ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΠΟΡΙΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΠΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΤΗΚΑΝ ΑΠΟ ΤΟΝ EMEA

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΠΟΡΙΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΠΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΤΗΚΑΝ ΑΠΟ ΤΟΝ EMEA

ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΣΗ ΤΗΣ ΓΝΩΜΗΣ ΤΗΣ CVMP ΤΗΣ 17ης ΜΑΪΟΥ 2006 ΓΙΑ ΤΟ VERAFLOX Στη συνεδρίασή της τον Μάιο του 2006, η CVMP αποφάσισε, κατόπιν συζήτησης σχετικά µε τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας για το Veraflox, ότι η συνολική σχέση ωφέλειας/κινδύνου για το Veraflox ήταν αρνητική. Οι λόγοι που αναφέρθηκαν στην αρνητική γνώµη για την απόρριψη ήταν ότι: Η CVMP έκρινε ότι δεν µπορεί να αποκλειστεί η άµεση in vivo επίδραση της pradofloxacin στο DNA. Οι προτεινόµενες δόσεις δεν διασφαλίζουν επαρκές περιθώριο ασφάλειας έναντι της κλαστογονικότητας, ακόµη και εάν γινόταν αποδεκτή µια επίδραση κατωφλίου. εν διεξήχθησαν µελέτες καρκινογονικότητας. Ελλείψει τεκµηρίωσης της ασφάλειας, η κλαστογονική και δυνητικά µεταλλαξιογόνος και καρκινογόνος δράση της pradofloxacin εγείρει ανησυχίες τόσο για τα είδη-στόχους όσο και για τα άτοµα που χορηγούν την ουσία. Στις 2 Ιουνίου 2006 ο αιτών υπέβαλε γραπτή ειδοποίηση ζητώντας επανεξέταση, τους αναλυτικούς λόγους της οποίας υπέβαλε στις 17 Ιουλίου 2006. Στις 6 Σεπτεµβρίου 2006 συνήλθε µια ειδική (ad hoc) οµάδα εµπειρογνωµόνων, οι εργασίες της οποίας ήταν προπαρασκευαστικές της συνεδρίασης της CVMP από τις 12 έως τις 14 Σεπτεµβρίου 2006. Ο αιτών παρέσχε περαιτέρω προφορικές εξηγήσεις κατά τη συνεδρίαση τόσο της ειδικής (ad hoc) οµάδας εµπειρογνωµόνων (6 Σεπτεµβρίου 2006) όσο και της CVMP (12 Σεπτεµβρίου 2006). Λόγος απόρριψης 1: Η CVMP έκρινε ότι δεν µπορεί να αποκλειστεί η άµεση in vivo επίδραση της pradofloxacin στο DNA. Ο αιτών υποστήριξε ότι η αντιδραστικότητα της pradofloxacin µε το DNA δεν µπορούσε να τεκµηριωθεί διότι: στη δοµική ανάλυση δεν διαπιστώθηκε ικανότητα πρόσδεσης στο DNA (σχηµατισµός ηλεκτρονιόφιλου αντιδραστηρίου), ο µόνος βιοµετασχηµατισµός που παρατηρήθηκε ήταν η σύζευξη (η οποία οδηγεί σε απέκκριση), δεν διαπιστώθηκαν επιδράσεις στις in vivo δοκιµασίες βλάβης (προσδιορισµός comet) και επιδιόρθωσης (UDS-απρογραµµάτιστη σύνθεση DNA) του DNA ή θανατηφόρου επικρατούντος χαρακτήρα, η θετικότητα της δοκιµασίας µικροπυρήνων αποδόθηκε στην in vitro κλαστογονικότητα της pradofloxacin λόγω αναστολής της τοποϊσοµεράσης II, στην in vitro δοκιµασία µετασήµανσης 33 P σε κύτταρα V79 επιτεύχθηκε ένα και µοναδικό θετικό αποτέλεσµα σε ιδιαίτερα τοξικές συγκεντρώσεις που δεν επιτυγχάνονται in vivo, στη δοκιµασία µετασήµανσης 32 P στον µυελό των οστών και το ήπαρ ποντικών δεν διαπιστώθηκε µετασχηµατισµός του DNA, ακόµη και σε δόσεις που υπερέβησαν την ελάχιστη θετική δόση σχηµατισµού µικροπυρήνων. Ο αιτών συµφώνησε (µε την ειδική (ad hoc) οµάδα εµπειρογνωµόνων) ότι: 2/11

οι δηµοσιεύσεις σχετικά µε την αντιδραστικότητα των φθοροκινολονών µε το DNA είναι περιορισµένες και ότι, ως εκ τούτου, η συγκριτική αξιολόγηση των αποτελεσµάτων που ελήφθησαν µε την pradofloxacin είναι δυσχερής, η in vitro µελέτη σε κύτταρα V79 δεν συνέβαλε ουσιαστικά στην κατανόηση της γονιδιοτοξικότητας (για τους ως άνω παρατιθέµενους λόγους) και ότι δεν είναι πρόσφορη µελέτη. Αν και οι µελέτες της pradofloxacin και της αδενοσίνης υποδεικνύουν ότι η pradofloxacin δεν είναι ισχυρό ηλεκτρονιόφιλο αντιδραστήριο, τα µέλη της επιτροπής δεν µπόρεσαν να αποκλείσουν το ενδεχόµενο αντίδρασής της µε το DNA µε άλλους τρόπους. Η CVMP συµφώνησε ότι τα αρχικά δεδοµένα δεν υποδεικνύουν µε βεβαιότητα την άµεση αντιδραστικότητα της pradofloxacin µε το DNA (όπως και άλλων αναστολέων της γυράσης και της τοποϊσοµεράσης) και αναγνώρισε ότι τα δηµοσιευµένα στοιχεία σχετικά µε τον σχηµατισµό συµπλόκων µε άλλες φθοροκινολόνες (FQ) και άλλους αναστολείς της τοποϊσοµεράσης είναι περιορισµένα. Τα υποβληθέντα στοιχεία σχετικά µε την in vitro µετασήµανση 33 P δεν θεωρήθηκαν πρόσφορα για την αξιολόγηση της γονιδιοτοξικότητας της pradofloxacin. Αυτό οφείλεται κυρίως: - στην έλλειψη στοιχείων σχετικά µε τον σχηµατισµό συµπλόκων µε άλλες φθοροκινολόνες (FQ) και άλλους αναστολείς της τοποϊσοµεράσης II, - στη χρήση µη τυποποιηµένων τεχνικών (και ιδίως της PAGE αντί της χρωµατογραφίας λεπτής στοιβάδας (TLC) τεσσάρων διαστάσεων) στην in vitro µελέτη, - στη µη υποβολή των αβέβαιων αποτελεσµάτων σε δοκιµή για τον προσδιορισµό της αναπαραγωγιµότητάς τους, - στη χρήση ποιοτικών αντί ποσοτικών µεθόδων. Τα στοιχεία που προέκυψαν από την in vivo µετασήµανση 32 P δεν εµφανίζουν τις τεχνικές ελλείψεις της in vitro µελέτης, όµως η έλλειψη δηµοσιεύσεων σχετικά µε άλλα σύµπλοκα µε φθοροκινολόνες (FQ) καθιστά δυσχερή τη σύγκριση της συγκεκριµένης φθοροκινολόνης µε άλλες φθοροκινολόνες και αναστολείς της τοποϊσοµεράσης των θηλαστικών. Η CVMP έκρινε ότι η δοκιµασία UDS και οι προσδιορισµοί comet δεν συνεισέφεραν στην αξιολόγηση της γονιδιοτοξικότητας διότι: - η δειγµατοληψία στο πλαίσιο του προσδιορισµού comet απουσία υπεριώδους ακτινοβολίας έγινε σε αρκετά πρώιµο στάδιο (σε σύγκριση µε τις συνιστώµενες 2 έως 4 ώρες και τις 12 έως 16 ώρες). Η πρόωρη λήψη των δειγµάτων θεωρείται επαρκής όταν αυτά χρησιµοποιούνται ως µάρτυρες για ζώα ακτινοβολούµενα µε υπεριώδη ακτινοβολία, αλλά ακατάλληλη για τυποποιηµένες δοκιµές, - είναι γενικά αποδεκτό ότι η δοκιµασία UDS δεν είναι ευαίσθητη στα κλαστογόνα, καθώς η µεγάλης κλίµακας βλάβη του DNA επιδιορθώνεται µέσω άλλων διαδικασιών (π.χ. ανασυνδυαστικής επιδιόρθωσης) και όχι απαραιτήτως µέσω εκτοµής. Η CVMP εξέφρασε τη γνώµη ότι η pradofloxacin δεν φαίνεται εκ των πραγµάτων να εκδηλώνει τις γονιδιοτοξικές της επιδράσεις µέσω άµεσης αλληλεπίδρασης µε το DNA. Εντούτοις, εξακολούθησε να εκφράζει την ανησυχία ότι, ανεξαρτήτως µη-dna στόχου(ων), επέρχονται βλάβες στο DNA οι οποίες οδηγούν σε ένα ευρύ φάσµα γονιδιοτοξικών αλλαγών που ποικίλλουν από γονιδιακές µεταλλάξεις έως δοµικές χρωµοσωµικές εκτροπές. Οι ενώσεις που προκαλούν βλάβες στο DNA έστω και ως δευτερογενή επίδραση εξακολουθούν να συνιστούν γονιδιοτοξικό κίνδυνο, όταν οι ιστοί εκτίθενται σε επίπεδα ικανά να εκδηλώσουν αυτήν την επίδραση. Η pradofloxacin είναι γονιδιοτοξική in vivo σε συγκεντρώσεις στο πλάσµα που δεν υπερβαίνουν το δεκαπλάσιο των αναµενόµενων επιπέδων θεραπευτικής έκθεσης. εδοµένης της ποικιλότητας µεταξύ των ειδών, η CVMP εκτιµά ότι οι γονιδιοτοξικές επιδράσεις στα είδη-στόχους δεν µπορούν να αποκλειστούν. 3/11

Λόγος απόρριψης 2: Οι προτεινόµενες δόσεις δεν διασφαλίζουν ένα επαρκές περιθώριο ασφάλειας έναντι της κλαστογονικότητας, ακόµη και εάν γινόταν αποδεκτή µια επίδραση κατωφλίου. Ο αιτών εκτιµά πως η pradofloxacin δεν ενέχει κινδύνους γονιδιοτοξικότητας/καρκινογένεσης συναφείς µε τη χρήση της διότι: ο τρόπος δράσης της είναι η αναστολή της τοποϊσοµεράσης II, η οποία ευθύνεται για κάθε είδους µορφή γονιδιοτοξικότητας, ο τρόπος δράσης της καθιστά εφικτό τον προσδιορισµό ενός ορίου κατωφλίου, στο πλαίσιο των µελετών για την ασφάλεια των ζώων-στόχων, η έκθεση στη δόση σύγκρισης µε διάστηµα εµπιστοσύνης τουλάχιστον 95 %, στο πλαίσιο της δοκιµασίας µικροπυρήνων, κυµάνθηκε στις ίδιες τιµές µε την έκθεση σε πενταπλάσια θεραπευτική δόση, επί 3 µήνες για τους σκύλους και 3 εβδοµάδες για τις γάτες, στις µελέτες για την ασφάλεια των ζώων-στόχων δεν παρατηρήθηκε κυτταροτοξική δράση ούτε στον µυελό των οστών ούτε στους όρχεις, δεν παρατηρήθηκαν µετά από 3 µήνες προνεοπλασµατικές µεταβολές σε ποντικούς, επίµυες και σκύλους, οι λοιπές φθοροκινολόνες που κυκλοφορούν εντός ΕΕ δεν παρουσιάζουν ανησυχητικές πιθανότητες καρκινογένεσης, η αναλογία δόσης (υψηλή δόση σε µελέτες καρκινογονικότητας/θεραπευτική δόση) βασίστηκε σε σύγκριση των τιµών mg/m 2 στο εύρος 0,4 48 η χρήση του προϊόντος είναι βραχείας διάρκειας. Η CVMP αναγνώρισε ότι στον(ους) µηχανισµό(ούς) επαγωγής της γονιδιοτοξικότητας από την pradofloxacin εµπλέκεται πιθανώς η αναστολή της(των) τοποϊσοµεράσης(σών) και ότι, ως εκ τούτου, είναι ενδεχοµένως εφικτή η ύπαρξη ενός κατωφλίου, χωρίς ωστόσο να είναι σαφές εάν αναστέλλεται µία ή περισσότερες τοποϊσοµεράσες ή εάν επιδεικνύουν όλες το ίδιο κατώφλιο. Εντούτοις, η οµάδα εµπειρογνωµόνων εξέφρασε την ανησυχία ότι, λόγω της θετικής απόκρισης στην in vivo δοκιµασία µικροπυρήνων (MN), το περιθώριο ασφάλειας (MOS) κυµαίνεται σε χαµηλά επίπεδα, από 3 έως 6, ακόµη και χωρίς συµπληρωµατικούς συντελεστές ασφάλειας για την ποικιλότητα εντός και µεταξύ των ειδών. Ακόµη και εάν η περίοδος θεραπείας των ζώων-στόχων είναι βραχείας διάρκειας, υπάρχει το ενδεχόµενο υπέρβασης των συνιστώµενων δόσεων (π.χ. σε µικρότερα ζώα) και επανάληψης της θεραπείας. Ως εκ τούτου δεν µπορεί να αποκλειστεί ο κίνδυνος έκθεσης των ζώων-στόχων σε συγκεντρώσεις που µπορούν να προκαλέσουν βλάβη του DNA. Τα περιθώρια ασφάλειας προέκυψαν βάσει της δοκιµασίας µικροπυρήνων σε ποντικούς. Αν και οι ποιοτικές διαφορές µεταξύ των ειδών είναι απίθανες, εντούτοις ενδέχεται να υπάρχουν ποσοτικές διαφορές, δεδοµένου ότι δεν είναι γνωστό εάν ο ποντικός είναι το πλέον ευαίσθητο είδος για τον in vivo προσδιορισµό της γονιδιοτοξικότητας (άλλα είδη, π.χ. οι επίµυες, θα µπορούσαν να είχαν αντιδράσει θετικά στη δοκιµασία µικροπυρήνων (MN) σε χαµηλότερες συγκεντρώσεις). Επίσης, η pradofloxacin προκαλεί γονιδιακές µεταλλάξεις in vitro γεγονός το οποίο δεν έχει διερευνηθεί in vivo. Συνεπώς, ακόµη και εάν υπάρχουν in vivo τιµές κατωφλίου για άλλα τελικά σηµεία γονιδιοτοξικότητας, δεν είναι γνωστό το πώς µπορούν οι τιµές αυτές να συγκριθούν µε τις δόσεις έκθεσης των ζώων-στόχων. Γεγονός πάντως είναι πως για τη διερεύνηση αυτή ο προσδιορισµός Comet κρίνεται ανεπαρκής και η δοκιµασία UDS απρόσφορη. Το γεγονός ότι εικόνα της pradofloxacin ως προς τη γονιδιοτοξικότητα διαφέρει από αυτήν που επιδεικνύουν οι εγκεκριµένες φθοροκινολόνες και ότι δεν µπορεί να ερµηνευθεί πλήρως από την αναστολή της τοποϊσοµεράσης II καθιστά δυσχερή την κατανόηση των µηχανισµών δράσης της, όπερ 4/11

σηµαίνει ότι δεν µπορεί να αποκλειστεί το ενδεχόµενο γονιδιοτοξικής της επίδρασης στα ζώαστόχους. Εν κατακλείδι, η CVMP εξέφρασε την ανησυχία ότι, εφόσον η pradofloxacin µπορεί να συγκαταλεγεί µεταξύ των πιο ισχυρά γονιδιοτοξικών φθοροκινολονών και ότι είναι θετική in vivo σε δόσεις που δεν προκαλούν τοξικότητα στον µυελό των οστών, τότε τα περιθώρια ασφάλειας 3 έως 6 είναι πολύ µικρά για να αποκλειστεί το ενδεχόµενο γονιδιοτοξικών επιδράσεων στα ζώα-στόχους. Βάσει των παραπάνω, στις δυνητικές επιδράσεις στα ζώα-στόχους περιλαµβάνονται ενδεχοµένως γενετικές βλάβες και συνεπακόλουθη καρκινογονικότητα, βλάβες των γεννητικών κυττάρων και άλλες µεταλλάξεις. Λόγος απόρριψης 3: εν διεξήχθησαν µελέτες καρκινογονικότητας. Ο αιτών θεώρησε πως η pradofloxacin δεν ενείχε κίνδυνο πρόκλησης όγκων χορηγούµενη στις θεραπευτικές δόσεις σε σκύλους και γάτες. Ο αιτών υποστήριξε ότι δεν υπάρχουν γνωστές καρκινογόνες φθοροκινολόνες µεταξύ αυτών στις οποίες έχει χορηγηθεί άδεια κυκλοφορίας. Από τις βραχείας διάρκειας µελέτες εκκινητών/υποκινητών που διεξήχθησαν δεν προέκυψαν στοιχεία που να υποδεικνύουν καρκινογένεση, εντούτοις έγινε παραδεκτό το γεγονός ότι ορισµένοι αναστολείς της τοποϊσοµεράσης των θηλαστικών, όπως η αµσακρίνη και η γενιστεΐνη, δηµιουργούν όντως όγκους. Με δεδοµένη λοιπόν την έλλειψη στοιχείων καρκινογονικότητας, δεν µπορεί να γίνει κατανοητό το κατά πόσο η δράση της pradofloxacin µπορεί να προσοµοιάζει σε αυτήν ενός συµβατικού αναστολέα της γυράσης ή σε αυτήν ενός αναστολέα της τοποϊσοµεράσης II των θηλαστικών. Μολονότι η απουσία στοιχείων καρκινογονικότητας δηµιούργησε κενά στο τοξικολογικό προφίλ της pradofloxacin, η CVMP συµφώνησε ότι οι τοξικές επιδράσεις των φθοροκινολονών (FQ) καθιστούν ενδεχοµένως δυσχερή τόσο τη διενέργεια µιας διεξοδικής µελέτης καρκινογονικότητας όσο και τη συλλογή στοιχείων από επίπεδα έκθεσης επαρκώς υψηλά για τον προσδιορισµό αποδεκτών περιθωρίων ασφάλειας. Όσον αφορά τον ισχυρισµό του αιτούντος ότι δεν υπάρχουν γνωστές καρκινογόνες φθοροκινολόνες µεταξύ αυτών στις οποίες έχει χορηγηθεί άδεια κυκλοφορίας, αυτό δεν σηµαίνει ότι δεν έχουν υπάρξει ποτέ στο παρελθόν φθοροκινολόνες οι οποίες βρέθηκαν θετικές και ως εκ τούτου τους απαγορεύτηκε η κυκλοφορία. Πιθανό επίσης είναι ότι υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες η λήψη θετικών αποτελεσµάτων απέτρεψε την υποβολή αίτησης για χορήγηση άδειας κυκλοφορίας. Τα µέλη επεσήµαναν ότι τα στοιχεία τοξικότητας 90 ηµερών σε ποντικούς και επίµυες, καθώς και η µελέτη για την ασφάλεια των ζώων-στόχων που διεξήχθη επί 90 ηµέρες σε σκύλους, δεν υπέδειξαν νεοπλασµατικές βλάβες, εντούτοις συµφώνησαν ότι η συγκεκριµένη περίοδος έκθεσης ήταν πολύ µικρή για όλους πλην των ισχυρότερων καρκινογόνων παραγόντων, ιδίως στους σκύλους, και ότι στις µικρές οµάδες ζώων-στόχων ήταν ανέφικτος ο εντοπισµός όλων πλην των ισχυρότερων επιδράσεων. Λόγος απόρριψης 4: Ελλείψει τεκµηρίωσης της ασφάλειας, η κλαστογονική και δυνητικά µεταλλαξιογόνος και καρκινογόνος δράση της pradofloxacin εγείρει ανησυχίες τόσο για τα είδηστόχους όσο και για τα άτοµα που χορηγούν την ουσία. 5/11

Ο αιτών δήλωσε ότι δεν υπάρχουν γνωστές εγκεκριµένες φθοροκινολόνες κτηνιατρικής χρήσης οι οποίες είναι γονιδιοτοξικές in vivo. Ο αιτών χρησιµοποίησε την gemifloxacin (δεν κυκλοφορεί στην ΕΕ, αλλά έχει βρεθεί θετική in vivo) ως συγκριτή για τον σχηµατισµό µικροπυρήνων και τις συγκεντρώσεις στο πλάσµα. Επίσης, παρουσίασε στοιχεία από µελέτες της παρασκευάστριας εταιρίας σύµφωνα µε τα οποία η trovafloxacin και η clinafloxacin προκαλούν τον in vivo σχηµατισµό µικροπυρήνων σε παρόµοιες συγκεντρώσεις της pradofloxacin στο πλάσµα. Ο αιτών ισχυρίστηκε ότι µικροπυρήνες σχηµατίστηκαν µόνο σε δόσεις που ήταν κυτταροτοξικές για τον µυελό των οστών. Στη ερώτηση της CVMP προς τον αιτούντα σχετικά µε τα στοιχεία της δοκιµής µετάλλαξης HPRT, ο τελευταίος δήλωσε ότι οι περισσότερες φθοροκινολόνες είναι θετικές στη µετάλλαξη του γονιδίου HPRT. Ένα σηµαντικό σηµείο που τόνισε ο αιτών (και στο οποίο συµφώνησαν τόσο η ειδική επιτροπή εµπειρογνωµόνων όσο και η CVMP) είναι ότι υπάρχουν ελάχιστα συγκριτικά δεδοµένα για φθοροκινολόνες που υποβλήθηκαν µαζί σε δοκιµή στα ίδια ζώα ή στο ίδιο σύστηµα κυτταροκαλλιέργειας. Όσον αφορά την ασφάλεια των χρηστών, ο αιτών εξέφρασε την άποψη ότι εφόσον η γονιδιοτοξικότητα της pradofloxacin σχετίζεται µε την αναστολή της τοποϊσοµεράσης II, δεν εγείρονται ανησυχίες ως προς την ανθρώπινη έκθεση και την καρκινογονικότητα στα ζώα-στόχους και ότι η τιµή κατωφλίου (επίπεδο NOEL-Επίπεδο Μη Παρατηρούµενης ραστικότητας στη δοκιµασία µικροπυρήνων-mnt) ήταν περισσότερο από 4000 φορές υψηλότερη από το σενάριο χειρότερης περίπτωσης για την ανθρώπινη έκθεση (σύµφωνα µε τον υπολογισµό των εισηγητών στον κατάλογο εκκρεµών ζητηµάτων). Είναι γεγονός ότι οι περισσότερες ή όλες οι φθοροκινολόνες προκάλεσαν µεταλλάξεις στο στέλεχος TA102 του Ames και ότι τα στοιχεία γι αυτό το στέλεχος δεν επιτρέπουν διαφοροποιήσεις ως προς τον συνολικό κίνδυνο. εδοµένων των ανησυχιών σχετικά µε τη γονιδιοτοξικότητα, οι επιδράσεις που παρατηρήθηκαν παρουσία υπεριώδους ακτινοβολίας τύπου Α (UVA) δεν ήγειραν περαιτέρω ανησυχίες φωτογονιδιοτοξικότητας. Η CVMP έκρινε ότι οι προειδοποιήσεις που προτείνονται στην ΠΧΠ είναι επαρκείς. Όσον αφορά τις φθοροκινολόνες µε γνωστό γονοδιοτοξικό προφίλ (περιλαµβανοµένων αυτών που απορρίφθηκαν κατά το στάδιο της ανάπτυξης του φαρµάκου ή στο πλαίσιο της διαδικασίας έγκρισης του προϊόντος), η pradofloxacin σαφώς τοποθετείται στο ισχυρό άκρο του φάσµατος της γονιδιοτοξικότητας. Εντούτοις, η pradofloxacin διαφέρει από τις φθοροκινολόνες που κυκλοφορούν επί του παρόντος εντός ΕΕ και εκ των οποίων καµία δεν βρέθηκε θετική in vivo*. Από πολλές απόψεις (µεταλλάξεις του γονιδίου HPRT, in vitro κλαστογονικότητα σε σχετικά χαµηλές συγκεντρώσεις, θετικότητα στην in vivo δοκιµασία µικροπυρήνων), η pradofloxacin επιδεικνύει ένα προφίλ γονιδιοτοξικότητας περισσότερο συγκρίσιµο µε αυτό ενός αντικαρκινικού αναστολέα της τοποϊσοµεράσης II παρά µε αυτό οποιουδήποτε αντιβιοτικού φθοροκινολονών που κυκλοφορεί επί του παρόντος στην ΕΕ και, ως εκ τούτου, κατατάσσεται µεταξύ των πλέον ισχυρών φθοροκινολονών. [*Σηµείωση: Εκτιµήθηκε ότι η δηµοσίευση Mukherjee σύµφωνα µε την οποία η ciprofloxacin βρέθηκε θετική στη δοκιµασία µικροπυρήνων (MN) δεν ήταν επαρκώς στοιχειοθετηµένη, ενώ έγινε δεκτή η άποψη ότι σε απαιτητικές µελέτες η ciprofloxacin βρέθηκε αρνητική στο σχηµατισµό µικροπυρήνων σε υψηλές συγκεντρώσεις.] Επισηµάνθηκε επίσης ότι για έναν µεγάλο αριθµό φθοροκινολονών δεν υπάρχει προφανής συσχετισµός µεταξύ των διαθέσιµων στοιχείων σχετικά την αναστολή της τοποϊσοµεράσης, την in vitro κλαστογονικότητα και τον in vivo σχηµατισµό µικροπυρήνων. Αν και η δράση της pradofloxacin 6/11

ως αναστολέα της τοποϊσοµεράσης II έχει διαπιστωθεί σε in vitro ακυτταρικές δοκιµές, δεν είναι ακόµη γνωστό το εάν αναστέλλει και άλλες τοποϊσοµεράσες και εάν αυτό συµβάλλει στην ενίσχυση του γονιδιοτοξικού της προφίλ. Σε ό,τι αφορά τη δοµική ανάλυση, η CVMP εξέφρασε την ανησυχία της σχετικά µε τις σηµαντικές διαφορές στο γονιδιοτοξικό προφίλ της moxifloxacin και pradofloxacin σε συστήµατα θηλαστικών, λαµβανοµένων συν τοις άλλοις υπόψη των οµοιοτήτων τους ως προς τη δοµή τους και την αναστολή της γυράσης του βακτηριακού DNA και της τοποϊσοµεράσης II των θηλαστικών. Για τις διαφορές αυτές δεν υπάρχει προφανής εξήγηση. Εάν η γονοδιοτοξικότητα είναι στενά συνδεδεµένη µε την αναστολή της τοποϊσοµεράσης II, τότε εύλογο θα ήταν η moxifloxacin και pradofloxacin να έχουν παρόµοια προφίλ γονιδιοτοξικότητας. Οι διαφορές που επικαλέστηκε ο αιτών ως προς τις συγκεντρώσεις στον µυελό των οστών προκειµένου να αιτιολογήσει τις διαφορές στον in vivo σχηµατισµό µικροπυρήνων δεν στοιχειοθετήθηκαν. Απεναντίας, υπάρχουν στοιχεία για άλλες φθοροκινολόνες, τα οποία υποδεικνύουν ότι ενώσεις που επέδειξαν ισχυρή κλαστογονικότητα in vitro βρέθηκαν αρνητικές στο σχηµατισµό µικροπυρήνων in vivo, ακόµη και σε σηµαντικά επίπεδα έκθεσης (τα οποία σαφώς υπερέβησαν την κατώτατη συγκέντρωση στην οποία παρατηρείται επίδραση (LOEC) κλαστογονικότητας in vitro). Σε ό,τι αφορά τη δοκιµασία µικροπυρήνων, τα µέλη έκριναν ότι µολονότι δεν υπήρχε προφανής τοξικότητα στα 320 and 640 mg/kg, οι αυξήσεις στη συχνότητα των µικροπυρήνων ήταν σηµαντικές. Η απόφαση αυτή βασίστηκε (i) στην έλλειψη συγκλινόντων στοιχείων ελέγχου για τη δειγµατοληψία των 16 και των 48 hr και (ii) στο γεγονός ότι οι αναλογίες PCE/NCE των ελέγχων ιστορικού του αιτούντος για τη δειγµατοληψία των 24 hr κυµάνθηκαν από 0,75 έως 1,5 περίπου, περιλαµβανοµένων των αναλογιών PCE/NCE που παρατηρήθηκαν στις 24 hr για τα 320 και τα 640 mg/kg pradofloxacin. Η CVMP συµφώνησε ότι η pradofloxacin προκάλεσε τον in vivo σχηµατισµό µικροπυρήνων σε δόσεις που δεν ήταν κυτταροτοξικές για τον µυελό των οστών. Από την άποψη αυτή, η pradofloxacin διαφέρει από τις άλλες φθοροκινολόνες, περιλαµβανοµένης της gemifloxacin (η οποία δεν κυκλοφορεί στην ΕΕ) η οποία προκαλεί τον σχηµατισµό µικροπυρήνων σε δόσεις που είναι κυτταροτοξικές για τον µυελό των οστών. Επισηµάνθηκε επίσης ότι η gemifloxacin δεν κυκλοφορεί εντός ΕΕ και ότι η ειδική οµάδα εµπειρογνωµόνων (AHEG) είχε ενηµερωθεί από τον αιτούντα (κατά την προφορική εξήγηση) ότι το περιθώριο ασφάλειας για την χρήση της gemifloxacin από τον άνθρωπο ανέρχεται στις ΗΠΑ σε 3. Σε ό,τι αφορά τα στοιχεία της δοκιµής µετάλλαξης HPRT, η CVMP έκρινε πως από την ανάλυση προκύπτει ότι η πλειοψηφία των φθοροκινολονών που κυκλοφορούν εντός ΕΕ δεν προκαλούν µεταλλάξεις του γονιδίου HPRT. Σχέση ωφέλειας/κινδύνου: Ο αιτών υποστήριξε πως η pradofloxacin επιδεικνύει µια ιδιαιτέρως θετική εικόνα ασφάλειας σε σύγκριση µε άλλες φθοροκινολόνες ως προς: τη φαρµακολογία ασφάλειας δεν προκαλεί σπασµούς/υπό- ή υπεργλυκαιµία/δεν επιδρά στην παράταση του διαστήµατος QT, τις µελέτες υποχρόνιας τοξικότητας (2 είδη τρωκτικών & ιδιαιτέρως υψηλές δόσεις) δεν εκδηλώθηκαν ενδείξεις κυτταρο-οργανοτοξικότητας/προνεοπλασµατικών µεταβολών µετά από θεραπεία 3 µηνών. Στις µελέτες για την ασφάλεια των ειδών-στόχων, η υπερδοσολογία pradofloxacin µε χορήγηση 5πλάσιας δόσης για 3πλάσια διάρκεια θεραπείας δεν συνοδεύτηκε από κλινικές ενδείξεις ούτε από τοξικότητα στα όργανα, τοξικότητα του αµφιβληστροειδούς ή των χόνδρων στις γάτες. Το περιθώριο ασφάλειας του Veraflox ως προς την έκθεση είναι επαρκές (η υπερδοσολογία pradofloxacin µε χορήγηση 5πλάσιας δόσης για 3πλάσια διάρκεια θεραπείας στα είδη-στόχους δεν 7/11

παρουσίασε ενδείξεις τοξικότητας). Σε καµία µελέτη για την ασφάλεια των ειδών-στόχων δεν διαπιστώθηκε κίνδυνος υπερδοσολογίας. Η CVMP αναγνώρισε ότι η pradofloxacin είναι ένα δραστικό αντιβιοτικό το οποίο επιδεικνύει µεν οφέλη, σε συνδυασµό όµως µε ένα προφίλ γονιδιοτοξικότητας το οποίο είναι αρνητικό σε σύγκριση µε άλλες φθοροκινολόνες που κυκλοφορούν εντός ΕΕ, ιδίως διότι: η pradofloxacin δεν προσοµοιάζει πλήρως στις λοιπές εγκεκριµένες φθοροκινολόνες, επιδεικνύοντας ένα προφίλ γονιδιοτοξικότητας περισσότερο συγκρίσιµο µε αυτό των αναστολέων της τοποϊσοµεράσης των θηλαστικών οι οποίοι χρησιµοποιούνται ως αντικαρκινική θεραπεία παρά µε αυτό των εγκεκριµένων αντιβιοτικών φθοροκινολονών, ο µηχανισµός της αυξηµένης γονιδιοτοξικότητάς της, ιδίως σε σύγκριση µε το δοµικό της ανάλογο, τη moxifloxacin, δεν είναι γνωστός, αλλά ενδέχεται να οφείλεται σε επιδράσεις σε άλλα ισόµορφα της τοποϊσοµεράσης II ή σε άλλες τοποϊσοµεράσες, και όχι στην ικανότητά της να σχηµατίζει σύµπλοκα µε το DNA, τα θετικά αποτελέσµατα της in vivo δοκιµασίας µικροπυρήνων σε επίπεδα έκθεσης θεωρούµενα µη τοξικά για τον µυελό των οστών διαφοροποιούν την pradofloxacin από όλες τις άλλες εγκεκριµένες φθοροκινολόνες, περιλαµβανοµένης και της gemifloxacin (η οποία δεν κυκλοφορεί εντός ΕΕ), λαµβανοµένων υπόψη των παραπάνω καθώς και του ενδεχοµένου ότι ο ποντικός δεν είναι το πλέον ευαίσθητο είδος για την in vivo επαγωγή γονιδιοτοξικότητας, σε συνδυασµό µε την εκτίµηση ότι ο σχηµατισµός µικροπυρήνων δεν είναι ενδεχοµένως το πλέον ευαίσθητο τελικό σηµείο in vivo, κρίθηκε ότι τα περιθώρια ασφάλειας για την κτηνιατρική χρήση είναι πολύ µικρά για να αποκλειστεί η πιθανότητα γονιδιοτοξικών επιδράσεων στα ζώα-στόχους. ΠΟΡΙΣΜΑ ΤΗΣ CVMP ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΣΧΕΣΗ ΩΦΕΛΕΙΑΣ/ΚΙΝ ΥΝΟΥ ΚΑΙ ΕΙΣΗΓΗΣΗ: Λαµβανοµένων υπόψη των διαθέσιµων στοιχείων που υποβλήθηκαν στην αίτηση για χορήγηση άδειας κυκλοφορίας, τους αναλυτικούς λόγους του αιτούντος για την αίτηση επανεξέτασης, τις απαντήσεις του αιτούντος στον κατάλογο ερωτήσεων που του απηύθυνε η CVMP, της έκθεσης που υποβλήθηκε στη CVMP από τη συνεδρίαση της ειδικής (ad hoc) οµάδας εµπειρογνωµόνων και των προφορικών εξηγήσεων που παρασχέθηκαν από τον αιτούντα, το πόρισµα της CVMP στο τέλος της επανεξέτασης ήταν ότι η σχέση ωφέλειας/κινδύνου του Veraflox για την αιτούµενη ένδειξη παραµένει αρνητική και ότι, ως εκ τούτου, δεν µπορούσε να εισηγηθεί τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας για το Veraflox. Βιβλιογραφικές αναφορές: Mukherjee A., Sens S. and Agarwal K. (1993) Mutation Research 301 (1993), 87-92. ID 29274 8/11