Κεραμικά στην Oδοντική Χειρουργική

Κεραμικά στην Oδοντική Χειρουργική Μέρος ΙΙ: κλινικές εφαρμογές όψεων, ενθέτων και επενθέτων Στρατής Παπάζογλου, Επίκ. Καθηγητής, Μαριάννα Γαϊταντζοπούλου, Λέκτορας ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ 2 - Επιλογή περιστατικού 2 - Επιλογή χρώματος 3 - Παρασκευή 3 - Τοποθέτηση ουδετέρων στρωμάτων 4 - Αποτύπωση 4 - Κατασκευή προσωρινών αποκαταστάσεων 4 - Επιλογή ολοκεραμικού συστήματος 5 - Εργαστηριακά στάδια 5 - Δοκιμή 5 - Συγκόλληση 6 - Ολοκλήρωση των αποκαταστάσεων 6 - ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΑΠΟΤΥΧΙΕΣ 7 ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 9

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ H ανακάλυψη και η βελτίωση των ολοκεραμικών συστημάτων, η δυνατότητα αδροποίησης της εσωτερικής τους επιφάνειας και η εμφάνιση των ρητινωδών συστημάτων συγκόλλησης, οδήγησαν στην ανάπτυξη και καθιέρωση των έμμεσων κεραμικών αποκαταστάσεων. Έτσι, τα ολοκεραμικά συστήματα σήμερα χρησιμοποιούνται για την αισθητική αποκατάσταση προσθίων και οπισθίων δοντιών με τη μορφή προστομιακών όψεων και, ενθέτων και επενθέτων αντίστοιχα. Τα κλινικά στάδια που ακολουθούνται είναι σύμφωνα με τις βασικές αρχές που ακολουθούνται για την κατασκευή κάθε αισθητικής έμμεσης αποκατάστασης, ανεξαρτήτως υλικού. Επιλογή περιστατικού Όψεις πορσελάνης Οι όψεις πορσελάνης χρησιμοποιούνται για την αισθητική αποκατάσταση δυσχρωμικών δοντιών, δοντιών που απαιτούν αλλαγή σχήματος και δοντιών που παρουσιάζουν διάφορες ατέλειες αδαμαντίνης. Διαστήματα μεταξύ των δοντιών μπορούν επίσης να βελτιωθούν. Κατάγματα του κοπτικού τριτημορίου προσθίων δοντιών, δόντια με παλαιές εμφράξεις ή παλαιές όψεις συνθέτων ρητινών, καθώς και μικρού βαθμού στρεβλοδοντίες μπορούν να αποκατασταθούν αισθητικά με την τοποθέτηση όψεων πορσελάνης. Η αρχική αξιολόγηση του περιστατικού οριοθετεί τις βάσεις για την επιτυχία του αποτελέσματος. Πρέπει να γίνει καλή κλινική εξέταση του περιστατικού και εκτενής συζήτηση με τον ασθενή. Κατά το σχεδιασμό του θεραπευτικού σχήματος, εκτός από το σχήμα και το χρώμα των δοντιών, θα πρέπει να αξιολογηθούν το σχήμα του προσώπου και των χειλέων του ασθενούς, η γραμμή χαμόγελου, καθώς και το ύψος και η μορφολογία των ούλων. Από το ιστορικό θα ληφθούν πληροφορίες σχετικά με την αιτία του προβλήματος, ενώ από τον κλινικό έλεγχο θα αξιολογηθεί η βαρύτητα του προβλήματος, το συγκλεισιακό σχήμα και η πιθανή παρουσία παραλειτουργικών συνηθειών. Βρυγμός, παραλειτουργικές συνήθειες, μη ελεγχόμενα συγκλεισιακά προβλήματα, καθώς και η πιθανή απουσία ικανής ποσότητας αδαμαντίνης στα όρια των αποκαταστάσεων πρέπει να αποτελούν σε γενικές γραμμές αντενδείξεις. Η κατασκευή διαγνωστικού κερώματος, η λήψη φωτογραφιών όπως και η χρήση ψηφιακής απεικόνισης (computer imaging) μπορούν να αποτελέσουν χρήσιμα διαγνωστικά βοηθήματα. Ένθετα Επένθετα 2

Η τοποθέτηση κεραμικών ενθέτων και επενθέτων ενδείκνυται για ασθενείς με καλή στοματική υγιεινή που επιθυμούν αισθητική αποκατάσταση οπισθίων δοντιών. Μπορούν να αποκατασταθούν κοιλότητες IIης ομάδας μέτριας έκτασης, κατάγματα ή τερηδονισμός φυμάτων, καθώς και δόντια για τα οποία η επίτευξη σχήματος συγκράτησης καθίσταται δύσκολη. Τέλος οι ολοκεραμικές αποκαταστάσεις δίνουν λύση σε ασθενείς, που παρουσιάζουν αλλεργία στα μέταλλα. Αντίθετα, δόντια με ιδιαίτερα εκτεταμένες απώλειες οδοντικής ουσίας, παρασκευές με έντονες υποσκαφές ή υποουλικά αυχενικά τοιχώματα αποτελούν αντένδειξη. Όσο για ασθενείς με κακή στοματική υγιεινή, βρυγμό ή έντονα συγκλεισιακά προβλήματα, πρέπει να ενημερώνονται για τους περιορισμούς και να προτρέπονται προς άλλες μεθόδους αποκατάστασης. Επιλογή χρώματος Η επιλογή του χρώματος θα πρέπει να γίνεται στην πρώτη επίσκεψη, πριν την παρασκευή των δοντιών και να επαναξιολογείται μετά το πέρας του τροχισμού. Πρέπει να γίνεται σε κατάλληλες συνθήκες φωτισμού για την αποφυγή του φαινομένου του μεταμερισμού. Η επιλογή του χρώματος γίνεται με βάση το επιθυμητό χρώμα, το χρώμα των διπλανών δοντιών, το χρώμα των παρασκευασμένων δοντιών και των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών που αυτά φέρουν. Παρασκευή Όψεις πορσελάνης Η παρασκευή των δοντιών για όψεις πορσελάνης είναι σε γενικές γραμμές απλή. Το μέγεθος της οδοντικής ουσίας που θα αφαιρεθεί εξαρτάται από το χρώμα των δοντιών και τη θέση τους στο οδοντικό τόξο, ακολουθώντας τη μορφολογία του δοντιού. Αφαιρούνται 0,3-0,5 mm στον αυχένα, 0,5-0,7 mm στην υπόλοιπη προστομιακή επιφάνεια και 1-1,5 mm κοπτικά οδοντικής ουσίας. Η παρασκευή πρέπει να παραμένει, κατά το δυνατό, στην αδαμαντίνη. Περιορισμένη επέκτασή της στην οδοντίνη είναι αποδεκτή εκτός από την περιοχή των ορίων, που οφείλουν αυστηρά να εδράζονται στην αδαμαντίνη. Η παρασκευή επεκτείνεται ισοουλικά ή σε περίπτωση δυσχρωμίας ελάχιστα υποουλικά (το πολύ 0,5 mm). Η όμορη επέκταση μόλις ξεπερνά το σημείο επαφής και ακολουθεί το σχήμα της μεσοδόντιας θηλής. Σε περίπτωση στρεβλοδοντίας ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στη φορά ένθεσης των όψεων. Στην αποκατάσταση διαστήματος των δοντιών η παρασκευή επεκτείνεται στην όμορη αρκετά υπερώια. Όσο δε μεγαλύτερο είναι το διάστημα μεταξύ τους, τόσο μεγαλύτερη είναι και η επέκταση. 3

Ένθετα Επένθετα Κατά το σχεδιασμό της παρασκευής δεν θα πρέπει να λησμονείται η ιδιαίτερη ψαθυρότητα των κεραμικών υλικών. Αποστρογγυλεμένες εσωτερικές γωνίες και αποφυγή απότομων αλλαγών στο πάχος του υλικού αποτελούν σημεία κλειδιά για την επιτυχία των αποκαταστάσεων. Όλα τα τοιχώματα πρέπει να είναι λεία, χωρίς την παρουσία υποσκαφών. Όλα τα πλάγια τοιχώματα πρέπει να είναι αποκλίνοντα (10 ο -15 ο απόκλιση). Το βάθος και το εύρος του ισθμού πρέπει να είναι τουλάχιστον 1,5-2 mm. Τα όρια της αποκατάστασης χρειάζεται να είναι ομαλά και σαφή, χωρίς λοξοτόμηση. Στις παρασκευές επενθέτων η ταπείνωση του φύματος πρέπει να είναι της τάξης των 1,5-2 mm. Το αυχενικό τοίχωμα πρέπει να οριοθετείται στην αδαμαντίνη. CAD/CAΜ συστήματα Στα CAD/CAΜ συστήματα, η παρασκευή της κοιλότητας διέπεται από τις ίδιες βασικές αρχές παρασκευής όλων των άλλων ολοκεραμικών συστημάτων με κάποιες μικροδιαφορές, που επιβάλλονται από τις δυνατότητες και το μηχανισμό της οπτικής αποτύπωσης Τα τοιχώματα πρέπει να είναι λεία και αυστηρώς επίπεδα. Τα πλάγια τοιχώματα είναι παράλληλα μεταξύ τους ή ελαφρά αποκλίνοντα. Στην παρασκευή δε επενθέτου, δεν είναι δυνατή η μερική ελάττωση σε ύψος του φύματος, αλλά είναι απαραίτητη η ολική ισοπέδωσή του στο ύψος του υπερπολφικού ή του αυχενικού τοιχώματος ανάλογα με την έκταση της βλάβης. Τοποθέτηση ουδετέρων στρωμάτων Η τοποθέτηση ουδετέρων στρωμάτων δεν είναι απαραίτητη, παρά μονάχα ίσως στα σημεία που βρίσκονται πολύ κοντά στον πολφό όπως στις άμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης. Όμως στις παρασκευές ενθέτων και επενθέτων συνιστάται η τοποθέτηση υαλοϊονομερούς κονίας ή σύνθετης ρητίνης στα σημεία που κρίνεται απαραίτητο για την εξάλειψη υποσκαφών, την επιπέδωση του υπερπολφικού τοιχώματος και γενικά τη βελτίωση του σχήματος της κοιλότητας. Αποτύπωση Η αποτύπωση γίνεται κυρίως με πολυβινιλοσιλοξάνες, μπορεί όμως να γίνει και με πολυαιθέρες ή αντιστρεπτά υδροκολοειδή. Κατασκευή προσωρινών αποκαταστάσεων Στην περίπτωση κατασκευής προστομιακών όψεων, συνήθως δεν είναι απαραίτητη η κατασκευή προσωρινών, παρά μόνο εάν υπάρχει έντονο πρόβλημα αισθητικής ή 4

ευαισθησίας. Αντίθετα, η κατασκευή προσωρινών αποκαταστάσεων κρίνεται απαραίτητη στα ένθετα. Βοηθούν στην αντιμετώπιση της ευαισθησίας, αλλά κυρίως επιτρέπουν τη διατήρηση των σημείων επαφής με τα όμορα δόντια και τους ανταγωνιστές, αποκλείοντας κάθε περίπτωση μετακίνησης του παρασκευασμένου δοντιού. Οι προσωρινές αποκαταστάσεις τόσο στις όψεις όσο και τα ένθετα ατασκευάζονται από ακρυλική ρητίνη ή φωτοπολυμεριζόμενη σύνθετη ρητίνη. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται για την καλή εφαρμογή τους στον αυχένα ώστε να μην ερεθίζουν τα ούλα, την αισθητική τους απόδοση, την απόδοση του ανατομικού τους σχήματος και των σημείων επαφής και κυρίως τη μέθοδο και το μέσο συγκόλλησής. Θα πρέπει να αφαιρούνται εύκολα, χωρίς τον κίνδυνο καταστροφής των ορίων των παρασκευασμένων δοντιών. Δεν γίνεται αδροποίηση της αδαμαντίνης, δεν χρησιμοποιείται καμιάς μορφής συγκολλητικός παράγοντας και δεν χρησιμοποιείται κονία που να εμπεριέχει ευγενόλη γιατί θα εμποδίσει τον πολυμερισμό της ρητινώδους κονίας. Επιλογή ολοκεραμικού συστήματος Όπως φαίνεται οι δυνατότητες που προσφέρονται στον κλινικό οδοντίατρο είναι πολλές. Η επιλογή θα γίνει με βάση τις ιδιαίτερες κλινικές συνθήκες του περιστατικού. Ο αριθμός και το μέγεθος των αποκαταστάσεων, η μορφή της βλάβης, τα ιδιαίτερα χρωματικά χαρακτηριστικά, το σχήμα και η θέση των δοντιών, η σύγκλειση, καθώς και η εξοικείωση του οδοντιάτρου με το κάθε σύστημα θα κρίνουν την τελική απόφαση. Εργαστηριακά στάδια Ανάλογα με το υλικό αποκατάστασης τα εργαστηριακά στάδια είναι διαφορετικά. Σε αυτό το στάδιο η καλή επικοινωνία με το εργαστήριο, κυρίως σε ότι αφορά το σχήμα, το χρώμα και τα ιδιαίτερα χρωματικά χαρακτηριστικά που θα πρέπει να αποδοθούν είναι απαραίτητη. Δοκιμή Οι χειρισμοί θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί σε αυτό το στάδιο, καθώς οι κεραμικές αποκαταστάσεις είναι πολύ εύθραυστες. Οι αποκαταστάσεις δοκιμάζονται για την εφαρμογή τους, τη φορά ένθεσης, το σημείο επαφής, το σχήμα και το χρώμα. Δοκιμάζονται αρχικά η κάθε μια χωριστά και μετά όλες μαζί για τον έλεγχο των σημείων επαφής. Σε αυτή τη φάση σε πολλά από τα ολοκεραμικά συστήματα δε γίνεται έλεγχος της σύγκλεισης παρά μόνο μετά τη συγκόλλησή τους. Ο έλεγχος του χρώματος γίνεται με τη χρήση νερού, γλυκερίνης ή και ειδικών υδατοδιαλυτών 5

δοκιμαστικών παστών (trying pastes) που συνοδεύουν κάποια συστήματα κονιών συγκόλλησης. Ειδικά για τις αποκαταστάσεις προσθίων δοντιών ρητινώδεις χρωστικές (tints), τροποποιητές χρώματος (color modifiers) ή αδιαφάνειες (opaquers) μπορούν να καλύψουν έντονα δυσχρωμικές περιοχές. Συγκόλληση Το στάδιο της συγκόλλησης των κεραμικών αποκαταστάσεων αποτελεί ίσως το πιο κρίσιμο στάδιο. Είναι ένα στάδιο τεχνικά ευαίσθητο, χρήζει ιδιαίτερης προσοχής και πιστής εφαρμογής όλων των επιμέρους σταδίων. Οι οδηγίες των κατασκευαστών πρέπει να ακολουθούνται αυστηρά, ενώ η ανάγκη δημιουργίας συνθηκών πλήρους απομόνωσης είναι επιτακτική. Η συγκόλληση γίνεται με φωτοπολυμεριζόμενες ή διπλού πολυμερισμού ρητινώδεις κονίες. Για την ανάπτυξη μικρομηχανικού δεσμού μεταξύ του κεραμικού υλικού και της συγκολλητικής κονίας, η εσωτερική επιφάνεια της αποκατάστασης αδροποιείται με υδροφθορικό οξύ. Με την παρεμβολή κάποιας σιλανιούχου ένωσης θα αναπτυχθεί και ένας επιπρόσθετος χημικός δεσμός με το κεραμικό υλικό. Πρέπει βέβαια να αναφερθεί ότι νεότερα κεραμικά συστήματα υψηλής αντοχής μπορούν να συγκολληθούν με οποιαδήποτε κονία και δεν αδροποιούνται με υδροφθορικό οξύ. Η αδαμαντίνη αδροποιείται με φωσφορικό οξύ 37%, ενώ η χρήση συγκολλητικών παραγόντων αυξάνει το δεσμό μεταξύ κυρίως, οδοντίνης και κονίας συγκόλλησης. Οι χειρισμοί, κατά το στάδιο της συγκόλλησης, πρέπει να είναι λεπτοί και ιδιαίτερα προσεκτικοί. Καθήλωση της αποκατάστασης στη σωστή θέση, πολυμερισμός σε όλη της την έκταση και αφαίρεση των περισσειών κατά πρώτο σκοπό αποτελούν μικρές λεπτομέρειες που όμως θα κρίνουν την τελική επιτυχία του αποτελέσματος. Ολοκλήρωση των αποκαταστάσεων Συνίσταται στον έλεγχο της σύγκλεισης, στην πλήρη αφαίρεση των περισσειών και την τελική λείανση των αποκαταστάσεων. Η αφαίρεση της ρητινώδους κονίας γίνεται με ανιχνευτήρα ή νυστέρι Νο12 με φορά από την αποκατάσταση προς το δόντι για την αποφυγή καταστροφής των ορίων του κεραμικού υλικού. Για τον έλεγχο της σύγκλεισης και στη συνέχεια για το γυάλισμα της τροχισμένης επιφάνειας χρησιμοποιούνται λεπτόκοκκα διαμάντια, ελαστικά λείανσης και αδαμαντόπαστα. Η επιφάνεια των αποκαταστάσεων θα πρέπει να παραμένει λεία ακόμη και μετά τη ρύθμιση της σύγκλεισης. Αδρή επιφάνεια οδηγεί στη μείωση των μηχανικών ιδιοτήτων, στην αλλοίωση του αισθητικού αποτελέσματος και στην αποτριβή των ανταγωνιστών. 6

ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΑΠΟΤΥΧΙΕΣ Τα αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα της αισθητικής απόδοσης των κεραμικών υλικών ήταν εκείνα που τα καθιέρωσαν στην κλινική οδοντιατρική πράξη. Στις μέρες μας, τα κεραμικά συστήματα χρησιμοποιούνται ευρέως στα οδοντιατρικά εργαστήρια για την κατασκευή ολοκεραμικών αποκαταστάσεων. Η αισθητική αποκατάσταση προσθίων δοντιών με προστομιακές όψεις είναι ιδιαίτερα δημοφιλής, ενώ οι ολοκεραμικές αποκαταστάσεις οπισθίων δοντιών συναντώνται όλο και περισσότερο. Τα κριτήρια με βάση τα οποία ένα υλικό κρίνεται ως επιτυχές σχετίζονται με την αισθητική του απόδοση, την αντοχή, την ακρίβεια εφαρμογής του, τη βιοσυμβατότητα, το κόστος, την ευκολία κατασκευής, αλλά κυρίως την μακροβιότητά του. Η κλινική πράξη όμως, θα καθορίσει το βαθμό καταλληλότητας των συστημάτων αυτών, όπως και κάθε υλικού αισθητικών αποκαταστάσεων. Είναι αλήθεια ότι κάποια από τα βελτιωμένα ολοκεραμικά συστήματα έχουν εισαχθεί σχετικά πρόσφατα, με αποτέλεσμα τα δεδομένα κλινικών ερευνών να είναι λίγα και σχετικά μικρής χρονικής διάρκειας. Επιπλέον, ο ρυθμός βελτίωσης των ήδη υπαρχόντων συστημάτων σε συνδυασμό με την ανάπτυξη κάποιων καινούργιων, μερικές φορές οδηγεί στην αντικατάσταση των παλαιότερων πριν ακόμη προλάβουν να ελεγχθούν κλινικά σε μεγάλο αριθμό αποκαταστάσεων. Δημοσιευμένες κλινικές αυτές μελέτες είναι διάρκειας ενός έως πέντε με έξι χρόνων, ενώ κάποιες εκτείνονται μέχρι και τα δεκατρία χρόνια. Δεν είναι σαφείς οι διαφορές μεταξύ των συστημάτων, καθώς δεν υπάρχουν εκτεταμένες κλινικές μελέτες που να συγκρίνουν όλα τα υπάρχοντα συστήματα κεραμικών υλικών μεταξύ τους. Από πλευράς επιβίωσης, τα αποτελέσματα φαίνεται να είναι ενθαρρυντικά, αν και στις περιπτώσεις ακίνητων προσθετικών αποκαταστάσεων στην περιοχή των οπισθίων δοντιών αναφέρονται συμβάματα σπασίματος στην περιοχή της ένωσης μεταξύ γεφυρώματος και στηρίγματος. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχουν τα αποτελέσματα μιας 10χρονης κλινικής έρευνας που κατά τον έλεγχο 183 ενθέτων και επενθέτων τα αποτελέσματα ήταν αρκετά ενθαρρυντικά με ποσοστό επιβίωσης που άγγιζε το 97%. Σε μια μελέτη συγκεντρωτικής ανάλυσης των δεδομένων κλινικών ερευνών που έλαβαν μέρος από το 1983 έως και το 1996 φαίνεται ότι κατά τη διάρκεια των 3 ετών, που αποτελούν το μέσο όρο χρονικής διάρκειας των διαφόρων αυτών μελετών, οι κεραμικές αποκαταστάσεις κρίθηκαν κλινικά αποδεκτές. Οι έμμεσες κεραμικές ένθετες και επένθετες εμφράξεις σε οπίσθια δόντια παρουσιάζουν ετήσια ποσοστά αποτυχίας που κυμαίνονται μεταξύ 0% και 7,5% σε κλινικές μελέτες με περιόδους παρακολούθησης που μερικές φορές ξεπερνούν τη δεκαετία. Με βάση λοιπόν τα στοιχεία των κλινικών ερευνών, οι σημαντικότερες αιτίες αποτυχίας κεραμικών ενθέτων: το σπάσιμο της μάζας της αποκατάστασης και η απώλεια της οριακής ακεραιότητας 7

και η δευτερογενής τερηδόνα. Η θραύση των αποκαταστάσεων φαίνεται να σχετίζεται κυρίως με το πάχος του υλικού, το σχεδιασμό της παρασκευής, τη θέση του δοντιού (μεγαλύτερο ποσοστό αποτυχίας ενθέτων σε γομφίους απ ότι σε προγομφίους) και τη σύγκλειση του ασθενούς (πρόωρη επαφή, υπερσύγκλειση, βρυγμός). Οι όψεις πορσελάνης παρουσιάζουν ετήσια ποσοστά αποτυχίας που κυμαίνονται μεταξύ 0% και 7% σε κλινικές μελέτες με περιόδους παρακολούθησης που μερικές φορές φτάνουν τα 13-15 χρόνια. Τα ποσοστά αποτυχίας αυξάνονται στις περιπτώσεις υποστρώματος που φέρει εκτεταμένες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης ή όταν οι όψεις εφαρμόζονται σε βρυγμομανείς ασθενείς. Οι σημαντικότερες αιτίες αποτυχίας είναι το κάταγμα της μάζας και παρουσία μικρορωγμών, ενώ η κλινική συμπεριφορά των όψεων πορσελάνης κρίνεται ιδιαίτερα καλή σε σχέση με τη συγκράτηση, την αποδοχή από τους περιοδονοντικούς ιστούς, τη διατήρηση του αισθητικού αποτελέσματος και την ικανοποίηση από πλευράς ασθενών. Πάντως η κατάσταση των ορίων μάλλον αποτελεί την αχίλλειο πτέρνα των κεραμικών αποκαταστάσεων. Τα προβλήματα μπορεί να αφορούν τον αποχρωματισχό των ορίων της αποκατάστασης και να είναι επιδιορθώσιμα, μπορεί όμως να έχουν μορφή μικροσπασιμάτων, ή να σχετίζονται με την αλλοίωση της κονίας συγκόλλησης. Είναι δυνατό να ανιχνεύονται με τον ανιχνευτήρα ή ακόμη και να γίνονται ορατά με το γυμνό μάτι. Η ακρίβεια εφαρμογής της αποκατάστασης καθώς και το μέσο συγκόλλησης επηρεάζουν άμεσα το αποτέλεσμα. Η κονία συγκόλλησης αποτελεί μεσόφαση στο σύστημα δόντι-αποκατάσταση. Οι φυσικομηχανικές ιδιότητες του συστήματος συγκόλλησης, η σχέση κονίας-δοντιού και η σχέση κονίας αποκατάστασης είναι εξ ίσου σημαντικοί και καθοριστικοί παράγοντες. Τα συγκριτικά στοιχεία μεταξύ των διαφόρων κεραμικών συστημάτων σε σχέση με την οριακή ακρίβεια δεν είναι ιδιαίτερα ξεκάθαρα, αν και τα CAD/CAM συστήματα φαίνεται να υστερούν. Η χρωματική προσομοίωση, σταθερότητα χρώματος και η διατήρηση της επιφανειακής στιλπνότητας δεν φαίνεται να αποτελούν πρόβλημα, αν και η χρήση APF ή φθοριόυχου κασσίτερου συστήνεται να αποφεύγεται καθώς μπορεί να προκαλέσει αδροποίηση της επιφάνειας των αποκαταστάσεων. Με βάση εργαστηριακά δεδομένα, η σκληρότητα των διαφόρων κεραμικών συστημάτων ποικίλει με αποτέλεσμα να ποικίλει και η δυνατότητα αποτριβής των ανταγωνιστών. Παρ όλα αυτά, κλινικά οι διαφορές αυτές μεταξύ των συστημάτων δεν γίνονται σαφείς. Παρά το γεγονός ότι ο βαθμός αποτριβής του ίδιου του υλικού και των ανταγωνιστών δοντιών συσχετίζονται με τη σκληρότητα του υλικού, επιπρόσθετοι παράγοντες όπως το μέγεθος, το σχήμα και η μορφή της μικροδομής καθώς και στιφρότητα του υλικού φαίνεται να παίζουν πρωταγωνιστικό ρόλο. Οι μελέτες και ειδικά οι κλινικές έρευνες στον τομέα αυτό είναι ελάχιστες χωρίς ιδιαίτερα ξεκάθαρα αποτελέσματα. Η 8

δημιουργία και η διατήρηση λείας επιφάνειας κρίνονται απαραίτητες, ενώ η τοποθέτηση κεραμικών αποκαταστάσεων σε βρυγμομανείς καλύτερα να αποφεύγεται. Ο προβληματισμός λοιπόν, σχετικά με την επιτυχία των κεραμικών συστημάτων καθώς και την επιλογή του καταλληλότερου σε κάθε περίπτωση είναι σαφής. Η τεχνολογική τους εξέλιξη βρίσκεται ψηλά. Μόνο όμως η κλινική πράξη θα καθορίσει τη θέση και το βαθμό καταλληλότητάς τους. Πρόκειται για τεχνικές αρκετά ευαίσθητες, που και η παραμικρή παρεκτροπή μπορεί να επιβαρύνει το τελικό αποτέλεσμα. Η σωστή επιλογή του περιστατικού, η άριστη γνώση των συγκεκριμένων τεχνικών, των υλικών και των δυνατοτήτων που αυτά προσφέρουν, η σημασία στη λεπτομέρεια και η υψηλή αισθητική αντίληψη είναι που θα καθορίσουν τελικά την επιτυχία του αποτελέσματος. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Andersson M, Oden A. A new all-ceramic crown: a dense-sintered, high purity alumina coping with porcelain. Acta Odontol Scand 1993;51:59-64. Ανδριτσάκης Δ. Ολοκεραμικές Αισθητικές Αποκαταστάσεις. 1 η εκδ., Αθήνα 1994. Anusavice KJ. Recent developments in restorative dental ceramics. J Am Dent Assoc 1993;124:72-84. Anusavice KJ. Degradability of dental ceramics. Adv Dent Res 1992;6:82-89. Blatz MB. Long term clinical success of all-ceramic posterior restorations. Quintessence Int 2002;33:415-426. Clyde JS, Gilmor A. Porcelain veneers: A preliminary review. Br Dent J 1988;164:9-14. Craig RC. Restorative dental materials. Vol. 17 Ceramics 9 th ed., St. Louis: CV Mosby, 1993. Dong JK, Luthy H, Wolwend A, Scharer P. Heat-pressed ceramics: technology and strength. Int J Prosthodont 1992;5:9-16. Duret F. The practical dental CAD/CAM in 1993. A review. J Can Dent Assoc. 1993;59:445-6, 448-53. Dykama RW, Goodacre CJ, Phillips RW. Modern Practice in Fixed Prosthodontics, vol. 20, Dental Ceramic Materials, 4 th ed. W.B. Saunders Co., 1986. Fradeani M. Six-year follow-up with Empress veneers. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:216-225. Fuzzi M, Rappelli G. Survival rate of ceramic inlays. J Dent 1998;26:623-626. 9

Giordano RA. Dental ceramic restorative systems. Compendium Cont Educ Dent 1996;17:779-793. Grossman DB. Hobo S. Castable hydroxyapatite ceramic restoration. Proceedings of the fourth International Symposium on Ceramics. Quintessence Publ. Co., Inc., Chicago, 1988. Gurel G. Porcelain inlays and onlays. Dent Clin North Am 2001;45:117-125. Hegenbarth EA. Procera aluminum oxide ceramics: a new way to achieve stability, precision and esthetics in all-ceramic restorations. Quintessence Dent Technol 1996;20:21-34. Hickel R, Manhart J Longevity of restorations in posterior teeth and reasons for failure J Adhes Dent 2001;3:45-64 Johnston JF, Mumford G, Dykama RW. Vol. 1 Modern Practice in Dental Ceramics. WB Saunders Co. Philadelphia 1967. Kelly JR, Nishimura I, Campbell SD. Ceramics in dentistry: Historical roots and current perspectives. J Prosth Dent 1996;75:18-32. Kreulen CM, Greugers NH, Meijering AG. Meta-analysis of anterior veneer restorations in clinical studies. J Dent 1998;26:345-353. Malament KA. The cast glass-ceramic crown. Proceedings of the fourth International Symposium on Ceramics. Quintessence Publ. Co., Inc., Chicago, 1988. Mc Laughlin G. Porcelain veneers. Dent Clin North Am 1998;42:653-656. Mc Lean JW. The Science and Art of Dental Ceramics, vol. 2, Bridge design and laboratory procedures in dental ceramics, Chicago: Quintessence Publ., 1982;28-31. McLean JW, Hughes TH. The reinforcement of dental porcelain with ceramic oxides. Br Dent J 1956;119:251-267. Mormann WH, Brandestini M, Lutz F, Barbakow F. Chairside computer- aided ceramic inlays. Quintessence Int 1989;20:329-39. O Brien W.: Dental Materials and their Selection, vol. 21 Dental Porcelain. 2 nd ed. Quintessence Publishing Co, Inc, 1997. O Brien WJ. Magnesia ceramic jacket crowns. Dent Clin North Am. 1985;29:719-23. Oden A, Andersson M, Krystek-Ondracak I, Mangusson D. Five-year clinical evaluation of Procera All-Ceram crowns. J Prosthet Dent 1998;80:450-456. O Neal SJ, Miracle RL, Leinfelder LF. Evaluating interfacial gaps for esthetic inlays. J Am Dent Assoc 1993;124:48-54. Peumans M, Meerbeek BV, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain veneers: a review of the literature. J Dent 2000;28:163-177. Phillips RW. Science of Dental Materials, vol. 26, Dental Ceramics, 9 th ed. W.B. Saunders Co., 1991. 10

Pincus CR. Building mouth personality. J Calif S Dent Assoc 1938;14:125-129. Probster L, Diehl J. Slip casting alumina ceramics for crown and bridge restorations. Quintessence Int 1992, 23:1-31. Probster L. Survival rate of In-Ceram restorations. Int J Prosthodont 1993;6:259-263. Ramp MH, Suzuki S, Cox CF, Lacefield WR, Koth DL. Evaluation of wear enamel opposing three ceramic materials and gold alloy. J Prosthet Dent 1997;77:523-530. Rekow ED.. CAD-CAM in dentistry: A historical perspective and view of the future. J Am Dent Assoc 1992;58:283-288. Rosenblum MA, Schulman A. A review of all-ceramic restorations. J Am Dent Assoc 1997;128:297-307. Schwartz RS, Summitt JB, Robbins JW. Fundamentals of Operative Dentistry. vol. 9 Posterior inlays and onlays, vol. 14 Porcelain veneers, 1 st ed. Quintessence Publishing Co, Inc 1996. Seghi RR, Rosenstiel SF, Bauer P. Abrasion of human enamel by different dental ceramics in vitro. J Dent Res 1991;70:221-225. Siervo S, Pampalone A, Siervo P, Siervo R. Where is the gap? Machinable ceramic systems and conventional laboratory restorations at a glance. Quintessence Int 1994;25:773-776. Small BW. Porcelain laminate veneers:part I. Gen Dent 1998;46:154-157. Small BW. Porcelain laminate veneers:part II. Gen Dent 1998;46:244-249. Small BW. Porcelain laminate veneers:part I. Gen Dent 1998;46:342-347. Van Meerbeek B, Inokoshi S, Willems G, Joack MJ, Braem M, Lambrechts P. Marginal adaptation of four tooth-coloured inlay systems in vivo. J Dent 1992;20:18-26. Wunderlich R, Yaman P. In vitro effect of topical fluoride on dental porcelain. J Prosthet Dent 1986;55:385-388. 11