H Κλινική Νευρολογική Εξέταση συνοπτική παρουσίαση Σωκράτης Γ. Παπαγεωργίου Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας και Νευροψυχολογίας ΕΚΠΑ Η Κλινική Νευρολογική εξέταση περιλαμβάνει πέντε τομείς, όπως αναπτύσσονται παρακάτω. Ανάλογα με την κλινική κατεύθυνση από το ιστορικό, την συμπτωματολογία και το ατομικό αλλά και το οικογενειακό αναμνηστικό του ασθενούς, η εξέταση μπορεί να γίνει στο σύνολό της ή να περιοριστεί σε ορισμένα ειδικά μέρη της. Στις επείγουσες καταστάσεις προφανώς η εξέταση γίνεται με συντομία και δίνεται έμφαση σε ειδικά σημεία με ιδιαίτερη κλινική σημασία, ανάλογα με το κλινικό σύνδρομο που παρουσιάζει ο ασθενής (π.χ. οξεία εικόνα ημιπάρεσης, συγχυτική κατάσταση, επιληπτική κρίση, αιφνίδια κεφαλαλγία κλπ). Οι πέντε τομείς της Κλινικής Νευρολογικής Εξέτασης: Α) Εκτίμηση της συνείδησης, των νοητικών λειτουργιών και της συμπεριφοράς Β) Εξέταση της κινητικότητας Γ) Εξέταση Κινητικής Συνέργειας Παρεγκεφαλιδικές δοκιμασίες Δ) Εξέταση της αισθητικότητας Ε) Εξέταση των εγκεφαλικών συζυγιών Παρακάτω θα βρείτε τα βασικά σημεία της γενικής Κλινικής Νευρολογικής Εξέτασης, την οποία πρέπει να γνωρίζει κάθε ιατρός. Στα επί μέρους μαθήματα της νευρολογικής νοσολογίας περιγράφονται επιπλέον στοιχεία της νευρολογικής εξέτασης με ιδιαίτερο ενδιαφέρον για κάθε παθολογία. Α) Η Εκτίμηση της συνείδησης, των νοητικών λειτουργιών και της συμπεριφοράς (σημ: η αναλυτική τους εκτίμηση περιγράφεται σε ξεχωριστό κεφάλαιο, σε σχέση με το αντίστοιχο μάθημα) 1. Εκτίμηση της Συνείδησης: Επίπεδο συνείδησης= επίπεδο εγρήγορσης (φυσιολογικό-υπνηλία-λήθαργος-κώμα). Περιεχόμενο συνείδησης = κατά πόσον ο ασθενής δείχνει να κατανοεί τι συμβαίνει γύρω του και να επικοινωνεί με το περιβάλλον του. 2. Εκτίμηση της γενικής κατάστασης των νοητικών λειτουργιών και ειδικότερα της μνήμης και του λόγου: υποβάλλονται ερωτήσεις προκειμένου να εκτιμηθούν τα παραπάνω. Παράδειγμα ερωτήσεων: Πώς ονομάζεστε; Τι ηλικία έχετε; Πού είναι το σπίτι σας (η διεύθυνσή σας); Με τι ασχολείστε επαγγελματικά; Ποια είναι τα μέλη της οικογένειάς σας; Πού βρίσκεστε εδώ; Πότε ήρθατε; Για ποιο λόγο νοσηλεύεστε (ή
επισκεφθήκατε το ιατρείο;) Τι μέρα έχουμε, ποια ημερομηνία; Σε ποιόν μήνα είμαστε; Σε ποια χρονιά; Ποιος είναι ο Πρωθυπουργός της χώρας; Επίσης ζητάμε από τον ασθενή να κατονομάσει διάφορα αντικείμενα της καθημερινής ζωής και να εκτελέσει απλές εντολές του τύπου: «σηκώστε τα χέρια σας ψηλά» ή «πιάστε με το δεξιό σας χέρι το αριστερό σας αυτί». 3. Εκτίμηση της συναισθηματικής κατάστασης και της συμπεριφοράς: εκδηλώσεις άγχους, απάθειας, κατάθλιψης, ευερεθιστότητας, επιθετικότητας, ευφορίας, εμμονές, άρση αναστολών, κλπ. Β) Η Εξέταση της κινητικότητας 1. Εκούσια κινητικότητα: Α) Βάδιση Όρθια στάση: Εξετάζεται ο τρόπος βάδισης του ασθενούς: αυθόρμητη βάδιση και δοκιμασία βάδισης σε ευθεία γραμμή. Καταγράφονται πιθανές διαταραχές: π.χ. διεύρυνση βάσης, βάδιση με μικρά βήματα, με συρόμενα βήματα, βατταρισμός βάδισης, απραξία βάδισης,... Εξετάζεται η ικανότητα έγερσης από κάθισμα και παραμονής στην όρθια θέση. Βάδιση στις μύτες των ποδιών, στις πτέρνες. Δυνατότητα εκτέλεσης βαθέως καθίσματος. Δοκιμασία Romberg: Ταλάντευση του σώματος και τάση πτώσεως όταν ο ασθενής βρίσκεται σε στάση προσοχής. => Παρεγκεφαλιδική βλάβη: θετική είτε με κλειστά είτε με ανοιχτά μάτια => Διαταραχή στην εν τω βάθει αισθητικότητα: θετική μόνο με κλειστά μάτια. Δοκιμασία διατήρησης της ισορροπίας, μετά από ώθηση προς τα πίσω από τον εξεταστή (pull test). Ο ασθενής είναι σε όρθια στάση με τα πόδια παράλληλα σε στάση ανάπαυσης και πρέπει να εκτείνει γρήγορα προς τα πίσω το ένα κάτω άκρο, προκειμένου να διατηρήσει την ισορροπία του, μετά από την προς τα πίσω ξαφνική ώθηση από τον εξεταστή. Β) Εξέταση κεντρικού τύπου αδυναμίας (πάρεσης, συνήθως πλαγιωμένης= ημιπάρεση) Δοκιμασία Barré: Ο ασθενής προτάσσει τα άνω άκρα τεντωμένα και κλείνει τα μάτια => θετική σε προοδευτική πτώση του ενός ή και των δύο άνω άκρων. Προσοχή πρώτα πρέπει να κάμπτονται τα δάχτυλα μετά από καρπούς και μετά του αντιβραχίο. Επίσης στην ίδια δοκιμασία εάν ένα άνω άκρο κατευθύνεται προς τα πλάγια τότε πρόκειται για διαταραχή της εν τω βάθει αισθητικότητας.
Δοκιμασία Migazzini: η αντίστοιχη με την παραπάνω, για τα κάτω άκρα. Εξετάζεται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και αφού έχει ανυψώσει τα κάτω άκρα τοποθετώντας τους μηρούς κάθετα με το σώμα και τις κνήμες παράλληλα με το σώμα του και την κλίνη. Γ) Η Εξέταση της μυϊκής ισχύος: Η σύντομη εξέταση της ισχύος των κύριων μυϊκών ομάδων γίνεται με την εκτέλεση κινήσεων, έναντι αντίστασης που ασκεί ο εξεταστής. Άνω Άκρα: απαγωγή βραχιόνων, κάμψη και έκταση αντιβραχίου, σφίξιμο χεριού του εξεταστή, έκταση-απαγωγή και προσαγωγή δακτύλων. Κάτω Άκρα: κάμψη και έκταση του μηρού πρός τον κορμό, κάμψη και έκταση της κνήμης, προσαγωγή και απαγωγή των άκρων, ανάσπαση και κατάσπαση του πέλματος. Χρησιμοποιείται η διαβάθμιση από 0 έως 5: 0 = απουσία μυϊκής σύσπασης, 1= απλή μυϊκή σύσπαση χωρίς κίνηση, 2= μυϊκή σύσπαση με κίνηση αλλά σαφή μυϊκή αδυναμία που δεν υπερνικά την βαρύτητα, 3= μυϊκή σύσπαση με κίνηση που υπερνικά την βαρύτητα, 4= μυϊκή σύσπαση με κίνηση που προβάλλει αντίσταση, αλλά υπολείπεται του φυσιολογικού, 5 = μυϊκή σύσπαση με φυσιολογική αντίσταση στον εξεταστή. Δ) Ειδικές δοκιμασίες για την διαπίστωση βραδυκινησίας (σε υποψία παρκινσονισμού): ταχεία κίνηση σε άνοιγμα κλείσιμο δείκτη-αντίχειρα, ανύψωσηκατάσπαση πέλματος. 2. Ο Μυϊκός τόνος Εξετάζεται με την παθητική κάμψη και έκταση των αρθρώσεων: πηχεοκαρπική, αγκώνας, γόνατο και την επακόλουθη εκτίμηση του βαθμού αλλά και του τύπου της αντίστασης. Σπαστική υπερτονία: αρχικά έντονη αντίσταση στην έκταση της άρθρωσης στον αγκώνα με επακόλουθη απότομη λύση της (σημείο του σουγιά) => εμφανίζεται σε πυραμιδική βλάβη. Πλαστική υπερτονία: συνεχής και ομότιμη αντίσταση κατά τις παθητικές κινήσεις των αρθρώσεων (σημείο μολυβδοσωλήνα)=> εμφανίζεται σε εξωπυραμιδική βλάβη.
Σημείο οδοντωτού τροχού: γίνονται αντιληπτές διακοπές της κίνησης κατά την παθητική κάμψη των αρθρώσεων (λόγω διαδοχικών εναλλαγών του μυϊκού τόνου) => εμφανίζεται σε εξωπυραμιδική βλάβη Παρατονία (ή εναντιωματική υπερτονία): παρουσιάζεται αντίσταση κατά την παθητική κάμψη του αντιβραχίου από τον εξεταστή (παρατηρείται σε βλάβες των μετωπιαίων λοβών). 3. Οι ακούσιες παθολογικές κινήσεις: Ελέγχεται η ύπαρξη τρόμου και το είδος αυτού: τρόμος ηρεμίας, τρόμος θέσεως, τρόμος εκουσίων κινήσεων). Επίσης ελέγχεται και η παρουσία: χορείας, αθέτωσης, ημιβαλλισμού καθώς και η παρουσία Δυστονίας (εστιακή, τμηματική, γενικευμένη). 4. Η εξέταση των αντανακλαστικών 4.1. Τενόντια αντανακλαστικά Εξετάζουμε την συμμετρία και την ένταση των αντανακλαστικών. Επίσης ελέγχουμε αν υπάρχει επέκταση της ερεθισματογόνου ζώνης ή/και διάχυση της απάντησης σε μύς που νευρώνονται από άλλα μυελοτόμια. Παρακάτω σημειώνεται σε βλάβη ποιάς νωτιαίας ρίζας βρίσκεται μειωμένο το κάθε τενόντιο αντανακλαστικό. i) Αντανακλαστικό του δικεφάλου => κάμψη του αγκώνος (Α5) ii) Αντανακλαστικό του βραχιονοκερκιδικού (Α6) => κάμψη και στροφή του αγκώνος. iii) Αντανακλαστικό του τρικεφάλου => έκταση του αγκώνος (Α7) iv) Αντανακλαστικό της επιγονατίδας => έκταση της κνήμης (Ο4-Ο5) v) Αντανακλαστικό του αχιλλείου τένοντος => πελματιαία κάμψη του άκρου ποδός (Ι1) 4.2. Επιπολής αντανακλαστικά Κοιλιακά αντανακλαστικά: Συμμετρικά σε τρία επίπεδα (επιγάστριο, ομφαλός, υπογάστριο) από έξω προς τα μέσα με παραμάνα (Θ8-Θ10-Θ12). Καταργούνται σε πυραμιδική προσβολή. Ρινοβλεφαρικό αντανακλαστικό: παθολογικό όταν δεν εξαντλείται. Κρεμαστήρος, Βολβοσηραγγώδες: τα εξετάζουμε σε ειδικές περιπτώσεις, πχ. σε υποψία βλάβης στην Ιππουρίδα.
Επιπολής πελματιαίο αντανακλαστικό: με σχετικά οξύ όργανο (π.χ. ένα κλειδί) ερεθισμός της έξω επιφάνειας του πέλματος, μέχρι τη ρίζα του μικρού δακτύλου. Φυσιολογική απάντηση: κάμψη δακτύλων. Παθολογική απάντηση = Σημείο Babinski. Σε αυτό έχουμε εκτατική απάντηση των δακτύλων του άκρου ποδός. Ο μέγας δάκτυλος αντιδρά με έκταση ενώ τα μικρά δάκτυλα κατά την εκτασή τους σχηματίζουν ριπίδιο (βεντάλια). Το σημείο Babinski υποδηλώνει πυραμιδική βλάβη. Σημείο Rossolimo: κάμψη των δακτύλων του άκρου ποδός μετά από πλήξη αυτών (πυραμιδική βλάβη). Η φυσιολογική απάντηση είναι η έκτασή τους. Σημείο Hoffman: Κάμψη των δακτύλων της άκρας χειρός μετά από απότομη κάμψη της τελικής φάλαγγας του μέσου δακτύλου. Το σημείο αυτό υποδηλώνει πυραμιδική βλάβη όταν εκλύεται μονόπλευρα ή όταν εκλύεται πολύ ζωηρά. Μπορεί όμως να είναι φυσιολογικό όταν εκλύεται αμφοτερόπλευρα και συμμετρικά. Κλόνος άκρου ποδός: εκλύεται συνεχής κίνηση κάμψης-έκτασης του άκρου ποδός μετά από ταχεία, απότομη και συνεχή ραχιαία κάμψη του. 4.3. Αρχέγονα Αντανακλαστικά Η ανάδυση των αρχέγονων αντανακλαστικών που φυσιολογικά συναντάμε στα νεογνά υποδηλώνει την ύπαρξη μετωπιαίων βλαβών ή διακοπή των συνδέσεων μεταξύ μετωπιαίου φλοιού και υποφλοιωδών κέντρων. Πρόκεται ουσιαστικά για απελευθέρωσή τους από τον ανασταλτικό έλεγχο που εξασκεί φυσιολογικά ο μετωπιαίος φλοιός. Αντανακλαστικό συλλήψεως: εκλύεται μετά από ερεθισμό της παλάμης με τα δάκτυλα του εξεταστή. Μυζητικό αντανακλαστικό: εκλύεται μετά από ελαφρά πλήξη του άνω χείλους με το δάκτυλο του εξεταστή. Ανεξάντλητο ρινοβλεφαρικό αντανακλαστικό: φυσιολογικά το αντανακλαστικό κλείσιμο των βλεφάρων που προκαλείται από την συνεχή ελαφρά πλήξη της βάσης της ρινός, σταματά μετά από λίγα δευτερόλεπτα. Όμως, σε ασθενείς με παρκινσονισμό η απάντηση αυτή είναι συνεχόμενη όσο διαρκεί η πλήξη της ρινός (δεν εξαντλείται). Γ) Η εξέταση της κινητικής συνέργειας οι παρεγκεφαλιδικές δοκιμασίες 1) Δοκιμασία: δείκτη-ρινός και 2) Δοκιμασία πτέρνας-γόνατος.
Όταν σε αυτές τις δοκιμασίες διαπιστώνεται: δυσμετρία ή τρόμος τελικού σκοπού τότε υποδηλώνεται η ύπαρξη παρεγκεφαλιδικής βλάβης. Σημείωση: όταν σε αυτές τις δοκιμασίες υπάρχει αστοχία στον εντοπισμό του στόχου (αντίστοιχα: ρίς γόνυ) μόνον όταν ο εξεταζόμενος έχει τα μάτια κλειστά, τότε υποδηλώνεται διαταραχή της εν τώ βάθει αισθητικότητας. 3) Εκτέλεση γρήγορων διαδοχικών κινήσεων πρηνισμού-υπτιασμού των άκρων χειρών: σε διαταραχή έχουμε δυσδιαδοχοκινησία ή αδιαδοχοκινησία. Δ) Η εξέταση της αισθητικότητας 1) Επιπολής αισθητικότητα: 1. Αλγαισθησία: Ελέγχεται συμμετρικά σε όλο το σώμα με ελαφρά πίεση της μύτης μιας παραμάνας στο δέρμα. Σημειώνεται η ύπαρξη υπαισθησίας και η εντόπισή της. 2. Θερμοαισθησία: με δύο δοκιμαστικούς σωλήνες εξετάζεται η αντίληψη του θερμού και του ψυχρού. 3. Εξέταση αδρής αφής: με την ψαύση ή ένα τολύπιο. 4. Εξέταση επικριτικής αφής: γραφαισθησία, διάκριση δύο σημείων (οι ίνες που τις εξυπηρετούν πορεύονται με την ιδιοδέκτρια αισθητικότητα). 5. Εξέταση φλοιϊκών λειτουργιών της αισθητικότητας: εξέταση στερεογνωσίας, αισθητικής απόσβεσης, κατονομασίας δακτύλων, διάκρισης δεξιού αριστερού. Σημείωση: ανάλογα με την εντόπιση και το είδος της υπαισθησίας γίνεται η συστηματοποίηση των διαταραχών της αισθητικότητας και υποδηλώνεται η εντόπιση της βλάβης σε νεύρο, πλέγμα, οπίσθια κέρατα ΝΜ, μακρές οδούς σε ΝΜ ή στέλεχος, θαλάμο, αισθητικό φλοιό. 2) Εν τω βάθει αισθητικότητα: 1. Ιδιοδέκτρια αισθητικότητα: Τοποθέτηση μελών στο χώρο: Με κλειστά τα μάτια του ασθενούς, εκτελούνται από τον εξεταστή παθητικές κινήσεις των δακτύλων των
άκρων (μέγας δάκτυλος στο πόδι και μέσος δάκτυλος στο χέρι) και ζητάται από τον ασθενή να εντοπίσει τη νέα θέση του δακτύλου του (προς τα πάνω ή προς τα κάτω). Δοκιμασία δείκτη-ρινός και πτέρνας γόνατος (βλ. Και παραπάνω στις Παρεγκεφαλιδικές δοκιμασίες) Δοκιμασία Romberg (βλ. Παραπάνω στην εξέτση της όρθιας στάσης) 2. Παλλαισθησία: εξέταση της αίσθησης των δονήσεων με τη χρήση του δονούμενου διαπασών. Ε) Η εξέταση των εγκεφαλικών συζυγιών Ι. Οσφρητικό νεύρο: Ρωτάμε αν υπάρχει κάποια διαταραχή στην όσφρηση και αν αυτή είναι πρόσφατη. Εξετάζουμε αναλυτικά ΑΝ υπάρχει ειδικός λόγος. ΙΙ. Οπτικό νεύρο: Οπτική οξύτητα, Εξέταση των οπτικών πεδίων => εύρεση περιοχών απώλειας της όρασης. Αντανακλαστικά της κόρης (φωτοκινητικό, άμεσο και συνεργές), III, IV, VI: Οφθαλμοκινητικά νεύρα (Κοινό Κινητικό, Τροχιλιακό, Απαγωγό): Εκτελούνται κινήσεις των βολβών σε κινούμενο αντικείμενο προς διάφορες κατευθύνσεις (άνω, κάτω, δεξιά, αριστερά, χιαστί, σύγκλιση) και σημειώνεται πιθανή αδυναμία κίνησης του ενός ή και των δύο βολβών, εμφάνιση νυσταγμού και οι χαρακτήρες του, εμφάνιση διπλωπίας και η θέση αυτής. Συστηματοποίηση της διαταραχής σε βλάβη μυός, νεύρου, διαπυρηνική, υπερπυρηνική. Επιπλέον προσοχή για το ΙΙΙ (Κοινό Κινητικό): σε βλάβη του έχουμε πτώση άνω βλεφάρου, μυδρίαση, και σε πλήρη παράλυσή του ο οφθαλμός παρεκκλίνει προς τα κάτω και έξω. V. Τρίδυμο: Εξέταση αισθητικότητας συγκριτικά και στα δύο ημιμόρια του προσώπου, στην περιοχή κατανομής του νεύρου (V1, V2, V3). Αντανακλαστικό του κερατοειδούς. Εξέταση κινητικής μοίρας: Αντανακλαστικό του μασητήρα (της κάτω γνάθου) VIΙ. Προσωπικό: Ασυμμετρία προσώπου => εκτελείται σύγκλειση βλεφάρων, ανύψωση φρυδιών, επίδειξη δοντιών και φούσκωμα παρειών. Προσοχή στη διαπίστωση πάρεσης κεντρικού ή περιφερικού τύπου.
Ερωτάται αν υπάρχει διαταραχή στη γεύση. Αντανακλαστικό του κερατοειδούς VIII. Ακουστικό και Αιθουσαίο νεύρο: Διαταραχές στην ακοή, εμφάνιση ναυτίας, ιλίγγου ή/και νυσταγμού και χαρακτηριστικά αυτών, αστάθεια και διαταραχές ισορροπίας. IX, Χ: Γλωσσοφαρυγγικό, Πνευμονογαστρικό: Εκφωνείται το γράμμα Α => ισότιμη ανάσπαση μαλθακής υπερώας, με δυνατότητα παρατεταμένης φώνησης. Αντανακλαστικό του φάρυγγα => νωθρότητα ή κατάργηση σε βλάβη του ΙΧ. Παρουσία βράγχους φωνής (σε βλάβη του Χ), ΧΙ. Παραπληρωματικό: Στροφή της κεφαλής και ανύψωση ώμου έναντι αντίστασης από τον εξεταστή ΧΙΙ. Υπογλώσσιο: Προβολή της γλώσσας έξω από το στόμα και κίνηση αυτής προς τα δεξιά και αριστερά.