"ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ" 27-28/5/2017, Κατερίνη Διάγνωση άσθματος 2017 Βλαχόπουλος Δ. Πνευμονολόγος, Επ. Συνεργάτης Πνευμονολογικής Κλινικής Α.Π.Θ
Ορισμός Το άσθμα είναι μια ετερογενής νόσος, που συνήθως χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών. Ορίζεται από: το ιστορικό των αναπνευστικών συμπτωμάτων, όπως συριγμός, δύσπνοια, σφίξιμο στο στήθος και βήχας, τα οποία εμφανίζουν διακυμάνσεις στο χρόνο και στην ένταση το μεταβαλλόμενο περιορισμό στην εκπνευστική ροή του αέρα
Επιδημιολογική μελέτη άσθματος 2011 Ο επιπολασμός του άσθματος στο σύνολο του ελληνικού πληθυσμού εκτιμάται στο 8,52% (95%CI: 7,45%-9,58%)
Δημογραφικά δεδομένα Παγκοσμίως 300 εκατομ. άτομα πάσχουν από άσθμα και ο αριθμός τους αναμένεται να αυξηθεί κατά 100 εκατομ. μέχρι το 2025. Masoli M. Allergy 2004;59:469-78 Ο ετήσιος αριθμός θανάτων από άσθμα υπολογίζεται σε περίπου 346.000. Lozano R. Lancet 2013;380:2095-128 Το οικονομικό κόστος, άμεσο και έμμεσο, είναι μεγάλο ($1847-3536 ppt/py). Ehteshami-Afshar S. Int J Tuberc Lung Dis 2016;20(1):11-23
Διαγνωστικός Αλγόριθμος
Διάγνωση Ιστορικό 1) Ατομικό 2) Οικογενειακό Κλινική εξέταση Διαγνωστικές εξετάσεις 1) 2) 3) 4) 5) Ακτινογραφία θώρακος Λειτουργικές δοκιμασίες αναπνευστικού Έλεγχος ατοπίας(?) FeNO(?) Κυτταρικός πληθυσμός πτυέλων(?)
Ατομικό Ιστορικό
Συμπτώματα Συριγμός, δύσπνοια, σφίξιμο στο στήθος, βήχας Επιδεινώνονται τη νύχτα ή νωρίς το πρωί Μεταβάλονται σε ένταση Μεταβάλονται με το χρόνο Εμφανίζονται μετά από: 1) 2) 3) 4) 5) 6) ιογενείς λοιμώξεις, άσκηση, έκθεση σε αλλεργιογόνα, αλλαγές του καιρού, γέλιο, ερεθιστικές ουσίες όπως καπνός, έντονες οσμές, εξατμίσεις οχημάτων 7) φάρμακα
Ατοπική δερματίτιδα και Ρινίτιδα 40% των ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα πάσχει από άσθμα, ενώ ως και 94% των ασθενών με άσθμα εμφανίζουν συμπτώματα αλλεργικής ρινίτιδας. Bergeron C. Allergy Asthma Clin Immunol.2005;1(2):81 87 Περίπου το 1/3 των παιδιών με ατοπική δερματίτιδα θα εμφανίσουν άσθμα αργότερα στη ζωή τους. Van der Hulst AE.J Allergy Clin Immunol.2007;120(3):565-9
Ρινίτιδα και Άσθμα Ο κίνδυνος εμφάνισης άσθματος σε ενήλικες με μη-αλλεργική και αλλεργική ρινίτιδα αυξάνει 3 και 4 φορές, αντίστοιχα, σε σχέση με υγιείς μάρτυρες. Shaaban R. Lancet. 2008;372(9643):1049-57
Ατοπική Δερματίτιδα και Άσθμα Η παρουσία εκζέματος ως την ηλικία των 7 ετών τριπλασιάζει την πιθανότητα εμφάνισης άσθματος (OR 2.6,95%CI:1-6,5) μέχρι την 5η δεκατία της ζωής. Martin P. J Allergy Clin Immunol.2011;127(6):1473-9
Ατοπική Πρόοδος Spergel JM.J Allergy Clin Immunol. 2003;112(6 Suppl):S118-27
Οικογενειακό Ιστορικό
The Importance of Family History in Asthma during the First 27 Years of Life Μητέρα ασθματική: HR 1,91 (95%CI 1,36-2,69) Πατέρας ασθματικός: HR 2,01 (95%CI 1,37-2,96) Και οι 2 γονείς ασθματικοί: HR 3,83 (95%CI 2,03-7,24) Paaso EM. AJRCCM 2013;188(5):624-6
Κλινική Εξέταση
Κλινική Εξέταση Συνήθως φυσιολογική Παράταση εκπνοής Παρόξυνση με σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας: 1) Εκπνευστικός συριγμός 2) Silent lung 3) Κυάνωση, σύγχυση 4) Ταχυκαρδία, ταχύπνοια 5) Χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών
Διαγνωστικές εξετάσεις
Ακτινογραφία Θώρακος Συνήθως είναι φυσιολογική ή παρουσιάζει σημεία υπερδιάτασης. Χρήσιμη στον αποκλεισμό άλλων παθήσεων, σε περίπτώσεις μη ανταπόκρισης στη θεραπεία ή σε άτυπα συμπτώματα
Λειτουργικές Δοκιμασίες Αναπνευστικού Σπιρομέτρηση προ και μετά βρογχοδιαστολής Ροομέτρηση Δοκιμασίες πρόκλησης: 1) άμεσες 2) έμμμεσες
Αναστρεψιμότητα Ο όρος αναστρεψιμότητα αναφέρεται σε ταχεία βελτίωση του FEV1 (ή της PEF) εντός λεπτών μετά από εισπνοή ενός βραχείας δράσης βρογχοδιασταλτικού ή σε πιο βραδεία βελτίωση, σε ημέρες ως εβδομάδες, μετά από χορήγηση αποτελεσματικής αγωγής έλεγχου, όπως τα εισπνεόμενα στεροειδή.
Σπιρομέτρηση Αποτελεί τη συνιστώμενη μέθοδο διάγνωσης της απόφραξης της ροής του αέρα και της αναστρεψιμότητας που χαρακτηρίζουν το άσθμα Πρέπει να γίνεται από εκπαιδευμένο προσωπικό με σωστά συντηρημένα και στανταρισμένα σπιρόμετρα. Levy ML. Prim Care Respir J. 2009;18:130-47 Υπολογίζονται ο βίαια εκπνεόμενος όγκος στο 1 sec (FEV1), η βίαια ζωτική χωρητικότητα (FVC) και ο λόγος τους (FEV1/FVC) Απόφραξη υπάρχει όταν FEV1/FVC<0,75. Pellegrino R. ERJ. 2005;26:948-68
Δοκιμασία Βρογχοδιαστολής Σπιρομέτρηση: μέτρηση FEV1, Ροομέτρηση: μέτρηση PEF Χορήγηση 400mcg (4 εισπνοές) σαλβουταμόλης Αναμονή 15min Σπιρομέτρηση: μέτρηση νέου FEV1 Ροομέτρηση: μέτρηση νέας PEF Θετική δοκιμασία αν υπάρχει αύξηση FEV1 12% και 200ml ή αύξηση PEF 60L/min ή 20% Σπιρομέτρηση: μέτρηση FEV1 Χορήγηση κατάλληλης αγωγής (π.χ ICS) Αναμονή 4 εβδομάδες Σπιρομέτρηση: μέτρηση νέου FEV1 Θετική δοκιμασία αν υπάρχει αύξηση FEV1 12% και 200ml
Δοκιμασία Βρογχοδιαστολής Όγκος Ροή Φυσιολογική FEV1 Άσθμα (μετά ΒΔ) Φυσιολογική Άσθμα (μετά ΒΔ) Άσθμα (προ ΒΔ) Άσθμα (προ ΒΔ) Όγκος 1 2 3 4 5 6 Χρόνος (sec) Σημείωση: Κάθε καμπύλη αντιπροσωπεύει την καλύτερη από 3 διαδοχικές μετρήσεις
Ροομέτρηση
Μεταβλητότητα Ο όρος μεταβλητότητα αναφέρεται στη βελτίωση ή στην επιδείνωση των συμπτωμάτων και της αναπνευστικής λειτουργίας που συμβαίνει μέσα στο χρόνο. Αυτές οι μεταβολές παρατηρούνται μέσα στη μέρα, ή από μέρα σε μέρα, ή από μήνα σε μήνα, ή εποχικά.
Ροομέτρηση Εκτιμά τη μέγιστη εκπνευστική ροή (PEF) Τα ροόμετρα είναι ευχρηστά και φτηνά Στη διάγνωση του άσθματος: 1) Ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή 2) Εκτίμηση της διακύμανσης Παρακολούθηση πορείας άσθματος
Οι μετρήσεις πρέπει να γίνονται στην ίδια συσκευή και την ίδια ώρα, πρωί και απόγευμα Καταγράφεται η καλύτερη από 3 μετρήσεις Υπολογίζουμε το μέσο όρο μιας εβδομάδας μετρήσεων. Συμβατός με άσθμα αν >10%. Reddel HK. AJRCCM.2009;180:59-99
Δοκιμασίες Πρόκλησης
Βρογχική υπεραντιδραστικότητα Ως βρογχική υπεραντιδραστικότητα ορίζεται η υπερβολική σε ευαισθησία και ένταση απάντηση των αεραγωγών σε ερεθίσματα φαρμακευτικά, χημικά, φυσικά ή μηχανικά, που οδηγεί σε στένωση της διαμέτρου τους. Σχετίζεται με το άσθμα, αλλά παρατηρείται και σε άλλες παθήσεις (ΧΑΠ, Αλλεργική ρινίτιδα κ.ά), αλλά και σε αθλητές, ιδιαίτερα χειμερινών σπορ. Sterk PJ.ERJ.1993;6:Suppl16, 53-83, Crapo RO.AJRCCM.2000;161:309-29, Leuppi JD.ERJ.1998;12:13 16
Βρογχική υπεραντιδραστικότητα Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα εκτιμάται από το βαθμό της στένωσης των αεραγωγών (μέσω της έκπτωσης της τιμής του FEV1) μετά την εισπνοή ενός βρογχοσυσπαστικού παράγοντα. Joos GF.Curr Opin Pharmacol.2003;3(3):233-8 Οι δοκιμασίες πρόκλησης διακρίνονται σε άμεσες και έμμεσες. Εφαρμόζονται σε ασθενείς με συμπτώματα ενδεικτικά άσθματος, αλλά φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία. Crapo RO.AJRCCM.2000;161:309-29.
Δοκιμασίες Πρόκλησης Άμεσες Μεταχολίνη Ισταμίνη Έμμεσες Μεσολαβητές Μαννιτόλη Αδενοσίνη Άσκηση Υπέρτονα διαλύματα Ψυχρός αέρας Λείες μυικές ίνες Εθελούσιος Ισοκαπνικός Υπεραερισμός
Bronchial challenge tests:usefulness, availability and limitations Anderson SD.Breathe.2011;8:53-60
Άμεσες δοκιμασίες πρόκλησης Ευρύτερα χρησιμοποιείται η μεταχολίνη. Υπολογίζεται η συγκέντρωση που χρειάζεται για να προκαλέσει πτώση του FEV1 κατά 20% (PC20). PC20>16mg/ml αποκλείει τη διάγνωση. Υψηλή ευαισθησία, αλλά χαμηλή ειδικότητα. Όσο χαμηλότερη η PC20 και όσο μεγαλύτερη η κλινική πιθανότητα, τόσο υψηλότερη η ειδικότητα και η PPV. Cockroft D.CHEST.2010;138:18-24.
Άμεσες δοκιμασίες πρόκλησης Θετική δοκιμασία σε: Ρινίτιδα (αλλεργική ή μη) ΧΑΠ Βρογχεκτασίες Κυστική Ίνωση Υγιείς καπνιστές 4-5% του γενικού πληθυσμού, χωρίς συμπτώματα Cockroft D.CHEST.2010;138:18-24 Avital Α.Thorax.1995;50:511
Έμμεσες δοκιμασίες πρόκλησης Θετικές όταν μειώνεται ο FEV1 20% (Αδενοσίνη, Υπέρτονα διαλύματα), 15% (Μαννιτόλη), ή 10% (Άσκηση, Εθελούσιος Ισοκαπνικός Υπεραερισμός). Έχουν μεγάλη ειδικότητα και PPV για τη διάγνωση του άσθματος. Σχετίζονται με την παρουσία μαστοκυττάρων και την έκλυση μεσολαβητών (LTE4, PGD2). Αναστέλλονται από τη χρήση ICS και ανταγωνιστών των λευκοτριενίων. Anderson SD. Eur Clin Respir J.2016;3:31096
Σύγκριση άμεσων-έμμεσων ΑΜΕΣΕΣ Υψηλή ευαισθησία-χαμηλή ειδικότητα Το αρνητικό αποτέλεσμα αποκλείει τη διάγνωση Cockroft D.CHEST.2010;138:18-24 ΕΜΜΕΣΕΣ Υψηλή ειδικότητα-χαμηλή ευαισθησία Θετικό αποτέλεσμα επιβεβαιώνει τη διάγνωση και υποδεικνύει τους ασθενείς που θα ανταποκριθούν στη θεραπεία
Έλεγχος Ατοπίας
Έλεγχος Ατοπίας Ως ατοπία ορίζεται η τάση του οργανισμού να παράγει ειδικές IgE ανοσοσφαιρίνες ύστερα από έκθεση σε περιβαλλοντικά αλλεργιογόνα. Ο έλεγχός της γίνεται με : 1) τις δερματικές δοκιμασίες (skin prick tests) 2) τη μέτρηση της ολικής IgE 3) τη μέτρηση των ειδικών IgE έναντι διαφόρων αλλεργιογόνων
Association of Asthma with Serum IgE Levels and Skin-Test Reactivity to Allergens Burrows B.NEJMed1989;320:271-277
How much asthma is really attributable to atopy? Το ποσοστό των ασθματικών περιπτώσεων που αποδίδεται στην ατοπία (τουλάχιστον 1 θετική δερματική δοκιμασία) ήταν 8-55% στις διάφορες πληθυσμιακές μελέτες με μέσο όρο 37%. Pearce N. Thorax 1999;54:268-272
How much asthma is really attributable to atopy? Το ποσοστό των ασθματικών περιπτώσεων που αποδίδεται στην ατοπία (IgEολ 100IU/ml) ήταν ως 80% στις διάφορες πληθυσμιακές μελέτες με μέσο όρο 33%. Pearce N. Thorax 1999;54:268-272
Παθοφυσιολογία Pelaia G.Nat Rev Drug Discov.2012;11:958-972
Φαινότυποι άσθματος Wenzel SE. Nat Med. 2012.4;18(5):716-25
Έλεγχος Ατοπίας Ο θετικός έλεγχος της ατοπίας αυξάνει την πιθανότητα ένας ασθενής, που παρουσιάζει τα κατάλληλα αναπνευστικά συμπτώματα, να πάσχει από αλλεργικό άσθμα. Μπορεί επίσης να βοηθήσει μαζί με το ιστορικό στην αναγνώριση των παραγόντων εκείνων που προκαλούν συμπτώματα στους ατοπικούς ασθματικούς.
Εκπνεόμενο Μονοξείδιο Αζώτου (eno)
Εκπνεόμενο Μονοξείδιο Αζώτου (FeNO) Το FeNO παράγεται από την οξείδωση της L-αργινίνης με τη δράση ενζύμων (συνθάσες του NO) που εντοπίζονται σε αρκετά κύτταρα, όπως τα επιθηλιακά των αεραγωγών, τα ενδοθηλιακά, στους νευρώνες των αεραγωγών και σε κύτταρα φλεγμονής (μακροφάγα, σιτευτικά, ουδετερόφιλα). Kim HB.Allergy Asthma Immunol Res. 2016;8(1):12-21. Περίπου 3 δεκαετίες τώρα είναι γνωστό πως τα επίπεδα του FeNO μπορεί να είναι ανεβασμένα στο άσθμα. Alving K.ERJ.1993;6(9):1368-70..
FeNO και ηωσινοφιλική φλεγμονή Το FeNO σχετίζονταν στατιστικά σημαντικά με την ηωσινοφιλία στα πτύελα. Schneider A.Respir Med.2013;107:209 16 Η διαγνωστική ακρίβεια αυξήθηκε όταν η ανάλυση δεν συμπεριέλαβε τους ασθενείς με ουδετεροφιλία στα πτύελα.
FeNO και Κάπνισμα Τα επίπεδα του FeNO ήταν υψηλότερα στους μη καπνιστές ασθματικούς συγκριτικά με τους καπνιστές (12 (10 16) ppb vs 19 (14 25) ppb;p < 0.001) Το FeNO παρουσίασε θετική συσχέτιση με τα ηωσινόφιλα στα πτύελα, όχι όμως με τα ουδετερόφιλα. Το ποσοστό των ουδετεροφίλων στα πτύελα ήταν σημαντικά υψηλότερο στους ασθματικούς καπνιστές (44.5% (37.2 57.2) vs 28.0% (20.0 40.0), P < 0.001). Hillas G.Respirology. 2011;16:811-8
FeNO σε άλλες παθήσεις Taylor DR.Thorax 2006;61:817 27
Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications Μπορεί να βοηθήσει στην εκτίμηση της αιτιολογίας των αναπνευστικών συμπτωμάτων. Βοηθάει στην αναγνώριση της ηωσινοφιλικής φλεγμονής των αεραγωγών. Μπορεί να διακρίνει τους ασθενείς που θα ανταποκριθούν ή όχι στα κορτικοστεροειδή. Dweik RA.AJRCCM.2011;184(5):602-15
Προκλητά Πτύελα
Προκλητά Πτύελα Μελέτη έδειξε πως ηωσινοφιλία πτυέλων >3% είχε παρόμοια διαγνωστική αξία με το FeNO και καλύτερη από την PEF, στη διάγνωση του άσθματος. Smith AD. AJRCCM.2004;169(4):473-8. 4 φαινότυποι φλεγμονής: A) Ηωσινοφιλικός B) Ουδετεροφιλικός C) Μεικτός D) Χωρίς κύτταρα Περισσότερο χρήσιμη στη διάγνωση του τύπου της φλεγμονής. Δεν είναι εύχρηστη χρειάζεται ειδικός εξοπλισμός και συνήθως εξειδικευμένο κέντρο. Δε συνιστάται από τη GINA για τη διάγνωση του άσθματος.
Συμπερασματικά Καμία δοκιμασία δεν μπορεί από μόνη της να θέσει τη διάγνωση Απαραίτητο το ιστορικό διακύμανσης των αναπνευστικών συμπτωμάτων Χρήσιμη η απόδειξη της μεταβλητότητας του περιορισμού της εκπνευστικής ροής του αέρα Έλεγχος ατοπίας, FeNO και προκλητά πτύελα συνεπικουρούν στη διάγνωση