ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΝΩΣΗ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ Α Ι Τ Η Σ Η Υ Π Ο Ψ Η Φ Ι Ω Ν Κ Α Τ Α Ρ Τ Ι Ζ Ο Μ Ε Ν Ω Ν Ε Π Ι Χ Ε Ι Ρ Η Σ Ι Α Κ Ο Π Ρ Ο Γ Ρ Α Μ Μ Α «Κοινωνία της Πληροφορίας» ΤΙΤΛΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ: «Κατάρτιση εργαζόµενων σε βασικές δεξιότητες χρήσης ΤΠΕ» Το ερωτηµατολόγιο αυτό είναι εµπιστευτικό και αποτελεί µέρος της αξιολόγησης του προγράµµατος. Η επεξεργασία των στοιχείων του θα συνεισφέρει στην καλύτερη οργάνωση του προγράµµατος και στην προσαρµογή του περιεχοµένου του στις ανάγκες των εκπαιδευοµένων. Οι πληροφορίες που περιέχει το ερωτηµατολόγιο είναι εµπιστευτικές, αφού πρόσβαση σ αυτές θα έχουν µόνο άτοµα που συµµετέχουν στη διαδικασία της επιλογής. ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΚΟΙΝΟΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΠΟΡΩΝ ΕΙ ΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΣΥΓΧΡΗΜΑΤΟ ΟΤΟΥΜΕΝΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΑΠΟ ΤΟ Ε.Κ.Τ. Ε Π «ΚΟΙΝΩΝΙΑ ΤΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΣ»
ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟ (συµπληρώνεται από τον υποψήφιο καταρτιζόµενο/η) 1. ΕΠΩΝΥΜΟ: 2. ΟΝΟΜΑ: 3. ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ: 4. ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: 5. ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ Ο ΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ: ΠΟΛΗ: Τ.Κ.: 6. ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ: Ο ΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ: ΠΟΛΗ: Τ.Κ.: 7. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΤΗΛ. ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ΤΗΛ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ: ΚΙΝΗΤΟ: e-mail: 1
8. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ (ηµέρα/µήνας/έτος): 9. ΦΥΛΟ: ΑΝ ΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ 10. ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ: 11. ΑΡΙΘΜΟΣ ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ (Α.Φ.Μ.): 12..Ο.Υ.: 13. ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΗ ΘΗΤΕΙΑ: : ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΟΜΙΜΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗ 14. ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: 15. ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ: 16. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: ΑΓΑΜΟΣ/Η ΕΓΓΑΜΟΣ/Η ΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣ/Η ΤΕΚΝΟ ΠΟΛΥΤΕΚΝΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΤΕΚΝΟ ΜΟΝΟΓΟΝΕΪΚΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ 17. ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙ ΙΩΝ: ΗΛΙΚΙΑ ΠΑΙ ΙΩΝ: 1 ο,2 ο,3 ο.,4 ο.,5 ο 18. Εκπαιδευτικό επίπεδο από το οποίο ο/η υποψήφιος/α έχει αποφοιτήσει: ΗΜΟΤΙΚΟ Έτος: ΓΥΜΝΑΣΙΟ Έτος: ΛΥΚΕΙΟ Κατεύθυνση: Έτος: ΤΕΧΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ/ Τ.Ε.Ε Ειδικότητα: Έτος: Ι.Ε.Κ. Ειδικότητα: Έτος: Τ.Ε.Ι. Σχολή: Έτος: Α.Ε.Ι. Σχολή: Έτος: Master Ειδικότητα & Τµήµα: Έτος: ιδακτορικό Ειδικότητα & Τµήµα: Έτος: Βαθµός Απολυτηρίου / Πτυχίου : 2
19. Άλλη εκπαίδευση που έχει λάβει ο/η υποψήφιος/α: (παρακαλούµε σηµειώστε τον φορέα και το αντικείµενο της εκπαίδευσης) 20. Γνώση Ξένων Γλωσσών ΝΑΙ ΟΧΙ ΞΕΝΗ ΓΛΩΣΣΑ ΠΤΥΧΙΟ ΕΠΙΠΕ Ο ΠΟΛΥ ΚΑΛΟ ΜΕΤΡΙΟ ΧΑΜΗΛΟ 21. Γνώσεις Ηλεκτρονικού Υπολογιστή (Η/Υ) ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΠΙΠΕ Ο ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΠΟΛΥ ΚΑΛΟ ΜΕΤΡΙΟ ΧΑΜΗΛΟ Βασικές έννοιες της Πληροφορικής Χρήση Η/Υ - ιαχείριση αρχείων (Windows) Eπεξεργασία κειµένου (MS Word) Λογιστικά Φύλλα (MS Excel) Βάσεις εδοµένων (MS Access) Παρουσιάσεις (MS Power Point) ιαχείριση Πληροφοριών & Επικοινωνίες (MS Internet Explorer & Outlook Express) Άλλο Άλλο 3
22. Έχετε συµµετάσχει σε άλλο επιδοτούµενο πρόγραµµα κατάρτισης στο παρελθόν ; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, παρακαλούµε συµπληρώστε τον ακόλουθο πίνακα µε τα στοιχεία των προηγούµενων προγραµµάτων κατάρτισης που έχετε παρακολουθήσει (ξεκινώντας από το πιο πρόσφατο) : Αντικείµενο κατάρτισης ιάρκεια (σε ώρες) Φορέας Υλοποίησης Χρονική Περίοδος Αν έχετε παρακολουθήσει πρόγραµµα κατάρτισης, θεωρείτε ότι τα προγράµµατα αυτά που παρακολουθήσατε σας προσέφεραν (συµπληρώστε όσα ισχύουν µε αύξοντα αριθµό 1,2,3 κατά σειρά σπουδαιότητας) : Επαγγελµατικά προσόντα/δεξιότητες ιευκόλυνση ένταξης στην αγορά εργασίας Οικονοµική ενίσχυση Τίποτα από τα παραπάνω ιεύρυνση των γνώσεών σας Άλλο : 23. Αναφέρατε την επαγγελµατική σας εµπειρία ως αυτοαπασχολούµενος Ελεύθερος Επαγγελµατίας Έµπορος Βιοτέχνης Άλλο (αναφέρατε): Ηµεροµηνία έναρξης επιχείρησης: Αντικείµενο Επιχείρησης: Νοµική Μορφή: 4
24. Σηµειώστε τις θέσεις εργασίας στις οποίες είχατε απασχοληθεί στο παρελθόν (και την άτυπη απασχόληση, ξεκινώντας από την πιο πρόσφατη): Ειδικότητα / Θέση εργασίας Επιχείρηση (αναφέρατε δραστηριότητα) Χρονική περίοδος Λόγος διακοπής Από (µήνας-έτος) Έως (µήνας-έτος) Από (µήνας-έτος) Έως (µήνας-έτος) Από (µήνας-έτος) Έως (µήνας-έτος) 25. Αναφερθείτε στους λόγους για τους οποίους θέλετε να παρακολουθήσετε το παρόν πρόγραµµα κατάρτισης (δηλώστε έως τρεις απαντήσεις κατά σειρά σπουδαιότητας µε 1,2,3) Οικονοµικοί λόγοι Αξιοποίηση ελεύθερου χρόνου ιεύρυνση γνώσεων και αναβάθµιση δεξιοτήτων Εξειδίκευση στο αντικείµενο κατάρτισης Ενδιαφέρον για το αντικείµενο κατάρτισης Αναβάθµιση επαγγελµατικής σταδιοδροµίας Αλλαγή επαγγέλµατος Άλλο (αναφέρατε): 5
26. Ποια επιπλέον επαγγελµατικά εφόδια θεωρείτε ότι θα σας διευκόλυναν στην επαγγελµατική σας σταδιοδροµία; Ηλεκτρονικοί υπολογιστές Ξένες γλώσσες Πτυχίο/Μεταπτυχιακό Εξειδικευµένες Γνώσεις Άλλο: 27. Πώς πληροφορηθήκατε την ύπαρξη του παρόντος προγράµµατος κατάρτισης; Κ.Ε.Κ Γνωστοί/φίλοι Τηλεόραση Ραδιόφωνο Εφηµερίδα Internet Άλλο (αναφέρατε) : 28. Αναφέρατε την διαθεσιµότητά σας σχετικά µε τις ηµέρες & ώρες παρακολούθησης του προγράµµατος κατάρτισης ευτέρα - Τετάρτη - Παρασκευή Έναρξη Λήξη Ώρες 3/9/2007 19/11/2007 09:00-12:00 12:00-15:00 15:00-18:00 18:00-21:00 10/9/2007 26/11/2007 09:00-12:00 12:00-15:00 15:00-18:00 18:00-21:00 17/9/2007 3/12/2007 09:00-12:00 12:00-15:00 15:00-18:00 18:00-21:00 24/9/2007 10/12/2007 09:00-12:00 12:00-15:00 15:00-18:00 18:00-21:00 Τρίτη - Πέµπτη Έναρξη Λήξη Ώρες 4/9/2007 27/11/2007 09:00-13:00 13:00-17:00 17:00-21:00 11/9/2007 4/12/2007 09:00-13:00 13:00-17:00 17:00-21:00 18/9/2007 11/12/2007 09:00-13:00 13:00-17:00 17:00-21:00 25/9/2007 18/12/2007 09:00-13:00 Με ατοµική µου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, βεβαιώνω την ακρίβεια των ανωτέρω αναφεροµένων στοιχείων. Επίσης δηλώνω ότι συγκατατίθεµαι για τη συλλογή και επεξεργασία των παραπάνω προσωπικών δεδοµένων σύµφωνα µε τις διατάξεις του Ν. 2472/1997 περί «Προστασίας του ατόµου από την επεξεργασία δεδοµένων προσωπικού χαρακτήρα». Πόλη /Ηµεροµηνία:.. / /. Υπογραφή Ευχαριστούµ ε για τη συνεργασία σας 6