Αρεταίειο Νοσοκομείο, Πανεπιστήμιο Αθηνών Ευαγγελία Κουσκούνη Διευθύντρια Μικροβιολογικού ού,bιοχημικού, Ορμονολογικού Εργαστηρίου Θέμα: Κολπίτιδες-Τραχηλίτιδες
Ανατομία κόλπου-τραχήλου 1
Ανατομία κόλπου-τραχήλου 2
Ανατομία περιτόναιου
Μήτρα Ανώτερο γεννητικό Στείρα Κόλπος Τράχηλος Μικροβιακή χλωρίδα
ΠΙΝΑΚΑΣ 9.3 Συχνότητα απομόνωσης (%) των αναερόβιων μικροβίων της χλωρίδας του κόλπου στις διάφορες ηλικίες ΜΙΚΡΟΒΙΑ ΗΛΙΚΙΕΣ α β γ δ Gram-θετικοί κόκκοι Peptostreptococcus prevotii 60 25-27 27 36 Peptostreptococcus asaccharolyticus 24 10-29 42 Peptostreptococcus magnus 4 23 42 Peptostreptococcus anaerobius 56 14-32 16 Peptostreptococcus productus 8 8 Peptostreptococcus micros 4-10 3 Gram-θετικά βακτηρίδια Eubacterium spp 32 4-36 5 4 Propionibacterium spp 4 5-14 13 Bifidobacterium spp 8 5-15 0 0 Clostridium spp 48 5-18 0 6 Lactobacillus spp 4 43-60 10 12 Gram-αρνητικά βακτηρίδια Prevotella melaninogenika 20 15-36 8 Prevotella oralis 8 18 0 Prevotella bivia 34-40 40 Prevotella disiens 15-16 16 38 Bacteroides ureolyticus 21 Bacteroides fragilis 24 5-13 3 Bacteroides capillosus 4-5 Άλλα είδη Bacteroides 44 16 Fusobacterium spp 4 10-23 0 10 Gram-αρνητικοί κόκκοι Veillonella spp 9-22 16 α: κορίτσια, β: γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, γ: έγκυες, δ: μετά την εμμηνόπαυση. Όπου δεν αναφέρονται ποσοστά δεν υπάρχουν στοιχεία.
Φυσιολογική χλωρίδα α) προσκολλητικότητα των μικροβιακών ειδών β) κατάσταση της επιφάνειας των επιθηλιακών κυττάρων (βαθμό κερατινοποίησης,παραγωγή γλυκογόνου και ιδιότητες βλέννης) γ) τα συστατικά (IgG, IgA, λυσοζύμη) των κολπικών και τραχηλικών εγκρίσεων δ) τη μόνιμη χλωρίδα ανάλογα με την ηλικία ε) διάφορες δραστηριότητες της γυναίκας (αντισηπτικά διαλύματα, ενδοκολπικές προθέσεις κ.λπ.)
Μικροβιακή χλωρίδα του κόλπου σε φυσιολογικές καταστάσεις Μικροοργανισμοί Συχνότητα απομόνωσης Γαλακτοβάκιλλοι 60-8 Staphylococcus aureus 2-12 Κοαγκουλάση αρνητικοί σταφυλόκοκκοι 12-51 Διφθεροειδή 25-83 α-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι 7-30 Εντεροβακτηριοειδή 12-30 Gardnerella vaginalis 14-32 Candida spp 10-24 Mycoplasma 12-14 -Αυστήρος αναερόβια μικρόβια Peptococcus spp 36-64 Peptostreptococcus spp 23-34 Veillonella spp 2-9 Γαλακτοβάκιλλοι 45-52 Eubacterium spp 12-36 Clostridium spp 4-18 Bacteroides spp 4-36 Fusobacterium spp 4-8 Ποσοτικά Αερόβια 10 8/ml κολπικού υγρού Αναερόβια 10 8/ml κολπικού υγρού
Λήψη κολπικού υγρού
Δείγμα Κολπικού Άμεσο Ξηρό -Gram Καλλιέργεια (αερόβια αναερόβια ) Στυλεό για μυκόπλασμα (οπίσθιος θόλος) Δείγμα Τραχηλικού Ξηρό -Gram Καλλιέργεια (αερόβια αναερόβια ) Βουρτσάκι ή στυλεό για χλαμύδια (PCR)
Αξιολόγηση Ηλικία Εγκυμοσύνη Εμμηνόπαυση Διαβήτης Ορμόνες Τοποθέτηση σπειράματος Άμεσο: Τριχομονάδες, πυοσφαίρια επιθήλια, μικρόβια, σπόροι μυκήτων Ξηρό: επιθήλια, clue cells,gram - Gram +, γαλακτοβάκιλλοι, Neisser Καλλιέργεια αερόβια: Gram - ; Gram + ; Candida ; ΚΟΗ 10 % ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Τριχομονάδες Η δεύτερη μετά τη μυκητίαση κολπίτιδα Η συχνότητα είναι μεγαλύτερη σε γυναίκες ηλικίας 30-40 ετών. Μια στις πέντε γυναίκες μολύνονται στη διάρκεια της σεξουαλικής τους ζωής Η τριχομονάδα επιζεί για μια (1) ώρα σε υγρό περιβάλλον και 24 ώρες σε υγρό θερμό 35 ο C περιβάλλοντος Μόλυνση και από κάθισμα τουαλέτας 13% Νεογνά μολύνονται 5% από τις μητέρες Η πρόκληση λοίμωξης υπαγορεύεται από την προσκολλητικότητα του πρωτόζωου σε πλακώδη επιθήλια το βλεννογόνου του κόλπου. Ο βιολογικός ρόλος των προσκολλητίνων της τριχομονάδας εκφράζεται με συχνή δράση της πρωτεινάσης της κυστίνης Η συγκέντρωση του σιδήρου (>200Mm) και των λιποειδών διατηρούν την προσκολλητικότητα της τριχομονάδας.
Κλινική εικόνα: καύσος, κνησμός, δυσπαρεύνεια, υποκίτρινο αφρώδες έκκριμα Βλεννογόνος ερυθρός οιδηματώδης, αιμορραγικές κηλίδες (φράουλα) Χρόνια ασυμπτωματική κλινική λοίμωξη 20-50% για 6 μήνες Διάγνωση: * Νωπό παρασκεύασμα (97% ευαισθησία) * Μέσα 3-6 ώρες μικροσκοπείται Κίνηση απειοειδές σχήμα- κινητή βλεφαρίδα Συνύπαρξη πολυμορφοπυρήνων 35% Διάφορες χρωστικές Καλλιέργεια PCR test (No FDA)
Trichomonas vaginalis όπως φαίνεται στην gram χρώση
Trichomonas vaginalis όπως φαίνεται στo άμεσο παρασκεύασμα
Μόλυνση από Trichomonas vaginalis
Bacterial vaginosis
Κριτήρια Βακτηριακής Κολπίτιδας α) λεπτό γκριζόασπρο έκκριμα β) PH κόλπου > 5 (90% ) γ) οσμή (ψαριού ) (ΚΟΗ 10%) δ) clue cells (90%)
Διάγνωση : ύπαρξη clue cells : χαρακτηριστική οσμή (fishy odor) : ΡΗ >4.5 : Λευκωπή έκκριση Τα αναερόβια διασπούν υδατάνθρακες > παραγωγή κατωτέρων λιπαρών οξέων (οξεικό προπιονικο βουτήριο κ.λπ.) - πρωτεΐνες - οξέων (ηλεκτρικό) Αρωματικών αμινών Πτητικές σε ΡΗ αλκαλικό + ΚΟΗ 10% οσμή Η θεραπευτική αποτυχία σε ποσοστό 30% των ασθενών οφείλεται στην υδρόλυση των αντιβιοτικών από τις β- λακταμάσες που παράγουν τα Bacteroides H G vaginalis παράγει μεταβολικές ουσίες (πυροσταφυλικό οξύ και αμινοξέα) του χρησιμεύουν ως τροφή στα άλλα αναερόβια
Gardnerella vaginalis H Gardnerella θεωρείται τα αίτιο της μη ειδικής κολπίτιδας Απομόνωση 10-40% σε φυσιολογικές γυναίκες Κλινική εκδήλωση λοίμωξης: G. vaginalis Bacteroides spp Peptostreptococcus spp Peptococus spp
This is a gram stain of vaginal fluid from a patient with bacterial vaginosis.. B bacteroides,c mobiluncus,g - gardnerella p peptostreptococc
Clue cells όπως φαίνεται στην gram χρώση
Clue cell όπως φαίνεται στo άμεσο παρασκεύασμα
This slide shows a cervix that is covered by discharge associated with bacterial vaginosis.
Gardnerella vaginalis-bacteroides spp
From top left: Bacteroides, Clostridium perfringens,, Enterococcus From bottom left: Bifidobacterium, anaerobic cocci, Clostridium
Μυκοπλάσματα Myoplasma spp Ureaplasma spp Myoplasma genitalium Myoplasma fermentans Τα μυκοπλάσματα δεν παράγουν εξωτοξίνη ή ένζυμα. Η προσκολλητικότητα στα επιθηλιακά κύτταρα Μεταβολικά παράγωγα (H 2 O 2 και ΝΗ 3 ) δρουν τοξικά στα επιθηλιακά κύτταρα Εκλεκτικό μεταβολισμό της ουρίας ουρέαση NH 3 Υδρόλυση της SlgA1 του βλεννογόνου Προσκόλληση στα σπερματοζωάρια διασπορά στο ανώτερο γεννητικό έκπτωση κινητικότητας
M. hominis
Ureaplasma urealyticum
Χλαμύδια Ενδοκυττάριο υποχρεωτικό παράσιτο. Περιέχουν DNA και RNA,κυτταρικό τοίχωμα και ριβοσωμάτια παρόμοια με την GRAM βακτηρίων. - Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό τους είναι ο σύνθετος αναπαραγωγικός κύκλος. - Υπάρχουν δύο μορφές του μικροοργανισμού το εξωκυτταρικό στοιχειώδες σωμάτιο που είναι η μολυσματική μορφή, από άτομο σε άτομο με προσκόλληση στα κύτταρα στόχους και είσοδο στα φαγοσωμάτια. Μέσα σε 8 ώρες τα στοιχειώδη σωμάτια, μετατρέπονται σε δικτυωτά τα οποία πολλαπλασιάζονται ενδοκυτταρίως. Μετά από 24 ώρες γίνονται πάλι στοιχειώδη σωμάτια λύση κυτταρικών εγκλείστων και μόλυνση γειτονικών κυττάρων.
Chlamydia Trachomatis A.ΤΡΑΧΩΜΑ Β.ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΕΣ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΕΣ ΝΟΣΟΙ ΑΝΔΡΕΣ: Μη Γονοκοκκική ουρηθρίτης Επιδιδυμίτις Προστατίτης Πρωκτίτις Αντιδραστικές αθρίτιδες( Reiter) ΓΥΝΑΙΚΕΣ: Ουρηθρικό σύνδρομο Βλενοπυώδης τραχηλίτις Πυελίτης *Σαλπιγγίτης (στείρωση, εξωμήτριος κύηση) αυξάνει 10 φορές ΝΕΟΓΝΑ: Έγκλειστη κερατίτις 50% Πνευμονίτις Chlamydia pneumoniae Γ. ΠΝΕΥΜΟΝΙΕΣ (στέλεχος TWAR) Chlamydia Psittaci ΟΡΝΙΘΩΣΗ ( Ψιττάκωση) * Heat shock proteins ( hsps) Θερμικού shock πρωτείνες
Τα χλαμύδια του τραχώματος αποτελεί την πιο συχνή αιτία σεξουαλικά μεταδιδομένης βακτηριακής λοίμωξης. 4 εκατομμύρια νέα περιστατικά στις ΗΠΑ κάθε χρόνο. Cates wsr Am. S. Ostet. Gynecol 2001. Η τραχηλική και ουρηθρική λοίμωξη γυναικών προκαλεί την ανιούσα επέκταση της σε ενδομητρίτιδα, σαλπιγγίτιδα και πυελικό απόστημα. Η διασπορά της λοίμωξης στη περιτοναϊκή κοιλότητα προκαλεί περιηπατίτιδα (σύνδρομο Fitz-Hugh-Curtis) με ινική ανάμεσα στο διάφραγμα και την κάψα του ήπατος. Οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές περιλαμβάνουν την δευτεροπαθή υπογονιμότητα στο 10% των γυναικών με ένα γνωστό επεισόδιο πυελικής φλεγμονώδους νόσου PID ποσοστό που φθάνει στο 50% σε υποτροπιάζουσες PID τα Ct την πιο συχνή αιτία δευτεροπαθούς υπογονιμότητας. Η έκτοπη κύηση αυξάνει 7-10 φορές μετά από χλαμυδιακή φλεγμονώδη νόσο. Σουηδία μείωση εκτόπων κυήσεων μετά από επιτυχημένη εκστρατείας θεραπεία χλαμυδιακών λοιμώξεων Egger M BMS 1999.
Παθογένεια των χλαμυδιακών λοιμώξεων Βασίζεται στην προσκολλητικότητα των χλαμυδίων στα φαγοκύτταρα και στην ελευθέρωση στη συνέχεια των λυσοσωματικών ενζύμων. Μεταβολή Φυσιολογικής Χλωρίδος Αύξηση των οιστρογόνων Ενεργοποιούν και προάγουν την εναπόθεση γλυκογόνου στα πλακώδη επιθήλια των επιπολής στιβάδων του βλεννογόνου του κόλπου Διασπάται από το ιστικό ένζυμα. Μεταβολισμός γαλακτοβακίλλων παραγωγή γαλακτικού οξέος PH αντιβακτηριακή δράση
Εργαστηριακή διάγνωση χλαμυδιακής λοιμώξεως Α. ΑΜΕΣΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ 1. Κυτταροκαλλιέργεια 2. Ανοσολογικές τεχνικές Άμεσος ανοσοφθορισμός με μονοκλωνικά αντισώματα Ενζυμικές ανοσοαντιδράσεις 3. Μοριακές τεχνικές DNA υβριδισμός PCR (αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης) Β. ΕΜΜΕΣΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Ανίχνευση IgG και IgM αντισωμάτων με ανοσοφθορισμό
Συχνότητα χλαμυδιακής τραχηλίτιδος 30-65% όταν οι άνδρες έχουν NGV 12-37% σε ιατρείο ειδικών λοιμώξεων 8-12% σε εξωτερικό γυναικολογικό ιατρείο ~ -20% σε γυναίκες με τραχηλίτιδα Γονοκοκκική λοίμωξη + 50% χλαμύδια Χλαμυδιακή λοίμωξη + 15% γονόκοκκο
Πρόληψη Οι προσπάθειες για εμβόλιο δεν έχουν ακόμη επιτυχίες (Η πρώιμη διάγνωση και θεραπεία μειώνει το διάστημα λοίμωξης πρωτογενή πρόληψη χλαμυδιακών λοιμώξεων) 500.000 Test σε 150 κέντρα των ΗΠΑ μετά 5 χρόνια χλαμυδιακών λοιμώξεων 10%-5% πληθυσμού
ΣΚΟΠΙΜΟΤΗΤΑ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ ΤΩΝ CHLAMYDIA TRACHOMATIS 1. Διάγνωση και θεραπεία των συμπτωματικών και κυρίως των ασυμπτωματικών λοιμώξεων. 2. Προσδιορισμός του ρόλου των ασυμπτωματικών φορέων στην επιδημιολογία της νόσου. 3. Η συμμετοχή τους στην παθογένεια των γενετικών λοιμώξεων. 4. Η διάγνωση των λοιμώξεων του αναπνευστικού από χλαμύδια σαν προϋπόθεση για την εφαρμογή ειδικής θεραπείας. 5. Αθηρωμάτωση; Θεραπεία;
CHLAMYDIA TRACHOMATIS INFECTION IN GREEK POPULATION: APOLYCENTRIC EPIDEMIOLOGICAL STUDY Departement of Microbiology, Medical School, University of Ioannina Departement of Microbiology, University of Athens, A. Sygros Hospital,Athens Departement of Microbiology, University of Athens, E. Venizelos General and Maternity Hospital,Athens, Departement of Microbiology, University of Athens, Aretaieion Hospital,Athens,
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ C. trachomatis ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΟΚΤΩΒΡΙΟ ΤΟΥ 1998 ΕΩΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΑΠΡΙΛΙΟ ΤΟΥ 2004 ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΑΝΔΡΕΣ Συνολικός αριθμός εξεταζομένων 16834 1035 Θετικοί για C. trachomatis 588 116 Συμπτωματικοί 329 116
ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΘΕΤΙΚΩΝ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΓΙΑ C. trachomatis (n=17869) 3,9% ΑΡΝΗΤΙΚΗ 96,1% ΘΕΤΙΚΟΙ ΓΙΑ C.trachomatis
ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ C. trachomatis ΕΙΝΑΙ ΣΥΧΝΩΤΕΡΗ ΣΤΟΥΣ ΑΝΔΡΕΣ άνδρες (n=1035) γυναίκες (n=16834) 100% 588 116 80% 60% 40% 20% 16246 919 ΘΕΤΙΚΟΙ ΓΙΑ C.trachomatis ΑΡΝΗΤΙΚΟΙ 0% ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΑΝΔΡΕΣ
Πίνακας 1. Ευαισθησία και ειδικότητα των διαφόρων μεθόδων ανίχνευσης των χλαμυδίων από κλινικά υλικά Ευαισθησία Ειδικότητα Καλλιέργεια 83.8 % 99.8 % ΕΙΕ 80.0 % 99.4 % Υβριδισμός 78.8 % 98.8 % PCR 98.7 % 99.8 %
Μύκητες Η παρουσία βλαστομυκήτων στην κοιλότητα του κόλπου δεν σημαίνει οπωσδήποτε λοίμωξη. Η μετάπτωση της αποίκισης σε λοίμωξη διευκολύνεται από την έκπτωση της λειτουργίας της κυτταρικής ανοσίας. Η προσκολλητικότητα των βλαστομυκήτων στα επιθηλιακά κύτταρα: 1. Αναστέλλεται Από την παρουσία μεγάλου αριθμού γαλακτοβακίλλων Από την αύξηση της siga 2. Προάγεται Από τη μεσολάβηση της φιμπρονεκτίνης (αύξηση στο πλάσμα κατά την κύηση, προεμμηνορρυσιακή περίοδο, Σ. Διαβήτη)
Βλαστομύκητες που προκαλούν λοιμώξεις στο κατώτερο γεννητικό σύστημα Γένος Candida Είδη C. albicans 95% C. tropicalis 2,5% C. glabrata 2% C. parapsilopsis C. pseudotropicalis
Προδιαθεσικοί παράγοντες Έντονη σεξουαλική δραστηριότητα Σ. Διαβήτης Εγκυμοσύνη Λήψη Στεροειδών Παχυσαρκία Απίσχνανση Ανοσοκαταστολή Αντισυλληπτικά Πτώση PH του κόλπου
Διάγνωση της λοίμωξης 1. Εργαστηριακή (καλλιέργειες, άμεση αναζήτηση βλαστομυκήτων) 2. Κλινική (κνησμός, καύσος, δυσουρία, λευκόρροια, ερύθημα, οίδημα αιδοίου, περιεδρική δερματίτιδα)
Πηγές Μόλυνσης Σεξουαλική μετάδοση 80% στις γυναίκες και 10-20% στους άνδρες Γαστρεντερικός σωλήνας
Candida albicans όπως φαίνεται στην gram χρώση
Candida albicans όπως φαίνεται στo άμεσο παρασκεύασμα
Yeast vaginitis (or vulvovaginal candidiasis) is usually caused by the species Candida albicans and is the second most common vaginal infection.. 75% of women will experience at least one episode of yeast vaginitis in their lifetime. Predisposing factors are often absent but may include antibiotics, pregnancy, corticosteroids, diabetes mellitus, oral contraceptives and immunocompromise. Yeast vaginitis is rarely sexually transmitted.
Αντιμυκητιασική Θεραπεία Διάρκεια Επανέλεγχος Θεραπεία ερωτικού συντρόφου Η υποτροπή της φλεγμονής είναι το μεγαλύτερο πρόβλημα της θεραπείας χωρίς ακόμα να υπάρχει ικανοποιητική λύση. Έχουν βρεθεί σε ηλεκτρονικό μικροσκόπιο εν τω βάθει επιθηλιακά κύτταρα με ενδοκυττάρια μυκητίλια τα οποία ενοχοποιούνται για τις υποτροπές. Θεραπευτική αποτυχία Ανάπτυξη αντοχής Ανάγκη Αυξανογράμματος
Group Streptococcus Κύρια αιτία περιγεννητικής νοσηρότητας θνησιμότητας, Νεογνική φλεγμονή εντός 72h, μηνιγγίτιδα, μέση ωτίτιδα, οστεομυελίτιδα Μολύνσεις Εγκύων Διαβητικών Ανοσοκατασταλμένων Νεφροπαθών
Bacteria isolated from vaginal secretions of girls with vulvovaginitis 12% 27% Anaerobic bacteria M. hominis 21% 1% Ureaplasma urealyticum Gram negative Gardnerella vaginalis Streptococci Staphylococci 12% 12% 15%
Results of vaginal cultures 5% 30% Positive Culture Negative Culture 65% No Growth