خونریز بعد از زایمان خونریزي بعد از زایمان یکی از علل عمده مرگ و میر مادران به خصوص در کشورهاي در حال توسعه می باشد. شیوع این خونریزي در زایمان طبیعی 4-2 درصد و در سزارین 6 درصد گزارش شده است. آتونی رحم مسي ول 90-75 درصد موارد خونریزي بعد از زایمان می باشد که در صورت عدم انجام اقدامات مناسب در جهت اصلاح آن احتمال مرگ و میر مادر افزایش خواهد یافت. مواجهه با خونریزي مهبلی بعد از زایمان کاملا طبیعی است حتی اگر زایمان سزارین داشته اید به طور متوسط میزان خونی که در زایمان طبیعی از دست می رود در حدود 500 سی سی است. بعد از سزارین متوسط خونی که از دست می رود 2 برابر می شود که حدود 1 لیتر است. بسیاري از پزشکان به منظور به حداقل رساندن خونریزي شدید از طریق سرم مادر اکسی توسین یا تزریق عضلانی متیل ارگونوین انجام می دهند این دارو به منقبض شدن رحم کمک می کند. بعد از زایمان چه طبیعی چه سزارین رحم به منظور بستن رگهاي خونی شروع به انقباض و فشردن رگها می کند و در نتیجه خونریزي کاهش می یابد در صورتی که رحم به طور طبیعی منقبض نشود ممکن است خونریزي شدید اتفاق بیافتد. خونریزي بعد از زایمان:( PPH ) Postpartum Hemorrhage خونریزي بعد از زایمان در نتیجه خونریزي بیش از حد از محل لانه گزینی جفت تروما دستگاه تناسلی و ساختمانهاي مجاور و یا هر دو رخ می دهد که به دو.صورت است: خونریزي زود رس بعد از زایمان:( PPH (Early خونریزي بیش از 500 سی سی در 24 ساعت اول بعد از زایمان را خونریزي زودرس بعد از زایمان PPH) (Early گویند. شایع ترین علل خونریزي زودرس بعد از زایمان: - 1 آتونی رحم - 2 پارگی واژن و سرویکس خونریزي دیر رس بعد از زایمان:( PPH (Late خونریزي بعد از 24 ساعت اول بعد از زایمان را خونریزي دیر رس زایمان PPH) (Late گویند. تشخیص افتراقی مهم PPH دیر رس: - 1 جمع نشدن خوب محل جفت - 2 باقی ماندن تکه اي از بافت جفت در رحم - 3 پولیپ جفتی براي درمان خونریزي تا خیري بعد از زایمان کورتاژ سریع ضرورت دارد.
ویژگی بالینی: در صورتی که فوندوس به حد کافی در دوره بعد از زایمان کنترل نشده است خون از واژن خارج نشود و به جاي آن در حفره رحم تجمع پیدا کند بنابراین ممکن است 1000 میلی لیتر خون یا بیشتر حفره رحم را متسع کند و در همین حال در اثر عدم توجه رحم بزرگ شناساي ی نشود و یا به اشتباه ورقه اي از چربی شکم به جاي رحم ماساژ داده شود. بنابراین وظیفه مراقبت از رحم در دوره بعد از زایمان نباید به افراد بی تجربه واگذار شود. آتونی رحم: نا توانی رحم در انقباض مناسب به دنبال زایمان از علل شایع خونریزي زایمانی است. در بسیاري از موارد آتونی رحم بخوبی در سیر زایمان قابل پیش بینی است. به عنوان مثال رحمی که بیش از حد متسع است بعد از زایمان در معرض خطر بالاي هیپوتونی قرار دارد. بنابراین زنان داراي جنین درشت یا حاملگی چند قلو و یا زنان مبتلا به هیدرامینوس مستعد خونریزي ناشی از آتونی رحم هستند. همچنین زنانی که در آنان لیبر با فعالیت رحمی بسیار شدید یا تقریبا غیر مو ثر همراه است احتمالا در اثر آتونی حمی بعد از زایمان به خونریزي شدید مبتلا می شوند. به طور مشابه در لیبرهاي ی که توسط اکسی توسین آغاز یا تحریک می شوند احتمال خونریزي و آتونی رحم بعد از زایمان افزایش می یابد. ممکن است در زنانی که پاریته بالاي ی دارند خطر آتونی رحم افزایش یدا کند. تشخیص : افتراق خونریزي ناشی از آتونی رحم و خونریزي ناشی از پارگی ها به طور نسبی بر اساس عوامل خطر زمینه ساز و وضعیت رحم صورت می گیرد. اگر خونریزي علیرغم وجود رحم سفت و کاملا منقبض ادامه پیدا کند به احتمال زیاد ناشی از پارگی است. وجود خون روشن نیز بر پارگی دلالت دارد. به منظور کسب اطمینان از نقش پارگی به عنوان علت خونریزي مشاهده دقیق واژن و سرویکس و رحم ضرورت دارد. همیشه بلافاصله بعد زایمان جفت باید با لمس فوندوس رحم اطمینان حاصل شود که رحم به خوبی منقبض است اگر رحم سفت نباشد ماساژ شدید ضرورت می یابد. در اکثر موارد تزریق داخل وریدي 20 واحد اکسی توسین در 1000 میلی لیتر محلول رینگر لاکتات یا نرمال سالین با سرعت تقریبا 10 میلی لیتر در دقیقه و به طور همزمان ماساژ کارآمد و اثر بخش در انقباض رحم موثر واقع می شود. اکسی توسین نباید به صورت دوز رقیق نشده تجویز شود چون ممکن است در پی آن هیپوتا نسیون شدید یا آریتمی قلبی به وجود آید. اکسی توسین تنها داروي ی است که هم جنبه پیشگیري دارد و هم عارضه جدي بدنبال مصرف آن مشاهده نشده است. اگر انفوزیون سریع اکسی توسین مو ثر واقع نشود متیل اورگونوین به مقدار 0/2 میلی گرم به صورت داخل عضلانی یا داخل وریدي تجویز می شود این دارو ممکن است انقباض کافی رحم را براي کنترل خونریزي تحریک کند. متیل
اورگونوین باعث افزایش فشار خون می شود و در افراد مبتلا به فشار خون بالا منع مصرف دارد. پروستاگلاندین ها: پروستاگلاندین ها F2α دوز اولیه توصیه شده 250 میکرو گرم (0/25 میلی گرم (است که به صورت داخل عضلانی تجویز می شود و در صورت نیاز هر 90-15 دقیقه یکبار تا حداکثر 8 دوز تکرار می شود. اما این دارو گران قیمت است و در همه جا در دسترس نیست و تجویز آن در افراد مبتلا به آسم و BP بالا خطرناك است.تقریبا در 20 درصد زنان کاربوپروست F2α)) سبب عوارض جانبی می شود که به ترتیب شیوع عبارتند از اسهال هیپرتانسیون استفراغ تب گر گرفتگی تاکی کاردي می باشد. اخیرا در درمان آتونی رحم از شیاف هاي رکتال 20 میلی گرمی پروستاگلاندین E2 استفاده شده است که ممکن است سبب هیپوتانسیون گردد. گزارش ها چنین عنوان شده است که میزوپروستول (Cytotec) در درمان آتونی رحم مو ثر باشد. تجویز اکسی توسین و فراورده هاي ارگوت در مرحله سوم لیبر در پیشگیري بعد از زایمان مو ثرتر از میزوپروستول بوده است. خونریزي هاي مقاوم به داروهاي اکسی توسیک: تداوم خونریزي بعد از تجویز دوزهاي متعدد داروهاي اکسی توسیک ممکن است ناشی از پارگی هاي تشخیص داده نشده مجراي تناسلی باشد. اگر خونریزي پا برجا بماند نباید زمان براي انجام کارهاي بی هدف به منظور کنترل خونریزي صرف شود بلکه باید بلافاصله اداره بیمار به شرح زیر آغاز شود: - 1 اعمال فشار دو دستی بر رحم: این تکنیک ماساژ ساده دیواره خلفی رحم با دستی که بر روي شکم قرار دارد و ماساژ دیواره قدامی رحم با استفاده از مشت دیگري که از واژن داخل شده است را شامل می شود. این روش اکثر خونریزي ها را کنترل می کند. - 2 درخواست کمک کنیم. - 3 کاتتر داخل وریدي که بتوانیم همزمان با تجویز خون به تجویز کریستالوي ید و اکسی توسین نیز ادامه دهیم. - 4 ترانسفوزیون خون را شروع کنیم. - 5 حفره رحم را با دست براي یافتن اجزا باقیمانده جفت یا پارگی ها جستجو کنیم. - 6 سرویکس و واژن را بعد از اینکه به خوبی در معرض دید قرار گرفتند به طور کامل مشاهده کنیم. - 7 از یک کاتتر فولی براي پایش برون ده ادراري استفاده کنیم. اگر آتونی بهبود ناپذیر بود ممکن است انجام هیسترکتومی براي حفظ جان بیمار ضروري باشد. همچنین بستن شریان رحمی بستن شر یان ایلیاك داخلی استفاده از بخیه هاي فشاري رحم و یا آمبولیزاسیون آنژیوگرافیک ممکن است مفید واقع شوند.
خونریزي مرحله سوم: در مرحله سوم به علت جداشدگی نسبی و گذراي جفت درجاتی از خونریزي غیر قابل اجتناب است با پیشرفت جداشدگی جفت ممکن است خون از محل لانه گزینی بلافاصله وارد واژن شود (مکانیسم Duncan) و یا تا خروج جفت و پرده پنهان شود )مکانیسم.( Shultze اگر هرگونه خونریزي خارجی در مرحله سوم وجود داشته باشد رحم در صورت عدم دستیابی به انقباض سفت باید ماساژ داده شود اگر نشانه هاي جداشدگی جفت پدیدار شوند از طریق اعمال فشار دستی بر فوندوس اقدام به خارج سازي جفت شود. نزول جفت با شل شدن بند ناف مشخص می شود. در صورت تداوم خونریزي خارج کردن جفت با دست ضرورت می یابد. خارج کردن جفت از طریق کشیدن بند ناف به ویژه در صورت آتونیک بودن رحم ممکن است سبب وارونگی رحم شود. وارونگی شدگی کامل رحم بعد از زایمان نوزاد تقریبا همیشه نتیجه اعمال کشش شدید بر بند نافی است که به جفت مستقر در فوندوس چسبیده است. عاملی که در وارونه شدگی رحم نقش دارد بند نافی است که محکم به جفت چسبیده است و به آسانی از آن جدا نمی شود. در اکثر موارد وارونگی شدگی رحم با خونریزي فوري همراه است و بدون درمان فوري ممکن است کشنده باشد. آتونی رحم به دنبال پارگی هاي دستگاه تناسلی: پارگی هاي پرینه: این پارگی اغلب به صورت عمقی به بافت هاي زیرین گسترش می یابند شوند که معمولا با بخیه هاي مناسب کنترل می شود. و ممکن است منجر به خونریزي قابل توجهی آسیبهاي سرویکس: در بیش از نیمی از زایمان هاي واژینال سرویکس پاره می شود. بدنبال چرخش هاي دشوار با انواع فورسپس و یا زایمان هایی که در آنها علیرغم دیلاتاسیون نا کامل سرویکس لبه هاي فورسپس بر روي سرویکس قرار داده شده اند. در مواردي که خونریزي شدیدي در طی مرحله سوم لیبر و پس از آن وجود دارد به ویژه اگر رحم به طور کامل منقبض شده باشد همیشه باید احتمال پارگی عمقی سرویکس مطرح شود. معاینه کامل ضروري است. در موارد نادر به دنبال خونریزي شدید در هنگام زایمان و یا اوایل دوره بعد از زایمان نارساي ی هیپوفیز و یا سندرم شیهان ایجاد می شود. موارد کلاسیک سندرم شیهان با ناتوانی در شیردهی آمنوره آتروفی پستان ها از بین رفتن موهاي عانه و زیر بغل هیپوتیروي یدي و نارساي ی قشر فوق کلیه مشخص می شوند. پاتوژنز دقیق این سندرم به خوبی شناخته نشده است. چنین اختلالات آندوکرین در اثر زنانی که دچار خونریزي شدید شده اند به وجود نمی آید.
مقایسه دو رژیم با دوز بالا و دوز پاي ین اکسی توسین در پیشگیري از آتونی رحم: روش بررسی : این مطالعه به شیوه کارآزماي ی بالینی بر روي 566 نفر از زنان باردار مراجعه کننده جهت زایمان طبیعی و سزارین به بیمارستان شهید صدوقی و محبیان یزد انجام شد و افراد مورد مطالعه به صورت تصادفی به 2 گروه تقسیم شدند. به گروه اول 20 واحد و به گروه دوم 100 واحد اکسی توسین در 500 میلی لیتر سرم رینگر یک دقیقه بعد از خروج کامل جنین به مدت نیم ساعت انفوزیون شد و میزان خونریزي انقباض رحمی فشار خون نیاز به تزریق خون و میزان هماتوکریت بیمار در مرحله سوم و چهارم زایمان ثبت گردید. نتایج در گروه با دوز پاي ین 16 مورد آتونی و در گروه با دوز بالا 2 مورد آتونی رحم مشاهده گردید. میزان نیاز به برداشتن جفت با دست در گروه با دوز پاي ین 10 مورد و در گروه با دوز بالا 1 مورد گزارش شده است. همچنین میزان هماتوکریت با دوز پاي ین از گروه با دوز بالا کاهش بیشتري داشت اما افت فشار خون در گروه با دوز پاي ین نسبت به گروه با دوز بالا بیشتر بود. نتیجه گیري: انفوزیون دوز بالاي اکسی توسین به مدت 30 دقیقه بعد از زایمان سبب کاهش میزان آتونی کاهش نیاز به برداشتن جفت با دست و کاهش افت هماتوکریت در خونریزي بعد از زایمان می گردد. منبع:بارداري و زایمان ویلیامز تهیه کننده:منیره محمدي سیران نصري صبري عبدي شهلا نقابتی