Η ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΤΙΣ ΕΝΟΠΛΕΣ ΣΥΓΚΡΟΥΣΕΙΣ: ΙΑΤΡΙΚΗ, ΝΟΜΙΚΗ ΚΑΙ ΗΘΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ: ΔΙΚΑΙΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΙ ΒΙΟΗΘΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Η ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΤΙΣ ΕΝΟΠΛΕΣ ΣΥΓΚΡΟΥΣΕΙΣ: ΙΑΤΡΙΚΗ, ΝΟΜΙΚΗ ΚΑΙ ΗΘΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ ΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΥ ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΙΑ (ΛΙΝΑ) ΤΑΣΚΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΣΚΟΥΡΤΗΣ ΧΑΡΙΣΙΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΜΑΡΤΙΟΣ 2015

Στη σύζυγό μου Δήμητρα, στρατιωτική ιατρό, με την ευχή να μην χρειαστεί ποτέ να συμβουλευτεί αυτές τις γνώσεις... 2

Συντομογραφίες βλ. = Βλέπε ΔΑΔ = Δίκαιο Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων ΔΕΣ = Δίκαιο Ενόπλων Συγκρούσεων ΕΔΔΑ = Ευρωπαϊκό Δικαστήριο των Δικαιωμάτων του Ανθρώπου ed. = Edition εκδ. = εκδόσεις ή έκδοση επιμ. = επιμέλεια επ. = επόμενα ΕΣΔΑ = Ευρωπαϊκή Σύμβαση Δικαιωμάτων του Ανθρώπου ΗΠΑ = Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής ISAF = International Security Assistance Force κ.ά = και άλλοι ή και άλλα ΚΙΔ = Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας μεταφ. = μετάφραση μ.χ. = μετά Χριστού Ν ή ν = Νόμος ΝΑΤΟ = Νorth Atlantic Treaty Organization No = number ΟΗΕ = Οργανισμός Ηνωμένων Εθνών ό.π. = όπως παραπάνω παρ. = παράγραφος ΠΔ = Προεδρικό Διάταγμα ΠΟΥ = Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας πρβλ. = παράβαλε σ. = σελίδα Σ = Σύνταγμα ΣΓ 49 = Συνθήκη της Γενεύης του 1949 ΣΠ 77 = Συμπληρωματικό Πρωτόκολλο (στη ΣΓ 49) του 1977 συν. = συνεργάτες τ. = τεύχος τομ. = τόμος Vol. ή vol = volume 3

Περιεχόμενα 1. Εισαγωγή.6 α. Πρόλογος.6 β. Ο ρόλος της ιατρικής στις ένοπλες συγκρούσεις. Ιστορικά στοιχεία.7 γ. Ένοπλες συγκρούσεις και εμπλεκόμενα πρόσωπα 14 1) Έννοια ενόπλων συγκρούσεων.14 2) Μάχιμοι..17 3) Μη μάχιμοι...18 4) Ιατρικό προσωπικό...18 2. Κύριο μέρος...20 α. Βασικές αρχές του Δικαίου των Ενόπλων Συγκρούσεων (ΔΕΣ)...20 1) Στρατιωτική αναγκαιότητα...20 2) Ανθρωπισμός...21 3) Θεωρία «διπλού αποτελέσματος»...22 β. «Βιοηθικά» δικαιώματα μάχιμων και μη μάχιμων. Περιορισμοί...23 1) Δικαίωμα στην ιατρική φροντίδα...24 α) Θεμελίωση του δικαιώματος...25 β) Μη μάχιμοι...26 γ) Μάχιμοι...32 1/ Εχθροί...32 2/ Φίλιες δυνάμεις...33 2) Ανθρώπινη αξιοπρέπεια...38 α) «Βασανιστήρια»...39 β) Συμμετοχή ιατρικού προσωπικού σε «βασανιστήρια»...40 γ) Παρεχόμενη προστασία...41 δ) Εφαρμοζόμενες πρακτικές και προβληματισμοί...42 4

3) Αυτονομία...44 α) Συναίνεση μετά από ενημέρωση...45 1/ Έννοια και έκταση δικαιώματος...45 2/ Μη μάχιμοι...47 3/ Μάχιμοι...49 4/ Ιστορικά παραδείγματα. Συμπεράσματα...52 β) Τήρηση ιατρικού απορρήτου-εχεμύθειας...56 1/ Έννοια και έκταση δικαιώματος...56 2/ Μάχιμοι-μη μάχιμοι...58 γ. Ιατρικό προσωπικό...61 1) Υποχρεώσεις και δικαιώματα...61 2) Ιατρική ουδετερότητα...64 α) Έννοια...64 β) Λειτουργία εμβλημάτων...65 γ) Ασυλία ή αμεροληψία;...67 δ) Παραβιάσεις ουδετερότητας...68 3) Σύγκρουση καθηκόντων στρατιωτικού ιατρικού προσωπικού...74 α) Ιατρός ή στρατιώτης;...75 β) Ιατρός...77 γ) Στρατιώτης...78 δ) Πεδία εμφάνισης σύγκρουσης...80 ε) Πώς μπορεί να επιλυθεί μια σύγκρουση;...87 4) Προτεραιότητα στην παροχή της ιατρικής φροντίδας. Ταξινόμηση απωλειών υγείας («wartime triage»)...89 α) Έννοια «triage»...91 β) Μοντέλα «triage»...93 γ) Κριτική...95 3. Επίλογος...98 Βιβλιογραφία...102 5

1. Εισαγωγή α. Πρόλογος Πόλεμος και ιατρική αποτελούν έννοιες που περιέχουν μια εγγενή αντίθεση. Σκοπός του πολέμου είναι η επίλυση διαφορών μεταξύ των ανθρώπων με τη χρήση βίας, η οποία οδηγεί συχνά σε τραυματισμούς και στην απώλεια ανθρώπινων ζωών 1. Αντίθετα, σκοπός της ιατρικής είναι η αποκατάσταση της υγείας του ανθρώπου 2. Πώς λοιπόν μπορούν ο πόλεμος και η ιατρική να συμβαδίσουν; Μια σύντομη αναδρομή στην ιστορία της ανθρωπότητας καταδεικνύει ότι το φαινόμενο του πολέμου αποτελεί αναγκαίο «κακό». Πέρα από τις όποιες φωνές έχουν κατά καιρούς ακουστεί για τον παραλογισμό και τις καταστροφικές συνέπειες του πολέμου 3 έχει παγιωθεί η αντίληψη ότι ο πόλεμος, ως στοιχείο της ανθρώπινης φύσης 4, αποτελεί μια αναπόφευκτη ανθρώπινη πρακτική 5. Από την εποχή που γνωρίζουμε την ύπαρξή μας ως κοινωνικά όντα δεν υπάρχει ιστορική στιγμή στον πλανήτη μας κατά την οποία να επικράτησε παγκόσμια ειρήνη. Αυτή ακριβώς η ιστορική πραγματικότητα κατέστησε επιβεβλημένη την παρουσία της ιατρικής σε καιρό πολέμου, τη στιγμή δηλαδή που οι κίνδυνοι για την ανθρώπινη υγεία και ζωή μεγιστοποιούνται. Όπου υπάρχει πόλεμος, ανακύπτει η ανάγκη για ιατρική βοήθεια. Ο ρόλος μάλιστα της ιατρικής κατά τη διάρκεια ενόπλων συγκρούσεων απέκτησε ιδιαίτερη σημασία, καθώς μέσα από έναν κύκλο βίας και θανάτου αναπτύχθηκαν διαδικασίες και τεχνικές, που βοήθησαν όχι μόνο τους εμπολέμους, αλλά και όλη την ανθρωπότητα 6. Από τη στιγμή όμως που η 1 Βλ. http://el.wikipedia.org/ wiki/πόλεμος. 2 Βλ. http://el.wikipedia.org/wiki/ιατρική. 3 Βλ. Ηρόδοτο, «Κανείς δεν είναι τόσο ανόητος, ώστε να προτιμά τον πόλεμο από την ειρήνη, διότι στην ειρήνη τα παιδιά θάβουν τους γονείς, ενώ στον πόλεμο οι γονείς θάβουν τα τέκνα τους». Cant I., «Θα πειστεί κάποτε το χοντροκέφαλο ανθρώπινο γένος ότι μεγαλύτερη μωρία και συμφορά από τον πόλεμο δεν υπάρχει και από τα παθήματα του θα διδαχθεί κάποτε ότι πρέπει να τον καταργήσει, ως πάρα πολύ οδυνηρό και πανάκριβο μέσο για τη λύση διαφορών;». Albert E., «Δύο πράγματα είναι άπειρα. Το σύμπαν και ο παραλογισμός του πολέμου. Και για το πρώτο δεν είμαι και τόσο σίγουρος». 4 Βλ. Hobbes T., «Ο πόλεμος είναι γνώρισμα της πρωτόγονης φυσικής κατάστασης του ανθρώπου πριν οργανώσει την κοινωνική του συμβίωση». 5 Βλ. Ηράκλειτο, «Πόλεμος πάντων μὲν πατήρ ἐστί, πάντων δὲ βασιλεύς, καὶ τοὺς μὲν θεοὺς ἔδειξε, τοὺς δὲ ἀνθρώπους, τοὺς μὲν δούλους ἐποίησε τοὺς δὲ ἐλευθέρους.». Grotius H., «Ο πόλεμος είναι ένα αναπόφευκτο μέσο για την επικράτηση του δικαίου και της τάξης». Clausewitz Carl Von, «Ο πόλεμος είναι μία πράξη βίας προορισμένη να εξαναγκάσει τον αντίπαλο στην εκπλήρωση της θέλησής μας» και «η συνέχιση της πολιτικής με άλλα μέσα». 6 Βλ. Cooter R., Harrison M., Sturdy S., Medicine and Modern Warfare. Clio Medica 55, Amsterdam, Rodopi, 1999, όπου δίνεται απαντήση στο ερώτημα εάν η ιατρική εξελίχθηκε ή όχι μέσα από τον πόλεμο. 6

ιατρική εντάχθηκε στο κοινωνικό αυτό φαινόμενο, πώς διαμορφώνεται η ιατρική δεοντολογία σε καιρό πολέμου; «Η ιατρική δεοντολογία (medical ethics) σε περιόδους ενόπλων συγκρούσεων είναι παρόμοια με την ιατρική δεοντολογία σε καιρό ειρήνης» επιβεβαιώνει στις κατευθυντήριες οδηγίες του ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) 7. Οι ηθικές δηλαδή υποχρεώσεις του ιατρού απέναντι στον ασθενή του παραμένουν απόλυτα σταθερές ακόμη και σε κατάσταση πολέμου. Η άποψη αυτή οδηγεί στο συμπέρασμα ότι τα διάφορα ηθικά διλήμματα που αναφύονται κατά την άσκηση της ιατρικής σε καιρό ειρήνης δεν διαφοροποιούνται σε καιρό πολέμου. Όταν η αγωνιώδης προσπάθεια των ιατρών για τη διάσωση ανθρώπινων ζωών εμπλέκεται σε μια διαδικασία, της οποίας ο κύριος σκοπός, η επικράτηση έναντι του αντιπάλου, περιλαμβάνει τον αφανισμό της ανθρώπινης ζωής, τότε ανακύπτουν αναμφισβήτητα δυσεπίλυτα διλήμματα. Στα διλήμματα αυτά, που προέρχονται από τη σύγκρουση βασικών βιοηθικών αρχών, ο πόλεμος με τα δικά του ήθη και έθιμα δίνει νέες διαστάσεις. Το συμφέρον του κράτους και η «στρατιωτική αναγκαιότητα» (military necessity) διεκδικούν εφαρμογή στην επίλυση των διαφόρων ζητημάτων και διαμορφώνουν κατά ένα διαφορετικό τρόπο τις παραπάνω αρχές. Μέσα στο πλαίσιο αυτό μπορεί να φθάσει κανείς σε μια εκ διαμέτρου αντίθετη άποψη, ότι «η ιατρική δεοντολογία στον πόλεμο δεν είναι ταυτόσημη με την ιατρική δεοντολογία σε καιρό ειρήνης» 8. Για τη βαθύτερη κατανόηση όλων των παραπάνω ζητημάτων κρίνεται εδώ σκόπιμη η αναφορά στο ρόλο που διαδραμάτισε, ανά τους αιώνες, η ιατρική σε καιρό πολέμου. β. Ο ρόλος της ιατρικής στις ένοπλες συγκρούσεις. Ιστορικά στοιχεία Από τα αρχαία χρόνια οι ιατροί υπήρξαν τακτικό μέρος στις ένοπλες συγκρούσεις, όχι όμως πάντα με τη μορφή και τη δομή που εμφανίζονται στις σύγχρονες εχθροπραξίες. Έως τον προηγούμενο αιώνα ελάχιστα μπορούσαν να προσφέρουν στους ασθενείς τους, πέρα από τις στοιχειώδεις πρώτες 7 Βλ. World Medical Association, Regulations in Times of Armed Conflict and Other Situations of Violence (Revised by the 63 rd WMA General Assembly, Bangkok, Thailand, Oct. 2012), σ. 1. 8 Βλ. Gross M., Bioethics and Armed Conflict: Mapping the Moral Dimensions of Medicine and War, Hastings Center report, 2004, σ. 1. Bioethics and Armed Conflict: Moral Dilemmas of Medicine and War, MIT Press, 2006, σ. 2. 7

βοήθειες, λόγω των περιορισμένων εξελίξεων στην ιατρική επιστήμη και της επικράτησης του δόγματος «εξολόθρευσης» του αντιπάλου κατά τη διεξαγωγή του πολέμου. Απέναντι στη βαρβαρότητα του θανάτου του Έκτορα από τον Αχιλλέα βρίσκονται οι δύο υιοί του Ασκληπιού, μαχητές θεραπευτές, Μακάων και Ποδαλύριος, προστάτες των χειρούργων και των ιατρών 9. Στα αρχαία χρόνια η σκληρή πραγματικότητα της μάχης δύσκολα θα μπορούσε να αφήσει πεδίο εφαρμογής στο ηθικό πρότυπο του όρκου του Ιπποκράτη. Στα σύνορα της ρωμαϊκής αυτοκρατορίας υπήρχαν πολλά στρατιωτικά νοσοκομεία και ήταν συχνή η ύπαρξη ιατρείου στα ρωμαϊκά στρατόπεδα 9. Όταν ο Χριστιανισμός έγινε η επίσημη θρησκεία του κράτους και υπήρχε η ανάγκη προστασίας του από τις συνεχείς βαρβαρικές επιδρομές, διαμορφώθηκε από τον Άγιο Αυγουστίνο (354-430 μ.χ) η θεωρία του «δίκαιου» πολέμου (just war doctrine, Bellum Justum) 10, η οποία ήταν κυρίως επικεντρωμένη στην ηθική δικαιολόγηση της απόφασης για την έναρξη του πολέμου παρά στους κανόνες διεξαγωγής του. Ωστόσο, η θεωρία αυτή επηρέασε την ηθική διδασκαλία και τη διαμόρφωση του διεθνούς δικαίου του πολέμου αναδεικνύοντας δύο πηγές ηθικής και νομικής καθοδήγησης σχετικά με τον πόλεμο. Η μία ασχολείται με την προσφυγή στον πόλεμο και αποτελεί το Jus ad Bellum 11, ενώ η άλλη έχει ως 9 Βλ. Bennahum D., Historical Reflections on the Ethics of Military Medicine, Cambridge University Press, 2006, σ. 345-355. 10 Αναλυτικά για τη θεωρία αυτή βλ. ό.π. Bennahum D., Historical Reflections on the Ethics of Military Medicine, σ. 348-351. Η έμφαση του Αγίου Αυγουστίνου στην εντιμότητα του δίκαιου πολεμιστή και τον αμαρτωλό χαρακτήρα του μη δίκαιου εμπολέμου έδινε στον πρώτο μεγάλη διακριτική ευχέρεια στον τρόπο διεξαγωγής της μάχης. Η θεωρία του Αγίου Αυγουστίνου εξελίχθηκε από τον Θωμά Ακινάτη (1224-1274), ο οποίος βασιζόμενος στην άποψη του Αριστοτέλη ότι η πολιτική κοινωνία είναι μια κατεξοχήν «καλή» αναγκαιότητα, υποστήριξε ότι αυτή θα μπορούσε να γίνει αντικείμενο υπεράσπισης και προστασίας και ότι ο πόλεμος, κάτι «κακό», θα μπορούσε να δικαιολογηθεί υπό τρεις προϋποθέσεις: α) αρμόδια αρχή (ο πόλεμος θα πρέπει να διεξαχθεί στο πλαίσιο της συνταγματικής αρχής της πολιτείας), β) δίκαιη αιτία (ο πόλεμος θα πρέπει να διεξαχθεί σε νόμιμη αυτοάμυνα και γ) ορθή πρόθεση (ο πόλεμος πρέπει να επιδιωχθεί μόνο για την επίτευξη του σκοπού της δίκαιης αιτίας, χωρίς μίσος ή την επιθυμία για εκδίκηση, και προκειμένου να καθιερωθεί μια δίκαιη και διαρκής ειρήνη). Σημαντική υπήρξε και η συμβολή του Ολλανδού νομικού Hugo Grotius (επηρεασμένου και από τη βαρβαρότητα του Τριαντακονταετή Πολέμου, 1618-1648) με το έργο του De Jure Belli ac Pacis (1625), που αποτελεί την απαρχή του διεθνούς δικαίου του πολέμου. Η επιρροή της θεωρίας αυτής σταδιακά ελαττώνεται με τη δημιουργία του έθνους-κράτους. Τον 18ο αιώνα ο πόλεμος δεν θεωρείται πλέον δίκαιος ή άδικος, αλλά ένα γεγονός της ζωής και δίδεται βάρος στις νομικές συνέπειες του πολέμου. Επίσης, αναλυτικά για τη σύγχρονη εφαρμογή της θεωρίας βλ. O Brien W., Arend A., Just War Doctrine and the International Law of War, στο Lounsbury D., Bellamy R. (επιμ.), Textbooks οf Military Medicine: Military Medical Ethics vol. 1 (Borden Institute), Office of the Surgeon General at TMM Publications, 2003, σ. 221-230, όπου αναφέρονται δύο ακόμη προϋποθέσεις δικαιολόγησης του πολέμου: α) συγκριτική δικαιοσύνη, ως αναγνώριση του χαρακτήρα των αντιτιθέμενων καθεστώτων (δημοκρατίες-ολοκληρωτικά καθεστώτα) και β) προσφυγή στην ένοπλη βία μόνο μετά την εξάντληση όλων των ειρηνικών μέσων. 11 Βλ. Μαρούδα Ν., Το Ανθρωπιστικό Δίκαιο των Ενόπλων Συρράξεων, κεφ. 17, στον τόμο Αντωνόπουλου Κ., Μαγκλιβέρα Κ. (επιμ.), Δίκαιο Διεθνούς Κοινωνίας, Νομική Βιβλιοθήκη, Αθήνα 2011, σ. 519-520. Χατζηκωνσταντίνου K., Προσεγγίσεις στο Διεθνές Ανθρωπιστικό Δίκαιο, εκδ. Σιδέρης, Αθήνα 1999, σ. 59-62. Ό.π. O Brien W., Arend A., Just War Doctrine and the International Law of War, 8

αποστολή να ρυθμίσει τους κανόνες διεξαγωγής του μετριάζοντας τις οδυνηρές του συνέπειες και αποτελεί το Jus in Bello 12, με το οποίο βέβαια θα ασχοληθούμε εδώ εκτενέστερα, καθώς επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό την άσκηση της ιατρικής στον πόλεμο. Ο «ιπποτισμός» κατά τον Μεσαίωνα συνέβαλε κατά ένα βαθμό στη διαμόρφωση προς το καλύτερο της συμπεριφοράς των εμπολέμων, τουλάχιστον για τους ευγενείς, καθώς επέβαλε πιο πολιτισμένους τρόπους κατά τη μάχη και ένα minimum φροντίδας και αμοιβαιότητας. Τα χρόνια αυτά οι Σταυροφορίες εισήγαγαν μια καινούρια στάση απέναντι σε Χριστιανούς αιχμαλώτους, σε γηροκομεία και νοσοκομεία, η οποία έδινε την αίσθηση εθίμου, αν όχι κανόνα, στις πρακτικές του πολέμου 13. Γενικότερα όμως, παρατηρείται η έλλειψη οποιασδήποτε οργανωμένης φροντίδας υγείας για τους εμπολέμους, καθώς οι πόλεμοι διεξάγονται μεταξύ βασιλέων και όχι μεταξύ εθνών-κρατών και απουσιάζει κεντρική διοίκηση και σταθερό στράτευμα. Συχνά μάλιστα, εκτός της στρατηγικής, απουσιάζουν και οι κανόνες. Άλλωστε, η αξία των στρατιωτών είναι αναλώσιμη για τους άρχοντές τους. Την εποχή αυτή κατά τις εχθροπραξίες σκοτώνεται ένας μεγάλος αριθμός στρατιωτών, αλλά αυτό που κυριολεκτικά αποδεκατίζει τα αντίπαλα στρατεύματα είναι οι μεταδοτικές ασθένειες, παράδοση που θα συνεχιστεί έως τον 19 ο αιώνα 14. Η ανάπτυξη της τεχνολογίας κατά την Αναγέννηση (ανακάλυψη πυρίτιδας) μετέβαλε ριζικά και τη μορφή των τραυμάτων που είχαν να αντιμετωπίσουν οι χειρούργοι της εποχής στο πεδίο της μάχης. Με την άρση από την πλευρά της Εκκλησίας της απαγόρευσης των νεκροτομών παρατηρήθηκαν τον 16 ο αιώνα άλματα στον τομέα της ανατομικής και διαμορφώθηκε μια νέα σημαντική στρατιωτική ιατρική φιγούρα στους ευρωπαϊκούς στρατούς, οι στρατιωτικοί κουρείς-χειρούργοι (barber-surgeons), οι οποίοι σταδιακά απέκτησαν γνώσεις και εμπειρίες και ανέπτυξαν νέες σ. 224-225. 12 Βλ. ό.π. Μαρούδα Ν., Το Ανθρωπιστικό Δίκαιο των Ενόπλων Συρράξεων, σ. 519-520. Χατζηκωνσταντίνου K., Προσεγγίσεις στο Διεθνές Ανθρωπιστικό Δίκαιο, σ. 25-56. O Brien W., Arend A., Just War Doctrine and the International Law of War, σ. 225-226. 13 Βλ. ό.π. Bennahum D., Historical Reflections on the Ethics of Military Medicine, σ. 348. Επίσης, βλ. χαρακτηριστικά http://en.wikipedia.org/wiki/knights_hospitaller για το Τάγμα Ιπποτών του Αγίου Ιωάννη (Knights Hospitalers), το οποίο είχε αφοσιωθεί στη φροντίδα των φτωχών, ασθενών και τραυματισμένων προσκυνητών των Αγίων Τόπων. 14 Βλ. Burber-surgeons, MASH and Mayhem: A History of Military Medicine. Αναρτημένο στην ιστοσελίδα: http:// academic.mu.edu/meissnerd/mash.html. Ανάκτηση:18/5/2014. 9

θεραπείες για την αντιμετώπιση των νέων μορφών τραυμάτων 15. Ο διασημότερος εξ αυτών ήταν ο Αμβρόσιος Παρέ, ο οποίος υιοθέτησε την τεχνική της χειρουργικής απολινώσεως των αιμορραγούντων αγγείων με βελόνες και ράμματα από νήματα και έβαλε τέλος στη φρικαλέα πρακτική του καυτηριασμού των τραυμάτων με πυρωμένο σίδερο ή ζεματιστό λάδι 16. Την εποχή αυτή βέβαια η χρήση των υπηρεσιών των χειρούργων αυτών αποτελούσε περισσότερο προνόμιο των αξιωματικών παρά των κοινών στρατιωτών, που έπρεπε να πληρώσουν για να τύχουν της αναγκαίας ιατρικής φροντίδας. Η θεσμοθέτηση του ιατρικού επαγγέλματος με την καθιέρωση πανεπιστημιακής εκπαίδευσης κατά τον 18 ο αιώνα σε συνδυασμό με την προσπάθεια οργάνωσης των στρατών της εποχής σε όλους τους τομείς οδήγησε στην παροχή πιο αποτελεσματικής στρατιωτικής ιατρικής φροντίδας, ανεξαρτήτως βαθμού. Η δημιουργία ενός οργανωμένου συστήματος στρατιωτικής ιατρικής, σε επίπεδο επαγγελματικό, συνέβαλε στην προστασία της υγείας των στρατιωτών, καθώς βελτιώθηκαν οι συνθήκες υγιεινής και το παρεχόμενο συσσίτιο και κρίθηκαν απαραίτητες για την είσοδο στην ενεργό υπηρεσία ορισμένες στοιχειώδεις ιατρικές εξετάσεις. Επίσης, καθιερώθηκε ο υποχρεωτικός μαζικός εμβολιασμός των στρατευμάτων, αν και οι ασθένειες εξακολουθούσαν να αποτελούν μεγαλύτερη απειλή από τα εχθρικά πυρά. Την εποχή αυτή όμως, δεν υπάρχει οργανωμένο σύστημα διακομιδών των απωλειών υγείας από το μέτωπο στα νοσοκομεία εκστρατείας, με αποτέλεσμα να επιφορτίζονται οι ίδιοι οι τραυματίες με το καθήκον αυτό, εφόσον βέβαια ήταν σε θέση να το πράξουν. Διαφορετικά, ήταν αναγκασμένοι να αναμένουν το τέλος της μάχης 17! Τέλος, αξιοσημείωτο είναι ότι τον αιώνα αυτό παρατηρείται για πρώτη φορά η εφαρμογή της αρχής της «ουδετερότητας» των τραυματιών και ασθενών, έστω και ad hoc, κατόπιν συμφωνίας των εμπολέμων, η οποία σε συνδυασμό με την απομάκρυνση του ιατρικού προσωπικού από τη δυναμική των συγκρούσεων οδήγησε στη μείωση των απωλειών και στην ανάγκη για 15 Βλ. ό.π. Burber-surgeons, MASH and Mayhem: A History of Military Medicine για τις δύο προκλήσεις που αντιμετώπιζαν οι στρατιωτικοί χειρούργοι: τον μεγάλο αριθμό τραυμάτων από σφαίρες και το μεγάλο ποσοστό μετεγχειρητικών λοιμώξεων. Η έλλειψη μάλιστα γνώσεων σχετικά με τις πραγματικές αιτίες των λοιμώξεων, την υγιεινή και την αναισθησία είχε ως αποτέλεσμα μια σημαντική αύξηση στους ακρωτηριασμούς κατά τις μάχες τον 17 ο αιώνα και την περαιτέρω μόλυνση των τραυμάτων. 16 Βλ. Μαρκέτο Σ., Εικονογραφημένη Ιστορία της Ιατρικής, εκδ. Ζήτα, Αθήνα 2008, σ. 171-195. Παροιμιώδης μάλιστα έμεινε η φράση του, που χαράχθηκε και στον τάφο του: «Εγώ τον ενοσήλευσα, ο Θεός τον εθεράπευσε». 17 Βλ. Gabriel R., Metz K., A History of Military Medicine Volume II: From the Renaissance through Modern Times, New York: Greenwood Press, 1992, σ. 99-110. 10

αύξηση του προσωπικού που είχε ως αποστολή τη φροντίδα των διασωθέντων τραυματιών 18. Τον 19 ο αιώνα και κυρίως κατά τη διάρκεια των Ναπολεόντειων Πολέμων (1799-1815) η αύξηση του μεγέθους των στρατών σε συνδυασμό με την τεχνολογική ανάπτυξη (πυροβόλα όπλα) στον τομέα της πολεμικής βιομηχανίας οδήγησε στη δραματική αύξηση του ποσοστού των θυμάτων. Το γεγονός αυτό υποχρέωσε το ιατρικό προσωπικό του Ναπολέοντα να αναπτύξει «ιπτάμενα» ασθενοφόρα για την εκκένωση των τραυματιών από το πεδίο της μάχης και να χρησιμοποιήσει εκπαιδευμένο προσωπικό για την παροχή φροντίδας υγείας 19. Την εποχή αυτή δεσπόζει η μορφή του στρατιωτικού χειρούργου Dominique - Jean Larrey (1766 1842), που διαμόρφωσε ένα μεθοδικό σύστημα φροντίδας των απωλειών μάχης 20. Ωστόσο, προσπάθειες για τη βοήθεια των τραυματιών, όπως αυτές του Larrey κατά τους Ναπολεόντειους Πολέμους, της Florence Nightingale κατά τον Κριμαϊκό Πόλεμο (1854-1856) και του Francis Lieber κατά τον Αμερικανικό Εμφύλιο (1861-1865) συχνά συναντούσαν αντιδράσεις. Η εποχή αυτή, που χαρακτηρίζεται από την εγκατάλειψη των τραυματιών στη μάχη του Σολφερίνο το 1859 (κατά τη διάρκεια του Γαλλο-Αυστριακού Πολέμου) και τις άθλιες συνθήκες στα στρατιωτικά νοσοκομεία κατά τον Κριμαϊκό Πόλεμο, έχει σημαδευτεί από την προσωπικότητα του Ελβετού τραπεζίτη Ερρίκου Ντυνάν (1828-1910) 21. Το αμερόληπτο ανθρωπιστικό του έργο για τους τραυματίες στην παραπάνω μάχη και το βιβλίο του «Αναμνήσεις από το Σολφερίνο» οδήγησαν στη δημιουργία το 1863 ενός οργανισμού που εξελίχθηκε αργότερα στην Επιτροπή του Διεθνούς Ερυθρού Σταυρού, καθώς και στην πρώτη Συνθήκη της Γενεύης το 1864 για τη βελτίωση της τύχης των τραυματιών 18 Βλ. Gunn Μ., McCoubrey Η., Μedical Ethics and the Laws of Armed Conflict, σ. 134. Αναρτημένο στην ιστοσελίδα: http://heinonline.org. Ανάκτηση: 17/10/2013. Η δήλωση μάλιστα του Βασιλιά της Γαλλίας Λουδοβίκου 15 ου κατά τη μάχη στη Fontenoy το 1745 ότι «οι τραυματίες του εχθρού θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο, όπως και οι Γάλλοι τραυματίες, διότι από τη στιγμή που τραυματίζονται δεν είναι πλέον εχθροί», έθεσε τη βάση για τη Συνθήκη της Γενεύης του 1864. 19 Βλ. ό.π. Gross M., Bioethics and Armed Conflict: Moral Dilemmas of Medicine and War, σ. 4-5. Bennahum D., Historical Reflections on the Ethics of Military Medicine, σ. 351-352. 20 Βλ. για το σύστημα αυτό του Larrey αναλυτικά Baker R., Strosberg M., Triage and Equality: An Historical Reassessment of Utilitarian Analysis of Triage, Kennedy Institute of Ethics Journal, Vol. 2, No. 2, 1992, σ. 110-113. Πρωταρχικό του μέλημα υπήρξε η δίκαιη κατανομή των σπάνιων ιατρικών προμηθειών με την ανάπτυξη ενός συστήματος έγκαιρης και μεθοδικής συμπαράστασης που λαμβάνεται από τους τραυματίες στο πεδίο της μάχης. Χρησιμοποίησε στρατιώτες που διατέθηκαν για τη μεταφορά των τραυματιών σε κινητούς ιατρικούς σταθμούς κοντά στο μέτωπο («flying ambulances»). Η «μεθοδική» πλευρά του συστήματος αυτού απαιτούσε την παρουσία χειρούργων στο πεδίο της μάχης, προκειμένου να ταξινομούν τους τραυματίες σε κατηγορίες καθορίζοντας προτεραιότητες θεραπείας. 21 Βλ. ό.π. Gunn Μ., McCoubrey Η., Μedical Ethics and the Laws of Armed Conflict, σ. 133-136. 11

κατά τη μάχη, από την οποία μάλιστα προήλθε ένας ολόκληρος κλάδος του διεθνούς δικαίου, το Δίκαιο των Ενόπλων Συγκρούσεων (ΔΕΣ) 22. Παρά τις καινοτομίες αυτές όμως, ένα «παλαιό» πρόβλημα παρέμενε, οι ασθένειες. Κατά τον Ρωσο-Ιαπωνικό Πόλεμο του 1905 για πρώτη φορά πέθαναν περισσότεροι άντρες από τα τραύματά τους παρά από τις ασθένειες! Τον αιώνα αυτό η βελτίωση της αναισθησίας και η χρήση των αντισηπτικών συνέβαλαν στην εξέλιξη της στρατιωτικής ιατρικής, η οποία διαμορφώθηκε ως θεσμός με τη μορφή που σήμερα γνωρίζουμε τον επόμενο αιώνα 23. Ο 20 ος αιώνας περιλαμβάνει αναμφισβήτητα τις πιο καταστροφικές συγκρούσεις στην ιστορία της ανθρωπότητας. Αρκεί να θυμηθεί κανείς τον πόλεμο χαρακωμάτων και τη χρήση αερίων κατά τον Α Παγκόσμιο Πόλεμο (1914-1918), την εισβολή του Μουσολίνι στην Αιθιοπία (1935) και της Ιαπωνίας στην Κίνα (1931, Σινο-Ιαπωνικός Πόλεμος 1937-1945), φθάνοντας μέχρι το Ολοκαύτωμα κατά τον Β Παγκόσμιο Πόλεμο (1939-1945). Ο αιώνας συνεχίζεται με τον πόλεμο της Κορέας (1950-1953) και του Βιετνάμ (1965-1974) και ολοκληρώνεται με τους πολέμους στη Μέση Ανατολή (Αραβοϊσραηλινές συρράξεις 1967, 1973, 1982), τον πόλεμο Ιράν-Ιράκ (1980-1988), τον πόλεμο του Περσικού Κόλπου (1991, 2003) και την επέμβαση του ΝΑΤΟ στη Γιουγκοσλαβία (1999). Ο αιώνας αυτός απέδειξε τις οδυνηρές συνέπειες της πολεμικής τεχνολογίας, κυρίως στον άμαχο πληθυσμό. Ο πόλεμος είναι πλέον ολοκληρωτικός! Μέσα στο πλαίσιο αυτό η στρατιωτική ιατρική, ειδικά μετά τον Α Παγκόσμιο Πόλεμο, σημειώνει αξιόλογη πρόοδο. Από τη μία η ανακάλυψη των αντιβιοτικών (σουλφαμίδες, πενικιλλίνη), η κατανόηση των αιτιών του χειρουργικού σοκ και η κοινή χρήση των μεταγγίσεων αίματος και από την άλλη η ανάπτυξη των μηχανοκίνητων διακομιδών και των αεροδιακομιδών των απωλειών υγείας συνέβαλαν αποφασιστικά στην αύξηση των ποσοστών επιβίωσης των σοβαρά τραυματισμένων 24. Κατά τη διάρκεια του πολέμου της 22 Βλ. για τον καθοριστικό ρόλο του Ερρίκου Ντυνάν στη διαμόρφωση της ιατρικής δεοντολογίας, αλλά και των νομικών κανόνων κατά τη διάρκεια ενόπλων συγκρούσεων αναλυτικά ό.π. Gross M., Bioethics and Armed Conflict: Moral Dilemmas of Medicine and War, σ. 6-7. Gunn Μ., McCoubrey Η., Μedical Ethics and the Laws of Armed Conflict, σ. 133-136. Σε απότιση μάλιστα φόρου τιμής προς την Ελβετία, το εραλδικό σύμβολο του ερυθρού σταυρού επί λευκού βάθους, σχηματιζόμενο με αντιστροφή των ομοσπονδιακών χρωμάτων, διατηρείται ως έμβλημα και διακριτικό σήμα της υγειονομικής υπηρεσίας των στρατών. 23 Βλ. ό.π. Bennahum D., Historical Reflections on the Ethics of Military Medicine, σ. 352. Gabriel R., Metz Κ., A History of Military Medicine Volume II: From the Renaissance through Modern Times, σ. 152. 24 Βλ. ό.π. Burber-surgeons, MASH and Mayhem: A History of Military Medicine. 12

Κορέας κατέστη δυνατή η παροχή υψηλού επιπέδου χειρουργικής φροντίδας, όσο το δυνατόν πιο κοντά στο θέατρο των επιχειρήσεων, με την ανάπτυξη των Κινητών Χειρουργικών Νοσοκομείων Εκστρατείας (ΚΙΧΝΕ- MASH: Mobile Army Surgical Hospital units) 25. Στις μονάδες αυτές μάλιστα εφαρμόστηκαν καινοτόμες πρακτικές για την αντιμετώπιση αγγειακών τραυματισμών, που υιοθετήθηκαν και από την πολιτική ιατρική κοινότητα 26. Στον αντίποδα της εξαιρετικής στρατιωτικής ιατρικής περίθαλψης που άφησαν ως κληρονομιά κατά τη διάρκεια των παραπάνω συγκρούσεων τα δυτικά κυρίως έθνη βρίσκεται ο συστηματικός διωγμός και η γενοκτονία διαφόρων ομάδων από τη ναζιστική Γερμανία και τους συνεργάτες της. Ο σχεδιασμός αυτού του Ολοκαυτώματος βασίστηκε σε μεγάλο βαθμό στους ιατρούς, καθώς αυτοί ενεπλάκησαν στην ευθανασία των ανιάτως πασχόντων και των ψυχικά ασθενών (Πρόγραμμα Τ-4), διεξήγαγαν πειράματα με θανατηφόρα αέρια και ήταν επικεφαλής στρατοπέδων συγκέντρωσης. Είναι πάντως άξιο να απορεί κανείς πως οι Γερμανοί ιατροί ανέχθηκαν ή πολύ περισσότερο συμμετείχαν στα προγράμματα αυτά γενοκτονίας! 27 Η δίκη των ιατρών αυτών μετά το τέλος του πολέμου οδήγησε στη διατύπωση του Κώδικα της Νυρεμβέργης 28, ενός κειμένου που διαμόρφωσε τις βασικές βιοηθικές αρχές στην ιατρική έρευνα με αντικείμενο τον άνθρωπο και ενέπνευσε συναφή μεταγενέστερα κείμενα με δεσμευτική ή μη ισχύ. Η απειλή μαζικών καταστροφών εξακολουθεί να υπάρχει και στον αιώνα μας, αν και η ανθρωπότητα έχει κάνει αρκετά βήματα για την αποτροπή τους. Στο σύγχρονο διεθνές περιβάλλον οι ένοπλες συγκρούσεις λαμβάνουν κυρίως τη μορφή εσωτερικών συγκρούσεων (εμφύλιοι πόλεμοι), «ανθρωπιστικών» επεμβάσεων για τη διατήρηση και επιβολή της ειρήνης, καθώς επίσης και τη μορφή της μάχης κατά της «διεθνούς τρομοκρατίας». Οι συγκρούσεις αυτές όμως, δημιουργούν διαφορετικής φύσης διλήμματα και δυσκολίες στην άσκηση 25 Βλ. ό.π. Gabriel R., Metz Κ., A History of Military Medicine Volume II: From the Renaissance through Modern Times, σ. 257. 26 Βλ. Apel Jr. and Pat, Otto F., MASH: An Army Surgeon in Korea, Lexington: The University Press of Kentucky, 1998, σ. 169-177. 27 Βλ. αναλυτικά για τους λόγους και τους παράγοντες που επηρέασαν τη συμμετοχή των ιατρών Proctor R., Nazi Medical Ethics: Ordinary Doctors?, στο Lounsbury D., Bellamy R. (επιμ.), Textbooks οf Military Medicine: Military Medical Ethics vol. 2 (Borden Institute), Office of the Surgeon General at TMM Publications, 2003, σ. 401-421. Lifton RJ, The Nazi Doctors: Medical Killing and the Psychology of Genocide, New York: Basic Books, 1986, σ. 4 6. Επίσης, βλ. Proctor R., Nazi Science and Nazi Medical Ethics: Some Myths and Misconceptions, Perspectives in Biology and Medicine, Vol. 43, No. 3, The Johns Hopkins University Press, 2000, σ. 335-346 για μια διαφορετική προσέγγιση του θέματος από τη σκοπιά της πολυπλοκότητας της ιατρικής στην πιο σκοτεινή της ώρα. 28 Βλ. http ://wikipedia.qwika.com/en2el/nuremberg_code. 13

της ιατρικής. Ποιος λοιπόν είναι ο ρόλος του ιατρού στις σύγχρονες πολεμικές συγκρούσεις; Εάν ισχύει η άποψη του Αριστοτέλη ότι η κοινωνία έχει δικαίωμα να προστατεύσει τον εαυτό της, κάποιος μπορεί κάλλιστα να αναρωτηθεί αν αυτό μπορεί να πραγματοποιηθεί με όλα τα μέσα. Θα μπορούσε δηλαδή ο ιατρός να συμμετέχει σε ανακρίσεις ή βασανιστήρια αιχμαλώτων πολέμου, ακόμη κι αν ο ρόλος του περιοριζόταν στην εκτίμηση ή και ενίσχυση της αντοχής τους σε αυτά; Παραμένει η ιατρική σε καιρό πολέμου ένα «ευγενές» λειτούργημα διατηρώντας τις υψηλότερες των ηθικών αξιών και αρχών; Σε τέτοιου είδους ερωτήματα θα γίνει προσπάθεια στη συνέχεια να δοθούν απαντήσεις. Μέσα από αυτήν την ιστορική αναδρομή αυτό που μπορεί καταρχήν να συμπεράνει με βεβαιότητα κανείς είναι το ότι ο πόλεμος αποτέλεσε ένα μεγάλο «δάσκαλο» και μια μεγάλη πρόκληση για τους ιατρούς, στην οποία η πλειοψηφία τους ανταποκρίθηκε μένοντας προσηλωμένη σε υψηλά ηθικά πρότυπα, συχνά μάλιστα θέτοντας σε κίνδυνο και την ίδια τους τη ζωή. γ. Ένοπλες συγκρούσεις και εμπλεκόμενα πρόσωπα Πριν προχωρήσουμε στην ανάλυση των διλημμάτων που ανακύπτουν κατά την άσκηση της ιατρικής στις ένοπλες συγκρούσεις κρίνεται σκόπιμο να αποσαφηνιστεί ο όρος «ένοπλες συγκρούσεις», καθώς αυτός διαμορφώνει το πλαίσιο εξέτασης του θέματός μας. Η μεταβολή αυτή στο πλαίσιο άσκησης της ιατρικής, από την ειρήνη στον πόλεμο, δημιουργεί νέα δεδομένα στη σχέση ιατρού-ασθενή και διαφοροποιεί τα πρόσωπα που εμπλέκονται στη σχέση αυτή. 1) Έννοια ενόπλων συγκρούσεων Η διεπιστημονική προσέγγιση της άσκησης της ιατρικής πρόκειται να περιοριστεί στις συγκρούσεις εκείνες, όπου διεκδικεί εφαρμογή το Διεθνές Ανθρωπιστικό Δίκαιο ή Δίκαιο των Ενόπλων Συγκρούσεων ή Δίκαιο του Πολέμου (ΔΕΣ) 29, καθώς στις περιπτώσεις αυτές προβλέπεται προστασία για τα 29 Βλ. για ορισμό ό.π. Χατζηκωνσταντίνου K., Προσεγγίσεις στο Διεθνές Ανθρωπιστικό Δίκαιο, σ. 25-26. Αποτελεί τμήμα του Διεθνούς Δημοσίου Δικαίου και αποτελείται από κανόνες, που σε καιρό ενόπλων συγκρούσεων προσπαθούν να προστατεύσουν τα άτομα που δεν λαμβάνουν ή δεν λαμβάνουν πλέον μέρος στις εχθροπραξίες και να περιορίσουν τις μεθόδους και τα μέσα που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκειά τους. Οι κανόνες αυτοί, συμβατικοί ή εθιμικοί, επιλύουν ζητήματα ανθρωπιστικού ενδιαφέροντος προερχόμενα ευθέως από τις ένοπλες συγκρούσεις, ασχέτως αν έχουν διεθνή ή μη 14

θύματα των συγκρούσεων, στα οποία κατά κανόνα εφαρμόζεται η ιατρική. Ειδικότερα, το ΔΕΣ εφαρμόζεται σε περιπτώσεις κηρυχθέντος πολέμου ή οποιασδήποτε άλλης ένοπλης σύγκρουσης μεταξύ δύο ή περισσότερων συμβαλλομένων (στις διεθνείς συμβάσεις που συνιστούν το ΔΕΣ) μερών, ακόμη κι όταν η κατάσταση πολέμου δεν αναγνωρίζεται από το ένα εκ των μερών, καθώς και σε όλες τις περιπτώσεις μερικής ή ολικής κατοχής εδάφους του συμβαλλομένου μέρους, ακόμη κι αν αυτή συντελέστηκε χωρίς αντίσταση, σύμφωνα με το κοινό άρθρο 2 των τεσσάρων Συμβάσεων της Γενεύης του 1949 (ΣΓ 49). Στο σημείο αυτό θα πρέπει να επισημανθεί ότι οι συμβάσεις αυτές σε μεγάλη έκταση αντιπροσωπεύουν μέρος του εθιμικού δικαίου του πολέμου και ως εκ τούτου αποτελούν jus cogens, που δεσμεύει κάθε κράτος, ανεξάρτητα αν είναι συμβαλλόμενο μέρος στις υπόψη συνθήκες ή όχι 30. Το Πρώτο Συμπληρωματικό στις ΣΓ 49 Πρωτόκολλο του 1977 (ΣΠ 77 Ι) επεξέτεινε το κοινό άρθρο 2 και περιέλαβε και τις ένοπλες συγκρούσεις εναντίον αποικιοκρατικής κυριαρχίας και ξένης κατοχής και εναντίον ρατσιστικών καθεστώτων κατά την άσκηση του δικαιώματος αυτοδιάθεσης των λαών. Όλες οι παραπάνω περιπτώσεις αφορούν σε διεθνείς συγκρούσεις. Με το Δεύτερο Συμπληρωματικό Πρωτόκολλο του 1977 (ΣΠ 77 ΙΙ) η προστασία των θυμάτων των συρράξεων επεκτάθηκε και σε μη διεθνείς (εσωτερικές) συγκρούσεις, που λαμβάνουν χώρα στο έδαφος ενός συμβαλλόμενου μέρους μεταξύ των ενόπλων δυνάμεών του και αντιπάλων ενόπλων δυνάμεων ή άλλων οργανωμένων ενόπλων ομάδων που, κάτω από υπεύθυνη διοίκηση, ασκούν τέτοιας μορφής έλεγχο σε τμήμα του εδάφους του παραπάνω μέρους, που να τους δίνει τη δυνατότητα διενέργειας συνεχών και συνδυασμένων στρατιωτικών επιχειρήσεων και εφαρμογής του ΣΠ 77 ΙΙ (άρθρο 1 παρ. 1). Το ΣΠ 77 ΙΙ ρητά εξαιρεί την εφαρμογή του σε καταστάσεις εσωτερικών αναταραχών και εντάσεων, όπως ταραχών, μεμονωμένων και σποραδικών πράξεων βίας και άλλων πράξεων παρόμοιας φύσης (άρθρο 1 παρ. 2). Στις καταστάσεις αυτές χαρακτήρα, και εφαρμόζονται εξίσου στα μέρη μιας σύγκρουσης, ανεξάρτητα του ποιος είναι υπεύθυνος για την έναρξη των εχθροπραξιών και αν οι εμπόλεμοι αναγνωρίζονται μεταξύ τους. Έχει δύο κλάδους: το Δίκαιο της Γενεύης, που διαφυλάττει τα άτομα που δεν συμμετέχουν ενεργά στις εχθροπραξίες, και το Δίκαιο της Χάγης, που περιορίζει τα μέσα βλάβης των αντιπάλων. Οι κλάδοι αυτοί συχνά αλληλοσυμπληρώνονται. 30 Βλ. Henckaerts J-M., Study on customary international humanitarian law: A contribution to the understanding and respect for the rule of law in armed conflict, International Review of the Red Cross, No. 87, 2005, σ. 175-212. Ό.π. Μαρούδα Ν., Το Ανθρωπιστικό Δίκαιο των Ενόπλων Συρράξεων, σ. 959-962. 15

διεκδικεί εφαρμογή το εσωτερικό δίκαιο, ενώ συχνά καλείται σε εφαρμογή και το Διεθνές Δίκαιο των Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων (ΔΑΔ) 31 πληρώνοντας το κενό των περιπτώσεων όπου το ΔΕΣ δεν ενεργοποιείται, λόγω της έλλειψης των προϋποθέσεων εφαρμογής του 32. Γενικά, στη σύγχρονη γεωπολιτική πραγματικότητα παρατηρείται μια ασάφεια στη διάκριση μεταξύ των διαφόρων τύπων συγκρούσεων, η οποία βέβαια συχνά συντηρείται τεχνητά για πολιτικούς λόγους και σε συνδυασμό με τη δυνατότητα συνύπαρξης περισσότερων μορφών σε μία σύγκρουση οδηγεί σε ένα «θολό» νομικό πλαίσιο. Το υψηλό επίπεδο προστασίας που απολαμβάνουν οι διεθνείς ένοπλες συγκρούσεις διαδέχεται ένα πολύ πιο χαμηλό και αναποτελεσματικό επίπεδο για τις μη διεθνείς, το οποίο με τη σειρά του καταλήγει σε ένα σχεδόν ανύπαρκτο πεδίο προστασίας στις εσωτερικές ταραχές. Είναι αξιοσημείωτο ότι τα κράτη που έχουν ως επί το πλείστον εμπλακεί τα τελευταία χρόνια σε ένοπλες συρράξεις (ΗΠΑ, Ισραήλ, Ιράν, Ιράκ κ.α.) δεν έχουν επικυρώσει ή έχουν εκφράσει επιφυλάξεις ως προς συγκεκριμένα άρθρα των δύο Συμπληρωματικών στις ΣΓ 49 Πρωτοκόλλων του 1977. Επιπλέον, οι σύγχρονες συρράξεις χαρακτηρίζονται από το στοιχείο της μεταβλητότητας, οπότε η απόδοση νομικών χαρακτηρισμών σε αυτές ενέχει σημαντικό ποσοστό υποκειμενικότητας και εμπειρικότητας 33. Υπάρχουν μάλιστα συγκρούσεις, όπου η καθ ύλην αρμοδιότητα του ΔΕΣ κλονίζεται, όπως οι στρατιωτικές επιχειρήσεις «εκτός πολέμου» 34, οι ανθρωπιστικές επεμβάσεις, οι ειρηνευτικές επιχειρήσεις ή η μάχη κατά της «διεθνούς τρομοκρατίας» 35. Για τους παραπάνω λόγους η παρούσα ανάλυση θα περιοριστεί στις περιπτώσεις 31 Βλ. για ορισμό ό.π. Μαρούδα Ν., Το Ανθρωπιστικό Δίκαιο των Ενόπλων Συρράξεων, σ. 525. Αποτελεί τμήμα του Διεθνούς Δημοσίου Δικαίου, το οποίο έχει στόχο να προστατεύσει τα δικαιώματα των προσώπων σε κάθε περίσταση από την αυθαίρετη «κρατική» εξουσία. 32 Βλ. για την τάση αλληλοσυμπλήρωσης και σύγκλισης μεταξύ του ΔΕΣ και του ΔΑΔ Γιαρένη Ε., Η αλληλεπίδραση μεταξύ Δικαίου Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων και Διεθνούς Ανθρωπιστικού Δικαίου: Μία ιστορική προσέγγιση, Ποινική Δικαιοσύνη, τ. 1, 2008. Footer K., Rubenstein L., A Human Rights Approach to Health Care in Conflict, Ιnternational Review of the Red Cross, Vol. 95, No. 889, 2013. Κύρκο Σ., Ορισμένες σκέψεις με αφορμή τη νομολογία του Ευρωπαϊκού Δικαστηρίου Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων (ΕΔΔΑ) και ιδίως την απόφαση της 12-12-01 επί της υπ αρ. 52207/99 προσφυγής των Bancovic και λοιπών κατά χωρών-μελών της Βορειοατλαντικής Συμμαχίας (ΝΑΤΟ), Ποινική Δικαιοσύνη, τ. 12, 2006. 33 Βλ. ό.π. Χατζηκωνσταντίνου K., Προσεγγίσεις στο Διεθνές Ανθρωπιστικό Δίκαιο, σ. 20-21. Μορτόπουλο Κ., Εισαγωγή στο Διεθνές Επιχειρησιακό Δίκαιο: Μαθήματα Νομικής Ανάλυσης των Στρατιωτικών Επιχειρήσεων στο ΝΑΤΟ και Άλλους Διεθνείς Οργανισμούς, εκδ. Σάκκουλα, Αθήνα- Θεσσαλονίκη 2009, σ. 131-133. 34 Βλ. ό.π. Μορτόπουλο Κ., Εισαγωγή στο Διεθνές Επιχειρησιακό Δίκαιο: Μαθήματα Νομικής Ανάλυσης των Στρατιωτικών Επιχειρήσεων στο ΝΑΤΟ και Άλλους Διεθνείς Οργανισμούς, σ. 86-99. Για παράδειγμα, μια επέμβαση του ΝΑΤΟ, μετά από απόφαση του Συμβουλίου Ασφαλείας του ΟΗΕ, στα εσωτερικά μιας χώρας για την αποκλιμάκωση μιας έντονης κοινωνικοπολιτικής ανωμαλίας. 16

που εφαρμόζεται το ΔΕΣ ως lex specialis, καθώς και σε ορισμένες περιπτώσεις που κατ εξαίρεση μπορεί να προσφέρει ερμηνευτικά λύσεις το ΔΑΔ. Μέσα στα δυσδιάκριτα αυτά πλαίσια των σύγχρονων ενόπλων συγκρούσεων έρχονται να προστεθούν έννοιες που μεταβάλουν ριζικά την κλασική σχέση ιατρού-ασθενή: οι μάχιμοι (combatants) και οι μη μάχιμοι (noncombatants, hors de combat). 2) Μάχιμοι Η έννοια του μάχιμου περιλαμβάνει όλα τα μέλη των ενόπλων δυνάμεων ενός εμπόλεμου μέρους που συμμετέχουν απευθείας σε εχθροπραξίες, εκτός του υγειονομικού προσωπικού και των στρατιωτικών ιερέων 36. Υποχρεούνται να διακρίνονται από τον άμαχο πληθυσμό κατά την εμπλοκή τους σε μία επίθεση ή σε προπαρασκευαστικές στρατιωτικές επιχειρήσεις 37 (αρχή της διάκρισης), να φέρουν τη στολή τους 38 ή να φορούν μόνιμο διακριτικό σημείο εμφανές από απόσταση και να κρατούν όπλα με φανερό τρόπο 39. Σε περιπτώσεις που, λόγω της φύσης των εχθροπραξιών (ανταρτοπόλεμος), ένας ένοπλος δεν μπορεί να διακριθεί από έναν άμαχο, διατηρεί την ιδιότητα του μάχιμου, εφόσον φέρει όπλα απροκάλυπτα σε κάθε στρατιωτική εμπλοκή και για το διάστημα που είναι ορατός από τον αντίπαλο 40. Σε κάθε περίπτωση, οι ένοπλες δυνάμεις όλων των τύπων (τακτικός στρατός, εθελοντές, πολιτοφυλακή, αντάρτες όχι όμως και τρομοκράτες) θα πρέπει να υπόκεινται σε ένα εσωτερικό πειθαρχικό σύστημα, το οποίο μάλιστα θα επιβάλλει τη συμμόρφωση προς τους κανόνες του διεθνούς δικαίου 41. Όπως γίνεται αντιληπτό η έννοια του μάχιμου αναφέρεται σε φίλιο ή και εχθρικό προσωπικό. 35 Βλ. για τις έννοιες και τα νέα δεδομένα που διαμορφώνουν Περράκη Σ., Διαστάσεις της Διεθνούς Προστασίας των Δικαιωμάτων του Ανθρώπου. Προς ένα jus universalis, εκδ. Ι. Σιδέρης, Αθήνα 2013, σ. 47, 78-81. Χατζηκωνσταντίνου K., Επτά+1 Προβλήματα για το Διεθνές Ανθρωπιστικό Δίκαιο, εκδ. Ι. Σιδέρης, Αθήνα 2010, σ. 107-128. Ό.π. Μορτόπουλο Κ., Εισαγωγή στο Διεθνές Επιχειρησιακό Δίκαιο: Μαθήματα Νομικής Ανάλυσης των Στρατιωτικών Επιχειρήσεων στο ΝΑΤΟ και Άλλους Διεθνείς Οργανισμούς, σ. 18-23. 36 Βλ. άρθρα 13 ΣΓ 49 I, 4 ΣΓ 49 III και 43 ΣΠ 77 I. 37 Βλ άρθρο 44 παρ. 3 ΣΓ 49 Ι. 38 Βλ. άρθρο 44 παρ. 7 ΣΓ 49 I. 39 Βλ. άρθρο 4 παρ. Α2 ΣΓ 49 III. 40 Βλ. άρθρο 44 παρ. 3 εδ. β ΣΠ 77 I. 41 Βλ. άρθρο 43 παρ. 1 ΣΠ 77 I. 17

3) Μη μάχιμοι Όλα τα υπόλοιπα πρόσωπα που δεν συμμετέχουν ευθέως σε εχθροπραξίες ανήκουν στους μη μάχιμους. Η κατηγορία αυτή περιλαμβάνει πρόσωπα που ακολουθούν τις ένοπλες δυνάμεις (πολιτικά πληρώματα, πολεμικοί ανταποκριτές, προμηθευτές 42 ), αιχμαλώτους πολέμου, δηλαδή μάχιμους που περιέρχονται στην εξουσία αντίπαλου μέρους 43, ασθενείς και τραυματίες, πρόσωπα δηλαδή μάχιμα ή μη που εξαιτίας τραύματος, ασθένειας ή άλλης φυσικής ή ψυχικής αδυναμίας έχουν ανάγκη ιατρικής βοήθειας και απέχουν από τις εχθροπραξίες 44, ναυαγούς 45, καθώς και τον άμαχο γενικά πληθυσμό, που δεν εντάσσεται σε μια από τις παραπάνω κατηγορίες. Το κρίσιμο λοιπόν στοιχείο για τον χαρακτηρισμό ενός προσώπου ως μάχιμου ή μη είναι η ενεργός (άμεση) συμμετοχή του στις εχθροπραξίες. Ωστόσο, η διαπίστωση των παραπάνω προϋποθέσεων δεν είναι πάντοτε εύκολη, με αποτέλεσμα να δημιουργείται μια σειρά από προβλήματα στον καθορισμό των δικαιωμάτων που προβλέπει το ΔΕΣ για κάθε κατηγορία, όπως θα αναφερθεί εκτενέστερα παρακάτω. 4) Ιατρικό προσωπικό Εκτός από τους τραυματίες και τους ασθενείς την πιο σημαντική για το ΔΕΣ κατηγορία μη μάχιμων αποτελεί το ιατρικό προσωπικό. Το ΣΠ 77 Ι προσδιορίζει το προσωπικό αυτό ως τα πρόσωπα εκείνα, τα οποία είναι επιφορτισμένα από εμπόλεμο μέρος αποκλειστικά με το ιατρικό καθήκον της έρευνας, περισυλλογής, μεταφοράς, διάγνωσης και θεραπείας (περιλαμβανομένων των πρώτων βοηθειών) των τραυματιών, ασθενών και ναυαγών και της πρόληψης ασθενειών. Είναι, επίσης, τα πρόσωπα στα οποία 42 Βλ. άρθρο 4 περ. Α4 ΣΓ 49 III. 43 Βλ. άρθρο 44 παρ. 1 ΣΠ 77 I. 44 Βλ. άρθρα 12-13 ΣΓ 49 I και 8 παρ. α ΣΠ 77 I. Ο όρος «τραυματίες και ασθενείς» ( wounded and sick ) περιλαμβάνει όσους: «, because of trauma, disease or other physical or mental disorder or disability, are in need of medical assistance or care and who refrain from any act of hostility as well as others who are not wounded or sick in the ordinary meaning of these terms, i.e. maternity cases, newborn babies and other persons who may be in need of immediate medical assistance or care, such as the infirm or expectant mothers, and who refrain from any act of hostility.». Η παράθεση σε κάποια σημεία του αγγλικού κειμένου προτιμάται, καθώς η μετάφραση από το πρωτότυπο αφήνει περιθώρια εσφαλμένης απόδοσης. 45 Βλ. άρθρα 12-13 ΣΓ 49 II και 8 παρ. β ΣΠ 77 I. 18

έχουν ανατεθεί καθήκοντα διοίκησης ιατρικών μονάδων και διενέργειας ιατρικών μεταφορών 46. Ο όρος «ιατρικό προσωπικό» δεν πρέπει να ερμηνεύεται στενά, ώστε να περιλαμβάνει όλο το αναγκαίο προσωπικό για την εξασφάλιση της κατάλληλης φροντίδας των ασθενών και τραυματιών. Επομένως, εκτός από εκείνους που παρέχουν άμεση φροντίδα, όπως ιατρούς, νοσηλευτές και τραυματιοφορείς, περιλαμβάνει φαρμακοποιούς, οδοντίατρους, φυσικοθεραπευτές, οδηγούς ασθενοφόρων και γενικά πληρώματα πλοίων και αεροσκαφών που διεξάγουν ιατρικές μεταφορές, καθώς και όλο το υπόλοιπο προσωπικό που εργάζεται σε υγειονομικές μονάδες, μόνιμο ή προσωρινό. Επιπρόσθετα, πέρα από το υγειονομικό προσωπικό των ενόπλων δυνάμεων, ανήκει στην κατηγορία αυτή το προσωπικό των Εταιρειών Εθνικού Ερυθρού Σταυρού (Ερυθράς Ημισελήνου ή Ερυθρού Κρυστάλλου) και άλλων εθνικών εθελοντικών εταιρειών βοήθειας, αναγνωρισμένων και εξουσιοδοτημένων από εμπόλεμο μέρος, καθώς και το προσωπικό που παρέχεται σε εμπόλεμο μέρος για ανθρωπιστικούς λόγους από ουδέτερο κράτος ή από αναγνωρισμένη εταιρεία βοήθειας ενός τέτοιου κράτους ή από αμερόληπτο διεθνή ανθρωπιστικό οργανισμό 47. Μια ακόμη κρίσιμη προϋπόθεση ένταξης στην κατηγορία αυτή είναι να είναι το προσωπικό αυτό εντεταλμένο από εμπόλεμο μέρος (κράτος), με την έννοια της ένταξής του στα πλαίσια ενός οργανισμού υπό κρατικό έλεγχο ή εποπτεία. Το κριτήριο αυτό βέβαια δεν εκπληρώνει ένας ανεξάρτητος ιατρός που προσφέρει από μόνος του εθελοντικά τις υπηρεσίες του. Τέλος, το προσωπικό αυτό θα πρέπει να ασχολείται αποκλειστικά με ιατρικές δραστηριότητες, προκειμένου να απολαμβάνει της προβλεπόμενης από το ΔΕΣ ειδικής «προστασίας» και να συμμορφώνεται με τους κανόνες του, ακόμη κι όταν αυτό δεν αποτελεί μέρος της εθνικής νομοθεσίας ή το αντίπαλο μέρος δεν ακολουθεί τις απαιτήσεις του 47. 46 Βλ. Άρθρο 8 (c): «Medical personnel means those persons assigned, by a Party to the conflict, exclusively to the medical purposes enumerated under [sub-paragraph] (e) or to the administration of medical units or to the operation or administration of medical transports. (e) The medical purposes enumerated include the search for, collection, transportation, diagnosis or treatment including first-aid treatment of the wounded, sick and shipwrecked, or for the prevention of disease.». 47 Βλ. Vollmar L., Military Medicine in War: The Geneva Conventions Today, στο Lounsbury D., Bellamy R. (επιμ.), Textbooks οf Military Medicine: Military Medical Ethics vol. 2 (Borden Institute), Office of the Surgeon General at TMM Publications, 2003, σ. 744-745. Coupland R., Breitegger A., Health Care in Danger. The responsibilities of health-care personnel working in armed conflicts and other emergencies, International Committee of the Red Cross, 2012, σ. 10-14. 19

2. Κύριο μέρος Η προσπάθεια ανάλυσης του θέματος θα πραγματοποιηθεί σε δύο επιμέρους επίπεδα. Το πρώτο περιλαμβάνει αναφορά στα δικαιώματα σε σχέση με τις εφαρμογές της ιατρικής των προσώπων, στα οποία ασκείται αυτή κατά τη διάρκεια ενόπλων συγκρούσεων, καθώς και στους επιτρεπόμενους περιορισμούς των δικαιωμάτων αυτών. Στο δεύτερο θα μας απασχολήσει το ιατρικό προσωπικό που μετέχει στην άσκηση της ιατρικής κατά τις ένοπλες συρράξεις. Αφού εξεταστούν αναλυτικά τα δικαιώματα και οι υποχρεώσεις του, σύμφωνα με το ΔΕΣ, θα παρουσιαστούν κάποια ειδικότερα ζητήματα που αναφύονται, όπως η ιατρική ουδετερότητα, η σύγκρουση καθηκόντων του στρατιωτικού ιατρικού προσωπικού και η προτεραιότητα στην παροχή της ιατρικής φροντίδας. α. Βασικές αρχές του ΔΕΣ Ο πόλεμος διαμορφώνει πρωτόγνωρες συνθήκες στην άσκηση της ιατρικής. Αυτή η πραγματικότητα έχει ως συνέπεια η κάθε επιμέρους κατηγορία των προσώπων, τα οποία είναι αποδέκτες της ιατρικής φροντίδας, να μην απολαμβάνει στον ίδιο βαθμό τα δικαιώματα που σχετίζονται με τη φροντίδα αυτή. Ειδικότερα, κατά τη διάρκεια ενόπλων συγκρούσεων κάνουν την εμφάνισή τους ορισμένες αρχές, που άλλοτε συμπληρώνουν και άλλοτε ανταγωνίζονται έως ένα βαθμό τις κλασικές βιοηθικές αρχές, και διαφοροποιούν τα δικαιώματα αυτά. Οι αρχές αυτές είναι η στρατιωτική αναγκαιότητα, ο ανθρωπισμός και η αρχή του διπλού αποτελέσματος. Οι παραπάνω αρχές απηχούν μια προσπάθεια θετικής επιβολής ανθρωπιστικών κανόνων συμπεριφοράς σε μια περιοχή που επικρατεί το μίσος και η πρόκληση βλάβης στον αντίπαλο. 1) Στρατιωτική αναγκαιότητα Η στρατιωτική αναγκαιότητα αναφέρεται στην εφαρμογή οποιουδήποτε μέτρου που οδηγεί στον επιτυχή τερματισμό των στρατιωτικών επιχειρήσεων και δεν αντιβαίνει στους κανόνες του πολέμου, δίνοντας τη δυνατότητα στους 20

εμπολέμους για τη χρήση της απαραίτητης για τον υπερκερασμό του αντιπάλου βίας. Έχει μια θετική και μια αρνητική έκφανση, καθώς από τη μια επιτρέπει τον στρατιωτικό διοικητή να χρησιμοποιήσει μεθόδους που δεν απαγορεύονται, ενώ από την άλλη περιορίζει τις μεθόδους αυτές, ώστε η εχθρική ηγεσία να έχει πάντοτε την επιλογή της ειρηνικής διευθέτησης. Κατά συνέπεια, κανείς δεν μπορεί να παραβιάζει τους κανόνες του ΔΕΣ επικαλούμενος επιχειρήματα για το στρατιωτικά αναγκαίο 48, το οποίο περιορίζεται στις απαραίτητες και ανάλογες καταστροφές για την υλοποίηση των νόμιμων στόχων των αντιπάλων (αρχή αναλογικότητας) 49. Τα όποια βέβαια προβλήματα της αρχής αυτής εντοπίζονται κυρίως στον ακριβή καθορισμό του τι είναι στρατιωτική ανάγκη και τι όχι σε κάθε συγκεκριμένη περίσταση 50. Η αρχή της στρατιωτικής αναγκαιότητας λειτουργεί και σε ένα δεύτερο επίπεδο ως μια αρχή που νομιμοποιεί την προσφυγή σε πόλεμο και είναι τμήμα του jus ad bellum (war decision law). Αποτελεί τη «στρατηγική» αναγκαιότητα που εκφράζει τη στρατηγική που χρησιμοποιεί ένα κράτος για την προάσπιση των νόμιμων εθνικών και πολιτικών του συμφερόντων. Τα κράτη καταφεύγουν στη λύση του πολέμου ως μέσο προστασίας της ασφάλειας και της ακεραιότητάς τους. Στο πλαίσιο αυτό η λειτουργία της αρχής αντανακλά ένα μεγαλύτερο ενδιαφέρον για τη συλλογική σε σχέση με την ατομική ευημερία υποβαθμίζοντας συχνά με τον τρόπο αυτό βασικές δεοντολογικές αρχές που βρίσκονται στο επίκεντρο της βιοηθικής 51. 2) Ανθρωπισμός Η προηγούμενη αρχή υποχωρεί εμπρός στην αρχή του ανθρωπισμού, η οποία επιβάλλει την απαγόρευση της βίας που δεν είναι αναγκαία για την παράδοση του εχθρού. Απαιτεί τη μικρότερη δυνατή αφαίρεση ανθρώπινων ζωών δημιουργώντας ένα πλέγμα προστασίας για τα θύματα του πολέμου. 48 Για παράδειγμα η επείγουσα ανάγκη που δεν επιδέχεται καθυστερήσεων και η ανάγκη υιοθέτησης μέτρων για την ταχύτερη δυνατή παράδοση του εχθρού. 49 Βλ. Γώγο Κ., Ζαφειρόπουλο Δ., Ντινόπουλο Α. (Υπουργείο Εθνικής Άμυνας, Διεύθυνση Στρατιωτικής Δικαιοσύνης), Εγχειρίδιο Διεθνούς Ανθρωπιστικού Δικαίου, Τυπογραφείο Ελληνικού Στρατού, Αθήνα 1996, σ. 14-16. Ό.π. Χατζηκωνσταντίνου K., Προσεγγίσεις στο Διεθνές Ανθρωπιστικό Δίκαιο, σ. 43-46. O Brien W., Arend A., Just War Doctrine and the International Law of War, σ. 230-231, 240. 50 Ως παράδειγμα για τα ασαφή και δυσδιάκριτα όρια της αρχής αυτής μπορεί να αναφερθεί η άποψη που υποστηρίχθηκε ότι η ρίψη των δύο ατομικών βομβών στη Χιροσίμα και το Ναγκασάκι εντάσσεται στα πλαίσια της στρατιωτικής ανάγκης, καθώς, εάν αυτή δεν ελάμβανε χώρα, δεν θα ερχόταν το τέλος του πολέμου, με αποτέλεσμα τα θύματα από την επιμήκυνσή του να ήταν πολλά περισσότερα. 51 Βλ. ό.π. Gross M., Bioethics and Armed Conflict: Moral Dilemmas of Medicine and War, σ. 59-61. 21

Ειδικότερη έκφανση της αρχής αυτής αποτελεί η αποχή από μέτρα που προκαλούν περιττά τραύματα και μη αναγκαίο πόνο και η αρχή της διάκρισης, που απαγορεύει τις ευθείες και εκ προθέσεως επιθέσεις σε μη μάχιμους στόχους. Οι δύο παραπάνω αρχές είναι άρρηκτα συνδεδεμένες μεταξύ τους, καθώς η ανάγκη προσφυγής στη βία αντιπαλεύεται με τον σεβασμό προς τον άνθρωπο. Η αλληλεπίδραση αυτή μάλιστα είναι αυτή που διαμορφώνει και τους υπόλοιπους κανόνες του ΔΕΣ. Οι αρχές αυτές βέβαια δεν είναι ποτέ αποκομμένες από τις γενικότερες κοινωνικοπολιτικές και στρατιωτικές εξελίξεις 52. 3) Θεωρία «διπλού αποτελέσματος» Η θεωρία του «διπλού αποτελέσματος» (Doctrine of Double Effect) προκύπτει όταν τίθεται το δίλημμα της διατήρησης της αρχής της διάκρισης, ενώ ταυτόχρονα γίνεται αποδεκτό το ενδεχόμενο καταστροφών σε περιοχές αμάχων. Ξεκινά από την παραδοχή ότι η αρχή της διάκρισης δεν είναι απόλυτη, η οποία όμως εξακολουθεί να αποτελεί τον μέγιστο περιορισμό κατά τη διεξαγωγή των εχθροπραξιών σε συνδυασμό με την αρχή της αναλογικότητας. Η πρώτη απαγορεύει λοιπόν την απευθείας ηθελημένη επίθεση σε μη μάχιμους στόχους. Ωστόσο, αναγνωρίζεται ότι τέτοιου είδους επιθέσεις σε νόμιμους στρατιωτικούς στόχους μπορούν αναπότρεπτα να προκαλέσουν ορισμένες φορές αυτό που στη στρατηγική ονομάζεται «παράπλευρες απώλειες». Στο σημείο ακριβώς αυτό εμφιλοχωρεί η αρχή της αναλογικότητας 53, που επιβάλλει οι απώλειες σε μη μάχιμους να είναι ανάλογες με τη νόμιμη στρατιωτική αναγκαιότητα της επίθεσης. Μέσα στο πλαίσιο αυτό η έννοια της θεωρίας αυτής περιλαμβάνει την απουσία πρόθεσης βλάβης των αθώων και τη λήψη όλων των κατάλληλων για την αποτροπή της βλάβης αυτής μέτρων. Η θεωρία του διπλού αποτελέσματος είναι δεκτική κριτικής, καθώς είναι εξαιρετικά δύσκολο να 52 Βλ. ό.π. Χατζηκωνσταντίνου K., Προσεγγίσεις στο Διεθνές Ανθρωπιστικό Δίκαιο, σ. 46-47. O Brien W., Arend A., Just War Doctrine and the International Law of War, σ. 231. Γώγο Κ., Ζαφειρόπουλο Δ., Ντινόπουλο Α., Εγχειρίδιο Διεθνούς Ανθρωπιστικού Δικαίου, σ. 14-16. 53 Βλ. ό.π. Gross M., Bioethics and Armed Conflict: Moral Dilemmas of Medicine and War, σ. 61-62. Ένας εύκολος τρόπος για να καθορίσει κανείς εάν μια αποστολή υπακούει στην αρχή της αναλογικότητας είναι η μη ύπαρξη στη διάθεση των σχεδιαστών της εναλλακτικών μέσων για την επιτυχία του αντικειμενικού της στόχου. Θα γίνει εκ των προτέρων προσπάθεια υπολογισμού των απωλειών σε αμάχους και, εάν αυτές πιθανολογηθούν σε ένα υψηλό ποσοστό, τότε η αποστολή θα πρέπει να εγκαταληφθεί. Αυτό βέβαια εξαρτάται κάποιες φορές και από το μέγεθος των απωλειών που η εγχώρια και διεθνής κοινή γνώμη μπορεί να αντέξει. 22

προσδιορισθεί η πρόθεση βλάβης αμάχων σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, με αποτέλεσμα σε αρκετές περιπτώσεις να μην υπάρχει ομοφωνία για την επικράτησή της. Για τον λόγο αυτό υποστηρίχθηκαν απόψεις που επικεντρώνονται στα αποτελέσματα αντί της πρόθεσης. Η νομιμότητα λοιπόν της βλάβης των αμάχων καθορίζεται από την απάντηση που δίνεται κάθε φορά σε ερωτήματα, όπως εάν ο θάνατος των αμάχων ήταν μέρος του επιδιωκόμενου σκοπού και εάν η βλάβη τους ήταν αναγκαία ή υπήρχαν διαθέσιμα εναλλακτικά μέσα για την επίτευξη του ίδιου στόχου 54. β. «Βιοηθικά» δικαιώματα μάχιμων και μη μάχιμων. Περιορισμοί Ο σύγχρονος πόλεμος διαμορφώνει μια διαφορετική προσέγγιση στα διλήμματα που αντιμετωπίζει η ιατρική, αλλά η διαδικασία επίλυσής τους παραμένει η ίδια. Γενικά, τα διλήμματα αναφύονται όταν συγκρούονται ηθικές αρχές και υπαγορεύουν τουλάχιστον δύο αλληλοαποκλειόμενες ενέργειες, που είναι κι οι δύο υποχρεωτικές, αλλά ο συνδυασμός τους είναι ανέφικτος. Η προσπάθεια επίλυσής τους προϋποθέτει μια περίπλοκη διαδικασία, κατά την οποία συγκρίνεται η σημασία των αρχών που διακυβεύονται και υπολογίζεται το κόστος και τα οφέλη της κάθε προτεινόμενης πορείας δράσης. Θεμελιώδεις αρχές της βιοηθικής που εξακολουθούν να επιβιώνουν σε καιρό πολέμου είναι ο σεβασμός του δικαιώματος στη ζωή, η αυτονομία, η ανθρώπινη αξιοπρέπεια, η ισότητα, η δικαιοσύνη και η μεγιστοποίηση της ωφέλειας και ελαχιστοποίηση της βλάβης. Από τις αρχές αυτές προέρχονται και ορισμένα ειδικότερα δικαιώματα και αρχές, όπως το δικαίωμα στην ιατρική φροντίδα, η συναίνεση του ασθενή μετά από ενημέρωση, ο σεβασμός της ιδιωτικής ζωής και η αποφυγή των διακρίσεων. Κατά τις ένοπλες συγκρούσεις όμως, οι αρχές αυτές συχνά προσανατολίζονται όχι στην ευημερία ενός μεμονωμένου ατόμου (ασθενή), αλλά στα συλλογικά συμφέροντα των μάχιμων, των μη μάχιμων και του ίδιου του κράτους, την ελάχιστη δυνατή πολιτική μονάδα που μπορεί να 54 Βλ. για την έννοια, τα κριτήρια εφαρμογής και την ασκηθείσα κριτική McMahan J., Revising the Doctrine of Double Effect, Journal of Applied Philosophy, Vol. 11, No. 2, 1994, σ. 201-212. Mapel D., Revising the Doctrine of Double Effect, Journal of Applied Philosophy, Vol. 18, No. 3, 2001, σ. 257-272. Ό.π. O Brien W., Arend A., Just War Doctrine and the International Law of War, σ. 242-243. Gross M., Bioethics and Armed Conflict: Moral Dilemmas of Medicine and War, σ. 42-43. 23