Σημαντικό κομμάτι για τη στήριξη κάθε ανθρώπου που μπορεί να προσβληθεί από μια σοβαρή ασθένεια είναι το οικονομικό. H ΕuroLife θέλοντας να βρίσκεται δίπλα σας στις δύσκολες στιγμές και να σας στηρίζει οικονομικά, δημιούργησε το σχέδιο Lifecare. Το Lifecare σας προσφέρει τη δυνατότητα κάλυψης σε περίπτωση διάγνωσης μιας από τις 42 καλυπτόμενες σοβαρές ασθένειες, έτσι ώστε εσείς να επικεντρωθείτε μόνο στην ανάρρωση σας. Σε ποιους απευθύνεται: Το σχέδιο απευθύνεται σε άτομα από 18 μέχρι 55 ετών. Ασθένειες που καλύπτει το Lifecare: Συχνότερες Σοβαρές Ασθένειες 1. Καρκίνος 2. Έμφραγμα Μυοκαρδίου 3. Εγκεφαλικό Επεισόδιο Καρδιαγγειακές Ασθένειες 4. Χειρουργική Επέμβαση Αορτοστεφανιαίας Παράκαμψης 5. Χειρουργική Επέμβαση Καρδιακών Βαλβίδων 6. Χειρουργική Επέμβαση Αορτής 7. Πρωτοπαθής Μυοκαρδιοπάθεια Νευρολογικές Ασθένειες 8. Σκλήρυνση Κατά Πλάκας 9. Νόσος Alzheimer 10. Ιδιοπαθής Νόσος Parkinson 11. Σποραδική Μορφή της Νόσου Creutzfeldt-Jakob 12. Καλοήθης Όγκος στον Εγκέφαλο 13. Βακτηριακή Μηνιγγίτιδα 14. Οξεία Ιογενής Εγκεφαλίτιδα 15. Μείζον Τραύμα Κεφαλής 16. Νόσος του Κινητικού Νευρώνα 17. Μυϊκή Δυστροφία 18. Διαρκής Κωματώδης Κατάσταση Ασθένειες Διαφόρων Οργάνων 19. Μεταμόσχευση Βασικού Οργάνου 20. Μεταμόσχευση Μυελού των Οστών 21. Σοβαρή Πάθηση των Πνευμόνων 22. Πρωτοπαθής Πνευμονική Υπέρταση Επιλογές του Σχεδίου για τις δικές σας ανάγκες: Κάλυψη από 10.000 μέχρι και 100.000. Καταβολή εφάπαξ ποσού με τη διάγνωση μίας από τις πιο κάτω ασθένειες. Μέγιστη διάρκεια του σχεδίου μέχρι τα 65α γενέθλια του ασφαλισμένου με δυνατότητα 5ετούς παράτασης. Υπάρχει η δυνατότητα προσθήκης ωφελήματος για την απαλλαγή πληρωμής του ασφαλίστρου σε περίπτωση ολικής ανικανότητας για εργασία. 23. Κεραυνοβόλος Ιογενής Ηπατίτιδα 24. Βαριά Ηπατοπάθεια 25. Νεφρική Ανεπάρκεια τελικού σταδίου 26. Χρόνια Αυτοάνοση Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια 27. Σοβαρή Χρόνια Παγκρεατίτιδα Ανικανότητες / Αναπηρίες 28. Απώλεια της Όρασης 29. Απώλεια της Ακοής 30. Απώλεια της Ομιλίας 31. Απώλεια των Άκρων 32. Παράλυση των Άκρων 33. Βαριά Εγκαύματα 3ου βαθμού Άλλες Ασθένειες 34. Κώμα 35. Απλαστική Αναιμία 36. Σοβαρή Ρευματοειδής Αρθρίτιδα 37. Συστηματική Σκληροδερμία 38. Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος 39. Πολυομυελίτιδα 40. Μόλυνση από HIV λόγω Μετάγγισης Αίματος 41. Μόλυνση από HIV σε Εργασιακό Περιβάλλον 42. Νεκρωτική Απονευρωσίτιδα Σημείωση: Kάθε Σοβαρή Ασθένεια υπόκειται στις προϋποθέσεις και εξαιρέσεις, όπως καθορίζονται στους όρους της Σύμβασης. Οι πληροφορίες που δίνονται στο έντυπο αυτό είναι για πληροφοριακούς σκοπούς και δεν αντικαθιστούν τους όρους της Σύμβασης. Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο 80008880 ή με τον Ασφαλιστικό σας Σύμβουλο. Το σχέδιο ανήκει στον κλάδο ζωής. EuroLife Ltd. Διεύθυνση Κεντρικών Γραφείων: EuroLife House, Έβρου 4, 2003 Στρόβολος, Τ.Θ. 21655, 1511 Λευκωσία, τηλ.: 22 124000, φαξ: 22 341090, www.eurolife.com.cy, Γραμμή Επικοινωνίας 8000 8880
Όνομα Διαμεσολαβητή Κωδικός Eurolife Ltd Εύρου 4, 2003 Στρόβολος, Τ.Θ. 21655 1511 Λευκωσία Αίτηση Ασφαλιστικής Σύμβασης Lifecare 1. Είδος Αίτησης (α) Η αίτηση αφορά νέα αίτηση: ΝΑΙ ΟΧΙ 2. Στοιχεία Ασφαλιζομένου (β) Η αίτηση αφορά τροποποίηση υφιστάμενης σύμβασης με αριθμό: (α) Πλήρες Όνομα: (Επίθετο/Όνομα/Αρχικό): (β) Φύλο: A Θ (γ) Αριθμός Ταυτότητας: (δ) Ημερομηνία Γεννήσεως: (ε) Τόπος Γεννήσεως: (στ) Άγαμος/Έγγαμος: (ζ) (i) Διεύθυνση Οικίας: Οδός Πόλη/Χωριό Τ.Τ Τηλέφωνο: (ii) Διεύθυνση Εργασίας: Οδός Πόλη/Χωριό Τ.Τ Τηλέφωνο: 3. Στοιχεία Ιδιοκτήτη (αν είναι άλλος από τον ασφαλιζόμενο) (η) Επαγγέλματα (και καθήκοντα): (α) Πλήρες όνομα (Επίθετο/Όνομα/Αρχικό): (β) Σχέση με τον Ασφαλιζόμενο: (γ) Αριθμός Ταυτότητας: (δ) Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Οδός 4. Ασφαλισμένα Ποσά Πόλη/Χωριό Τ.Τ Τηλέφωνο: (α) Ασφαλισμένο Ποσό Σοβαρών Ασθενειών: (β) Επιπρόσθετα Ωφελήματα Ασφαλισμένο Ποσό Ετήσιο Ασφάλιστρο (i) Απαλλαγή Πληρωμής Ασφαλίστρου (γ) (i) Ποσό Ολικού Ασφαλίστρου (ii) Πληρωτέο: Ετησίως (iii) Πληρωτέο ποσό Εξαμηνιαίως (iv) Ποσό που κατατέθηκε με Αίτηση Τριμηνιαίως 5. Ασφαλιστικό Ιστορικό (v) Τρόπος Είσπραξης Μηνιαίως (α) Αν υπάρχουν σε ισχύ άλλα Ασφαλιστήρια ή εκκρεμούν Αιτήσεις για Ασφαλιστική Κάλυψη Σοβαρών Ασθενειών ή Νοσοκομειακής Περίθαλψης ή Προσωπικών Ατυχημάτων, τόσο με τη δική μας Εταιρεία όσο και με άλλες Ασφαλιστικές Εταιρείες, θα πρέπει να δοθούν οι λεπτομέρειες στην παράγραφο 8 «Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες ή Aιτήματα». (β) Έχει ποτέ απορριφθεί πρότασή σας για Ασφάλεια Ζωής, Σοβαρών Ασθενειών, Ανικανότητας, Ατυχημάτων ή Εισοδήματος ή έχει γίνει αποδεκτή με ειδικούς όρους: ΝΑΙ ΟΧΙ (γ) (i) Με ποιο ποσό είστε συνολικά ασφαλισμένος: (ii) Με EuroLife (iii) Με : EURO DDP 09/13-G (δ) Για ποιο ποσό ασφαλιστήκατε τους τελευταίους 12 μήνες;
6. Ιατρικό Ιστορικό Οι πιο κάτω ερωτήσεις να απαντηθούν από τον ασφαλιζόμενο: Αν απαντήσετε ΝΑΙ, παρακαλώ σημειώστε τον αριθμό της ερώτησης και δώστε πλήρεις λεπτομέρειες (όνομα γιατρού, όνομα κλινικής, όλα τα διαθέσιμα ιατρικά στοιχεία κ.λπ.) στην παράγραφο 8 Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες ή Αιτήματα. (α) Έχετε ποτέ συμβουλευτεί οποιοδήποτε γιατρό ή λάβει συμβουλή να υποβληθείτε σε εγχείρηση, ακτίνες Χ, ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχογράφημα ή άλλες εξετάσεις (εκτός από μικρά προβλήματα υγείας); ΝΑΙ ΟΧΙ (β) Υποφέρατε ποτέ από σοβαρή ασθένεια (π.χ. μυοκαρδιακό έμφραγμα, εγχείρηση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας, εγχείρηση αορτής, καρκίνο, εγκεφαλικό, νεφρική ανεπάρκεια, τύφλωση, αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας, μεταμόσχευση κυρίου οργάνου, Σκλήρυνση κατά Πλάκας); ΝΑΙ ΟΧΙ (γ) Υποβάλλεστε αυτή τη στιγμή σε θεραπεία ή υποβληθήκατε ποτέ σε θεραπεία ή λάβατε ιατρική συμβουλή για κατάχρηση ουσιών, αλκοολισμό, εξάρτηση από ναρκωτικά; Αν ναι, παρακαλώ αναφέρετε λεπτομέρειες. ΝΑΙ ΟΧΙ (δ) Πρέπει να παίρνετε συχνά φάρμακα; Αν ναι, αναφέρετε όνομα/ονόματα. ΝΑΙ ΟΧΙ (ε) Εισαχθήκατε ποτέ σε νοσοκομείο; Αν ναι, παρακαλώ αναφέρετε τη διάγνωση. ΝΑΙ ΟΧΙ (στ) Χρειάστηκε ποτέ να εγχειριστείτε; Αν ναι, παρακαλώ αναφέρετε τη διάγνωση. ΝΑΙ ΟΧΙ (ζ) Λάβατε ποτέ μεταγγίσεις αίματος/προϊόντα αίματος; ΝΑΙ ΟΧΙ (η) Έχει η μητέρα/ο πατέρας σας ή οποιοσδήποτε από τις αδελφές/τους αδελφούς σας υποστεί ή πεθάνει από καρδιοαγγειακές διαταραχές, καρδιακή προσβολή (μυοκαρδιακό έμφραγμα), ασθένεια στεφανιαίας αρτηρίας, υπέρταση, εγκεφαλικό, σακχαρώδη διαβήτη, υπερλιπιδαιμία, καρκίνο, επιληψία, Χορεία του Χάντινγκτον, νόσους των νεφρών, ψυχιατρικές διαταραχές, παράλυση, Σκλήρυνση κατά Πλάκας, Νόσο του Αλτσχάιμερ, Νόσο του Πάρκινσον, μυϊκή δυστροφία, νόσο του κινητικού νευρώνα, ασθένειες του ήπατος ή οποιαδήποτε άλλη σοβαρή ασθένεια; Αν ναι, παρακαλώ δώστε πληροφορίες σχετικά με τη διάγνωση, την ηλικία κατά τη στιγμή της διάγνωσης ή του θανάτου (υπεύθυνη αιτία θανάτου). ΝΑΙ ΟΧΙ (θ) Υποφέρετε ή υποφέρατε ποτέ από σακχαρώδη διαβήτη, υπερλιπιδαιμία, υπερουρικαιμία/ουρική νόσο ή άλλες μεταβολικές/ ενδοκρινικές διαταραχές; ΝΑΙ ΟΧΙ (ι) Υποφέρετε ή υποφέρατε ποτέ από ρευματικές ασθένειες (π.χ. Ρευματικό Πυρετό, χρόνια πολυαρθρίτιδα, νεανική ρευματοειδή ασθένεια); ΝΑΙ ΟΧΙ (κ) Υποφέρετε ή υποφέρατε ποτέ από κληρονομικές, συγγενείς (π.χ. συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες) ή αυτοάνοσες ασθένειες (π.χ. συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, αυτοάνοση ηπατίτιδα); ΝΑΙ ΟΧΙ (λ) Υποφέρετε ή υποφέρατε ποτέ από καρκίνο/κακοήθεις ασθένειες (περιλαμβανομένης της λευχαιμίας και του Λεμφώματος του Hodgkin) ή οποιαδήποτε προκαρκινική κατάσταση; ΝΑΙ ΟΧΙ (μ) Υποφέρετε ή υποφέρατε ποτέ από καρδιακές ασθένειες (π.χ. στηθάγχη/πόνο στο στήθος, ισχαιμική καρδιακή νόσο, μυοκαρδιακό έμφραγμα, διαταραχές καρδιακής βαλβίδας ή καρδιακή ανεπάρκεια); Υποβληθήκατε ποτέ σε οποιαδήποτε εγχείρηση σε σχέση με την καρδιά; ΝΑΙ ΟΧΙ (ν) Υποφέρετε ή υποφέρατε ποτέ από άλλες ασθένειες του κυκλοφορικού, υπέρταση (υψηλή πίεση του αίματος) ή ασθένειες του αγγειακού συστήματος (π.χ. περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια, εμβολή, θρόμβωση); ΝΑΙ ΟΧΙ (ξ) Έχετε ποτέ υποβληθεί σε διεισδυτική θεραπεία για αγγειακές ασθένειες (π.χ. διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική (PTA), αγγειοπλαστική περιφερικών αρτηριών); ΝΑΙ ΟΧΙ (ο) Έχετε ποτέ υποστεί ΤΙΑ (παροδική ισχαιμική προσβολή), εγκεφαλικό/αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή εγκεφαλική αιμορραγία; ΝΑΙ ΟΧΙ (π) Υποφέρετε ή υποφέρατε ποτέ από ασθένειες του γαστρεντερικού συστήματος (π.χ. προβλήματα του στομάχου, χολήςουροδόχου κύστης, παγκρέατος, εντέρου, ήπατος, ειδικά ηπατίτιδα); ΝΑΙ ΟΧΙ (ρ) Υποφέρετε ή υποφέρατε ποτέ από ασθένειες των νεφρών (π.χ. χρόνια σπειραματική νεφρίτιδα, διαβητική νεφροπάθεια, πολυκυστική νεφροπάθεια) ή της ουροδόχου κύστης; ΝΑΙ ΟΧΙ (σ) Υποφέρετε ή υποφέρατε ποτέ από ασθένειες των πνευμόνων (π.χ. άσθμα, χρόνια βρογχίτιδα, εμφύσημα, ινοκυστική νόσο); ΝΑΙ ΟΧΙ (τ) Υποφέρετε ή υποφέρατε ποτέ από νευρολογικές παθήσεις (π.χ. Σκλήρυνση κατά Πλάκας, Νόσο του Αλτσχάιμερ, Νόσο του Πάρκινσον, Νόσος του Χάντινγκτον, επιληψία, παράλυση, μυϊκή δυστροφία, νόσο του κινητικού νευρώνα) ή ψυχιατρικές ασθένειες (π.χ. κατάθλιψη, μανία, κρίσεις πανικού, απόπειρα αυτοκτονίας); ΝΑΙ ΟΧΙ (υ) Υποφέρετε ή υποφέρατε ποτέ από ασθένειες του ματιού (π.χ. γλαύκωμα, καταρράκτης, μείωση της όρασης, ασθένειες του αμφιβληστροειδούς, οπτική νευρίτιδα) ή του αυτιού; ΝΑΙ ΟΧΙ EURO DDP 09/13-G
(φ) Υποφέρετε ή υποφέρατε ποτέ από ασθένειες του μυοσκελετικού συστήματος (π.χ. πόνους στην πλάτη, δισκοκήλη, προβλήματα ισχίου, άρθρωσης του ισχίου, προβλήματα με τα γόνατα, άρθρωσης του γονάτου); ΝΑΙ ΟΧΙ (χ) Είχατε ποτέ βρεθεί θετικός/ή για αντισώματα στον ιό του AIDS (Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσοποιητικής Ανεπάρκειας, HIV); ΝΑΙ ΟΧΙ (ψ) Είχατε ποτέ ή λάβατε θεραπεία για οποιαδήποτε μορφή σεξουαλικώς μεταδιδόμενης ασθένειας; ΝΑΙ ΟΧΙ 7. Τρόπος Ζωής Αν επιθυμείτε να προσθέσετε άλλες πληροφορίες σε σχέση με το ερωτηματολόγιο, θα πρέπει να δοθούν οι λεπτομέρειες στην παράγραφο 8 Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες ή Αιτήματα. (α) Ύψος: Βάρος: Υπήρχε αλλαγή στο βάρος σας περισσότερο από 5 κιλά τον τελευταίο χρόνο; ΝΑΙ ΟΧΙ (β) (i)έχετε καπνίσει τσιγάρα τους τελευταίους 12 μήνες; ΝΑΙ ΟΧΙ (ii) Εάν ναι, για πόσα χρόνια καπνίζετε; Χρόνια (γ) (i) Ποια είναι η καθημερινή σας χρήση σε, (α) Οινοπνευματώδη: (β) Καπνό : (ii) Έχουν αυτές οι συνήθειες σας αλλάξει αισθητά τα τελευταία 5 χρόνια; ΝΑΙ ΟΧΙ (δ) Σκοπεύετε να αλλάξετε επάγγελμα ή να ζήσετε εκτός Κύπρου; (Εξαιρούνται οι διακοπές) ΝΑΙ ΟΧΙ (ε) Στα τελευταία 3 χρόνια έχετε ταξιδέψει αεροπορικώς εκτός από επιβάτης ή ασχοληθήκατε με οποιασδήποτε μορφής επικίνδυνη ασχολία ή σκοπεύετε να ασχοληθείτε; ΝΑΙ ΟΧΙ (στ)έχετε ποτέ απαλλαγεί από στρατιωτική υπηρεσία (θητεία, εφεδρεία ή εθνοφυλακή) ή έχετε υπηρετήσει για περιορισμένο χρόνο σαν βοηθητικός; ΝΑΙ ΟΧΙ (ζ) Ασκείτε οποιεσδήποτε επικίνδυνες δραστηριότητες στον ελεύθερό σας χρόνο ή είναι οποιεσδήποτε επικίνδυνες δραστηριότητες μέρος των επαγγελματικών σας καθηκόντων (π.χ. αγώνες ταχύτητας με μηχανοκίνητα οχήματα, καταδύσεις, πολεμικές τέχνες, ακραία αθλήματα, χρήση εκρηκτικών); ΝΑΙ ΟΧΙ 8. Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες ή Αιτήματα EURO DDP 09/13-G
Σημαντική Σημείωση Πρέπει να γνωρίζετε ότι όλα τα στοιχεία είναι ουσιαστικά για την αξιολόγηση της αίτησης αυτής και πρέπει να αποκαλυφθούν στην Εταιρεία, διότι ή μη αποκάλυψη δυνατό να δώσει αιτία για άρνηση πληρωμής απαιτήσεως. Ουσιαστικό γεγονός είναι εκείνο που η Εταιρεία θεωρεί σαν πιθανό να επηρεάσει την εκτίμηση και αποδοχή μιας αίτησης. Για οποιοδήποτε γεγονός είσαστε σε αμφιβολία κατά πόσο είναι ουσιαστικό, πρέπει να το δηλώσετε. Μπορείτε εάν επιθυμείτε να πάρετε φωτοτυπία της αίτησης αυτής και δείγμα της Ασφαλιστικής Σύμβασης. «Προσωρινή» και «Υπό Όρους» Ασφαλιστική Κάλυψη Ζωής 1. Πρώτο Ασφάλιστρο Επειδή το πιο πάνω πρόσωπο έχει υποβάλει στη EuroLife αίτηση για σύναψη Ασφαλιστικής Σύμβασης και έχει πληρώσει το πρώτο ασφάλιστρο, ή τουλάχιστο το ένα δωδέκατο (1/12) του ετησιοποιημένου ασφαλίστρου, η EuroLife συμφωνεί να προσφέρει Προσωρινή Ασφαλιστική Κάλυψη, υπό τους πιο κάτω Όρους και Προϋποθέσεις: (α) Πληρωμή Ασφαλίστρου Για να ισχύει η Προσωρινή Κάλυψη, θα πρέπει το ποσό που εισπράχθηκε να είναι ίσο ή μεγαλύτερο από ένα μηνιαίο ασφάλιστρο και η απόδειξη να έχει υπογραφεί από τον Διαμεσολαβητή μέχρι την ημερομηνία ολοκλήρωσης όλων των απαιτούμενων από την Εταιρεία ιατρικών εξετάσεων. Σε περίπτωση που το ασφάλιστρο πληρωθεί με επιταγή, για να ισχύει η Προσωρινή Κάλυψη, θα πρέπει η επιταγή να γίνει δεκτή για εκκαθάριση από την Τράπεζα. (β) Έναρξη Προσωρινής Κάλυψης Η αίτηση για ασφάλιση να είναι συμπληρωμένη πλήρως και αληθινά και να συνοδεύεται από όλα τα απαιτούμενα από τους Κανονισμούς της Εταιρείας αρχικά δικαιολογητικά της ασφαλισιμότητας του Υποψήφιου για Ασφάλιση. Η έναρξη της ισχύος της Προσωρινής Κάλυψης θα είναι η τελευταία από: (α) την ημερομηνία της αίτησης, ή (β) σε περίπτωση ιατρικών εξετάσεων ασφαλισιμότητας, την ημερομηνία ολοκλήρωσης όλων των αρχικών ιατρικών εξετάσεων που απαιτούνται από την Εταιρεία, ή (γ) τη μεταχρονολογημένη ημερομηνία έναρξης της Ασφαλιστικής Σύμβασης (εάν το ζητήσει ο Υποψήφιος για Ασφάλιση). (γ) Λήξη Προσωρινής Κάλυψης Η Προσωρινή Κάλυψη θα λήξει κατά την πρώτη από: (α) την ημερομηνία αποδοχής ή απόρριψης της Αίτησης από την Εταιρεία (β) Τριάντα (30) ημέρες από την κατάθεση της Αίτησης, με όλα τα αρχικά δικαιολογητικά διασπασιμότητας του Υποψήφιου για Ασφάλιση. (δ) Ποσά Προσωρινής Κάλυψης (i) Ασφαλισμένο Ποσό Σοβαρών Ασθενειών: Το συνολικό ποσό της προσωρινής Κάλυψης κατ άτομο και ανεξάρτητα από τον αριθμό των Αιτήσεων για Ασφαλιστική Σύμβαση ή /και αποδείξεων που κατέχει ο Υποψήφιος για Ασφάλιση θα ισούται με 10.000. (ii) Επιπρόσθετα Ωφελήματα: Δεν προσφέρεται οποιαδήποτε Προσωρινή Κάλυψη. (ε) Βεβαρυμένοι Κίνδυνοι Για να ισχύσει η Προσωρινή Κάλυψη θα πρέπει κατά τη μέρα που αρχίζει η κάλυψη, ο Υποψήφιος να είναι ασφαλίσιμος χωρίς επασφάλιστρο ή ειδικούς όρους, σύμφωνα με τους κανονισμούς της EuroLife για την αντίστοιχη κάλυψη. Η Εταιρεία δεν θα πληρώσει οποιοδήποτε ποσό απαίτησης για την περίοδο της Προσωρινής Κάλυψης, εάν θα υπάρχει επασφάλιστρο, ή ειδικός όρος, ή εξαίρεση. 2. Πληρωμή Μέρους του Ασφαλίστρου Σε περίπτωση πληρωμής του ασφαλίστρου, τα χρήματα κατατίθενται σε εκκρεμή λογαριασμό και μεταφέρονται στο λογαριασμό Ασφαλιστικής Σύμβασης, όταν συμπληρωθεί το πλήρες ποσό. Μέχρι τότε το ασφάλιστρο θεωρείται απλήρωτο. Δήλωση και Εξουσιοδότηση Ενδιαφερομένου για Ασφάλιση Δηλώ υπεύθυνα ότι όλες οι πιο πάνω δηλώσεις και απαντήσεις είναι πλήρεις και αληθινές, εξ όσων καλύτερα γνωρίζω και πιστεύω. Εξουσιοδοτώ την ΕuroLife Ltd να ζητήσει από οποιονδήποτε ιατρό με έχει εξετάσει ή γνωρίζει ή κατέχει στοιχεία σχετικά με το άτομο μου, ιατρικές πληροφορίες που αφορούν τη φυσική ή την πνευματική μου υγεία ή/και να ζητήσει πληροφορίες από οποιαδήποτε ασφαλιστική εταιρεία προς την οποία έχει υποβληθεί αίτηση για ασφάλεια επί της ζωής μου και επίσης εξουσιοδοτώ την παροχή των πιο πάνω πληροφοριών. Η φωτοτυπία αυτής της εξουσιοδότησης, θα ισχύει σαν να είναι το πρωτότυπο. Σε περίπτωση που οποιοδήποτε αιτούμενο Επιπρόσθετο Ωφέλημα δεν εγκριθεί από την Εταιρεία, αποδέχομαι την έκδοση της Σύμβασης χωρίς αυτό. Δήλωση Διαμεσολαβητή Εξ όσων γνωρίζω και πιστεύω όλες οι δηλώσεις και οι απαντήσεις που περιέχονται στην «Αίτηση» είναι πλήρεις και αληθινές. Επίσης βεβαιώνω ότι έχω προσωπικά εξακριβώσει και επιβεβαιώσει τα προσωπικά στοιχεία του Ιδιοκτήτη όπως απαιτείται από την Κυπριακή Νομοθεσία περί «Συγκάλυψης, Έρευνας, και Δήμευσης Εσόδων από Ορισμένες Εγκληματικές Πράξεις». Υπογραφή Ασφαλιζομένου Τόπος και Ημερομηνία Υπογραφή Ιδιοκτήτου (αν διαφέρει από τον Ασφαλιζόμενο) Τόπος και Ημερομηνία Υπογραφή Διαμεσολαβητή Τόπος και Ημερομηνία