ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Ανδρέας Παναγόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών
Ιδιαιτερότητες των παιδιών 1) Κακώσεις στην επιφυσιακή πλάκα (πλημμελή πώρωση και αναστολή αύξησης) 2) Παχύτερο περιόστεο (ταχύτερη πώρωση) 3) Σπάνια καθυστερημένη πώρωση & ψευδάρθρωση
Ιδιαιτερότητες των παιδιών 4) Στα παιδιά υπάρχει έντονος ο μηχανισμός της ανακατασκευής (Remodelling). 5) Ο χρόνος πώρωσης των καταγμάτων είναι συντομότερος στα παιδιά, υπολογίζεται δε στο ήμισυ του χρόνου, που απαιτείται για τους ενήλικες. 6) Ο συζευκτικός χόνδρος είναι ακτινοδιαπερατός και χρειάζεται προσοχή για να μην θεωρηθεί καταγματική εστία.
Ιδιαιτερότητες των παιδιών Ο βαθμός ανακατασκευής εξαρτάται: α) Από την ηλικία του παιδιού. Όσο πιο μικρή η ηλικία τόσο ταχύτερη και πληρέστερη είναι η ανακατασκευή του οστού μετά από κάταγμα. β) Από την εντόπιση του κατάγματος ως προς την επιφυσιακή πλάκα. Όσο πιο κοντά βρίσκεται, τόσο καλύτερη ανακατασκευή επιτυγχάνεται γ) Από το είδος της παραμόρφωσης. Περισσότερο έντονη είναι η ανακατασκευή σε γωνιώδεις και πλαγιοπλάγιες παραμορφώσεις παρά σε στροφικές.
Περιόστεο Οστεογεννητικό Περισσότερο επηρμένο Συχνά ακέραιο στην κυρτή (συμπιεστική) πλευρά της κάκωσης = βοηθάει στην ανάταξη και ευοδώνει την πώρωση Η παραγωγή οστού από το περιόστεο βοηθά στην ανακατασκευή
Ανατομία των επιφύσεων Πρωτογενείς πυρήνες οστέωσης (διάφυση) Δευτερογενείς πυρήνες οστέωσης (επίφυση) Οστεοποίηση νωρίτερα στα κορίτσια Ιστολογικές ζώνες Αγγείωση
Εκτίμηση τραυματισμένου παιδιού Εξέταση περιοχής παραμόρφωσης-ευαισθησίας Εκτίμηση αγγειακής και νευρολογικής κατάστασης Ακτινολογικός έλεγχος (2 επίπεδα) Απεικόνιση περιφερικής και κεντρικής άρθρωσης Κατανόηση των πυρήνων οστέωσης (συγκριτικές α/ες) Ειδικές εξετάσεις (συνήθως MRI)
Κακώσεις που αφορούν μόνο στα παιδιά Κατάγματα επιφύσεων Πλαστική παραμόρφωση Buckle κάταγμα (Torus #) Δίκην χλωρού ξύλου
Ταξινόμηση Salter - Harris I δια του συζευκτικού χόνδρου II - περιλαμβάνει συζευκτικό χόνδρο και μετάφυση III περιλαμβάνει συζευκτικό χόνδρο και επίφυση IV περιλαμβάνει συζευκτικό χόνδρο, επίφυση & μετάφυση V συνθλιπτική κάκωση όλου του συζευκτικού χόνδρου
Ταξινόμηση Salter Harris γενικές αρχές αντιμετώπισης Τύποι Ι & ΙΙ κλειστή ανάταξη και ακινητοποίηση (εξαιρέσεις άνω και κάτω πέρας μηριαίου) Τύποι ΙΙΙ & ΙV (λόγω παρεκτόπισης και ενδαρθρικού σκαλοπατιού) απαιτούν συνήθως εσωτερική οστεοσύνθεση
Γενικές αρχές αντιμετώπισης - συντηρητικά Αποκατάσταση μήκους, ευθυγράμμισης, στροφής, όσο το δυνατόν καλύτερα Ανάταξη με τη μικρότερη δυνατή γωνίωση (καλοί γύψοι, αλλαγή γύψου) Επαρκής αναλγησία, μυοχάλαση, περιοχική ή γενική νάρκωση Ήπια ανάταξη των επιφύσεων (καλή έλξη) Τοποθέτηση γύψου την ημέρα της κάκωσης και διατήρησή του ως το τέλος της θεραπείας Φροντίδα για τυχόν πιεστικά φαινόμενα εντός του γύψου (χάραξη) Επαναλαμβανόμενες Α/ες ανά εβδομάδα για έλεγχο της ανάταξης Μην επιχειρείται ανάταξη επιφυσιακών καταγμάτων μετά από 5-7 μέρες από την κάκωση Αντίθετα τα κατάγματα διάφυσης/μετάφυσης μπορούν να αναταχθούν ξανά έως και 3 εβδομάδες μετά την κάκωση
Γενικές αρχές αντιμετώπισης - χειρουργικά Σεβασμός και προστασία του συζευκτικού χόνδρου Επαρκής αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων Οστεοσύνθεση κυρίως δια της μετάφυσης επίφυσης όταν απομένει μεγάλο δυναμικό ανάπτυξης Χρησιμοποίηση λεπτών βελονών δια του συζευτικού χόνδρου
Επιπλοκές των καταγμάτων στα παιδιά - οστικές Πλημμελής πώρωση Ανισοσκελία Αναστολή της ανάπτυξης Ψευδάρθρωση (σπάνια) Οστική γέφυρα Οστεονέκρωση
Επιπλοκές των καταγμάτων στα παιδιά μαλακά μόρια Αγγειακή βλάβη (αγκώνας-γόνατο) Νευρολογική βλάβη (συνήθως νευροαπραξία) Σύνδρομο διαμερίσματος (κνήμη-μηρός) Έλκη από το γύψο Εγκαύματα κατά την αφαίρεση του γύψου
Ειδικές επιπλοκές # στα παιδιά Ραιβός αγκώνας και ισχαιμική ρίκνωση Volkmann s μετά από υπεκονδύλια κατάγματα βραχιονίου Επανακάταγμα μετά από κατάγματα μηριαίου και αντιβραχίου Υπερτροφία μηριαίου μετά από κατάγματα Ψευδάρθρωση μετά από # έξω επικονδύλου αγκώνα Οστεονέκρωση μετά από κατάγματα μηριαίου αυχένα και αστραγάλου Προοδευτική βλαισότητα μετά από # άνω κνημιαίας επίφυσης
Αναστολή ανάπτυξης λόγω επιφυσιακής βλάβης Πλήρης αναστολή της κατά μήκος ανάπτυξης = ανισοσκελία Μερική αναστολή = γωνιώδης παραμόρφωση (περιφερική) ή βράχυνση (κεντρική)
Αποφυσιακές κακώσεις Κνημιαίο κύρτωμα Έσω επικόνδυλος βραχιονίου Μπορεί να αποτελεί χρόνια κάκωση ή επαναλαμβανόμενο τραυματισμό
Παθολογικά κατάγματα Χρειάζονται χειρουργείο Σωστή σταδιοποίηση Η πρόγνωση εξαρτάται από τη βλάβη
Αρχές θεραπείας ανοικτών καταγμάτων iv αντιβίωση, αντιτετανική προφύλαξη Έκπλυση και χειρουργικός καθαρισμός Σταθεροποίηση των οστών Κάλυψη με μαλακά μόρια
Lawnmower Injuries (κακώσεις από χορτοκοπτικά) Τα πιο συχνά ανοικτά κατάγματα στα παιδιά Μεγάλο ποσοστό επιπλοκών, αναστολή ανάπτυξης, φλεγμονή, ακρωτηριασμοί > 50% μη αποδεκτά αποτελέσματα (Loder)
Lawnmower Injuries (κακώσεις από χορτοκοπτικά)
Overuse Injuries (κακώσεις από υπέρχρηση) Πιο συχνά σε παιδιά και εφήβους σε αθλητές υψηλών επιδόσεων Ποδόσφαιρο, χορός στίβος, κλπ Ιστορικό ανεπαρκούς προθέρμανσης Μηχανικός πόνος Κάταγμα εκ κοπώσεως
# μηριαίου εκ κοπώσεως σε 12 ετών δρομέα
ΣΥΝΗΘΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ
Κατάγματα κλείδας Τα πιο συχνά # στα παιδιά 50% < 10 ετών Συνήθως μεσότητας Σχεδόν πάντα συντηρητικά Remodeling περίπου σε 1 έτος Πολύ σπάνια επιπλοκές
Κατάγματα κεντρικού άκρου βραχιονίου Πολύ μεγάλο ποσοστό για remodeling = 80% συντηρητικά
Παθολογικό κάταγμα σε απλή οστική κύστη fallen sign
# αγκώνα στα παιδιά Πολύ συχνά (65%) Δύσκολη ακτιν/κη εκτίμηση λόγω των πυρήνων οστέωσης Καλή κλινική εξέταση για αγγειακές-νευρικές βλάβες Μπορεί να συμβεί σύνδρομο διαμερίσματος
Ακτινολογικά σημεία axis of the humerus γωνία Bauman s Η έσω συντριβή έχει μειώσει τη γωνία line that goes through the physis of the capitellum.
Ακτινολογικά σημεία Πρόσθια γραμμή βραχιονίου Πρέπει να περνά από τη μεσότητα του επικονδύλου
Ακτινολογικά σημεία Ο επικόνδυλος έχει πρόσθια γωνίωση 30 0 Σαν μπαστούνι hokey 30
Ακτινολογικά σημεία Η επίφυση του έξω κονδύλου είναι πιο ευρεία προς τα πίσω Wider
Ακτινολογικά σημεία Κερκιδο-κονδυλική γραμμή
Ταξινόμηση Gartland τύπου 1 απαρεκτόπιστα τύπου 2 παρεκτόπιση αλλά ακέραιος οπίσθιος φλοιός τύπου 3 πλήρως παρεκτοπισμένα χωρίς οστική επαφή
Τύπου 1
Τύπου 2
Τύπου 3
Θεραπεία Τύπου 1 = συντηρητικά (ακινητοποίηση 3 w) Τύπου 2 = συντηρητικά ή βελόνες Τύπου 3 = πάντα συντηρητικά
Ραιβός αγκώνας 2 χρόνια μετά
Κατάγματα έξω κονδύλου 15 % των # αγκώνα Jakob ταξινόμηση Tύπου 1: απαρεκτόπιστα Τύπου 2: η ρωγμή φτάνει στη αρθική επιφάνεια αλλά δεν υπάρχει στροφή Τύπου 3: πλήρως παρεκτοπισμένα με στροφή
τύπου 1 τύπου 2 τύπου 3
Κατάγματα έσω επικονδύλου 5-10 % των # αγκώνα Συχνά συνοδεύονται με εξάρθρημα Απαρεκτόπιστα - συντηρητικά Παρεκτοπισμένα > 5 mm = εσωτ. οστεοσ. Απόλυτη ένδειξη παγίδευση του τεμαχίου μέσα στον αγκώνα μετά την ανάταξη του εξαρθρήματος
Κατάγματα ωλεκράνου σπάνιο Μπορεί να υπάρχει κάταγμα κεφαλής κερκίδας ή εξάρθρημα Δύσκολη διάγνωση γιατί οστεοποιείται σε ηλικία 8-9 ετώ ν Απαραίτητη η ανατομική ανάταξη
Κατάγματα κεφαλής κερκίδας 1% των # στα παιδιά 90% στον αυχένα Μπορεί τελείως παρεκτοπισμένα Συνδυάζονται με εξάρθρημα Ανάταξη εάν γωνίωση >30 0
Κατάγματα Monteggia Ταξινόμηση Bado I πρόσθια παρεκτόπιση II οπίσθια παρεκτόπιση III πλάγια παρεκτόπιση IV με συνοδό κάταγμα αντιβραχίου
Αρχική θεραπεία Κλειστή ανάταξη Άμεση πίεση στην κεφαλή της κερκίδας Συνήθως ανάταξη με χαρακτηριστικό ήχο Ακινητοποίηση Συχνός ακτιν/κός έλεγχος
Αντιβράχιο Πλήρη Χλωρού ξύλου Buckle # Πλαστική παραμόρφωση Άπω, μεσότητας ή περιφερικά Στο ίδιο ή διαφορετικό επίπεδο Πάντα υπάρχει βαθμός στροφής
Προσοχή στα εγκαύματα γυψοπρίονου
Ενδείξεις ανοικτής ανάταξης ανοικτά # ανεπαρκής ανάταξη πολυτραυματίες Χαλαρός αγκώνας Νευρολογική/αγγειακή βλάβη Επανακάταγμα
Κάταγμα Galeazzi Κάταγμα κερκίδας Κερκιδωλενική διάσταση
Κατάγματα περιφερικού άκρου κερκίδας Το πιο συχνό # στα παιδιά Στη μετάφυση ή την επίφυση Απλή πτώση ο μηχανισμός Γρήγορο remodeling
Απαρεκτόπιστα # Ακινητοποίηση για 3 w Γύψος κάτωθεν του αγκώνα
Κατάγματα χεριού # μετακαρπίων και φαλάγγων Διόρθωση γωνίωσης και στροφής Ακινητοποίηση σε θέση ηρεμίας για 3 w Ενδείξεις για οστεοσύνθεση = ανοικτά #, παρεκτοπισμένα ενδαρθρικά, αδυναμία σωστής ανάταξης
Ανοικτά κατάγματα με σύνθλιψη
Κατάγματα περιφερικής φάλαγγας
Κατάγματα πυελικού δακτυλίου
Σοβαρές κακώσεις Κακώσεις υψηλής ενέργειας Συνοδές κακώσεις Κατάγματα μακρών οστών - ΣΣ Ρήξη κύστης Αγγειακές βλάβες A, B, C s Εξέταση όλων των άκρων και ΣΣ Κλινική εξέταση πυέλου (εκχυμώσεις, τραύματα, οδηγά σημεία)
Κατάγματα - εξαρθρήματα ισχίου 1. σπάνιο κάταγμα 2. μεγάλο ποσοστό επιπλοκών 3. επείγον?
Ταξινόμηση Delbet 1928
Type I
τύπος II
τύπος II
τύπος III
Τύπος IV
AVN (άσηπτη νέκρωση) Η πιο κοινή και καταστροφική επιπλοκή
Κατάγματα μηριαίου Μήκος Ευθυγράμμιση Στροφή Αποφυγή AVN Προσοχή στην επίφυση
Θεραπευτική απόφαση Ηλικία Μηχανισμός κάκωσης Εντόπιση και είδος κατάγματος Συνοδές κακώσεις Προτίμηση χειρουργού
Μπορεί να > το κίνδυνο συνδρόμου διαμερίσματος
Προτεινόμενη τεχνική
Remodeling Όχι σε μεγάλη στροφή Μπορεί να γίνει επιμήκυνση 1-1,5 cm Στροφική παραμόρφωση <5 ετών διορθώνεται, λιγότερο σε παιδιά 5-10 ετών, και σχεδόν καθόλου σε παιδιά >10 years
Χειρουργικές τεχνικές Πλάκα-βίδες Εξωτερική οστεοσύνθεση Εύκαμπτοι ήλοι Τυπική ενδομυελική ήλωση
Εύκαμπτοι ήλοι
Ανοικτά #
# κάτω επίφυσης μηριαίου και άνω επίφυσης κνήμης Μικρό ποσοστό Είναι υπεύθυνα για μεγάλα ποσοστά αναστολής της ανάπτυξης Η ανατομική ανάταξη είναι το κλειδί
Κάτω επίφυση μηριαίου Άμεση πλήξη Salter I ή II Νευραγγειακός έλεγχος
Κατάγματα επιγονατίδας Σπάνια Μπορεί διφυής επιγονατίδα Sleeve κάταγμα (8-12 ετών)
Κάταγμα κνημιαίας άκανθας 8-14 ετών Συχνά με ποδήλατο Ανάταξη σε έκταση Κύλινδρος σε έκταση Αρθοσκοπική συρραφή
# άνω επίφυσης κνήμης Συνήθως Salter II Μπορεί αγγειακή βλάβη Κακώσεις από υπερέκταση Παρακολούθηση για αναστολή ανάπτυξης Μπορεί γωνίωση
Επιπλοκές γωνίωση πλημμελής πώρωση επιφυσιακή γέφυρα ανισοσκελία
Κατάγματα κνήμης - περόνης Χαμηλής ενέργειας Πιο συχνά ανοικτά κατάγματα Η στροφή εκτιμάται κλινικά Προσοχή για σύνδρομο διαμερίσματος Συνήθως συντηρητικά
Κάταγμα μεσότητας Τάση για ραιβότητα Μπορεί να γίνει γωνιακή διατομή του γύψου σε 2 w
Κάτω μετάφυση κνήμης Gillespie κάταγμα Γύψος σε ιπποποδία
Κατάγματα ποδοκνημικής και άκρου πόδα 2α πιο συχνά ενδαρθρικά # Συνήθως 10-15 ετών Αγόρια > κορίτσια
Salter III
Salter IV
Transitional κατάγματα Λόγω ασύμμετρης σύγκλεισης της επίφυσης Κατάγματα 3 επιπέδων 2,3 or 4-τμημάτων Πιο συχνά έξω Tillaux κάταγμα
Transitional #
Tilleaux #
# άκρου πόδα Συχνά λανθάνουν της διάγνωσης Απαιτούν ανάταξη πτωχό remodeling
OCD