راهنمای کشوری درمان ماالریا در جمهوری اسالمی ایران 1
2
فهرست: فهرست:... 3 اختصارات و اصطالحات... defined. Error! Bookmark not فصل نخست:کلیات 8... ماالریا در ایران... 9 مقدمه... 9 مرور بیماری ماالریا... 11 نشانه ه یا روش ه یا ماالریا...12 تشخیص ماالریا:...11 نکات مهم در رابطه با تشخیص ماالریا با استفاده از الم خون محیطی...11 3
1 تاکن مهم رد هطبار اب صیخشت ایرلاام اب هدافتسا زا تیک عیرس صیخشت 11... لصف مود ینابم: صیخشت 11... و 11... نامرد ایرلاام 11... رامیب کوکشم هب 11...:ایرلاام هوحن ههجاوم اب رامیب كوكشم هب ایرلاام 11... مئلاع و هناشن ای ه ینیلاب یایرلاام دیدش 18... هناشن ای ه کینیلکاراپ دیدش یایرلاام 22... تاهابتشا جیار رد صیخشت ایرلاام 21... ياههتكن مهم ییارجا رد هنیمز صیخشت و نامرد 22... ياههتكن مهم رد نامرد رامیب لاتبم هب ایرلاام 23... هچنآ لبق زا عورش نامرد کی رامیب لاتبم هب ایرلاام دیاب دینادب 23... مارگاید نامرد و يریگیپ نایلاتبم هب ایرلاام 22... دراوم یمهم هک دیاب هب ره رامیب لاتبم هب ایرلاام یروادای 21...:دوش یریگیپ تیعضو خساپ هب نامرد 21...رامیب یریگیپ نامرد رد یایرلاام مراپیسلاف 21... یریگیپ نامرد رد یایرلاام سکاویو 21... تسكش نامرد 28... لصف نامرد:موس یایرلاام شوخ میخ سکاویو لاوا و هیرلاام 32... میژر ییوراد هدش هیصوت رد یایرلاام سکاویو هضراع نودب 31... نامرد یایرلاام سکاویو نودب 31...هضراع میژر ییوراد هدش هیصوت رد نانز رادراب هدریش و لاتبم هب یایرلاام سکاویو 31...هضراع نودب نامرد يساسا دض( )دوع يایرلاام سكاویو 32... هتکن ای ه مهم رد نامرد یایرلاام سکاویو نودب هضراع 33... لصف 31...:مراهچ نامرد یایرلاام میخدب مراپیسلاف 31... نامرد یایرلاام مراپیسلاف نودب هضراع 31... نامرد یایرلاام موراپیسلاف نودب هضراع اب یاهوراد طخ لوا 39...
2 زود ینامرد تینوسترآ و رادیسنف رد نامرد یایرلاام موراپیسلاف هضراع نودب 39... زود ینامرد نیکورلک و رادیسنف رد نامرد یایرلاام موراپیسلاف هضراع نودب 11... زود تینوسترآ يقیرزت رد نامرد يایرلاام موراپیسلاف نودب هضراع 12... نامرد لادیسوتماگ رد یایرلاام موراپیسلاف 11... زود نیكامیرپ رد يایرلاام موراپیسلاف یارب يدوبان تیاسوتماگ اه 11... نامرد يایرلاام ماوت موراپیسلاف( و )سكاویو 12... نامرد يایرلاام موراپیسلاف نودب هضراع اب يوراد طخ مود 11... زود ینامرد متراوک رد نامرد يایرلاام موراپیسلاف هضراع نودب 11... نامرد يایرلاام موراپیسلاف نودب هضراع اب يوراد طخ موس 11... زود ینامرد نیلکیاس یسکاد نینیک و نیسیامادنیلک رد نامرد يایرلاام موراپیسلاف هضراع نودب 11... نامرد یایرلاام مراپیسلاف رد نانز 18... رادراب میژر ییوراد نامرد یایرلاام موراپیسلاف هضراع نودب رد نانز رادراب 18... نامرد یایرلاام مراپیسلاف رد نانز هدریش 19... نامرد یایرلاام موراپیسلاف نودب هضراع رد نانز هدریش 19... لصف 22... :مشش یایرلاام دیدش 22... یایرلاام دیدش 21... ياههناشن رطخ رد يرامیب ينیلاب(ایرلاام و )کینیلکاراپ 22... ریبادت ینیلاب یایرلاام دیدش رد زکارم یتشادهب ینامرد 23... نامرد دیدش یایرلاام 23... میژر ییوراد نامرد دیدش یایرلاام 23... تاکن مهم رد ف یش زیوجت ا :تینوسترا 21... ریبادت ینامرد دیدش یایرلاام رد ناتسرامیب 22... یاهرگناشن یهاگشیامزآ شیپ فیعض یهگآ ایرلاام 28... شور زیوجت نینیک یقیرزت رد یایرلاام دیدش 29... شور زیوجت تینوسترآ رد نامرد یایرلاام دیدش 28... نامرد یایرلاام سکاویو 12...دیدش نامرد نانز رادراب لاتبم هب یایرلاام موراپیسلاف 11...دیدش
فصل هفتم: داروهای ضد ماالریا... 12 پیوست شمارۀ 1: کلروکین... 11 پیوست شمارۀ 2 پریماکین...11 پیوست شمارۀ : 3 آرتسونت) Artesunate (...19 پیوست شمارة 1. فنسیدار...12 : کوارتم 12... پیوست شمارة 2 پیوست شمارة 1: کینین...13 پیوست شمارة 7: كلیندامایسین )Clindamycin(...12 پیوست شمارة 8: تتراسایکلینها) 18...)Tetracyclines منابع:...82 تعاریف و اختصارات: مورد مشکوک به ماالریاcases :Suspected مواردی که نشانه های بیماری را دارا بوده و نیز شواهدی مبتنی بر تماس با ماالریا )حضور در منطقه ماالریاخیز و یا سفر به ان و یا سابقه قبلی ابتال به ماالریا( را دارا می باشد. مورد محتمل ماالریا( malaria :(Presumed موارد مشکوک به ماالریا که شواهد ازمایشگاهی مثبت ندارند اما با در نظر گرفتن احتمال قوی ابتال به ماالریا درمان ضد ماالریا دریافت نموده اند ماالریای محتمل نامیده می شوند. این موارد در نظام مراقبت ماالریای کشور به عنوان "تشخیص صرفا بالینی " نیز نامیده می شود. مورد قطعی ماالریا( cases ): Confirmed malaria بیماری که با انجام آزمایش وجود انگل ماالریا در خون بالینی ماالریا را داشته باشد یا بدون عالمت باشد. به اثبات رسیده است صرف نظر از اینکه نشانه های 1
توجه : در این راهنما به منظور اختصار از عبارت موارد ماالریا یا بیملر مبتال به ماالریا به جای موارد قطعی ماالریا استفاده شده است. ماالریاي بدون عارضهmalaria : Uncomplicated هنگامی که بیمار مبتال به ماالریا هیچکدام از نشانه ها یا شواهد )بالینی یا آزمایشگاهی( ماالریای شدید را نداشته باشد 1
فصل نخست:کلیات 8
مقدمه ماالریا هنوز از مهمترین علل مرگومیر در تعداد زیادی از کشورهای درحال توسعه است.انتقال ماالریا کماکان در 99 کشور دنیا گزارش می شود و در بسیاری ازکشورهای آفریقایی نظام ارائه خدمات بهداشتی را زمینگیر کرده است.بر اساس آخرین تخمین منتشر شده توسط سازمان جهانی بهداشت در سال 0202 تعداد مبتالیان 002 میلیون نفر بوده و ماالریا سبب مرگ 022222 نفر گردیده است که 202222 نفر آنها را بچه های زیر پنج سال تشکیل میدهند. همچنین در جهان حدود 3.3 میلیارد نفر در معرض خطر ابتال به ماالریا قرار دارند. ماالریا در ایران در اوایل سال های دهه 0302 که جمعیت کشور کمتر از پانزده میلیون نفر تخمین زده می شد موارد ساالنه ماالریا در ایران به حدود 32 درصد جمعیت کشور و مرگ و میر آن حدود دویست هزار نفر در سال برآورد می شده است. با وجود این که موارد بیماری از حدود 2 میلیون نفر در پنجاه سال پیش به کمتر از سه هزار مورد در سالهای 0339 و 0392 کاهش یافتهاست اما بهدلیل سهولت مسافرت در دنیای امروز و امکان تبادل جمعیتی آسان با مناطق ماالریاخیز امکان مشاهدة بیمار مبتال به ماالریا و مشاهده مجدد انتقال بیماری در تمام استانهای کشور از جمله 9
مناطق پاک وجود دارد. بدیهی است خطر بروز همهگیریهای گسترده در مناطق مستعد و دارای پتانسیل انتقال بدنبال ورود موارد از مناطق آلوده همواره مطرح است. در سالهای اخیر در تعداد 09 شهرستان کشور انتقال محلی ماالریا گزارش شده است که عمدتا در استانهای سیستان و بلوچستان کرمان و هرمزگان قرار دارند. همچنین موارد تک گیر انتقال محلی در استانهای دیگر از جمله بوشهر و خوزستان گزارش شده است. اما همانگونه که قبال ذکر شد در سالیان اخیر موارد ماالریای وارده در عمده استانهای کشور مشاهده شده است. عالوه بر استانهای پیشگفت استانهای تهران فارس اصفهان قم خراسان رضوی همدان کرمانشاه لرستان کهگیلویه بور احمد آذربایجان شرقی یزد و استانهای شمالی بیشترین موارد وارده را گزارش نموده اند. لذا صرف نظر از وضعیت فعلی ماالریا در مناطق مختلف کشور احتمال مشاهده ماالریای وارده در همه مناطق وجود دارد. در ایران حدود %92 موارد ماالریای کشور ویواکس و %02 فالسیپارم و یا توام )ویواکس+ فالسیپارم( است. با توجه به سهولت مسافرت به مناطق ماالریاخیز احتمال مشاهده ماالریای وارده در همه مناطق از جمله مناطق پاک وجود دارد. با عنایت به پیشرفت های بدست آمده در نتیجه اجرای عملیات مبارزه با ماالریا در طی نیم قرن گذشته و کاهش قابل توجه میزان بروز بیماری در ده ساله اخیر حذف ماالریا در کشور در دستور کار مشترک وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و سازمان جهانی بهداشت قرار گرفته و هدف نهایی برنامه توقف انتقال محلی بیماری طی سه برنامه پنج ساله و نهایتا دریافت گواهی حذف در سال 0121 می باشد. بدیهی است موارد وارده ماالریا در طی سال های اجرای برنامه و حتی پس از آن ممکن است کماکان مشاهده شده و همه تالش ها برای پیشگیری از برقراری زنجیره انتقال بیماری به ساکنین محلی معطوف می شود. با توجه به آخرین وضعیت بیماری و در جهت هدف حذف بیماری دستورالعمل درمان ماالریا توسط اعضای کمیته مشورتی و انگل شناسی ماالریای کشور در سال 0390 بازنگری شد. این دستورالعمل حاصل مطالعه بحث و تبادل نظر طوالنی درباره شواهد و اسناد موجود توصیه های سازمان جهانی بهداشت و آخرین وضعیت پاسخ درمانی به داروهای توصیه شده در کشور است. مخاطبین دستورالعمل همه بهورزان کاردان ها کارشناسان و پزشکان عمومی و متخصصینی است که با تشخیص و درمان بیماران مبتال به ماالریا سروکار دارند. 12
مرور بیماری ماالریا ماالریا یک بیماری حاد و مزمن است. عامل بیماری انگلی تک یاخته ای است از جنس پالسمودیوم. عمدتا چهارگونه پالسمودیوم باعث بیماری در انسان می شوند که شامل پالسمودیوم فالسیپارم ویواکس اواله و ماالریه می باشد.اخیرانا ماالریای نولوزی بصورت محدود در جنوب شرق اسیا گزارش شده است. در ایران انتقال ماالریای ویواکس و فالسیپارم گزارش می شود اما امکان ورود موارد ماالریای اوال و ماالریه از سایر کشورها بخصوص کشورهای افریقایی وجود دارد. در حال حاضر حدود %92 موارد ماالریای کشور ویواکس و %02 فالسیپارم و یا عفونت توام )ویواکس+ فالسیپارم( است. به دنبال گزش پشه انوفل ماده و انجام خونخواری از فرد بیمار انگل ماالریا در بدن پشه تکثیر پیدا کرده و متعاقبا بدنبال گزش فرد سالم تعدادی انگل ماالریا )اسپروزوئیت( همراه با بزاق وارد جریان خون فرد می شود. پس از آنکه اسپروزوئیت وارد بدن انسان شد و مرحله نسجی اولیه را در کبد گذراند چرخه شیزوگونی خونی آغاز می شود و به حدی می رسد که لرز و تب و سایر نشانه های بالینی را ایجاد می کند. 11
اگرچه شایعترین راه انتقال ماالریا گزش پشه الوده است اما ندرتا احتمال انتقال از طریق دریافت خون آلوده استفاده از سرنگ مشترک و انتقال از مادر به جنین وجود دارد. دوره کمون فالسیپارم)فاصله گزش بیمار تا شروع نشانه های بالینی( بطور متوسط حدود 00 روز است )7-01 روز( و در موادر نادر تا سه ماه بعد از گزش طول کشیده است. دو نوع ماالریای ویواکس وجود دارد. ماالریای ویواکس با دوره کمون کوتاه و ماالریای ویواکس با دوره کمون بلند. در ماالریای ویواکس با دوره کمون کوتاه بطور متوسط دوره کمون 02 روز )00-07( و در وماالریای ویواکس با دوره کمون بلند بطور متوسط 9 ماه )03-0 ماه( است. ماالریای ویواکس و اوال می تواند عود داشته باشد. عود به معنی ظهور مجدد نشانه های بالینی و مشاهده انگل در خون بدون گزش مجدد است. در این حالت تعدادی از انگل های خونی می توانند در کبد به صورت نهفته باقی مانده )هیپنوزوئیت( و مدت ها بعد از درمان بیماری مجددا عود نماید. عود بیماری در ماالریای ویواکس معموال در 3-0 ماه بعد از عفونت اولیه بروز می کند اما ممکن است در سه سال بعد از عفونت اولیه) و ندرتا تا 02 سال بعد( بارها اتفاق بیافتد. نشانه های ماالریا در آغاز بیماری ماالریا نشانه های مقدماتی نظیر خستگی احساس درد در عضالت سردرد تهوع و استفراغ لرزهای خفیف و درد در ناحیه کمر ممکن است وجود داشته و دمای بدن به 33 تا 39 درجه سانتی گراد برسد. عالئم اولیه ماالریا غیر اختصاصی است و با بسیاری از بیماری های عفونی حاد و تب دار منجمله بیماری ویروسی و آنفوالنزا اشتباه گرفته می شود و تشخیص آن مستلزم ان است که احتمال ابتال به ماالریا را همواره مد نظر داشته باشیم. از خصوصیات بیماری ماالریا حمالت بیماری )نوبه یا پاروکسیسم( می باشد که شامل سه مرحله لرز تب و تعریق است در مجموع یک حمله ماالریا 0 تا 02 ساعت طول می کشد. اما باید توجه کنیم که در اغلب بیماران حمالت کالسیک 12
ماالریا و سیکل های منظم تب بخصوص در روزهای ابتدایی مشاهده نمی شود لذا به صرف اینکه تب بیمار سیکل منظم و یا لرز ندارد نباید تصور کنیم که وی ماالریا ندارد. اگر بیمار در همان مراحل اولیه مراجعه کند و بیماری وی تشخیص داده شده و درمان شود اغلب بهبود می یابد. اما اگر بیماری ماالریا به خصوص از نوع فالسیپارم در مراحل اولیه درمان نشود می تواند سریعا پیشرفت کرده و شدید شود. گاهی این پیشرفت بیماری و بدحال شدن بیمار در کمتر از 01 ساعت اتفاق می افتد. ماالریای شدید (Severe) اغلب به شکل های زیر تظاهر می کند: تغییر سطح هوشیاری یا کوما )ماالریای مغزی( اسیدوز متابولیک آنمی شدید هیپوگلیسمی نارسائی حاد کلیه یا ادم حاد ریوی. در این مرحله مرگ و میر حتی با درمان 02-%02 %خواهد بود. ماالریای فالسیپارم نسبت به ماالریای ویواکس بیماری شدیدتری ایجاد می کند اما غیر ار نوع انگل وضعیت ایمنی اکتسابی فرد در برابر ماالریا می تواند در شدت بیماری موثر باشد. در مناطق جنوب صحرا در آفریقا شکل بالینی بیماری و عوارض مرگ و میز ناشی از آن عمدتا در کودکان رخ می دهد. نوجوانان و بالغین در این مناطق به دلیل ابتالی مکرر به ماالریا در دوران کودکی ایمنی نسبی دارند و علیرغم وجود پارازیتمی به ندرت دچار بیماری بالینی می شوند.برعکس در مناطقی که شدت انتقال ماالریا کم است )مانند کشورمان( ایمنی نسبی وجود ندارد و بیماری در همه گروه های سنی )اعم از کودکان و بزرگساالن( رخ می دهد و در صورتی که بیماری فورا درمان نشود می تواند سریعا پیشرفت کرده و با عوارض و مرگ و میز باالئی همراه باشد. لذا تاکید می شود که ماالریا تظاهر بالینی غیر اختصاصی دارد و آنچه بیشترین کمک را به تشخیص ماالریا در بیمار میکند ظن بالینی و اپیدمیولوژبک پزشک است که به فکر این بیماری باشد و صرف نظر از اینکه بیمار مبتال به ماالریا قبال در منطقه مشاهده شده است یا خیر در مورد هر بیمار تب دار و بیماری که با تشنج و یا اختالل هوشیاری مراجعه نموده است سابقه مسافرت به مناطق ماالریاخیز در یکسال گذشته و یا سابقه ابتال به ماالریا در گذشته بررسی شود. در هر بیماری که با هر یک از نشانه های تب تشنج و یا اختالل هوشیاری بدون علت واضح مراجعه کند بایستی سابقه سکونت مسافرت و یا اشتغال در مناطق ماالریا خیز در یکسال گذشته و یا سابقه ابتال به ماالریا در گذشته سوال شود. ابتال به ماالریا بدنبال دریافت خون الوده به انگل و یا تزریق مشترک امکان پذیر است و به عنوان سایر روشهای ابتال به ماالریا مد نظر قرار گیرد. لذا سابقه تزریق مشترک و یا دریافت خون در تاریخچه بیمار پرسش شود. اگر بیمار مبتال به ماالریا به خصوص از نوع فالسیپارم در مراحل اولیه درمان نشود می تواند سریعا پیشرفت کرده و شدید شود. گاهی این پیشرفت بیماری و بدحال شدن بیمار در کمتر از 01 ساعت اتفاق می افتد. 13
روش های تشخیص ماالریا: برای تشخیص ماالریا باید وجود انگل را در خون اثبات نمود. روش تشخیص طالیی ماالریا ازمایش الم خون محیطی است. معموال رنگ امیزی گیمسا به این منظور استفاده می شود. عالوه بر ان از کیت های تشخیص سریع Rapid Diagnostic Kit می توان استفاده نمود. نکات مهم در باره تشخیص ماالریا با استفاده از الم خون محیطی این روش حساس است و هرگاه توسط تکنسین های ماهر و دقیق انجام شود تا حد 02-2 انگل در هر محیطی حد تشخیص این روش 022 انگل در میکرولیتر خون را میتوان با این روش تشخیص داد. تحت شرایط هر میکرولیتر خون است. حساسیت گسترش ضخیم در تشخیص موارد کم انگل از گسترش نازک بیشتر است. برای تمایز گونه های انگل ماالریا و نیز مرحلۀ سیر تکامل انگل کاربرد دارد. تعداد انگل به ازای گلبول سفید و یا گلبول قرمز قابل تعیین شدن است.شمارش انگلی برای اثبات هایپر پارازیتمی )در ماالریای شدید( و یا ارزیابی پاسخ انگل به درمان نیاز می باشد. از این تکنیک میتوان برای تشخیص سایر بیماریها نیز بهره برد. کیفیت ازمایش بستگی به تکنیک خوب معرفها نوع و وضعیت میکروسکوپ و بخصوص تکنسین های آموزش دیده و و دقت در انجام ازمایش دارد. مهم: الم خون محیطی ممکن است در موارد کم انگل منفی گزارش شود لذا یک الم منفی موید عدم ابتال به ماالریا نیست و تکرار آزمایش در مواردی که ظن قوی ابتال به ماالریا وجود دارد توصیه می شود. نکات مهم در باره تشخیص ماالریا با استفاده از کیت تشخیص سریع در حال حاضر کیت تشخیص سریع که مبتنی بر شناسایی انتی ژن عمل می نماید در کشور در دسترس است. استفاده از کیت تشخیص سریع بسیار ساده است و در مدت 02 دقیقه نتیجه آزمایش ان بدست می اید. کیت های موجود می تواند نوع انگل را تا حدودی تشخیص دهند. به این معنی که پاسخ مثبت ان یا فالسیپارم و یا سایر گونه ها است و تمایز ویواکس ماالریه و اوال توسط ان امکان پذیر نیست و نیز شناسایی موارد عفونت توام با ان میسر نیست و اگر نتیجه ازمایش فالسیپارم باشد باید الم خون محیطی آزمایش شود تا احتمال عفونت توام بررسی شود. حساسیت و ویژگی تست های مزبور در حد قابل قبول بوده اگرچه از سطح حساسیت کمتری در تشخیص موارد کم انگل)کمتر از 022 انگل در میکرولیتر( بخصوص در سوش ویواکس برخوردار است. کیت تشخیص سریع نمی تواند میزان انگل خون را مشخص نماید و همچنین در شناسایی اشکال مختلف انگل در خون ناتوان است لذا برای پیگیری پاسخ به درمان روش مناسبی نیست. مهم: 11
روش تشخیص استاندارد ماالریا ازمایش الم خون محیطی است. در مواردی که بیمار قبل از تهیه الم خون محیطی داروی ضد ماالریا مصرف کرده است و الم فرد بصورت موقت منفی است کیت تشخیص سریع می تواند بیماری را تشخیص دهد. یک کیت منفی موید عدم ابتال به ماالریا نیست و توصیه می شود الم خون محیطی نیز در موارد مشکوک تهیه شود. حتی اگر کیت تشخیص سریع مثبت است تهیه الم خون محیطی الزامی است اگرچه باید درمان بالفاصله بر اساس نتیجه کیت تشخیص سریع اغاز گردد و تاخیز در درمان جایز نیست. در صورتی که کیت مثبت ولی الم منفی بود درمان بیمار باید انجام شود و مورد به عنوان بیمار مبتال به ماالریا گزارش می گردد. برای پیگیری درمان کیت تشخیص سریع ابزار مناسبی نیست و حتما از الم خون محیطی استفاده شود 12
فصل دوم :مبانی تشخیص و درمان ماالریا 11
بیمار مشکوک به ماالریا: منظور از بیمار مشکوک به ماالریا بیماری است که هر دو شرط زیر را داشته باشد. 0( نشانه های ماالریا را دارد)تب شایعترین نشانه است( 0( شواهد تماس با ماالریا وجود دارد.منظور وضعیتی است که احتمال وجود انگل ماالریا در بدن بیمار را مطرح می کند. سابقه اقامت و یا مسافرت به مناطق ماالریاخیز در یکسال گذشته )گزش پشه آنوفل( سابقه دریافت خون الوده و یا تزریق مشترک )ورود انگل بطور مستقیم به بدن ( سابقه ابتال به ماالریا در گذشته )عود بروز مجدد بیماری و شکست درمان( توجه: ممکن است تب واضح در بیماران مسن کسانی که سابقه ابتال به ماالریا را در گذشته دارند و نیز در ساکنین مناطق ماالریاخیز مشاهده نشود. همچنین لرز واضح در روزهای ابتدایی شایع نیست. نحوه مواجهه با بیمار مشكوك به ماالریا در مواجهه با بیمار مشکوک به ماالریا اقدامات زیر باید به ترتیب انجام پذیرد. 0. امکان وجود نشانه های بالینی ماالریای شدید در بیمار بررسی شود. باید در اولین قدم در مواجهه با بیمار مشکوک به ماالریا احتمال ابتال به ماالریای شدید بررسی شود. الزم به ذکر است که نشانه های ماالریای شدید در دو دسته نشانه های 0( بالینی 0( شواهد پاراکلینیک طبقه بندی می شود. دارابودن حتی یکی از نشانه های ماالریای شدید اعم از بالینی یا پاراکلینیک موید ابتال به ان است. 11
عالئم و نشانه های بالینی ماالریای شدید.0.0.3.1.2.0.7.3.9 کاهش سطح هوشیاری یا کما بی حالی شدید ناتوانی در خوردن و آشامیدن استفراغ مکرر (prostration) ضعف عمومی تا حدی که بیمار حتی قادر به نشستن و ایستادن نباشد. تشنج های مکرر )بیش از دوحمله طی 01 ساعت گذشته( تنفس عمیق دیسترس تنفسی )تنفس اسیدوتیک( کالپس عروقی یا شوک فشار سیستولیک کمتر از 32 میلی متر جیوه )در کودکان کمتر از 22 میلی متر جیوه( یرقان )زردی اسکلرا( همراه با اختالل عملکرد سایر ارگانهای حیاتی هایپر پیرکسی) درجه حرارت رکتال باالتر از 12 درجه و زیر بغل بیش از 39/2 درجه سانتی گراد( 02. ادرار تیره رنگ 00. خون ریزی خودبخودی خونریزی غیر عادی از لثه و بینی پتشی پورپورا و اکمیوز 00. صدای رال مرطوب ریوی و سندرم حاد تنفسی( 03. رنگ پریدگی شدید پوست کف دست و مخاط ها پس از بررسی نشانهای بالینی ماالریای شدید در بیمار مشکوک به ماالریا دو حالت متصور است: 0.0. احتمال ابتال به ماالریای شدید با توجه به شواهد بالینی وجود دارد 18
اقدام پیشنهادی : پروتکل درمان ماالریای شدید پیگیری شود. 0.0. احتمال ابتال به ماالریای شدید با توجه به شواهد بالینی در حال حاضر مطرح نیست اقدام پیشنهادی : رجوع شود به شماره 0 بیمار بررسی ازمایشگاهی شود از بیمار الم خون محیطی تهیه شود و یا با استفاده از کیت تشخیص سریع ازمایش ماالریا انجام شود..0 0.0. نتیجه ازمایش الم خون محیطی )و/یا کیت تشخیص سریع ) منفی است اقدام پیشنهادی: احتمال ابتال به سایر بیماریها مد نظر قرار گیرد. توجه: یک الم خون محیطی منفی ردکننده بیماری ماالریا نخواهد بود.ضمن در نظر گرفتن احتمال ابتال به سایر بیماریها در صورت نیاز آزمایش الم خون محیطی تکرار شود. بسته به شرایط بیمار و اپیدمیولوژی بیماری های منطقه شاید الزم باشد به فاصله هر 3 تا 01 ساعت الم خون محیطی از نظر ماالریا تاچند نوبت تکرار شود. 0.0. نتیجه آزمایش الم خون محیطی )و /یا کیت تشخیص سریع ) مثبت است بر اساس پاسخ ازمایشگاه دو حالت بر ان متصور است: بیمار مثبت ویواکس است. اقدام پیشنهادی: درمان ماالریای ویواکس بدون عارضه بر اساس پروتکل انجام شود..A B. بیمار مثبت فالسیپارم )و یا میکس( است اقدام پیشنهادی: 19
درمان ماالریای فالسیپارم )و یا میکس( بدون عارضه بر اساس پروتکل مربوطه انجام شود. در صورت امکان همزمان با شروع درمان ماالریای فالسیپارم بدون عارضه با بررسی های بیشتر پاراکلینیک امکان وجود سایر شواهد پاراکلینیک ماالریای شدید بررسی شود. نشانه های پاراکلینیک ماالریای شدید هیپوگلیسمی )کاهش قند خون کمتر از 12 میلیگرم/ دسیلیتر یا 0/0 میلیمول/ لیتر( اسیدوز متابولیک )بی کربنات کمتر از میلیمول/ لیتر( 02 میلیمول/ لیتر یا افزایش الکتات خون بیشتر از 2 آنمی نرموستیک شدید)هموگلوبین کمتر از 7 گرم در دسی لیترو هماتوکریت کمتر از %02( هموگلوبینوری هیپرپارازیتمی )بیش از %( 0 در الم خون محیطی نارسائی کلیه )کراتینین بیشتر از 3 میلیگرم/ دسیلیتر() به وزن بیمار نیز بستگی دارد( وجود شواهد رادیولوژیک از ا د م ریوی وجود شیزونت در الم خون محیطی ماالریای فالسیپارم توجه: ترومبوسیتوپنی )پالکت کمتر از 22222( در موارد ماالریای شدید از جمله ماالریای ویواکس شدید مشاهده می شود. توجه: 22
سطح پایین پارازیتمی موید خفیف بودن ابتالی به ماالریا نیست.گاهی به دلیل چسبندگی انگل به جداره عروق میزان انگل در خون بسیار پایین است لذا تفسیر این موارد با توجه به نشانه های بالینی و ازمایشگاهی ماالریای شدید می باشد. مهم: با توجه به نتایج بررسی پاراکلینیک اگر هر یک از عالئم پاراکلینیک ماالریای شدید وجود داشت پروتکل درمان ماالریای شدید پیگیری شود. تاخیر در تشخیص ماالریا مهمترین علت مرگ ناشی از ماالریا در کشور اشتباهات رایج در تشخیص ماالریا در موارد زیر اگر ماالریا مد نظر قرار نگیرد ممکن است موجب گمراهی پزشک شده و بیماری با تاخیر تشخیص داده شود:.0.0 در هر بیماری که بدون علت واضح دچار کاهش سطح هوشیاری و یا کما است اگر ساکن مناطق آندمیک است و یا سابقه مسافرت )در یک سال گذشته( به این مناطق داشته باید ماالریا را مدنظر داشت و در صورت لزوم درمان ماالریای فالسیپارم شدید شروع شود. خیلی از اوقات بیماری که با تب مراجعه می کند و در ازمایش CBC ترومبوستیوپنی گزارش می شود و با توجه به وقوع مواردی از CCHF در کشور که اتفاقا بیشترین شیوع آن در همان مناطقی گزارش شده است که ماالریا آندمیک است اغلب پزشکان به بیماری CCHF فکر می کنند در حالیکه بروز بیماری ماالریا ده ها برابر بیشتر از CCHF است. نکته مهم اینکه درصد قابل توجهی از بیماران مبتال به ماالریای ویواکس بخصوص بیمارانی که.3.1.2 به بیمارستان ها مراجعه می کنند ترومبوسیتوپنی دارند که گاهی تعداد پالکت آنها به کمتر از 22222 در میلی متر مکعب هم می رسد. )ترمبوسیتوپنی در ماالریای فالسیپارم بدون عارضه نیز می تواند مشاهده شود( هرچند وقت یکبار شاهد بروز اپیدمی های ویروسی آنفوالنزا آدنوویروسی آنترو ویروسی و... هستیم و طبیعتا بیماران زیادی با شکایت های مشابه تب لرز بدن درد و عالئم گوارشی و تنفسی به پزشکان مراجعه می کنند. الزم است که پزشکان بخصوص آنهائیکه در مناطق آندمیک شاغل هستند دقت نظر داشته باشند که در همه بیمارانی که با نشانه های influenza like syndrome مراجعه می کنند به فکر بیماری ماالریا هم باشند و در صورت لزوم الم خون محیطی از بیمار گرفته شود. مواردی که لرز واضح وجود ندارد. مواردی که دوره های منظم لرز و تب مشاهده نشود )بخصوص در یک تا دو هفته ابتدایی شروع بیماری دوره های منظم تب و لرز شایع نیست( 21
اگر سایر نشانه ها ی ماالریا مانند عالیم تنفسی اسهال و استفراغ خیلی شدید باشند و توجه به بیماری های تنفسی و گوارشی معطوف می شود. الزم به ذکر است که نشانه های تنفسی و گوارشی ماالریا در کودکان بیشتر محتمل است..0 نكتههاي مهم اجرایی در زمینه تشخیص و درمان کشف سریع و درمان به موقع صحیح و کامل بیماران از راهکارهای اصولی برنامه مبارزه با ماالریاست که بهدلیل اهمیت آن در نجات جان بیماران و کنترل بیماری باید به آن توجه خاص شود. با توجه به اهمیت ارزیابی و ارزشیابی ضروری است به نظارت بر روند درمان بیش از پیش توجهشود و اقدامهای الزم با هدف ارتقای شاخصهای مرتبط با تشخیص و درمان برنامه حذف ماالریا اعمالگردد. بمنظوراطمینان از درمان کامل و دقیق بیمار ماالریا ضرورتدارد که داروی مورد نیاز بیمار تحت نظارت مستقیم کارکنان بهداشتی مصرفشود. تکمیل دقیق فرم درمان ماالریا و ثبت اطالعات مربوطه ضروری است. با توجه به جابهجایی مکرر نیروی انسانی شاغل در سطوح مختلف نظام عرضۀ خدمات بهداشتی آموزش مستمر کارکنان درگیر در درمان بیماران همراه با ارزیابی میزان آگاهی آنها اولویت خاص دارد. گزارش موارد ماالریای تشخیص داده شده در کلیه مراکز درمانی خصوصی و دولتی اجباری است. به پزشکان محترم شاغل در بخش خصوصی و دولتی )اعم از تحت پوشش دانشگاههای علوم پزشکی یا سایر بخشهای تابعه وزارت بهداشت و نیز سایر دستگاههای دولتی( ضرورت گزارش دهی فوری موارد محتمل و قطعی ماالریا و نحوه گزارش دهی اطالع داده شود. گزارش دهی فوری موارد ماالریا ضمن حصول اطمینان از درمان کامل بیماران این امکان را برای نظام خدمات بهداشتی فراهم می نماید که با اقدامات پیشگیرانه مناسب مانع انتقال ماالریا به دیگران شود..0.0.3.1.2.0 گزارش فوری )در کمتر از 42 ساعت ) موارد ماالريای تشخیص داده شده در کلیه مراکز درمانی اعم از خصوصی و دولتی اجباری است. 22
درمان ماالریا در مراکز بهداشتی درمانی وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی رایگان و تحت پروتکل نظارت مستقیم است..7 نكتههاي مهم در درمان بیمار مبتال به ماالریا آنچه قبل از شروع درمان یک بیمار مبتال به ماالریا باید بدانید برای کسب اطالعات ضروری در مورد ممنوعیت مصرف و نحوه تجویز داروها ضد ماالریا عالوه بر مطالعه مطالب مندرج در این کتاب به بروشور کارخانه سازنده دارو نیز مراجعه شود. درمان بیماران ماالریایی مبتنی بر تشخیص آزمایشگاهی است. در موارد شک بالینی به ماالریای شدید باید درمان در اولین فرصت ممکن آغاز گردد و اقدامات آزمایشگاهی متعاقب ان شروع گردد. هدف از درمان ماالریای بدون عارضه درمان سریع عفونت است که به معنی حذف انگل از بدن بیمار است. این اقدام از پیشرفت بیماری و تبدیل ماالریای بدون عارضه به ماالریای شدید و عارضه دار جلوگیری می کند و از سوی دیگر از انتقال بیماری در سطح جامعه پیشگیری می کند. شروع درمان بیمار در اولین فرصت پس از تشخیص )در 01 ساعت اول در ماالریای بدون عارضه و در 0 ساعت اول در ماالریای عارضه دار و شدید( از استانداردهای مهم بوده و نیازمند اهتمام ویژه و نظارت جدی.0.0.3.1 اس ت. هر بیمار مشکوک به ماالریا که به مراکز بهداشتیدرمانی مراجعه نموده ترجیحا توسط پزشک بررسی و معاینه شود.در صورت امکان اکیدا توصیه می شود کلیه بیماران مبتال به ماالریا به خصوص ماالریای فالسیپارم و توام توسط پزشک ویزیت و دقیقا معاینه شوند. توصیه می شود تمام موارد ماالریای فالسیپارم و توام بدون عارضه حتی المقدور پس از تجویز دوز ابتدایی داروی ضدماالریا در بیمارستان بستری شوند و در صورت عدم امکان بستری در 01 ساعت اول شروع درمان در مراکز بهداشتی درمانی تحت نظر قرار گیرند..2.0 23
.7.3.9 توصیه اکید می شود افراد پرخطر مبتال به ماالریای فالسیپارم بدون عارضه )کودکان کمتر از پنج سال زنان باردار افراد باالی 02 سال بیماران با بیماری زمینه شدید مانند سیروز کانسر ایدز نارسائی کلیه و...( که به واحدهای محیطی مراجعه نموده اند پس از تجویز دوز ابتدایی داروی ضدماالریا سریعا ارجاع و در بیمارستان بستری شوند. توصیه اکید می شود تمام موارد ماالریای شدید که به واحدهای محیطی مراجعه نموده اند پس از تجویز دوز ابتدایی داروی ضدماالریا سریعا ارجاع و در بیمارستان بستری شوند. توصیه می شود برای بیماران مبتال به ماالریای فالسیپارم یا توام بدون عارضه حتی االمکان آزمایش های WBC شمارش پالکت قندخون کامل ادرار کراتینین بیلی روبین توتال و مستقیم ( و در صورت نیاز بررسی گازهای خونی( به منظور بررسی احتمال وجود نشانه های پاراکلینیک ماالریای شدید انجام شود. 02. کاهش تب در تحمل بهتر داروی ضد ماالریا موثر است. معموال با شروع درمان ضدماالریا در رژیمهای حاوی کلروکین)بهدلیل اثر ضدتب کلروکین( درجه حرارت کاهش مییابد امادر صورت لزوم بویژه در گروههای خاص)مانند کودکان با سابقۀ تشنج بهدنبال تب و زنان باردار( و نیز در بیمارانی که کلروکین در رژیم دارویی آنان نبوده است بهمنظور کاهش تب میتوان از استامینوفن استفادهکرد. 00. درصورتیکه بیمار تا نیمساعت بعد از مصرف داروی ضد ماالریا استفراغ نماید دوز تجویزشده تکرارشود. در مورد کوارتم استفراغ تا یک ساعت پس از مصرف دارو نیاز به تکرار آن دارد. 00. همولیز بخصوص در افراد مبتال به کمبود آنزیم G6PDعارضه تعدادی از داروهای ضد ماالریا مانند پریماکین )کینین و..( است به تمام بیماران تحت درمان هشدار دادهشود درصورت بروز رنگپریدگی سرگیجه افت فشار خون و پررنگشدن غیرعادی ادرار فورا به پزشک مراجعهنمایند. 03. تشخیص سریع ماالریای شدید بهمنظور کاهش عوارض بیماری و حفظ جان بیمار ضروری است. متاسفانه در سالهای اخیر مهمترین علت مرگ ناشی از ماالریای شدید در ایران تاخیر در تشخیص بوده است. لذا در تمام مراحل درمان و پیگیری هر نوع ماالریا بیمار ازنظر نشانههای خطر و احتمال ابتال به ماالریای شدید با دقت بررسیشود. 01. به تکنسین آزمایشگاه تاکید نمایید تا در صورت مشاهده پارازیتمی بیش از %0 مراتب را سریعا بعنوان بیمار مبتال به ماالریای شدید به پزشک گزارش نماید. همچنین مشاهده شیرونت در ماالریای فالسیپارم می تواند نشانه ماالریای شدید باشد و باید سریعا گزارش شود. 02. شمارش انگلی در ابتدای درمان برای کلیه بیماران اعم از ویواکس و فالسیپارم )و توام( توصیه می شود و اگر بیمار بستری است در 0-3 روز نخست درمان هر 00 ساعت ( هر 00-0 ساعت( شمارش انگلی تکرار شود. 00. هدف از درمان ماالریای بدون عارضه درمان سریع عفونت و حذف انگل از بدن بیمار است. این اقدام از پیشرفت بیماری و تبدیل ماالریای بدون عارضه به ماالریای شدید و عارضه دار جلوگیری می کند و از سوی دیگر از انتقال بیماری در سطح جامعه نیز پیشگیری می کند. 07. در هر نوبت درمان یا پیگیری ضروری است بیمار از نظر نشانه های عمومی خطر ارزیابی شود. 21
03. پیگیری وضعیت پاسخ به درمان و تهیه الم تعقیب درمان در کلیه بیماران مبتال به ماالریا توصیه می شود. در ماالریای فالسیپارم )و توام( در روزهای سوم هفتم چهاردهم بیستویکم و بیستوهشتم ویواکس یک الم در فاصله روزهای بیست و یکم تا بیست و هشتم توصیه می شود تهیه شود. و در ماالریای 09. در موارد شکست درمان استفاده از خط بعدی برای درمان بیمار و تهیه الم تعقیب در روزهای سوم هفتم چهاردهم بیست و یکم و بیست و هشتم از شروع درمان جدید توصیه می شود. 02. در صورت مشاهده شکست درمان به دنبال درمان موارد ویواکس مراتب سریعا به صورت تلفنی به مرکز مدیریت بیماریهای واگیر گزارش شود. 00. هدف درمان بیماران مبتال به ماالریا شدید پیشگیری از مرگ و بروز عوارض است. در زنان باردار مبتال به ماالریای شدید نجات جان مادر اولویت و هدف اصلی درمان است تمامی آزمایشگاههای ماالریا موظفند الم های ازمایش شده ماالریا )اعم از مثبت و منفی( را به مدت سه سال نگهداری نمایند. زنان باردار کودکان افراد مسن و افراد غیربومی بیشتر در معرض ابتال به ماالریای شدید و مرگ و میر ناشی از ان هستند. درمان موارد مشکوک به ماالریای شدید باید بالفاصله شروع شود.درمان این بیماران نباید به دلیل انجام آزمایش به تعویق بیافتد. دیاگرام درمان و پیگیري مبتالیان به ماالریا 22
* :.. - *. 21
موارد مهمی که باید به هر بیمار مبتال به ماالریا یاداوری شود: داروی تان را بطور منظم و کامل استفاده نمایید.قطع تب دلیل بهبودی کامل نیست. شب ها از پشه بند استفاده نمایید تا از انتقال بیماری به سایرین پیشگیری گردد. امکان عود مجدد بیماری تا سالهای بعد وجود دارد لذا به محض بروز تب برای انجام ازمایش ماالریا به ازمایشگاه ماالریا یا پزشک مراجعه نمایید و سابقه قبلی ابتال به ماالریا را متذکر شوید. در صورت استفراغ دارو در فاصله یک ساعت پس از مصرف ان نیاز به تکرار مصرف دارو دارد. در صورت بروز هر یک از نشانه های استفراغ مکرر اختالل هوشیاری و گیجی تشنج یرقان ادرار تیره رنگ خونریزی غیر عادی ناتوانی در خوردن و اشامیدن سریعا به پزشک مراجعه نمایید. پیگیری وضعیت پاسخ به درمان بیمار توصیه می شود تمام بیماران مبتال به ماالریا برای اطمینان از بهبودی کامل پیگیری شوند و با آزمایش مجدد الم خون محیطی از پاک شدن خون از انگل اطمینان حاصل شود. پیگیری درمان در ماالریای فالسیپارم در روزهای سوم هفتم چهاردهم بیست و یکم و در فالسیپاروم یا عفونت توام )فالسیپاروم و ویواکس( الم خونی محیطی تهیه گردد. بیست و هشتم درمان از بیماران درصورت بروز تب در هر یک از روزهای سوم تا بیست و هشتم درمان تهیه الم خون محیطی در همان روز الزامی است. در صورت امکان عالوه بر نوبت های فوق تهیه یک الم خون محیطی در هفته ششم درمان توصیه می شود. درصورتی که بیمار به درمان پاسخ مناسب ندهد و شکست درمان مشاهده شود ادامه درمان با داروهای خط بعدی توصیه می شود و به منظور کسب اطمینان از پاسخ به درمان این بیماران باید با حساسیت ویژه پیگیری شوند و مجددا از آغاز شروع درمان با رژیم دارویی جدید در روزهای سوم هفتم چهاردهم بیست و یکم و بیست و هشتم از بیمار الم خون محیطی تهیه گردد. پیگیری درمان در ماالریای ویواکس در ماالریای ویواکس یک الم در فاصله روزهای بیست و یکم تا بیست و هشتم تهیه می شود. درصورت بروز تب در هر یک از روزهای سوم تا بیست و هشتم درمان تهیه الم خون محیطی در همان روز الزامی است. 21
شكست درمان شکست درمان زمانی حاصل میشود که داروهای تجویزشده مؤثر نباشند که داروهای خط بعدی درمان باید بهکار روند. معيارهای شكست درمان.0.0.3.0.0.3 0 شکست درمان زودرس ( تا روز سوم شروع درمانETF ( تعداد انگل شمارش شده در الم خون محیطی روز سوم درمان بیشتر از 02 درصد الم خون محیطی قبل از شروع درمان مشاهدة انگلهای غیرجنسی در الم خون محیطی روز سوم همراه با تب)دمای زیر بغل بیشتر از 37/2 درجه سانتیگراد( پیدایش نشانههای خطر و ماالریای شدید همراه با مشاهدة انگلهای غیرجنسی در الم خون محیطی روز تا روز سوم. شکست درمان دیررس)روز چهارم تا بیست و هشتمLTF ( 0 مهم: مشاهدة انگلهای غیرجنسی در الم خون محیطی همراه با تب از روز چهارم تا هفتم. مشاهدة انگلهای غیرجنسی در المهای خون محیطی روزهای هفتم تا بیستوهشتم )همراه با تب یا بدون تب( پیدایش نشانههای خطر و ماالریای شدید همراه با مشاهدة انگلهای غیرجنسی در الم خون محیطی روز چهارم تا بیستوهشتم شروع درمان روز صفر منظور شدهاست. وجه: ه ع خ. الم خون محیطی گ ) )گ ر ) گ گ درمانی ماالریای فالسيپارم شدید غ ک ه. ه. ل غ ه ( ر. 1 Early Treatment Failure 2 Late Treatment Failure 28
درصورت مشاهدة نشانههای خطر و احتمال ماالریای شدید اقدامهای درمانی براساس توصیههای ارائهشده ادامهیابد. در صورت وقوع شکست درمان درمان بیمار بی درنگ با بادروهای خط بعدی شروع شود 29
فصل سوم:درمان ماالریای خوش خیم ویواکس اوال و ماالریه 32
درمان ماالریای ویواکس بدون عارضه بیش از %92 ماالریای کشور به علت پالسمودیوم ویواکس است از خصوصیات مهم این پالسمودیوم تشکیل هیپنوزوئیت می باشد که شکل نهفته انگل در کبد است که هفته ها و ماه ها بعد از عفونت اولیه )بخصوص در سه سال نخست بیماری( باعث عودهای مکرر بیماری می شود. لذا ابتال یک نوبت عفونت با این نوع پالسمودیوم می تواند باعث حمالت متعدد بیماری بشود. عالئم بالینی ماالریای ویواکس بسیار غیر اختصاصی است لذا تشخیص آن بر پایه تشخیص میکروسکوپی است. هدف از درمان پالسمودیوم ویواکس درمان اساسی پیشگیری از برگشت (recrudescence) و عود (relapse) بیماری می شود. cure) (radical علیه مراحل خونی و کبدی انگل است که باعث توجه: پروتکل درمان ماالریای اوال و ماالریا ماالریه نیز مشابه ماالریای ویواکس است.فقط نیازی به تجویز پریماکین در ماالریا ماالریه نمی باشد. رژیم دارویی توصیه شده در ماالریای ویواکس بدون عارضه توضیحات خط اول بزرگساالن کودکان بیش از 4 سال کودکان کمتر از 4 سال کلروکین + پریماکین کلروکین + پریماکین کلروکین پریماکین به عنوان ضد عود در راستای درمان اساسی در کسانی که ممنوعیت مصرف ندارند از روز سوم درمان تجویز می شود پریماکین به عنوان ضد عود در راستای درمان اساسی در کسانی که ممنوعیت مصرف ندارند از روز سوم درمان تجویز می شود تجویز پریماکین در کودکان کمتر از 1 سال ممنوع است. تجویز پریماکین در افرادی که سابقه همولیز به دلیل کمبود فعالیت G6PD دارند ممنوع است. در صورت شکست درمان در ماالریای ویواکس موارد فورا به اداره کنترل ماالریای وزارت بهداشت اطالع داده شود. رژیم دارویی توصیه شده در زنان باردار و شیرده مبتال به ماالریای ویواکس بدون عارضه خط اول خط دوم توضیحات زنان باردار زنان شیرده کلروکین کلروکین کینین + کلیندامایسین کینین + کلیندامایسین 31
تجویز پریماکین در زنان باردار و شیرده ممنوع است. درمان ضد عود )درمان اساسی( در زنان شیرده بعد از پایان دوره شیرده ای انجام می شود. دوز درمانی کلروکین در درمان ماالریای ویواکس و ماالریه بدون عارضه کودکان بزرگساالن روز اول: 02 میلی گرم/کیلوگرم وزن بدن روز اول: 022 میلی گرم ) 1 قرص( روز دوم: 02 میلی گرم/کیلوگرم وزن بدن روز دوم: 022 میلی گرم ) 1 قرص( روز سوم: 2 میلی گرم/کیلوگرم وزن بدن روز سوم: 322 میلی گرم ) 0 قرص( دوز درمانی کینین کلیندامایسین در درمان ماالریای ویواکس مشابه دوز پیشنهادی این داروها در درمان ماالریای فالسیپارم بدون عارضه است. برای اطالع از جزئیات به بخش مربوطه رجوع شود. برای آگاهی بیشتر از موارد منع تجویز عوارض ناخواسته و چگونگی مصرف داروهای ضد ماالریا به پیوست های شماره 0 تا 3 مراجعه شود. درمان اساسي )ضد عود( ماالریاي ویواكس 32
پس از مصرف کلروکین برای درمان نشانه های بالینی برای جلوگیری از عود بیماری و نابودی اشکال نسجی انگل)هیپنوزوایت( الزم است پریماکین در افرادی که ممنوعیت مصرف ندارند از روز سوم درمان به یکی از روشهای زیر تجویزشود: روش اول رژیم هفتگی : )روش ارجح( در بزرگساالن هفتهای 3 قرص) 12 میلیگرم( به مدت 3 هفته در کودکان 2/72 میلیگرم/ کیلوگرم وزن بدن هفتهای یکبار بهمدت 3 هفته. روش دوم رژیم روزانه: در بزرگساالن روزی یک قرص) 02 میلیگرم( به درکودکان روزی مدت 01 روز 2/02 میلیگرم/ کیلوگرم وزن بدن به مدت 01 روز. برای آگاهی بیشتر از موارد منع تجویز عوارض ناخواسته و چگونگی مصرف پریماکین به پیوست شماره 0 مراجعه شود. نکته های مهم در درمان ماالریای ویواکس بدون عارضه با توجه به اهمیت مصرف منظم و کامل دارو در درمان بیمار کاهش خطر انتقال ماالریا و تاثیر آن بر مقاومت دارویی توصیه می شود دارو زیرنظر مستقیم کارکنان بهداشتی و در زمان مقرر مصرف شود. پس از آغاز درمان ماالریای ویواکس اگر 70 ساعت یا بیشتر در مصرف کلروکین وقفه ایجاد شده باشد دوره درمان تکرار شود و چنانچه این زمان کمتر از 70 ساعت باشد ادامه درمان توصیه می شود. توصیه می شود بیماران مبتال به ماالریای ویواکس جهت اطمینان از بهبودی کامل پیگیری شوند و در فاصله روزهای 00 تا 03 فقط یک الم خون محیطی از آنها تهیه گردد. -در صورت بروز تب در هر یک از روزهای سوم تا بیست و هشتم درمان تهیه الم خون در همان روز الزامی است. در صورتی که بیمار به درمان با کلروکین پاسخ مناسب ندهد مراتب سریعا به سطح باالتر نظام ارائه خدمات بهداشتی درمانی و مدیریت بیماریهای واگیر گزارش شود. درعین حال احتمال وجود عفونت توام )ویواکس+ فالسیپارم( مدنظر قرار گیرد. لذا الم های اولیه و بعدی مجددا توسط یک میکروسکوپیست باتجربه مجددا ازمایش شود و امکان عفونت توام با استفاده از سایر روش های تشخیصی ماالریا بررسی شود. در این حالت ادامه درمان با کوآرتم توصیه می شود. در صورت امکان قبل از تجویز پریماکین آزمایش G6PD برای بیمار انجام شود. -0-0 -3-1 -2 33
اگر بیمار در بیمارستان بستری است پس از شروع درمان هر 00 ساعت شمارش انگلی انجام شود و چنانچه تعداد انگل ها افزایش نشان دهد باید امکان عفونت توام را مدنظر داشت. اگر علیرغم درمان بیمار مبتال به ماالریای ویواکس نشانه های خطر در وی رخ دهد پروتکل درمان ماالریای شدید پیگیری شود. در این حالت احتمال عفونت میکس مطرح بوده و درمان ماالریای فالسیپارم شدید شروع و پس از درمان پارازیتمی و قطع نشانه های ماالریا درمان ضد عود ویواکس انجام خواهد شد. -0-7 31
3- درمان ضدعود ماالریای ویواکس در زنان باردار و افرادی که سابقه همولیز به دلیل کمبود فعالیت G6PD دارند و نیز در کودکان کمتر از 1 سال انجام نمی شود. 9- نظر به نکات اجرائی و با توجه به شیوع نسبتا باالی کاهش فعالیت آنزیم G6PD در ساکنان جنوب و جنوب شرق کشور احتمال همولیز با روش روزانه بیشتر و برنامۀ هفتگی مناسب تر است. 02- به تمام بیماران تحت درمان پریماکین هشدار دادهشود درصورت بروز رنگپریدگی سرگیجه افت فشار خون و پررنگشدن غیرعادی ادرار ضمن قطع مصرف پریماکین فورا به نزدیکترین مرکز بهداشتیدرمانی مراجعهنمایند. 00- ضمن تأکید بر تجویز منظم دارو در مواردی که با وجود اقدامهای صورتگرفته وقفهای در مصرف پریماکین بهوجود آید توصیهمیشود ادامه درمان برطبق روال معمول انجام شود تا دورة درمان کاملشود و نیازی به شروع مجدد دوره درمانی نیست. بر اساس تحقیقات انجام شده شایعترین اشتباه ازمایشگاه ها در کشور اعالم عفونت میکس به عنوان ویواکس می باشد لذا احتمال عفومت میکس در بیماری که نتیجه ازمایش ان ویواکس اعالم شده مطرح می باشد. 32
فصل چهارم:درمان ماالریای بدخیم فالسیپارم 31
درمان ماالریای فالسیپارم بدون عارضه به منظور جلوگیری از مقاومت پالسمودیوم فالسیپارم به درمان های تک داروئی سازمان جهانی بهداشت درمان های ترکیبی مبتنی بر آرته میسنین را برای درمان ماالریای فالسیپارم بدون عارضه توصیه می کند. مهم: درمان کلیه بیماران با رژیم های دارویی خط اول توصیه می شود. در موارد شکست درمان بعد از تجویز داروهای خط اول و یا عدم دسترسی به داروهای خط اول رژیم های دارویی خط دوم توصیه می شود. در صورت عدم دسترسی به ارتسونیت )خط اول( و کوارتم )خط دوم(یا ممنوعیت مصرف آنها می توان از کلروکین+ فانسیدار به عنوان داروی جایگزین استفاده نمود. در موارد شکست درمان بعد از تجویز داروهای خط اول و دوم رژیم های دارویی خط سوم توصیه می شود. رژیم دارویی توصیه شده در ماالریای فالسیپارم و میکس بدون عارضه خط اول خط دوم خط سوم توضیحات برزگساالن )ارتسونیت + فانسیدار (+ پریماکین کوارتم + پریماکین کینین + داکسی سایکلین + پریماکین پریماکین در روز سوم در بیماران با سن بیش از 1 سال به عنوان گامتوسیدال اگر ممنوعیت مصرف ندارد تجویز می شود. کینین + داکسی سایکلین + پریماکین کوارتم + پریماکین )ارتسونیت + فانسیدار (+ پریماکین کودکان بیش از 9 سال کودکان کمتر از 9 سال و بیش از 4 سال )ارتسونیت + فانسیدار(+ پریماکین کوارتم + پریماکین کینین + کلیندامایسین + پریماکین. کودکان کمتر از 4 سالگی و بیش از سه ماهه )ارتسونیت + فانسیدار( کوارتم کینین + کلیندامایسین کودکان کمتر از سه ماهه کوارتم کینین + کلیندامایسین در نوزادان با وزن کمتر از 2 کیلوگرم بجای کوارتم می توان ازکینین + کلیندامایسن به مدت 1 روز استفاده نمود. برای آگاهی بیشتر از موارد منع تجویز عوارض ناخواسته و چگونگی مصرف داروهای ضد ماالریا به پیوست های شماره 0 تا 3 مراجعه شود. 31
38
درمان ماالریای فالسیپاروم بدون عارضه با داروهای خط اول این بیماران با دو داروی آرتسونیت (Artesunate) و فنسیدار (Fansidar) درمان می گردد که فنسیدار در یک دوز )در روز نخست( تجویز می شود. دوز درمانی آرتسونیت و فنسیدار در درمان ماالریای فالسیپاروم بدون عارضه کودکان بزرگساالن )افراد باالی 01 سال یا وزن بدن بیشتر از 12 کیلوگرم( فنسیدار آرتسونیت فنسیدار آرتسونیت دارو روز 02 میلی گرم/کیلوگرم 1 میلی گرم/کیلوگرم 022 میلی گرم )0 قرص وزن بدن )بر اساس جزء 3 قرص وزن بدن 022 میلی گرمی( سولفادوکسین( اول - 1 میلی گرم/کیلوگرم 022 میلی گرم )0 قرص - وزن بدن 022 میلی گرمی( دوم - 1 میلی گرم/کیلوگرم 022 میلی گرم )0 قرص - وزن بدن 022 میلی گرمی( سوم مقدار مصرف آرتسونت گرم سولفادوکسین و 02 میلی گرم پیریمتامین( وزن)کیلوگرم( سن در کودکان برحسب قرص 22 میلیگرمی آرتسونت و )222 میلی روز اول آرتسونت فانسیدار آرتسونت روز دوم روز سوم آرتسونت 0 قرص 0 قرص 0-0 سال 0 قرص 02-02 0 قرص 0 قرص 7-03 سال 0 قرص 00-32 قرص آرتسونیت 22 و 022 میلی گرمی و فنسیدار به شکل قرص )222 میلی گرم سولفادوکسین و 02 میلی گرم پیریمتامین( در دسترس است. 39
توجه: در افراد بزرگسال با وزن بیش از 32 کیلوگرم دوز روزانه آرتسونیت 322 میلی گرم توصیه می شود. 12
دوز درمانی کلروکین و فنسیدار در درمان ماالریای فالسیپاروم بدون عارضه کودکان بزرگساالن فنسیدار کلروکین فنسیدار کلروکین دارو روز 02 میلی گرم/کیلوگرم 02 میلی گرم/کیلوگرم وزن بدن )بر اساس جزء وزن بدن سولفادوکسین( 3 قرص 022 میلی گرم )1 قرص( اول - 02 میلی گرم/کیلوگرم وزن بدن - 022 میلی گرم )1 قرص( دوم - 2 میلی گرم/کیلوگرم وزن بدن - 322 میلی گرم )1 قرص( سوم پیش از تجویز فنسیدار درباره سابقه حساسیت به سولفونامایدها )کوتریموکسازول سولفادیازین و تری سولفات( همولیز یا بیماری فاویسم )کاهش فعالیت آنزیم )G6PD از بیماران سوال شود. نكته هاي مهم در درمان ماالریای فالسیپارم بدون عارضه: با توجه به اهمیت مصرف منظم و کامل دارو در درمان بیمار کاهش خطر انتقال ماالریا و تاثیر آن بر مقاومت دارویی توصیه می شود دارو زیرنظر مستقیم کارکنان بهداشتی و در زمان مقرر مصرف شود. در مواردی که با وجود تالش های انجام شده در مصرف دارو وقفه پیش بینی نشده ایجاد شده است به شرح زیر عمل می شود : 0- در درمان ماالریای فالسیپاروم اگر پس از تجویز دوز روز اول بیمار درمان روز دوم را دریافت ننماید تکرار دوره درمان توصیه می شود. 0- اگر بیمار دوز روزهای اول و دوم را دریافت نماید و دوز روز سوم مصرف نشده باشد در صورت بروز تاخیر تا 13 ساعت ادامه درمان همراه با تهیه الم خون محیطی و ارزیابی بالینی بیمار توصیه می گردد. 3- در صورت تاخیر بیشتر از 13 ساعت دوره درمان تکرار شود. 1- اگر بیمار در بیمارستان بستری است هر 00 ساعت شمارش انگلی به عمل آید. 2- در مواردی که بیمار به دلیل تهوع و استفراغ نمی تواند قرص آرتسونیت را تحمل نماید می توان از آمپول تزریقی آن استفاده نمود و هر زمان که بیمار قادر به خوردن باشد درمان خوراکی آرتسونیت ادامه یابد و قرص فنسیدار نیز تجویز گردد. 11
دوز آرتسونیت تزریقي در درمان ماالریاي فالسیپاروم بدون عارضه آرتسونیت )تزریق داخل عضله( نوبت اول روز اول نوبت دوم 00 ساعت بعد از نوبت اول نوبت سوم 01 ساعت بعد از نوبت اول نوبت چهارم 13 ساعت بعد از نوبت اول کودکان 0/1 میلی گرم/کیلوگرم وزن بدن 0/1 میلی گرم/کیلوگرم وزن بدن 0/1 میلی گرم/کیلوگرم وزن بدن 0/1 میلی گرم/کیلوگرم وزن بدن بزرگساالن 002 میلیگرم)دو آمپول( 002 میلیگرم)دو آمپول( 002 میلیگرم)دو آمپول( 002 میلیگرم)دو آمپول( دارو روز اول دوم سوم دوز آرتسونت و فنسیدار در درمان کودکان مبتال به ماالریای فالسیپاروم بدون عارضه 0 گروه سنی 7 تا 03 تا 0 00 گروه سنی تا 2 گروه سنی سال سال ماه 12 00 02 )وزن 02 )وزن 02 )وزن کمتر از کیلوگرم( کیلوگرم( کیلوگرم( آرتسونت آرتسونت فنسیدا 22 فنسیدار 22 ر میلیگرمی میلیگرمی آرتسونت فنسیدا 22 ر میلیگرمی 0 قرص 0 0 نصف نصف در یک 0 قرص قرص قرص قرص قرص نوبت 0 قرص نصف 0 قرص در یک قرص نوبت 0 قرص نصف 0 قرص در یک قرص 12
13 نوبت
درمان گامتوسیدال در ماالریای فالسیپاروم برای از بین بردن اشکال جنسی انگل در بیماران مبتال به ماالریای فالسیپاروم با رعایت احتیاط در افرادی که ممنوعیت مصرف پریماکین ندارند در روز سوم درمان در همه رژیم های دارویی توصیه شده تجویز پریماکین توصیه می شود. دوز پریماكین در ماالریاي فالسیپاروم برای نابودي گامتوسایت ها در بزرگساالن 12 میلی گرم ( 3 قرص( در کودکان 2/72 میلی گرم /کیلوگرم وزن بدن توجه: در صورت امکان قبل از تجویز پریماکین آزمایش G6PD برای بیمار انجام شود. 0- دارند و نیز درمان گامتوسیدال در زنان باردار و افرادی که سابقه همولیز به دلیل کمبود فعالیت G6PD 0- در کودکان کمتر از 1 سال انجام نمی شود. تمام بیماران تحت درمان هشدار داده شود در صورت بروز رنگ پریدگی سرگیجه افت فشار خون و 3- پررنگ شدن غیر عادی ادرار فورا به نزدیک ترین مرکز بهداشتی درمانی مراجعه نمایند. برای آگاهی بیشتر از موارد منع تجویز عوارض ناخواسته و چگونگی مصرف پریماکین به پیوست شماره 0 مراجعه شود. 11
درمان ماالریاي توام )فالسیپاروم و ویواكس( در موارد عفونت توام داروی کوارتم ارجح است. در صورت عدم دسترسی به کوارتم می توان از آرتسونیت و فنسیدار استفاده نمود. مشروط بر اینکه آرتسونیت بر اساس دوز توصیه شده به مدت 7 روز ادامه یابد. بدیهی است درمان اساسی )ضدعود( نیز با تجویز پریماکین )رژیم 01 روزه یا 3 هفته ای ) برای درمان ماالریای ویواکس ضروری است. 12
درمان ماالریاي فالسیپاروم بدون عارضه با داروي خط دوم چنانچه درمان بیمار با داروهای خط اول موفقیتآمیز نباشد یا درصورت در دسترس نبودن آرتسونیت یا فنسیدار درمان با داروی خط دوم کوارتم شروعشود و بیمار تا اطمینان از بهبودی کامل با بررسی وضعیت بالینی و کنترل الم خون محیطی)در روزهای سوم هفتم چهاردهم بیستویکم و بیستوهشتم( پس از شروع خط دوم درمان پیگیری شود. دوز درمانی کوارتم در درمان ماالریاي فالسیپاروم بدون عارضه روز نوبت درمان بزرگساالن اول دوم سوم اول صبح 1 قرص دوم شب 1 قرص سوم صبح 1 قرص چهارم شب 1 قرص پنجم صبح 1 قرص ششم شب 1 قرص کودکان کودکان نیز در دو نوبت صبح و شب براساس وزن بهشرح زیر دارو دریافتمیکنند: 2 تا کمتر از 02 کیلوگرم) 0 قرص( 02 تا کمتر از 02 کیلوگرم) 0 قرص( 02 تا کمتر از 31 کیلوگرم) 3 قرص( بیش از 31 کیلوگرم) 1 قرص( 11
درمان ماالریاي فالسیپاروم بدون عارضه با داروي خط سوم در موارد عدم دسترسی منع مصرف یا شکست درمان به درمان استفاده میشود. روز دارو اول دوم سوم چهارم پنجم ششم هفتم کینین دنبال مصرف داروی خط دوم از داروهای خط سوم دوز درمانی داکسی سایکلین کینین و کلیندامایسین در درمان ماالریاي فالسیپاروم بدون عارضه بزرگساالن و کودکان باالی 9 سال 022 میلیگرم هر 3 ساعت 022 میلیگرم هر 3 ساعت 022 میلیگرم هر 3 ساعت داکسیسایکلین یک کپسول 022 میلیگرمی هر 00 ساعت یک کپسول کینین زنان باردار کودکان کمتر از 9 سال و موارد منع مصرف داکسیسایکلین 02 میلیگرم/ کیلوگرم وزن بدن هر 3 ساعت )حداکثر 022 میلیگرم هر 3 ساعت( کلیندامایسین 02 میلیگرم/کیلوگرم وزن بدن هر 00 ساعت)بزرگساالن 022 022 میلیگرمی یک کپسول 02 میلیگرم/ کیلوگرم وزن بدن هر 3 ساعت )حداکثر 022 میلیگرم هر 3 ساعت( میلیگرم هر 00 ساعت( 02 میلیگرم/کیلوگرم وزن بدن هر 00 ساعت)بزرگساالن 022 022 میلیگرمی یک کپسول 02 میلیگرم/ کیلوگرم وزن بدن هر 3 ساعت)حداکثر 022 میلیگرم هر 3 ساعت( میلیگرم هر 00 ساعت( 02 میلیگرم/کیلوگرم وزن بدن هر 00 ساعت)بزرگساالن 022 022 میلیگرمی یک کپسول میلیگرم هر 00 ساعت( 02 میلیگرم/کیلوگرم وزن بدن هر 00 ساعت)بزرگساالن 022 022 میلیگرمی یک کپسول میلیگرم هر 00 ساعت( 02 میلیگرم/کیلوگرم وزن بدن هر 00 ساعت)بزرگساالن 022 022 میلیگرمی یک کپسول میلیگرم هر 00 ساعت( 02 میلیگرم/کیلوگرم وزن بدن هر 00 ساعت)بزرگساالن 022 022 میلیگرمی میلیگرم هر 00 ساعت( 02 میلیگرم/کیلوگرم وزن بدن هر 00 ساعت)بزرگساالن 022 میلیگرم هر 00 ساعت( د د ن ن ودك ن و ك د ن ب ر 9 س ل نب د ت ر س كل ن و د كس س كل ن ستف دهش ود 11
نکتههای مهم: در افراد بزرگسال و کودکان باالی 9 سال درصورت عدم دسترسی به داکسیسایکلین و یاعدم تحمل آن میتوان از 022 میلیگرم تتراسایکلین)چهار بار در روز( استفادهکرد. دوز روزانه داکسی سایکلین برای کودکان باالی 9 سال 3.2 میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن بدن و دوز تتراسایکلین برا ی کودکان باالی 9 سال 1 میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن بدن )چهار بار در روز( محاسبه می شود. درصورت شروع نشانههای گوارشی و اسهال باید بهداشتیدرمانی ارجاعشود. مصرف کلیندامایسین و متوقف بیمار به مرکز در مواردی که امکان استفاده از کینین همراه با تتراسایکلینها یا کلیندامایسین وجودندارد درمان بیمار با قرص کینین بهتنهایی با میلیگرمی دردسترس است(. دوز ذکرشده بهمدت 7 روز انجاممیشود)کینین بهشکل قرصهای 322 و 022 درمان ماالریای فالسیپارم در زنان باردار ماالریا در زنان باردار می تواند منجر به کاهش وزن نوزاد کم خونی و افزایش احتمال ابتال به ناشی از ان شود.لذا درمان فوری زنان باردار می تواند بسیار با اهمیت باشد. رژیم دارویی درمان ماالریای فالسیپاروم بدون عارضه در زنان باردار ماالریای شدید و مرگ دوران بارداری داروهای خط اول داروهای خط دوم سه ماهۀ اول بارداری کینین + کلیندامایسین با کارشناسان اداره کنترل ماالریای وزارت بهداشت مشورت شود. سه ماهۀ دوم و سوم بارداری کینین + کلیندامایسین یا آرتسونیت + فنسیدار و آرتسونیت+ کلیندامایسین در رژیم دارویی آرتسونیت و کلیندامایسن هر دو دارو بمدت 7 روز تجویز می شود. در رژیم دارویی کینین و کلیندامایسن هر دو دارو بمدت 7 روز تجویز می شود. در مورد جزئیات و ممنوعیت های مصرف دارو در زمان بارداری و شیردهی به بروشور دارو مراجعه شود. مهم : 18
درمان ماالریای فالسیپارم در زنان شیرده درمان ماالریای فالسیپاروم بدون عارضه در زنان شیرده دوران شیردهی دو ماهۀ اول دوران شیردهی از سه ماهۀ سوم شیردهی به بعد داروهای خط اول آرتسونیت + کلیندامایسین آرتسونیت + فنسیدار داروهای خط دوم کینین + کلیندامایسین در رژیم دارویی آرتسونیت و کلیندامایسن هر دو دارو بمدت 7 روز تجویز می شود. 19
فصل ششم:ماالریای شدید 22
ماالریای شدید تشخیص و درمان سریع ماالریای شدید بهمنظور کاهش عوارض بیماری و حفظ جان بیمار از اهمیت باالیی برخوردار است. احتمال مرگ به دنبال ماالریای فالسیپارم شدید )بخصوص ماالریای مغزی( بدون درمان نزدیک به 022 %هم هست درمان سریع وموثر ضد ماالریا و اقدامات حمایتی این نسبت را به %02-%02 می رساند. مرگ ناشی از ماالریای شدید معموال طی چند ساعت اول مراجعه بیمار به بیمارستان یا مرکز درمانی اتفاق می افتد لذا درمان هرچه سریعتر بیمار فوق العاده اهمیت دارد. به منظور تشخیص سریع ماالریای شدید در تمام مراحل درمان و پیگیری هر نوع ماالریا بیمار ازنظر نشانههای خطر با دقت بررسیشود. زنان باردار کودکان و افراد غیربومی بیشتر در معرض ابتال به ماالریای شدید و مرگ و میر ناشی از ان هستند. ابتال به هریک از نشانه های بالینی و یا پاراکلینیک زیر موید ابتال به ماالریای شدید می باشد. 21
نشانههاي خطر در بیماري ماالریا)بالیني و پاراکلینیک( بالینی ناتوانی در خوردن آشامیدن نشستن و ایستادن استفراغ مکرر اختالل هوشیاری و گیجی تشنج مکرر) بیش از 0 حمله در مدت 01 ساعت( اختالل تنفسی)افزایش تعداد تنفس( کالپس عروقی و شوک فشار سیستولیک کمتر از کالپس عروقی یا شوک پارازیتمی پاراکلینیک بیشتر از 0 درصد در الم خون محیطی )بیش از 022222 انگل در میکرولیتر( کاهش قند خون)کمتر از 12 میلیگرم/ دسیلیتر یا 0/0 میلیمول/ لیتر( کمخونی شدید نورموسیتیک)در بزرگساالن هموگلوبین کمتر از 7 گرم/ دسیلیتر و هماتوکریت کمتر از 02 درصدو در کودکان هموگلوبین کمتر از 2 گرم/دسی لیتر و هماتوکریت کمتر از 02 درصد( 32 میلی متر جیوه )در کودکان کمتر از 22 میلی متر جیوه( اسیدوز)بیکربنات کمتر از 02 میلیمول/ لیتر( هایپرپیرکسی)حرارت رکتال باالتر از 12 یا زیر بغل بیش از 39/2 درجه سانتیگراد( افزایش الکتات خون)بیشتر از 2 میلیمول/ لیتر و یا )serum creatinine > 265μmol/l); 3 ایکتر)زردی اسکلرا( رنگپریدگی کف دست یا ناخنها ادرار تیرهرنگ خونریزی غیرعادی پتشی پورپورا و خونریزی لثه و بینی نارسایی کلیه)کراتینین بیشتر از میلیگرم/ دسیلیتر( هموگلوبینوری وجود شواهد رادیولوژیک از ا د م ریوی مبتالیان به ماالریای شدید و عارضهدار باید در بیمارستان بستری گردند و تحت مراقبتهای پزشکی و پرستاری دقیق و ویژه قرار گیرند. بیماران مبتال به ماالریای شدید با ارتسونیت تزریقی و در صورت در دسترس نبودن آرتوسنت تزریقی با تزریق داخل وریدی کینین با رعایت مراقبت های پزشکی و پرستاری الزم درمان شوند. هدف اصلی درمان ماالریای فالسیپارم شدید پیشگیری از مرگ بیمار است. اهداف ثانویه شامل پیشگیری از ناتوانی (disabilities) بیمار و بازگشت (recrudescence) بیماری است 22
تدابیر بالینی ماالریای شدید در مراکز بهداشتی درمانی خطر مرگ ناشی از ماالریای فالسیپارم شدید طی 01 ساعت اول باالست لذا شروع درمان سریع و موثر اولویت باالیی دارد. اگر امکانات کافی برای مراقبت و درمان بیمار وجود ندارد بایستی سریعا بیمار به یک مرکز درمانی مجهز اعزام شود. قبل از اعزام انجام اقدامات زیر توصیه می شود: تجویز اولین دوز داروی ضد ماالریای تزریقی تامین راه هوائی)در صورت نیاز( گذاشتن کاتتر وریدی تجویز مایعات وریدی و یک دوز گلوکز وریدی سایر اقدامات حمایتی مورد نیاز حسب مورد درمان قبل از ارجاع با هر یک از داروهای ارتسونیت عضالنی کینین عضالنی شیاف ارتسونیت امکان پذیر است. الزم به ذکر است که در صورت دسترسی ارتسونیت عضالنی ارجح است. در صورت عدم دسترسی به ارتسونت تزریقی شیاف ارتسونت و یا کینین عصالنی توصیه می شود.. تزریق کینین تحت نظر پزشک و مراقبت های الزم انجام شود. درمان ماالریای شدید درمان های توصیه شده برای درمان ماالریای شدید تزریق وریدی و یا عضالنی آرتسونیت و در صورت عدم دسترسی ا تزریق وریدی و یا عضالنی کینین است. دوز تزریق عضالنی آرتیسونیت و کینین مشابه دوز وریدی است. در ادامه به محض اینکه امکان تجویز داروی خوراکی فراهم شد می توان داروی تکمیلی داکسی سایکلین و یا کلیندامایسین را به آرتسونیت و یا کینین اضافه نمود. رژیم دارویی درمان ماالریای شدید خط اول خط دوم رژیم دارویی درمان ماالریای شدید سال زنان 9 کودکان زیر افراد بزرگسال و کودکان باردار و ممنوعیت مصرف باالی 9 سال داکسی سایکلین + تزریقی ارتسونیت تزریقی+ ارتسونیت کلیندامایسین داکسی سایکلین کینین تزریقی + داکسی کینین تزریقی + کلیندامایسین سایکلین توضیحات و سایکلین داکسی stable کلیندامایسین پس از شدن بیمار و توانایی مصرف داروی خوراکی به رژیم دارویی اضافه می شود 23