠ ΙΣΤΗ Μ ΙΟ Υ ΙΩ Α Ν Ν ΙΝ Ω Ν Ν. Α Γ Ν Α Ν Τ Η Κ ΑΘΗΓΉ ΤΡΙΑ Π Α Θ Ο Λ Ο ΓΙΚ Η Σ Α Ν Α ΤΟ Μ ΙΚ Η Σ ΙΑ ΤΡΙΚΗΣ ΣΧ Ο Λ Η Σ Π Α Ν ΕΠ ΙΣΤΗ Μ ΙΟ Υ ΙΩ Α Ν Ν ΙΝ Ω Ν Ν.Δ Α Λ Κ Α Λ Γ Γ Σ Η Σ ΕΠ ΙΚ Ο Υ ΡΟ Σ Κ Α Θ Η ΓΗ ΤΗ Σ Μ Α ΙΕΥΤΙΚ Η Σ - ΓΥ Ν Α ΙΚ Ο Λ Ο ΓΊΑ Σ ΙΑ ΤΡΙΚ Η Σ Σ Χ Ο Λ Η Σ Π Α Ν ΕΠ ΙΣΤΗ Μ ΙΟ Υ ΙΩ Α Ν Ν ΙΝ Ω Ν Θ. Σ Τ Ε Φ Ο Σ ΕΠ ΙΚ Ο Υ ΡΟ Σ Κ Α Θ Η ΓΗ ΤΗ Σ Μ Α ΙΕΥΤΙΚ Η Σ - ΓΥ Ν Α ΙΚ Ο Λ Ο ΓΊΑ Σ ΙΑ ΤΡΙΚ Η Σ ΣΧ Ο Λ Η Σ Π Α Ν ΕΠ ΙΣΤΗ Μ ΙΟ Υ ΙΩ Α Ν Ν ΙΝ Ω Ν Ε. Π Α Ρ Α Σ Κ Ε Υ Α ΪΔ Η Σ ΕΠ ΙΚ Ο Υ ΡΟ Σ Κ Α Θ Η ΓΗ ΤΗ Σ Μ Α ΙΕΥ ΤΙΚ Η Σ - ΓΥ Ν Α ΙΚ Ο Λ Ο ΓΊΑ Σ ΙΑ ΤΡΙΚ Η Σ Σ Χ Ο Λ Η Σ Π Α Ν ΕΠ ΙΣΤΗ Μ ΙΟ Υ ΙΩ Α Ν Ν ΙΝ Ω Ν L Γ Ε Ω Ρ Γ ΊΟ Υ ΕΠ ΙΚ Ο Υ ΡΟ Σ Κ Α Θ Η ΓΗ ΤΗ Σ Μ Α ΙΕΥ ΤΙΚ Η Σ - ΓΥ Ν Α ΙΚ Ο Λ Ο ΓΙΑ Σ 7Λ ΙΑ ΤΡΙΚΗΣ ΣΧ Ο Λ Η Σ Π Α Ν ΕΠ ΙΣΤΗ Μ ΙΟ Υ ΙΩ Α Ν Ν ΙΝ Ω Ν

Στη μνήμη του πατέρα μου % I I *? ί,

π ΠΡΟΛΟΓΟΣ Επιστήμονες - ερευνητές και οικονομολόγοι αναγνώρισαν τη σημαντική θέση της τοξοπλάσμωσης σαν ανθρωποζωονόσο'. Το "πανταχού παρόν" τοξόπλασμα gondii είναι αιτία μιας ποικιλίας εκδηλώσεων που παλαιότερα θεωρούνταν αποτέλεσμα άλλων μικροοργανισμών ή άγνωστης αιτιολογίας. Περίπου 3.000 από 3.000.000 νεογέννητα στις Η.Π.Α. έχουν συγγενή τοξοπλάσμωση. Ένας απολογισμός του κόστους νοσηλείας αποκαλύπτει: Κόστος για τα νεογνά που θα πεθάνουν κάθε χρόνο 300.000 $. Αυτά με βαριά εγκεφαλική και οφθαλμική βλάβη, που θα χρειαστούν ειδικά ιδρύματα για αρκετά χρόνια, θα απαιτήσουν περίπου 900.000 $ για ειδική εκπαίδευση και 9.000.000 $ για σχολές τυφλών. Δηλαδή ο απολογισμός του κόστους νοσηλείας και εκπαίδευσης για τα παιδιά με τοξόπλασμα κάθε χρόνο ανέρχεται στα 30 έως 40 εκατομμύρια δολάρια μόνο στις Η Π Α 2. Παρόλο που το ελληνόσχημο αυτό παράσιτο απασχολεί τους ερευνητές από το 19083 και έχουν καταναλωθεί αρκετά κιλά μελάνι για χάρη του, το γεγονός της "πανταχού παρουσίας του" σε σχέση με την ανθεκτικότητά του σε όλες σχεδόν τις περιβαλλοντικές συνθήκες και τις δραματικές επιπτώσεις της συγγενούς λοίμωξης, καθιστούν την παραπέρα διερεύνησή του, ακόμα και στις μέρες μας επίκαιρη. Αν ληφθεί δε υπ1όψιν η εμφάνιση εύχρηστων και αξιόπιστων διαγνωστικών μεθόδων τα τελευταία χρόνια αλλά και η εμφάνιση της τοξοπλάσμωσης σαν βαρύτατης ευκαιριακής ενδογενούς ή εξωγενούς λοίμωξης επί ενηλίκων προσβεβλημένων από τον ιό της ανοσοανεπάρκειας (H IV )4, γίνεται φανερή η ανάγκη και η δυνατότητα διερεύνησης της τοξοπλάσμωσης τόσο σαν συγγενούς5όσο και σαν ευκαιριακής λοίμωξης. Στα πλαίσια ενός ευρύτερου προγράμματος μελέτης των συγγενών λοιμώξεων μου ανατέθηκε, από τον καθηγητή της Μ αιευτικής και Γυναικολογίας κ. Δημήτριο

12 Λώλη και τον Καθηγητή Μικροβιολογίας κ. Γρηγόριο Αντωνιάδη, η εργαστηριακή διερεύνηση της συχνότητας πρωτοπαθών μολύνσεων με Τ. gondii κατά την κύηση. Στον ι Καθηγητή και Δάσκαλό μου κ. Δημήτριο Λώλη εκφράζω την απέραντη ευγνωμοσύνη για την ευκαιρία που μου έδωσε να ασχοληθώ με αυτό το θέμα και τον ευχαριστώ βαθύτατα για τη θερμή συμπαράστασή του για την εκπόνηση αυτής της διατριβής. Επίσης ευχαριστώ τον Καθηγητή της Μικροβιολογίας κ. Γρηγόριο Αντωνιάδη για την διαρκή συμπαράσταση και πολύτιμη συμβολή του σε όλα τα στάδια αυτής της εργασίας που εκπονήθηκε στην Μ αιευτική και Γυναικολογική Κλινική και στο Εργαστήριο, '««"V - ' Μικροβιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων., 'ΓΛ'ι I»». I λ., Λ ' \.! * '"- γ ο -7. '.' ymy.r. ' Γ; i. ; * Τ.::. γ : ' * * '. ', v',ju ί r"'7 TO! '. ' ; 7; Λ 7 Ο'/;' > *!rji 1U :ιί Ι ϊ ; 7 7; 1 ' j. η ; \*.,. f i 'JM =v. > '.<>^ '., r - J i -r ί,7ΐγ» 07 i.i iι ;χ*τ}.»ϊτ'ι οιιγηκ,ο;: τ< f OV p fl Λ*!.{17 m.; ο',ΐ) οιν w *ν V ;. ; «Μ * 7-7 t Ί ( ν [ ι \ " " Ζ'. Μ * :;> ί '7 -' i frj ί 3*q ft ;>3$ρ rv -j. τ Λ;>Ι Ί 1 γ C.-fConi-K :»κ«τ \. tt..» 7'V»n'i H-q^ 17.Μ 1. > ι, o,,*..(x'hi tori 7 A, (»'. irt3 ' : \,θ ν U.-f, 07»>,ίΐυΐ ίτ77<τ /. ΛΤ'Λ» >Λ vn:. v»>inv ' '' / ν(!ίδ*>0 μ ν,!:,<:γγη >- two νωτ ;ρ* ΛΐΗ<ν <.κ! - Λ! ονa i1 ^V* V; ' ' A '' Z p x m n r ' W " τ α - ; ο -1vuj νγ'"= 'ηο.<'» ττ;3θ'; _;τι μ τ.< ο,. ρ,*?..lv*. ijr/»-,. or <;:'' 7? >: -.7.; TUJTL ν'ρν /<>>X?Af!V3 <Χ;.'Ϊ3 ff :w#r., ^ ^ Cί J 4V07) (TΜη3* '.. *0' ί!v;. l; t : ^ Κ37τ*τ-Ό ΐ- :Ι! «7>ί;.ι»λΛ ά. ; >,τλ οσο \*>v - ji.r> τ,ρθ{}}ηοι>λκθ^«7!0λ ' 'ϋ' ' Λ /' 'ν ΐν\<τ* 7(>>7 3μΠ.\,Ήΐ jot.ohi <:.!'. ;;t.iq<j7i litj JV'O ' '?.2* 'J M1V f % x a ;-fv4ihr."noi* :frj ra,rifi>m ṛvjj ^T.0 *AiiJ 4

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ σελ. ΠΡΟΛΟΓΟΣ ^ 11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΙΣΤΟΡΙΑ 16 ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ - ΑΝΘΕΚΤΠίΟΤΗΤΑ 18 ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΚΥΚΛΟΣ 22 ΑΝΤΊΓΟΝΙΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ 24 ΜΕΤΑΔΟΣΗ 26 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 34 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ 39 ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΠΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ' 43 ' ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 46 ΔΙΑΓΝΩΣΗ 51 ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ 59 ΘΕΡΑΠΕΙΑ 61 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ 68 ΥΛΙΚΟ 69 ΜΕΘΟΔΟΣ 70 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 7 9 ' ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 96 ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 102 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 113 SUMMARY ^ 115 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 117

14 I I

16 ΙΣΤΟΡΙΑ Αρχίζει το 1908 όταν οι N icolle και M anseaux3 παρατήρησαν ένα παράσιτο στα μονοκύτταρα του σπλήνα και του ήπατος σε ένα τρω κτικό τη ς Β. Α φρικής, τον Κ τενοδάκτυλο gondii. Το παράσιτο αυτό έμοιαζε με λεϊσμάνια και αρχικά το ονόμ ασαν Leism ania gondii. Τ ον επόμενο όμω ς χρόνο αποφάσισαν με μ ορφ ολογικά κριτήρια ό τι δεν ήταν λεϊσμάνια κ α ι πρότειναν το ελληνικό όνομα Τοξόπλασμα6. Τ αυτόχρονα και ανεξάρτητα ο Splendore το απομόνω σε στη Β ραζιλία σε ένα κουνέλι που πέθανε από γενικευμένη παράλυση7. Το 1923 ο Janku ένας οφθαλμίατρος από τη ν Π ράγα, περιέγραψ ε τη ν πρώτη περίπτωση τοξοπλάσμω σης σε άνθρω πο. Ο ερευνητής αυτός βρήκε παρασιτικές g κύστεις στον αμφιβληστροειδή ενός εντεκάμηνου παιδιού με συγγενή υδροκέφ α λο. Ο ι κύστεις αυτές αναγνω ρίστηκαν σαν τοξόπλασμα τό 1928 από το ν Levaditi ο οποίος και πιθανολόγησε σχέση μεταξύ σ υγγενούς υδροκεφ άλου κ α ι το ξ ο π λ ά σ μ ω σ η ς. Τ ο 1937, ο ι W o lf και C ow en ανακοίνω σ αν ένα περιστατικό νεογνού με κοκκιω ματώ δη εγκεφαλίτιδα π ου πίστευαν ό τι προήλθε από παράσιτο'0. Ο Sabin με εμπειρία στο τοξόπλασμα έβαλε τη σω στή διά γνω σ η". Ο W o lf κ α ι ο ι συνεργάτες το υ αργότερα ταξινόμησαν τα περιστατικά τω ν T orres (1926) κ α ι R ichter (1936) σαν συγγενείς λοιμώ ξεις'2. Τ ο 1940 ο ι Pinkerton κ α ι W einm an περιέγραψ αν μια γενικευμένη θανατηφόρα νόσο σε νεαρό άνδρα. Τ ο 1941 ο ι Pinkerton κ α ι H enderson περιέγραψ αν δύο θανατηφόρες περιπτώ σεις οξείας εμπύρετης εξανθηματικής νό σ ο υ σ ε ενήλικες κ α ι τη ν ίδια χρονιά ο Sabin περιέγραψ ε περιπτώ σεις τοξοπλασματικής εγκεφ αλίτιδας σε παιδιά13,14

17 To 1948 οι Sabin και Feldman διαμόρφωσαν ένα ορολογικό test, το Dye test vv που επέτρεψε την κλινική και επιδημιολογτκή μελέτη της τοξοπλάσμωσης13. Το 1969, εξήντα χρόνια μετά την πρώτη περιγραφή του παρασίτου, αποδείχθηκε τελικά ότι το τοξόπλασμα είναι ένα κοκκίδιο (σπορόζωο) και έχει σαν - τελικό ξενιστή τη γάτα'5. 4

18 Μ ΟΡΦΟΛΟΓΙΑ - Α Ν Θ ΕΚ ΤΙΚ Ο ΤΗ ΤΑ Το τοξόπλασμα gondii είναι σπορόζω ο και συναντάται σ ε τρεις εξελικτικές μορφ ές'6 1. ΤροφοΕωΐτηο ή παραγωγική μορφή: Α ποτελεί τη βλαστική μορφή του τοξοπλάσματος. Α ναπτύσσεται και πολλαπλασιάζεται πάντα ενδοκυττάρια. Έ χει σχήμα 17 1S ημισελήνου μήκους 5 ω ς 8 πιμ και πλάτους 2 ω ς 5 ιημ. Κ ινείται χω ρίς βλεφαρίδες ή 19,21 ψευδοπόδια με ολίσθηση ή κάμψη του σώ ματος, σπειροειδώ ς ή και με εκτινάξεις Χ ρω ματίζεται καλά με W right και Giemsa, και χρησιμοποιείται για την παρασκευή αντιγόνου για τις ορολογικές αντιδράσεις20'23. Ε ίναι η πιο ευαίσθητη μορφή του πρω τοζώ ου. Δεν επιζεί σ ε συνθήκες 24 αποξήρανσης, ψύξης ή υπερβολικής θερμοκρασίας στο εξω τερικό περιβάλλον. Κ αταστρέφεται σε μερικά λεπτά στο περιβάλλον τω ν γαστρικώ ν υγρώ ν αλλά επιζεί από 3 έω ς και 6 ώ ρες σε περιβάλλον θρυψ ίνης20. Α ναπαράγεται στο εργαστήριο, στην περιτοναϊκή κοιλότητα ποντικώ ν, σε καλλιέργειες κυττάρω ν θηλαστικώ ν ή*σε γονιμ οποιη μ ένα ω ά όρνιθας. Ο βαθμός 21 τοξικότητας σχετίζεται θετικά με τη διεισδυτικότητα κ α ι μ ε το ρυθμό 19 πολλαπλασιασμού το υ σε κυτταροκαλλιέργειες. 2. Κ ύστη: Δ ημιουργείται μέσα στο κύτταρο ξενιστή κ α ι το μέγεθος της ποικίλλει από 15 ω ς 200 ηιμ με περιεκτικότητα σε μ ικροοργανισμούς ανάλογα με το μέγεθος της από πολύ λίγους έω ς 3.000. Τ ο τοίχω μά της είναι εντόνω ς αργυρόφ ιλο κ α ι ασθενώ ς PA S θετικό. Η ενδοκυστική μορφή το υ παρασίτου σ ε αντίθεση μ ε το ν τροφοζω ΐτη είναι πλουσιότερη σ ε κοκκία παραγλυκογόνου κ α ι πολλαπλασιάζεται 17 18 22 βραδύτερα, γ ι'α υ τ ό καλείται κ α ι βραδυζω ΐτης. Ο ι κύστεις αυτές παρουσιάζονται τη ν 8η ημέρα τη ς φλεγμονής κ α ι δυνητικά παραμένουν εφ' όρου ζωής. Α ν κ α ι μπορεί ν α βρίσκονται σε κάθε όργανο, ο

λ. 19 εγκέφαλος, οι σκελετικοί και καρδιακοί μύες φαίνεται να είναι ο ι πιο κ οινοί στόχοι προσβολής23. Το τοίχω μα της κύστης ρήγνυται σε περιβάλλον πεψ ίνης ή θρυψ ίνης κ α ι τα απελευθερούμενα παράσιτα παραμένουν στη ζωή για 2 ώ ρες σ ε περιβάλλον πεψ ίνης - ν -r H C L οξέος κ α ι 6 ώ ρες σε περιβάλλον θρυψ ίνης24,16 20. Αυτή η ανθεκτικότητα τους επιτρέπει ν α επιβιώ νουν κατά τη δίοδο μέσω της φυσιολογικής πεπτικής οδού στομάχου - δω δεκαδακτύλου. Κ ατάψυξη και αποξήρανση, θερμοκρασία πάνω από 66 C ή αφυδάτωση καταστρέφουν τις κύστεις. Π αρ' όλα αυτά ο ι οργανισμοί μπορεί να επιζήσουν περίπου 2 μήνες στους 4 C 24,2 Έ χει αποδειχθεί ό τι οι κύστεις στους ισ τούς μπορεί να καταστραφούν αν εκτεθούν σε θερμοκρασία -9 C ή -20 C για 3 ω ς 4 ώ ρες25,26. Α ναφορικά με την προέλευση κ α ι το σχηματισμό του τοιχώ ματος τη ς κύστης υποστηρίζεται ό τι είναι προϊόν του παρασίτου, με συμμετοχή όμ ω ς και του ιστού μέσα στον οποίο αναπτύσσεται21. Σαν παράγοντας σχηματισμού τη ς κύστης αναφέρεται η ανοσία που αναπτύσσεται στον ξενιστή με τη ν εξέλιξη τη ς λοίμω ξης, χω ρίς όμω ς ν α θεω ρείται κ α ι ο μοναδικός, αφ ού σχηματισμός κύστης παρατηρείται και σε ιστούς μη προσιτούς σ ε αντισώ ματα, όπω ς ο νευρικ ός ισ τός κ α ι ο αμφιβληστροειδής χιτώ νας16,23. 3. Ω οκύστη : Ε ίναι αποτέλεσμα το υ εντεροεπιθηλιακού κύκλου κ α ι εμφανίζεται αποκλειστικά σ τα αιλουροειδή. Α ποτελείται από κάψ α με παχιά τοιχώ ματα που περιβάλλουν το ζυγώτη. Α ποβάλλεται με τα κόπρανα του τελικού ξενιστή που είναι κυρίω ς η γά τα σαν άωρη ω οκύστη. Ο ρυθμ ός αποβολής από τη ν 7η-20η ημέρα είναι 1.000.000 ω οκύστεις ανά ημέρα. Στο περιβάλλον γίνετα ι η σπορογονία όπου ο ζυγώ της διαιρείται σε δύο σποροβλάστες που σχηματίζουν τη ν σποροκύστη η οποία μ ε τη σειρά της υφίσταται 2 διαιρέσεις δημιουργώ ντας 4 σποροζω ΐτες για κάθε σποροκύστη και 8 συνολικά ανά ωοκύστη.

2 0 Οι διαστάσεις της ώριμης ωοκύστης, που παίρνει την τελική της μορφή μετά τη σπορογονία είναι 11-14 ηιμ επί 9-11 ιτιμ, τω ν σποροκύστεω ν 8,5 πιμ επί 6 ηιμ και τω ν σποροζω ϊτώ ν 8 ω μ επί 2 mμ. Η σπορογονία ολοκληρώ νεται ανάλογα "με τη θερμοκρασία του περιβάλλοντος σε 2-3 ημέρες στους 24 C, σε 5-8 ημέρες στους 15 C, και σε 21 ήμερες στους 11 C. Ο ι ω οκύστεις αποτελούν τη ν ανθεκτικότερη μορφή το υ πρω τοζώ ου. Α νθίστανται περισσότερο στη δράση του παγκρεατικού υγρού από το τοίχω μ α της κύστης. Η ανθεκτικότητά τους ελέγχθηκε πειραματικά και διαπιστώ θηκε ότι μπορεί να επιβιώ σουν στο έδαφος με θερμοκρασία αέρα από -6,5 C ω ς 37,5 C γ ια 334 ημέρες26. Επίσης μελετήθηκε η μολυσματικότητά τους σ το νερ ό και διαπιστώ θηκε ότι αυτή» διατηρείται επί 17μήνες στο εργαστήριο και 410 η μέρες στο εξω τερικό περιβάλλον. Ο ι άωρες κύστεις είναι περισσότερο ευαίσθητες στην επίδραση της θερμότητας και της ο ο κατάψυξης από τις ώ ριμες και καταστρέφονται στους 55 C σε 10' και στους 37 C σε ο 24 ώρες, ενώ ο ι ώ ριμες ω οκύστεις παραμένουν λοιμ ογόνες σ τους 37 C για 306 ημέρες29. Ο ι άω ρες ω οκύστεις αδρανοποιούνται επίσης μετά 24 ώ ρες σ τους -21 C κ α ι μετά 14 ημέρες στους -6 0 C, ενώ ο ι ώ ριμες επιζούν στους -21 C για 28 ημέρες. Έ χει αποδειχθεί ό τι η έκθεση σε καυτό νερ ό καταστρέφ ει πλήρω ς τις ω οκύστεις, ενώ χημικές ουσίες που αναστέλλουν τη ν ανάπτυξη βακτηρίω ν και μυκήτω ν, επιτρέπουν αυξημένη σπορογονία αλλά και αύξηση τη ς λοιμ ογόνου ικανότητας τω ν, 2916 ω οκυστεω ν. Διαπιστώθηκε ότι 1-2% θειικό οξύ και 2,5% διχρω μικό κάλιο αποτελούν τα καλύτερα συντηρητικά για τη ν σ πορογονία και τη ν ανάπτυξη της λοιμ ογόνου δράσης τω ν ω οκύστεω ν. Διαλύματοί 0,3% φορμαλίνης, 1% υγρ ή ς αμμω νίας ή 1% ιω δίου σε

21 20% αιθανόλη, αναστέλλουν τη σπορογονία και την λοιμογόνο δύναμη, έτσι ώστε να Λ* 26 μπορούν σε υψηλότερες πυκνότητες, να χρησιμοποιηθούν για χημική απολύμανση. Επιπλέον διαπιστώθηκε πειραματικά (και είναι πολύ σημαντικό αυτό για την προφύλαξη) η αποτελεσματικότητα της αμμωνίας του εμπορίου για οικιακή χρήση. - Έτσι σε 10' έκθεσης σε περιβάλλον αμμωνίας ο αριθμός των ωοκύστεων ελαττώνεται στο 1/10 του αρχικού, σε 1 ώρα στο 1/500 και σε 3 ώρες έχουν καταστρα<ρεί όλες οι, 262916 ωοκυστεις. iulmlfclllit6«jrtliiiii rut., i«thin -,t. ~ ν I \ _1

2 2 ΒΙΟ Λ Ο ΓΙΚ Ο Σ ΚΥΚΛΟΣ Ο βιολογικός κύκλος του τοξοπλάσματος διευκρινίσθηκε πλήρω ς 60 χρόνια μετά την πρώτη περιγραφή του. Σήμερα είναι πλέον γνω στό ότι διακρίνεται σ ε δύο κύκλους. Έ να βλαστικό που λαμβάνει χώ ρα στον ενδιάμεσο ξενιστή, δηλαδή πτηνά και θηλαστικά, συμπεριλαμβανομένου και του ανθρώ που. Κ αι ένα αναπαραγω γικό (εντεροεπιθηλιακός κύκλος) που λαμβάνει χώ ρα στο πεπτικό σύστημα του τελικού ξενιστή, δηλαδή τη ν γάτα22 23. Ε έλι υ του Βιολογικού κύκλου στον ενδιάιιεσο ξενιστή Η μόλυνση γίνεται με ω οκύστεις σ τα φ υτοφ άγα κ α ι με κύστεις στα σαρκοφάγα. Μ όλυνση με τροφ οζω ΐτες είναι σπάνια κ α ι α φ ορά κυρίω ς αιματογενή ή κάθετη μόλυνση. Το τοίχω μα τω ν σ ποροφ όρω ν ω οκύστεω ν ή κύστεω ν διαλύεται από τα υγρ ά του στομάχου και απελευθερώ νονται σποροζω ΐτες ή κυστοζω ΐτες αντίστοιχα. Α υτοί δια μέσου του πεπτικού βλεννογόνου εισέρχονται στην αιματική και λεμφική κυκλοφ ορία και φαγοκυτταρώ νονται από τα μακροφάγα ή εισδύουν30,3' σε άλλα κύτταρα και μεταφέρονται στα διάφ ορα όργανα κ α ι το υ ς ιστούς. Ο ι σ ποροζω ΐτες ή κυστοζω ΐτες αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται ενδοκυττάρια με ενδοδυογένεση μετα μ ορφούμενοι σε τροφοζω ΐτες (ταχυζω ΐτες) μέχρι ν α προκληθεί ρήξη το υ κυττάρου ξενιστή. Ο ι απελευθερούμενοι ταχυζω ΐτες διεισδύουν σ ε άλλα κύτταρα, όπου επαναλαμβάνεται η διαδικασία της ενδοδυογένεσης. Σ το στάδιο αυτό, π ου χαρακτηρίζεται κ α ι ω ς οξύ στάδιο τη ς λοίμω ξης, αρχίζει η παραγω γή αντισω μάτω ν από το ν ξενιστή, τα οποία επιβραδύνουν ή αναστέλλουν το ν πολλαπλασιασμό τω ν ταχυζω ϊτώ ν κ α ι οδηγούν στον σχηματισμό τω ν κύστεω ν.*^ε ορισ μ ένους όμω ς ιστούς, πτω χούς σ ε αντισώ ματα, όπω ς ο νευρικός ισ τός κ α ι ο αμφιβληστροειδής χιτώ νας, ο πολλαπλασιασμός συνεχίζεται για

23 μεγαλύτερο χρονικό διάστημα με βραδύτερο ρυθμό. Οι δημιουργούμενες κύστεις, Λ» 30 31 ειδικότερα στο νευρικό και μυϊκό ιστό του ξενιστή, διατηρούνται για χρόνια Ε&έλιΕυ του Βιολογικού κύκλου στον τελικό ί ΣΧΙΖΟΓΟΝΙΑ Η γάτα μολύνεται με τη βρώση μικρών θηλαστικών ή πτηνών, στους ιστούς των οποίων βρίσκονται κύστεις του τοξοπλάσματος. Οταν η γάτα μολυνθεί η ρήξη των κύστεων στο πεπτικό της σύστημα απελευθερώνει τροφοζωΐτες (κυστοζωΐτες), που υφίστανται σχιζογονικό πολλαπλασιασμό στα επιθηλιακά κύτταρα του εντέρου - ΓΑΜΕΤΟΓΕΝΕΣΗ Μετά την ολοκλήρωση της προηγούμενης φάσης, οι τροφοζωΐτες διαφοροποιούνται σε μικρογαμέτες (άρρεν) και μακρογαμέτες (θήλυ), των οποίων η συνένωση προκαλεί την δημιουργία των ωοκύστεων, οι οποίες τελικά και ψ αποβάλλονται με τα κόπρανα, σαν άωρες ωοκύστεις που ωριμάζουν στο περιβάλλον με την διαδικασία της σπορογονίας33,34.

24 ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ Αυτή είναι εξαιρετικά πολύπλοκη. Χ αρακτηρίζεται από "μω σαϊκό" αντιγόνω ν μερικά από τα οποία είναι πολύ διαδεδομένα και αναγνω ρίζονται ακόμη κ α ι από μη ειδικά έναντι του τοξοπλάσματος αντισώματα. Κ αθαρά αντιγόνα, προϋποθέτουν υλικό απαλλαγμένο από κύτταρα ή άλλα στοιχεία του ξενιστή, πράγμα το οποίο δεν κατέστη δυνατό λόγω τη ς αποκλειστικά ενδοκυτταρικής ανάπτυξης του πρω τοζώ ου36 37. Α ντιγονικά παρασκευάσματα, τα οποία λαμβάνονται μ ε διάφ ορες φυσικοχημικές μεθόδους από το τοξόπλασμα, χαρακτηρίζονται από μεγάλη ανομοιογένεια, στην οποία κ α ι αποδίδεται η διαφ ορετική ικανότητα διαπίστω σης αντισω μάτω ν με τις διάφ ορες ορολογικές μ εθόδους. Η χρησιμοποίηση μονοκλω νικώ ν αντισω μάτω ν κατά τα τελευτα ία χρόνια επέτρεψε την πληρέστερη μελέτη τη ς αντιγονικής σύστασης του π ρ ω το ζώ ο υ '6. Μ ε τα αντισώ ματα αυτά διαπιστώ θηκαν διά φ οροι τύποι αντιγόνω ν, που εντοπίζονται στην κυτταροπλασματική μεμβράνη ή στο κυτταρόπλασμα τω ν τροφοζω ϊτώ ν. Τα αντιγόνα αυτά είναι κυρίω ς πολυπεπτίδια, τα οποία χαρακτηρίζονται ανάλογα με το μοριακό βάρος τους σε μείζονα και ελάσσονα. Α παραίτητη για την αποφυγή διασταυρούμενω ν αντιδράσεω ν, λόγω κοινώ ν αντιγόνω ν στα διάφ ορα κοκκίδια, είναι η χρήση, ω ς αντιγόνω ν, πολυπεπτιδίω ν τα οποία συναντιόνται μόνο σε ένα είδος38. Ε νώ αρχικά ήταν πιστευτό ό τι δεν υπάρχουν αντιγονικές διαφ ορές μεταξύ τω ν διαφ όρω ν μορφών τοξοπλάσματος, τελευταία επετεύχθη, με διάφ ορες ανοσολογικές μεθόδους, ο διαχω ρισμός ειδικώ ν αντιγόνω ν, όπω ς το μείζον αντιγόνο Ρ 30 της μεμβράνης τω ν τα χ υ ζω ϊτώ ^ κ α ι το Ρ 22 που δεν ανευρίσ κονται στους εγκυστω μένους

25 βραδυζωΐτες. Ο ι σποροζω ϊτες επίσης χαρακτηρίζονται από τ α αντιγόνα Ρ 25 κ α ι Ρ 67, V τα οποία δεν ανευρίσκονται στους ταχυζω ΐτες41,42. Π ρόσφατα διαπιστώ θηκε ελεύθερο αντιγόνο με ενζυμική δραστηριότητα (Ν ΤΡάση). Τ ο ένζυμο αυτό αποτελεί μία από τις βασικές πρω τεΐνες του ταχυζω ΐτη43'42. r Η παρουσία ελεύθερου αντιγόνου διαπιστώ θηκε επίσης από πολλούς ερευνητές και στον ορό πειραματόζω ω ν κ α ι ανθρώ πω ν στο στάδιο τη ς οξείας λοίμωξης. Η διαπίστωση του ελεύθερου αντιγόνου (ca g) ή ειδικώ ν αντισω μάτω ν υπόσχεται ν α επιλύσει μελλοντικά το πρόβλημα τη ς έγκαιρης εργαστηριακής διάγνω σης πρόσφατης μόλυνσης με τοξόπλασμα44,45. Ε πίσης η χρησιμοποίηση αυτού το υ αντιγόνου προσφέρεται για τη διάγνω ση ενεργού τοξοπλάσμω σης σ ε ανοσοκατασταλμένα, άτομα 46 47 τω ν οποίω ν η ανοσολογικη απάντηση έχει διαταραχθεί Κ εκαθαρμένα α νη γο νικ ά εκχυλίσματα, όπω ς κ α ι αντιγονικά σκευάσματα, τα οποία περιέχουν τη μείζονα πρω τεΐνη Ρ 30 τη ς μεμβράνης τω ν ταχυζω ϊτώ ν, έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για τη ν αναγνώ ριση τη ς πρόσφατης επίκτητης λοίμω ξης καθώ ς κ α ι την έγκαιρη διάγνω ση τη ς σ υγγενούς τοξοπλάσμω σης.

26 ΜΕΤΑΔΟΣΗ Ο άνθρωπος, σαν ενδιάμεσος ξενιστής, μολύνεται κατά τη διάρκεια τη ς ζω ής του κυρίω ς μέσω του πεπτικού από κύστεις ή ώ ριμες ω οκύστεις, εκτός από τη ν εμβρυϊκή του ζωή κ α ι άλλες σπάνιες περιπτώ σεις, όπου η μετάδοση γίνεται με τροφοζω ιτες. Α. ΣΥΓΓΕΝΗΣ Ή ΚΑΘΕΤΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ Π ΕΙΡΑΜ Α ΤΙΚ Α ΔΕΔΟ Μ ΕΝ Α Τις προηγούμενες δεκαετίες έχουν εφ αρμοστεί εκατοντάδες πειραματικά μοντέλα για να διαπιστω θεί ο τρόπος αυτός μετάδοσης. Π αρ' όλο που η αντιστοιχία ανθρώ που ζώου, ιδιαίτερα σ ε πειραματικό επίπεδο, δεν αξιολογείται, η ομοιότη ς τη ς κλινικής εικόνας σε ζώ α κ α ι ανθρώ πους μετά από προσβολή με τοξόπλασμα δείχνει ότι σε πολλές περιπτώ σεις αποτελέσματα μπορεί να είναι συγκρίσιμα. Ο ι μεγάλες σειρές πειραμάτω ν σε πειραματόζω α έδειξαν ό τι η συχνότητα τη ς συγγενούς λοίμω ξης κυρίω ς εξαρτάται: α) από τη ν αντίσταση του ξενιστή β) από τον απόλυτο αριθμό του παρασίτου και γ) από τη ν τοξικότητα του στελέχους τω ν παρασίτω ν (Strain). Επίσης αποτελέσματα κατά τη ν διάρκεια οξεία ς ή χρ όνια ς λανθάνουσ ας λοίμω ξης σε έγκυα ζώ α α ποδεικνύουν τη ν σ ημασία του πλακουντιακού, 55 φραγμού. Μ ΕΛ Ε Τ Ε Σ ΣΤΟ Ν Α Ν Θ ΡΩ Π Ο α) Α ποαόνω ση του τοεοπλάσματοε από πλακούντες Ο ι G arcia53, G llasser κ α ι D elta54, B eckett κ α ι Flynn55, κ α ι N echm e κ α ι σ υν.56, HI* απομόνω σαν το τοξόπλασμα από ανθρώ πινους πλακούντες.

27 O Rem ington και ο ι συνεργάτες το υ 57 στην Κ αλιφόρνια παρουσίασαν μελέτη για την απομόνω ση του παρασίτου από πλακούντες γυναικώ ν με σταθερό τίτλο αντισωμάτων. Α πό τους συνολικά μελετηθέντες 499 πλακούντες ο ι 122 (22% ) αφορούσαν σε γυναίκες με θετικό D ye test. Σε καμία από τις παραπάνω περιπτώ σεις r δεν απομονώ θηκε τοξόπλασμα. Α ντίθετα τοξόπλασμα απομονώ θηκε με σχετική ευκολία από εγκεφάλους ενηλίκω ν, σκελετικούς μύες και παρασκευάσματα μήτρας. Ε δώ πρέπει να τονισ θεί ό τι χρησιμοποιούντο μόνο 150g πλακούντα που ενοφθαλμίζονταν σε 20 ποντίκια, αφήνοντας τη ν πιθανότητα το παράσιτο να βρισκόταν σε άλλο τμήμα του υπολοίπου πλακούντα. Σ ε αντίστοιχη εργασία στην 58 Κ όστα Ρίκα ο Ruiz και συν. παρόλο που έπαιρναν μικρότερη ποσότητα πλακούντα πέτυχαν απομόνω ση σε μία επί 100 συνολικά εξετασθέντω ν περιπτώ σεω ν. Σ' αυτή την περίπτωση ο τίτλος αντισω μάτω ν στην μητέρα ήταν 1/1024. Δ εν υπήρχε κλινική η ορολογική ένδειξη λοίμω ξης στο νεογνό. Ο ι συγγραφείς επισημαίνουν ό τι στην άμεση μικροσκόπηση του πλακούντα δεν βρέθηκε τοξόπλασμα. Ο ι B ourne κ α ι συν. δεν απομόνω σαν το παράσιτο σ ε κανένα από 677 πλακούντες π ο υ προήρχοντο από γεννήσεις ζώ ντω ν νεογνώ ν τω ν οποίω ν ο ι μητέρες είχαν χαμηλό τίτλο. 60 Ο ι D esm onts και C ourveur διαπίστω σαν θετική σχέση μεταξύ θετικώ ν απομονώ σεω ν και ορολογικής διαπίστω σης συγγενούς λοίμω ξης σ τα νεογνά. Μ όνο σε 3 περιπτώ σεις συγγενούς λοίμω ξης δεν απομονώ θηκε το τοξόπλασμο πό τους αντίστοιχους πλακούντες60. β) Π ροσβολή του εμβρύου σε περίπτω ση ποω τονενούε αολύνσεω ε κατά την κύηση Κ ατά γενικό κανόνα συγγενής μετάδοση παρατηρείται επί πρω τοπαθούς μολύνσεω ς της εγκύου. Η άποψη αυτή ενισχύεται από τις εργασίες τω ν D esm onts και C ourveur61, Feldm an και M iller62, Eichenw ald63, Stanton κ α ι Pinkerton64.

28 Ox D esm onts κ α ι C ourveur μελέτησαν 800 περιπτώ σεις οροθετικώ ν εγκύω ν ο ι οποίες είχαν μολυνθεί πριν από τη ν κύηση χω ρίς σ ε καμία από αυτές ν α διαπιστώ σουν συγγενή λοίμω ξη του νεογνού. Δ εδομένα που υποστηρίζουν τη ν συγγενή μετάδοση κ α τά τη ν διάρκεια οξείας πρω τοπαθούς λοίμω ξης προκύπτουν από προοπτικές μελέτες όπω ς α υτές τω ν Desm onds και C ourveur6', Kraubig65, και Kimball και συν.66. Ο ι D esm onts και Courveur6' σε πληθυσμό 30.000 γυναικώ ν στο Π αρίσι διαπίστω σαν ότι 16 % τω ν εγκύων γυναικώ ν ήταν οροαρνητικές, αυτή η μικρή ο μ ά δα υψ ηλού κινδύνου εύκολα ελέγχεται σε αντίθεση π.χ. με τις Η.Π.Α. όπου το ποσοστό τω ν οροαρνητικώ ν γυναικώ ν ήταν περίπου 70-80% και το ποσοστό οξείας λοίμω ξης σ' αυτή τη ν ομάδα ήταν περίπου 7%ο. Τ α 180 περιστατικά επίκτητης τοξοπλάσμω σ ης π ο υ διαπιστώ θηκαν λίγο πριν ή κατά τη ν εγκυμοσύνη, στην προηγούμενη εργασία6' αναλύθηκαν προσεκτικά για να προσδιορισθεί ο κ ίνδυνος μετάδοσης της νόσου στο έμβρυο και διαπιστώθηκε ότι το 36% τω ν γυναικώ ν γέννησαν προσβεβλημένα νεογνά. Στη 66 Γερμανία επί μόνο 18 περιστατικώ ν το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 44%. Το πιο σημαντικό συμπέρασμα που προκύπτει από αυτές τις μελέτες είναι ότι πρω τογενής μόλυνση κατά τη ν εγκυμοσύνη μεταδίδεται συγγενώ ς σε ποσοστό μικρότερο από 50%, αλλά κ α ι όταν γίνει η μετάδοση, η νόσος στο νεο γνό είνα ι τις περισσότερες φ ορές υποκλινική. Ε ιρω νικά σχόλια έχει προκαλέσ ει η άποψ η ό τι μητρική μόλυνση πριν το ν τρίτο μήνα τη ς εγκυμοσύνης δ ε προκαλεί συγγενή τοξοπλάσμω ση, αλλά αυτό οφ είλεται αφ' ενός μεν σ το ό τι τα περιστατικά αυτά διαγνώ σθηκαν σε μεταγενέστερα τρίμηνα66 κ α ι αφ' ετέρου σ το ό τι δεν ή τα ν ακόμη τότε γνωστή η μεγάλη σ υχνότητα τη ς ασυμπτω ματικής συγγενούς τοξοπλάσμω σης κατά την πρώτη νεογνική ηλικία. Στη μελέτη τω ν D esm onts κ α ι C ourveur προσδιορίζεται ακριβώ ς ο χρ όνος της μητρικής λοίμω ξης σ ε 66 από 180 περιπτώ σεις βαριά συγγενής λοίμω ξη το υ νεογνού

29 παρατηρήθηκε σε 2 από 11 περιπτώ σεις μόλυνσης κατά το πρώ το τρίμηνο (17% ). Σε 18 περιπτώ σεις, μόλυνσης τη ς μητέρας το δεύτερο τρίμηνο, συγγενής λοίμω ξη του νεογνού παρατηρήθηκε σε 6 (33,3% ). Σ ε 37 περιπτώ σεις μόλυνσης κατά το τρίτο τρίμηνο διαπιστώ θηκαν μόνο 2 (3% ) περιπτώ σεις βαριάς συγγενούς τοξοπλάσμω σης και 22 (59% ) περιπτώ σεις με υποκλινική μορφή τη ς νόσου. Έ τσ ι το 62% τω ν νεογνώ ν τα οποία γεννήθηκαν από μητέρες π ο υ μολύνθηκαν το τελευταίο τρίμηνο ήταν συμπτω ματικά κατά τη ν γέννηση. Τ ο ποσοστό αυτό διαφ έρει σημαντικά από το 17% και το 33% τω ν παιδιώ ν με συγγενή τοξοπλάσμω ση, π ο υ γεννήθηκαν από μητέρες, που μολύνθηκαν στο πρώ το κ α ι δεύτερο τρίμηνο αντίστοιχα. Α πό αυτές τις πληροφ ορίες εξάγεται το συμπέρασμα ό τι ο κίνδυνος για το έμβρυο έχει σχέση με την χρονική περίοδο μόλυνσης της μητέρας. Α ν η μητέρα μολυνθεί το υ ς τελευταίους μήνες τη ς κύησης, το πρω τόζω ο πιο σ υχνά μεταφέρεται στο έμβρυο αλλά η λοίμω ξη είναι υποκλινική στο νεογνό. Α ν.η μητέρα προσβληθεί νω ρίτερα, το παράσιτο μεταδίδεται στο έμβρυο δυσκολότερα, α λλά η λοίμωξη είναι πολύ βαρύτερη. Η ακριβής αιτιολογία τη ς παρατηρηθείσης διαφ οράς δεν έχει διευκρινισθεί ακόμη επαρκώ ς τα δεδομένα όμ ω ς δείχνουν, ότι ο πλακούντας λειτουργεί σαν φραγμός στην μεταφορά τω ν παρασίτω ν, κ α ι είναι πιο αποτελεσματικός σ τους πρώ τους μήνες της εγκυμοσύνης (80% προστασία) παρά στο τέλος (40% ). 'Α λλοι παράγοντες μπορεί ν α είναι η διαφορετική ικανότητα τω ν εμβρυϊκώ ν κυττάρω ν, ανάλογα με τη ν ηλικία, να ανθίσταται στην διείσδυση του τοξοπλάσματος κ α ι στην ενδοκυττάρια αναπαραγωγή του, όπω ς κ α ι η αυξημένη ανοσοπροστασία στην μήτρα μ ε τη ν πάροδο του χρόνου. Μ εγάλος αριθμός μελετώ ν έδειξε ό τι ενώ το τοξόπλασμα βρίσκεται στον πλακούντα η μετάδοσή του στο έμβρυο καθυστερεί. Α υτός ο χρόνος ορίσθηκε από τον Thalham m er67 σαν "προγεννητικός χρόνος επώασης".

30 Υ πάρχουν 5 υποθέσεις που βασίστηκαν σε πλήθος παρατηρήσεω ν και προσπαθούν να εξηγήσουν την μεταφορά του παρασίτου μέσω του πλακούντα στο έμβρυο. 1. Από την μόλυνση τη ς μητέρας κ α ι μέχρι το ν τοκετό το παράσιτο βρίσκεται στον πλακούντα συνεχώς. Ο πλακούντας επομένω ς είνα ι α νά πάσα στιγμή δυνητικά επικίνδυνος για συγγενή μετάδοση, πολύ αργότερα από τη φάση της παρασιταιμίας στη μητέρα66. 2. Η μεγαλύτερη συχνότητα προσβολής του εμβρύου παρατηρείται όταν η μητρική προσβολή γίνει στο τρίτο τρίμηνο τη ς εγκυμοσύνης, πιθανόν λόγω ελάττω σης του πλακουντιακού φραγμού. 3. Π ροσπάθειες να απομονω θεί το παράσιτο σε προσβεβλημένα νεογνά έδω σαν πολύ υψ ηλά ποσοστά. Α ντίθετα παρασιταιμία δεν παρατηρείται μετά το ν πρώ το μήνα ζω ής ακόμα και σε περιστατικά με βαριά κλινική μορφή τη ς νόσου. Α υτό δείχνει ότι η παρασιταιμία δεν σχετίζεται με τη ν βαρύτητα τη ς νό σ ο υ αλλά εξαρτάται από τη χρονική στιγμή που γίνετα ι προσπάθεια α νίχνευσης του παράσιτου μετά το ν τοκετό. 4. Υ πάρχει πιθανότητα επανειλημμένω ν μεταφορώ ν κ α ι επαναλοιμώ ξεω ν του εμβρύου στην ίδια κύηση. 5. Η καθυστερημένη εμφάνιση τη ς νόσου που σ υνίσταται σ ε ίκτερο κ α ι ηπατοσπληνομεγαλία εμφανίζεται μερικές φ ορές αρκετές εβδομάδες μετά το ν τοκετό Α υτό εύκολα εξηγείται αν η μετάδοση τη ς νό σ ο υ θεω ρηθεί ότι έγινε αργά, προς το τέλος της κύησης ή κατά το ν τοκετό. Σε δίδυμες κυήσεις κ α ι τα δύο έμβρυα προσβάλλονται συνήθω ς, εφόσον 68 πρόκειται για μονοω ογενή δίδυμα. Σε διοω γενή δίδυμα υπάρχει μεγάλη διαφ ορά στην ανταπόκριση 63,54

ι ύ ) Π ροσβολή το υ εαβρύου σε περίπτω ση ypoviac τοεοπλάσμωσηο τη ς μητέρας. 31 Η σημασία του τοξοπλάσματος στις αυτόματες εκτρώ σεις και σ την πρώιμη περιγεννητική θνησιμότητα έγινε αντικείμενο μελέτης από πολλούς ερευνητές σ' όλο τον κόσμο. Π ολλοί ισ χυρίζονται ό τι η συχνότητα εμβρυϊκώ ν θανάτω ν είναι αυξημένη μεταξύ γυναικώ ν που έχουν προσβληθεί από τοξόπλασμα, ενώ ά λλοι ερευνητές δεν βρίσκουν σημαντική αιτιολογική σχέση. Ο ι συχνότερες αναφορές για συγγενή μετάδοση επί χρόνιας τοξοπλάσμω σης 67 69 γίνονται από το υ ς Thalham m er κ α ι Frenkel. Αν και δεν έχει τεκμηριω θεί η ύπαρξη επιμένουσας παρασιταιμίας στον άνθρω πο όπω ς στα ζώα, αναφ έρεται μία περίπτω ση παρασιταιμίας σε 19χρονη ασυμπτωματική πρω τοτόκο π ο υ διήρκεσε 14 μήνες μετά το ν τοκετό θνησιγενούς προσβεβλημένου νεογνού. Η παρασιταιμία επέμενε παρόλη τη θεραπεία με πυριμεθαμίνη και σουλφαδιαζόλη. Κ ατά τη ν διάρκεια του 'χ ρ ό ν ο υ παρασιταιμίας επετεύχθη νέα εγκυμοσύνη, με αποτέλεσμα υγιές νεογνό, χω ρίς καμία ένδειξη, κλινική ή εργαστηριακή, συγγενούς τοξοπλασμώ σεω ς 0. Τ οξόπλασμα απομονώ θηκε σε 4 (12% ) από 32 μήτρες γυναικώ ν με D ye test θετικό. Α υτές οι γυναίκες είχαν χαμηλό τίτλο αντισω μάτω ν που δείχνει μικρή ανοσολογική αντίδραση στη χρόνια λοίμω ξη. Λ όγω της μεθόδου απομόνω σης είναι δυνατόν ν α μην εντοπίσθηκαν όλες ο ι θετικές περιπτώ σεις. Π αρόλα αυτά από την εργασία αυτή δεν προκύπτει κανένα συμπέρασμα όσον αφ ορά τη σχέση μεταξύ θετικής απομόνω σης και συγγενούς μετάδοσης. Δ υστυχώ ς πολλοί συγγραφείς εξέλαβαν αυτά τα στοιχεία σαν άμεση απόδειξη ό τι εντόπιση του τοξοπλάσματος στη μήτρα αποτελεί αιτία καθ' έξιν εκτρώ σεω ν, θνησ ιγενώ ν εμβρύω ν ή διάφ ορω ν συγγενώ ν ανωμαλιών. Απ' ότι φαίνεται όμω ς η άποψη αυτή παραμένει ακόμη αδιευκρίνιστη κ α ι μάλλον δεν ευσταθει.

32 Υ πάρχει πιθανότητα το έμβρυο να μολύνεται κατά τη ν δίοδο του από το ν πυεολογεννητικό σωλήνα. Ο M achado κ α ι συν.74 από τη ν Β ραζιλία, ανακοίνω σ αν ότι απομόνω σαν τοξόπλασμα από κολπικές εκκρίσεις γυναικώ ν π ο υ ή τα ν ασυμπτω ματικές. Κ άθε μία είχε θετική δερμοαντίδραση, που δείχνει ότι έπασχε από χρόνια λοίμω ξη. Δ εν υπάρχουν όμω ς στοιχεία για τα αποτελέσματα τω ν κυήσεω ν. Ο Langer στη Γερμανία ανακοίνω σε επιτυχή απομόνω ση το υ τοξοπλάσματος από έμβρυα γυναικώ ν με χρόνια λοίμωξη. Τ οξόπλασμα επίσης έχει απομονω θεί από γάλα, υλικό Ε.Ρ., πλακούντα, λόχεια, αμνιακό υγρό γυναικώ ν με ιστορικό καθ' έξιν εκτρώ σεω ν πρόω ρω ν τοκετώ ν ή τοκετό θνησιγενώ ν εμβρύω ν, καθώ ς και από το ν εγκέφαλο αυτώ ν τω ν εμβρύων. Ε νδιαφ έρουσα είναι η παρατήρηση ότι ορισμένες από τις μητέρες αυτές είχαν αρνητικό Dye test. Σε μία μελέτη από την Κ αλιφόρνια, μελετήθηκαν ισ τοί εκτρώ σεω ν από 272 γυναίκες76 από τις οποίες 79 (29% ) είχαν θετικό D ye test. Α πό αυτές 18 είχαν στο ιστορικό τους μία αυτόματη έκτρω ση και 8 ανέφ εραν 2 ή περισσότερες. Τ οξόπλασμα απομονώ θηκε σε δύο περιπτώ σεις από δείγματα φ θαρτού μετά α πό απόξεση π ο υ ακολούθησε αυτόματη έκτρω ση κ α ι εμβρυϊκού ιστού αντίστοιχα. Η χρ όνια λοίμω ξη σ ε αυτές τις γυναίκες διαπιστώ θηκε από σταθερό τίτλο D ye test και αιμοσυγκολιτινοαντίδρασης, που ή τα ν χαμηλότερο από το υ ς παρατηρούμενους σ ε περιπτώ σεις οξείας τοξοπλάσμω σης, καθώ ς κ α ι με θετική δερμοαντίδραση. Π ροσπάθειες απομόνω σης του τοξοπλάσματος από σ τοιχεία το υ ενδομ ήτριου ή αίματος της Ε.Ρ. απέβησαν αρνητικές. Β. Ο Ρ ΙΖ Ο Ν Τ ΙΑ Μ Ε Τ Α Δ Ο Σ Η Τ ρόφιμα που περιέχουν κύστεις ή είναι μολυσ μένα με ώ ριμες ω οκύστεις, αποτελούν τη ν κυριότερη πτήτή μόλυνσ ης του ανθρώ που. Η κατανάλω ση ω μού ή ατελώ ς ψ ημένου κρέατος που περιέχει κύστεις, όπω ς κ α ι ω μώ ν λαχανικώ ν και

33 φρούτων μολυσμένων με ωοκύστεις που αποβάλλονται από τον τελικό ξενισβΐ, είναι ο πλέον συνήθης τρόπος μετάδοσης. Τοξόπλασμα έχει επίσης απομονωθεί από φρέσκο γάλα και αυγά κότας. Μελέτες των Talk*77 και Vasina78 το 1957 και το 1960 αντίστοιχα, έδειξαν ότι το τοξόπλασμα επιζεί σε κιτρικσύχρ αίμα στους 4 C περισσότερο από 50 ημέρες. Αυτό δεν αποκλείει την δυνητική μετάδοσή του με τη μετάγγιση. Έχει περιγράφει επίσης μετάδοση μετά από μεταμόσχευση οργάνων, στους δέκτες79. Επιπλέον έχουν περιγράφει και εργαστηριακές μολύνσεις σε προσωπικό που ασχολείται με μολυσμένα πειραματόζωα ή χειρίζεται μολυσμένες βελόνες ή γυάλινα σκεύη. Τέλος έχει αναφερθεί μόλυνση από τοξόπλασμα μετά από νεκροτομή. Η υπόθεση για τη μετάδοση του τοξοπλάσματος με αιματοφάγα αρθρόποδα δεν έχει επιβεβαιωθεί μέχρι σήμερα

34 ΕΠΙΔΗΜ ΙΟΛΟΓΙΑ Η το ξοπλά σ μ ω σ η είν α ι μ ια ευ ρ ύ τατα δ ια δεδο μ ένη ν ό σ ο ς. Υ π ο λ ο γίζετα ι ό τ ι κ α τά μ έσο ό ρ ο 20-75% το υ π λ η θυ σ μ ο ύ τη ς γ η ς έχ ε ι μ ο λ υ ν θ εί μ ε το τοξόπλασμα*0*'. Λ όγω τη ς π ο ικ ιλ ία ς τω ν σ υ μ π τω μ ά τω ν τη ς ν ό σ ο υ κ α ι τη ς η π ιό τη τα ς μ ε τη ν ο π ο ία δ ια δ ρ ά μ ει τ ις π ερ ισ σ ό τερ ες φ ο ρ ές, μ ο να δ ικ ό ς τρ ό π ο ς επ ιδ η μ ιο λ ο γικ ή ς π ρ ο σ έγγισ η ς είν α ι ο ι ο ρ ο λ ο γικ ές μελέτες*2. Έ χ ε ι πα ρ α τη ρ η θ εί ό τ ι η σ υ χν ό τη τα ο ρ ο θ ετικ ώ ν α τό μ ω ν 83 84 85 π ο υ είν α ι α πόδειξη π ρ ο η γη θ είσ α ς λ ο ίμ ω ξη ς α υ ξ ά ν ει μ ε τη ν η λ ικ ία ΠΙΝΑΚΑΣ I \ Χ ώ ο α /Π ό λ η % οοοθεηκοί ενήλίksc Α υ σ τρ ία 81 65 62% ~ Β έ λ γ ιο 80 86 50% Κ όσ τα Ρ ίκ α 87,58 75% Φ ιν λ α ν δ ία 88 35% Γ α λλία 85,90,89 Π α ρ ίσ ι85,91,61 50-60% 87% % Ο λ λ α ν δ ία 80 58% Ισ ρ α ή λ 80 30% Ιτ α λ ία 92 60% Ια π ω ν ία 82 25% Τ υ ν η σ ία 82 Η Π Α 83,93,72 Α γ γ λ ία 80 Ε λ λ ά δ α 94-84 50% 3 0-40% 25% 4 0-50% It

ι 35 Έ γ ιν α ν π ο λ λ ές π ρ ο σ π ά θ ειες ν α εξη γη θ εί η μ εγά λη π ο ικ ιλ ο μ ο ρ φ ία σ τη ν κ α τανο μ ή τη ς ν ό σ ο υ α νά τη ν υ φ ή λ ιο 83. Σ ε π ερ ιο χές μ ε α να πτυγμ ένη π τη ν ο τρ ο φ ία κ α ι δια τη ρ ο ύ ντα ι ου ίό σ ιτες γ ά τες, το υ γειο νο μ ικ ό επ ίπ εδ ο είν α ι χα μ η λό ή τ ο κ λ ίμ α ή π ιο κ α ι υ γρ ό, το π ο σ ο σ τό % ο ρ ο θ ετικ ό τη τα ς ε ίν α ι σ υ γκ ρ ιτικ ά υ ψ η λό 87,80. Σ ε α σ τικ ές π ά λ ι π ερ ιο χ ές, ό π ο υ σ υ νη θ ίζετα ι η κα τανά λω σ η ω μ ο ύ ή α τελ ώ ς ψ η μ ένο υ κ ρ έα το ς, π α ρ α τη ρ είται σ υ γκ ρ ιτικ ά 80 95 υψ ηλή σ υ χνό τη τα α ντισ ω μ ά τω ν '. Γ ενικ ά π ρ ο κ ύ π τει ό τ ι δ ε ν μ π ο ρ εί ν α εν ο χ ο π ο ιη θ εί έν α ς σ υ γκ εκ ρ ιμ ένο ς π α ρ ά γο ντας γ ια τη ν εξάπλω σ η τη ς ν ό σ ο υ, α λ λ ά α υτή ο φ είλ ετα ι σ τη σ υ νέρ για π ο λ λ ώ ν π α ρ α γό ντω ν, ο ι π ερ ισ σ ό τερ ο ι α π ό το υ ς ο π ο ίο υ ς δε ν έχο υ ν δ ιε υ κ ρ ιν ισ τεί με β εβ α ιό τητα κ α ι α π ο τελο ύ ν α κ ό μ α κ α ι σ ή μ ερ α α ν τικ είμ εν ο π ερ α ιτέρ ω έρ ευνα ς. ΣΥΧΝΟΤΗΣ ΤΗΣ ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΩΣΗΣ Η π ρ α γμ α τικ ή σ υ χνό τη τα τη ς σ υ γγεν ο ύ ς το ξο π λ ά σ μ ω σ η ς είν α ι εξίσ ο υ πο ικ ιλό μ ο ρ φ η ό π ω ς κ α ι τα π ο σ ο σ τά ο ρ ο θ ετικ ό τη τα ς α π ό χώ ρ α σ ε χώ ρ α κ α ι ό λ ες ο ι 90 96 97 δια θ έσ ιμ ες π λ η ρ ο φ ο ρ ίες π ρ έπ ει ν α λ α μ β ά νο ντα ι υ π ' ό ψ ιν μ ε σ κ επ τικ ισ μ ό. Α πό π α λ α ιό τερ ες μ ελέτες π ρ ο κ ύ π το υ ν ο ι εξή ς α ρ ιθ μ ο ί π ερ ισ τατικ ώ ν σ υ γγενο ύ ς 97 93 83 98 τοξοπ λ ά σ μ ω σ η ς α νά 1.000 ζώ ντα νεο γνά : Ο λλ α νδία 6, 5, Ν. Υ όρκη 1, 3 * *, Π α ρίσ ι 3» w «, Q o ttjng en 5^ Β ιένη 6-7 100, Μ εξικ ό 2 101. Ο ι μ ελ ετητές α υ τώ ν τω ν πλη ρο φ ο ριώ ν π ρ ο τείνο υ ν α υ τά τ α π ο σ ο σ τά ν α θ εω ρ η θ ο ύ ν ό τ ι α ντυ ιρ ο σ ω π εύ ο υ ν τ α κ α τώ τερ α ό ρ ια τω ν λό γω τω ν πρ ο β λη μ ά τω ν σ το ν π ρ ο σ δ ιο ρ ισ μ ό IgM σ το ν ο μ φ ά λ ιο λώ ρ ο εκ είν ες τις εποχές. Ό λ ες ό μ ω ς α υ τές ο ι επ ιδ η μ ιο λ ο γικ ές μ ελ έτες α ντιμ ετώ π ιζα ν κ α ι α ντιμ ετω π ίζο υ ν μ εγά λες δ υ σ κ ο λ ίες σ ε όλα τα σ τά δ ια τη ς διά γνω σ η ς α υτώ ν τω ν π ερ ισ τατικ ώ ν102 103,104. Π ροτά θη κ α ν λ ο ιπ ό ν θεω ρ η τικά μ ο ντέλ α π ο υ σ τη ρ ίζο ν τα ι σ το ν ρυθμ ό ο ρ ο α να σ τρ ο φ ή ς

36 σ ε σ υγκ εκ ρ ιμ ένο πλη θυσ μ ό, ώ σ τε π ρ ο β λέπ ο ντας θ εω ρ η τικ ά τ α π ερ ισ τα τικ ά τη ς οξ εία ς τοξοπλά σ μ ω σ η ς κ α τά τη ν κύηση κ α ι λ α μ β ά νο ντα ς υ π ό ψ ιν το π ο σ ο σ τό τ η ς κ ά θ ετης μ ετά δοσ η ς ν α π ρ ο σ δ ιο ρ ίζετα ι έμ μ εσ α η σ υ χνό τη τα τη ς σ υ γγενο ύ ς ν ό σ ο υ 95. Τ ο σ χή μ α I π α ρ ισ τά γρ α φ ικ ά τη ν σ υ χνό τη τα α ντισ ω μ ά τω ν α ν ά ΙΟ ετία κ α ι το ν α ντίσ το ιχο κ ίνδ υ νο γ ια το έμβρυο. OV Σ ' α υ τό το διά γρ α μ μ α έχει υ π ο λ ο γισ θ εί σ ε μαθηματική βάση ο ρ υ θμ ό ς εμφ ά νισ η ς α ντισ ω μ άτω ν μ ε δ εδ ο μ ένο κ α τ' έτο ς π ο σ ο σ τό πρω - το λο ίμ ω ξη ς (α π ό 0,1% ω ς 20% ). Ο κ ίνδ υ νο ς σ το έμ β ρυο υ π ο λ ο γίζετα ι λ α μ β ά νο ντα ς υπ ' όψ ιν το π ο σ ο σ τό 40% τω ν D esm onts κ α ι C o u rveu r π ο υ α ντιπ ρ ο σ ω π εύ ει θ εω ρ η τικ ά τ ο ν κ ίνδ υ νο ρ Μ «9 «αν k Ί» κά θετης μ ετά δοσ η ς. Π α ρά δειγμα. Σ ε ρ υθμ ό λ ο ίμ ω ξη ς 3% / έτο ς, ο κ ίνδυ νο ς υ π ο λ ο γίζετα ι ω ς εξή ς: Α να τρ έχο υμ ε σ τις κ α μ πύλες τω ν ΙΟ ετιώ ν η λ ικ ία ς σ τη ν α ντίσ τοιχη τω ν 20-30 π ο υ έχ ει σ α ν α κ ρ α ίες τιμ ές σ υ χνό τη τας α ντισ ω μ ά τω ν 4 9,5 % κ α ι 6 4,8% NCHYUK._ Σχήμα V. Λ * *» * Fdnkal, JJC: SoS * 16 343*352, 1973). α ντίσ τοιχα. Η δ ια φ ο ρ ά το υ ς δ ια ιρ είται δ ια 10 π ο υ δίν ε ι σ υ χν ό τη τα 1,53% κ α ι γ ια το υ ς 9 μ ή νες πο υ δ ια ρ κ εί η κύη σ η 9/1 2 x 1,5 3 δηλαδή 1,13. Α υτό το π ο σ ο σ τό π ο λ λ α π λ α σ ια ζό - μ ενο με το 40% δίν ε ι το ν α να μ ενό μ ενο κ ίν δ υ ν ο μ ό λ υ νσ η ς το υ εμ β ρ ύ ο υ 0,46%. Κ ά ποια σ υμ π ερ ά σ μ α τα α πό τις π ο λ υ ά ρ ιθ μ ες επ ιδ η μ ιο λ ο γικ ές μ ελ έτες π ο υ 97 105 106 ευ σ τα θο ύ ν, είν α ι ό τ ι η σ υ χνό τη τα τω ν π ρ ω το μ ο λ ύ ν σ εω ν σ ε έν α π λ η θυ σ μ ό εξα ρτάται: α ) α π ό το ν κ ι ν ί ν ο μ ό λ υ νσ η ς γ ια τη ν σ υ γκ εκ ρ ιμ ένη π ερ ιο χή β ) α π ό τη ν α να λο γία τω ν ο ρ ο α ρ νη τικ ώ ν σ το ν σ υ γκ εκ ρ ιμ ένο π λ η θ υ σ μ ό γ ) α π ό τ ις υ γ ιειν ο λ ο γ ικ ές σ υ νή θ ειες του α νω τέρω πλ η θ υ σ μ ο ύ κ α ι δ) από τις δια ιτητικ ές το υ ς σ υνή θ ειες.

39 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Παράγοντεα που επιδρούν στην ο ίεία φάση r^c τοζοηλάσμωσηα I. Κύτταρα και αντισώματα Τ ο β α σ ικό χα ρ α κ τηρ ισ τικ ό το υ τρο φ ο ζω ΐτη είν α ι ό τ ι ζ ε ι κ α ι π ολλα π λ α σ ιά ζετα ι ενδο κ υ ττάρ ια, κ α τασ τρ έφ ο ντας το κ ύ ττα ρ ο ξενισ τή γ ια ν α εισ β ά λ λει είτε μ ε διείσ δυσ η (ενεργη τική κ ίνη σ η ), είτε μ ε φ α γοκ υττά ρω σ η σ ε ν έα κ ύ ττα ρ α π ρ ο κ α λώ ντας το ν ίδ ιο κ υ κ λ ο κ α τα σ τρ ο φ ή ς Η H u ld t'" π α ρ α τήρ η σ ε π ρ ο σ β εβ λ η μ ένα μ α κρ οφ ά γα κ α ι λεμ φ ο κ ύ τταρ α σ ε λεμφ α δένες, δια τυ π ώ νο ντας έ τσ ι τη ν υ π ό θ εση ό τ ι μ έσ ω α υ τώ ν γ ίν ετα ι δ ια της α ιμ α τικ ή ς ή λ εμ φ ικ ή ς κ υ κ λο φ ο ρ ία ς η δ ια σ π ο ρ ά σ ε α π ο μ α κ ρ υσ μ ένα όρ γα να, ενώ τα υ τό χρ ο να το ενδ ο κ υ ττά ρ ιο π α ρ ά σ ιτο δ εν κ α τασ τρ έφ ετα ι από τη χυμ ικ ή α νο σ ία το υ ξενισ τή. Έ τσ ι μ π ο ρ εί ν α εξη γη θ εί η ύ πα ρ ξη π ερ ισ τατικ ώ ν π α ρ α τετα μ ένη ς π α ρ α σ ιταιμ ία ς"2. Ο ι τρ ο φ ο ζω ΐτες εισ β ά λ λ ο υ ν σ ε ό λ α τα ό ρ γα να κ α ι το υ ς ισ το ύ ς εκ τό ς τω ν α πύρ η νω ν ερ υ θ ρ ώ ν α ιμ ο σ φ α ιρ ίω ν, α ν κ α ι υ π ά ρ χο υ ν α π ο δ είξεις κ α ι γ ια το α ντίθετο, λ >\ /» * 113 α λλα μ ο νο ν σ ε π ο ν τίκ ια. Π α ρα τεινόμ ενη κ α τά σ υ ν έπ εια κ υ ττα ρ ικ ή κ α τασ τρ ο φ ή π α ρ α τηρ είται σ ε ισ το ύ ς (Κ Ν Σ, ο φ θ α λ μ ό ς) π ο υ δεν είν α ι π ρ ο σ ιτοί σ τα α ντισ ώ μ α τα23. Τ ο α νο σ ο λ ο γικ ό σ ύ σ τη μ α το υ ο ρ γα νισ μ ο ύ είν α ι σ ε θέση ν α εξο υ δετερ ώ σ ει τα κ υ κ λο φ ο ρ ο ύ ντο εξω κ υ ττάρ ια πα ρ ά σ ιτα, ενώ τα υ τό χρ ο ν α η π α ρ ο υ σ ία α ντισ ω μ ά τω ν κ α ι σ υμ πληρώ μ α τος, έχ ει π α ρ α τηρ η θεί, ό τι π ρ ο κ α λ εί πα ρά τα σ η κ α ι επιβρά δυνσ η το υ ενδο κ υ ττά ρ ιο υ πολλα π λα σ ια σ μ ο ύ κ α ι σ χη μ α τισ μ ό κύσ τεω ν, π ερ ίπ ο υ 8 η μ έρ ες μ ετά την ο ξεία προσ βολή. Ο ι κ ύ σ τεις α υ τές π α ρ α μ ένο υ ν μ ετά τη ν εγκ α τά σ τα σ η α νοσ ία ς, π ιθα νώ ς γ ια τη ν υ π ό λο ιπ η ζω ή 16 29. ι

40 Ε ιδικ ό τερ α γ ια τις κυ ο φ ο ρ ο ύ σ ες, η ικ α νό τη τά το υ ς ν α ελ έγξο υ ν τη ν εξέλιξη τη ς τοξοπλά σ μ ω σ η ς εξα ρ τάται α πό τη ν σ ύνθεση ειδ ικ ώ ν α ντισ ω μ ά τω ν α λ λ ά κ α ι α π ό τ ο χρ ό νο εμ φ ά νισ η ς τη ς κ υ ττα ρ ικ ή ς α νο σ ία ς σ ε σ χέσ η μ ε τη ν α νο σ ο κ α τασ το λή π ο υ σ υ νο δ εύ ει α υ τήν κ α θ' α υ τήν τη ν κ ύ η σ η "4. 2. Η λ ικ ία Σ το ιχεία π ο υ υ π ο σ τη ρ ίζο υ ν ό τ ι η ω ρ ιμ ό τη τα είν α ι π α ρ ά γο ν τα ς α υ ξη μ ένη ς α ντίσ τασ η ς σ το το ξό π λα σ μ α, π ρ ο κ ύ π το υ ν ό χ ι μ ό νο α π ό π ειρ ά μ α τα α λ λ ά κ α ι α πό πα ρ α τηρ ή σ εις σ το ν ά νθρω πο. Η λοίμ ω ξη σ τη μ η τέρ α είν α ι τ ις π ερ ισ σ ό τερ ες φ ο ρ ές υ π ο κ λινικ ή, ενώ α ν π ρ ο σ β λ η θεί το ν εο γ ν ό η εικ ό ν α είν α ι β α ρ ύτατη. Α λλά κ α ι σ τη ν ενδο μ ή τρ ια ζω ή η β α ρ ύτητα τη ς ν ό σ ο υ εξ α ρ τά τα ι α π ό την α νο σ ο λ ο γικ ή ω ρ ιμ ό τη τα το υ εμβρύου, π ου εγκ α θίσ τα ται από τον 5 μή να τ η ς κ ύ η σ η ς. 3. Τ ο ξ ο το ξ ίν η Υ πά ρ χουν α ρ κ ετές μ ελ έτες π ο υ υ π ο σ τη ρ ίζο υ ν τη ν ύ π α ρ ξη εξ ω το ξ ίνη ς" 5 " 6 4. Α να μ ό λ υ νσ η Α ν κ α ι η ο ξ εία π ρ οσ β ολή κ α τα λ είπ ει μ όνιμ η α νο σ ία, α ντιδ ρ ώ ντα ς σ ε κ ά θ ε ν έα προσ βολή στη φ ύση τα π ά ντα είν α ι σ χετικά. Υ π ά ρ χει μ εγά λο ς α ρ ιθ μ ό ς ερ ευ νη τώ ν π ο υ υ π ο σ τη ρ ίζει ό τι η έν α ν τι το υ τοξο π λ ά σ μ α το ς αν ο σ ία π ρ ο σ τα τεύ ει α λλά ό χ ι κ α τ' ανάγκη α π ο τρεπ ει τη ν α να μ όλυνσ η. Παράγοντες που επιδρούν κατά την φάση της χρόνιας φλεγμονής 1. Ρ ή ξη τ ω ν κ ύ σ τεω ν Η H u ld t χρ η σ ιμ ο π ο ιώ ντας τη ν μ έθ ο δ ο έμ μ εσ ο υ α νο σ ο φ θ ο ρ ισ μ ο ύ π α ρ α τήρ η σ ε "διαρροή" α ντιγό νο υ α πό τ ις κύ σ τεις. Τ ο ό τ ι το α ν τιγ ό ν ο α υ τό δ εν π ρ ο κ α λ εί κ υ τταρ ικ ή α ντίδρ α σ η, εξη γείται α πό,την έλλειψ η κ υ ττά ρ ω ν γύ ρ ω α πό τ ις κ ύ σ τεις. Κ ά τω από Λ» ο ρ ισ μ ένες ό μ ω ς σ υνθή κες, δ η μ ιο υ ρ γείται εικ ό να το π ικ ή ς φ λ εγμ ο νή ς μ ε α π ο τέλ εσ μ α τη 112 ρήξη της κ ύ σ τη ς κ α ι τη ν α πελευθέρ ω σ η το υ π α ρ ά σ ιτο υ.

41 I j g O W erner κ α ι συν. υ π έθ εσ α ν ό τ ι κ α τά την δ ιά ρ κ εια χ ρ ό ν ια ς φ λ εγμ ο νή ς, είν α ι δυνατή η είσ δυσ η το υ πα ρ ά σ ιτο υ σ το ν π λ α κ ο ύ ντα ότα ν το χ ό ρ ιο πρ ο κ α λ έσ ει ρήξη τω ν κ ύ σ τεω ν π ο υ π ρ ο ϋ π ή ρ χα ν σ το εν δ ο μ ή τρ ιο κ α ι α πελευθέρ ω σ η το υ τοξο π λά σ μ α το ς. Τ ό τε ο ι α π ελ ευ θ ερ ο ύ μ ενο ι τρ ο φ ο ζω ίτες μ π ο ρ ο ύ ν ν α εισ β ά λ λο υ ν στη σ υ γκ υ τιο τρ ο φ ο β λ ά σ τη. Η εμ μ ένο υ σ α π α ρ α σ ιταιμ ία έχ ε ι π α ρ α τη ρ η θ εί τό σ ο σ ε π ειρ α μ α τό ζω α, ό σ ο κ α ι 119 σ το ν ά νθρω πο. Έ χ ε ι π ρ ο τα θ εί δε ό τ ι η μ εταφ ο ρ ά το υ π α ρ ά σ ιτο υ γ ίν ετα ι α π ό τ α ίδ ια τα λ εμ φ ο κ ύ ττα ρ α '20. Ά λλη πα ρ α τήρη σ η π ο υ εν ισ χ ύ ει τη χ ρ ό ν ια ενερ γό λοίμ ω ξη είν α ι ό τι σ ε πειρ ά μ α τα όπ ου χρ η σ ιμ ο π ο ιή θ η κ α ν π ο ν τίκ ια μ ε χ ρ ό ν ια λοίμ ω ξη π α ρ ά τα υψ η λά επ ίπ εδα α ντισ ω μ ά τω ν'20, α υ τά μ π ο ρ ο ύ σ α ν ν α μ εταδώ σ ο υ ν "συγγενώ ς" τη ν ό σ ο σ το υ ς, 121 112 α π ο γο νο υ ς το υ ς. 2. Α νο σ ο λ ο γικ ή δ έσ μ ευ σ η Η άποψ η ό τι η π α ρ ο υ σ ία μ η τρ ικ ώ ν IgG π ερ ιο ρ ίζει ή α π ο τρέπ ει τη ν πα ραγω γή εμβ ρυϊκ ώ ν IgM υ π ο σ τη ρ ίχτη κ ε από το υ ς A ranjo κ α ι R em ig to n '22 ' 23. Τ ο σ η μ α ντικ ό δε 123 είν α ι ό τι η κ α τά σ τα σ η α υτή σ υ ν εχ ίζετα ι κ α ι μ ετά τη ν εξα φ ά νισ η τω ν μ η τρ ικ ώ ν IgG. Η υπόθεση α υτή χρ ή ζει ιδ ια ίτερ η ς μελέτης. 3. Ανοσοκαταστολή 123 Π α ρα τηρ ή σ εις σ ε π ειρ α μ α τό ζω α, έδ ειξαν ό τ ι η μ όλυνσ η μ ε το ξό π λα σ μ α π ρ ο κ α λ εί α νοσ οκ α τασ τολή ιδ ια ίτερ α τη ν πα ρ α γω γή α νο σ ο σ φ α ιρ ινώ ν τη ς σ ειρ ά ς Μ. Η H uldt πα ρ α τήρ η σ ε ό τι η νεο γνικ ή λοίμ ω ξη σ ε π ο ν τικ ο ύ ς επ η ρ εά ζει κ α ι τη ν α να το μ ία κ α ι τη ν λειτου ρ γία το υ θύ μ ο υ '24. Η επίδρα σ η αυτή σ το ν ά νθρω πο δ εν έχ ει τεκμ η ριω θεί. Τ ο δια πισ τω μ ένο ό μ ω ς είν α ι ό τ ι έ χ ε ι πα ρ α τη ρ η θ εί "α ποτυχία " τω ν λεμφ ο κ υ ττάρ ω ν ν α α να γνω ρ ίσ ουν το το ξό π λ α σ μ α σ α ν α ντιγό νο, σ ε π ερ ιπ τώ σ εις ο ξεία ς επ ίκ τητης τοξοπλά σ μ ω σ η ς 116,125

4. Διασταυρούμενη αντίσταση 42 Μ ελέτες σ ε ζώ α α π έδειξαν ό τ ι κ α τά τη χ ρ ό ν ια μ όλυνσ η μ ε το ξό π λα σ μ α, α να π τύσ σ εται σ η μ α ντική α ντίσ τασ η σ ε ά σ χετο υ ς μ εταξύ το υ ς π α θ ο γό ν ο υ ς μ ικ ρ οοργα νισ μ ούς, ό π ω ς κ ρ υ π τό κ ο κ κ ο υ ς'26, σ α λμ ο νέλ α, λ ισ τέρ ια, β ρ ο υ κ έλλ α 126, ιό μ η νιγγίτιδα ς126, κ α θώ ς κ α ι σ η μ α ντικ ή α ντίσ τασ η σ τη ν εμφ ά νισ η α υ το χ θ ό ν ω ν ή μ ετασ τα τικ ώ ν όγκω ν. * It % \

λ : 43 ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η θέση τω ν νεκ ρ ω τικ ώ ν εσ τιώ ν κ α ι βλα βώ ν γεν ικ ά α π ο δ εικ νύ ο υ ν ό τι το 124 πα ρά σ ιτο φ τά νει σ τα διά φ ο ρ α όρ γα να μ έσ ω το υ κ υ κ λο φ ο ρ ικ ο ύ σ υ σ τή μ α το ς. Η κλινική εντό π ισ η τω ν βλα β ώ ν σ το Κ.Ν.Σ. κ α ι σ το ν α μ φ ιβ λη σ τρ ο ειδή έχει ιδια ίτερ η σ η μ α σ ία λ ό γω της α π ο υ σ ία ς α να γεννη τικ ή ς ικ α νό τη τα ς τω ν ισ τώ ν α υ τώ ν '25. Πλακούα Η ισ τολογικ ή εικ ό να το υ π ρ ο σ β εβ λ η μ ένο υ π λ α κ ο ύ ντα σ υ νίσ τα τα ι σ ε α ντιδρ ά σ εις χρ ό νια ς φ λ εγμ ο νή ς σ το ν θ υ λα κ ο ειδή φ θα ρ τό μ ε εσ τια κ ές β λά β ες σ τις λ ά χ ν ες'30. Λ εμφ οκ ύττα ρ α κ α ι ά λ λ α μ ο νο π ύ ρ η να, σ π ά νια π λα σ μ α το κ ύ τταρ α, δ ιη θ ο ύ ν τη λά χνη, ενώ ο φ θ α ρ τό ς δ ιη θ είται κ α τ' εξο χή ν α πό λεμφ οκ ύτταρ α. Τ ο το ξό π λα σ μ α β α σ ικά εμ φ α ν ίζετα ι με τη μ ορφ ή κ ύ σ τεω ν σ το ν σ υ νδ ετικ ό ισ τό τω ν α μ νια κ ώ ν μ εμ β ρα νώ ν, τω ν χο ρ ια κ ώ ν μ εμ β ρ α νώ ν κ α ι τη ς β α ρ θο νείσ υ πη κ τής κα θώ ς κα ι σ το φ θ α ρ τό 13'. Κ.Ν.Σ. Η χο ρ ιο ειδ ή ς κ α ι α ρ α χνο ειδ ή ς μ ή νιγγα, π ο υ επ ικ ά θ η ται σ το ν πρ ο σ β εβ λη μ ένο εγκ εφα λικό φ λο ιό ή π ερ ιβ ά λ ει τις β λ ά β ες σ το ν ω τια ίο μ υ ελό δ ίν ε ι εικ ό να σ υμ φ όρ η σ η ς τω ν α γγείω ν κ α ι δ ιή θ η σ η ς α π ό μ εγά λο α ρ ιθ μ ό λεμ φ ο κ υ ττάρ ω ν, πλα σ μ α τοκ υττάρω ν, μ α κρ οφ ά γω ν κ α ι η ω σ ινο φ ίλω ν. Ο ι α λ λ ο ιώ σ εις α υ τές γ ίν ο ν τα ι α ντιλ η π τές γύ ρ ω από μ ικρά α ρ τηρ ιό λια κ α ι τρ ιχο ειδ ή. Μ π ο ρ εί ν α π α ρ α τηρ η θ εί πλ ή ρ η ς εξά λειψ η ελίκ ω ν κ α ι αυλάκω ν. Τ α π α ρ ά σ ιτα α ν ευ ρ ίσ κ ο ντα ι σ τα κ ύ ττα ρ α το υ έσω χ ιτώ ν α τω ν μ ικρώ ν 128 α γγείω ν. Η π ιο χα ρ α κ τηρ ισ τικ ή μ εταβ ολή είν α ι η εκ τεταμ ένη νέκ ρ ω σ η το υ εγκ εφα λικού π α ρ εγχύμ α τος. Ο ι βλά β ες α υ τές εν το π ίζο ν τα ι σ υ νή θ ω ς σ το φ λ ο ιό κ α ι σ τα βασικά γά γγλια, κ α θώ ς κ α ι σ τις π ερ ικ ο ιλ ια κ ές π ερ ιο χές. Η νέκ ρ ω σ η μ π ο ρ εί να π ρ ο κ α λέσ ει το σ χη μ α τισ μ ό κ ύσ τεω ν με ο μ ο γενές η ω σ ινο φ ιλ ικ ό π ερ ιεχό μ ενο σ το κ έντρο, ενώ σ την

44 132 133 π ερ ιφ έρ εια μ π ο ρ εί ν α εμφ α νισ θο ύ ν εσ τίες α π ο τιτάνω σ η ς. Η έκτα σ η τω ν )28 α ποτιτανώ σ εω ν εξα ρ τάται από τη β α ρ ύ τητα κ α ι τη δ ιά ρ κ εια τη ς λ ο ίμ ω ξη ς. Ο β α θμ ός επ ίδρα σ η ς τη ς σ υ γγενο ύ ς μ ό λυ νσ η ς σ το ν ω τια ίο μ υ ελό π ο ικ ίλ ει α π ό τοπική διήθηση μ ε λεμ φ ο κ ύ τταρ α κα ι π λ α σ μ α το κ ύ ττα ρ α μ έχρ ι πλή ρη κ α τασ τρ ο φ ή τη ς α ρ χιτεκ το νικ ή ς δ ο μ ή ς π ο υ σ υ νίσ τα τα ι σ ε μ εταβ ολή τη ς λ ευ κ ή ς κ α ι φ α ιά ς ο υ σ ία ς σ ε μ ά ζα νεκ ρ ω τικ ο ύ κο κ κ ιω μ α τώ δο υ ς ισ το ύ. Oa>()a/M0c Η εικ ό να τη ς π ρ ο σ β ο λ ή ς το υ ο φ θ α λ μ ο ύ π α ρ έχ ετα ι α π ό τη ν κλα σ ικ ή θ έση το υ H o g an '34. \ * Η πρω ταρχική κ α ι βα σ ική βλάβη α φ ο ρ ά τ ο ν α μ φ ιβ λη σ τρ ο ειδή κ α ι χο ρ ιο ειδ ή χιτώ να. Δ ευ τερ ο γενείς α λλα γές ό π ω ς ιρ ιδ ο κ υ κ λ ίτις κ α ι κ α ταρ ρ ά κ της135'136, θ εω ρ ο ύ ντα ι επ ιπ λο κ ές τη ς χο ρ ιο α μ φ ιβ λ η σ τρο ειδ ίτιδ α ς. Ε νδ ο φ θ ά λ μ ια φ λ εγμ ο νή μ π ο ρ εί ν α π ρ ο κ α λέσ ει μ ικ ρ οφ θα λμ ία κ α ι δευ τερ ο π α θή α τροφ ία. Η φ λεγμ ονή το υ α μ φ ιβ λ η σ τρο ειδ ο ύ ς π ρ ο κ α λ εί εξίδ ρ ω μ α σ το υ α λ ο ειδ έ ς σ ώ μ α με α π ο τέλεσ μ α τη σ η μ α ντικ ή θ όλω σ ή το υ. Η σ ύ γχρ ο νη π ρ ο σ β ο λ ή το υ χ ο ρ ιο ε ιδ ο ύ ς χιτώ να π ρ ο κ α λεί π ερ α ιτέρ ω επ ιδείνω σ η. Μ ετά τη ν ο ξ εία φ ά σ η ο ι β λ ά β ες ε ίν α ι α τρο φ ικ ές κ α ι ω χρ ές, μ ε π ο ικ ίλ ο υ βα θ μ ο ύ μελά χρ ω σ η τω ν ο ρ ίω ν το υ ς137. Ο μικ ρ ο ο ρ γα νισ μ ό ς ανευ ρ ίσ κ ετα ι α ρ χικ ά σ τα τρ ιχ ο ειδ ή τω ν έσω σ το ιβ ά δ ω ν το υ α μ φ ιβ λη σ τρ ο ειδο ύ ς, εισ β ά λ λ ει σ το εν δ ο θ ή λ ιο κ α ι σ το υ ς π α ρ α κ είμ εν ο υ ς ισ το ύ ς, μ ε α π ο τέλεσ μ α εικ ό να εσ τια κ ή ς φ λ εγμ ο ν ή ς μ ε ο ίδ η μ α κ α ι διή θ η σ η α πό πο λυ μ ο ρ φ ο π ύ ρ η να, λ εμ φ ο κ ύ τταρ α, π λ α σ μ α το κ ύ ττα ρ α, μ ο νο π ύ ρ η να κ α ι σ π ά νια η ω σ ινόφ ιλα. Ο ο π τικ ό ς δ ίσ κ ο ς μ π ο ρ εί ν α εμ φ α νίσ ει φ λ εγμ ο νή τη ς ο π τικ ή ς θ η λ ή ς ή κ α ι οίδη μ α δευ τερ ο π α θώ ς α πό τη ν φ λεγμ ο νή το υ π α ρ α κ είμ ενο υ α μ φ ιβ λ η σ τρ ο ειδ ο ύ ς ή α πό τη ν π α ρ ο υ σ ία υ δ ρ ο κ έ φ α λ ο ^

Άλλεσ evtojdoac Λ " Η εντόπισ η τα υ τοξο π λ ά σ μ α το ς σ ε ό λ α σ χ εδ ό ν τ α ό ρ γα να κ α ι το υ ς ισ το ύ ς,, 124 124 128 _,128 124. 133, 132,125 128 - όπω ς: εσ ω ο υ ς, π ν εύ μ ο ν ες, κ α ρ δ ιά, σ π λ η ν, ή π α ρ, ν εφ ρ ο ί, ενδο κ ρ ι ν ε ίς αδ ένες128, έξω κ α ι έσω γ εν ν η τικ ά ό ρ γα να 128'124 132, σ κ ελ ετικ ο ί μ ύ ες129 κ.ο.κ, δ ίν ε ι τη ν ίδ ια π ερ ίπ ο υ ισ το π α θ ο λο γικ ή εικ ό να, μ ε π ο ικ ίλ λ ο υ σ α β α ρ ύ τητα π ο υ κ α θ ο ρ ίζει κ α ι τη ν κ λινική εικ ό να τη ς σ υ γγεν ο ύ ς το ξο π λ ά σ μ ω σ η ς π ο υ α να π τύ σ σ ετα ι α μ έσ ω ς μ ετά.

46 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η Λ Ο ΙΜ Ω Ξ Η Σ Τ Η Ν Μ Η Τ Ε Ρ Α Ασυμπτωματική επίκτητη τοξοπλάσμωση Ε ίν α ι η σ υνη θέστερη μορφ ή σ τις έγκ υ ες γ υ ν α ίκ ες κ α ι σ υ νή θ ω ς δ ια π ισ τώ νετα ι 140 μ όνο μ ε ορ ο λ ο γικ ό έλεγχο. Συμπτωματική επίκτητη τοξοπλάσμωση Α υτή δ ια δ ρ ά μ ει μ ε ή π ια ή β α ρ ιά μ ορφ ή. Ο ι β α ρ ιές κ λ ιν ικ ές μ ο ρ φ ές α π ο τελο ύ ν σ χεδό ν π ά ντα επ α κ ό λο υ θο π ρ ο σ β ο λ ή ς ανο σ ο κ α τασ ταλ μ ένω ν α τόμ ω ν. Ο ι ή π ιες μ ο ρ φ ές π ο υ α π α ντώ νται σ υ νη θ έσ τερ α σ ε υγιή ά τομ α ό π ω ς οι γ υ ν α ίκ ες κ α τά τη ν κ ύ η σ η, κ υ ρ ίω ς υ π ο δ ύ ο ντα ι τη ν κ λινική εικ ό να λ ο ιμ ώ δ ο υ ς μ ο νο π υ ρ ή νω σ η ς κ α ι σ υ ν ο δ εύ ο ν τα ι α πό μ ια σ υμ πτω μ α τική τρ ιά δα, π ο υ π ερ ιλ α μ β ά νει π υ ρ ετό, διό γκ ω σ η λ εμ φ α δ έν ω ν κ α ι 79 141 142 Ο Ο κ α κ ο υ χία. Ο π υ ρ ετό ς δ εν υ π ερ β α ίν ει το υ ς 38 C - 38,5 C, π α ρ α μ έν ει μ ερ ικ ές εβ δομ ά δες κ α ι σ υνή θ ω ς υ π ο χω ρ εί α υτόμ α τα. Ο ι δ ιο γ κ ω μ έν ο ι λ εμ φ α δ έν ες δ εν υ π ερ β α ίνο υ ν το μ έγεθ ο ς α μ υ γδά λ ο υ είν α ι κ ιν η το ί κ α ι ελ α φ ρ ώ ς επ ώ δ υ ν ο ι, χω ρ ίς π ερ ια δενίτιδ α ή σ υ μ φ ύ σ εις142 " 4,97. Ο ι σ υ νη θ έσ τερ α π ρ ο σ β α λ λ ό μ εν ο ι λ εμ φ α δ έν ες είν α ι ο ι τρ α χη λ ικ ο ί, σ υ νή θ ω ς έν α ς π ρ ό σ θ ιο ς, α λ λ ά α ν α φ έρ ετα ι κ α ι σ υ μ μ ετο χή π ο λ λ ώ ν ά λλω ν 143 ο μ ά δω ν, όπ ω ς μα σ χα λια ίο ι, β ο υ β ω νικ ο ί, α κ ό μ α κ α ι ε ν τω β ά θ ει όπ ω ς δια φ ρ α γμ α τικ ο ί ή κ ο ιλ ια κ ο ί π ο υ σ χετίζο ν τα ι μ ε τη ν εντερ ικ ή π ύλη εισ ό δ ο υ το υ π ρ ω τό ζω ο υ. Η σ υμ πτω μ α τική τρ ιά δ α σ υ μ π λ η ρ ώ νεται μ ε τη ν κ α κ ο υ χ ία π ο υ σ υ ν ίσ τα τα ι α πό κεφα λα λγία, να υ τία, μ υ α λγίες, ρ ίγο ς κ.ο.κ.. Ο σ π λ η ν 44 κ α ι το ή π α ρ 146 μ π ο ρ ε ί ν α ε ίν α ι ελ α φ ρ ώ ς ψ η λ α φ η το ί. Σ το π ερ ιφ ερ ικ ό α ίμ α μ π ο ρ εί ν α α να γνω ρ ισ θ ο ύ ν ά τυ π α λ εμ φ ο κ ύ ττα ρ α ό π ω ς α υ τά τη ς λ ο ιμ ώ δ ο υ ς μ ονοπυρή νω σ η ς. Σ ε μ ερ ικ ο ύ ς α σ θ εν είς η λ εμ φ α δ εν ο π ά θ εια μ π ο ρ εί ν α δ ια ρ κ έσ ει μ έχρ ι 79 14S79 κ α ι 6 μ ή νες. Α να φ έρ εται επ ίσ η ς κ α ι η π α ρ ο υ σ ία ή π ιο υ εξα νθ ή μ α το ς