χειρουργικής τοποθέτησης οδοντικών εμφυτευμάτων με ή χωρίς αναπέταση κρημνού - Σύγκριση τεχνικών.

Περιοδοντολογία ΣTOMA 2016; 44: 67-74 Βιβλιογραφική ανασκόπηση Χειρουργική τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων με ή χωρίς αναπέταση κρημνού - Σύγκριση τεχνικών. Π. ΚΑΡΑΚΩΣΤΑΣ 1, Σ. ΚΑΛΦΑΣ 2 Εργαστήριο Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων, Οδοντιατρικό Τμήμα, Σχολή Επιστημών Υγείας Α.Π.Θ. Surgical placement of dental implants with or without raising a flap Comparative analysis. P. KARAKOSTAS 1, S. KALFAS 2, Department of Presentive Dentistry, Periodontology and Implant Biology, School of Dentistry, Faculty of Health Sciences, A.U.TH. Περίληψη Με τη διαδικασία της χειρουργικής τοποθέτησης οδοντικών εμφυτευμάτων, το επιστημονικό ενδιαφέρον επικεντρώθηκε στην προσπάθεια ικανοποίησης των επιθυμιών των ασθενών αυτών και στη μείωση του χρόνου της χειρουργικής διαδικασίας αλλά και της μετεγχειρητικής φάσης επούλωσης. Η χειρουργική τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων χωρίς κρημνό (flapless dental implant surgery), αν και εμφανίζεται να πλεονεκτεί στην υλοποίηση των παραπάνω στόχων έναντι της συμβατικής τεχνικής, παρά ταύτα, δεν στερείται και σημαντικών περιορισμών, τους οποίους οφείλει να γνωρίζει ο χειρουργός πριν την επιλέξει ώστε να περιοριστεί στο ελάχιστο ο κίνδυνος αποτυχίας. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να επικεντρωθεί στα βασικότερα πλεονεκτήματα της τεχνικής χωρίς κρημνό, στους περιορισμούς της και στο κατά πόσο οι τελευταίοι δύνανται να ξεπεραστούν όταν η τεχνική συνοδεύεται από την καθοδήγηση λογισμικού Η/Υ. Το τελικό συμπέρασμα από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας είναι ότι είναι ορθό να προτιμάται από έμπειρους χειρουργούς και σε προσεκτικά επιλεγμένα κλινικά περιστατικά, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος αποτυχίας του εμφυτεύματος. Summary Since the dental implant surgery has taken major steps lately, not few patients tend to choose this method of prosthetic rehabilitation. As a result, researchers focused on satisfying the patients needs, mainly in terms of minimizing the duration of the surgery process and the postoperative healing time. The flapless dental implant surgery seems to outweigh the traditional method of doing so. Nonetheless, the flapless technique also has limitations that should always be kept in mind by the surgeon, in order to minimize the risk of failure. The present review aims to outline the major advantages and limitations of the flapless technique. In addition, information is provided for the use of a software that can surpass the restrains of the flapless technique. There is a consensus in the literature that the technique should only be used by experienced surgeons and in thoroughly examined clinical cases to diminish the risk of implant failure. ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: χειρουργική τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων χωρίς αναπέταση κρημνού, βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις χειρουργικής τοποθέτησης οδοντικών εμφυτευμάτων χωρίς αναπέταση κρημνού, σύστημα πλοήγησης χειρουργικής τοποθέτησης οδοντικών εμφυτευμάτων KEY WORDS: flapless dental implant surgery, flapless dental implant surgery reviews, navigation system dental implant surgery Στάλθηκε στις 26.11.2015. Εγκρίθηκε στις 10.4.2016 1 Χειρουργός οδοντίατρος 2 Καθηγητής Received on 26 th Nov. 2015. Accepted on 23 st April, 2016 1 D.D.S 2 Professor

68 Εισαγωγή Η χειρουργική τοποθέτηση οδοντικού εμφυτεύματος χωρίς κρημνό, αποτελεί μία εναλλακτική τεχνική, η οποία ακολουθεί τις αρχές των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών. Απαιτεί ελάχιστη αφαίρεση των μαλακών ιστών ώστε να υπάρξει η πρόσβαση στην κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας 1. Στόχος είναι η μικρότερη διάρκεια της επέμβασης και η ταχύτερη επούλωση του τραύματος. Η βασική της διαφορά σε σχέση με τη συμβατική τεχνική, εντοπίζεται στην απουσία κρημνού ολικού πάχους (βλεννογόνο-περιόστεου), προστατεύοντας έτσι το υποκείμενο φατνιακό οστό από μια πιθανή απορρόφηση, η οποία παρουσιάζεται μετά από αναπέταση κρημνού και την αποκάλυψη του οστού κατά τη διάρκεια της συμβατικής τεχνικής 2. Επίσης, με αυτή την τεχνική προστατεύεται και η αιματική τροφοδοσία της υποκείμενης περιοχής 3. Με την αποφυγή του κρημνού, μειώνεται η διεγχειρητική δυσφορία του ασθενούς, το μετεγχειρητικό οίδημα, ο βαθμός της φλεγμονής, η διάρκεια της επέμβασης και η οστική απορρόφηση του φατνιακού οστού 1-3. Παρ όλα αυτά, αποτελεί μία σχετικά «τυφλή» επέμβαση, που απαιτεί κλινική εμπειρία του επεμβαίνοντος και η οποία μειονεκτεί στην προσπάθεια απόδοσης καλύτερου αισθητικού αποτελέσματος (όταν ο κρημνός χρειάζεται να επανατοποθετηθεί σε νέα, βελτιωμένη αισθητικά θέση) 3. Περιγραφή τεχνικών Η χειρουργική επέμβαση απαιτεί τη δημιουργία βλεννογόνο-περιόστεου κρημνού, δηλαδή ενός κρημνού ολικού πάχους, προκειμένου να αποκαλυφθεί το υποκείμενο οστό που πρόκειται να δεχθεί το εμφύτευμα 4. Στη συνέχεια, ο επεμβαίνων προχωρά στον τρυπανισμό του οστού με την διάνοιξη φρεατίου και τοποθέτηση του εμφυτεύματος 4. Η διαδικασία ολοκληρώνεται με την επαναφορά του κρημνού και τη συρραφή του στην αρχική θέση 4. Από την άλλη πλευρά, στην τεχνική χωρίς κρημνό, ο επεμβαίνων αφού αρχικά πραγματοποιήσει ενδελεχή προεγχειρητικό έλεγχο με τη βοήθεια των ακτινογραφικών μέσων, όπως το ορθοπαντογράφημα ή κωνικής δέσμης αξονική τομογραφία, προχωρεί στη χειρουργική τοποθέτηση του εμφυτεύματος χωρίς να προηγηθεί κρημνός και, στο τέλος της διαδικασίας, προβάλλει στο στοματικό περιβάλλον πάντοτε το διαβλεννογόνιο τμήμα του. Προς διευκόλυνση της επέμβασης, το στάδιο της τοποθέτησης μπορεί να είναι υποβοηθούμενο από κατάλληλο λογισμικό και ειδικό εξοπλισμό. Ένα μεγάλο μέρος των εργασιών που βρέθηκαν σε αυτήν την ανασκόπηση, αναγνωρίζουν τη συμβολή του λογισμικού στην πιο ακριβή μελέτη εύρεσης Καρακώστας, Κάλφας της καλύτερης προεγχειρητικά θέσης του εμφυτεύματος όσο και στην ελαχιστοποίηση τυχόν απόκλισης της τελικής θέσης του εμφυτεύματος από την αρχικά προσχεδιασμένη ιδανική θέση 1,2,5-14. Σε κάθε περίπτωση πάντως δε θα πρέπει να υπερεκτιμώνται οι δυνατότητες που προσφέρει το λογισμικό, επηρεαζόμενοι από τη διαφήμιση και να αυξάνονται υπέρμετρα οι προσδοκίες για την αποτελεσματικότητά του στην κλινική εφαρμογή αλλά και την ευκολία χρήσης του 6. Αντίθετα, ο επεμβαίνων οφείλει να διαθέτει επαρκή κλινική εμπειρία και οικειότητα με την εκπαίδευση πάνω στα νέα λογισμικά, ώστε να αυξάνεται το ποσοστό επιτυχίας της τεχνικής ειδικά όταν είναι καθοδηγούμενη 6,11,12. Μία μορφή διάκρισης των λογισμικών είναι σε στατικούς και δυναμικούς χειρουργικούς οδηγούς. Και τα δύο είδη βασίζονται στη χρήση ακτινολογικών οδηγών και άκαμπτων ναρθήκων χειρουργικής τοποθέτησης εμφυτευμάτων. Οι νάρθηκες (Εικ. 1) μπορεί να είναι οδοντικά ή οστικά ή βλεννογόνια στηριζόμενοι εντός της στοματικής κοιλότητας με σταθερότερους, όπως είναι αναμενόμενο, τους οδοντικά στηριζόμενους 11,14. Επιπλέον, οι οδοντικά στηριζόμενοι νάρθηκες παρουσιάζουν σημαντικά μικρότερες αποκλίσεις συγκρινόμενοι με τους βλεννογόνια ή οστικά στηριζόμενους νάρθηκες 8. Γενική διαπίστωση πάντως αποτελεί το γεγονός ότι όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση οδοντικά-βλεννογόνια στηριζόμενου νάρθηκα, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα κάμψης αυτού στην οπίσθια περιοχή 8. Οι ακτινολογικοί οδηγοί διακρίνονται σε περιφερικές ταινίες μολύβδου, σε κάθετες ταινίες μολύβδου, σε οδηγούς γουταπέρκας και σε οδηγούς μεταλλικών χιτωνίων 10. Η τελευταία κατηγορία είναι και η πιο ακριβής ενώ η πρώτη δε βρίσκει εφαρμογή στο χειρουργείο 10. Όσον αφορά τους οδηγούς γουταπέρκας (Εικ. 2), η κωνικής δέσμης αξονική τομογραφία συνδυάζεται με νάρθηκες πάνω στους οποίους τρυπανίζονται οι ιδανικές θέσεις εισόδου διαμέτρου δύο χιλιοστών, στη συνέχεια καλύπτονται με γουταπέρκα, γίνεται λήψη δεύτερης τρισδιάστατης αξονικής τομογραφίας προκειμένου να ελεγχθεί η γωνίωση των σφαιρών γουταπέρκας και στη συνέχεια σημειώνονται κάθετες γραμμές γουταπέρκας (οι τελευταίες αντιπροσωπεύουν τις εικόνες της αξονικής τομογραφίας) 10. Με αυτόν τον τρόπο ελέγχεται σε μεγαλύτερο βαθμό η ορθότητα της θέσης του εμφυτεύματος και το βάθος τρυπανισμού 10. Ειδικά το βάθος τρυπανισμού (Εικ.3) μπορεί να ελεγχθεί ακόμα καλύτερα αν γίνει χρήση ειδικών σωλήνων τοποθετημένων σε κατάλληλες θέσεις πάνω στους νάρθηκες 11. Εξαιρετικά σημαντικό αποτελεί το πάχος της αξονικής τομογραφίας, προκειμένου οι αποκλίσεις να είναι κατά το δυνατόν οι ελάχιστες 7. Ο στατικός χειρουργικός οδηγός, λοιπόν, αποτελεί τον πλέον συμβατικό οδηγό τοποθέτησης εμφυ-

Χειρουργική τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων με ή χωρίς αναπέταση κρημνού - Σύγκριση τεχνικών Εικόνα 1. Χειρουργικός νάρθηκας με τις αντίστοιχες προεξοχές συγκράτησης τοποθετημένος εντός στόματος. Εικόνα 2. Τα σημεία τομής των οριζόντιων και των κάθετων γραμμών γουταπέρκας υποδηλώνουν τις πλέον ιδανικές θέσεις εισόδου των εμφυτευμάτων. Εικόνα 3. Η χρήση ειδικών σωλήνων τοποθετημένων σε κατάλληλες θέσεις πάνω στο νάρθηκα επιτρέπει τον καλύτερο έλεγχο του βάθους τρυπανισμού11. τευμάτων, και αρχικά βασιζόταν στη χρήση της πανοραμικής ακτινογραφίας 13,14. Με την εξέλιξη όμως των ακτινογραφικών μέσων, η πανοραμική ακτινογραφία σταδιακά αντικαταστάθηκε από την τρισδιάστατη αξονική τομογραφία για τον προεγχει- 69 ρητικό σχεδιασμό της πλέον ιδανικής θέσης τοποθέτησης του εμφυτεύματος19. Η μεταφορά αυτού του εικονικού σχεδιασμού στο στόμα του ασθενούς πραγματοποιείται με τη βοήθεια οδηγών τρυπανισμού ή με στέρεο-λιθογραφικά μέσα αποτύπωσης8,9.

70 Καρακώστας, Κάλφας Εικόνα 4. Ένας δυναμικός οδηγός συνδυάζεται με λογισμικό που επιτρέπει στον επεμβαίνοντα έναν ακριβή προεγχειρητικό εικονικό σχεδιασμό της ιδανικής θέσης του εμφυτεύματος. Αν και ένας στατικός χειρουργικός οδηγός στερείται τρισδιάστατης καθοδήγησης καθ όλη τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, δύναται να κατευθύνει σωστά τον χειρουργό ως προς το σημείο είσοδου του εμφυτεύματος μέσα στο οστό, καθώς επίσης και ως προς την απαιτούμενη γωνίωση τρυπανισμού 1. Δυστυχώς, όμως, δεν μπορεί να προσφέρει πληροφορίες για τις υποκείμενες ανατομικές δομές κατά τη διεγχειρητική φάση 1. Εν αντιθέσει με τον στατικό, ο δυναμικός χειρουργικός οδηγός κάνει χρήση της τρισδιάστατης αξονικής τομογραφίας σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης 9. Πιο συγκεκριμένα, τέτοιου είδους οδηγοί (Εικ. 4) παρέχουν οπτική παρακολούθηση της θέσης της χειρολαβής μέσω φωτογραφικών μηχανών και οπτικής ανατροφοδότησης σε οθόνη, κατευθύνοντας τον χειρουργό σε πραγματικό χρόνο καθ όλη τη διάρκεια της επέμβασης 9. Απαραίτητη προϋπόθεση, φυσικά, για την επιτυχία αυτού του οδηγού είναι η κλινική εμπειρία του επεμβαίνοντος και η εξοικείωσή του με τη χρήση πολύπλοκου λογισμικού, με το οποίο συνήθως συνδυάζεται ένας τέτοιος οδηγός 2,8,11. Σε ορισμένες εργασίες παρατηρήθηκαν επιπλοκές με τις τελικές προσθέσεις 5,9. Οι επιπλοκές αυτές παρουσιάζονταν όταν η χειρουργική τοποθέτηση εμφυτευμάτων συνδυαζόταν με άμεση φόρτιση, πιθανότατα λόγω μειωμένου αριθμού εργαστηριακών σταδίων κατασκευής της τελικής πρόσθεσης 5,9. Πλεονεκτήματα και περιορισμοί Μέσα από τη σύγκριση μεταξύ συμβατικής και νέας (χωρίς αναπέταση κρημνού) τεχνικής χειρουργικής τοποθέτησης εμφυτευμάτων προέκυψε ένας σημαντικός αριθμός πλεονεκτημάτων και περιορισμών, τα οποία συγκεντρωτικά παρουσιάζονται στον πίνακα Ι. Πιο αναλυτικά, η διάρκεια της επέμβασης με τη νέα τεχνική είναι σαφώς μειωμένη, διότι από τα στάδια της νέας τεχνικής απουσιάζουν η δημιουργία, αναπέταση και επανατοποθέτηση του κρημνού ολικού πάχους (βλεννογόνο-περιόστεου) 2,3,5. Επίσης, λόγω απουσίας κρημνού, αποφεύγεται και η διαδικασία συρραφής 3. Όλα τα στάδια αυτά είναι χρονοβόρα και η εξαίρεσή τους από τη χειρουργική διαδικασία ελαττώνουν σημαντικά τη διάρκειά της. Ένα άμεσο θετικό επακόλουθο της μειωμένης διεγχειρητικής διάρκειας αποτελεί η ελάττωση της δυσφορίας και η αύξηση της άνεσης του ασθενούς 3,5 Μάλιστα αναφέρεται ότι όσο περισσότερο μετεγχειρητική άνεση εμφανίζουν οι ασθενείς τόσο περισσότερο ικανοποιημένοι τείνουν να είναι με τη θεραπεία 3. Η συμβατική τεχνική απαιτούσε απαραιτήτως και συρραφή του τραύματος, ενώ, με την απουσία ραμμάτων στη νέα διαδικασία, παρατηρείται μείωση του χειρουργικού χρόνου και διατήρηση της ακεραιότητας των κερατινοποιημένων περιοδοντικών ιστών 3. Σαφώς μειωμένος παρουσιάζεται και ο χρόνος

Χειρουργική τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων με ή χωρίς αναπέταση κρημνού - Σύγκριση τεχνικών. 71 ΠΙΝΑΚΑΣ Ι Σύγκριση των δύο τεχνικών από άποψη πλεονεκτημάτων. Τεχνική Τεχνική με δημιουργία κρημνού Τεχνική με απουσία κρημνού Πλεονεκτήματα Μικρότερο κόστος, καλύτερη ορατότητα, μικρότερος κίνδυνος τραυματισμού ανατομικών δομών, μικρότερου βαθμού δυσκολίες λόγω κερατινοποιημένων ούλων και δυνατότητα προστασίας αυτών, δυνατότητα χειρισμού του κλασικού κρημνού για αισθητικούς λόγους, δυνατότητα εκτίμησης και θεραπείας της προσβολής του οστού, καλύτερος έλεγχος του ακριβούς βάθους τρυπανισμού, δυνατότητα πρόσβασης του σημείου εισόδου του εμφυτεύματος, δυνατότητα διόρθωσης διεγχειρητικών λαθών, προτιμάται σε περιορισμένη στοματική διάνοιξη διότι δε «χάνει» ορισμένα χιλιόστα του ελεύθερου μεσοφραγμικού χώρου από την τοποθέτηση νάρθηκα εντός στόματος (σε περιπτώσεις που η νέα τεχνική δε χρησιμοποιεί νάρθηκα, το παραπάνω πλεονέκτημα παύει να ισχύει), δεν απαιτεί αυξημένη κλινική εμπειρία επεμβαίνοντος η οποία είναι απαραίτητη όταν ο χειρουργός επιλέγει τη νέα τεχνική. Μικρότερη διάρκεια επέμβασης, μικρότερος χρόνος επούλωσης μαλακών ιστών, μικρότερης έντασης μετεγχειρητικά συμπτώματα από άποψη φλεγμονής, οιδήματος, άλγους και μικρότερη δυσφορία ασθενούς, καλύτερη προστασία της αιματικής τροφοδοσίας, μικρότερη διεγχειρητική και μετεγχειρητική αιμορραγία, μικρότερη νοσηρότητα, απουσία ραμμάτων, παρόμοια ή και ελαφρώς μεγαλύτερα ποσοστά επιβίωσης, μικρότερη απώλεια φατνιακού και περιεμφυτευματικού οστού, παρόμοια ή και ελαφρώς μεγαλύτερη αρχική σταθερότητα εμφυτεύματος. επούλωσης των μαλακών ιστών όταν ο επεμβαίνων δε δημιουργεί κρημνό 2,3,5,12,15,16. Συγκεκριμένα, η απουσία κρημνού εμποδίζει το οίδημα των μαλακών ιστών, περιορίζοντας έτσι το χειρουργικό τραύμα και κατά συνέπεια τον χρόνο επούλωσής του, ενώ ταυτόχρονα η απουσία ουλών και ραμμάτων συντελούν στη βέλτιστη μετεγχειρητική εικόνα της περιοχής 3. Η τρισδιάστατη ορθή τοποθέτηση του εμφυτεύματος συμβάλλει ουσιαστικά στην πρόβλεψη των τελικών επιπέδων μαλακών ιστών, μετά τη χειρουργική διαδικασία 15. Η προστασία του περιγράμματος των μαλακών ιστών (Εικ.5), λόγω της απουσίας κρημνού, αποτέλεσε αντικείμενο διχογνωμίας, με τη μία ομάδα επιστημόνων 12, να υποστηρίζει ότι η απουσία κρημνού συμβάλλει θετικά και την άλλη 16 να μην εντοπίζει σημαντικές διαφορές στη μετεγχειρητική Εικόνα 5. Η απουσία κρημνού συμβάλλει στην προστασία του περιγράμματος των μαλακών ιστών. προσαρμογή των μαλακών ιστών κατά την εξαγωγή δοντιού και άμεση τοποθέτηση εμφυτεύματος. Ένα σημαντικό κριτήριο, ως προς την επιλογή τεχνικής από τον επεμβαίνοντα, αποτελεί σαφώς ο μειωμένος βαθμός της μετεγχειρητικής φλεγμονής, του οιδήματος και του άλγους. Η απουσία κρημνού παρατηρήθηκε ότι οδηγεί σε ακεραιότητα των περιοδοντικών ιστών και επομένως σε ταχύτερη επούλωση του τραύματος 2,3. Μείωση του οιδήματος παρατηρείται επίσης στην περιοχή μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας της τεχνικής χωρίς κρημνό 2. Όσον αφορά το μετεγχειρητικό άλγος, όλες οι εργασίες κάνουν λόγο για πολύ μικρότερου βαθμού μετεγχειρητικό άλγος, το όποιο είναι αποτέλεσμα της επιλογής της ελάχιστα επεμβατικής τεχνικής με όσο το δυνατόν μικρότερο τραύμα. Από τη μελέτη των εργασιών καταδεικνύεται, ότι η απουσία κρημνού προστατεύει την αιματική τροφοδοσία τόσο των μαλακών ιστών όσο και του υποκείμενου οστού 2,3,5. Αναλυτικότερα, η αιματική τροφοδοσία γίνεται από το περιρρίζιο, τα αγγεία του βλεννογόνο-περιόστεου και τα αγγεία του οστού3. Με την εξαγωγή του δοντιού παύει η τροφοδοσία από το περιρρίζιο και μένουν οι άλλες δύο πηγές αίματος 3. Η τροφοδοσία από τα αγγεία του βλεννογόνο-περιόστεου είναι επαρκής για την επούλωση του τραύματος σε σχέση με αυτήν από τα αγγεία του οστού που είναι επικουρική. Επομένως, με την αποφυγή κρημνού ο χειρουργός προστατεύει τα μεγάλα αγγεία του βλεννογόνο-περιόστεου, εξασφαλίζοντας επαρκή αιμάτωση για την επούλωση του τραύματος και όσο το δυνατόν μικρότερη οστι-

72 Καρακώστας, Κάλφας κή απορρόφηση, αφού δε γίνεται έκθεση του οστού 3,5. Μία εκ των βασικότερων ανησυχιών του επεμβαίνοντος παραμένει η διαχείριση τόσο της διεγχειρητικής όσο και της μετεγχειρητικής αιμορραγίας του ασθενούς. Με τη νέα τεχνική λοιπόν καθίσταται σαφές, ότι ελέγχεται καλύτερα η αιμορραγία και στις δύο φάσεις της επέμβασης 2,3,5, με ωφέλεια κυρίως στους ηλικιωμένους ασθενείς, ειδικά όταν συνυπάρχουν συστηματικά νοσήματα όπως σακχαρώδης διαβήτης, ανοσο-ανεπάρκεια κλπ 3. Η νοσηρότητα παρουσιάζεται εμφανώς μειωμένη με τη νέα διαδικασία, σε σχέση με τη συμβατική χειρουργική τοποθέτηση εμφυτευμάτων 3, παρατήρηση που προκύπτει με τη συνεκτίμηση της μείωσης του πόνου και της κατανάλωσης αναλγητικών φαρμάκων κατά τη φάση επούλωσης 3. Ανεξαρτήτως της επιλογής της διαδικασίας χειρουργικής τοποθέτησης των οδοντικών εμφυτευμάτων, πάντοτε παρατηρείται απώλεια φατνιακού και περιεμφυτευματικού οστού, η οποία περιορίζεται μεταξύ 0,7 και 2,6 χιλιοστών εντός των πρώτων 19 μηνών ελέγχου 17. Συγκρίνοντας τις δύο τεχνικές, παρατηρήθηκε μία εμφανώς περιορισμένη απώλεια οστού όταν απουσίαζε η δημιουργία βλεννογόνοπεριόστεου κρημνού, με απαραίτητη προϋπόθεση ότι η πρόσθεση θα έχει σωστά όρια που δε θα οδηγούν σε φλεγμονή της περιεμφυτευματικής περιοχής 5. Όσον αφορά την αρχική σταθερότητα του εμφυτεύματος, υπάρχει αναφορά στη βιβλιογραφία 17 θετικής συσχέτισης μεταξύ αρχικής σταθερότητας εμφυτεύματος και επιλογής της τεχνικής χωρίς κρημνό, πλην όμως το εύρος των εργασιών στις οποίες βασίζεται το συμπέρασμα αυτό είναι μικρό και, ως εκ τούτου, η αποδεικτική τους ισχύς επίσης μικρή. Κριτήριο ως προς την επιλογή της τεχνικής, παραμένει το ποσοστό επιβίωσης των εμφυτευμάτων. Τα ποσοστά λοιπόν επιβίωσης των εμφυτευμάτων με την εναλλακτική τεχνική είναι πολύ υψηλά και συγκρίσιμα με τα ποσοστά επιβίωσης όταν εφαρμόζεται η συμβατική τεχνική 2,3,5. Πέρα από τα παραπάνω πλεονεκτήματα, η νέα τεχνική παρουσιάζει και έναν αριθμό περιορισμών, οι οποίοι δεν υπάρχουν όταν ο επεμβαίνων επιλέγει τη συμβατική διαδικασία χειρουργικής τοποθέτησης εμφυτευμάτων. Η βιβλιογραφία αναφέρει ως πρώτο περιορισμό την έλλειψη ορατότητας, διότι η τεχνική χωρίς κρημνό είναι επί της ουσίας μία «τυφλή» τεχνική. Άμεση οπτική επαφή με το οστό υφίσταται μόνον δια μέσου των οπών του χειρουργικού νάρθηκα (Εικ. 6) που είναι εξαιρετικά μικρή 2,9. Ο επεμβαίνων δε διαθέτει οπτική επαφή με το υποκείμενο οστό με κίνδυνο να τραυματίσει κάποιες ανατομικές δομές, ή να διατρήσει σε κάποιο σημείο το οστό 3. Ως εκ τούτου, απαιτείται κλινική εμπειρία και καλά οργανωμένη προεγχειρητική προετοιμασία για να περιοριστεί ο κίνδυνος των παραπάνω επιπλοκών κατά τη διάρκεια της επέμβασης 3. Συγκεκριμένα, μπορούν να τρωθούν το παρειακό ή γλωσσικό πέταλο, οι παρακείμενες ρίζες των γειτονικών δοντιών ή, τέλος, το ιγμόρειο 3. Παρ όλο που αυτός ο ιατρογενής τραυματισμός είναι συχνός σε άπειρους οδοντιάτρους, μόλις λίγες εργασίες αναφέρονται σε τέτοιου είδους συμβάματα 3. Η έλλειψη ορατότητας που συνοδεύει τη νέα τεχνική, οδηγεί προφανώς και σε αδυναμία πρόσβασης του σημείου εισόδου του εμφυτεύματος. Όλες οι βιβλιογραφικές πηγές που χρησιμοποιήθηκαν αναφέρουν ως προβληματισμό το περιορισμένο εύρος του σημείου εισόδου του εμφυτεύματος που καθιστά τη νέα τεχνική «τυφλή» και αυξάνει τον κίνδυνο απόκλισης μεταξύ της προεγχειρητικά υπολογισμένης και της τελικής θέσης τοποθέτησης του εμφυτεύματος. Αναφορά σε αυτό το σημείο θα πρέπει να γίνει για την αισθητική της περιοχής μετά την ολοκλήρωση της χειρουργικής τοποθέτησης του εμφυτεύματος. Η συμβατική διαδικασία προσφέρει δυνατότητα χειρισμών του κλασικού κρημνού, που βελτιώνουν κατά τη διεγχειρητική φάση την αισθητική της περιοχής. Αντιθέτως, η εναλλακτική τεχνική δεν προσφέρει τη δυνατότητα για ταυτόχρονη περιοδοντική πλαστική χειρουργική μαζί με την τοποθέτηση του εμφυτεύματος 3,12. Αναλυτικότερα, η έλλειψη του κλασικού κρημνού και το εξαιρετικά περιορισμένο σημείο πρόσβασης δεν επιτρέπουν ούτε την αύξηση των μαλακών ιστών παρειακά ούτε τη βελτίωση της θέσης και του μεγέθους της μεσοδόντιας θηλής όμορα του εμφυτεύματος 3. Οι τεχνικές βελτίωσης θέσης και μεγέθους μεσοδόντιας θηλής βασίζονται ξεκάθαρα στη συμβατική τεχνική η οποία περιλαμβάνει τη δημιουργία κρημνού, καταδεικνύοντάς την ως την πλέον κατάλληλη σε περιπτώσεις Εικόνα 6. Το σημείο εισόδου του εμφυτεύματος στη νέα τεχνική είναι εξαιρετικά μικρό, γεγονός που περιορίζει σημαντικά την άμεση οπτική επαφή με το υποκείμενο οστό.

Χειρουργική τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων με ή χωρίς αναπέταση κρημνού - Σύγκριση τεχνικών. 73 που συνυπάρχουν αισθητικοί λόγοι 12. Ένα ακόμη μείζον θέμα που ανακύπτει με την απουσία κρημνού είναι η αδυναμία εκτίμησης του επιπέδου του φατνιακού οστού. Επιλέγοντας ο επεμβαίνων την «τυφλή» τεχνική με την αντίστοιχη έλλειψη άμεσης οπτικής επαφής, αδυνατεί να διαπιστώσει τυχόν διεγχειρητική διάτρηση και άμεση αντιμετώπιση αυτής, με αποτέλεσμα να μειώνεται το ποσοστό επιβίωσης εμφυτεύματος σε αυτές τις περιπτώσεις 2,3 Μία επιπλέον παράμετρος που δε θα πρέπει να παραβλέπεται είναι η αδυναμία οστικής αναγέννησης με την «τυφλή» τεχνική, όταν η πρώτη είναι απαραίτητη προϋπόθεση για να ακολουθήσει η τοποθέτηση και επιβίωση του εμφυτεύματος 2,3. Η νέα τεχνική υστερεί συγκρινόμενη με την αντίστοιχη συμβατική ως προς τον έλεγχο ακριβούς θέσης τρυπανισμού 2. Η απουσία κρημνού κατά την τοποθέτηση εμφυτεύματος εμποδίζει τον υπολογισμό με πλήρη ακρίβεια του βάθους τρυπανισμού με αποτέλεσμα να ελαττώνεται το ποσοστό επιτυχίας της διαδικασίας 2. Η διαδικασία τοποθέτησης εμφυτεύματος χωρίς κρημνό εμφανίζει δυσκολίες και όσον αφορά τη διόρθωση διεγχειρητικών λαθών. Με την επιλογή αυτής της τεχνικής, τυχόν διεγχειρητικά λάθη δεν μπορούν να διορθωθούν κατά τη διάρκεια της επέμβασης, διότι δεν υφίσταται άμεση πρόσβαση στην περιοχή πάνω στην οποία διενεργήθηκαν 2. Ένας μείζων παράγοντας που επηρεάζει το χειρουργό, ως προς την επιλογή τεχνικής, αποτελεί σαφώς και το κόστος της συνολικής επέμβασης. Όπως είναι αναμενόμενο, το γεγονός πως η χρήση της τεχνικής χωρίς κρημνό απαιτεί συνήθως ειδικό λογισμικό και αρκετά σύνθετο εξοπλισμό 1,2,5-14, αυξάνει σημαντικά το κόστος της διαδικασίας και κατ επέκταση την οικονομική επιβάρυνση του ασθενούς καθιστώντας πιο φθηνή τη συμβατική τεχνική. Το περιορισμένο εύρος στοματικής διάνοιξης (Εικ. 7) μπορεί να αποτελέσει ανασταλτικό παράγοντα για την επιλογή της τεχνικής χειρουργικής τοποθέτησης εμφυτευμάτων χωρίς κρημνό. Ο παραπάνω περιορισμός σχετίζεται με τη χρήση χειρουργικού νάρθηκα. Με την τοποθέτηση του νάρθηκα εντός στόματος, αυτομάτως μειώνεται ο ελεύθερος μεσοφραγμικός χώρος τον οποίο έχει πλέον στη διάθεσή του ο επεμβαίνων προκείμενου να προχωρήσει σε τρυπανισμό, δημιουργία φρεατίου και τοποθέτηση του εμφυτεύματος. Επομένως σε περιπτώσεις που (συνυπολογίζοντας τη χρήση νάρθηκα) η στοματική διάνοιξη αξιολογείται ως περιορισμένη, ο χειρουργός επιλέγει τη συμβατική διαδικασία που στη συγκεκριμένη περίπτωση πλεονεκτεί, διότι δεν απαιτεί υποχρεωτικά τη χρήση χειρουργικού νάρθηκα. Τέλος, ο επεμβαίνων οφείλει να αξιολογεί την κλινική του εμπειρία, το κατά δύναμιν ορθά, πριν επιλέξει μεταξύ συμβατικής και νέας τεχνικής. Όλες Εικόνα 7. Η τοποθέτηση νάρθηκα σε ασθενείς με περιορισμένη στοματική διάνοιξη αντενδείκνυται, διότι μειώνεται αυτομάτως ο ελεύθερος μεσοφραγμικός χώρος που διαθέτει πλέον ο χειρουργός για τον τρυπανισμό και την τοποθέτηση του εμφυτεύματος. οι βιβλιογραφικές πηγές που χρησιμοποιήθηκαν αναγνωρίζουν ως λανθασμένη την εντύπωση που δημιουργήθηκε με τη δημιουργία της τεχνικής χωρίς κρημνό, πως είναι πολύ ευκολότερη στη χρήση της η νέα τεχνική έναντι της συμβατικής κυρίως λόγω απουσίας κρημνού, ραμμάτων και μειωμένου χρόνου της όλης διαδικασίας και ως εκ τούτου να προτιμάται από νέους, σχετικά άπειρους χειρουργούς. Αντίθετα από αυτήν, όλες τους υπερτονίζουν την αναγκαιότητα της κλινικής εμπειρίας του επεμβαίνοντος που επιλέγει να τοποθετήσει οδοντικό εμφύτευμα με την τεχνική χωρίς κρημνό, για δύο κύριους λόγους μεταξύ των άλλων: πρώτον για να γνωρίζουν σε ικανοποιητικό επίπεδο τις ανατομικές δομές που εμπλέκονται στη διαδικασία αλλά δεν αποκαλύπτονται με τη νέα τεχνική προκείμενου να μειώνεται στο ελάχιστο ο κίνδυνος απόκλισης της τελικής θέσης του εμφυτεύματος και ο πιθανός τραυματισμός αυτών των δομών, και δεύτερον να είναι έτοιμος να μεταβεί στην κλασική τεχνική με βάση τις αρχές της ορθής χειρουργικής και δημιουργίας κρημνού προκειμένου να αντιμετωπίσει τυχόν διεγχειρητικές επιπλοκές. Συμπέρασμα Οι διάφοροι ερευνητές συμφωνούν πως όταν εφαρμόζεται η χειρουργική τοποθέτηση οδοντικού εμφυτεύματος χωρίς κρημνό σε προσεκτικά επιλεγμένα περιστατικά και με την απαιτούμενη κλινική εμπειρία του επεμβαίνοντος, είναι τουλάχιστον συγκρίσιμη με τη συμβατική τεχνική ως προς τον βαθμό επιτυχίας. Αυτό δε σημαίνει πως στερείται επιπλοκών, ορισμένες από τις οποίες ελαχιστοποιούνται όταν η νέα τεχνική είναι καθοδηγούμενη από λογισμικό. Ακόμα όμως και στην τελευταία περίπτωση εμφανίζονται περιορισμοί, κυρίως λόγω της

74 Καρακώστας, Κάλφας πολυπλοκότητας του λογισμικού και των επιπλέον εργαλείων που χρειάζεται να χρησιμοποιηθούν. Η νέα τεχνική, επομένως, είναι ακόμα σε φάση εξέλιξης και απαιτείται περαιτέρω έρευνα προκειμένου να μπορεί να εφαρμόζεται σε ευρύτερο φάσμα κλινικών περιστατικών. Βιβλιογραφία 1. Voulgarakis A, Strub JR, Att W. Outcomes of implants placed with three different flapless surgical procedures: A systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2014; 43:476-86. 2. Doan N, Du Z, Crawford R, Reher P, Xiao Y. Is flapless implant surgery a viable option in posterior maxilla? A review. Int J Oral Maxillofac Surg 2012; 41:1064-71. 3. Romero-Ruiz M-M, Mosquera-Perez R, Gutierrez- Perez J-L, Torres-Lagares D. Flapless implant surgery: A review of the literature and 3 case reports. J Clin Exp Dent 2015; 7:146-52. 4. Τσίρλης A, Παρίσης Ν. Χειρουργική οδοντικών εμφυτευμάτων. Θεσσαλονίκη: Λίτσας, 2001. 5. Moraschini V, Velloso G, Luz D, Porto Barboza E. Implant survival rates, marginal bone level changes, and complications in full-mouth rehabilitation with flapless computer-guided surgery: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2015; 44:892-901. 6. Hultin M, Svensson KG, Trulsson M. Clinical advantages of computer-guided implant placement: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2012; 23:124-35. 7. De Almeida EO, Pellizzer EP, Goiatto MC, Margonar R, Rocha EP, Freitas AC Jr, Anchieta RB et al. Computerguided surgery in implantology: review of basic concepts. J Craniofac Surg 2010; 21:1917-21. 8. D haese J, Van De Velde T, Komiyama A, Hultin M, De Bruyn H. Accuracy and Complications Using Computer- Designed Stereolithographic Surgical Guides for Oral Rehabilitation by Means of Dental Implants: A Review of the Literature. Clin Implant Dent Relat Res 2012; 14:321-35. 9. Schneider D, Marquardt P, Zwahlen M, Jung RE. A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computer guided template-based implant dentistry. Clin Oral Impl Res 2009; 20:73-86. 10. Vercruyssen M, Jacobs R, Van Assche N, Van Steenberghe D. The use of CT scan based planning for oral rehabilitation by means of implants and its transfer to the surgical field: a critical review on accuracy. J Oral Rehabil 2008; 35: 454-74. 11. Azari A, Nikzad S. Flapless implant surgery: review of the literature and report of 2 cases with computer-guided surgical approach. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66:1015-21. 12. Sclar AG. Guidelines for flapless surgery. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:20-32. 13. Ramasamy M, Giri, Raja R, Subramonian, Karthik, Narendrakumar R. Implant surgical guides: From the past to the present. J Pharm Bioallied Sci 2013; 5:98-102. 14. MarioMeloni S, De Riu G, Pisano M, Maria Lolli F, Deledda A, Campus G, et al. Implant restoration of edentulous jaws with 3D software planning, guided surgery, immediate loading, and CAD-CAM full arch frameworks. Int J Dent 2013; 2013: http://dx.doi. org/10.1155/2013/683423. 15. Cosyn, Jan, Hooghe N, De Bruyn H. A systematic review on the frequency of advanced recession following single immediate implant treatment. J Clin Periodontol 2012; 39:582-9. 16. Schiroli G. Immediate tooth extraction, placement of a Tapered Screw-Vent implant, and provisionalization in the esthetic zone: a case report. Impl Dent 2003; 12:123-31. 17. Shadid RM, Sadaqah NR, Othman SA. Does the Implant Surgical Technique Affect the Primary and/or Secondary Stability of Dental Implants? A Systematic Review. Int J Dent 2014; 2014:http:// dx.doi. org/10.1155/2014/204838.