ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ MARKETING Η περιστολή της φαρμακευτικής δαπάνης στην Ελλάδα: Ο έλεγχος αποζημίωσης από τον ΟΠΑΔ Επιβλέπων καθηγητής: Κωνσταντίνος Πουλάς Επίκουρος Καθηγητής Γεώργιος Πατρινός Επίκουρος Καθηγητής Κυριάκος Σουλιώτης Λέκτορας Πολιτικής Υγείας Πανεπιστημίου Πελοποννήσου Δέσποινα Κωνσταντάκη, MSc AM: 260 Πάτρα 2012 1
2
Ευχαριστίες Για την εκπόνηση της εργασίας αυτής θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον επιβλέποντα καθηγητή μου, κο Κωνσταντίνο Πουλά για την καθοδήγησή του και την επίβλεψη του. Ένα μεγάλο ευχαριστώ και στα άλλα δύο μέλη της τριμελούς επιτροπής για τη συμβολή τους στην ολοκλήρωσή της. 3
Πίνακας Περιεχομένων 1. Περίληψη... 5 2. Ιστορική αναδρομή στο Εθνικό Σύστημα Υγείας... 5 2.1 Εισαγωγή στο σύστημα υγείας της Ελλάδας... 9 2.2 Επισκόπηση του συστήματος υγείας... 11 3. Δαπάνες υγείας... 12 3.1 Φαρμακευτική Δαπάνη... 15 3.2 Δαπάνες υγείας στην Ελλάδα σε σύγκριση με άλλες χώρες... 17 3.3 Η φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα από το 2000-2011... 21 3.4 Δαπάνες Κοινωνικής Προστασίας και Δημόσια Φαρμακευτική Δαπάνη. 25 3.5 Φαρμακευτική φροντίδα... 27 4. ΟΠΑΔ (Οργανισμός Περίθαλψης Ασφαλισμένων Δημοσίου)... 33 4.1 Η φαρμακευτική δαπάνη για το ταμείο του ΟΠΑΔ... 33 5. Μέτρα για τον περιορισμό της φαρμακευτικής δαπάνης... 37 6. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 51 7. ΠΡΟΤΑΣΗ... 52 8. Βιβλιογραφία... 53 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α: ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ... 56 4
1. Περίληψη Η συγκεκριμένη διπλωματική εργασία πραγματεύεται τις δαπάνες υγείας και επιμέρους τη φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα, και πιο συγκεκριμένα τον έλεγχο της αποζημίωσης από τον ΟΠΑΔ. Για να αποδειχθεί η δυνατότητα εξοικονόμησης και η περιστολή της φαρμακευτικής δαπάνης συγκεντρώθηκαν και αναλύθηκαν 4000 τυφλοποιημένες συνταγές από φαρμακεία σε όλη την Ελλάδα. Από αυτές τις συνταγές καταγράφηκε το φαρμακευτικό σκεύασμα το οποίο συνταγογραφήθηκε, το προτεινόμενο από το γιατρό ποσοστό συμμετοχής του ασφαλισμένου, η συνολική δαπάνη σε ευρώ, το προτεινόμενο ποσοστό συμμετοχής, η αρχική συμμετοχή του ασφαλισμένου με βάσει το ποσοστό που προτείνεται από τον ιατρό, η προτεινόμενη συμμετοχή και τελικά η απώλεια για τα ταμεία. (ο συνολικός πίνακας με όλες τις καταγραφές περιλαμβάνεται ως παράρτημα στην εργασία) Μετά την ανάλυση των αποτελεσμάτων προκύπτουν συμπεράσματα χρήσιμα για το μελλοντικό τρόπο υπολογισμού του ποσοστού συμμετοχής του ασφαλισμένου στη φαρμακευτική του αγωγή. 2. Ιστορική αναδρομή στο Εθνικό Σύστημα Υγείας Από τα παλιά χρόνια και την εποχή του Ιωάννη Καποδίστρια, η οργάνωση του τομέα της υγείας αποτελούσε ένα πεδίο προς προβληματισμό. Ο Ι. Καποδίστριας ήταν και ο ίδιος ιατρός και είχε θέσει ως προτεραιότητα να οργανώσει το κράτος και να θεσπίσει ένα οργανωμένο σύστημα υγείας. Δυστυχώς όμως τα σχέδια και το πλάνο του δεν υλοποιήθηκαν καθώς έφυγε πολύ νωρίς. Στη συνέχεια είχαμε το καθεστώς του Οθωνα κατά το οποίο έγιναν μικρές κινήσεις για την οργάνωση του τομέα της Υγείας. Η τοπική αυτοδιοίκηση με νόμο το 1834 5
αναλαμβάνει την υγειονομική προστασία του πληθυσμού και αυτό γιατί υπήρχε η λογική ότι η τοπική αυτοδιοίκηση βρίσκεται κοντά στον Έλληνα πολίτη και έτσι είναι σε θέση να γνωρίζει πολλά από τα θέματα και προβλήματα που αντιμετωπίζει. Στη συνέχεια το 1852 έχουμε το θεσμό των εποχιακών γιατρών. Όμως και αυτό το μέτρο δεν ήταν αποτελεσματικό. Έχουμε την ίδρυση των πρώτων νοσοκομείων στις αστικές περιοχές και έτσι παρέχεται η πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια περίθαλψη στους έλληνες πολίτες. Τα μοναστήρια επίσης προσφέρουν περίθαλψη. Με την ενίσχυση από την εκκλησία τα μοναστήρια μπορούν και προσφέρουν κάλυψη στους πολίτες ως μικρές μονάδες υγείας. Είχαν στελεχωθεί είτε με λιγοστούς ιατρούς είτε με πρακτικούς οι οποίοι προσπαθούσαν να παρέχουν υπηρεσίες υγείας κατά παράβαση των κανόνων της ιατρικής επιστήμης. Το γεγονός αυτό δημιούργησε ανασφάλεια στον πληθυσμό και είχε σαν συνέπεια την έναρξη προστριβών με τους ιατρούς, οι οποίοι την περίοδο εκείνη ήταν λίγοι σε αριθμό και ήταν σχεδόν αδύνατον να καλύψουν τις βασικές υγειονομικές ανάγκες των πολιτών. Τη ν ίδια περίοδο ιδρύονται δύο Περιφερειακά Ιατρεία, γεγονός που σημαίνει ότι άρχισαν να γίνονται προσπάθειες οργάνωσης του Τομέα Υγείας στην ύπαιθρο. Στα ιατρεία αυτά υπήρχε ένας ιατρός, ένας φαρμακοποιός και ένας χειρουργός, οι οποίοι είχαν αποστολή την παροχή δωρεάν περίθαλψης στον αγροτικό πληθυσμό. Το 1864 ξεκινάει μία περίοδος στασιμότητας στο χώρο της Υγείας. Η περίοδος αυτή διήρκησε περίπου μισό αιώνα παρά την ίδρυση διαφόρων Νοσοκομείων, Ιδιωτικών Δημοτικών και Κρατικών και παρά την αύξηση του αριθμού των Ιατρών σε 2500 σε όλη τη χώρα. Το 1903 ιδρύεται η πρώτη Πολυκλινική Αθηνών η οποία παρείχε για την εποχή εκείνη σημαντικό έργο στο χώρο της Υγείας. Όταν τελείωσε ο Α παγκόσμιος πόλεμος και υπό την πίεση των ασφυκτικών υγειονομικών αναγκών, βλέπουμε ότι γίνονται τα πρώτα βήματα για την οργάνωση Ιατρικών Υπηρεσιών στην ύπαιθρο. Οι υπηρεσίες αυτές αποτελούσαν μια μορφή 6
πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Παρά το γεγονός όμως ότι υπήρξε η θέληση και η βούληση η προσπάθεια αυτή δεν έφερε τα αναμενόμενα αποτελέσματα. Με το Ν.582 το 1915, ιδρύεται στη Θεσσαλονίκη το γραφείο Δημόσιας Υγείας που είχε σα στόχο να αντιμετωπίσει το πρόβλημα των επιδημιών στη Μακεδονία. Όμως το 1922 και με την έλευση των προσφύγων από τη Μ. Ασία αναγκάστηκε η τότε Ελληνική κυβέρνηση να λάβει δραστικά μέτρα στον τομέα της υγείας. Έτσι ίδρυσε λοιπόν το υπουργείο Υγιεινής το οποίο αναλαμβάνει συντονισμένη προσπάθεια οργάνωσης της υπαίθρου για την παροχή υπηρεσιών Υγείας. Όμως αυτό έγινε χωρίς να καταφέρει να οργανώσει και να θεσπίσει ένα οργανωμένο σύστημα πρωτοβάθμιας περίθαλψης και ο κύριος λόγος ήταν τα οικονομικά προβλήματα που αντιμετώπιζε η χώρα και παράλληλη το προσφυγικό ζήτημα. Και τα δύο αυτά δεν άφηναν πολλά περιθώρια για το ζήτημα αυτό. Το 1937 για πρώτη φορά η χώρα αποκτά τα πρώτα πολύ-ιατρεία στις πόλεις και υγειονομικούς σταθμούς στις αγροτικές κοινότητες. Αυτή ήταν η πρώτη σημαντική προσπάθεια οργάνωσης ενός συστήματος παροχής πρωτοβάθμιας περίθαλψης στον πληθυσμό. Δυστυχώς όμως το γεγονός ότι δεν υπήρχαν οι απαραίτητοι οικονομικοί πόροι την περίοδο αυτή είχε σαν αποτέλεσμα να οδηγήσει σε μαρασμό το θεσμό αυτό. Η ίδρυση των αγροτικών ιατρείων σε αγροτικές περιοχές συνέβαλε στην τόνωση του αγροτικού πληθυσμού και έδειξε ότι πρόκειται για μια πρώτη επιτυχημένη προσπάθεια με τις όποιες ελλείψεις της. Παρόλα αυτά η προσπάθεια του υπουργείου Υγιεινής να επεκτείνει το θεσμό αυτό σε όλη την επικράτεια απέτυχε εξαιτίας της σημαντικής έλλειψης οικονομικών πόρων, της έλλειψης κρατικής οργάνωσης καθώς και της απουσίας οργανωμένης πολιτικής υγείας στη χώρα (έτη 1940-1950) Στην τριετία 1951-1953 λειτούργησαν 33 υγειονομικά κέντρα. Αργότερα με το Ν 3487/1955 θεσπίζεται η σύσταση ενός ικανού αριθμού αγροτικών ιατρείων και υγειονομικών σταθμών με σκοπό να καλυφθούν οι υγειονομικές ανάγκες της υπαίθρου και με το ΝΔ 67/68 καθιερώνεται για τους απόφοιτους των ιατρικών σχολών η υποχρεωτική υπηρεσία υπαίθρου. Αυτό έγινε γιατί υπήρξε η 7
πεποίθηση ότι με το θεσμό αυτό θα μπορέσουν ενδεχομένων να πεποίθηση ότι θα καλυφθουν οι βασικές ανάγκες του θεσμού της πρωτοβάθμιας περίθαλψης και θα στελεχωθούν τα αγροτικά ιατρεία Έτσι όταν λήγει η δεκαετία του 1970 έχει γίνει και έχει ολοκληρωθεί μία σημαντική προσπάθεια για την οργάνωση ενός δικτύου παροχής πρωτοβάθμιων υπηρεσιών υγείας στους κατοίκους της υπαίθρου. Με το Ν. 1397 το 1983 γίνεται η μεγάλη ανατροπή στο σύστημα υγείας της χώρας. Είναι η στιγμή που για πρώτη φορά η χώρα αποκτά ένα οργανωμένο Σύστημα Υγείας. Σε αυτό το Σύστημα Υγείας όλοι οι Έλληνες πολίτες πρόσβαση με ίσο τρόπο, χωρίς διακρίσεις και εντελώς δωρεάν. Για πρώτη φορά καθιερώνεται ένα οργανωμένο πλαίσιο παροχής υπηρεσιών υγείας στους πολίτες της υπαίθρου και αυτό γίνεται με τα Κέντρα Υγείας και τις Περιφερειακές Υπηρεσίες. Το γεγονός αυτό αποτελεί μία από τις καινοτομίες του Νόμου αυτού ο οποίος αφορά την πρωτοβάθμια περίθαλψη. Έτσι σε κάθε Νομό δημιουργούνται Κέντρα Υγείας τα οποία λειτουργούν ως αποκεντρωμένες μονάδες των Νοσοκομείων του νομού και Περιφερειακά Ιατρεία ως αποκεντρωμένες μονάδες των Κέντρων Υγείας. Την ίδια στιγμή και με κριτήριο την ίση εξυπηρέτηση των πολιτών στην ίδια περιοχή ορίζεται η έδρα και η περιοχή ευθύνης του κάθε κέντρου υγείας και περιφερειακού Ιατρείου. Τα κέντρα Υγείας είχαν σαν σκοπό να παρέχουν ισότιμης πρωτοβάθμια φροντίδα σε όλους τους πολίτες της περιοχής τους (μόνιμό και μη). Επιπρόσθετα στόχο είχαν τη νοσηλεία και την παρακολούθηση ασθενών, οι οποίοι τελούν στο στάδιο της ανάρρωσης καθώς και την παροχή πρώτων βοηθειών και τη νοσηλεία σε έκτακτες περιπτώσεις έως τη διακομιδή τους στο νοσοκομείο. Επιπλέον ανάμεσα στα άλλα καθήκοντα των Κέντρων Υγείας είναι και η οδοντιατρική περίθαλψη, η άσκηση προληπτικής ιατρικής και η υγειονομική πληροφόρηση του πληθυσμού, η ιατροκοινωνική και επιδημιολογική έρευνα, η παροχή υπηρεσιών σχολικής υγιεινής, η ενημέρωση σε θέματα οικογενειακού προγραμματισμού, η παροχή υπηρεσιών κοινωνικής φροντίδας κ.λ.π (άρθρο 15) 8
2.1 Εισαγωγή στο σύστημα υγείας της Ελλάδας Για να μπορέσει μία κυβέρνηση να εφαρμόσει πολιτική υγείας θα πρέπει σαν προαπαιτούμενο να υπάρχει μία συγκεκριμένη οργάνωση και δομή η οποία με το κατάλληλο πλάνο θα μπορέσει να υλοποιήσει την πολιτική υγείας και να συμβάλλει στην επίτευξη των στόχων της. Η δοµή αυτή και η συγκεκριμένη οργάνωση στο χώρο της υγείας είναι το σύστηµα υγείας. Η δομή της κοινωνίας, ο τρόπος που η κοινωνία διοικείται εν μέρει αποτελούν καθρέπτη του πως διαμορφώθηκαν οι δομές και η οργάνωση του συστήματος υγείας με βάσει πάντα συγκεκριμένα οικονομικοπολιτικά και κοινωνικά δεδομένα. Προφανώς τα δεδομένα αυτά αλλάζουν και έτσι απαιτείται να σχεδιαστεί εκ νέου το σύστηµα για να είναι σε θέση να ανταποκριθεί στις νέες ανάγκες που έχουν δηµιουργηθεί στο εξελισσόμενο περιβάλλον. Ο τρόπος της δημόσιας Διοίκησης στην Ελλάδα καθώς και η νοοτροπία που υπήρχε σε αυτόν, επηρέασαν σημαντικά την ανάπτυξη του συστήματος υγείας. Το σύστημα υγείας βέβαια επηρεάστηκε και από τα βασικά χαρακτηριστικά της κοινωνικής πολιτικής.. Ο µέσος έλληνας πολίτης δεν είναι ικανοποιημένος από την ποιότητα των υπηρεσιών υγείας στη χώρα µας. Δεν υπάρχει ισότητα στην πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας αλλά ούτε και στις παροχές. Οι Πολίτες της χώρας είναι ασφαλισµένοι σε διαφορετικά ασφαλιστικά Ταµεία με αποτέλεσμα να έχουν διαφορετικές ασφαλιστικές παροχές. Αυτή η διαφοροποίηση στις παροχές δεν οφείλεται τόσο στο ύψος ασφαλιστικών εισφορών που καταβάλλουν οι πολίτες, αλλά οφείλεται κυρίως στις διαφορές που υπάρχουν ανάμεσα στα Ασφαλιστικά Ταµεία. Το γεγονός αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη διόγκωση των ανισοτήτων και το διαχωρισµό των ελλήνων πολιτών σε ασφαλιζομένους πολλών και διαφορετικών ταχυτήτων. Είναι γεγονός επίσης ότι το σύστηµα υγείας εµφανίζει τεράστια δηµοσιονοµικά ελλείµµατα. Τα ελλείμματα αυτά σε µεγάλο βαθµό επηρεάζουν τη συνολική δηµοσιονοµική κατάσταση της χώρας. Με βάση τα παραπάνω το σύστηµα υγείας σήμερα στην Ελλάδα είναι αντιµέτωπο µε δύο σηµαντικές προκλήσεις: α) να 9
περιορίσει τα δηµοσιονοµικά ελλείµµατα και β) να βελτιώσει την ποιότητα των παρεχόµενων υπηρεσιών υγείας. Η γενική φορολογία καθώς και η κοινωνική ασφάλιση αποτελούν τους χρηματοδότες του συστήματος υγείας στην Ελλάδα το οποίο είναι μεικτό. Η ανάπτυξη των πολιτικών υγείας σε όλη τη Χώρα γίνεται από το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης. Η πρωτοβάθµια φροντίδα παρέχεται από τους ασφαλιστικούς φορείς, από τα εξωτερικά ιατρεία νοσοκοµείων, από ιδιώτες ιατρούς και από κέντρα Υγείας. Η δευτεροβάθµια φροντίδα παρέχεται από τα νοσοκοµεία. Οι ιατροί στα νοσοκομεία αμείβονται με µισθό. Οι ιδιώτες ιατροί αμοίβονται κατά υπηρεσία ενώ τα νοσοκομεία αποζημιώνονται από τη γενική φορολογία και τις πληρωμές της κοινωνικής ασφάλισης και ιδιωτών Τα βασικά πλεονεκτήµατα που παρουσιάζει το Εθνικό Σύστηµα Υγείας είναι: - ισότιµη παροχή και χρηµατοδότηση Υπηρεσιών Υγείας, - πλήρης κάλυψη του πληθυσµού, - έµφαση στη νοσοκοµειακή φροντίδα υγείας, - περιορισµένη συµµετοχή πολιτών στο κόστος, - ανάπτυξη προγραµµάτων αγωγής υγείας. - Τα βασικά µειονεκτήµατα του συστήµατος είναι : - υψηλές δαπάνες υγείας - χαµηλή ανάπτυξη της πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας, - περιορισµένη ελευθερία επιλογής ιατρού από τους ασθενείς, - προβλήµατα γεωγραφικών και οικονοµικών ανισοτήτων, πολυδιάσπαση φορέων άτυπες πληρωµές, προβλήµατα ηθικής άσκησης ιατρικού επαγγέλµατος, πληθώρα ιατρών και έλλειψη άλλων επαγγελµατιών υγείας και λίστες αναµονής των ασθενών. 10
2.2 Επισκόπηση του συστήματος υγείας Ακολουθώντας την ταξινόμηση των συστημάτων υγείας που έχει προταθεί από τον Οργανισμό Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης (ΟΟΣΑ), θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι το ελληνικό σύστημα υγείας είναι ένα μείγμα που συνδυάζει στοιχεία των ολοκληρωμένων εθνικών συστημάτων υγείας, των ασφαλιστικών συστημάτων αποζημίωσης, ενσωματώνοντας αρχές διαφορετικών οργανωτικών προτύπων (OECD, 1992). Το ελληνικό σύστημα Υγείας εμφανίζει πέρα από τα διάφορα στοιχεία από διαφορετικά πρότυπα οργάνωσης δημόσιου χαρακτήρα, χαρακτηριστικά και του ιδιωτικού τομέα. Πριν το 1983 και πριν θεσμοθετηθεί το ΕΣΥ, η παροχή φροντίδας υγείας ακολουθούσε το μπισμαρκιανό πρότυπο της υποχρεωτικής κοινωνικής ασφάλισης. Τα ασφαλιστικά ταμεία τα οποία συνεχίζουν να παίζουν σημαντικό ρόλο στην παροχή και χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας, ιδιαίτερα στην πρωτοβάθμια φροντίδα, και μέχρι σήμερα ακολουθούσαν δύο υποδείγματα. Κατά το πρώτο υπόδειγμα τα ταμεία είχαν δικές τους ιατρικές δομές, κάλυπταν όλες τις ανάγκες για πρωτοβάθμια περίθαλψη των ασφαλισμένων τους και απασχολούσαν υγειονομικό δυναμικό αμειβόμενο με μισθό. Τα ταμεία τα οποία ακολουθούσαν το δεύτερο υπόδειγμα είναι εκείνα τα οποία δεν διέθεταν δικές τους δομές περίθαλψης αλλά όμως έκαναν συμβάσεις με επαγγελματίες υγείας, τους οποίους αποζημίωναν αναδρομικά, ανάλογα με τις υπηρεσίες που προσέφεραν και κατά περίπτωση, σε προκαθορισμένες, συμφωνημένες τιμές. Το ύψος της αποζημίωσης εγκρινόταν από τα Υπουργεία Υγείας, Εργασίας και Οικονομικών. Ένα υπόδειγμα το οποίο εμφάνιζε παραλλαγή αυτού του υποδείγματος ήταν εκείνο κατά το οποίο ασφαλισμένο πρόσωπο είχε τη δυνατότητα να επιλέξει ποιον ιατρό θα επισκεφτεί, να τον πληρώσει με βάση τις αγοραίες τιμές και στη συνέχεια να του επιστραφεί από το ταμείο του ένα προβλεπόμενο ποσοστό του ποσού που είχε καταβάλει, το οποίο και αυτό ήταν προϊόν συμφωνίας μεταξύ των τριών προαναφερθέντων Υπουργείων. Τα παραπάνω δύο υποδείγματα, στο πλαίσιο των μεταρρυθμίσεων που επιχειρούνται σήμερα και οι οποίες θα αναλυθούν εκτενώς σε επόμενο κεφάλαιο, τείνουν να καταργηθούν και να αντικατασταθούν από τη μέθοδο της κατά κεφαλήν αποζημίωσης των ιατρών, βάσει 11
των κλιμακίων περιθαλπόμενων δικαιούχων φροντίδας. Στην Ελλάδα υπήρχαν πολλά ασφαλιστικά ταμεία και μεγάλο εύρος ασφαλιστικών σχημάτων γεγονός το οποίο αποτελούσε κύριο χαρακτηριστικό του ασφαλιστικού συστήματος της χώρας. Τα ταμεία αυτά ήταν υπό την αρμοδιότητα του Υπουργείου Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης. Στον τομέα της υγείας υπήρχαν περίπου 30 διαφορετικοί ασφαλιστικοί οργανισμοί οι οποίοι παρείχαν κάλυψη στον πληθυσμό. Οι περισσότεροι οργανισμοί ήταν ΝΠΔΔ και λειτουργούσαν υπό τον έλεγχο του κράτους. Η νομοθεσία η οποία διέπει το κάθε ένα οργανισμό μπορεί να ήταν διαφορετική και σε πολλές περιπτώσεις το ποσοστό των καταβαλλόμενων εισφορών, οι παροχές και οι προϋποθέσεις απονομής των παροχών διέφεραν από οργανισμό σε οργανισμό. Λογω του γεγονότος αυτού παρατηρούνταν ανισοτιμίες στην πρόσβαση και τη χρηματοδότηση των υπηρεσιών. 3. Δαπάνες υγείας Στον πίνακα 1 φαίνεται η Διαχρονική εξέλιξη δαπανών υγείας στην Ελλάδα, 1990-2007. Πινάκας 1 Πηγή: WHO (2010) 12
Σε παγκόσμια κλίμακα οι δαπανες υγεία φτάνουν στα 3.5 τρισ. δολάρια, και είναι 1.5 Φορές περισσότερες από τον κύκλο εργασιών της παγκόσμιας αυτοκινητοβιομηχανίας και περίπου 3 φορές παραπάνω από τον κύκλο εργασιών της βιοµηχανίας των ηλεκτρονικών υπολογιστών. Σε όλες τις αναπτυγµένες κοινωνίες, οι δαπάνες υγείας απορροφούν περίπου το 10% του ΑΕΠ. Στην Ευρώπη, 20 εκ εργαζόμενοι απασχολούνται στον τομέα της υγείας ο οποίος αποτελεί τον μεγαλύτερο κλάδο της οικονοµίας. Είναι ευρέων αποδεκτό ότι η κοινωνική πολιτική στις σύγχρονες κοινωνίες έχει σαν προτεραιότητα την επάρκεια και την υψηλή ποιότητα στις προσφερόμενες υπηρεσίες υγείας. Το φαινόμενο όμως της προκλητής ζήτησης από την άλλη πλευρά, οδηγεί στη συνεχή αύξηση των δαπανών υγείας. Και αυτό προκύπτει από το γεγονός ότι ο τοµέας της υγείας αποτελεί σχεδόν τον μοναδικό τομέα στον οποίο η ζήτηση καθορίζεται σε µεγάλο βαθµό από τους παραγωγούς/ προµηθευτές υπηρεσιών υγείας (γιατρούς, νοσοκοµεία, κλπ). Η πρόοδος της ιατρικής επιστήµης και τεχνολογίας σε συνδυασμό με την αύξηση των ορίων ηλικίας καθώς και την εµφάνιση νέων ασθενειών αυξάνουν τις δαπάνες υγείας. Η αύξηση αυτή έχει θέσει υπό ερώτημα και αμφισβήτηση την βιωσιµότητα των συστηµάτων υγείας. Στην Ελλάδα η δαπάνη για την υγεία είναι υψηλή και το µερίδιο των δηµοσίων δαπανών να θεωρείται από τα χαμηλότερα στις χώρες του ΟΟΣΑ. Δεν υπάρχει μέτρηση και αξιολόγηση των παρεχόμενων υπηρεσιών. Ταυτόχρονα τα νοσοκομεία τα οποία αποτελούν μεγάλους δημόσιους οργανισμούς στο χώρο της υγείας, δε χρησιμοποιούν διπλογραφικό λογιστικό σύστημα, ενώ δεν καταγράφονται οι συναλλαγές σε όλο το φάσμα του υγειονομικού τομέα. Τα παραπάνω έχουν ως αποτέλεσμα τις αυξημένες δαπάνες της Ελλάδας σε σύγκριση με άλλες χώρες. Όπως αναφέρθηκε και νωρίτερα, η κοινωνική ασφάλιση (κυρίως εισφορές εργαζοµένων και εργοδοτών) και η γενική φορολογία αποτελούν τις κύριες πηγές χρηµατοδότησης. Επίσης η ιδιωτική ασφάλιση αποτελεί πηγή χρηματοδότησης, συμμετέχει με χαμηλό ποσοστό το οποίο όμως συνεχώς αυξάνεται. 13
Συχνά συγχέονται τα στοιχεία της «φαρμακευτικής δαπάνης» με τις «συνολικές φαρμακευτικές πωλήσεις», τις οποίες ανακοινώνει ο Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΟΦ). Πολλές φορές συγχέονται οι έννοιες των «πωλήσεων» φαρμακευτικών προϊόντων και της «φαρμακευτικής δαπάνης» στην Ελλάδα. Ο Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΟΦ) καταγράφει τις πωλήσεις φαρμάκων από τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις προς τα νοσοκομεία και τις φαρμακαποθήκες και τα φαρμακεία. Υπάρχουν τα διεθνή πρότυπα καταγραφής των Εθνικών Λογαριασμών Υγείας του ΟΟΣΑ και η φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα (πρέπει να) είναι εναρμονισμένη με αυτά. Ως φαρμακευτική δαπάνη ορίζεται η δαπάνη για φάρμακα που χορηγούνται σε ασθενείς εκτός νοσοκομείων και αποτελεί μέγεθος που προσεγγίζει τη ζήτηση, ενώ η κατανάλωση φαρμάκων εντός νοσοκομείων αποτελεί ενδιάμεση ανάλωση και αποτελεί μέρος της δαπάνης για νοσοκομειακή περίθαλψη. Στο Διάγραμμα 1, αναλύεται η σχέση μεταξύ πωλήσεων και φαρμακευτικής δαπάνης καθώς και τα αντίστοιχα δεδομένα για το 2007. Με βάση τα επίσημα διαθέσιμα στοιχεία επιχειρήθηκε η εκτίμηση των παράλληλων εξαγωγών. Πιο συγκεκριμένα, εάν οι συνολικές νοσοκομειακές πωλήσεις καθώς και η συνολική φαρμακευτική δαπάνη αφαιρεθούν από τις συνολικές πωλήσεις φαρμακευτικών προϊόντων τότε το ποσό το οποίο θα προκύψει αφορά στις πωλήσεις φαρμάκων μέσω φαρμακαποθηκών και φαρμακείων για φάρμακα που δεν καταναλώθηκαν στην ελληνική αγορά. Σύμφωνα λοιπόν με τη μεθοδολογία αυτή, εκτιμάται ότι το 2007 οι παράλληλες εξαγωγές ανήλθαν περίπου σε 600 εκατ. ευρώ. (Οι υπολογισμοί για την εκτίμηση των παράλληλων εξαγωγών έγιναν λαμβάνοντας υπόψη για την ιδιωτική φαρμακευτική δαπάνη τα στοιχεία του ΟΟΣΑ) 14
3.1 Φαρμακευτική Δαπάνη Η συνολική δαπάνη για φάρμακα και φαρμακευτικά είδη που χορηγούνται σε ασθενείς συνθέτουν τη φαρμακευτική δαπάνη. Η δαρμακευτική δαπάνη πιο συγκεκριμένα περιλαμβάνει τις δαπάνες για όλα τα συνταγογραφούμενα αποζημιούμενα και μη και μη συνταγογραφούμενα φάρμακα, είτε είναι πρωτότυπα είτε είναι γενόσημα (ουσιωδώς όμοια σκευάσματα με εμπορική επωνυμία ή με κοινόχρηστη διεθνή ονομασία). Η φαρμακευτική δαπάνη αποτελεί το σύνολο της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης και της ιδιωτικής φαρμακευτικής δαπάνης. Η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη περιλαμβάνει τις δαπάνες όλων των φορέων κοινωνικής ασφάλισης για τα συνταγογραφούμενα (εκτός νοσοκομείων) φάρμακα, είναι δηλαδή η αποζημίωση της 15
φαρμακευτικής δαπάνης που καταβάλλουν οι ασφαλιστικοί οργανισμοί. Η ιδιωτική φαρμακευτική δαπάνη περιλαμβάνει τα ποσοστά συμμετοχής των ασφαλισμένων για τα αποζημιούμενα φάρμακα, τις ίδιες δαπάνες των ασθενών-καταναλωτών για τα μη καλυπτόμενα από τα ασφαλιστικά ταμεία φαρμακευτικά σκευάσματα και συναφή είδη, καθώς και την αποζημίωση μέρους της δαπάνης από τις ιδιωτικές ασφαλιστικές επιχειρήσεις. Η ιδιωτική φαρμακευτική δαπάνη λοιπόν αναφέρεται στη δαπάνη που προκύπτει από: α) φάρμακα τα οποία λαμβάνουν οι Έλληνες πολίτες και καταβάλλουν το χρηματικό αντίτιμο οι ίδιοι, β) από τις πωλήσεις φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην Ελλάδα είτε από Έλληνες πολίτες είτε από ξένους και το αντίτιμο αυτών το καλύπτει η εκάστοτε ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία καθώς γ) και το ποσοστό συμμετοχής στο κόστος ενός φαρμάκου από τους πολίτες. Πολλές φορές συγχέονται οι έννοιες των «πωλήσεων» φαρμακευτικών προϊόντων και της «φαρμακευτικής δαπάνης» στην Ελλάδα. Ο ΕΟΦ καταγράφει σε μηνιαία βάση τις πωλήσεις φαρμάκων από τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις προς τα Νοσοκομεία και τις Φαρμακαποθήκες / Φαρμακεία. Αντίθετα, η φαρμακευτική δαπάνη σύμφωνα με το International Classification of Health Accounts του ΟΟΣΑ, με το οποίο έχει εναρμονιστεί και η χώρα μας και αναφέραμε νωρίτερα είναι η δαπάνη για φάρμακα που χορηγούνται σε έξω-νοσοκομειακούς ασθενείς. Άρα, η φαρμακευτική δαπάνη είναι κλάσμα μόνο των συνολικών φαρμακευτικών πωλήσεων. Για μεγαλύτερη ακρίβεια, θα πρέπει να επισημανθεί ότι οι φαρμακευτικές πωλήσεις είναι ένα μέγεθος το οποίο συντίθεται από: α) τη δημόσια φαρμακευτική δαπάνη, η οποία επιβαρύνει την κοινωνική ασφάλιση (μέρος αυτής της επιβάρυνσης επιστρέφει στα δημόσια ταμεία, καθώς σε αυτή περιλαμβάνεται ΦΠΑ 6,5% και λοιπές επιστροφές/rebates/clawback από τα φαρμακεία και τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις), β) τις πωλήσεις φαρμάκων προς τα νοσοκομεία (οι οποίες γίνονται σε Νοσοκομειακή Τιμή= Χονδρική Τιμή μείον 13% και rebates), γ) τις πωλήσεις φαρμάκων τα οποία επανεξάγονται (παράλληλες εξαγωγές), δ) τις πωλήσεις φαρμάκων τα οποία 16
διατίθενται, είτε σε πολίτες της Ελλάδος, είτε σε τουρίστες, και τα οποία πληρώνουν οι ίδιοι, ε) τις πωλήσεις φαρμάκων που χρησιμοποιούνται από ημεδαπούς ή αλλοδαπούς ασφαλισμένους σε ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και καλύπτονται από αυτές, στ) τη συμμετοχή των ασφαλισμένων, η οποία δεν επιβαρύνει τα Ταμεία. Ως προς το σημείο (β), πρέπει να τονιστεί ότι οι πωλήσεις φαρμάκων προς τα νοσοκομεία περιλαμβάνονται στη νοσοκομειακή δαπάνη, επομένως εάν συμπεριληφθούν στις αναλύσεις, θα υπολογιστούν 2 φορές. Ως προς τα σημεία (γ), (δ) & (ε), θα πρέπει να επισημανθεί ότι οι πωλήσεις αυτές δεν αποτελούν δημόσια φαρμακευτική δαπάνη απεναντίας, αποδίδουν εισόδημα στο δημόσιο, μέσω του ΦΠΑ, του φόρου εισοδήματος, του φόρου μισθωτών υπηρεσιών, των εισφορών προς τα ταμεία κλπ. 3.2 Δαπάνες υγείας στην Ελλάδα σε σύγκριση με άλλες χώρες Όπως έχει προαναφερθεί οι δαπάνες για την υγεία στην Ελλάδα ξεπερνούν κατά πολύ εκείνες των υπολοίπων χωρών του ΟΟΣΑ. Η σύγκριση με τις υπόλοιπες χώρες, τουλάχιστον με αυτές που η Ελλάδα μπορεί να συγκριθεί, αναδεικνύει αποτελεσματικότερα την εξέλιξη των δαπανών υγείας, διαμορφώνοντας ένα αντικειμενικό πλαίσιο ανάλυσης και σύγκρισης. Οι δαπάνες υγείας ως προς το ΑΕΠ στην Ελλάδα αντιστοιχούσαν στο 9,2% το 2012, με τον μέσο όρο στις χώρες του ΟΟΣΑ να διαμορφώνεται στο 9,3%. Το μερίδιο αυτό την κατατάσσει κοντά στον μέσον όρο, μαζί με το 1/4 των χωρών όπου καταγράφουν ποσοστό δαπανών κοντά στο 9% (Διάγραμμα 2). Ταυτόχρονα όμως η κατά κεφαλήν συνολική δαπάνη υγείας εκφρασμένη σε $ PPP6, στην Ελλάδα είναι χαμηλότερη κατά 29% από το μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ και σε παρόμοιο επίπεδο με άλλες χώρες του ευρωπαϊκού νότου, ενώ η κατά κεφαλήν δημόσια δαπάνη υγείας είναι χαμηλότερη κατά 36% από το μέσο όρο του ΟΟΣΑ. Στην Ελλάδα η δημόσια δαπάνη υγείας αντιστοιχεί στα 2/3 της συνολικής δαπάνης υγείας, έναντι 3/4 που ισχύει για τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ ενώ αρκετά υψηλή παρουσιάζεται η ιδιωτική δαπάνη υγείας. Αναφορικά με την κατά κεφαλήν ιδιωτική δαπάνη υγείας η Ελλάδα κατατάσσεται 17η σε σύνολο 40 χωρών. 17
Διάγραμμα 2 :Δαπάνες Υγείας ως ποσοστό του ΑΕΠ στις χώρες του ΟΟΣΑ,2011 Η φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα, εκφρασμένη ως ποσοστό της δαπάνης υγείας, καταλαμβάνει την πρώτη θέση μεταξύ των χωρών της ευρωζώνης το 2007, ενώ το 2006 καταλάμβανε την τέταρτη θέση (Διάγραμμα 3). Διάγραμμα 3: Τέλος, η κατά κεφαλή φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα είναι τρίτη μεταξύ των χωρών της ευρωζώνης το 2007, ενώ το 2006 καταλάμβανε την τελευταία θέση (Διάγραμμα 4). 18
Διάγραμμα 4: Κατά κεφαλή Φαρμακευτική Δαπάνη Όπως γίνεται αντιληπτό, οι μεγάλες διαφορές στα παραπάνω μεγέθη προκαλούν ερωτηματικά σχετικά με την αξιοπιστία των στοιχείων της φαρμακευτικής δαπάνης, καθώς επηρεάζουν την κατάταξη της χώρας στην Ευρώπη, χωρίς να αιτιολογούν το εύρος των μεταβολών και δημιουργούν σύγχυση αναφορικά με το πραγματικό ύψος της φαρμακευτικής δαπάνης. Στο παρακάτω διάγραμμα (5) αποτυπώνεται ο τρόπος χρηματοδότησης των δαπανών υγείας ανά φορέα σε κάθε χώρα. Στην Ελλάδα το 24% των δαπανών χρηματοδοτείται από τη γενική κυβέρνηση, ενώ αν προστεθούν και οι φορείς κοινωνικής ασφάλισης, το ποσοστό προσεγγίζει το 66%, δηλαδή τα 2/3 χρηματοδοτούνται από το κράτος και τους Οργανισμούς Κοινωνικής Ασφάλισης, ενώ ο μέσος όρος του ΟΟΣΑ, προσεγγίζει το 72%. Η χρηματοδότηση από την πλευρά των ιδιωτών προσεγγίζει το 31%, δηλαδή περίπου το 1/3, αρκετά υψηλότερο από τον μέσο όρο του ΟΟΣΑ (20%). 19
Διάγραμμα 5: Τρόπος χρηματοδότησης Δαπανών Υγείας ανά φορέα Τα κρατικά συστήματα Beveridge, όπως της Βρετανίας και του Καναδά, που στηρίζονται σε χρηματοδότηση από τη γενική φορολογία, και τα συστήματα Bismarck, που στηρίζονται από φορείς κοινωνικής ασφάλισης μέσω εισφορών αποτελούν τους δύο επικρατέστερους τρόπους ασφάλισης υγείας. Βέβαια υπάρχουν και συστήματα, όπως των ΗΠΑ και της Ολλανδίας, στα οποία τον κύριο ρόλο παίζει η ιδιωτική ασφάλιση. Όμως, ακόμη και σε αυτά υπάρχει σημαντική παρέμβαση από τον δημόσιο τομέα για κατηγορίες ασφαλισμένων, όπως οι ηλικιωμένοι και οι άποροι. 20
Στη χώρα μας το σύστημα ασφάλισης υγείας ακολούθησε το πρότυπο της Δυτικής Ευρώπης και κυρίως της Γερμανίας και της Γαλλίας χώρες από τις οποίες υιοθέτησε αρκετά στοιχεία πριν και αμέσως μετά τον 2ο Παγκόσμιο Πόλεμο. Το σύστημα αυτό αναπτύχθηκε στη βάση επαγγελματικών ομάδων και μεγάλων κατηγοριών. Το 1937 μισθωτοί με το ΙΚΑ, οι ελεύθεροι επαγγελματίες με το ΤΕΒΕ, κ.λπ. Ο ΟΓΑ ήταν ο τελευταίος μεγάλος ασφαλιστικός οργανισμός στη δεκαετία του 1960, αλλά, όπως και οι δημόσιοι υπάλληλοι μέχρι πολύ πρόσφατα, χωρίς εισφορές υγείας των ασφαλισμένων. 3.3 Η φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα από το 2000-2011 Για πρώτη φορά το 2012 δημοσιοποιήθηκαν στατιστικά στοιχεία για τις Δαπάνες Υγείας σε εθνικό επίπεδο, με βάση το Σύστημα Λογαριασμών Υγείας (ΣΛΥ) του ΟΟΣΑ. Από τότε τα στοιχεία δημοσιοποιούνται με βάση την ίδια μεθοδολογία. Τα στοιχεία δημοσιοποίησε Ελληνική Στατιστική Αρχή (ΕΛ.ΣΤΑΤ.) σε συνεργασία με το Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας του Τμήματος Νοσηλευτικής - ΕΚΠΑ με βάση τη μεθοδολογία του Οργανισμού Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης (ΟΟΣΑ) και με τη σύμπραξη του ειδικού εμπειρογνώμονος Dr. Markus Schneider (της BASYS, Germany). Τα στοιχεία που παρατίθενται είναι προσωρινές εκτιμήσεις. Το ΣΛΥ επιτρέπει τον ακριβή υπολογισμό της συνολικής, της δημόσιας και της ιδιωτικής δαπάνης υγείας. Οι δαπάνες υγείας στην Ελλάδα φαίνεται ότι ακολούθησαν την πτωτική πορεία του ΑΕΠ μετά το 2009. Μεταξύ των ετών 2005 και 2009, το ΑΕΠ σημείωσε αύξηση κατά 20% (+38,1 δισεκ. ευρώ), ενώ η συνολική δαπάνη υγείας αυξήθηκε το ίδιο διάστημα κατά 41% (6,8 δισεκ. ευρώ). Αντίστροφη εικόνα παρατηρείται μετά την κρίση, όπου το ΑΕΠ μεταξύ 2009-2012 περιορίστηκε κατά 16,3%, έναντι κάμψης κατά -23,6% στην τρέχουσα συνολική δαπάνη Υγείας και 25,3% στην τρέχουσα δημόσια δαπάνη υγείας. Ως ποσοστό του ΑΕΠ η συνολική δαπάνη υγείας στην Ελλάδα εμφανίζει ανοδική πορεία μέχρι το 2009, προσεγγίζοντας το 10% του ΑΕΠ, ενώ το 2012 αντιστοιχούσε στο 9,2%. Κάτι αντίστοιχο συμβαίνει και με την δημόσια δαπάνη υγείας όπου από το 7% το 2009 μειώνεται στο 6,2% το 2012. Στην Ευρωζώνη το ποσοστό της συνολικής 21
δαπάνης υγείας ως προς το ΑΕΠ ακολούθησε παρόμοια εξέλιξη με την Ελλάδα, ενώ σε σχέση με την δημόσια δαπάνη παρατηρούνται υψηλότερα ποσοστά, στο 7,4% το 2010, έναντι 6,3% στην Ελλάδα. Την περίοδο 2000-2008 παρατηρήθηκε αύξηση της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης σε σχέση με την ιδιωτική, γεγονός το οποίο προκαλεί απορία με δεδομένη την πολιτική για την αποζημίωση των φαρμάκων. Ο Πίνακας 2 αποτυπώνει την εξέλιξη της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης στην Ελλάδα και σε επιλεγμένες χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, κατά την περίοδο 1990-2010, τόσο ως ποσοστό του ΑΕΠ και της συνολικής δαπάνης υγείας, όσο και σε απόλυτους όρους. Πίνακας 2: Εξέλιξη της δημόσιας (εξωνοσοκομειακής) φαρμακευτικής δαπάνης Είναι προφανές ότι η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη στη χώρα μας υπερβαίνει κατά πολύ το μέσο (μη σταθμισμένο) όρο στην Ευρωπαϊκή Ένωση κατά το 2010, διπλασιάζοντας το ποσοστό συμμετοχής στο ΑΕΠ από το προγενέστερο χρονικό σημείο, δηλαδή το 2000. Η ίδια εικόνα αναδύεται και από τη στήλη της δημόσιας 22
κατά κεφαλήν φαρμακευτικής δαπάνης (σε τιμές ίσης αγοραστικής δύναμης), το απόλυτο ποσό της οποίας υπερτριπλασιάζεται κατά τη δεκαετία 2000-2010(2), έναντι αύξησης κατά 40% στο σύνολο της ΕΕ των 27. Το ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό συμμετοχής της δημόσιας δαπάνης για φάρμακα στη συνολική φαρμακευτική δαπάνη το 2010, το οποίο υπερβαίνει κατά 50% περίπου τον μέσο όρο της Ευρώπης, προσεγγίζοντας το αντίστοιχο στο Ηνωμένο Βασίλειο αποτελεί επίσης ένα αξιοσημείωτο γεγονός. Ταυτόχρονα, η συνολική δημόσια δαπάνη υγείας ως ποσοστό του ΑΕΠ είναι χαμηλότερη όχι μόνο από το μέσο ευρωπαϊκό όρο, αλλά και από αντίστοιχες, ως προς το μέγεθος και το επίπεδο οικονομίας, ευρωπαϊκές χώρες. Έναν ιδιαίτερα υψηλό ρυθμό ανόδου κατά την περίοδο 2002-2009 της τάξης του 16,2%, έναντι 12,2% για το σύνολο των δαπανών υγείας σημειώνει η δημόσια εξωνοσοκομειακή φαρμακευτική δαπάνη στη χώρα μας. Για το λόγο αυτό, ο εξορθολογισμός του κόστους της φαρμακευτικής περίθαλψης βρέθηκε στο επίκεντρο των δράσεων της πολιτικής υγείας, κατά την περίοδο κρίσης που διέρχεται η χώρα μας και συνιστά έναν από τους κυριότερους τομείς παρέμβασης, στο πλαίσιο εφαρμογής του Προγράμματος Οικονομικής Προσαρμογής. Στη συνέχεια στο (Διάγραμμα 6 ) αναλύονται οι δαπάνες υγείας, οι οποίες διαχωρίζονται σε φαρμακευτικές, ενδονοσοκομειακές, εξωνοσοκομειακές και ερευνητικές και τέλος στις λοιπές δαπάνες (Διοίκηση, πρόληψη κ.ά.). Η ενδονοσοκομειακή δαπάνη ανήλθε στα 8,6 δισεκ. ευρώ το 2009, η υψηλότερη μεταξύ των κατηγοριών δαπανών υγείας, με μείωση κατά 334 εκ. ευρώ μέχρι το 2012, ενώ και η εξωνοσοκομειακή δαπάνη και οι εργαστηριακές δαπάνες μειώθηκαν παράλληλα, κατά 2,6 δισεκ. ευρώ και διαμορφώθηκαν στα 4 δισεκ. ευρώ το 2012. Την ίδια στιγμή, η φαρμακευτική δαπάνη και οι δαπάνες για υγειονομικά αναλώσιμα υποχώρησαν κατά 2,1 δισεκ. ευρώ και διαμορφώθηκαν στα 4,5 δισεκ. ευρώ το 2012, δηλαδή κοντά στα επίπεδα του 2005. Μεταξύ του 2005 και του 2009, η διαφορά της ενδονοσοκομειακής από τη φαρμακευτική δαπάνη αυξήθηκε από 1,4 σε 2 δισεκ. ευρώ, λόγω και της αύξησης ορισμένων ιατρικών μισθολογίων και κάποιων λειτουργικών δαπανών στα δημόσια νοσοκομεία 23
Διάγραμμα 6: Η σύνθεση της συνολικής Δαπάνης Υγείας κατά μείζονα κατηγορία (σε δισεκ. Ευρώ) Διάγραμμα 7: Η σύνθεση της Δαπάνης Υγείας στης Ελλάδα 24
3.4 Δαπάνες Κοινωνικής Προστασίας και Δημόσια Φαρμακευτική Δαπάνη Οι δαπάνες κοινωνικής προστασίας οι οποίες επιβαρύνουν κυρίως τα ασφαλιστικά ταμεία κατατάσσονται στις εξής κατηγορίες Ασθένεια, Αναπηρία, Γήρας, Χηρεία, Οικογένεια, Ανεργία, Στέγαση και Κοινωνικός αποκλεισμός, σύμφωνα με το σύστημα ταξινόμησης και καταγραφής δαπανών κοινωνικής προστασίας ESSPROS που έχει αναπτύξει η Eurostat. Η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη εντάσσεται στις δαπάνες προστασίας από ασθένειες. Στην Ελλάδα η καταγραφή των δημοσίων δαπανών στις ανωτέρω κατηγορίες πραγματοποιείται από την ΕΛ.ΣΤΑΤ. (Πίνακας 3). Οι συνταξιοδοτικές δαπάνες (γήρας) απορροφούν το μεγαλύτερο τμήμα των δαπανών κοινωνικής προστασίας. Ειδικότερα, μεταξύ 2005 και 2011 οι δαπάνες για παροχές συντάξεων αυξήθηκαν σε τρέχουσες τιμές κατά 4,2 δισεκ. ευρώ και διαμορφώθηκαν στα 26,5 δισεκ. ευρώ, παρουσιάζοντας μέσο ετήσιο ρυθμό αύξησης της τάξης του 2,9%. Το 2011 όμως καταγράφηκε επιβράδυνση του ρυθμού αύξησης των συνταξιοδοτικών δαπανών, ως αποτέλεσμα των περικοπών που πραγματοποιήθηκαν το συγκεκριμένο έτος, οι οποίες αντισταθμίστηκαν από τον μεγάλο αριθμό νέων συνταξιούχων. Η ταχύτερη αύξηση των συνολικών δαπανών κοινωνικής προστασίας συγκριτικά με τις δαπάνες για συντάξεις οδήγησε σε μείωση της συμμετοχής των τελευταίων από 47,8% το 2005 σε 44% το 2011. Η δεύτερη μεγαλύτερη κατηγορία δαπανών κοινωνικής προστασίας αφορά στις δαπάνες ασθένειας, οι οποίες αυξήθηκαν κατά 2,6 δισεκ. ευρώ μεταξύ 2005-2011 και διαμορφώθηκαν στα 15,5 δισεκ. ευρώ το 2011, μεταβολή που αντιστοιχεί σε μέσο ετήσιο ρυθμό αύξησης 3,1%, ενώ μεταξύ 2010 και 2011 παρατηρείται μείωση κατά -14,9%. Συνολικά, οι δαπάνες συντάξεων και ασθένειας καλύπτουν το 69,9% των δαπανών κοινωνικής προστασίας, έναντι 75,6% το 2005. Οι υπόλοιπες κατηγορίες δαπανών διατήρησαν την ίδια περίοδο μια σχετικά σταθερή συμμετοχή στις συνολικές δαπάνες, με την εξαίρεση των δαπανών χηρείας, οι οποίες υπερδιπλασίασαν τη συμμετοχή τους, ενώ και η κατηγορία των δαπανών για την ανεργία κατέγραψαν αύξηση. Στον Πίνακα 4 αποτυπώνεται η εικόνα των δαπανών κοινωνικής προστασίας για την ΕΕ των 27, για την περίοδο 2005-2011. Οι κατηγορίες συντάξεων και ασθένειας αθροιστικά καταλαμβάνουν το 70% των συνολικών δαπανών κοινωνικής προστασίας και στην ΕΕ27, ωστόσο οι δαπάνες συντάξεων στην ΕΕ27 αντιπροσωπεύουν το 40% περίπου των συνολικών δαπανών, έναντι 44% στην Ελλάδα. Αντίστοιχα, στην ΕΕ27 οι δαπάνες ασθένειας 25
καταλαμβάνουν το 29,4%, έναντι 25,9% στην Ελλάδα. Διαφορές σημειώνονται και στις υπόλοιπες κατηγορίες, με εντονότερη στις δαπάνες αναπηρίας όπου στην ΕΕ27 το μερίδιο διαμορφώθηκε στο 7,6% το 2011, έναντι 4,9% στην Ελλάδα, ενώ στα οικογενειακά επιδόματα το μερίδιο για την ΕΕ27 έφτασε στο 8%, έναντι 6,2% στην Ελλάδα. Πίνακας 3 : Δαπάνες κοινωνικής προστασίας με το σύστημα ESSPROS Ελλάδα ( σε εκ ευρώ) Στην Ελλάδα, σχεδόν όλες οι δαπάνες κατέγραψαν μείωση το 2011, με εξαίρεση φυσικά τα επιδόματα ανεργίας, ενώ στις κατηγορίες συντάξεων και χηρείας σημειώνεται σταθεροποίηση. Στην ΕΕ27 σε όλες τις κατηγορίες καταγράφεται αύξηση το 2011, εκτός από τα επιδόματα στέγασης. Συγκρίνοντας τις τάσεις μεταξύ 2005-2011, δηλαδή τους Μέσους ετήσιους ρυθμούς μεταβολής (ΜΕΡΜ), δεν καταγράφεται σημαντική απόκλιση μεταξύ Ελλάδας και ΕΕ, πάρα μόνο στις κατηγορίες των επιδομάτων ανεργίας και στέγασης. 26
Πίνακας 4 : Δαπάνες κοινωνικής προστασίας με το σύστημα ESSPROS ΕΕ27 (σε εκ ευρώ) 3.5 Φαρμακευτική φροντίδα Η κάλυψη για φαρμακευτική φροντίδα στην Ελλάδα είναι καθολική. Όλα τα συνταγο γραφούμενα φάρμακα που εντάσσονται στη θετική λίστα αποζημιώνονται από τα ταμεία κοινωνικής ασφάλισης. Αυτά που δεν αποζημιώνονται είναι όσα περιλαμβάνονται στην αρνητική λίστα φαρμάκων, τα Μη Συνταγογραφούμενα Φάρμακα (ΜΗΣΥΦΑ), δηλαδή αυτά που λαμβάνονται χωρίς ιατρική συνταγή και όσα σχετίζονται με τον τρόπο ζωής. Οι ασφαλισμένοι συμμετέχουν στην κάλυψη μέρους του κόστους των φαρμάκων, σε ποσοστό το οποίο ανέρχεται στο 25% της τιμής. Οι ασθενείς με συγκεκριμένες χρόνιες καταστάσεις εξαιρούνται της συμμετοχής στο κόστος, ενώ οι συνταξιούχοι με χαμηλό εισόδημα που είναι δικαιούχοι του ΕΚΑΣ συμμετέχουν καταβάλλοντας το 10% της τιμής. Οι φτωχοί και οι άποροι μπορούν να προμηθευτούν φάρμακα χωρίς καμία επιβάρυνση από τα φαρμακεία των δημόσιων νοσοκομείων. Επίσης, σε ταμεία όπως το ΙΚΑ, δεν καταβάλλουν συμμετοχή οι ασφαλισμένοι για φάρμακα που χορηγούνται για εργατικά ατυχήματα και μητρότητα. Ο αρμόδιος φορέας για την έγκριση 27
κυκλοφορίας των φαρμάκων είναι ο Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΟΦ), ο οποίος ιδρύθηκε με το Ν. 1316/1983 και είναι ΝΠΔΔ του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης. Στο πλαίσιο της αποστολής του, εκτός της έγκρισης κυκλοφορίας νέων φαρμάκων, είναι να παρακολουθεί μετεγκριτικά την ποιότητα, την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα τω νκατά την κυκλοφορία τους στη χώρα, να ελέγχει την παραγωγή, τις κλινικές μελέτες και την κυκλοφορία στην ελληνική αγορά των προϊόντων, να αναπτύσσει τη φαρμακευτική έρευνα και να ενημερώνει τους επιστήμονες υγείας, τους αρμόδιους φορείς και το κοινό με αντικειμενικές και χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με τα φαρμακευτικά προϊόντα. Στο έργο του ο ΕΟΦ επικουρείται από δύο άλλους φορείς, που είναι: α) το Ινστιτούτο Φαρμακευτικής Έρευνας και Τεχνολογίας (ΙΦΕΤ), του οποίου σκοπός είναι η ανάπτυξη της έρευνας και της τεχνογνωσίας στον τομέα του φαρμάκου και η άμεση κάλυψη των αναγκών της χώρας σε φάρμακα απαραίτητα για τη δημόσια υγεία και β) το Ερευνητικό Κέντρο Βιολογικών Υλικών (ΕΚΕΒΥΛ), το οποίο εστιάζει στην ιατρική τεχνολογία. Από τον Ιούνιο του 2011, οι τιμές των φαρμάκων καθορίζονται από τον Υπουργό Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, με βάση την εισήγηση του Τμήματος Τιμών Φαρμάκων της Διεύθυνσης Φαρμάκων και Φαρμακείων της Γενικής Γραμματείας Δημόσιας Υγείας και τη γνώμη της Επιτροπής Τιμών Φαρμάκων. Η τιμή των φαρμάκων προκύπτει από τον μέσο όρο των τριών χαμηλότερων αντίστοιχων τιμών στα κράτη-μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Για τα φάρμακα που παράγονται στην Ελλάδα, η τιμή καθορίζεται με βάση το κοστολόγιο, στο οποίο περιλαμβάνονται οι δαπάνες παραγωγής, συσκευασίας, διοίκησης, διάδοσης και διάθεσης. Στην περίπτωση των φαρμάκων για τα οποία έχει κατοχυρωθεί ελληνική ευρεσιτεχνία, στη διαμόρφωση της κοστολόγησης υπολογίζονται και οι δαπάνες για επενδύσεις, έρευνα και ανάπτυξη της δραστικής ουσίας και της τεχνογνωσίας. Το ανώτατο ποσοστό καθαρού κέρδους είναι 8,5%, υπολογιζόμενο στο συνολικό κόστος εκτός αποσβέσεων, τόκων και κέρδους υπέρ τρίτων για φασόν. Η χονδρική τιμή ενός φαρμάκου μετά τη λήξη του διπλώματος ευρεσιτεχνίας μειώνεται κατά30%, ενώ οι χονδρικές τιμές πώλησης των φαρμάκων υπολογίζονται στο 63% της χονδρικής τιμής που είχε αντίστοιχο φάρμακο το τελευταίο εξάμηνο πριν από τη λήξη της ισχύος του διπλώματος ευρεσιτεχνίας. Εξετάζοντας την κατανάλωση φαρμάκων στην Ελλάδα, όπως προκύπτει από τον Πίνακα 5, κατά την περίοδο 1990-2009 αυξήθηκαν οι πωλήσεις και προς τα δημόσια νοσοκομεία και προς τα φαρμακεία και τις φαρμακαποθήκες. Η αύξηση αυτή 28
σημειώθηκε τόσο σε αριθμό συσκευασιών (μέσος ετήσιος ρυθμός αύξησης5%) όσο και σε αξίες (μέσος ετήσιος ρυθμός αύξησης 16,5%). Τη μερίδα του λέοντος στις πωλήσεις απορροφούν τα φάρμακα για το καρδιαγγειακό σύστημα, το νευρικό σύστημα, τις λοιμώξεις, την πεπτική οδό και το μεταβολισμό, στα οποία αναλογεί συνολικά μερίδιο 60% επί των πωλήσεων συσκευασιών και 57% επί της αξίας (ΙΦΕΤ, 2007). Αντίθετα με την τάση της περιόδου 1990-2009, το 2010, λόγω των μέτρων ελέγχου των τιμών και της συνταγογράφησης των φαρμάκων που λήφθηκαν, παρατηρήθηκε μείωση της κατανάλωσης σε ποσοστό 7,3% ως προς τις συσκευασίες και 20,86 ως προς την αξία. Πέρα από το γεγονός ότι οι πωλήσεις φαρμάκων αυξήθηκαν σημαντικά σε όγκο και αξία τα τελευταία είκοσι χρόνια, θα πρέπει να επισημανθούν τρεις ακόμα τάσεις. Πρώτον, από το Διάγραμμα 8 είναι προφανές ότι η κατά κεφαλήν ζήτηση φαρμάκων στην Ελλάδα είναι η υψηλότερη μεταξύ 25 χωρών του ΟΟΣΑ για τις οποίες υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα. Δεύτερον, στις πωλήσεις φαρμάκων από το 1998 και μετά κυριαρχούν τα εισαγόμενα προϊόντα σε σχέση με τα ελληνικά παραγόμενα και συσκευασμένα. Χαρακτηριστικό είναι ότι το 2004 το μερίδιο των εισαγόμενων φαρμάκων αντιπροσώπευε το 73,3% της αγοράς φαρμάκων στη χώρα, έναντι 18,3% το 1987.Τρίτον, οι παράλληλες εξαγωγές, δεδομένου ότι οι τιμές των φαρμάκων στην Ελλάδα είναι σχετικά χαμηλές συγκρινόμενες με αυτές των άλλων χωρών-μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, έχουν αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Έτσι, η αξία τους από 107 εκατ. Ευρώ το 1998 (7,7% του συνόλου της φαρμακευτικής αγοράς) αυξήθηκε σε 557 εκατ. ευρώ το2002 (21,6% του συνόλου της φαρμακευτικής αγοράς) (Kanavos et al., 2004).Το πρόβλημα με τις φαρμακευτικές δαπάνες στην Ελλάδα αποτυπώνεται ξεκάθαρα στον Πίνακα 6. Στο διάστημα μιας επταετίας η φαρμακευτική δαπάνη υπερδιπλασιάστηκε από 2,033 δις ευρώ το 2000 σε 5,439 δις το2007. Οι δημόσιες φαρμακευτικές δαπάνες ως ποσοστό του συνόλου των φαρμακευτικών δαπανών αυξήθηκαν από 62,9% σε 79%. Αύξηση παρατηρήθηκε επίσης στις φαρμακευτικές δαπάνες ως ποσοστό στο σύνολο των δαπανών υγείας από 18,9 το 2000 σε 24,8 το2007, απορροφώντας δηλαδή το ένα τέταρτο αυτών. Κατά την ίδια περίοδο, αυξήθηκε κατά0,9% το μερίδιο των φαρμακευτικών δαπανών στο ΑΕΠ, από 1,5% σε 2,4%.Συγκρίνοντας την Ελλάδα με άλλες χώρες του ΟΟΣΑ, διαπιστώνουμε ότι εμφανίζει την υψηλότερη κατά κεφαλήν φαρμακευτική δα-πάνη μετά τις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής όπως φαίνεται στο Διάγραμμα 5.Εάν η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη επιμεριστεί ανά ασφαλιστικό 29
ταμείο, τότε βλέπουμε ότι το ΙΚΑ εμφανίζει το υψηλότερο μερίδιο με 55,6% και ακολουθεί ο ΟΓΑ με 30,8% (ΣΦΕΕ, 2008. Κουσουλάκου και Βίτσου, 2008). Επιπροσθέτως, σύμφωνα με την Έρευνα Οικογενειακών Προϋπολογισμών του 2008, η ιδιωτική φαρμακευτική δαπάνη αποτελεί το 23,2%των δαπανών των νοικοκυριών για υγεία (Ελληνική Στατιστική Αρχή, 2010). Η πολιτική για το φάρμακο που εφάρμοσαν όλες οι ελληνικές κυβερνήσεις τα τελευταία είκοσι χρόνια επικεντρώθηκε, από μακροοικονομική οπτική, στη ρύθμιση των τιμών των φαρμάκων προκειμένου να ελεγχθεί η δαπάνη. Όμως η φαρμακευτική δαπάνη, αντίθετα αυξήθηκε λόγω του ότι τέτοιου είδους παρεμβάσεις αποτυγχάνουν να ελέγξουν την ένταση της κατανάλωσης, η οποία προσδιορίζεται από παράγοντες όπως ο αριθμός των ιατρών, η συνταγογραφική συμπεριφορά αυτών και η ζήτηση των ασθενών. Για παράδειγμα, η εισαγωγή της θετικής λίστας και η τιμολόγηση των φαρμάκων με βάση τις χαμηλότερες τιμές στην Ευρωπαϊκή Ένωση αρχικά επέφεραν μείωση της δαπάνης, ωστόσο στη συνέχεια η τάση αυτή αναστράφηκε λόγω της αντικατάστασης παλαιών σκευασμάτων από καινούργια που ήταν ακριβότερα. Οι υψηλότερες τιμές ήταν αποτέλεσμα όχι τόσο της πραγματικής βελτίωσης των θεραπευτικών αποτελεσμάτων, όσο της αλλαγής της συσκευασίας των φαρμάκων. Επιπροσθέτως, οι ιατροί στράφηκαν προς τη συνταγογράφηση ακριβότερων φαρμάκων της ίδιας θεραπευτικής κατηγορίας (Γκόλνα κ.ά., 2005. Karokis et al., 2000. Yfantopoulos, 2008). Επιπροσθέτως, δεν υπάρχουν μέτρα όπως η εφαρμογή ορίων προϋπολογισμού στους ιατρούς, οι επισκοπήσεις χρησιμοποίησης και τα πρωτόκολλα συνταγογράφησης. Συνεπώς, φαίνεται ότι η έμφαση στον έλεγχο των τιμών δεν ήταν αποτελεσματικό μέτρο συγκράτησης των δαπανών γιατί δεν συνοδεύτηκε από πολιτικές ελέγχου της έντασης της κατανάλωσης. 30
Πίνακας 5: Κατανάλωση φαρμάκων σε συσκευασίες και αξίες, 1990-2010 31
Διάγραμμα 8: Κατά κεφαλήν πωλήσεις φαρμάκων στις χώρες του ΟΟΣΑ, 2007 (US$ PPP) 32
Πίνακας 6 : Φαρμακευτικές δαπάνες στην Ελλάδα2000-2007 (εκατ. ευρώ) 4. ΟΠΑΔ (Οργανισμός Περίθαλψης Ασφαλισμένων Δημοσίου) 4.1 Η φαρμακευτική δαπάνη για το ταμείο του ΟΠΑΔ Στον παρακάτω πίνακα φαίνεται η εξέλιξη του αριθμού ασφαλισμένων στον ΟΠΑΔ κατά την περίοδο 2005-2009. Παρατηρείται αυξητική τάση κάθε έτος ενώ η συνολική αύξηση από το 2005 στο 2009 είναι 24,7%. Από 1.241.063 ασφαλισμένους το 2005, το ταμείο είχε 1.548.269 ασφαλισμένους το 2009. 33
Διάγραμμα 9: Εξέλιξη αριθμού ασφαλισμένων ΟΠΑΔ Διάγραμμα 10 : Δαπάνες και χρηματοδότηση ΟΠΑΔ 34
Στον επόμενο διάγραμμα 11 φαίνεται η τεράστια αύξηση της φαρμακευτικής Δαπάνης στο ΟΠΑΔ. Το 2004 ήταν 328 εκ ενώ το 2008 ανήλθε στα 675 εκ. Η μεταβολή αυτή αποτελεί μία αύξηση της τάξεως του 100%. Διάγραμμα 11 : Η εξέλιξη της φαρμακευτικής δαπάνης στον ΟΠΑΔ Διάγραμμα 12 : Η σύνθεση δαπανών υγείας στον ΟΠΑΔ 35
Στη συνέχεια, στο διάγραμμα 13 φαίνεται ξεκάθαρα η κατά κεφαλή φαρμακευτική δαπάνη για το ταμείο του ΟΠΑΔ τα έτη 2004 έως 2008. Και πάλι παρατηρείται μία τεράστια αύξηση της τάξεως του 75%. Με εξαίρεση το έτος 2005, κάθε χρόνο παρατηρείται αύξηση της ΚΚ Δαπάνης. Διάγραμμα 13: Η Κατά Κεφαλήν Φαρμακευτική Δαπάνη ΟΠΑΔ (2004-2008) 36
Στο επόμενο διάγραμμα (14) απεικονίζονται οι κατά κεφαλήν δαπάνες και η χρηματοδότηση στον ΟΠΑΔ κατά τα έτη 2006-2010. Διάγραμμα 14: Κατά κεφαλήν δαπάνες και χρηματοδότηση ΟΠΑΔ 2006-2010. 5. Μέτρα για τον περιορισμό της φαρμακευτικής δαπάνης Η αγορά του φαρμάκου αποτελείται και επηρεάζεται από πολλούς διαφορετικούς παράγοντες. Ανάμεσα σε αυτούς συγκαταλέγονται ο καθορισμός των τιμών, η διαδικασία αποζημίωσης μέχρι και ο τρόπος με τον οποίο η συνολική φαρμακευτική δαπάνη θα καταμεριστεί ανάμεσα στους πολίτες και τα ασφαλιστικά ταμεία. Ένα ερώτημα το οποίο ενδεχομένως να είναι αναπάντητο είναι ποιο είναι τελικά το μέγεθος της φαρμακευτικής δαπάνης; Πώς αυτή μπορεί να περιοριστεί; Πώς γίνεται οι πολίτες να απολαμβάνουν καλύτερης ποιότητας ιατρικές υπηρεσίες; 37
Είναι σαφές πως η φαρμακευτική δαπάνη πρέπει να περιοριστεί. Πολλά είναι τα μέτρα που έχουν παρθεί για τη μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης στην Ελλάδα. Μερικά από αυτά είναι: Μειώσεις τιμών Rebate Σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης Λίστες αρνητικών θέσεων (2284) Διαγωνισμοί Ιατρικά πρωτόκολλα Με το άρθρο 13 του Ν.3408/05 (ΦΕΚ 272 Α /05) καθορίστηκε το σύστημα 2+1 κατά τη χρονική περίοδο 2005-2008. Σύμφωνα με το σύστημα αυτό οι 2 από τις 3 χώρες για τον υπολογισμό του μέσου όρου επιλέγονται από την ΕΕ-15 ενώ η τρίτη χώρα είναι μία από εκείνες οι οποίες έγιναν μέλη της ΕΕ μετά την 1 η Απριλίου 2004. Κατά την χρονική περίοδο 2009-2010 και με το άρθρο 18 του Ν 3790/2009 (ΦΕΚ 143 Α /07-08-09) το σύστημα υπολογισμού τιμής ήταν ουσιαστικά ο μέσος όρος των τριών χαμηλότερων τιμών σε όλες τις χώρες μέλη της ΕΕ, Το σύστημα αυτό είναι γνωστό ως «2+1», καθώς οι δύο από τις τρεις χώρες για τον υπολογισμό του μέσου όρου επιλέγονται από την ΕΕ-15 συμπεριλαμβανομένης και της Ελβετίας, ενώ η τρίτη επιλέγεται από τα 10 νέα κράτη-μέλη που προσχώρησαν στην ΕΕ την 1/5/04. Με το εν λόγω σύστημα τιμολόγησης, για την επαλήθευση της τιμής ενός φαρμάκου που παρασκευάζεται, συσκευάζεται ή εισάγεται στη χώρα και η οποία γίνεται κάθε χρόνο και επί μία τετραετία από το επόμενο έτος της πρώτης έγκρισης της τιμής ενός φαρμάκου, λαμβάνεται υπόψη ο μέσος όρος των τριών χαμηλότερων τιμών του φαρμακευτικού προϊόντος (έναντι της χαμηλότερης τιμής που ίσχυε με το προηγούμενο σύστημα). Από το 1998 και έως το 2006 είχαμε την εισαγωγή και εφαρμογή της θετικής λίστας συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Σε αυτήν την λίστα εμπεριέχονταν όλα εκείνα τα φάρμακα τα οποία έχουν εγκριθεί για να αποζημιωθούν. Η λίστα αυτή ήταν υποχρεωτική. Η λίστα εφαρμόστηκε υποχρεωτικά από όλα τα ασφαλιστικά ταμεία. Τα έτη που ακολούθησαν και μέχρι το 2003 ακολούθησαν δύο τροποποιήσεις της λίστας (1998 και 1999), κατόπιν αιτήματος των 38
επιχειρήσεων του κλάδου, και δύο αναθεωρήσεις της λίστας (2000 και 2003). Τα κριτήρια για να ενταχθεί ένα φάρμακο στη λίστα αυτή ήταν : Η αποτελεσματικότητά του φαρμάκου Η ασφάλεια Η ανεκτικότητα Το κόστος Ημερήσιας θεραπείας. Δεν θα έπρεπε το Κόστος ημερησίας θεραπείας να ξεπερνά την τιμή αναφοράς η οποία προκύπτει από τον μέσω όρο όλων των ΚΗΘ των ομοειδών φαρμακοτεχνικών μορφών των πρωτοτύπων Το ύψος αποζημίωσης του φαρμάκου αυτού σε 3 από τις Γερμανία, Ελβετία, Γαλλία, Σουηδία, ΗΠΑ και Ηνωμένο Βασίλειο Το κυριότερο κριτήριο εξ αυτών ήταν το ΚΗΘ5, το οποίο προκειμένου το φαρμακευτικό προϊόν να συμπεριληφθεί στη λίστα και να αποζημιώνεται από την Κοινωνική Ασφάλιση- έπρεπε να μην ξεπερνά την Τιμή Αναφοράς. Ως αποτέλεσμα, πολλές εταιρείες αναγκάστηκαν να μειώσουν τις τιμές των φαρμάκων τους, προκειμένου τα τελευταία να αποζημιώνονται από τα ταμεία (σε ορισμένες περιπτώσεις η μείωση έφτασε και το 40%). Η κυριότερη αδυναμία της λίστας ήταν η μη ενσωμάτωση κριτηρίων οικονομικής αξιολόγησης (κόστους-αποτελεσματικότητας), όπως συμβαίνει σε πολλές χώρες (βλέπε Πίνακα 7). Τα κριτήρια εισαγωγής ενός φαρμάκου στο θετικό κατάλογο είχαν θεωρηθεί καθαρά λογιστικού χαρακτήρα, αφού δε λάμβαναν υπόψη παράγοντες που διαμόρφωναν το κόστος θεραπείας, όπως οι ανεπιθύμητες ενέργειες ή παρενέργειες, η συμμόρφωση του ασθενούς, ο τρόπος χορήγησης κ.λπ. Επιπροσθέτως, η εφαρμογή του καταλόγου συνταγογραφούμενων φαρμάκων, επηρέασε τις συνταγογραφικές συνήθειες των ιατρών, καθώς στράφηκαν προς ακριβότερα σκευάσματα της ίδιας θεραπευτικής κατηγορίας. Τέλος, δεν επιτεύχθηκε ο αρχικός στόχος περιορισμού της αθρόας κυκλοφορίας φαρμακευτικών σκευασμάτων και της πολυφαρμακίας, εφόσον, τελικά, επιτρεπόταν, όπως προαναφέρθηκε, η συνταγογράφηση φαρμάκων εκτός λίστας 39
Πίνακας 7: Συστήματα αποζημίωσης στην Ευρώπη Το 2006 και με το Ν 3457 (ΦΕΚ Α 93) ουσιαστικά καταργήθηκε η θετική λίστα, η οποία θεσπίστηκε το 1996 και ίσχυε μέχρι το 2006. Από το 2006 όσα φάρμακα συναργογραφούνταν ουσιαστικά αποζημιώνονται από τα ασφαλιστικά ταμεία. Τα μόνα φάρμακα για τα οποία η δαπάνη δεν καλύπτεται από τα Ασφαλιστικά Ταμεία είναι τα Μη Υποχρεωτικώς Συνταγογραφούμενα, καθώς και εκείνα που χορηγούνται σε συγκεκριμένες ενδείξεις που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής (lifestyle indications). Πολλά επίσης ήταν τα δελτία τιμών τα οποία εκδόθηκαν την περίοδο 1998-2009. Στο Διάγραμμα 15 παρουσιάζεται η συχνότητα με την οποία εκδόθηκαν δελτία τιμών φαρμάκων και το πλήθος των φαρμάκων που εισήχθησαν στην αγορά κατά την 40
περίοδο 1998 έως 2009, ενώ σημειώνεται ότι οι ημερομηνίες στον οριζόντιο άξονα, παρουσιάζουν τις ημερομηνίες έναρξης ισχύος των δελτίων τιμών. Παρατηρείται το μεγάλο κενό που δημιουργήθηκε στην έκδοση δελτίων τιμών από τον Νοέμβριο του 2004 έως τον Απρίλιο του 2006. Στη συνέχεια, για τα έτη 2007, 2008 και 2009 τηρείται η νομοθεσία που αφορά στην έκδοση των δελτίων τιμών. Διάγραμμα 15: Έκδοση Δελτίων Τιμών Φαρμάκων κατά την περίοδο 1998-2009 Γενικότερα στα κράτη μέλη της ΕΕ παρατηρούνται αρκετές παρεμβάσεις από σκοπό έχουν να περιορίσουν και να εξορθολογήσουν τη φαρμακευτική δαπάνη. Σε συνέχεια των προαναφερθέντων, η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη εμφανίζεται αισθητά μειωμένη σε ποσοστό 16% σε σχέση με το 2009, κατά 5,09 δισ.. Ανάμεσα στους κυριότερους λόγους αυτής της μειωτικής τάσης υπήρξε η λήψη μιας σειράς μέτρων τα οποία ελήφθησαν κατά τη διάρκεια του 2011. Συγκεκριμένα, η γενική ανατιμολόγηση σε συνδυασμό με την επιβολή πλαφόν στις μέγιστες μεταβολές των τιμών, η έναρξη εφαρμογής της ηλεκτρονικής 41