Κεφάλαιο 13 ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Κεφάλαιο 13 ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Μαρία Ντάγανου, Άννα Κυριακούδη Σύνοψη Οι νευρομυϊκές (ΝΜ) διαταραχές μπορεί να αποτελούν αιτία εισόδου στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), ή να είναι απότοκες της νοσηλείας στη ΜΕΘ εξαιτίας άλλου νοσήματος. Η συχνότερη αιτία εισαγωγής ασθενών με ΝΜ παθήσεις στη ΜΕΘ είναι η αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω κυψελιδικού υποαερισμού, που οφείλεται σε αδυναμία των αναπνευστικών μυών, ή λόγω εισρόφησης, που οφείλεται στην προσβολή των προμηκικών μυών. Η παρακολούθηση της γλωσσοφαρυγγικής λειτουργίας, καθώς και της ζωτικής χωρητικότητας και της μέγιστης εισπνευστικής και εκπνευστικής πίεσης μπορεί έγκαιρα να προβλέψει την ανάγκη μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής. Οι συχνότερες διαταραχές που απαιτούν νοσηλεία στη ΜΕΘ είναι το σύνδρομο Guillain-Barré (Guillain-Barré Syndrome, GBS), η μυασθένεια Gravis (Myasthenia Gravis, MG) και η πλάγια μυατροφική σκλήρυνση (Amyatrophic Lateral Sclerosis, ALS). Στο GBS και τη MG, η χορήγηση γ-σφαιρίνης και η πλασμαφαίρεση αποτελούν θεραπευτικές επιλογές. Η ALS είναι μια εξελικτική μη αναστρέψιμη νόσος που οδηγεί σε άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα στην ανάγκη μηχανικού αερισμού μέσω τραχειοστομίας. Η πολυνευροπάθεια και η μυοπάθεια που εμφανίζονται στη διάρκεια της νοσηλείας στη ΜΕΘ είναι πολύ συχνότερες από τις πρωτοπαθείς ΝΜ διαταραχές. Συχνά συνυπάρχουν και επιβαρύνουν σημαντικά τη λειτουργική κατάσταση των ασθενών για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ. Η σήψη, η πολυοργανική δυσλειτουργία, η συστηματική φλεγμονώδης απάντηση, η υπεργλυκαιμία, η παρατεταμένη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και φάρμακα όπως τα κορτικοστεροειδή και τα μυοχαλαρωτικά προδιαθέτουν στην εμφάνισή τους. Η συστηματική φυσικοθεραπεία, η πρώιμη κινητοποίηση, ο περιορισμός της χρήσης κατασταλτικών, η αποφυγή της μυοχάλασης και ο έλεγχος της γλυκόζης συμβάλλουν στην αποφυγή αυτών των διαταραχών και στην επιτάχυνση της ανάρρωσης. Κύρια γνώση Τα νευρομυϊκά νοσήματα απαιτούν νοσηλεία στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) όταν προκαλούν αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω προσβολής των αναπνευστικών μυών, εισρόφησης, λοίμωξης αναπνευστικού και κατακράτησης εκκρίσεων. Η αδυναμία της μέγιστης εισπνευστικής πίεσης να γίνει πιο αρνητική από -25 cm H 2 O αποτελεί ένδειξη έναρξης μηχανικού αερισμού. Το σύνδρομο Guillain-Barré είναι μια απομυελινωτική διαταραχή των περιφερικών νεύρων, που χαρακτηρίζεται από ανιούσα συμμετρική παράλυση και ποικίλου βαθμού προσβολή των αναπνευστικών μυών και αντιμετωπίζεται με γ-σφαιρίνη ή πλασμαφαίρεση. Η μυασθένεια Gravis αποτελεί μια αυτοάνοση διαταραχή της νευρομυϊκής σύναψης που οδηγεί στη ΜΕΘ κυρίως στη διάρκεια μυασθενικών κρίσεων και αντιμετωπίζεται με αντιχολινεστερασικά, κορτικοστεροειδή, ανοσοκατασταλτικά, πλασμαφαίρεση ή γ-σφαιρίνη. Η πλάγια μυατροφική σκλήρυνση είναι μια εκφυλιστική εξελισσόμενη νόσος χωρίς ειδική θεραπεία, η οποία οδηγεί τελικά σε πλήρη εξάρτηση από τον μηχανικό αερισμό. Η πολυνευροπάθεια και η μυοπάθεια των βαρέως πασχόντων επιπλέκουν συχνά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ και καθυστερούν την αποδέσμευση από τον μηχανικό αερισμό, συνεπώς η πρόληψή τους έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς στερούνται ειδικής θεραπείας. 13.1 Εισαγωγή Τα νευρομυϊκά (ΝΜ) νοσήματα αποτελούν μια ετερογενή ομάδα νοσημάτων με κοινό χαρακτηριστικό τη διαταραχή της λειτουργίας της κινητικής μονάδας (motor unit), η οποία εκδηλώνεται με μυϊκή αδυναμία. Οποιοδήποτε στοιχείo της κινητικής μονάδας μπορεί να προσβληθεί: ο κατώτερος κινητικός νευρώνας και οι διακλαδώσεις του (περιφερικά νεύρα), η νευρομυϊκή σύναψη ή οι σκελετικοί μύες. Τα νοσήματα αυτά μπορεί να είναι οξέα ή χρόνια, να εξελίσσονται ταχέως ή βραδέως, να παρουσιάζουν υφέσεις και εξάρσεις, και να είναι πλήρως, μερικώς ή μη αναστρέψιμα. - 152 -

Σε ό,τι αφορά τη σχέση τους με τη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), οι ΝΜ διαταραχές μπορούν να διακριθούν σε εκείνες που αποτελούν την αιτία εισόδου ενός ασθενή στη ΜΕΘ και σε εκείνες που είναι απότοκες της νοσηλείας στη ΜΕΘ εξαιτίας κάποιου άλλου νοσήματος και σχετίζονται με τη θεραπεία ή/και τη βαρύτητα της υποκείμενης διαταραχής. 13.2 Νευρομυϊκά νοσήματα που αποτελούν αιτία εισόδου στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Πρόκειται συνήθως για ήδη διαγνωσμένα νοσήματα, τα οποία προκαλούν αναπνευστική ανεπάρκεια (ΑΑ), λόγω προσβολής των μυών του αναπνευστικού συστήματος. Διακρίνονται δύο κυρίως τύποι προσβολής, οι οποίοι μπορεί να συνυπάρχουν, να εμφανίζονται ταυτόχρονα ή ετερόχρονα και να έχουν ποικίλη βαρύτητα: η προσβολή των μυών των ανώτερων αεραγωγών και η προσβολή των αναπνευστικών μυών. Ειδικότερα: Προσβολή των μυών των ανώτερων αεραγωγών. Οι μύες των ανώτερων αεραγωγών (υπερώιοι, φαρυγγικοί, λαρυγγικοί και γλωσσικοί) νευρώνονται από τα κατώτερα κρανιακά νεύρα (ΙΧ, Χ, ΧΙ, ΧΙΙ), οι κινητικοί πυρήνες των οποίων βρίσκονται στον προμήκη μυελό, γι αυτό και ονομάζονται προμηκικοί μύες. Συμμετέχουν στη μάσηση, την κατάποση, τη φώνηση και την αναπνοή, διατηρώντας ανοικτούς τους ανώτερους αεραγωγούς. Η αδυναμία αυτών των μυών προκαλεί αποφρακτική άπνοια στον ύπνο, διαταραχές στην ομιλία (βράγχος φωνής, ένρινη ομιλία), δυσκαταποσία και μικροεισροφήσεις (αρχικά κυρίως κατά την κατάποση υγρών), καθώς και αναποτελεσματικό βήχα. Η κατακράτηση εκκρίσεων προκαλεί μικροατελεκτασίες, συχνές λοιμώξεις αναπνευστικού και υποξυγοναιμία. Η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω πνευμονίας από εισρόφηση είναι συχνή αιτία εισαγωγής των ασθενών με ΝΜ νοσήματα στη ΜΕΘ. Προσβολή των αναπνευστικών μυών. Οι αναπνευστικοί μύες διακρίνονται σε εισπνευστικούς και εκπνευστικούς. Το διάφραγμα αποτελεί τον κύριο εισπνευστικό μυ, υπεύθυνο για το 60-70% του αναπνεόμενου όγκου. Οι παραστερνικοί μεσοπλεύριοι ανήκουν επίσης στους εισπνευστικούς μυς, ενώ οι στερνοκλειδομαστοειδείς, οι σκαληνοί και οι τραπεζοειδείς δρουν επικουρικά και ενεργοποιούνται σε συνθήκες αυξημένου αναπνευστικού έργου και σε αδυναμία του διαφράγματος. Οι εκπνευστικοί μύες περιλαμβάνουν τους έσω μεσοπλεύριους και τους κοιλιακούς. Η προσβολή των αναπνευστικών μυών προκαλεί ελάττωση του αναπνεόμενου όγκου και ΑΑ, λόγω κυψελιδικού υποαερισμού. Αρχικά, ο κυψελιδικός υποαερισμός εμφανίζεται κατά τον ύπνο, όταν η δραστηριότητα των μεσοπλεύριων μυών αναστέλλεται και η εισπνοή εξαρτάται πλήρως από το διάφραγμα. Επιπλέον, η μειωμένη έκπτυξη των πνευμόνων οδηγεί στην εμφάνιση ατελεκτασιών, με αποτέλεσμα υποξυγοναιμία. Η ταχύτητα εγκατάστασης της ΑΑ εξαρτάται από την ταχύτητα εξέλιξης του υποκείμενου ΝΜ νοσήματος. Παράγοντες που αυξάνουν το αναπνευστικό έργο (π.χ. λοιμώξεις, πνευμονική εμβολή) μπορεί να οδηγήσουν σε εμφάνιση οξείας ΑΑ και σε ανάγκη μηχανικού αερισμού. Κλινικές εκδηλώσεις της αδυναμίας του διαφράγματος αποτελούν η ταχύπνοια, η επιστράτευση των επικουρικών αναπνευστικών μυών, οι διαταραχές του ύπνου, η ορθόπνοια, καθώς και η παράδοξη αναπνοή, που συνίσταται στην εισολκή του κοιλιακού τοιχώματος κατά την εισπνοή. Επιπλέον, η προσβολή τόσο των εισπνευστικών όσο και των εκπνευστικών μυών καθιστά το βήχα αδύναμο και αναποτελεσματικό, οδηγεί σε κατακράτηση εκκρίσεων, ατελεκτασίες, υποξυγοναιμία και συχνές λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού. Η λειτουργία των αναπνευστικών μυών εκτιμάται με τη μέτρηση της ζωτικής χωρητικότητας (Vital Capacity, VC), της μέγιστης εισπνευστικής πίεσης (Maximum Inspiratory Pressure, MIP) και της μέγιστης εκπνευστικής πίεσης (Maximum Expiratory Pressure, MEP). Οι παράμετροι αυτές πρέπει να παρακολουθούνται συχνά στους ασθενείς με ΝΜ νοσήματα, καθώς μπορούν έγκαιρα να προβλέψουν την επερχόμενη αναπνευστική ανεπάρκεια και την ανάγκη μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής. Όταν η ΜΕΡ είναι < 40 cm H 2 O (φυσιολογική τιμή 100-150 cm H 2 O) ή/και η VC είναι < 30 ml/kg (φυσιολογική τιμή 65-75 ml/kg), τότε ο βήχας είναι αναποτελεσματικός. Η έκπτωση της VC < 15 ml/kg ή/και η αδυναμία της MIP να γίνει πιο αρνητική από -25 cm H 2 O (φυσιολογική τιμή -70 έως -100 cm H 2 O) 10 συνδυάζονται με εμφάνιση υπερκαπνίας και αποτελούν ενδείξεις έναρξης μηχανικού αερισμού. Στα χρόνια ΝΜ νοσήματα, η έναρξη μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού (ΜΕΜΑ) σε πρωιμότερα στάδια βελτιώνει την επιβίωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με προσβολή των προμηκικών μυών, στους οποίους η εφαρμογή ΜΕΜΑ συχνά αποτυγχάνει. Επιπλέον, οι ασθενείς αυτοί αδυνατούν να εκτελέσουν τις, περιγραφόμενες στην προηγούμενη παράγραφο, λειτουργικές δοκιμασίες. Η εξέλιξη της νόσου μπορεί να παρακολουθείται με νυκτερινή οξυμετρία ή με την εκτίμηση των αερίων του αρτη- - 153 -

ριακού αίματος, που όμως δεν αποτελούν πολύ ευαίσθητο δείκτη, γιατί η εμφάνιση υπερκαπνίας στη διάρκεια της ημέρας συμβαίνει σε πολύ προχωρημένο στάδιο στα χρόνια νοσήματα. Σπάνια, ένα προϋπάρχον, αλλά αδιάγνωστο, ΝΜ νόσημα αποκαλύπτεται μετά την εισαγωγή στη ΜΕΘ, είτε γιατί η εμφάνιση οξείας ΑΑ ήταν ταχεία και δεν υπήρξε χρόνος για διερεύνηση, είτε γιατί κάποιος παράγοντας, στη διάρκεια της νοσηλείας για άλλο λόγο, συνέβαλε στην εκδήλωσή του (π.χ. μυασθενική κρίση, ως πρώτη εκδήλωση μυασθένειας, εμφάνιση συνδρόμου Guillain-Barré έπειτα από γρίπη). Σε αυτή την περίπτωση, η διάγνωση πρέπει να τεθεί στη διάρκεια της νοσηλείας, έτσι ώστε να καθοριστούν η αναστρεψιμότητα του νοσήματος και η περαιτέρω αντιμετώπιση του ασθενή. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τα νοσήματα του Πίνακα 13.1. Εντόπιση Κύτταρα προσθίου κέρατος νωτιαίου μυελού Περιφερικά νεύρα Νόσημα ALS Πολυομυελίτιδα GBS Πορφυρία Τοξικές νευροπάθειες Νευρομυϊκή σύναψη CIP MG Αλλαντίαση Σύνδρομο Lambert Eaton Μύες Δηλητηρίαση από οργανοφωσφορικά Μυϊκή δυστροφία Πολυμυοσίτιδα Περιοδική υποκαλιαιμική παράλυση Μιτοχονδροειδοπάθειες Μεταβολικές μυοπάθειες Ραβδομυόλυση Υποφωσφαταιμία CIM Πίνακας 13.1 Διαφορική διάγνωση μυϊκής αδυναμίας στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. ALS: Amyotrophic Lateral Sclerosis (πλάγια μυατροφική σκλήρυνση), GBS: Guillain-Barré Syndrome (σύνδρομο Guillain-Barré), CIP: Critical Illness Polyneuropathy (πολυνευροπάθεια των βαρέως πασχόντων), MG: Myasthenia Gravis (μυασθένεια Gravis), CIM: Critical Illness Myopathy (μυοπάθεια των βαρέως πασχόντων). Η διαγνωστική προσπέλαση περιλαμβάνει: το ιστορικό, την κλινική εικόνα, τις εργαστηριακές εξετάσεις που αφορούν την κρεατινική κινάση ορού (Creatine Kinase, CK), τους ηλεκτρολύτες, τα αυτοαντισώματα, τον ιολογικό έλεγχο και τις εξετάσεις του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ), τον ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο [ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ), ηλεκτρονευρογράφημα (ΗΝΓ), ή άλλες, πιο εξειδικευμένες τεχνικές], και τη βιοψία μυός ή νεύρου. Μια άλλη αιτία εισαγωγής των ασθενών με ΝΜ διαταραχές στη ΜΕΘ είναι η δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος (δυσαυτονομία), η οποία εκδηλώνεται με μεγάλες αυξομειώσεις της καρδιακής συχνότητας (φλεβοκομβική ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία) και της αρτηριακής πίεσης. Στη συνέχεια θα αναλυθούν τα συχνότερα νοσήματα της κατηγορίας αυτής, που είναι η οξεία ιδιοπαθής πολυρριζονευρίτιδα ή σύνδρομο Guillain-Barré (Guillain-Barré Syndrome, GBS), η μυασθένεια Gravis (Myasthenia Gravis, MG) και η πλάγια μυατροφική σκλήρυνση (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS). - 154 -

13.2.1 Οξεία ιδιοπαθής πολυρριζονευρίτιδα ή σύνδρομο Guillain-Barré Πρόκειται για φλεγμονώδη απομυελινωτική διαταραχή των περιφερικών νεύρων, με υποξεία έναρξη και προοδευτικά εξελισσόμενη πορεία. Η ετήσια επίπτωση της νόσου κυμαίνεται μεταξύ 0,6 και 1,9/100.000 πληθυσμού. Αν και η ακριβής αιτιολογία παραμένει άγνωστη, θεωρείται ανοσολογικής αρχής, αφού έχουν ανιχνευθεί στον ορό των ασθενών αντισώματα έναντι στοιχείων των περιφερικών νεύρων. Συχνά εμφανίζεται κατά την αποδρομή ενός λοιμώδους νοσήματος (στο 65% των περιπτώσεων πρόκειται για λοιμώξεις του γαστρεντερικού ή του αναπνευστικού), αλλά μπορεί να συνδυάζεται με αυτοάνοσα και άλλα νοσήματα, τα κυριότερα από τα οποία αναφέρονται στον Πίνακα 13.2. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από υποξεία έναρξη παραισθησιών και μυϊκής αδυναμίας των κάτω άκρων, με ανιούσα πορεία και συμμετρική κατανομή. Παρατηρείται μείωση ή κατάργηση των τενόντιων αντανακλαστικών και ποικίλου βαθμού διαταραχή της αισθητικότητας. Συχνά, προσβάλλονται οι προμηκικοί και οι αναπνευστικοί μύες. Η βαρύτητα της αδυναμίας των αναπνευστικών μυών δεν σχετίζεται με τη βαρύτητα της γενικευμένης μυϊκής αδυναμίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις παρατηρείται σημαντικού βαθμού δυσαυτονομία. Τα συμπτώματα επιδεινώνονται προοδευτικά για 2-4 εβδομάδες, παραμένουν σταθερά για 1-4 εβδομάδες και στη συνέχεια αρχίζει σταδιακή βελτίωση. Συχνά Λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού Εντερίτιδα από Campylobacter jejuni Λοιμώξεις από CMV, EBV Ηπατίτιδα A, B, C Σπάνια HIV λοίμωξη Λοιμώξεις από Mycoplasma pneumonia, Haemophilus influenzae Λεπτοσπείρωση Σαλμονέλλωση Τέτανος Εμβόλιο BCG Σαρκοείδωση Συστηματικός ερυθυματώδης λύκος Λέμφωμα Τραύμα Αμφιλεγόμενα Χειρουργική επέμβαση Εμβόλια κατά της ηπατίτιδας Β και της γρίπης Υπερθερμία Επισκληρίδια αναισθησία Πίνακας 13.2 Πρόδρομα νοσήματα του συνδρόμου Guillain-Barré. CMV: κυτταρομεγαλοϊός, EBV: ιός Epstein Barr, HIV: ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, BCG: βάκιλλος Calmette Guérin. Η διάγνωση τίθεται από την κλινική εικόνα, την ανεύρεση αυξημένης τιμής λευκώματος στο ΕΝΥ, χωρίς αύξηση των κυττάρων (λευκωματοκυτταρικός διχασμός), και την ηλεκτρομυογραφική εικόνα, που είναι συμβατή με απομυελινωτική βλάβη. Στο 5% των περιπτώσεων παρατηρείται και αξονικού τύπου προσβολή (σύνδρομο Miller Fisher), κυρίως έπειτα από λοίμωξη από Campylobacter jejuni. Η προσβολή των αναπνευστικών μυών μπορεί να εκδηλωθεί οξέως. Απαιτείται καθημερινή παρακολούθηση των λειτουργικών παραμέτρων της ισχύος των αναπνευστικών μυών σε όλους τους ασθενείς με GBS. Η διασωλήνωση και η έναρξη μηχανικού αερισμού συνιστώνται όταν η VC είναι < 15 ml/kg, όταν ελαττώνεται > 50%, σε σχέση με την προηγούμενη τιμή της, όταν η ΜΕΡ είναι < 40 cm H 2 O ή η MIP δεν αρνητικοποιείται περισσότερο από -25 cm H 2 O ή όταν υπάρχει προσβολή των προμηκικών μυών, που οδηγεί σε κατακράτηση εκκρίσεων και κίνδυνο εισρόφησης. Η χορήγηση υψηλών δόσεων γ-σφαιρίνης ή η πλασμαφαίρεση εντός των πρώτων 2 εβδομάδων από την έναρξη των συμπτωμάτων επιταχύνουν την ανάρρωση και ελαττώνουν τη δι- - 155 -

άρκεια του μηχανικού αερισμού. Και οι δύο θεραπευτικές παρεμβάσεις θεωρούνται εξίσου αποτελεσματικές, ενώ ο συνδυασμός τους δεν προσφέρει επιπρόσθετο όφελος. Η πρόγνωση της νόσου είναι γενικά καλή. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων παρατηρείται πλήρης αποκατάσταση εντός μερικών εβδομάδων. Παρ όλα αυτά, σε μερικές περιπτώσεις η ανάρρωση μπορεί να είναι μακρά ενώ στο 15% των ασθενών παραμένουν σοβαρά νευρολογικά ελλείμματα. 13.2.2 Μυασθένεια Gravis Πρόκειται για ένα αυτοάνοσο νόσημα, που οφείλεται σε διαταραχή της λειτουργίας της νευρομυϊκής σύναψης. H νευρομυϊκή σύναψη ή τελική κινητική πλάκα αποτελείται από το τελικό τμήμα του νευράξονα (προσυναπτική μεμβράνη), τη μεμβράνη του μυοκυττάρου (μετασυναπτική μεμβράνη) και το συναπτικό χάσμα ανάμεσά τους. Μετά τη διέγερσή του, το νευρικό κύτταρο απελευθερώνει την αποθηκευμένη σε κοκκία ακετυλοχολίνη (Ach) στο συναπτικό χάσμα. Η Ach συνδέεται με ειδικούς υποδοχείς στη μετασυναπτική μεμβράνη και προκαλεί είσοδο Ca +2 στη μυϊκή ίνα, με αποτέλεσμα την εκπόλωση και τη συστολή της. Στη συνέχεια, η Ach διασπάται από το ένζυμο ακετυλοχολινεστεράση και η παραγόμενη χολίνη επαναπροσλαμβάνεται από το νευράξονα, για επανασύνθεση Ach. Ακολουθεί αποπόλωση της μετασυναπτικής μεμβράνης και χαλάρωση του μυός. Στην MG παράγονται αντισώματα έναντι των υποδοχέων Ach, με αποτέλεσμα την ελάττωση των θέσεων σύνδεσης της Ach. Η επίπτωση της νόσου είναι 10-14/100.000 πληθυσμού. Μπορεί να συνδυάζεται με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, υπερπλασία θύμου αδένα ή θύμωμα. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από μυϊκή αδυναμία των κεντρομελικών μυών, που επιδεινώνεται έπειτα από μυϊκή δραστηριότητα και βελτιώνεται έπειτα από ανάπαυση. Προσβολή των οφθαλμικών μυών προκαλεί βλεφαρόπτωση και διπλωπία, και μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση της νόσου. Η δυσλειτουργία των προμηκικών μυών προκαλεί δυσαρθρία και δυσφαγία. Η προσβολή των αναπνευστικών μυών μπορεί να οδηγήσει ταχύτατα σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος μπορεί να συνυπάρχουν. Η αισθητικότητα και τα τενόντια αντανακλαστικά παραμένουν φυσιολογικά και η μυϊκή μάζα διατηρείται σταθερή. Το 10-20% των ασθενών παρουσιάζει μυασθενική κρίση. Στο ένα τρίτο των περιπτώσεων αναγνωρίζεται κάποιος εκλυτικός παράγοντας (Πίνακας 13.3). Η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, στο πλαίσιο μυασθενικής κρίσης, είναι μία από τις αιτίες εισαγωγής στη ΜΕΘ ασθενών με MG και μπορεί επίσης να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου. Η διάγνωση στηρίζεται στην κλινική εικόνα και επιβεβαιώνεται με: Ανίχνευση αυτοαντισωμάτων: Τα αντισώματα έναντι των υποδοχέων Ach είναι θετικά στο 90% των ασθενών. Μια υποομάδα οροαρνητικών ασθενών έχουν αντισώματα έναντι της μυϊκής τυροσινικής κινάσης (Muscle-Specific Kinase, MuSK). ΗΜΓ: Επαναλαμβανόμενη νευρική διέγερση οδηγεί σε μείωση της έντασης συστολής του μυός. Δοκιμασία εδροφωνίου (Tensilon test): Η χορήγηση ενός βραχείας δράσης αναστολέα της ακετυλοχολινεστεράσης βελτιώνει παροδικά, αλλά άμεσα τη μυϊκή ισχύ. Η αντιμετώπιση της μυασθενικής κρίσης περιλαμβάνει την αναπνευστική υποστήριξη και τη χορήγηση μακράς διαρκείας αντιχολινεστερασικών (κυρίως πυριδοστιγμίνης) ή/και κορτικοστεροειδών και ανοσοκατασταλτικών (αζαθειοπρίνης, κυκλοσπορίνης, κυκλοφωσφαμίδης). Επί αποτυχίας αυτών των μέτρων, η πλασμαφαίρεση ή η χορήγηση γ-σφαιρίνης μπορεί να επιφέρει άμεση βελτίωση. Σε ασθενείς κάτω των 60 ετών με θύμωμα, η θυμεκτομή μπορεί να βελτιώσει τη νόσο και συνιστάται μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασής τους. Λοιμώξεις αναπνευστικού Εισρόφηση Χειρουργικές επεμβάσεις Ταχεία αποκλιμάκωση ή διακοπή φαρμακευτικής αγωγής Κύηση - 156 -

Φάρμακα Μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά Αμινογλυκοσίδες Μακρολίδες β-αναστολείς Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Προκαϊναμίδη Κινιδίνη Κινίνη Αντιόξινα Υπακτικά D-πενικιλλαμίνη Ιωδιούχα σκιαγραφικά Πίνακας 13.3 Εκλυτικοί παράγοντες μυασθενικής κρίσης. Η υπερδοσολογία πυριδοστιγμίνης μπορεί να προκαλέσει χολινεργική κρίση, λόγω παρεμπόδισης της αποπόλωσης της μετασυναπτικής μεμβράνης, η οποία εκδηλώνεται με μυϊκή αδυναμία, αναπνευστική ανεπάρκεια, κοιλιακές κράμπες και διάρροια, σιελόρροια, δακρύρροια και μύση. Πολλές φορές, η διάκριση μεταξύ μυασθενικής και χολινεργικής κρίσης είναι δύσκολη. Επί αμφιβολίας, συνιστάται η διακοπή της πυριδοστιγμίνης για τουλάχιστον 24 ώρες, με στενή παρακολούθηση και αναπνευστική υποστήριξη του ασθενή. 13.2.3 Πλάγια μυατροφική σκλήρυνση Είναι άγνωστης αιτιολογίας νόσος, γνωστή και ως «νόσος του κινητικού νευρώνα», η οποία χαρακτηρίζεται από εκφύλιση των κυττάρων των πρόσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Προκαλεί προοδευτικά επιδεινούμενη μυϊκή αδυναμία και εκσεσημασμένη ατροφία, που ξεκινά από τους περιφερικούς μυς των άκρων και γενικεύεται στη συνέχεια, με δεσμιδώσεις, κράμπες και αργότερα σημεία προσβολής και του ανώτερου κινητικού νευρώνα (αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά, υπερτονία, σπαστικότητα). Κατά την εξέλιξη της νόσου προσβάλλονται οι προμηκικοί και αναπνευστικοί μύες, με προοδευτική εμφάνιση αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η αισθητικότητα διατηρείται. Η διάγνωση τίθεται με βάση την κλινική εικόνα και το ΗΜΓ. Η συνύπαρξη σημείων προσβολής του ανώτερου και του κατώτερου κινητικού νευρώνα είναι ισχυρή ένδειξη υπέρ της νόσου. Η πρόγνωση δεν είναι καλή. Η ALS είναι μη αναστρέψιμη, προοδευτικά εξελισσόμενη νόσος, με μέση επιβίωση περίπου 3 χρόνια από τη στιγμή της διάγνωσης. Θεραπευτικά, η χορήγηση ριλουζόλης μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου. Μεγάλη σημασία έχει η ενημέρωση των ασθενών σχετικά με την προοδευτική πορεία της νόσου και η συμμετοχή τους στη λήψη αποφάσεων σχετικά με την εφαρμογή μηχανικού αερισμού με μη επεμβατική μέθοδο ή μέσω τραχειοστομίας. Κριτήρια έναρξης ΜΕΜΑ αποτελούν: τιμή VC < 50% της προβλεπόμενης, MIP λιγότερο αρνητική από -25 cm H 2 O, MEP < 40 cm H 2 O ή μείωση > 10 cm H 2 O εντός τριμήνου, παρουσία ορθόπνοιας, νυκτερινή οξυμετρία, με ευρήματα κυψελιδικού υποαερισμού. Σε ασθενείς με προσβολή των προμηκικών μυών και κατακράτηση εκκρίσεων, καθώς και σε εκείνους που χρειάζονται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, συνιστάται η εφαρμογή μηχανικού αερισμού μέσω τραχειοστομίας. - 157 -

13.3 Νευρομυϊκές διαταραχές απότοκες της νοσηλείας στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Είναι πολύ συχνότερες από τις πρωτοπαθείς ΝΜ διαταραχές. Περιλαμβάνουν την πολυνευροπάθεια και τη μυοπάθεια των βαρέως πασχόντων (Critical Illness Polyneuropathy, CIP και Critical Illness Myopathy, CIM), οι οποίες έχουν αναγνωρισθεί τα τελευταία χρόνια ως συγκεκριμένες κλινικές οντότητες. 13.3.1 Πολυνευροπάθεια των βαρέως πασχόντων Πρόκειται για αξονικού τύπου πολυνευροπάθεια, η οποία εκδηλώνεται με συμμετρική αδυναμία και ατροφία των μυών των άκρων, άμβλυνση ή κατάργηση των τενόντιων αντανακλαστικών και διαταραχές της αισθητικότητας. Τα κρανιακά νεύρα προσβάλλονται σπάνια, με αποτέλεσμα η λειτουργία των οφθαλμικών και των προσωπικών μυών, συνήθως, να μην διαταράσσεται. Η προσβολή του φρενικού νεύρου και η επακόλουθη δυσλειτουργία του διαφράγματος μπορεί να οδηγήσουν σε αδυναμία αποδέσμευσης από τον μηχανικό αερισμό. Η συχνότητα της CIP κυμαίνεται μεταξύ 30 και 50%, με βάση τα κλινικά κριτήρια, όμως ανέρχεται σε 70%, με βάση ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες. Η σήψη, το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS), η πολυοργανική δυσλειτουργία, η υπεργλυκαιμία και ο παρατεταμένος μηχανικός αερισμός προδιαθέτουν στην εμφάνιση της CIP. Η παθογένεια της νόσου σχετίζεται με διαταραχές της μικροκυκλοφορίας, που προκαλούν ισχαιμία και εκφύλιση του νευράξονα. Η διάγνωση στηρίζεται στα κλινικά ευρήματα και μπορεί να επιβεβαιωθεί με ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο (ΗΜΓ και ΗΝΓ), ο οποίος αναδεικνύει αξονικού τύπου βλάβη, χωρίς στοιχεία απομυελίνωσης. Η CK του ορού είναι φυσιολογική. Η αποκατάσταση των ασθενών είναι μακρόχρονη και μπορεί να διαρκέσει μήνες ή και χρόνια μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ. Αν υπάρχει υποψία GBS, η διάκριση μεταξύ των δύο καταστάσεων έχει ιδιαίτερη σημασία, αφού το GBS απαιτεί ειδική θεραπεία. Η προσβολή των κρανιακών νεύρων, ο λευκωματοκυτταρικός διχασμός του ΕΝΥ, η δυσαυτονομία και τα ευρήματα απομυελίνωσης στο ΗΜΓ, που αποτελούν διαγνωστικά στοιχεία του GBS, απουσιάζουν στην CIP. Στη σπάνια αξονικού τύπου μορφή του GBS, μπορεί να απαιτηθεί βιοψία νεύρου. 13.3.2 Μυοπάθεια των βαρέως πασχόντων Πρόκειται για πρωτοπαθή προσβολή των μυών, η οποία εκδηλώνεται ως χαλαρή τετραπάρεση ή τετραπληγία, μυϊκή ατροφία και αδυναμία αποδέσμευσης από τον μηχανικό αερισμό. Η προσβολή των μυών του προσώπου και των οφθαλμοκινητικών μυών είναι συχνή. Τα τενόντια αντανακλαστικά μπορεί να είναι φυσιολογικά ή ελαττωμένα. Η αισθητικότητα δεν διαταράσσεται. Είναι συχνότερη από τη CIP και έχει καλύτερη πρόγνωση. Παράγοντες κινδύνου εμφάνισής της αποτελεί η χορήγηση υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών ή/και μυοχαλαρωτικών, η βαρύτητα της υποκείμενης νόσου, η υπεργλυκαιμία, το SIRS και ο υπερθυρεοειδισμός. Παρατηρείται με αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με κρίση βρογχικού άσθματος, παρόξυνση χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, καθώς και έπειτα από μεταμόσχευση οργάνων. Η CK του ορού είναι αυξημένη, ιδιαίτερα κατά την πρώτη εβδομάδα. Τα ευρήματα του ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου μπορεί να είναι μη διαγνωστικά στους βαρέως πάσχοντες. Η βιοψία μυός δείχνει απώλεια μυοσίνης και ατροφία μυϊκών ινών τύπου ΙΙ. 13.3.3 Πολυνευρομυοπάθεια των βαρέως πασχόντων Η διαφορική διάγνωση μεταξύ CIP και CIM δεν είναι πάντοτε εύκολη με βάση τα κλινικά δεδομένα. Επιπλέον, σε πολλές περιπτώσεις, τα ηλεκτροφυσιολογικά και ιστολογικά ευρήματα νευροπάθειας και μυοπάθειας αλληλεπικαλύπτονται. Από την άλλη μεριά, η πρακτική σημασία αυτού του διαχωρισμού είναι μικρή, αφού δεν υπάρχουν ειδικά θεραπευτικά μέτρα και η αντιμετώπισή τους είναι υποστηρικτική. Έτσι, η διενέργεια ΗΜΓ/ΗΝΓ και βιοψίας μυός δεν θεωρείται απαραίτητη, εκτός αν υπάρχει υποψία άλλης νόσου (π.χ. πολυμυοσίτιδας ή GBS). Συχνά χρησιμοποιείται ο όρος «πολυνευρομυοπάθεια της ΜΕΘ», για να υποδηλώσει τη μυϊκή αδυναμία που εμφανίζεται σε βαρέως πάσχοντα ασθενή και για την οποία δεν υπάρχει άλλη προφανής αιτία. 13.4 Αντιμετώπιση Πρόληψη Η συστηματική φυσικοθεραπεία, η πρώιμη κινητοποίηση, ο περιορισμός της καταστολής και η αποφυγή της - 158 -

μυοχάλασης, καθώς και ο έλεγχος της υπεργλυκαιμίας με χορήγηση ινσουλίνης είναι μέτρα που συμβάλλουν στη μείωση της επίπτωσης και στην επιτάχυνση της ανάρρωσης των ασθενών με μυϊκή αδυναμία. Όπως όλοι οι βαρέως πάσχοντες, οι ασθενείς με ΝΜ διαταραχές που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ χρειάζονται προφύλαξη από εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεις, επαρκή θρεπτική υποστήριξη, συχνές αλλαγές θέσης, προς αποφυγή συμπίεσης περιφερικών νεύρων και πρόκλησης ελκών κατακλίσεως, και ψυχολογική υποστήριξη. - 159 -

Προτεινόμενη βιβλιογραφία 1. Marinelli W, Leatherman J. Neuromuscular diseases leading to respiratory failure. In: Hall JB, Schmidt GA, Kress JP, eds. Principles of Critical Care. McGraw-Hill, 2015: 821 8. 2. Schweickert W, Kress JP. ICU-acquired weakness. In: Hall JB, Schmidt G a, Kress JP, eds. Principles of Critical Care, 2015: 763 70. 3. Juel V, Bleck T. Neuromuscular disorders in the ICU. In: Vincent JL, Abraham E, Kochanek P, Moore F, Fink M, eds. Textbook of Critical Care. Elsevier, 2011. 4. Dhand UK. Clinical approach to the weak patient in the intensive care unit. Respir. Care 2006; 51: 1024 40. 5. Kress JP, Hall JB. ICU-acquired weakness and recovery from critical illness. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 1626 35. - 160 -