اصول تشخیص نویسي و مستند سازي مدارك پزشکي خلاصه مدارك پزشكي بيماران سرمايه غني علم پزشكي و ابزار اوليه در زمينه ارزيابي و برنامه ريزي ا تي براي مراقبتهاي بهداشتي و درماني است و فلسفه اصلي از ثبت دقيق جزي يات بيماري فراهم ساختن امكان مراقبت بهتر از بيمار است. از بعد ديگر مدارك پزشكي و چگونگي ثبت مستندات ا ن بايد بتواند برا ورده كننده نياز اطلاعاتي متقاضيان مجاز ا نها نيز باشد. بيشترين گروهي كه به اين گونه مدارك رجوع مي كنند محققين علوم پزشكي هستند كه بعضا وجود نقايص در پرونده منجر به فوت وقت ا نها و كاهش ارزش مدارك مي گردد. گروههاي مستندساز مسو ليت ثبت دقيق مستندات را در پرونده بيماران بر عهده دارند. پزشكان نيز همانند ساير گروههاي مستندسازاقدامات انجام شده مربوط به بيمار را در پرونده پزشكي منعكس مي سازند. ماحصل تلاشها و اقدامات گروه پزشكي منجر به ثبت تشخيص نهايي در پرونده پزشكي بيمار توسط پزشك مي گردد. در واقع ثبت صحيح تشخيص نهايي نمايانگرفرا يندهاي انجام شده براي بيمار در هر مرحله بستري است. براساس تشخيص ثبت شده كدگذاران مدارك پزشكي مبادرت به كدگذاري پرونده ها براساس كتاب طبقه بندي بيماريها مي نمايند. ماحصل فرا يند كدگذاري منجر به هماهنگي عناوين شرح تشخيص بيماريها شده و موجبات تبادل داده ها را در سطح بين المللي فراهم مي ا ورد. مقدمه عصر حاضر و فن ا وري هاي اطلاعاتي نياز وسيع به داده هاي صحيح را دارد. همة محققين و پژوهشگران علوم پزشكي بر اهميت اطلاعات مندرج در پرونده بيماران واقف هستند.مدارك پزشكي بايد بتواند برا ورده كننده نيازهاي علمي قانوني و درماني مراجعين به ا نها باشد (١). از طرف ديگر مدارك پزشكي كامل و صحيح منبع با ارزش از داده هاي اپيدميولوژيكي و ساير داده هاي ا ماري مربوط به مرگ ومير و حالتهاي مرضي (بيماري) و ديگرمساي ل مراقبتهاي بهداشتي و درماني است مو ثر مي باشد.. ا مارهاي حاصله براي برنامه ريزي مراقبتهاي بهداشتي و درماني در جهت ارتقاء بهداشت (٢) توجه به گستردگي حوزة اين داده ها دو بعد اساسي را در بر مي گيرد. بعد كمي ا ن كه روز به روز بر تعداد پرونده ها افزوده مي شود و بعد كيفي ا ن كه در واقع به كيفيت مندرجات ا ن مربوط مي شود. اما ناقص بودن مندرجات ا نها گاها نتوانسته است برا ورده كننده نياز اطلاعاتي متقاضيان مجاز ا نها بشود. نقص در مندرجات يك پرونده مربوط (٣) (٤) به عدم توجه از طرف مستند سازان ا ن مي باشد و البته اين عدم توجه ناشي از عدم ا گاهي نيز مي تواند باشد. (٥:) گروههاي مستندساز در پرونده پزشكي عبارتند از مسو لين پذيرش بيمار ) با ثبت اطلاعات دموگرافيكي ( پزشكان ) با ثبت مشاهدات و دستورات ( پرستاران ) با ثبت اقدامات باليني مراقبتهاي پرستاري ( ساير گروههاي مرتبط ) راديولوژي ا زمايشگاه فيزيوتراپي و...) ١
ا نچه مسلم است نمي توان گفت كه ثبتهاي كداميك از گروهها از درجه اهميت بيشتري برخوردار است زيرا هر كدام در جاي خود از اهميت فراوان برخوردار مي باشد. α از طرف ديگر مندرجات درون پرونده در صورت كدگذاري بر اساس كتاب طبقه بندي بين المللي بيماريها (ICD) قابل استفاده در سطح بين المللي خواهد بود. ) در فرا يند كدگذاري كدگذار مدارك پزشكي با استفاده از كتب مربوطه به شرح تشخيص مندرج در پرونده يك كد اختصاصي خواهد داد در نتيجه بازيابي پرونده براساس شرح تشخيص در سطح بين المللي امكانپذير خواهد شد. ( بنابر اين در صورتي كه يك محقق در علوم پزشكي مايل باشد تا در مورد بيماري X تحقيق نمايد كافي است تا فقط به فهرست كدگذاري شده تحت همين بيماري رجوع تا تعداد نمونة قابل قبول را بيا بد. بعضا مشاهده مي شود كه پزشكان به علت ضيق وقت و مشغلة زياد بوقت ممكن مبادرت به ثبتهاي لازمه نمي نمايند و البته تكيه بر حافظه كاري بيهوده است زيرا حافظه انسان قدرت يادا وري تمام جزي يات را ندارد و همين امر منجر به وجود نقص در مندرجات پرونده بيمار خواهد شد. در نتيجه پرونده از كيفيت لازم اطلاعاتي برخوردار نخواهد بود. بازخورد نقص در مندرجات پرونده نيز متوجه پزشكان خواهد بود زيرا اين پزشكان هستند كه بيشترين استفاده را از (٦) پرونده هاي بيماران مي برند. در كشور ما دستورالعمل اجرايي در زمينة ثبت صحيح اطلاعات تشخيصي از طرف دفتر وزارت و معاونت ا موزشي αα وزارت بهداشت صادر و طي ا ن از تمامي گروههاي مستندساز علل الخصوص پزشكان در ثبت صحيح و بوجود ا وردن مدارك پزشكي كامل و جامع دعوت بعمل ا مده است. ICD كتاب طبقه بندي بين المللي بيماريها تمام بيماريها و حالات مرضي ممكن را در ٢١ فصل طبقه بندي مي كند و در واقع ابزارتسهيلاتي براي تبادل بين المللي داده ها است. كتاب توسط WHO منتشر و هر ده سال يكبار ويرايش مي گردد. دهمين ويرايش ا ن در سال ١٩٩٤ چاپ شده است و هم اكنون در دست استفاده قرار دارد. ويرايش ا تي ا ن به ده سال بعد موكول شده است. در ساير اقتباساتي كه از اين كتاب انتشار مي يابد در فصل اختلالات رواني از كشور ايران نيز پزشكان متخصص روانپزشكي مشاركت دارند. كتاب در بخش مدارك پزشكي بيمارستانها موجود و كدگذاران مدارك پزشكي با استخراج كدها براساس شرح تشخيص گزارش شده ) توسط پزشكان ( مبادرت به كدگذاري و طبقه بندي بيماريها مي نمايند. لازم به توضيح است كه در طرح جمع ا وري اطلاعات بيماريهاي بيماران بستري (ISC) α كه توسط وزارت بهداشت درمان در حال حاضر در كشور اجرا مي گردد نيز از اطلاعات و راهنمايي هاي اين كتاب مدد گرفته شده است. اصول تشخيص نويسي در هر دوره مراقبت (مرحله ( بهداشتي درماني فرديكه مسو ليت مراقبت از بيمار يا مراجعه كننده را به عهده دارد بايستي تشخيص اصلي وساير حالات را ثبت نمايد. اين اطلاعات بايستي با استفاده از روشهاي استاندارد ثبت و با قاعده خاصي وزارت α International Classification of Diseases α α بخشنامه ٦/٩٥٢ /ا مورخ ٧٩/١/٣١ معاونت ا موزشي وزارت بهداشت درمان و ا موزش پزشكي و بخشنامه ٧٤٠٠ مورخ ٧٩/٥/١٩ دفتر α Inpatient Statistical Collection ٢
سازماندهي شوند زيرا جهت اراي ه مراقبت و يا درمان مناسب به بيماران و مراجعه كنندگان به مراكز بهداشتي درماني وجود پرونده (مدارك پزشكي) مناسب و كامل ضروريست. هر پرونده موضوعي دارد كه موضوع پرونده هاي پزشكي با عبارت تشخيصي مشخص مي گردد. هر عبارت تشخيصي به منظور طبقه بندي در طبقات خاص ICD بايستي حتي الامكان حاوي اطلاعات كامل و مفيدي باشد به نحوي كه بتواند نياز كدگذاران ICD را برا ورده نمايد. تا عبارات تشخيصي بنحو صحيح و كامل توسط پزشك ثبت نگردد نمي تواند بدرستي كدگذاري شود. يك عبارت تشخيصي كامل بايستي حتي الامكان هم ماهيت اتيولوژيك (علت زمينه اي موجد بيماري يا حالت پزشكي) و هم عارضه باليني ايجاد شده توسط ا ن علت خاص (Manifestetion) را مشخص نمايد براي مثال : -Anemia due to blood loss from chronic gastric ulcer. Manifestetion Etiologic Entity - Gonococcal Cystitis. - Lyme disease arthritis. همچنين پزشك معالج نبايستي تنها به بيان يك واژه يا عبارت كلي براي توصيف بيماري اكتفا نمايد بلكه بايد نوع خاص بيماري يا حالت پزشكي و موضع ا ناتوميكي درگير را بدقت مشخص نمايد براي مثال : - Acute myocardial infarction of inferolateral wall. - در رابطه با اختلالات رواني كه منشاء ارگانيك دارند در عبارت تشخيصي بايستي بيماري زمينه اي كه منجر به ا ن اختلال رواني خاص شده است نيز مشخص گردد. براي مثال : - Arteriosclerotic dementia with delirium. Organic Condition Mental disorder - Acute delirium resulting from pneumonia due to Hemaphilus influenza. - در رابطه با عفونت هاي موضعي ايجادشده توسط ارگانيسم هاي عفونت زا پزشك معالج بايستي علاوه بر عفونت موضعي نوع ارگانيسم عفونت زا را نيز مشخص نمايد. براي مثال: - Meningitis due to poliovirus. ارگانيسم عفونت عفونت موضعي - Chronic pyelonephritis due to E.Coli. - Chronic Cystitis, pseudomonas infection. - براي ثبت عبارت تشخيصي سرطانها بايستي چند item را مد نظر داشت و ثبت نمود: Morphological type Behaviour Anatomical site (Functional Disorder) Functional Activity اگر سرطاني باعث ايجاد اختلال در عملكرد بافت يا غده درون ريز و يا ايجاد يك بافت درون ريز نابجا Endocrine) (Ectopic شده باشد بايستي حتما اين اختلال در عبارت تشخيصي درج گردد. براي - Adenocarcinoma of Ovary with Hyperstrogenous. Neoplasm Functional disorder - Transitional cell carcinoma of trigone of bladder. Morphology and Behaviour Anatomical site مثال : ٣
همچنين در رابطه با ثبت سرطانهاي ثانويه حتما بايستي سرطان اوليه ) مورفولوژي و موضع ا ناتوميكي اوليه ( مشخص گردد و در صورتيكه نتوان موضع اوليه سرطان را مشخص نمود بايستي حتما در عبارت تشخيصي ذكر گردد كه موضع اوليه مشخص نمي باشد. براي مثال : - Carcinoma of sigmoid colon with small metastatic noduls on liver. Primary Malignant Neoplasm Secodary Malignant Neoplasm - Metastatic Carcinoma of lymph nodes; Primary site is not determined. - Squamaus cell Carcinoma of stomach with extention to peritoneum. - حالتهاي منتج از علل خارجي : هنگامي كه يك حالت مانند صدمات مسموميت ها و ساير حالتهاي منتج از علل خارجي توسط پزشك معالج به عنوان حالت اصلي ثبت گرديده اند بايد هم ماهيت ا ن حالت ايجاد شده و هم شرايط خارجي ايجاد كنندة ا ن ) علت خارجي ( بطور كامل توصيف شوند: ) Entity ماهيت حالت ايجاد شده مثلا شكستگي - سوختگي - دررفتگي - زخم باز ( ) External Cause علت خارجي موجد ا ن حالت خاص ( براي مثال : - Sever hypothermia - patient fell in her garden in cold weather. Entity External cause در مورد شكستگي ها چندين item بايستي در عبارت تشخيصي ثبت گردد : Open or closed fx Shape Anatomical site External cause Other injuries -٥ براي مثال : - Compound depressed fracture of occipital bone with intracranial hemorrhage open shape Anatomical site other injuries due to collision between tow cars. External cause - Fracture of neck of femur caused by fall due to tripping on uneven pavement. در عبارتهاي تشخيصي مرتبط با سوختگي ها موارد زير بايستي ثبت گردد : ) Depth of Burn عمق يا درجة سوختگي ( ) Extet وسعت سوختگي يا در صدي از سطح بدن كه دچار سوختگي شده است ( Anatomical site External cause براي مثال : -Third degree burn of palm of hand with over ١٠ surface involved by boiled water. Depth of burn Anatomical site Extent External cause - Second degree burn of thigh and knee due to explosion of petrol bomb in war field (١۵ of body surface involved). - در عبارتهاي تشخيصي مربوط به مسموميت ها و اثرات زيان ا ور داروها و مواد شيميايي ابتدا بايستي ماهيت حالت ايجاد شده مشخص گردد كه ا يا مسموميت بوده و يا عوارض جانبي دارو يا ماده بيولوژيكي كه استفاده درماني داشته و توسط پزشك تجويز گرديده است بنابراين در رابطه با مسموميت ها موارد زير بايستي در عبارت تشخيصي ثبت گردد. ٤
ماهيت مسموميت ) Poisonous Agent عامل مسموميت زا ( (Accidental; Suiccidal Attempt; Assault;Undetermined)External cause عارضه باليني ايجاد شده بر اثر مسموميت براي مثال: - Coma due to accidental over dose of valium. Manifestation External cause Entity (poisoning) Agent - Accidental poisoning by ingestion of the beverage of graine alcohol. در رابطه با اثرات زيان ا ور effect) (Adverse داروها و مواد بيولوژيكي كه توسط پزشك تجويز گرديده و dose ا نها جهت درمان و پيشگيري مناسب بوده است موارد زير بايستي ثبت گردند: Entity of adverse effect ماهيت اثر زيان ا ور Agent نوع دارو يا مادة بيولوژيكي ٣- تجويزي يا غير تجويزي بودن دارو - Diplopia due to allergic reaction to antihistamine taken as prescribed. تجويزي توسط پزشك Entity Agent -گاهي فرد بيمار نبوده و تنها نياز به دريافت خدمات و مراقبتهاي محدودي را پيدا مي نمايد كه در اين موارد پزشك معالج بايستي جزي يات شرايط مربوطه و دليل مراجعه فرد را بعنوان حالت اصلي ثبت نمايد. -Monitoring of previously treated conditions. -Contraceptive management. - علاي م نشانه ها حالتهاي مشكوك احتمالي مشكلات و يافته هاي غيرطبيعي حتي الامكان نبايستي بعنوان حالت اصلي ثبت گردند اما اگر هنگام ترخيص هيچ تشخيصي واضح و مشخص اراي ه نشده باشد بايستي علامت اصلي يا مشكلي كه ضرورت مراقبت از بيماري را ايجاب كرده است يعني حالتي كه بيشترين نياز به مراقبت را ايجاب كرده است بعنوان حالت اصلي ثبت گردد.در صورتيكه در پايان دوره مراقبت باز نتوان تشخيصي را بطور واضح مشخص نمود مي توان تشخيص احتمالي را بعنوان تشخيص اصلي ثبت كرد. - Server epistaxic sign patient admitted in hospital one day, no procedure or investigation reported. - Patient admitted for investigation of suspected malignant neoplasm of cervix (Ruled out). - حالتهاي مشكوك و احتمالي - Suspected - acute cholecystitis - بررسي حالتهاي مشكوكي كه پس از جمع ا وري اطلاعات رد شده اند. Ruled out myocardial infarction - عوارض ثانوي يا پيامدهاي حالتهاي معين :sequelae of ٥
چنانچه مراحل مراقبت فعلي جهت درمان و يا بررسي عوارض يا پيامدهاي بجا مانده از بيماري يا حالتي باشد كه مدتي از بهبود ا ن مي گذرد بايستي هم ماهيت پيامد ايجاد شده بطور كامل توصيف گردد و هم علت و منشا ء ا ن پيامد همراه با نشانه روشني مبني بر اينكه بيماري اوليه (علت) قبلا وجود داشته و مدت زماني است كه بهبود يافته است. بنابراين عبارت تشخيصي بايستي شامل دو مورد باشد : ماهيت پيامد ايجاد شده Entity of sequelae علت يا حالت اوليه منشا پيامد يا عارضه ثانوي Defected nasal Septum Fracture nose in child hood. نشانه اي مبني بر بهبود بيماري اوليه علت پيامد ماهيت ايجاد شده - Contracture of achillus tendon late effect of injery of tendon. - در صورتيكه عوارض و پيامدهاي متعددي ايجاد شده و پزشك معالج نتواند يكي را بر ديگران از نظر شدت يا استفاده از منابع برتري دهد مي تواند عبارت Sequelae of را بعنوان حالت اصلي ثبت نمايد. -sequelae of cerebrovascular accident -Late effect of poliomyelitis - در صورتيكه پيامد ايجاد شده ماهيت اش مشخص نباشد مي توانيم عبارت Late effect يا sequelaeرا بعنوان حالت اصلي ثبت نماييم. - - حالتها و اختلالات متعاقب اقدامات تشخيصي و درماني Post procedural disorders دهيم. براي ثبت عبارتهاي تشخيصي مربوط به مشكلات و اختلالات متعاقب اقدامات تشخيصي و درماني (از جمله اقدامات جراحي ( مثل عفونتهاي بعد ازعمل شوك ا مبولي بعد از اعمال جراحي يا مشكلات مكانيكي malfunction وسايل القاء شده در بدن implanted بايستي هم ماهيت اختلال يا عارضه ايجاد شده و هم نوع procedure (اقدام ( همراه با نشانه اي مبتني بر ارتباط اختلال ايجاد شده با اقدام تشخيصي درماني مشخص گردد.براي مثال: Hypothyrodism since thyroidectomy ١ Year age نوع اقدام عمل جراحي ماهيت اختلال نشانه اي مبني بر ارتباط اختلال ايجاد شده و عمل جراحي Post Lominectomy syndrome, cervical region بايستي با استفاده از عبارتهاي post procedural ياpostoperative ارتباط اختلال ايجاد شده را با اقدام نشان Postoperative psychosis after plastic surgery نوع عمل جراحي علت عارضه ايجادشده ارتباط دهندة اختلال - حالتهاي متعدد conditions: Multiple بر اثر عمل جراحي ايجاد شده با عمل جراحي در صورتيكه حالتهاي متعددي در مرحله (دوره) مراقبت كنوني وجود داشته باشد پزشك معالج بايستي يكي از اين حالات را كه از نظر شدت يا استفاده از منابع بر ديگران برتري داشته را بعنوان حالت اصلي انتخاب نمايد. مثلا صدمات متعدد يا عوارض متعدد ناشي از بيماري HIV و در صورتيكه پزشك معالج نتواند يكي از اين حالات را بعنوان حالت اصلي انتخاب نمايد مجاز است كه عبارت (Multiple) را بعنوان حالت اصلي انتخاب نمايد. ٦
Pneuomecystitis carinii pneumonia tuberculosis and dementia in consequence of HIV. در اين عبارت چند حالت منتج ازHIV ذكر شده كه همه داراي شدت يكساني مي باشند بنابراين پزشك معالج بايستي عبارت HIV disease With را بعنوان حالت اصلي ثبت نمايد و حالتهاي ايجاد شده درHIV ساير حالات گزارش نمايد. را بعنوان Multiple crush injury Skull Fx. Ribs Fx, intracranial hemorrhge and Liver Laceration نتيجه بود. هدف اصلي از ارتقاء كيفيت مدارك پزشكي بالا بردن كارايي اين مدارك ارزشمند جهت استفاده در حوزه هاي مورد لزوم مي باشد. ا نچه مسلم است تضمين كيفيت از طرف مستند سازان در چگو نگي ثبت اطلاعات بوده و مهمترين ابزار براي پزشكان در تضمين كيفيت مدارك پزشكي چگونگي ثبت شرح تشخيص است. عدم دقت در كيفيت و نحوة ثبت اطلاعات شايد در زمان كنوني اثر چندان محسوسي در عملكرد مراكز بهداشتي و درماني نداشته باشد ولي در ا ينده اين اطلاعات و ا مارها در برنامه ريزي و ارتقاء بهداشت و درمان مو ثر خواهد منابع: ١- صدرالدين فاطمه مدارك پزشكي ازديدگاه پزشكي قانوني پزشكي قانوني ١٣٧٧ ١٣. ٢- فزون خواه شهلا بررسي ميزان استفاده از اطلاعات كد گذاري شده بيماريها در پژوهش پايان نامه كارشناسي ارشد ا موزش مدارك پزشكي ١٣٧٨ ٢٠٥. ٣- اسدي فرخنده ارزيابي كيفيت مدارك پزشكي بيمارستان ١٣٧٨ ٥٧-٥٠. ١ ٤ -كاهوي ي مهدي بررسي ميزان ا گاهي و عملكرد دانشجويان پزشكي بيمارستانهاي ا موزشي دانشگاه علوم پزشكي سمنان نسبت به اصول پرونده نويسي به منظور اراي ه برنامه ا موزشي مناسب در سال ٣٧٩ ٨٠ همايش سراسري دانشجويي مدارك پزشكي ١٣٧٩. ٥- حاجوي اباذر مدارك پزشكي ١ و ٢ چاپ اول تهران معاونت پژوهشي وزارت بهداشت درمان و ا موزش پزشكي ١٣٧٦.١٩٧ ٦- دهقان حميد رضا بهبود كيفي اطلاعات مندرج در مدارك پزشكي مدارك پزشكي ١٣٧٤ ٢٧٩. ١ ٧)International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ١٠ th ed, Geneva, world Health organization, ١٩٩۴. ٧