Διαταραχές Ελλειμματικής Προσοχής-Υπερκινητικότητα, Γονικές Πρακτικές και Τύποι Δεσμού στην Παιδική Ηλικία 1 2 3 R. Finzi-Dottan*, I. Manor** & S. Tyano** *Bar Ilan University **Tel-Aviv University Η Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ) θεωρείται η πιο κοινή διαταραχή στην παιδική ηλικία, επηρεάζοντας το 5-7% του πληθυσμού (Barkley, 1998). Πρόκειται για μια αναπτυξιακή διαταραχή που περιλαμβάνει τρεις υποκατηγορίες: (α) το καθαρό σύνδρομο ΔΕΠΥ (που περιλαμβάνει και τα δύο τύπους), (β) τον Υπερδραστήριο τύπο κατά τον οποίο υπερισχύει η υπερκινητικότητα-παρορμητικότητα, και (γ) τον απρόσεκτος Τύπο, κατά τον οποίο υπερισχύει η διάσπαση προσοχής. Ένα πρόσφατο εννοιολογικό/ερμηνευτικό μοντέλο περιγράφει τη ΔΕΠΥ ως διαταραχή της αυτορρύθμισης ή κακή αναστολή των αντιδράσεων απέναντι σε ερεθίσματα, ιδιαίτερα μεταξύ των παιδιών που υποφέρουν από το συνδυαστικό τύπο ή από τον υπερκινητικό-παρορμητικό τύπο (Barkley, 1998). Τα ερευνητικά δεδομένα θεωρείται ότι έχουν τεκμηριώσει τη σχέση που υπάρχει μεταξύ της ιδιοσυγκρασίας και της ΔΕΠΥ (White, 1999). Η ιδιοσυγκρασία μπορεί να οριστεί ως η εγγενής προδιάθεση με βάση την οποία διαμορφώνονται οι ατομικές διαφορές σε επίπεδο δράσης και αυτορρύθμισης. Η συμπεριφορά που απορρέει από ιδιοσυγκρασιακούς παράγοντες μπορεί να παρατηρηθεί σε σχέση με την ικανότητα να ρυθμίζονται οι συγκινήσεις και η προσοχή, καθώς και οι κινητικές δραστηριότητες (Vaughn & Bost, 1999). Παιδιά με ασυνήθιστα υψηλό επίπεδο δραστηριοτήτων και συναισθηματικών αντιδράσεων είναι συνήθως πιο αφηρημένα και πιο παρορμητικά, και τους δίνεται η διάγνωση της ΔΕΠΥ. Οι ιδιοσυγκρασιακές διαφορές στο επίπεδο της αναστολής της δράσης, που συνιστά ένα παράγοντα κλειδί για τη διάγνωση της ΔΕΠΥ, έχουν επίσης παρατηρηθεί, ακόμη και σε βρέφη, και φαίνονται να παραμένουν σχετικά σταθερές καθ όλη τη διάρκεια της εξέλιξης (White, 1999). Η ιδιοσυγκρασία και η γονική 1 Στο Η. Κουρκούτας & R.Caldin (Επμ.)(υπό έκδοση) Οικογένειες παιδιών με ιδιαίτερες δυσκολίες και Σχολική Ένταξη. (copyright) Ηλίας Κουρκούτας-Ελληνικά Γράμματα 2 Μία πρώτη εκδοχή αυτού του άρθρου (συμπεριλαμβανομένων και των στατιστικών αναλύσεων) δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Child Psychiatry Human Development (2006) 37:103 114. 3 Μετάφραση και επιμέλεια κειμένου Η. Κουρκούτας
ευαισθησία (parental sensitivity) αναφέρονται συχνά ως παράγοντες που επηρεάζουν την ικανότητα των παιδιών να ρυθμίζουν τις συναισθηματικές αντιδράσεις τους, η οποία με τη σειρά του μπορεί να επηρεάζει το αίσθημα ασφαλείας των δεσμών (Vaughn & Bost, 1999). Ωστόσο, οι συμπεριφορικές δυσκολίες που συνδέονται με ΔΕΠΥ αποτελούν μία σημαντική επιβάρυνση για τους γονείς και επηρεάζουν αρνητικά τις σχέσεις γονέων- παιδιών (Lindahl 1998). Μελέτες που αφορούν τις αλληλεπιδράσεις γονέων-παιδιού δείχνουν ότι οι γονείς των παιδιών με ΔΕΠ-Υ έχουν την τάση να υιοθετούν περισσότερο αρνητικές, εχθρικές και καταναγκαστικές συμπεριφορές και να θεωρούν τους εαυτούς τους ότι δεν είναι επαρκείς ως γονείς. Τείνουν γενικά να αποδοκιμάζουν πιο εύκολα και να παρεμβαίνουν κυρίως για να ελέγξουν την συμπεριφορά/παρορμήσεις, ενώ είναι πιο απαιτητικοί και πιο επικριτικοί από τους γονείς των παιδιών που δεν είναι υπερκινητικά (Hechtman 1996 Thomas & Guskin, 2001). Μπορούμε να συμπεράνουμε ότι η διαταραχή της συμπεριφοράς του παιδιού επηρεάζει τη λειτουργία των γονέων και, παράλληλα, ότι η στάση των γονέων επηρεάζει την εξέλιξη της διαταραχής/ αναπηρίας (disability) του παιδιού (Sheffield et al., 2002). Αυτού του είδους οι αλληλεπιδράσεις έχουν ως αποτέλεσμα να επιβαρύνεται σημαντικά το παιδί, να χειροτερεύουν τα συμπτώματα της ΔΕΠΥ (Biederman et al., 1995 Johnson et al., 2000) και να περιορίζεται η ικανότητά του αυτοδιαχείρισης και αυτορρύθμισης, γεγονός που οδηγεί με τη σειρά του σε ανασφαλή πρότυπα δεσμού-σχέσεων (Vaughn & Bost, 1999). Η ικανότητα των γονέων να τους διαχειρίζονται με τρόπο θετικό-παραγωγικό είναι, επομένως, πολύ σημαντική για αυτά τα παιδιά και είναι ίσως η πλέον κατάλληλη ομάδα για να διερευνήσουμε την ορθότητα της θέσης, σύμφωνα με την οποία η ανάπτυξη ασφαλών προτύπων δεσμού-σχέσεων εξαρτάται από τη γονική ευαισθησία και την ανταπόκριση στις τάσεις/αντιδράσεις του παιδιού, διαμορφώνοντας, κατά συνέπεια, την ικανότητα του παιδιού για αυτοέλεγχο/αυτορρύθμιση (Belsky, 1999 Fonagy & Target, 2002). Δεσμός, Ιδιοσυγκρασία και ΔΕΠ-Υ Η ικανότητα αυτορρύθμισης διαμορφώνεται ουσιαστικά από την ποιότητα της σχέσης και του δεσμού που αναπτύσσεται μεταξύ του παιδιού και της σημαντικής φιγούρας προσκόλλησης, που στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ο γονέας. (Fonagy & Target, 2002). Η θεωρία του δεσμού υποθέτει ότι η πρόωρη αποδοχή από τους γονείς των αναγκών του παιδιού και η επαρκής ανταπόκριση στα ερεθίσματα/
αντιδράσεις του καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την ποιότητα του δεσμού με το γονέα (ασφαλής, ανασφαλής, αποφευκτικός) και την ικανότητα του παιδιού να χρησιμοποιεί τους γονείς ως μία ασφαλή βάση. Αυτό με τη σειρά του καθορίζει την ανάπτυξη των εσωτερικών αναπαραστάσεων του εαυτού και του άλλου (εσωτερικά μοντέλα λειτουργίας, σύμφωνα με τον Bowlby) που συνιστούν τη βάση για την ανάπτυξη των ψυχοσυναισθηματικών/διαπροσωπικών δεξιοτήτων (Bowlby, 1988). Επιπλέον, τα παιδιά αναπτύσσουν την ικανότητα να ρυθμίζουν τα συναισθήματα τους στο πλαίσιο των πρωτογενών σχέσεων. Τα ανασφαλή παιδιά, που δεν έχουν αναπτύξει πλήρως την ικανότητα αυτορρύθμισης και αυτοέλεγχου που είναι αναγκαία για την αναστολή της συμπεριφοράς, ενδέχεται να αντιμετωπίσουν δυσκολίες στον έλεγχο των παρορμήσεων στη διάρκεια της ζωής τους (Belsky, 1999 Lindahl, 1998). Τα ιδιοσυγκρασιακά χαρακτηριστικά μπορούν επομένως να καθορίσουν, σε μεγάλο βαθμό, το είδος και την αποτελεσματικότητα των γονικών αντιδράσεων και κατά συνέπεια και την ποιότητα της σχέσης/ δεσμού γονέα-παιδιού. Κατ αυτόν τον τρόπο, όταν ένα νήπιο γίνεται αντιληπτό (ιδιοσυγκρασιακά) ως δύσκολο, αντιδραστικό και αγχώδες μπορεί να κάνει τους γονείς να μην το φροντίσουν με τρόπο επαρκή και κατάλληλο (χαμηλή ποιότητα φροντίδας) σε σχέση με τα βρέφη και τα νήπια που έχουν ένα πιο εύκολο και λιγότερο ευέξαπτο χαρακτήρα. Αυτό σημαίνει ότι οι διαφορές στην ιδιοσυγκρασία δρουν έμμεσα σε σχέση με την ποιότητα του δεσμού και του αισθήματος ασφάλειας που αναπτύσσεται στο παιδί, εφόσον μπορούν να επηρεάσουν με ένα τρόπο αρνητικό τις αλληλεπιδράσεις του με το πρωτογενές περιβάλλον (Vaughn & Bost 1999). Μπορεί, πράγματι, να είναι δύσκολο για τον «μέσο γονέα» να είναι ευαίσθητος, να ρυθμίζει και να διαχειρίζεται κατάλληλα ένα παιδί με δύσκολο χαρακτήρα ή έντονες υπερκινητικές αντιδράσεις. Η αδυναμία, όμως, αυτή της διαχείρισης και της φροντίδας με επαρκή τρόπο, μπορεί να προκαλέσει δυσκολίες στην ανάπτυξη, στο παιδί, της ικανότητας αυτό-κατευνασμού και αναστολής των ακατάλληλων απαντήσεων (Fonagy & Target, 2002), καθώς και στο αίσθημα ασφάλειας του δεσμού του με τους γονείς του (Belsky, 1999). Ο Clarke και οι συνεργάτες του (Clarke, et al., 2002) τεκμηρίωσαν την υπόθεση που υποστηρίζει ότι η ΔΕΠ-Υ σχετίζεται με ανασφαλείς τύπους δεσμού. Η ομάδα των παιδιών ΔΕΠ-Υ (Ν = 19) που συμμετείχε στην έρευνα μας είχε πολύ υψηλή βαθμολογία στον ανασφαλή τύπο δεσμού. Η ανασφάλεια αυτή εκδηλωνόταν με έντονες συναισθηματικές εξάρσεις και, με εκτός ελέγχου, συναισθήματα.
Στην παρούσα μελέτη εξετάσαμε πώς τα πρότυπα δεσμού των παιδιών που έχουν διαγνωσθεί με ΔΕΠ-Υ (Συνδυαστικός τύπος και τύπος με υπερισχύουσα την υπερδραστηριότητα σε σχέση με τον τύπο, με υπερισχύουσα τη διάσπαση προσοχής) σχετίζονται με τη συναισθηματική ικανότητα των γονέων να ρυθμίζουν την ιδιοσυγκρασία του παιδιού. Ο συνολικός αριθμός του δείγματος ήταν 65 παιδιά που είχαν διαγνωσθεί με ΔΕΠ-Υ (με βάση τα κριτήρια του DSM-IV) και οι γονείς τους (Ν=195) και χρησιμοποιήθηκαν διάφορα σταθμισμένα εργαλεία για τη επιβεβαίωση της διάγνωσης, καθώς και κλίμακες που μετρούσαν το γονικό ύφος (parental style), μία κλίμακα για την αποτίμηση του πρότυπου δεσμού του παιδιού με τους γονείς του (Children s Attachment Style Classification Questionnaire), καθώς και μία κλίμακα για τη εκτίμηση της ιδιοσυγκρασίας του παιδιού από τους γονείς του (Temperament Survey for Children: Parental Ratings). Τα παιδιά χωριστήκαν σε τρεις ομάδες, όπως αναφέρθηκε πιο πάνω, ανάλογα με το τύπο της διάγνωσης. Συζήτηση των αποτελεσμάτων Τα αποτελέσματα της μελέτης (μέσα από τη χρήση πολλαπλών στατιστικών μεθόδων: MANOVA, ANOVA) δείχνουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των παιδιών που είχαν διαγνωσθεί με το συνδυαστικό τύπο, των παιδιών με υπερισχύον τον υπερκινητικό τύπο και εκείνων που είχαν διαγνωσθεί μόνο με διάσπαση προσοχής. Οι διαφορές αυτές τεκμηριώνουν την υπόθεση ότι η ΔΕΠ-Υ (ιδίως ο συνδυαστικός τύπος και ο τύπος με προεξάρχουσα την υπερκινητικότητα) είναι το σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από διαταραχή της λειτουργίας της αυτορρύθμισης και της αναστολής της δράσης (Melnick & Hinshaw, 2000). Τα παιδιά που είχαν διαγνωσθεί με το συνδυαστικό τύπο, καθώς και αυτά με τον υπερκινητικό τύπο είχαν πολύ υψηλότερη βαθμολογία στις κλίμακες της συναισθηματικότητας και της δραστηριότητας που συνδέονται με την ιδιοσυγκρασία, αλλά και ανασφαλή πρότυπα δεσμού (αγχώδης ή αποφευκτικός τύπος) σε σχέση με τα παιδιά που είχαν διαγνωσθεί μόνο με τη διάσπαση προσοχής. Τα πιο σημαντικά συμπεράσματα της μελέτης αφορούν τη δυνατότητα πρόβλεψης των πρότυπων δεσμού των παιδιών. Ο αγχώδης τύπος δεσμού εξηγείται από ένα συνδυασμό πρακτικών των γονέων που προωθούσαν την υπερβολική αυτονομία (έλλειψη ορίων και πλαισίωσης) και η τάση προς εύκολη και έντονη συναισθηματική διέγερση από την πλευρά του παιδιού. Ο αποφευκτικός
τύπος δεσμού εξηγείται από γονικές πρακτικές που περιορίζουν την αυτονομία των παιδιών με έντονη τάση για δραστηριότητα, σε ιδιοσυγκρασιακό επίπεδο. Οι αλληλεπιδράσεις αυτές δείχνουν ότι ανεπαρκείς γονικές πρακτικές που είναι ακατάλληλες για τα παιδιά με ΔΕΠΥ, τα οποία χαρακτηρίζονται από μια «δύσκολη» ιδιοσυγκρασία (τάσεις υπερκινητικότητας ή αυξημένη συναισθηματική αντιδραστικότητα), ενδέχεται να επιδεινώσουν τις δυσκολίες του παιδιού για αυτορρύθμιση και να οδηγήσουν σε ανασφαλείς τύπους δεσμού. Η θεωρία του δεσμού (attachment theory) μπορεί να ιδωθεί ως η θεωρία ρύθμισης του συναισθήματος (Mikulincer, Shaver & Pereg, 2003), και με αυτήν την έννοια η μεγάλη σημασία της έγκειται στην ανάδειξη της δυναμικής που διαμορφώνει τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ γονέων και παιδιών με ΔΕΠ-Υ. Αρχικά, η ικανότητα του παιδιού να ρυθμίζει τα συναισθήματα του οικοδομείται με βάση τη βοήθεια των γονέων και αποτελεί μέρος της όλης διαδικασίας προσκόλλησης και ανάπτυξης δεσμών. Είναι η ανταπόκριση από την πλευρά των γονέων που σταδιακά επιτρέπει τη διαφοροποίηση, διαβάθμιση, και συγκράτηση των έντονων συναισθημάτων. Μέσα από αμέτρητες εμπειρίες κατά τη διάρκεια της πρώιμης ανάπτυξης του παιδιού, ο γονέας κατανοεί, ερμηνεύει, δέχεται και ανταποκρίνεται με ενσυναισθητικό τρόπο απέναντι στις ιδιαίτερες και συνεχώς μεταβαλλόμενες συναισθηματικές καταστάσεις του παιδιού, και ταυτόχρονα επιτρέπει στο ίδιο το παιδί να παρακολουθεί, να συσχετίζει και να ανταποκρίνονται με κατανόηση σε αυτές τα συναισθηματικές μεταπτώσεις, από τη δική του πλευρά (Cassidy, 1994). Το ιδανικό γονικό μοντέλο, το οποίο προάγει ασφαλή πρότυπα δεσμού, είναι αυτό που χαρακτηρίζεται από μία ευέλικτη συναισθηματική ανταπόκριση, σταθερότητα, συνοχή, και ευαισθησία για όλο το φάσμα των συναισθημάτων του παιδιού (Randolph, Brown Smart & Nelson, 1997 Schneider Rosen & Rothbaum, 1993). Τέτοιου είδους γονικές πρακτικές βοηθάνε το παιδί να ρυθμίζει τις συναισθηματικές του εντάσεις/μεταπτώσεις. Το παιδιά, με τη σειρά τους, μπορούν να αποκτήσουν δεξιότητες αυτο-ρύθμισης και να αναπτύξουν στρατηγικές διαχείρισης των συναισθηματικών εντάσεων και μαθαίνουν να ελέγχουν με αυτόν τον τρόπο από τα την ανάκτηση του κράτους της οργάνωσης, εάν γίνει αποδιοργανωτικά συναισθήματα κι να ανακτούν μία κατάσταση συναισθηματικής ηρεμίας (Keiley,2002). Ωστόσο, οι γονείς των παιδιών με ΔΕΠ-Υ και δύσκολο «ταμπεραμέντο» (ιδιοσυγκρασία) ενδέχεται να αποτύχουν στην προσπάθεια τους να αποκλιμακώσουν την έντονη δραστηριότητα και την υπερδιέγερση του παιδιού τους
(Hutchinson et al., 2001), και καταλήγουν να ασκούν υπερβολικό έλεγχο, προκειμένου να χειριστούν τη συμπεριφορά του παιδιού, ή αντίθετα να ταυτίζονται πλήρως μαζί του, εκφράζοντας υπερβολικά στοργικές και πολύ ανεκτικές τάσεις (Melnick & Hinshaw, 2000). Οι δύο αυτές μέθοδοι των γονέων για τη διαχείριση των παιδιών με ΔΕΠ-Υ μπορεί να συμβάλουν στην εδραίωση ανασφαλών προτύπων σχέσης/δεσμού. Ανασφαλή πρότυπα αναπτύσσονται όταν οι συμπεριφορές που εκφράζουν τις ανάγκες δεσμού/προσκόλλησης (αναζήτηση προστασίας, φροντίδας και επιβεβαίωσης) αντιμετωπίζονται με απόρριψη, αδιαφορία, ασυνέπεια ή με επιθετικότητα από τους γονείς, δημιουργώντας στο παιδί έντονη αγωνία για το πώς θα ανταποκριθούν οι γονείς στο μέλλον όταν το παιδί θα βιώνει αγχωτικές ή αρνητικές καταστάσεις. Η ανεπαρκής ή ακατάλληλη ανταπόκριση των γονέων μπορεί να οδηγήσει το παιδί σε δύο μορφές επώδυνων ψυχικών καταστάσεων. Η μία έχει να κάνει με την αποτυχία ρύθμισης του στρες και την αντιμετώπιση των διαφόρων απειλών (εσωτερικών, εξωτερικών, ή και τις δύο συγχρόνως) από μόνο του. Οι στάσεις των γονέων που εμποδίζουν την ανάπτυξη των δεξιοτήτων αυτο-ρύθμισης (για παράδειγμα, η μη διαθεσιμότητα τους, η συναισθηματική ασυνέπεια, η ανεπαρκής ανταπόκριση τους στις ανάγκες του παιδιού για βοήθεια), ενισχύουν το αίσθημα απελπισίας και αδυναμίας, καθώς και το φόβο του παιδιού να μείνει μόνο του, συμβάλλοντας με αυτόν τον τρόπο στην υιοθέτηση υπερκινητικών στρατηγικών και αγχωδών προτύπων σχέσεων. Αυτή η ψυχική κατάσταση μπορεί επίσης να επιδεινωθεί εξαιτίας ιδιοσυγκρασιακών ελλειμμάτων στην αυτορρύθμιση και στον έλεγχο / αναστολή των συμπεριφορών, με αποτέλεσμα την διαταραχή ανάπτυξης των αυτο-καταπραϋντικών δεξιοτήτων (Mikulincer & Shaver, 2003). Τα αποτελέσματα της μελέτης δείχνουν ότι τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ που έχουν, επίσης, δύσκολο «ταμπεραμέντο», το οποίο εκδηλώνεται με υπερβολικές συναισθηματικές αντιδράσεις και δυσκολίες στην αυτορρύθμιση, έχουν ανάγκη από ένα υποστηρικτικό και δομημένο γονικό πλαίσιο, το οποίο παρέχει ένα αίσθημα ασφάλειας και μειώνει το άγχος και το εσωτερικό χάος, που προκύπτει από την έλλειψη των αυτοκαταπραϋντικών δεξιοτήτων. Αυτά τα παιδιά μπορεί να βιώνουν την υπερβολικά ανεκτική γονική στάση και την χωρίς όρια αυτονομία, ως έλλειψη οργάνωσης και πλαισίωσης/υποστήριξης και ως απουσία γονικής ανταπόκρισης. Η στάση αυτή με τη σειρά της μπορεί να ερμηνευθεί ως εγκατάλειψη (ή αμέλεια) και μη διαθεσιμότητα των γονέων, συμβάλλοντας στην ανάπτυξη αγχωδών πρότυπων δεσμού/σχέσεων.
Η δεύτερη ψυχική κατάσταση έχει να κάνει με την αποτυχία των συμπεριφορών/ προσκόλλησης (attachment behaviors) να επιτευχθούν θετικά αποτελέσματα (οικειότητα, αγάπη, υποστήριξη) και με τις τιμωρίες (αδιαφορία, απόρριψη, θυμός) που ακολουθούν αυτές τις συμπεριφορές. Όταν το παιδί αναπτύσσει αυτή τη συναισθηματική κατάσταση, η εγγύτητας με τους γονείς προκαλεί φόβο και βιώνεται ως απειλητική. Το παιδί φοβάται την αποτυχία και την τιμωρία όταν αναζητά την οικειότητα και την εγγύτητα με τους γονείς και αναγκάζεται να υιοθετεί στρατηγικές για την αποφυγή των επικριτικών και τιμωρητικών στάσεων των γοπνέων. Πρόκειται για μία στρατηγική απενεργοποίησης και παγίωσης των αποφευκτικών προτύπων λειτουργίας (avoidant working models) (Cassidy & Kobak, 1988 Mikulincer & Shaver, 2003). Αυτή η ψυχική κατάσταση επηρεάζεται, επίσης, από εσωτερικούς παράγοντες που εντείνουν τις συναισθηματικές αντιδράσεις απέναντι στους γονείς, όπως η υπερδιέγερση, η αντιδραστικότητα και η μη ανοχή στις ματαιώσεις (Mikulincer & Shaver, 2003). Η ανάλυση αυτή συνάδει με τις παρατηρήσεις της Ainsworth και των συνεργατών της (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978), ότι οι γονείς των νηπίων που αναπτύσσουν αποφευκτικά πρότυπα σχέσης και συμπεριφοράς δεν αντέχουν την αδυναμία ή την υπερβολική ευαισθησία των παιδιών τους και έχουν την τάση να απορρίπτουν ή να γίνονται υπερβολικά ελεγκτικοί και παρεμβατικοί. Τα αποτελέσματα της μελέτης δείχνουν ότι η προσπάθεια περιορισμού, με «σκληρές» πρακτικές, της αυτονομίας των παιδιών με ΔΕΠ-Υ και δύσκολο «ταμπεραμέντο», βιώνεται από αυτά τα παιδιά ως προσβολή, καταπάτηση της προσωπικότητας τους και συνδέεται με αποφευκτικά πρότυπα δεσμού/σχέσεων. Η εγγύτητα με έναν υπερβολικά ελεγκτικό και επεμβατικό/»παρεισφρητικό» γονέα μπορεί να εκλαμβάνεται από το παιδί ως απώλεια του ελέγχου εαυτού. Για να προστατεύσουν την απειλούμενη αυτονομία και τα όρια του εαυτού τους, τα παιδιά αυτά προφανώς απενεργοποιούν/ακυρώνουν το σύστημα δεσμών/σχέσεων και υιοθετούν αποφευκτικές στρατηγικές για την προστασία της αυτονομίας τους και του προσωπικού τους χώρου, από το θυμό και τις επιπλήξεις των γονέων. Μπορεί να υποθέσει κανείς ότι η αυξημένη παρορμητικότητα και επιθετικότητα που βρέθηκε σε παιδιά με ΔΕΠ-Υ (στο συνδυαστικό και στον παρορμητικό τύπο, κυρίως) (White, 1999 Melnick & Hinshaw, 2000), καθώς και σε εκείνα με δύσκολο χαρακτήρα («ταμπεραμέντο») (Lengua, 2002) «προβάλλεται» πάνω στους τιμωρητικούς γονείς, οι οποίοι με τη σειρά τους να εντείνουν τις επιθετικές/τιμωρητικές στάσεις απέναντι
τους (Gomez, Gomez, DeMello & Tallent, 2001) με αποτέλεσμα να υιοθετούνται στρατηγικές αποφυγής από τα παιδιά. Πρακτικά και Εμπειρικά Συμπεράσματα Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ που χαρακτηρίζονται από μία δύσκολη ιδιοσυγκρασία, δηλαδή μια προδιάθεση προς αρνητικές αντιδράσεις και φτωχό έλεγχο εαυτού, χρειάζονται γονείς οι οποίοι υιοθετούν κατάλληλες στρατηγικές, σέβονται τις ανάγκες τους και να προσαρμόζονται στις συγκινησιακές τους δυσλειτουργίες. Η υποστηρικτική στάση και η κατάλληλη πρώιμη πλαισίωση είναι απαραίτητη ώστε τα παιδιά αυτά να αναπτύξουν τις αυτο-καταπραϋντικές δεξιότητες και τον έλεγχο του (σωματικού και ψυχικού) εαυτού που σχετίζεται και οδηγεί σε ασφαλή πρότυπα δεσμού. Ωστόσο, με βάση τα δεδομένα της έρευνας, τα παιδιά που έχουν την τάση να συναντούν δυσκολίες στη ρύθμιση των αρνητικών συναισθημάτων, τα καθιστά ιδιαίτερα ευάλωτα σε καταναγκαστικές και εχθρικές αλληλεπιδράσεις με τους γονείς, αλλά και σε σκληρές ή χωρίς ευαισθησία αυταρχικές γονικές πρακτικές, (Sheffield et al., 2002 Melnick & Hinshaw, 2000 Lengua, 2002 Gomez, Gomez, DeMello & Tallent, 2001). Το θεωρητικό μοντέλο ιδιοσυγκρασία / κατάλληλη απάντηση (temperament/goodness of fit Model) (Vaughn & Bost, 1999), διαφωτίζει την εξέλιξη των προτύπων δεσμού στα παιδιά που έχουν διαγνωστεί με ΔΕΠ-Υ. Οι γονείς μπορεί να αντιμετωπίσουν ιδιαίτερες δυσκολίες, στην προσπάθειά τους, να βρουν τρόπους να προσαρμοστούν στις ανάγκες των παιδιών, τα οποία εξαιτίας των ιδιοσυγκρασιακών τους χαρακτηριστικών μπορούν να θεωρηθούν ευάλωτα ή δύσκολα, και με αυτόν τον τρόπο να επιδεινώνουν την υπερδιέγερση και τις αδυναμίες τους, αντί να λειτουργούν κατευναστικά και καθησυχαστικά γι αυτούς. Τα δεδομένα της έρευνας δείχνουν ότι οι παρεμβάσεις στην οικογένεια, όπως η εκπαίδευση των γονέων σε δεξιότητες που αφορούν τις πολύπλοκες αλληλεπιδράσεις με τα παιδιά τους και τη διαχείριση των δύσκολων καταστάσεων μπορεί να βελτιώσει τις δεξιότητες αυτο-ρύθμισης του παιδιού και την ποιότητα των αλληλεπιδράσεων μεταξύ τους (Estrada & Pinsof, 1995). Η μελέτη τεκμηριώνει, επίσης, την προσέγγιση που θεωρεί ότι η εκπαίδευση των γονέων συνιστά ένα ουσιώδες συστατικό στη θεραπεία των παιδιών με ΔΕΠ-Υ (Olfson, Gameroff, Marcus & Jensen, 2003). Περιορισμοί
Μία από τις ελλείψεις της μελέτης αυτής είναι ότι ερευνά την εσωτερική διακύμανση εντός της ομάδας παιδιών με ΔΕΠ-Υ και των γονέων τους. Τα συμπεράσματα περιορίζονται, συνεπώς, από το μικρό αριθμό των συμμετεχόντων και την απουσία ομάδας ελέγχου, η οποία θα επέτρεπε τη σύγκριση με μη-κλινικές ομάδες παιδιών (για παράδειγμα, αδέλφια χωρίς διάγνωση ΔΕΠΥ ), ή με τα παιδιά που έχουν διαγνωστεί με διαταραχή συμπεριφοράς, αλλά δεν έχουν ΔΕΠ-Υ. Άλλος ένας περιορισμός είναι ότι τα περισσότερα από τα παιδιά που συμμετείχαν στη μελέτη είχαν διαγνωσθεί ότι έχουν το συνδυαστικό ή υπερκινητικό τύπο ΔΕΠ-Υ και, κατά συνέπεια, εξ ορισμού παρουσίαζαν υψηλά επίπεδα δραστηριοτήτων (με βάση τις κλίμακες ιδιοσυγκρασίας). Ως εκ τούτου, είναι δύσκολο να αποσαφηνιστεί εάν το αυταρχικό ελεγκτικό στυλ των γονέων προκλήθηκε από τα υψηλά επίπεδα δραστηριότητας του παιδιού, λόγω του «ταμπεραμέντου» του, ή από τη σοβαρότητα των υπερκινητικών συμπτωμάτων, λόγω της ΔΕΠ-Υ. Ωστόσο, έγινε μια προσπάθεια να αποφύγουμε τη συγκεκριμένη σύγχυση με τον να ελέγξουμε τις μεταβλητές μέσω της ιεραρχικής ανάλυσης παλινδρόμησης. Έτσι, για παράδειγμα, όσον αφορά την πρόβλεψη του αποφευκτικού τύπου δεσμού, η μόνη αλληλεπίδραση που διαπιστώθηκε στην ανάλυση παλινδρόμησης να έχει σημαντική συμβολή ήταν η αλληλεπίδραση μεταξύ των ελεγκτικών/περιοριστικών γονικών πρακτικών και της υπερδραστηριότητας που σχετίζεται με την ιδιοσυγκρασία. Δεν είναι, επομένως, η αλληλεπίδραση των ελεγκτικών/περιοριστικών γονικών πρακτικών με τη ΔΕΠ-Υ. Ένας επιπλέον περιορισμός προκύπτει από το μη-αντιπροσωπευτικό δείγμα των γονέων όσον αφορά την εκπαίδευση και την κοινωνικο-οικονομική τους κατάσταση. Οι περισσότεροι από τους γονείς δηλώσαν απόφοιτοι ανωτάτων ιδρυμάτων κατάσταση και των οποίων η οικονομική κατάσταση ήταν είτε καλή, είτε πολύ καλή. Ενδείκνυνται, επομένως, περαιτέρω μελέτες με μεγαλύτερο δείγμα και από πιο διαφοροποιημένα κοινωνικοοικονομικά στρώματα. Επίλογος Αυτή η μελέτη επικεντρώνεται στη συμβολή της ιδιοσυγκρασίας και του γονικού ύφους στην ποιότητα των πρότυπων δεσμού που αναπτύσσουν τα παιδιά που έχουν διαγνωστεί με διάφορους τύπους ΔΕΠ-Υ. Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ που έχουν το συνδυαστικό τύπο και τον τύπο με προεξάρχουσα την υπερκινητικότητα διαφέρουν σημαντικά από τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ με υπερισχύουσα την διάσπαση προσοχής.
απρόσεκτοι. Τα παιδιά των πρώτων δύο τύπων ΔΕΠ-Υ παρουσίασαν υψηλότερα επίπεδα άγχους και αποφευκτικών προτύπων δεσμού, τα υψηλότερα επίπεδα συγκινησιακών αντιδράσεων και δραστηριοτήτων (που αξιολογήθηκαν με κλίμακες μέτρησης της ιδιοσυγκρασίας), και είχαν γονείς, οι οποίοι χρησιμοποιούσαν ένα πιο αυταρχικό και πιο ελεγκτικό/παρεμβατικό γονικό στυλ. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης συνδέουν τις διαφορές στη διάγνωση των παιδιών (υποκατηγορίες ΔΕΠ-Υ), την ιδιοσυγκρασία τους, και τις πρακτικές (γονικό ύφος) των γονέων τους με την ανάπτυξη συγκεκριμένων τύπων δεσμού. Ο συνδυασμός γονικών πρακτικών που ωθούν σε ακραίες μορφές αυτονομίας και ένα παιδί με ΔΕΠ-Υ και υψηλά επίπεδα συγκινησιακών αντιδράσεων συνδέονται με αγχώδεις τύπους δεσμού. Αντίθετα, η περιορισμένη αυτονομία σε συνδυασμό με ένα υψηλό επίπεδο δραστηριότητας ήταν συνδεδεμένη με τον αποφευκτικό τύπο δεσμού. Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζουν την υπόθεση της αναντιστοιχίας και της προσκόλλησης (δεσμού) μεταξύ γονέα και παιδιού. Έτσι, ενώ οι μη αυταρχικές γονικές πρακτικές ωθούν σε μία υπερβολική (χωρίς όρια και πλαισίωση) αυτονομία, μην επιτρέποντας στο παιδί να αποκτήσει δεξιότητες αυτο-ρύθμισης, κατά ένα τρόπο που αναπόφευκτα οδηγεί στην ανάπτυξη αγχωδών τύπων δεσμού. Αντίθετα, αυταρχικές και ελεγκτικές γονικές πρακτικές γονέων συνδέονται με την ανάπτυξη αποφευκτικών τύπων δεσμού. Βιβλιογραφία Ainsworth MDS, Blehar MC, Waters E, & Wall S (1978). Patterns of attachment: a psychologicalstudy of the strange situation. Erlbaum, Hillsdale, NJ. Barkley RA (1998) Attention-deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. (2nd edn.) Guilford, New York. Belsky J (1999) Interactional and contextual determinants of attachment security. In: Cassidy, J. & Shaver, PR (Eds) Handbook of attachment: theory, research, and clinical applications. Guilford, New York (pp. 249 264). Biederman, J., Milberger, S., Faraone, SV, Kiely K & al (1995) Family-environment risk factors for attention-deficit hyperactivity disorder: a test of Rutter s indicators of adversity. Arch Gen Psychiatry 52:464 470. Bowlby, J. (1988) A secure base. Routledge, London.
Brennan, KA, Clark CL, & Shaver PR (1998) Self-report measurement of adult attachment an integrative overview. In: Simpson JA, Rholes WS (eds). Attachment theory and close relationships. Guilford Press, New York pp. 46 76. Buss, AH & Plomin R (1984) Temperament: early developing personality traits. Erlbaum, Hillsdale,NJ22. Cantwell, DP (1997) Attention deficit disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry 35:978 987. Cassidy, J (1994) Emotional regulation: influences of attachment relationships. In: Fox NA (ed).the development of emotion regulation: biological and behavioral considerations. University of Chicago Press, Chicago pp. 228 249. Cassidy, J. & Kobak, RR (1988) Avoidance and its relation to other defensive processes. In: Belsky J, Nezworski T (eds). Clinical implication of attachment. Erlbaum, Hillsdale, NJ pp. 300 323. Clarke, L, Ungerer J, Chahoud K, Johnson S, & Stiefel I (2002) Attention deficit hyperactivity disorder is associated with attachment insecurity. Clin Child Psychol Psychiat 7:179 198. Cohen, D. & Dibble E (1974) Companion instruments for measuring children s competence and parental style. Arch Gen Psychiatry, 30:805 815. Conners, CK (1998) Rating scales in attention-deficit/hyperactivity disorder: use in assessmentand treatment monitoring. J Clin Psychiatry 59(Supplement 7):24 30. Estrada, AU. & Pinsof WM (1995) The effectiveness of family therapies for selected behavioural disorders of childhood. J Marital Fam Ther 21:403 440. Finzi R, Har-Even D, Weizman A, Tyano S, & Shnit D (1996) The adaptation of the attachment style questionnaire for latency-aged children. [Hebrew]. Psychology 5:167 177. Finzi R, Ram A, Har-Even D, Shnit D, & Weizman A (2001) Attachment styles in physically abused and neglected children. J Youth Adolesc 30:769 786. Fonagy, P. & Target M (2002) Early intervention and the development of selfregulation. Psychoan Inquiry 22:307 335. Fraley, RC & Spieker, SJ (2003) Are infant attachment patterns continuously or categorically distributed? A taxometric analysis of strange situation behavior. Dev Psychol 39:387 404. Gomez, R, Gomez, A, DeMello, L. & Tallent, R (2001) Perceived maternal control and support: effects on hostile biased social information processing and aggression among clinic-referred children with high aggression. J Child Psychol Psychiatry 42:513 522.
Greenberg, L.M. & Waldman ID (1993) Developmental normative data on the test of variables of attention (T.O.V.A.). J Child Psychol Psychiatry 34:1019 1030. Hazan, C. & Shaver P (1987) Romantic love conceptualized as an attachment process. J Pers Soc Psychol 52:511 524. Hechtman, L. (1996) Families of children with attention deficit hyperactivity disorder: a review. Can J Psychiatry 41:350 360. Hutchinson, E, Pearson D, Fitzgerald C, Bateman B, Gant C, Grundy J, Stevenson J, Warner J,Dean T, Matthews S, Arshad H. & Rowlandson P (2001) Can parents accurately perceive hyperactivity in their child? Child Care Health Dev 27:241 250. Johnson, BD, Franklin LC, Hall K. & Prieto LR (2000) Parent training through play: parent child interaction therapy with a hyperactive child. Family J 8:180 186. Johnston, C. (1996) Parent characteristics and parent child interactions in families of nonproblem children and ADHD children with higher and lower levels of oppositional defiant behavior.j Abnorm Child Psychol 24:85 104. Kaplan, BJ, Crawford SG, Fisher GC. & Dewey DM (1998) Family dysfunction is more strongly associated with ADHD than with general school problems. J Atten Disord 2:209 216. Keiley, MK (2002) Attachment and affect regulation: a framework for family treatment of conduct disorder. Fam Process 41:477 493. Lengua, LJ (2002) The contribution of emotionality and self-regulation to the understanding ofchildren s response to multiple risk. Child Dev 73:144 161. Lindahl, KM (1998) Family process variables and children s disruptive behavior problems. J Fam Psychol 12:420 436. Marsh, EJ. & Johnston C (1990) Determinants of parenting stress: illustrations from families of hyperactive children and families of physically abused children. J Clin Child Psychol 19:313 328. Mathiesen, KS. & Tambs K (1999) The EAS temperament questionnaire- factor structure, age trends, reliability, and stability in Norwegian sample. J Child Psychol Psychiatry 40:431 439. Melnick, SM. & Hinshaw SP (2000) Emotion regulation and parenting in AD/HD and comparisonboys: linkages with social behaviors and peer preference. J Abnorm Child Psychol 28:73 86. Mikulincer, M, Florian V. & Tolmacz R (1990) Attachment styles and fear of personal death: a casestudy of affect regulation. J Pers Soc Psychol 58:273 280.
Mikulincer, M. & Shaver PR (2003) The attachment behavioral system in adulthood: activation, psychodynamics, and interpersonal processes. In: Zanna MP (ed) Advances in experimental social psychology, vol. 35. Academic Press, San Diego, CA, pp 53 152. Mikulincer, M, Shaver PR. & Pereg D (2003) Attachment theory and affect regulation: the dynamics, development, and cognitive consequences of attachment-related strategies. Motivation and Emotion 27:77 102. Olfson, M, Gameroff MJ, Marcus SC. & Jensen PS (2003) National trends in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 160:1077 1078. Randolph, DL, Brown, Smart TK. & Nelson W (1997) The personality research form as a discriminator of attachment styles. J Soc Behav Pers 12:113 127. Schatz, AM. & Ballantyne AO (2001) Trauner DA: sensitivity and specificity of a computerized testof attention in the diagnosis of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Assessment 8:357 365. Sheffield, MA, Silk JS, Steinberg, L, Sessa, FM et al (2002) Temperamental vulnerability and negative parenting as interacting predictors of child adjustment. J Marriage Fam 64:461 471. Schneider, Rosen K. & Rothbaum F (1993) Quality of parental caregiving and security of attachment. Dev Psychol 29:358 367. Thomas, JM & Guskin KA (2001) Disruptive behavior in young children: what does it mean? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40:44 51. Vaughn, BE. & Bost KK (1999) Attachment and temperament: redundant,independent, or interactinginfluences on interpersonal adaptation and personality development? In: Cassidy J,Shaver PR (eds). Handbook of attachment: theory, research, and clinical applications. Guilford Press, New York pp. 198 225. White, JD (1999) Personality, temperament, and ADHD: a review of the literature. Pers Individ Dif 27:589 598