ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ Tεύχος 37 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2011 ISSN-1109-6160 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΔΥΣΜΟΡΦΙΕΣ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ e-mail: pitsilid@otenet.gr ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΜΕ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΟΥ ΛΙΠΟΥΣ ΚΑΙ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗΣ ΑΝΑΚΤΗΣΗ ΟΣΤΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ ΜΕ DMPA ΜΕΙΩΝΟΝΤΑΣ ΤΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΕΦΗΒΙΚΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΜΒΡΥΪΚΗΣ ΜΑΚΡΟΣΩΜΙΑΣ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΔΥΣΜΕΝΗΣ ΕΚΒΑΣΗ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΕΛΕΓΞΤΕ ΤΗΝ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣH ΣΑΣ ΣΤΗ ΛΗΨΗ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ
Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α TEYXOΣ 37 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2011 ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ Μ. Πιτσιλίδης ΑΕ, Αγ. Νικολάου 102, Γλυφάδα 16674, Τηλ. 210-8947.002, Fax. 210-8941.551, e-mail: info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ / 6825 ΕΚΔΟΤΗΣ Μιχάλης Πιτσιλίδης, Λάμπρου Πορφύρα 11, Βούλα 16673 ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Νινέττα Βατικιώτη ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR Βιργινία Κάππα ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ Σπύρος Τζωρτζίνης ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Σοφία Κολοβού ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Σταμάτης Κωνσταντάτος ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Όλγα Κοσσυβάκη Ολη η διαδικασία pre press γίνεται στις εγκαταστάσεις και με προσωπικό της Μ. Πιτσιλίδης ΑΕ. ΑΡΘΡΑ Συγγενείς δυσμορφίες και τεχνολογία υποβοηθουμένης αναπαραγωγής: Κίνδυνοι και επιπτώσεις για την προγεννητική διάγνωση και την εμβρυϊκή ιατρική...6 Χειρουργική επέμβαση με διατήρηση της γονιμότητας στον καρκίνο των ωοθηκών: Είναι ασφαλής;...8 Κατανάλωση διαιτητικού λίπους και κίνδυνος ενδομητρίωσης...12 Ταινία δια μέσου του θυροειδούς τρήματος ή κολπική ταινία ελεύθερης τάσης για την ακράτεια από προσπάθεια;...16 Χειρουργική αφαίρεση λεμφαδένων στον καρκίνο ωοθηκών: Έχει σημασία;...18 Ανάκτηση οστικής μάζας με DMPA...20 Μειώνοντας τη συχνότητα της εφηβικής εγκυμοσύνης...24 Χρήση αντιβιοτικών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών...26 Υπερηχογραφική πρόγνωση εμβρυϊκής μακροσωμίας...28 Υπεργλυκαιμία και δυσμενής έκβαση εγκυμοσύνης...30 Ορμονική θεραπεία και κίνδυνος καρκίνου των πνευμόνων...32 Προσθέτοντας ένα ακόμη πρότυπο στον ευαίσθητο στην πλατίνα υποτροπιάζοντα καρκίνο των ωοθηκών...36 ΕΙΔΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ Μεταλλάξεις των γονιδίων BRCA1/2: Χαμένες ευκαιρίες...38 ΣΥΝΤΟΜΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Ελέγξτε την προσέγγισή σας στη λήψη σεξουαλικού ιστορικού...41 Τα μισά από τα κορίτσια εφηβικής ηλικίας σε αστικές περιοχές μολύνονται από STDs, μέσα σε 2 έτη από την πρώτη σεξουαλική δραστηριότητα...42 4 / FEMINO
ΑΡΘΡΟ Συγγενείς δυσμορφίες και τεχνολογία υποβοηθουμένης αναπαραγωγής: Κίνδυνοι και επιπτώσεις για την προγεννητική διάγνωση και την εμβρυϊκή ιατρική Περίληψη και σχόλιο Από τον John C. Hobbins, MD, Professor and Chief of Obstetrics, University of Colorado Health Sciences Center, Denver Σύνοψη: Η επίπτωση κάποιων τύπων συγγενών ανωμαλιών μετά από ART είναι αυξημένη σε τέτοιο σημείο, που να ενδείκνυται αυξημένη επιτήρηση. Πηγή: Williams C. et al. Congenital malformations after assisted reproduction: Risks and implications for prenatal diagnosis and fetal medicine. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:255-259. ΗLouise Brown, το πρώτο μωρό του οποίου η σύλληψη έγινε με in-vitro γονιμοποίηση (IVF), γεννήθηκε στην Αγγλία το 1978. Από τότε, έχει υπάρξει σταθερή αύξηση σε γεννήσεις η σύλληψη των οποίων έγινε με διάφορες μεθόδους τεχνολογίας υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (ART), σε σημείο που για περίπου 25% των ζώντων γεννήσεων τώρα στο Ηνωμένο Βασίλειο, η σύλληψη έχει γίνει μέσω ART. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, 1% των μωρών που γεννήθηκαν το 2006, ήταν μέσω ART. Δυστυχώς, οι εγκυμοσύνες από σύλληψη μέσω ART έχει δειχθεί ότι συσχετίζονται με υψηλότερες συχνότητες διαφόρων επιπλοκών. Πολύ πρόσφατα, μια ομάδα Βρετανών ερευνητών συνόψισε τα διαθέσιμα δεδομένα μιας πτυχής αυτής των συγγενών ανωμαλιών. Σε αυτήν την ανασκόπηση, παρατίθενται δύο μετάαναλύσεις, οι οποίες δείχνουν 30% υψηλότερη συχνότητα μειζόνων συγγενών ανωμαλιών σε παιδιά τα οποία γεννήθηκαν με ART, συγκριτικά με εκείνα τα οποία γεννήθηκαν με αυθόρμητη σύλληψη. Αυτό βρίσκεται σε συμφωνία με μια πολύ πρόσφατη μελέτη ενός μητρώου στη Σουηδία, που συμπεριέλαβε 16.000 παιδιά τα οποία γεννήθηκαν μέσω ART, και η οποία έδειξε μια αύξηση κατά 42% σε συγγενείς ανωμαλίες. Η μεγαλύτερη αύξηση σημειώθηκε σε καρδιαγγειακές ανωμαλίες (4-πλάσιος κίνδυνος). Ειδικότερα, οι ανωμαλίες του διαφράγματος ήταν οι πιο συχνές ανωμαλίες που παρατηρήθηκαν μετά από ART (λόγος συμπληρωματικών πιθανοτήτων odds ratio, 2,6, 95% διάστημα εμπιστοσύνης, 2.2-3,1), αλλά η μεγαλύτερη αύξηση σε εγκυμοσύνες από σύλληψη μέσω ART, η οποία παρατηρήθηκε για πρώτη φορά πριν από 20 έτη και περιεγράφη από τους Williams και συνεργάτες, αφορούσε μετάθεση των μεγάλων αγγείων (4-πλάσια αύξηση). Άλλες εμβρυϊκές ανωμαλίες περιελάμβαναν ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα (5-πλάσια αύξηση), στοματοπροσωπικές ανωμαλίες (2,5 φορές αύξηση), και σύνδρομα αντιπροσωπευτικά ανωμαλιών του γενετικού εντυπώματος όπως το σύνδρομο Beckwith- Wiedermann. Έχει ενδιαφέρον, ότι ο υποσπαδίας στα αρσενικά βρέφη ήταν κυρίως αυξημένος σε εκείνα των οποίων η σύλληψη είχε γίνει μέσω ενδοκυτταροπλασματικής έγχυσης σπέρματος (ICSI). Οι συγγραφείς του editorial τονίζουν ότι οι περισσότερες μελέτες σε αυτή την ανασκόπηση ήταν διορθωμένες για την μητρική ηλικία, τον αριθμό γεννήσεων και για τις πολλαπλές κυήσεις (καθώς όλα αυτά μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο για ανωμαλίες). Η ερώτηση γιατί συμβαίνει αυτό, είναι δύσκολο να απαντηθεί. Γυναίκες οι οποίες έχουν δυσκολία να μείνουν έγκυοι είναι πιο επιρρεπείς στο να αποκτήσουν παιδιά με ανωμαλίες, αλλά η προσθήκη της ART στην κατάσταση φαίνεται να ενισχύει αυτή την τάση. 6 / FEMINO
Οι πολλαπλές κυήσεις συσχετίζονται πιο συχνά με ανωμαλίες, αλλά όταν συγκρίνουμε όμοια μεταξύ τους πράγματα (πολύδυμες κυήσεις μέσω ART με αυθόρμητες πολύδυμες κυήσεις και μονήρεις κυήσεις μέσω ART με μονήρεις κυήσεις χωρίς ART),εξακολουθούν να υπάρχουν σημαντικές διαφορές. Συνεπώς, το πρόβλημα φαίνεται να σχετίζεται περισσότερο με τη διαδικασία, παρά με τη μητέρα. Σχόλιο Αρκετές χιλιάδες από προηγουμένως μη γόνιμα ζευγάρια έχουν βοηθηθεί από διάφορες μορφές ART. Παρ όλα αυτά, αυτή η θαυμάσια τεχνολογία έχει ένα τίμημα (κυριολεκτικά και μεταφορικά). Είναι πλέον ξεκάθαρο ότι οι γυναίκες και οι ασφαλιστικές εταιρείες που είναι διατεθειμένες να πληρώσουν περίπου 12.500$ ανά προσπάθεια για IVF θα πρέπει επίσης να αντιμετωπίσουν και τις δυσμενείς συνέπειες, οι οποίες περιλαμβάνουν μια 48% πιθανότητα για δίδυμα (στατιστικές του CDC, 2006) παράλληλα με τις συνοδές αυξημένες συχνότητες προωρότητας, χαμηλού βάρους γέννησης, υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου και εγκεφαλικής παράλυσης. Ακόμη και σε μονήρεις κυήσεις, οι συχνότητες αυτών των επιπλοκών μετά από ART, είναι υψηλότερες από εκείνες στις αυθόρμητες μονήρεις κυήσεις. Είναι πια ξεκάθαρο, ότι οι συγγενείς ανωμαλίες αποτελούν μέρος των δυσμενών συνεπειών. Ο τρόπος για να προληφθούν επιπλοκές από πολλαπλές κυήσεις είναι να προληφθούν οι πολλαπλές κυήσεις από το να συμβούν. Είναι ενθαρρυντικό ότι μεταξύ 2004 και 2006, η συχνότητα των διδύμων εξισορροπήθηκε (32/1000 σε 32,1/1000 ζώσες γεννήσεις)[6]. Εντούτοις, μια συχνότητα δίδυμης κύησης με ART 48% είναι πολύ υψηλή. Σε ό,τι αφορά στις εμβρυϊκές ανωμαλίες, καθώς δεν είναι ξεκάθαρο τι είναι υπεύθυνο για την μεγαλύτερη παρουσία τους μετά από ART, θα είναι δύσκολο να προληφθούν. Παρ όλα αυτά, θα πρέπει να είμαστε τουλάχιστον σε θέση να τις αναγνωρίζουμε σε πρώιμο στάδιο της εγκυμοσύνης, ή ακόμη καλύτερα, να μπορούμε να διαβεβαιώσουμε αυτούς τους ήδη νευρικούς γονείς, ότι τα μωρά τους δεν έχουν καμία από τις παραπάνω ανωμαλίες. Καθώς η σύγχρονη προγεννητική διάγνωση πρεσβεύει το «όσο νωρίτερα, τόσο καλύτερα», ένας ενδελεχής έλεγχος με υπερήχους κατά το πρώτο τρίμηνο επιτρέπει στον γιατρό να αναγνωρίσει τον αριθμό των εμβρύων (και εφόσον πρόκειται για δίδυμα, να προσδιορίσει τη χοριονικότητα). Εφόσον υπάρχει σχέση μεταξύ μεγέθους αυχενικής διαφάνειας (nuchal translucency- NT) και καρδιακών ανωμαλιών, μια εκτίμηση της ΝΤ στις 11-14 εβδομάδες, μπορεί να είναι εξαιρετικά χρήσιμη. Μια πρόσφατη μελέτη δείχνει ότι, προσθέτοντας την ίδια περίοδο και μια εκτίμηση του φλεβικού πόρου μέσω Doppler, 50% των καρδιακών ανωμαλιών μπορούν να ανιχνευθούν. Σήμερα, η τελική διάγνωση μπορεί συχνά να τεθεί με ένα πλήρες εμβρυϊκό υπερηχοκαρδιογράφημα, με διακολπικό υπέρηχο στις 15 εβδομάδες. Προφανώς, εφόσον αυτή η εξέταση δεν είναι πλήρης, μπορεί να διενεργηθεί αργότερα με εξαιρετική ευαισθησία. Ανοικτές βλάβες του νευρικού σωλήνα θα πρέπει να αναγνωρίζονται πρακτικά με 100% ακρίβεια, μέσω υπερήχου στις 16-18 εβδομάδες. Υποψία συνδρόμου Beckwith- Wiedermann μπορεί να τεθεί όταν παρουσιασθεί ομφαλοκήλη μετά τις 12 εβδομάδες. Ο υποσπαδίας μπορεί να ανιχνευθεί αποτελεσματικά με τρισδιάστατο υπερηχογράφημα, κατά το δεύτερο τρίμηνο. Συνεπώς, γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε ART με μονήρεις ή πολλαπλές κυήσεις μπορούν να ωφεληθούν από: Ένα πρώιμο υπερηχογράφημα στο πρώτο τρίμηνο, για την εκτίμηση της βιωσιμότητας και του αριθμού. Μια αξιολόγηση της ΝΤ μαζί με εκτίμηση Doppler του πόρου, εφόσον είναι δυνατόν. Μια πρώιμη προσπάθεια στις 12-15 εβδομάδες για ένα εμβρυϊκό διακολπικό υπερηχοκαρδιογράφημα, εάν είτε η ΝΤ είτε ο πόρος παρουσιάζουν ανωμαλία. Έναν ενδελεχή υπερηχογραφικό έλεγχο της ανατομίας του εμβρύου, με δείκτες για σύνδρομο Down εάν η ασθενής είναι > 34 ετών με μονήρη κύηση ή 32 ετών με διχοριακά/διαμνιοτικά δίδυμα. Ένα πλήρες εμβρυϊκό υπερηχοκαρδιογράφημα στις 20-24 εβδομάδες για όλες τις γυναίκες. Σημείωση: Καθώς η επίπτωση πρόδρομων αγγείων είναι περίπου 1 στις 290 εγκυμοσύνες με σύλληψη μέσω IVF [8], θα πρέπει να γίνεται μια προσπάθεια να εντοπισθεί η θέση του σημείου πρόσφυσης του ομφάλιου λώρου στον πλακούντα σε κάποια από τις παραπάνω εξετάσεις. Εφόσον τα αποτελέσματα από αυτές τις εξετάσεις είναι άνευ σημαντικού ευρήματος, τότε οι ασθενείς μπορούν να καθησυχαστούν ότι η πιθανότητα τα έμβρυά τους να έχουν κάποια ανωμαλία είναι εξαιρετικά χαμηλή. ΤΕΥΧΟΣ 37 / 7
ΑΡΘΡΟ Χειρουργική επέμβαση με διατήρηση της γονιμότητας στον καρκίνο των ωοθηκών: Είναι ασφαλής; Περίληψη και Σχόλιο Από τον Robert L. Coleman, MD, Professor, University of Texas, MD, Anderson Cancer Center, Houston. Ο Dr Coleman παρέχει συμβουλευτικές υπηρεσίες στις εταιρείες GlaxoSmithKline, Eli Lilly Co, Abbott laboratories, Sanofi- Aventis και Pfizer και ανήκει στην ομάδα ομιλητών για τις εταιρείες GlaxoSmithKline, Eli Lilly Co και OrthoBiotech. Σύνοψη: Οι ασθενείς με καρκίνο ωοθηκών σε πρώιμο στάδιο μπορούν σε πολλές περιπτώσεις να αντιμετωπισθούν με συντηρητική χειρουργική, καθιστώντας εφικτές επακόλουθες επιλογές γονιμότητας. Εντούτοις, οι επιλογές είναι πιο περιορισμένες για εκείνες τις γυναίκες με όγκους σταδίου 3 και πρέπει να επιδεικνύεται σύνεση, όταν ενδείκνυται συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Πηγή: Satoh T, et al. Outcomes of fertility sparing surgery for stage I epithelial ovarian cancer: A proposal for patient selection. J Clin Oncol 2010;28:1727-1732. Οκαρκίνος των ωοθηκών σε πρώιμο στάδιο συχνά συσχετίζεται με νεότερες ασθενείς, κάποιες από τις οποίες μπορεί να ενδιαφέρονται για διατήρηση της γονιμότητάς τους. Σκοπός αυτής της αναδρομικής, πολυκεντρικής μελέτης ήταν να αξιολογήσει τις κλινικές εκβάσεις και τη γονιμότητα σε ασθενείς οι οποίες αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά για διηθητικό επιθηλιακό καρκίνο σταδίου Ι εντοπιζόμενο στη μια ωοθήκη. Συνολικά, 211 ασθενείς υπεβλήθησαν σε μονόπλευρη ωοθηκεκτομή ή ωοθηκική κυστεκτομή για εμφανώς εντοπισμένη νόσο. Έγινε καταγραφή του ιστολογικού τύπου, του σταδίου, περιγραφή της ρήξης της κάψας κατά τη διερεύνηση, των συμπληρωματικών χειρουργικών διαδικασιών, όπως επιπλοεκτομή και εκτίμηση των λεμφαδένων, των κυτταρολογικών ευρημάτων και της χρήσης συμπληρωματικής χημειοθεραπείας. Οι συγγραφείς κατέταξαν ως ιστολογικά «ευνοϊκό» το αδενοκαρκίνωμα βαθμού 1 ή 2, εξαιρώντας τον διαυγοκυτταρικό ιστολογικό τύπο. Το στάδιο IC υποκατηγοριοποιήθηκε με βάση τη ρήξη της κάψας έναντι όγκου στην εξωτερική επιφάνεια, έναντι θετικής κυτταρολογικής. Οι περισσότερες ασθενείς είχαν νόσο σταδίου ΙΑ (60%), οι υπόλοιπες ήταν σταδίου ΙC. Επεμβάσεις σταδιοποίησης δεν έγιναν στο 52% των ασθενών και όταν έγιναν ήταν πλήρεις μόνο στο 13%. Παρόλα αυτά, η συνολική επιβίωση 5-ετίας και η επιβίωση ελεύθερη υποτροπής ήταν 100% και 98% για σταδίου ΙΑ/ευνοϊκής ιστολογικής, 100% και 100% για σταδίου ΙΑ / διαυγοκυτταρικής ιστολογικής, 100% και 33% για σταδίου ΙΑ/βαθμού 3, 97% και 92% για σταδίου IC / ευνοϊκής ιστολογικής, 93% και 66% για σταδίου IC / διαυγοκυτταρικού ιστολογικού τύπου και 67% και 67% για σταδίου IC/βαθμού 3. Σαράντα πέντε (53,6%) από 84 ασθενείς οι οποίες επεχείρησαν σύλληψη γέννησαν 56 υγιή παιδιά. Οι συγγραφείς καταλήγουν, ότι η χειρουργική επέμβαση η οποία διατηρεί ανέπαφη τη γονιμότητα, αποτελεί μια ασφαλή επιλογή για ασθενείς σταδίου ΙΑ με ευνοϊκή ιστολογική και συνιστούν ότι οι ασθενείς σταδίου ΙΑ με διαυγοκυτταρικό ιστολογικό τύπο και οι ασθενείς σταδίου IC με ευνοϊκή ιστολογική μπορεί να είναι υποψήφιες για χειρουργική επέμβαση διατήρησης της γονιμότητας, ακολουθούμενη από συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Σχόλιο Με βάση την κλινική του φήμη, ο καρκίνος των ωοθηκών σπάνια θεωρείται ως ένα νόσημα όπου οι επιλογές που διατηρούν τη γονιμότητα αφθονούν. Μάλιστα, το θέσαμε ως σκοπό μας να σταδιοποιήσουμε 8 / FEMINO
ΑΡΘΡΟ επίσημα ασθενείς με εμφανώς περιορισμένη διηθητική νόσο, διότι η μεταστατική νόσος συναντάται σχεδόν στο ένα τρίτο και αποτυχία αναγνώρισής της μπορεί να έχει θανατηφόρες συνέπειες. Παρ όλα αυτά, οι ασθενείς με περιορισμένη νόσο είναι τυπικά νεότερες, έχουν πιο ευνοϊκή ιστολογική και πολλές θα θεραπευθούν μόνο με τοπική εκρίζωση. Η διατήρηση της γονιμότητας μπορεί να είναι μια αποδεκτή επιλογή για αυτές τις γυναίκες. Δυστυχώς, οι αποδείξεις που να υποστηρίζουν αυτή την σύσταση παραμένουν ελάχιστες και αυτές που είναι διαθέσιμες είναι αντιφατικές σε κάποιες περιπτώσεις, αμαυρώνονται από αναδρομικές ερμηνείες, έχουν συλλεχθεί κατά τη διάρκεια παρατεταμένων περιόδων ένταξης και περιορίζονται από μη συνεπή πρότυπα διαχείρισης χειρουργικής και συμπληρωματικής χημειοθεραπείας. Παρ όλα αυτά, η παρούσα αναφορά έχει συσσωρεύσει αρκετά δεδομένα, ώστε να δημιουργήσει την υπόθεση ότι συγκεκριμένες ομάδες αυτών των ασθενών μπορούν με ασφάλεια να υποβληθούν σε συντηρητική διαχείριση με ευνοϊκή επιβίωση και φυσιολογική γονιμότητα. Τα δεδομένα συνοψίζονται στον Πίνακα. Εντούτοις, είναι σημαντικό να αναγνωρισθεί ότι ακόμη και σε αυτή την σχετικά μεγάλη μελέτη, ο αριθμός ασθενών σε κάθε κατηγορία δεν είναι εξισορροπημένος και μπορεί να είναι πολύ μικρός για να προσφέρει ερμηνεία και υπάρχουν προβληματισμοί οι οποίοι μπορεί να ανατρέψουν τις συστάσεις τους. Για παράδειγμα, 60% των ασθενών είχαν ιστολογική βλεννώδους τύπου. Καθώς οι περισσότεροι βλεννώδεις όγκοι εμφανίζονται με περιορισμένη νόσο, αυτός ο ιστολογικός τύπος αποτελεί υπερ-αντιπροσώπευση της ευνοϊκής κατηγορίας και περιορίζει την ερμηνεία σε ότι αφορά την ασφάλεια άλλων ιστολογικών τύπων. Κατά δεύτερον, ελάχιστοι ασθενείς υπεβλήθησαν σε κανονική διαδικασία σταδιοποίησης. Οι συστάσεις των συγγραφέων επηρεάσθηκαν από αυτό που όρισαν ως «θανατηφόρο υποτροπή», όπου υποκατηγορίες ασθενών είχαν δυσμενή συμβάματα, παρά τις διαδικασίες διατήρησης γονιμότητας. Θα μπορούσε να είχε υπάρξει ένα εναλλακτικό συμπέρασμα αν ήταν διαθέσιμη η παθολογοανατομική σταδιοποίηση σε αυτές τις περιπτώσεις. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ενώ όλες οι ασθενείς με εντοπισμένη υποτροπή στην εναπομείνασα ωοθήκη (ν=5) διεσώθησαν με συμπληρωματική θεραπεία, μόνο 3 εκ 13 (23%) ασθενών διεσώθησαν όταν η υποτροπή ενεφανίσθη εκτός της εναπομείνασας ωοθήκης. Επιπλέον, παρατηρηθείσα αμηνόρροια και δευτερογενής στειρότητα συνόδευσε την χορήγηση χημειοθεραπείας, υποστηρίζοντας τις συστάσεις τους για προσοχή σε ασθενείς με ευνοϊκή ιστολογική και εμφανή νόσο σταδίου ΙΑ. Παρ όλα αυτά, η χρήση χημειοθεραπείας ως συμπληρωματική θεραπεία, είναι συχνή σε ασθενείς χωρίς πλήρεις πληροφορίες σταδιοποίησης. Αυτό καθιστά ακόμη πιο δύσκολο το να αποφανθούμε για την κατάλληλη στρατηγική διαχείρισης σε μια γυναίκα με εμφανή, αλλά επισήμως μη σταδιοποιημένη, περιορισμένη νόσο, η οποία επιθυμεί να μεγιστοποιήσει την επιβίωση και να διατηρήσει τη γονιμότητα. Επειδή είναι πρακτικά αδύνατον να μελετηθεί η χειρουργική διατήρησης γονιμότητας, μέσω τυχαιοποιημένης μελέτης, αυτά τα δεδομένα παρέχουν ένα βαθμό σιγουριάς ότι αυτή η επιλογή είναι εφικτή για κάποιες ασθενείς. Πίνακας Οι συστάσεις των συγγραφέων σχετικά με χειρουργική επέμβαση διατήρησης της γονιμότητας σε κατάλληλες ασθενείς με μονόπλευρο σταδίου Ι καρκίνο ωοθηκών Ιστολογική /βαθμός Στάδιο Ευνοϊκή (βλεννώδης, ορώδης, Διαυγοκυτταρική Βαθμού 3 ενδομητριοειδής, βαθμού Ι ή ΙΙ) ΙΑ Λογική Προαιρετική αλλά με χημιοθεραπεία Επικίνδυνη Ν= 108-100%/ 98% Ν=15 100%/100% Ν=3 100%/ 33% ΙC Προαιρετική αλλά με χημειοθεραπεία Επικίνδυνη Επικίνδυνη Ν= 67-97%/92% Ν=15 93%/66% Ν=3-67%/33% 10 / FEMINO
ΑΡΘΡΟ Κατανάλωση διαιτητικού λίπους και κίνδυνος ενδομητρίωσης Περίληψη και Σχόλιο Από τον Jeffrey T. Jensen, MD, MPH, Editor Σύνοψη: Η κατανάλωση trans λιπαρών αυξάνει τον κίνδυνο για ενδομητρίωση, ενώ τα ωμέγα-3 λιπαρά δρουν προστατευτικά. Πηγή: Missmer SA, et al. A prospective study of dietary fat consumption and endometriosis risk. Hum Reprod 2010 March 23; Epub ahead of print. Προκειμένου να διερευνήσουν τη σχέση μεταξύ διαιτητικής πρόσληψης λίπους και του κινδύνου ενδομητρίωσης, αυτοί οι συγγραφείς ανέλυσαν προοπτικά δεδομένα 12 ετών από τη μελέτη Nurses Health Study II η οποία ξεκίνησε το 1989. Η εκτίμηση του διαιτητικού λίπους έγινε μέσω εγκυροποιημένων ερωτηματολογίων συχνότητας κατανάλωσης τροφών το 1991, το 1995 και το 1999 και εξήγαγε μέσο όρο από τα τρία ερωτηματολόγια. Ο κίνδυνος μιας νέας λαπαροσκοπικά επιβεβαιωμένης διάγνωσης ενδομητρίωσης εκτιμήθηκε, χρησιμοποιώντας το μοντέλο αναλογικού κινδύνου κατά Cox, μετά από διόρθωση για τη συνολική προσλαμβανόμενη ενέργεια, τον αριθμό γεννήσεων, τη φυλή και τον δείκτη μάζας σώματος στην ηλικία των 18. Η κοόρτη περιέλαβε 586.153 ανθρωποέτη γυναικών παρακολούθησης και 1199 περιπτώσεις λαπαροσκοπικά επιβεβαιωμένης ενδομητρίωσης. Παρ ότι δεν υπήρχε συσχέτιση μεταξύ συνολικής κατανάλωσης λίπους και κινδύνου ενδομητρίωσης, εκείνες οι γυναίκες οι γυναίκες οι οποίες βρίσκονταν στο υψηλότερο πεμπτημόριο κατανάλωσης ωμέγα 3 λιπαρών μακράς αλύσου, είχαν 22% χαμηλότερη πιθανότητα (συχνότητα κινδύνου [RR], 0,78, 95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 0,62-0,99) να διαγνωσθούν με ενδομητρίωση συγκριτικά με εκείνες οι οποίες βρίσκονταν στο χαμηλότερο πεμπτημόριο κατανάλωσης. Αντίθετα, εκείνες των οποίων η κατανάλωση ήταν στο υψηλότερο πεμπτημόριο πρόσληψης trans ακόρεστων λιπαρών, είχαν 48% μεγαλύτερη πιθανότητα (RR, 1,48, 95% CI, 1,17-1,88) να διαγνωσθούν με ενδομητρίωση, συγκριτικά με εκείνες των οποίων η κατανάλωση ήταν στο χαμηλότερο πεμπτημόριο. Οι δοκιμασίες για εκτίμηση τάσεων ήταν θετικές για αυξημένη κατανάλωση και στις δύο ομάδες. Αυτά τα δεδομένα υποστηρίζουν τα ευρήματα άλλων μελετών σε ζώα και μελετών παρατήρησης, ότι τα trans λιπαρά συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ή εξέλιξη επιβεβαιωμένης ενδομητρίωσης. Σχόλιο Αυτή η μεγάλη προοπτική μελέτη διατροφής και ενδομητρίωσης αποδεικνύει για άλλη μια φορά την επίδραση της διατροφής στη συνολική υγεία. Εάν και υπήρχαν ήδη αρκετοί λόγοι για να αποφύγει κανείς τα trans λιπαρά (σχετιζόμενοι με αυξημένους κινδύνους για παχυσαρκία, καρδιαγγειακή νόσο, εγκεφαλικό επεισόδιο και νόσο του Parkinson), μπορούμε τώρα να προσθέσουμε και την ενδομητρίωση. Η ενδομητρίωση είναι μια πολύ συχνή πάθηση και είναι η τρίτη σημαντικότερη αιτία νοσηλείας για γυναικολογικά προβλήματα. Η ενδομητρίωση συσχετίζεται επίσης με πυελικό πόνο και στειρότητα, δύο σημαντικά θέματα ανησυχίας για την υγεία των γυναικών. Συνεπώς, η αναγνώριση ενός τροποποιήσιμου παράγοντα κινδύνου, ο οποίος θα μπορούσε να μειώσει τον κίνδυνο χειρουργικής επέμβασης για την ενδομητρίωση, αντιπροσωπεύει μια σημαντική συνεισφορά η οποία χρήζει προσεκτικής διερεύνησης. Η Μελέτη Υγείας Νοσηλευτριών (Nurses Health 12 / FEMINO
Study -NHS) ξεκίνησε το 1976 με χρηματοδότηση από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας, προκειμένου να διερευνήσει τις μακροχρόνιες συνέπειες της χρήσης των από του στόματος αντισυλληπτικών, αλλά έχει δώσει σημαντικές πληροφορίες για την υγεία σε πολλούς άλλους τομείς. Η επιλογή των νοσηλευτριών για αυτή τη μακροχρόνια προοπτική μελέτη κοόρτης αποτελούσε ένα ηθελημένο χαρακτηριστικό του σχεδιασμού, με το σκεπτικό ότι η νοσηλευτική τους εκπαίδευση θα τις κινητοποιούσε να συμμετάσχουν σε μια μακροχρόνια μελέτη και θα είχε ως αποτέλεσμα υψηλής ποιότητας απαντήσεις σε ερωτηματολόγια με τεχνική διατύπωση. Η αρχική κοόρτη αποτελείτο από περίπου 122.000 έγγαμες εγγεγραμμένες νοσηλεύτριες ηλικίας 30-55. Αυτή η ομάδα έχει λάβει ερωτηματολόγια παρακολούθησης κάθε δύο έτη με μια εντυπωσιακή συχνότητα ανταπόκρισης 90%. Προκειμένου να διερευνήσουν το θέμα της αλληλεπίδρασης μεταξύ διατροφής και νόσου, ερωτήσεις σχετικά με τη συχνότητα πρόσληψης τροφής και τη διατροφή προσετέθησαν το 1980. Ερώτηση σχετικά με την ποιότητα ζωής προσετέθη το 1892. Η κοόρτη της Μελέτης Υγείας σε Νοσηλεύτριες ΙΙ εδραιώθηκε το 1989 για να μελετήσει τους ίδιους συσχετισμούς, σε έναν νεότερο πληθυσμό (25-42 ετών). Ένα σύνολο 116.686 γυναικών εντάχθηκαν στην NHS II, και οι συχνότητες ανταπόκρισης ήταν οι ίδιες (90%) με αυτές της αρχικής κοόρτης. Τα δεδομένα αυτής της τρέχουσας αναφοράς προέρχονται από αυτόν τον νεότερης ηλικίας πληθυσμό νοσηλευτριών, οι οποίες θα ανεμένετο να αναπτύξουν γυναικολογικά προβλήματα. Παρ ότι μια μελέτη κοόρτης πάντα εμπεριέχει κίνδυνο από πιθανά συστηματικά σφάλματα, ο μεγάλος αριθμός συμμετεχουσών, η εξαιρετική παρακολούθηση, η πολυμεταβλητή διόρθωση των συγχυτικών παραγόντων και η προσεκτική ανεξάρτητη εγκυροποίηση των αυτοαναφερόμενων εκβάσεων, καθιστά τα δεδομένα εξαιρετικά υψηλής ποιότητας. Επιπλέον, μόνο εκείνες οι γυναίκες με λαπαροσκοπικά διαγνωσθείσα ενδομητρίωση περιελήφθησαν ως περιστατικά. Καθώς ασυμπτωματική ενδομητρίωση ΤΕΥΧΟΣ 37 / 13
ΑΡΘΡΟ μπορεί να είχε ανακαλυφθεί κατά τύχη σε γυναίκες με προβλήματα στειρότητας οι οποίες υποβάλλονταν σε λαπαροσκόπηση, αυτή η ομάδα ελήφθη υπόψη ξεχωριστά. Η κατανάλωση trans λιπαρών συνδέεται με υψηλά επίπεδα λιπιδίων πλάσματος, φλεγμονή και αρτηριακή ασβεστοποίηση, που αποτελούν γνωστούς παράγοντες για στεφανιαία καρδιακή νόσο (ΣΚΝ). Επίσης αναστέλλουν την κυκλοοξυγενάση, ένα ένζυμο που απαιτείται για την μετατροπή του αραχιδονικού οξέος σε προστακυκλίνη, η οποία είναι απαραίτητη για τη ρύθμιση της ροής του αίματος. Επιδημιολογικές μελέτες υποδεικνύουν ότι, όταν τα ποσοστά των trans λιπαρών αυξάνονται, αυξάνονται και οι συχνότητες θανάτων και όταν τα trans λιπαρά μειώνονται, οι συχνότητες θανάτων μειώνονται. (Όπως ακριβώς και οι κυβερνήσεις αιτιολογούν τις αυξήσεις σε φόρους στα τσιγάρα και το αλκοόλ για να ανακτήσουν Όσο αυξανόταν η κατανάλωση trans λιπαρών, το ίδιο συνέβαινε με τον κίνδυνο ενδομητρίωσης, ενώ όσο αυξανόταν η κατανάλωση ωμέγα-3 λιπαρών, ο κίνδυνος μειωνόταν. κάποιες σχετικές δαπάνες φροντίδας υγείας, ίσως θα πρέπει να σκεφθούμε φόρους στα τρόφιμα, που περιέχουν trans λιπαρά για να χρηματοδοτήσουμε την νέα επέκταση του συστήματος ασφαλιστική κάλυψης). Παρ ότι το FDA αποφάσισε ότι η ποσότητα trans λιπαρών σε ένα τρόφιμο θα πρέπει να αναγράφεται στην ετικέτα μετά από την 1η Ιανουαρίου του 2006, η ακριβής διατύπωση περιέχει παραθυράκια τα οποία επιτρέπουν σε πολλά τρόφιμα τα οποία περιέχουν trans λιπαρά να πωλούνται χωρίς αυτή την προειδοποίηση. Σε αντίθεση, τα ωμέγα 3 λιπαρά οξέα (προερχόμενα από έλαια ψαριών) μειώνουν τη φλεγμονή και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Διαιτητικά συμπληρώματα με ωμέγα 3 λιπαρά θα πρέπει να ληφθούν υπόψη για την δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Ακόμη πιο σημαντικό είναι ότι η υποκατάσταση τω ν ωμέγα-3 λιπαρών και πολυακόρεστων λιπών, τείνει να μειώσει την συνολική κατανάλωση των trans λιπαρών. Είναι σημαντικό να επισημάνουμε ότι δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ συνολικής κατανάλωσης λιπαρών και ενδομητρίωσης. Αυτό μείωσε την συγχυτική επίδραση της αναλογίας των θερμίδων από λιπαρά. Αυτό που ανεδύθη ήταν μια συνεπής ιστορία: Όσο αυξανόταν η κατανάλωση trans λιπαρών, το ίδιο συνέβαινε με τον κίνδυνο ενδομητρίωσης, ενώ όσο αυξανόταν η κατανάλωση ωμέγα-3 λιπαρών, ο κίνδυνος μειωνόταν. Με άλλα λόγια, μόλις οι γυναίκες μετατόπισαν τη διατροφή τους μακριά από τα ευνοούντα τη φλεγμονή trans λιπαρά, προς τα ωμέγα-3 λιπαρά, που έχουν αντιφλεγμονώδη δράση, ο κίνδυνος της ενδομητρίωσης μειώθηκε. Οι κλινικοί ιατροί είχαν παλαιότερα ελάχιστες πληροφορίες για να προσφέρουν καθοδήγηση στις γυναίκες που προσέρχονταν με σημαντικό οικογενειακό ιστορικό ενδομητρίωσης. Συγκριτικά με άλλους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου, η διατροφή είναι μια ελκυστική παρέμβαση στον τρόπο ζωής για να τονίσει κανείς κατά τη διάρκεια της γενικής συμβουλευτικής. Το «είσαι αυτό που τρως» είναι κάτι περισσότερο από ένα κλισέ. Πάνω από 20% των γυναικών της κοόρτης, που δήλωσαν ότι κατανάλωναν συνολικό διαιτητικό λίπος στο ανώτερο πεμπτημόριο ήταν υπέρβαρες και 18% ήταν παχύσαρκες, συγκριτικά με μόνο 14,8% υπέρβαρες και 7,2% παχύσαρκες, στην ομάδα που δήλωσε τη χαμηλότερη κατανάλωση λίπους. Συνεπώς μπορούμε να αισθανθούμε ακόμη πιο άνετα να ενθαρρύνουμε μια υγιεινή διατροφή στο πλαίσιο της γενικής μας συμβουλευτικής προς τις νέες γυναίκες (ενημερώνοντας ότι τα χάμπουργκερ μπορεί να οδηγήσουν σε λαπαροσκόπηση για ενδομητρίωση). Με το εμβόλιο του HPV και νέους προγραμματισμούς για λιγότερο συχνά Pap τεστ, θα πρέπει να ξανασκεφθούμε την ετήσια εξέταση. Να γυρίσουμε πίσω στα βασικά και να εστιάσουμε σε προληπτικά μέτρα. Μια υγιεινή διατροφή χαμηλή σε trans λιπαρά και υψηλή σε ωμέγα-3 λιπαρά, η αποφυγή του καπνίσματος, η τακτική άσκηση, οι ασφαλείς πρακτικές στο σεξ και η αποτελεσματική αντισύλληψη όλα αποτελούν παρεμβάσεις χαμηλού κόστους, με τεράστια οφέλη για τους ασθενείς. 14 / FEMINO
ΑΡΘΡΟ Ταινία δια μέσου του θυροειδούς τρήματος ή κολπική ταινία ελεύθερης τάσης για την ακράτεια από προσπάθεια; Περίληψη και Σχόλιο Από τον Frank W. Ling, MD O Dr Ling δηλώνει ότι δεν υπάρχει καμία οικονομική δοσοληψία σχετικά με αυτό το πεδίο μελέτης. Σύνοψη: Στους 12 μήνες μετά από χειρουργική επέμβαση για ακράτεια από προσπάθεια, οι ασθενείς οι οποίες είχαν υποβληθεί σε διαδικασίες τοποθέτησης ταινίας δια μέσου του θυροειδούς τρήματος είχαν εξίσου καλή πορεία όταν συγκρίθηκαν με ασθενείς οι οποίες υποβλήθηκαν σε διαδικασίες τοποθέτησης κολπικής ταινίας ελεύθερης τάσης. Πηγή: Ross S et al. Transobturator tape compared with tension-free vaginal tape for stress incontinence: A randomized controlled trial. Obstetr Gynecol 2009;114:1287-1294. Εκατόν ενενήντα εννέα γυναίκες τυχαιοποιήθηκαν, ώστε να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση με χρήση είτε της διαδικασίας τοποθέτησης ταινίας δια μέσου του θυροειδούς τρήματος (transobturator tape- TOT), είτε της διαδικασίας τοποθέτησης κολπικής ταινίας ελεύθερης τάσης (tension-free vaginal tape- TVT). Στους 12 μήνες, 81% και 77% των ασθενών στις αντίστοιχες ομάδες είχαν θεραπευθεί (σχετικός κίνδυνος, 1,05, 95% διάστημα εμπιστοσύνης, 0,90-1,23, p =0.577). Η ταινία ήταν ψηλαφητή πιο συχνά (80% έναντι 27%) και περισσότερες ασθενείς αισθάνθηκαν πόνο στη βουβωνική χώρα κατά τη διάρκεια της κολπικής ψηλάφησης (15% έναντι 6%) στην ομάδα ασθενών της ΤΟΤ. Η ποιότητα ζωής βελτιώθηκε και στις δύο ομάδες. Στους 12 μήνες, οι δύο ομάδες είχαν εξίσου καλή πορεία. Θα απαιτείτο μεγαλύτερη διάρκεια παρακολούθησης, προκειμένου να προσδιορισθεί η έκβαση των ψηλαφητών ταινιών (δηλ. θα υποχωρούσαν ή θα αφαιρούνταν). Σχόλιο Μου αρέσει αυτό το είδος μελέτης. Είναι ευθεία και ξεκάθαρη. Ο σχεδιασμός της μελέτης επιτρέπει στον συγγραφέα να εξάγει συμπεράσματα. Διεξήχθη στον Καναδά, σε ακαδημαϊκά κέντρα και στην κοινότητα από χειρουργούς εκπαιδευμένους με ένα συγκεκριμένο τρόπο. Δεν διεξήχθη καμία παράλληλη χειρουργική επέμβαση, όπως υστερεκτομή ή επέμβαση πρόπτωσης, επιτρέποντας κατ αυτό τον τρόπο να συνδεθούν οι εκβάσεις απευθείας είτε με την τεχνική ΤΟΤ είτε με την TVT. Επέλεξαν να χρησιμοποιήσουν προϊόντα μιας μόνο εταιρείας, σε αυτή την περίπτωση της Boston Scientific. Αυτό απομάκρυνε την πιθανότητα μεροληψίας από εμπορική σκοπιά. Με το καταληκτικό σημείο στους 12 μήνες μετεγχειρητικά, οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν ένα λογικό χρονικό διάστημα για να αξιολογήσουν την έκβαση. Προς τιμήν τους, είναι προγραμματισμένη επιπλέον παρακολούθηση, σε αναμονή εξεύρεσης χρηματοδότησης. Η πιο συχνή επιπλοκή της TVT ήταν διάτρηση της κύστης, ένα εύρημα συμβατό με αυτό που συναντάται στη βιβλιογραφία σε μεγάλο βαθμό. Παρά την ανησυχία στη βιβλιογραφία ότι η ΤΟΤ συσχετίζεται με συχνότερη απομάκρυνση πλέγματος, μόνο μία ασθενής σε κάθε ομάδα χρειάσθηκε επανεπέμβαση για αφαίρεση διαβρωμένου πλέγματος. Κατά πόσον η υψηλότερη συχνότητα ψηλαφητού πλέγματος μετά από ΤΟΤ οδηγεί σε περισσότερες αφαιρέσεις, παραμένει μια ερώτηση που θα απαντηθεί με μεγαλύτερη διάρκεια παρακολούθησης. Συνεπώς, ποιο είναι το συμπέρασμα που εξάγεται; Κατ αρχήν, οι δύο τεχνικές εμφανίζονται να είναι συγκρίσιμες για χρονικό διάστημα έως 12 μηνών. Κατά δεύτερον, η επαρκής εκπαίδευση μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών, παρόλο που δεν τον εκμηδενίζει. Τρίτον, μακροχρόνια παρακολούθηση απευθείας σύγκρισης μπορεί να επιτρέψει την εξαγωγή επιπλέον συμπερασμάτων. 16 / FEMINO
ΑΡΘΡΟ Χειρουργική αφαίρεση λεμφαδένων στον καρκίνο ωοθηκών: Έχει σημασία; Περίληψη και Σχόλιο Από τον Robert L. Coleman, MD Σύνοψη: Η πλήρης λεμφαδενεκτομή φαίνεται να είναι σημαντική, μόνο σε εκείνους τους ασθενείς χωρίς μετεγχειρητική υπολειπόμενη νόσο, μετά από κυτταρομειωτική χειρουργική. Πηγή: Du Bois A, et al. Potential role of lymphadenectomy in advanced ovarian cancer: A combined exploratory analysis of three prospectively randomized phase III multicenter trials. J Clin Oncol 2010;28:1733-1739. Ηπρογνωστική αξία της πλήρους κυτταρομειωτικής εξαίρεσης έχει περιγραφεί ικανοποιητικά και υποστηρίζεται από αρκετές μετααναλύσεις. Παρ όλα αυτά, η επίδραση της λεμφαδενεκτομής είναι πιο αντιφατική. Δημοσιευθείσα τυχαιοποιημένη μελέτη λεμφαδενεκτομής σε ασθενείς με καρκίνο ωοθηκών προχωρημένου σταδίου έδειξε όφελος για τη διαδικασία, μόνο σε ότι αφορά την ελεύθερη επιδείνωσης επιβίωση (PFS), αλλά όχι τη συνολική επιβίωση (OS), ένα καταληκτικό σημείο για το οποίο δεν υπήρχε η απαιτούμενη στατιστική ισχύς, ώστε να αξιολογηθεί. Οι Du Bois και συνεργάτες συνδύασαν τα χειρουργικά δεδομένα από τρεις προοπτικές μελέτες θεραπείας φάσης ΙΙΙ, που διεξήχθησαν από την κλινική Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO), με στόχο να εκτιμήσουν την επίδραση της λεμφαδενεκτομής στην OS. Τα δεδομένα συνδυάστηκαν, διότι τα κριτήρια καταλληλότητας για ένταξη μεταξύ των μελετών, ήταν σχεδόν τα ίδια και οι μελέτες έδειξαν απουσία αποτελέσματος της θεραπείας μεταξύ των τυχαιοποιημένων σκελών τους. Επίσης, ανέλυσαν δεδομένα μόνο από εκείνους 18 / FEMINO
στους οποίους η υπολειπόμενη νόσος ήταν λιγότερο από 1 cm (ο επονομαζόμενος «βέλτιστος» πληθυσμός) και διαχώρισαν αυτή την κοόρτη σε εκείνους με και χωρίς- υπολειπόμενη νόσο. Προηγούμενες αναφορές από αυτή την ομάδα έχουν τεκμηριώσει μια στατιστικά διαφορετική έκβαση και για την PFS και την OS μεταξύ εκείνων με (1-10 mm) και εκείνων χωρίς (χωρίς μακροσκοπικά εμφανή) υπολειπόμενη νόσο. Έλεγξαν τρεις κατηγορίες κατάστασης λεμφαδένων: καμία, περιορισμένη και πλήρης αφαίρεση. Επιπλέον, εξέτασαν έναν υποπληθυσμό για τον οποίο είχαν τεκμηριωμένες πλήρεις πληροφορίες για την προεγχειρητική και διεγχειρητική κατάσταση των λεμφαδένων. Συνολικά, αναλύθηκαν δεδομένα από 1924 ασθενείς (κοόρτη 1) εκ των οποίων 1496 ασθενείς είχαν πλήρη, καταγεγραμμένα προεγχειρητικά και διεγχειρητικά δεδομένα σχετικά με την εκτίμηση των λεμφαδένων (κοόρτη 2). Είναι αξιοσημείωτο, ότι και στις δύο ομάδες κοόρτης, η λεμφαδενεκτομή συσχετίσθηκε σημαντικά με βελτιωμένη OS σε ασθενείς χωρίς μετεγχειρητική υπολειπόμενη νόσο (στους 19 και 25 μήνες αντιστοίχως). Στη μεγαλύτερη κοόρτη, ακόμη και η περιορισμένη λεμφαδενεκτομή παρείχε όφελος σε αυτόν τον πληθυσμό. Εντούτοις, για ασθενείς με υπολειπόμενο όγκο μετά από κυτταρομειωτική, η διεξαγωγή λεμφαδενεκτομής μετά βίας επηρέασε την OS, εκτός εάν οι λεμφαδένες ήταν κλινικά μη φυσιολογικοί. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η διεξαγωγή λεμφαδενεκτομής φαίνεται να ωφελεί μόνον ασθενείς χωρίς μετεγχειρητική υπολειπόμενη νόσο και μπορούν να υποστηρίξουν τη χρήση της μόνο σε αυτή την περίπτωση. Παρ όλα αυτά, αυτή η υπόθεση μπορεί να ελεγχθεί επισήμως, μόνον σε μια προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη, η οποία έχει ήδη σχεδιασθεί και βρίσκεται στη φάση της ένταξης ασθενών. Σχόλιο Υπάρχουν αρκετά ζητήματα γύρω από το θέμα αυτής της μελέτης, τα οποία είναι σημαντικό να θυμηθούμε, σε σχέση με τον καρκίνο των ωοθηκών: 1) περίπου 20% των ασθενών με υποψία πρώιμης ή περιορισμένης νόσου κατατάσσονται σε υψηλότερο στάδιο, μέσω επίσημης λεμφαδενεκτομής, 2) αυτές (στάδιο ΙΙΙC) οι ασθενείς έχουν καλύτερη Η λεμφαδενεκτομή συσχετίσθηκε σημαντικά με βελτιωμένη OS σε ασθενείς χωρίς μετεγχειρητική υπολειπόμενη νόσο. πορεία συγκριτικά με εκείνες στις οποίες η κατάσταση των λεμφαδένων είναι άγνωστη και καλύτερη πορεία σε σχέση με άλλες ασθενείς σταδίου IIIC με ενδοπεριτοναϊκό όγκο, 3) ασθενείς με μεταστατική νόσο στην προσέλευση έχουν μεταστατική λεμφαδενική νόσο, σε περίπου 60% των περιπτώσεων, 4) η διεγχειρητική εκτίμηση της λεμφαδενικής νόσου σε αυτές τις ασθενείς είναι ιδιαίτερα ανακριβής με περίπου 30% των φαινομενικά φυσιολογικών λεμφαδένων να κρύβουν μεταστατική νόσο, 5) το νέο πρότυπο για «βέλτιστη» κυτταρομειωτική επέμβαση είναι απουσία ορατού υπολείμματος όγκου. Η παρούσα μελέτη προσπαθεί να διασαφηνίσει την επίδραση της λεμφαδενεκτομής ως μια απομονωμένη διαδικασία, λαμβάνοντας υπόψη αυτά τα «αυτονόητα» και σε μεγάλο βαθμό επιβεβαιώνει το σφάλμα μεροληψία των περισσότερων ογκολόγων-γυναικολόγων ότι η μεγαλύτερη επίδραση της διαδικασίας είναι σε εκείνες οι οποίες, είτε λόγω βιολογίας είτε λόγω χειρουργικής προσπάθειας, καταλήγουν να έχουν την ελάχιστη νόσο μετά από αφαίρεση του όγκου. Παρόλο που αυτό το θέμα είχε φαινομενικά επιλυθεί από μια προηγούμενη τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης ΙΙΙ, η οποία συνέκρινε την πλήρη πυελική και παρααορτική λεμφαδενεκτομή με αφαίρεση μόνο των ύποπτων λεμφαδένων, υπάρχουν αρκετά ζητήματα να ληφθούν υπόψη. Αυτά περιλαμβάνουν την υπο- εκπροσώπηση ασθενών με πραγματικά βέλτιστη εξαίρεση του όγκου και τη χαμηλή στατιστική ισχύ για να ελέγξει την ολική θνησιμότητα, κάτι που περιόρισε την ερμηνεία των αποτελεσμάτων για σύγχρονες κοόρτες ασθενών. Η παρούσα αναφορά παρέχει την απαραίτητη συλλογιστική για επαναδιατύπωση του ερωτήματος σε ασθενείς που είναι πιο πιθανόν να ωφεληθούν. Ευτυχώς, η AGO έχει ξεκινήσει μια τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη φάσης ΙΙΙ (την μελέτη Λεμφαδενκτομή σε Νεοπλάσματα Ωοθηκών Lymphadenectomy in Ovarian Neoplasms- LION), ώστε να ελέγξει αυτή την υπόθεση. ΤΕΥΧΟΣ 37 / 19
ΑΡΘΡΟ Ανάκτηση οστικής μάζας με DMPA Περίληψη και Σχόλιο Από τον Jeffrey T. Jensen, MD, MPH, Editor Πηγή: Harel Z, et al. Recovery of bone mineral density in adolescents following the use of depot medroxyprogesterone acetate contraceptive injections. Contraception 2010;81:281-291. Σύνοψη: Παρότι οι έφηβες οι οποίες λαμβάνουν οξική μεδροξυπρογεστερόνη βραδείας αποδέσμευσης (depot medroxyprogesterone acetate) υφίστανται μια μείωση της οστικής πυκνότητας, οι επιδράσεις φαίνεται να είναι κατά κύριο λόγο αναστρέψιμες, εντός 60 μηνών μετά τη διακοπή. Οι μεταβολές στο ισχίο έχουν βραδύτερη αποκατάσταση και επιμένουν για μεγαλύτερο διάστημα σε εκείνες τις γυναίκες που έχουν υποστεί τη μεγαλύτερη απώλεια οστικής μάζας. Η οξική μεδροξυπρογεστερόνη βραδείας αποδέσμευσης (DMPA) είναι ένα αντισυλληπτικό υψηλής αποτελεσματικότητας μόνο με προγεστίνη, το οποίο χρησιμοποιείται ευρέως από εφήβους. Το DMPA συσχετίζεται επίσης με καταστολή της παραγωγής οιστραδιόλης από τις ωοθήκες και με μια μείωση της οστικής πυκνότητας σε κάποιες γυναίκες. Προκειμένου να προσδιορίσουν τις μακροχρόνιες επιδράσεις του DMPA στις μεταβολές της οστικής πυκνότητας (ΟΠ) σε γυναίκες εφηβικής ηλικίας, κατά τη διάρκεια και μετά τη χρήση αυτής της αντισυλληπτικής μεθόδου, οι συγγραφείς διεξήγαγαν μια πολυκεντρική, προοπτική, μη τυχαιοποιημένη μελέτη παρατήρησης υγιών εφήβων γυναικών ηλικίας 12-18 ετών, οι οποίες άρχισαν να λαμβάνουν ενδομυϊκές ενέσεις DMPA ως αντισύλληψη. Μια ενταχθείσα κοόρτη 98 κοριτσιών παρείχε δεδομένα ΟΠ για έως και 240 εβδομάδες κατά τη διάρκεια λήψης DMPA και για έως 300 εβδομάδες μετά τη διακοπή του DMPA. Η ΟΠ της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ), του ολικού ισχίου (ΟΙ) και του αυχένα του μηριαίου οστού (ΑΜ) εκτιμήθηκαν με μέτρηση απορρόφησης ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (DEXA). Κατά τον χρόνο της τελευταίας ένεσης DMPA, οι συμμετέχουσες εμφάνισαν σημαντικές μειώσεις της μέσης ΟΠ από τις αρχικές τιμές, 2,7% (ΟΜΣΣ), 4,1% (ΟΙ) και 3,9% (ΑΜ). Εντός 60 εβδομάδων μετά τη διακοπή χορήγησης του DMPA, η μέση ΟΠ της ΟΜΣΣ είχε επανέλθει στα αρχικά επίπεδα και εντός 240 εβδομάδων μετά τη διακοπή του DMPA, η μέση ΟΠ της ΟΜΣΣ ήταν 4,7% υψηλότερη από την αρχική. Παρ ότι οι μέσες τιμές του ΟΙ και του ΑΜ επανήλθαν στις αρχικές τιμές με βραδύτερο ρυθμό, στις 240 εβδομάδες μετά την τελευταία ένεση DMPA αυτές οι παράμετροι είχαν είτε επανέλθει στις αρχικές τιμές, είτε είχαν αυξηθεί. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι η απώλεια της ΟΠ σε εφήβους γυναίκες οι οποίες λαμβάνουν DMPA ως αντισύλληψη είναι σημαντικά ή πλήρως αναστρέψιμη στα περισσότερα κορίτσια μετά τη διακοπή του DMPA, με ταχύτερη αποκατάσταση στην ΟΜΣΣ από ότι στο ισχίο. Σχόλιο Αυτή η μεγάλη πολυκεντρική προοπτική μελέτη παρέχει επιπλέον καθησυχαστικές ενδείξεις ότι η αντισυλληπτική χρήση του DMPA από εφήβους δεν συσχετίζεται με μακροχρόνιες δυσμενείς επιδράσεις στην οστική πυκνότητα στην πλειονότητα αυτών που το χρησιμοποιούν. Παρότι οι έφηβες έχουν όντως απώλεια οστού κατά τη διάρκεια της χρήσης DMPA, οι περισσότερες από αυτές γρήγορα ανακτούν οστό μετά τη διακοπή. Οι επιδράσεις είναι παρόμοιες με εκείνες που αναμένονται μετά την κύηση και τη γαλουχία. Μολονότι αυτά τα αποτελέσματα είναι καθησυχαστικά ότι οι περισσότερες έφηβες μπορούν με ασφάλεια να χρησιμοποιήσουν αυτή την σημαντική αντισυλληπτική επιλογή, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να γνωρίζει τα υποκείμενα ζητήματα ώστε να μπορεί με καλύτερο τρόπο να εξηγήσει στους πιθανούς χρήστες, τις ομάδες πολιτών που ασχολούνται με την υγεία και άλλους παροχείς ιατρικής φροντίδας, την προειδοποίηση που αναγράφεται στο «μαύρο κουτί» της συσκευασίας. 20 / FEMINO
Το DMPA, προκαλεί ισχυρή καταστολή των γοναδοτροπινών, οδηγώντας όχι μόνο σε αναστολή της ωορρηξίας, αλλά επίσης και της ανάπτυξης των ωοθυλακίων. Σε γυναίκες οι οποίες έχουν χρησιμοποιήσει DMPA επί αρκετά έτη, τα επίπεδα οιστραδιόλης του ορού κυμαίνονται μεταξύ 10-92 pg/ml, με μέσα επίπεδα περίπου 40 pg/ml. Παρά τα χαμηλά αυτά επίπεδα οιστραδιόλης, οι εξάψεις αποτελούν σπάνιο φαινόμενο, το κολπικό επιθήλιο συνήθως παραμένει υγρό και με φυσιολογικές κολεϊκές ρυτίδες και το μέγεθος των μαστών δεν μειώνεται. Παρόλα αυτά, ανησυχίες σχετικά με το ότι τα χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων οδηγούν σε κατώτερες του βέλτιστου αυξήσεις οστικής πυκνότητας, ειδικά κατά τη διάρκεια της εφηβικής ανάπτυξης, απαιτούν προσεκτική έρευνα. Οι περισσότερες μελέτες και σε ενηλίκους και εφήβους γυναίκες έχουν πιστοποιήσει μια απώλεια οστικής πυκνότητας με τη μακροχρόνια χρήση. Καθώς τα εφηβικά χρόνια αντιπροσωπεύουν ένα εξαιρετικά σημαντικό διάστημα για την ανάπτυξη της μέγιστης οστικής μάζας, οποιαδήποτε μακροχρόνια ανεπιθύμητη ενέργεια θα μπορούσε να έχει σημαντικές επιπτώσεις στην υγεία κατά την ενήλικο ζωή. Δυστυχώς, η ΟΠ είναι μόνο ένας έμμεσος δείκτης, και δεν έχουν διεξαχθεί μελέτες που να χρησιμοποιούν το κάταγμα (την κύρια έκβαση κλινικού ενδιαφέροντος) ως καταληκτικό σημείο. Η μελέτη από τους Harel και συνεργάτες, αρχικά προτάθηκε ως μια 7ετής προοπτική, μη τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη σύγκρισης εκείνων που ξεκινούν DMPA με άλλες εφήβους που είτε τηρούσαν σεξουαλική αποχή, είτε χρησιμοποιούσαν μη ορμονικές αντισυλληπτικές μεθόδους. Παρ όλα αυτά, τα αρχικά δημογραφικά χαρακτηριστικά και οι διαφορές οι σχετιζόμενες με κίνδυνο μεταξύ των ομάδων δεν ήταν (κάτι το οποίο δεν απετέλεσε έκπληξη) σημαντικά διαφορετικά, συνεπώς αυτή η σύγκριση εγκαταλείφθηκε. Η χρήση του DMPA διεκόπη μετά από μέγιστο χρόνο 240 εβδομάδων χρήσης ώστε να επιτρέψει την ύπαρξη ικανού χρόνου παρακολούθησης προκειμένου να απαντηθεί το ερώτημα σχετικά με την αναστρεψιμότητα της απώλειας οστού. Εκ των 389 εφήβων κοριτσιών τα οποία εντάχθηκαν στη μελέτη, 191 έλαβαν τουλάχιστον μια ένεση DMPA και 98 συνεισέφεραν δεδομένα από DEXA μετά το πέρας της αγωγής. Δεν υπήρχε καμία σημαντική διαφορά στα χαρακτηριστικά κατά την έναρξη, μεταξύ των συμμετεχουσών οι οποίες παρείχαν δεδομένα παρακολούθησης και εκείνων που δεν παρείχαν τέτοια δεδομένα. Συνολικά, η μέση αρχική τιμή ΟΠ εκπεφρασμένη σε Ζ-score των συμμετεχουσών, ήταν υψηλότερη από την τιμή του πληθυσμού αναφοράς για την ηλικία. Τα περισσότερα άτομα (57%) έλαβαν μεταξύ 5 και 16 ενέσεων, με περίπου 19% να έχουν λάβει 17 ή περισσότερες και 24% να έχουν λάβει 4 ή και λιγότερες ενέσεις. Η χρήση προϊόντων καπνού και αλκοόλ συσχετίσθηκαν σημαντικά με την πιο μακροχρόνια λήψη. Παρ ότι κανένα από τα αρχικά χαρακτηριστικά της ομάδας της μελέτης δεν συσχετίσθηκε σημαντικά με απώλεια οστού 5% ή περισσότερο, αυτό το επίπεδο μείωσης της ΟΠ συσχετίσθηκε θετικά με τον αριθμό των ενέσεων DMPA (διάμεση τιμή, 13). Τα άτομα τα οποία είχαν >8% απώλεια οστού είχαν χαμηλότερο αρχικό ΒΜΙ σε σχέση με εκείνα που είχαν απώλεια <5%. Για τον συνολικό πληθυσμό της ανάλυσης, η διάμεση τιμή του αριθμού ενέσεων DMPA ήταν 9 και οι μέσες μειώσεις της ΟΠ από την αρχική τιμή ήταν 2,7% στην ΟΜΣΣ, 4,1% στο ΟΙ και 3,9% στον ΑΜ. Είναι καθησυχαστικό να σημειωθεί ότι 84% των ατόμων είχαν τιμή ΟΠ στην ΟΜΣΣ, η οποία στις 240 εβδομάδες ξεπερνούσε την αρχική, με μια μέση αύξηση ΟΠ 4,7% σε εκείνο το σημείο. Η αποκατάσταση στη σπονδυλική στήλη παρατηρήθηκε σε άτομα τα οποία απώλεσαν <5% ή >5% της ΟΠ. Τα ΤΕΥΧΟΣ 37 / 21