Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑ ΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2016-2017 Μάθημα 2 ο 22 Νοεμβρίου 2016 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ. Παναγιώτα Λουρίδα Παθολόγος Λοιμωξιολόγος, Επιμελήτρια Α, Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Η Σωτηρία» Ιωάννα Παυλοπούλου Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού» Τμήμα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας ιοργάνωση: Focus on Health

ΕΜΒΟΛΙΑ ΣΕ ΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΟΥΣ Π.ΛΟΥΡΙΔΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟς-ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΟς, ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Α ΓΝΝΘΑ «ΣΩΤΗΡΙΑ» Χαμηλού βαθμού ανοσοκαταστολή: Ασυμπτωματικοί HIV+ με CD4 >200 ή >15% Χαμηλή δόση κορτικοειδών ή μη καθημερινή χορήγηση ΜΤΧ 0,4mg/kg/wk, AZA 3mg/kg/d Υψηλού βαθμού ανοσοκαταστολή Πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες ΧΜΘ SOT (2 μήνες) HIV με CD4<200 ή <15% Κορτικοειδή καθημερινά σε δόση 20mg ή 2mg/kg/d για 14 ημέρες Ανοσοτροποποιητική θεραπεία πχ anti TNF, Rituximab 1

Ο εμβολιασμός ΠΡΙΝ από προγραμματισμένη ανοσοκαταστολή : Ζώντα εμβόλια 4 εβδομάδες, αδρανοποιημένα 2 Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών 2015 Διαταραχές συμπληρώματος Όλοι οι εμβολιασμοί βάσει προγράμματος Εντατική κάλυψη για πνευμονιόκοκκο και μηνιγγιτιδόκοκκο με επαναληπτικές δόσεις- να μην γίνονται ταυτόχρονα 2

Διαταραχές φαγοκυττάρων Διαταραχές κυτταροκινών/ ενεργοποίησης κυτταρικής ανοσίας 3

HIV Πλήρες σύνηθες πρόγραμμα εμβολιασμού Πνευμονιόκοκκος : εντατική κάλυψη, PCV 13+ PPSV23 Εμβολιασμός για HBV Rotavirus ναι, MMR και VAR υπό προϋποθέσεις(όχι ταυτόχρονα), oral polio ΌΧΙ! 4

Ασθενείς με καρκίνο-χμθ 5

Μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων Δότης: εμβόλια ρουτίνας.αποφυγή MMR, VAR, ZOS 4 εβδομάδες πριν τη λήψη των κυττάρων Λήπτες: πλήρης εμβολιαστική κάλυψη, 2 εβδομάδες από την μεταμόσχευση ή 4 εβδομάδες για ζώντα εμβόλια αν δεν υπάρχει βαριά ανοσοκαταστολή. Ιδιaίτερη έμφαση σε VAR Μετά την HSCT, ετήσιος αντιγγριππικός εμβολιασμός ( 2 δόσεις αν για πρώτη φορά) 3 δόσεις PCV13, μετά 1 έτος 1 δόση PPSV23 ή αν GVHD πάλι PCV13 3 δόσεις Hib, 2 MCV4 σε <18 ετών ΜMR, VAR πολύ αργότερα, όχι σε GVHD, 8-11 μήνες μετά από IVIG Γενικά όλα >6 μήνες μετά την HSCT 6

7

Μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων Δότες : όπως HSCT Λήπτες : πλήρως εμβολιασμένοι, εντατική αντιπνευμονιοκοκκική κάλυψη. (PCV13+PPSV23) HBV, σε αιμοκάθαρση διπλή δόση HAV, ιδίως λήπτες ήπατος Πιθανώς ZOS αν χωρίς βαριά ανοσοκαταστολή και η Tx θα γίνει σε 4 εβδομάδες Αναμονή 2 μήνες μετά την SOT-εκτός αν επιδημία γρίππης HBV σε HBV+ λήπτες ήπατος Όχι ζώντα!! (πιθανή εξαίρεση VAR) Ta εμβόλια δεν πρέπει να αποφεύγονται για τον κίνδυνο της απόρριψης!!! 8

Ασπληνία Κανένα εμβόλιο δεν αντενδείκνυται (LAIV?) Εντατική κάλυψη έναντι πνευμονιοκόκκου Εμβολιασμός 2 εβδομάδες πριν ή μετά τη σπληνεκτομή Μηνιγγιτιδόκοκκου MCV-4 όχι ταυτόχρονα με PCV-13 1 δόση Hib σε >5 ετών 9

ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΟΥ ΑΤΟΜΟΥ Ανοσοεπαρκείς στο ίδιο σπίτι : ελεύθερα όλα τα συνιστώμενα αδρανοποιημένα Όλοι >6 μηνών εμβόλιο γρίππης κάθε χρόνο : Αδρανοποιημένο ή LAIV μόνο αν δεν υπάρχει στο σπίτι HSCT ασθενής ( 2 μήνες από Τx ή GVHD) Ανοσοεπαρκείς στο ίδιο σπίτι μπορούν να κάνουν τα συνιστώμενα ζώντα εμβόλια (MMR, Rotavirus, VAR, Zoster )και, σε περίπτωση ταξιδιού εμβόλιο κίτρινου πυρετού και τυφοειδούς. ΌΧΙ oral polio Σε βαριά ανοσοκαταστολή προσοχή πάνες βρεφών για 4 εβδομάδες μετά από εμβολιασμό για Rota και επαφή με δερματικές βλάβες VZV 10

Εμβόλια για ταξιδιώτες VZV Όλοι οι επίνοσοι 4 εβδομάδες πριν την έναρξη της ανοσοκαταστολής 2 δόσεις με μεσοδιάστημα 1 εως 3 (σε παιδιά ) μήνες αν υπάρχει χρόνος Μπορεί να χορηγηθεί σε HIV με >200CD4, σε ασθενείς με διαταραχές συμπληρώματος, CGD κα. ΠΟΤΕ σε βαριά ανοσοκαταστολή! VZV 85% δευτερογενείς μολύνσεις σε παιδιά στο ίδιο σπίτι 15-20% επανενεργοποίηση σε ενηλίκους Ανοσοκαταστολή : κινδύνου επιπλοκών και επανενεργοποίησης Live vaccine (OKA strain) εγκριση 1984-1998, 1 δόση, αποτελεσματικότητα 70-90%, >95% για σοβαρή νόσο. Για εφήβουςενηλίκους 2 δόσεις Μπορεί να δοθεί σε διαταραχή χυμικής αλλά όχι κυτταρικής ανοσίας. Μελέτες σε παιδιά με Λευχαιμία, HIV, σε ενηλίκους με SOT Όχι σε βαριά ανοσοκαταστολή, Όχι με άλλα ζώντα (MMR) 11

Εμβόλιο Έρπητα Ζωστήρα Σε άτομα 60 ετών αν μπορεί να δοθεί εβδομάδες προ βαριάς ανοσοκαταστολής και σε όλους με χαμηλού βαθμού ανοσοκαταστολή Ίσως και σε ηλικίες 50-59 ΌΧΙ σε βαριά ανοσοκαταστολή! X14 ποσότητα αντιγόνου VZV Αν παρά την ανοσοκαταστολή ανιχνεύεται αντίσωμα, ο εμβολιασμός για HZ θα είναι ασφαλής και πιο επιτυχής 12

Εμβόλιο έναντι πνευμονιοκόκκου Αυξημένου κινδύνου Ανατομική ή λειτουργική ασπληνία Συγγενής ανοσοανεπάρκεια Ανοσοκαταστολή ΧΝΑ-νεφρωσικό σύνδρομο ΣΔ ή άλλο χρόνιο μεταβολικό νόσημα Καρδιακή νόσος Χρόνια πνευμονική νόσος Καπνιστές Διαφυγή ΕΝΥ Κοχλιακά εμφυτεύματα HIV 13

14

Παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη από HAV Μελέτη travel clinics : 173 άτομα, 33%ΜΤΧ, 23%ΑΖΑ, ΑΒ απάντηση 95% με 2 δόσεις 15

16

Αντιγριππικό εμβόλιο Ετήσιος εμβολιασμός για ηλικίες >6 μηνών. Όχι LAIV σε ανοσοκαταστολή 17

209 μελέτες 18

Αντιγριππικός εμβολιασμός σε ανοσοκαταστολή HIV: νοσηλείες για καρδιοαναπνευστικά αίτια 53% post-haart, χαμηλότερη AB απάντηση αλλά κλινική προστασία, λίγα δεδομένα για CD4<200 SOT: πνεύμονας κυρίως.κίνδυνος απόρριψης.αβ απάντηση αναλόγως αγωγής,αζα>mmf, CS BMT: Επίπτωση 2-30%, θνητότητα 23%, ΑΒ απάντηση 0-34% Ca-ΧΜΘ:επίπτωση ως 33%, θνητότητα 11-33%. Κακή ΑΒ απάντηση σε λέμφωμα, καλύτερη σε συμπαγή.προσοχή χρόνος εμβολιασμού ως προς ΧΜΘ Κορτικοειδή : μικρές μελέτες, σχετικά ικανοποιητική ΑΒ απάντηση 19

Ευχαριστώ! 20

Εμβολιασμός σε παιδιά μετακινούμενων πληθυσμών Refugee father plays with son in Lesvos, A. Bonetti 2015 Ιωάννα Παυλοπούλου Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού» Τμήμα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ 2 ο Μάθημα της Εταιρείας Λοιμώξεων, 22/11/2016 Θέματα που θα συζητηθούν o Γενικά o Εμβολιαστική κάλυψη στοιχεία ανοσίας o Νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό: Συστάσεις κλινικής & εργαστηριακής αξιολόγησης o Δεδομένα από την Ευρώπη o Συστάσεις στη χώρα μας Ρυθμός παγκόσμιας μετανάστευσης 2015 > 200.000.000 1.000.000 στην Ευρώπη www.nationmaster.com 21

International Organization for Migration Κατηγορίες μεταναστών o Βίαιη ή εθελούσια μετανάστευση o Νόμιμοι μετανάστες έκδοση κάρτας για άδεια παραμονής παιδιά για υιοθεσία o Πρόσφυγες αιτούντες άσυλο o Άλλοι (φοιτητές, ταξιδιώτες, κ.ά.) o Παράτυποι μετανάστες IOM. (2004) Glossary on Migration. In International Migration Law. Geneva: International Organization for Migration ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΣΕ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΜΕΤΑΝΑΣΤΩΝ: Μ.ΒΡΕΤΑΝΙΑ http://www.migranthealthse.co.uk/ 22

Απαραίτητη η διαμόρφωση συστάσεων για κλινική προσέγγιση oγιατί; o Πώς; o Ποιοί; Διαμόρφωση συστάσεων ελέγχου: Προβληματισμοί o Δυσκολία ενιαίων συστάσεων (ετερογένεια μεταναστών) o Εξισορρόπηση ωφέλους και ανεπιθύμητων επιδράσεων (στιγματισμός ατόμου, οικογένειας, κοινότητας) o Ισχύς ιατρικής τεκμηρίωσης έλλειψη δεδομένων o Ευχέρεια κλινικής εφαρμογής o Κόστος? Κλινικές κατηγορίες ελέγχου μεταναστών 1. Λοιμώδη νοσήματα 2. Ψυχική υγεία (κατάθλιψη, μετατραυματικό stress, κακοποίηση) 3. Χρόνια μή μεταδοτικά νοσήματα Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 Σιδηροπενική αναιμία Οδοντική & Οφθαλμολογική υγεία 4. Υγεία γυναικών (αντισύλληψη, εμβολιασμός HPV, Pap test) Pottie K., et al. Guidelines. Evidence based clinical guidelines for immigrants and refugees. CMAJ, 2011; 183(11): E824 E925 23

Παιδιά προσφύγων και μεταναστών: Προβλήματα κατά την είσοδο & μετά την εγκατάσταση o Ευαίσθητος πληθυσμός o Πλημμελής ιατρική φροντίδα o Προβλήματα ψυχικής & σωματικής υγείας (αποχωρισμός, τραυματισμός, κακοποίηση, υποσιτισμός, αναιμία, λοιμώξεις) o Τοπικές συνήθειες πεποιθήσεις o Ασυνόδευτα The healthy immigrant effect Δυσχέρεια επικοινωνίας Απομόνωση Έλλειψη ασφάλισης Εισόδημα Συνήθη προβλήματα σωματικής υγείας στα παιδιά o Λοιμώξεις δέρματος (ψώρα, φθειρίαση, βακτήρια) και αναπνευστικού o Σιδηροπενική αναιμία (έλεγχος σε παιδιά 1 4 ετών) o Έλλειψη βιταμινών (Vit D) και άλλων ιχνοστοιχείων o Δηλητηρίαση με Pb o Φυματίωση HBV; (HIV HCV επί ενδείξεων) o Κακοποίηση o Ελλιπείς εμβολιασμοί o Εντερικά παράσιτα 24

Αρχική εκτίμηση σε όλα τα παιδιά μετανάστες o Λεπτομερής κλινική εξέταση o Ψυχοκινητική εξέλιξη o Οφθαλμολογικός έλεγχος o Ακουολογικός έλεγχος o Οδοντιατρικός έλεγχος o Προληπτικός εργαστηριακός ανιχνευτικός έλεγχος (screening) o Εμβολιαστική κάλυψη AAP, Community on Community Health Services. Health Care for Children of Immigrant Families. Pediatrics 2005; 115 (94): 1095 98. Εμβολιασμοί μεταναστών: Στόχοι o Φροντίδα υγείας του ίδιου του μετανάστη ή πρόσφυγα o Προστασία δημόσιας υγείας της χώρας υποδοχής (μεταδοτικά νοσήματα) War and Infectious Diseases: Syria Ιλαρά Ηπατίτιδα Α Δερματική λεϊσμανίαση Πολιομυελίτιδα Ψώρα Εξάπλωση στις γειτονικές χώρες 52.982 περιπτώσεις δερματικής λεϊσμανίασης, Συρία 2012 PLOS Pathogens, 2014 25

Μετανάστες και νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό Νεοεισερχόμενοι μετανάστες επίνοσοι σε: o Τέτανο: 30 50% o Ιλαρά παρωτίτιδα ερυθρά: 32 54% o Ανεμευλογιά: 5 10x επίνοσοι από τον πληθυσμό της χώρας υποδοχής o Ηπατίτιδα Β: 20 80% CMAJ, 2011; 183(11): E824 E925 26

o Οροεπιδημιολογική μελέτη o 6 κέντρα υποδοχής προσφύγων, Β. Γερμανία o n= 678, MH: 28.8± 11.4 έτη (εύρος 3 76 έτη) o Χωρίς γραπτή τεκμηρίωση εμβολιασμού, επ ευκαιρία εξέτασης σε ΤΕΠ λόγω οξέος προβλήματος υγείας o Προσδιορισμός IgG abs έναντι ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς, ανεμευλογιάς o Εμβολιασμός των οροαρνητικών Infection 2016 % ορολογικής προστασίας σε Di, Te, polio, HBV, ιλαρά, παρωτίτιδα, ερυθρά, ανάλογα με τη χώρα προέλευσης o Ν=637 o Παιδιά προς υιοθεσία o Μαδρίτη 2002 2005 o Μέση ηλικία 27,52 μήνες (5 142 μήνες) o Με πιστοποιητικό εμβολιασμού: 87% o Ανατολική Ευρώπη o Ινδία o Λατινική Αμερική o Κίνα o Αφρική Cilleruelo MJ, et al. Vaccine 2008; 26: 5784 5790 Αξιολόγηση κατάστασης εμβολιασμού σε παιδιά μεταναστών & προσφύγων o Συντήρηση εμβολίων o Ανοσογονικότητα? o Καταγραφή εμβολιασμών o Διαφορές εμβολιαστικών σχημάτων στη χώρα προέλευσης o «Ερμηνεία» στοιχείων εμβολιασμού o Στοιχεία ορολογικής ανοσίας ποικίλα, σε παιδιά προς υιοθεσία ελάχιστα, σε παιδιά μεταναστών 27

Αξιολόγηση κατάστασης εμβολιασμού σε παιδιά μεταναστών προσφύγων 1. Ποια εμβόλια έχουν γίνει; 2. Ποια εμβόλια χρειάζονται; 3. Σχεδιασμός εμβολιαστικού σχήματος αναπλήρωσης (catch up) 4. Υπάρχουν υποκείμενα νοσήματα που απαιτούν πρόσθετα εμβόλια; 5. Παρακολούθηση (follow up) 28

WHO: Συστάσεις εμβολιασμού WHO website: Vaccination information by country Centers for Disease Control and Prevention Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases, 13th Edition, 4/2015 Οικογένεια προσφύγων από το Κονγκό o 4 παιδιά: 4 μηνών, 26 μηνών, 6 ετών, 14 ετών o Μιλούν λίγα Αγγλικά o Συνοδεύονται από διερμηνέα o Πιστοποιητικό εμβολιασμού μόνο για το βρέφος των 4 μηνών: 4 δόσεις DTP, 3 δόσεις OPV, 3 δόσεις HepB o Χωρίς γραπτή τεκμηρίωση εμβολιασμού για τα άλλα παιδιά o Προφορική πληροφορία: Τα δύο μεγαλύτερα παιδιά νόσησαν από ιλαρά «όταν ήταν μικρά» o Υγιή, αρκετά επεισόδια αναπνευστικών λοιμώξεων και διαρροικών επεισοδίων κατά τη διαβίωση στα στρατόπεδα 29

18,7 εκατομμύρια παιδιά έχουν λάβει < 3 δόσεις DTP στους 12 μήνες ζωής 50% προέρχονται από 5 χώρες: Ινδία, Νιγηρία, Πακιστάν, Αιθιοπία, Ερυθραία http://www.who.int/wer/2015/wer9046.pdf?ua=1 Εμβολιασμοί μεταναστών & προσφύγων: Βασικές αρχές & κριτήρια o Όλοι οι μετανάστες και οι πρόσφυγες στη χώρα τελικού προορισμού εμβολιάζονται σύμφωνα με το ΠΕ της χώρας υποδοχής o Προτεραιότητα σε εμβόλια που προφυλάσσουν από νοσήματα δυνάμενα να προκαλέσουν επιδημία ή νοσήματα που έχουν πλήρως ή σχεδόν εξαλειφθεί στη χώρα υποδοχής o Προσωρινή εξαίρεση προσφύγων κατά την αρχική είσοδο o Αποδεκτή η γραπτή & ευκρινής τεκμηρίωση εμβολιασμών o Τα πιστοποιητικά εμβολιασμού δεν εξασφαλίζουν την ύπαρξη ανοσίας o Επί αμφιβολίας, ορολογικός έλεγχος ή εμβολιασμός εξαρχής σύμφωνα με την ηλικία o Επιπλέον δόσεις τοξοειδούς Di ή Te, αυξημένη πιθανότητα τοπικών αντιδράσεων (αποδεκτό) http://www.cdc.gov/immigrantrefugeehealth/laws regs/vaccination immigration/revised vaccination criteria immigration.html. Verla Tebit E, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163:473 79; Grenway C, et al. Ann Intern Med. 2007; 146:20 24.;AAP, Red Book 2015. Report of the Committee on Infectious Diseases, 30 th ed Ορολογικός έλεγχος; Κόστος, εξοπλισμός Μετρήσιμοι δείκτες ανοσίας (προστασίας) oιλαρά, πολιομυελίτιδα, τέτανος (ατομική προστασία) oδιφθερίτιδα (συλλογική προστασία) oηπατίτιδα Β (αρχική ορομετατροπή, προστασία και επί αρνητικοποίησης αντισωμάτων) oκοκκύτης (ο ρόλος της κυτταρικής ανοσίας) Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines, 6 th edition. China: Elsevier Inc, 2013 30

Σε μετανάστευση παιδιών από χώρες αυξημένου επιπολασμού για ηπατίτιδα Α και ηπατίτιδα Β, σε μεγαλύτερο κίνδυνο βρίσκονται οι ενήλικες της χώρας υποδοχής διότι τα παιδιά της χώρας υποδοχής είναι εμβολιασμένα Συστάσεις για επανέλεγχο o ΝΑΙ: όταν ο αρχικός έλεγχος για ηπατίτιδα Β, ηπατίτιδα C, HIV και φυματίωση είναι αρνητικός o Λόγω μεγάλου χρόνου επώασης των παραπάνω νοσημάτων (? χρόνος μόλυνσης) o Φυματίωση: ανεργία φυματινοαντίδρασης λόγω υποσιτισμού Trehan, et al. Pediatrics 2008; 122(1): e7 14 Mandalakas, et al. Pediatr J Infect Dis 2008; 27(10): 913 9 Stadler, et al. Pediatrics 2008; 122(6): 1223 8 Η διάγνωση φυματίωσης καθυστερεί στους μετανάστες (Μ. Βρετανία 2005 2009) ΧΡΟΝΟΣ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΒ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΙΣΟΔΟ ΣΤΗ ΧΩΡΑ ΥΠΟΔΟΧΗΣ o 2 έτη: 21% o 2 4 έτη: 24% o 5 9 έτη: 25% o > 10 έτη: 31% HPA, 2010 31

Έλεγχος για φυματίωση o Σε όλα τα παιδιά ανεξαρτήτως που εγκαθίστανται στη χώρα υποδοχής o < 5 ετών: φυματινοαντίδραση o 5 ετών : φυματινοαντίδραση ή δοκιμασίες INF γ Mandalakas AM. Pediatrics 2007; 120: e610 e616; Mendez Echevarria A. Pediatr Infect Dis J 2011;30: 426 428; Lewinsohn DA. Curr Opin Pediatr. 2010;22:71 76 Φυματινοαντίδραση και εμβόλιο BCG o Η πλειοψηφία των παιδιών μεταναστών είναι εμβολιασμένα με BCG o Το BCG μπορεί να θετικοποιεί τη φυματινοαντίδραση, διήθηση < 10mm συνήθως o Η ερμηνεία της φυματινοαντίδρασης δεν πρέπει να επηρεάζεται από προηγηθέντα εμβολιασμό με BCG o Νεοεισερχόμενο παιδί μεταναστών εμβολιασμένο με BCG και Mantoux 10mm = φυματιώδης μόλυνση (η αντίδραση δεν αποδίδεται στο εμβόλιο) 1. AAP, Community on Community Health Services. Health Care for Children of Immigrant Families. Pediatrics 2005; 115 (94): 1095 98. ; 2. Araugo Z, et al. Vaccine 2008 Μη ελεγχόμενες μεταναστευτικές ροές: Προσφυγική κρίση 32

Το 1/3 των εισερχομένων προσφύγων είναι παιδιά Θεσμοθετημένες νομικά οδηγίες μόνο για τους μετανάστες που αιτούνται άδεια παραμονής ΚΕΕΛΠΝΟ, Ενημερωτικό Δελτίο, Σεπτέμβριος 2015 33

Χαρακτηριστικά παιδιών νεοεισερχόμενων μεταναστών & προσφύγων (Νοσ. Παίδων «Π. & Α. Κυριακού», 2010 2013, ν=300) Νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό: Ορολογική ανοσία (%) σε παιδιά νεοεισερχόμενων μεταναστών & προσφύγων (n=275, 1 14 ετών, Νοσ. Παίδων «Π.& Α. Κυριακού» 2010 12) ΙΛΑΡΑ ΠΑΡΩΤΙΤΙΔΑ ΕΡΥΘΡΑ ΔΙΦΘΕΡΙΤΙΔΑ ΤΕΤΑΝΟΣ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ POLIO-1 POLIO-2 POLIO-3 HBV HAV 35,6 49,1 64 65,1 59,6 57,8 74,2 78,9 82,5 84 85,8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Ioannidou C, et al. ESPID 2013, abstr.65; Ioannidou C., et al. ID Week (IDSA) 2013, abstr. PN145 Διφθερίτιδα αναπνευστικού σε κορίτσι 13 ετών, ατελώς εμβολιασμένο από τη Βεγγάλη Kole AK, Roy R. N Engl J Med 2013;369:1544 1544. 34

Δερματική μορφή διφθερίτιδας o2015 o Δανία, Σουηδία, Γερμανία o 7 περιπτώσεις σε πρόσφυγες ή αιτούντες άσυλο o Χώρες προέλευσης: Ερυθραία, Λιβύη, Συρία, Αιθιοπία o Μακρολίδη & εμβολιασμός http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/diphtheria cutaneous EU July 2015.pdf o1 η περίπτωση αναπνευστικής διφθερίτιδας σε πρόσφυγα μετά από χρόνια στην Ευρώπη oανάγκη έγκαιρης ανίχνευσης & αντιμετώπισης oάμεση διαθεσιμότητα αντιδιφθεριτικής τοξίνης (DAT) και πάλι στην Ευρώπη oδιατήρηση υψηλής εμβολιαστικής κάλυψης του γηγενούς πληθυσμού ΚΑΙ των ενηλίκων που έρχονται σε άμεση επαφή με πρόσφυγες (ιατροίνοσηλευτές, αστυνομία, λιμενικό, ΜΚΟ) EuroSurveillance, 16 January 2016 Πολιομυελίτιδα: Πού βρισκόμαστε; o Μετά από φυσικό ιό (WPV1, WPV2, WPV3) o Σπάνια μετά από εμβολιασμό με το ζων εξασθενημένο εμβόλιο OPV (VDPV) ποτέ μετά IPV o Πλήρης αντικατάσταση του OPV με IPV στις ανεπτυγμένες χώρες με υψηλή εμβολιαστική κάλυψη o WHO, κοντά στην εξάλειψη της νόσου: Eισαγωγή IPV και αφαίρεση του στελέχους 2 από το OPV http://www.who.int/immunization/diseases/poliomyelitis/endgame_objective2/en 35

Polio now Χώρες που εξάγουν WPV Χώρες που κυκλοφορεί WPV/ VDPV Χώρες αυξημένου κινδύνου λόγω εμπόλεμης κατάστασης χαλάρωσης των μέτρων WHO 11/2016 o Γενικά, υψηλά % εμβολιαστικής κάλυψης o Διακυμάνσεις στα % οροπροστασίας έναντι polio 1, polio 3: σε 14 από 31 ευρωπαϊκές χώρες, ιδίως σε ηλικιακές ομάδες με ημερομηνία γέννησης τη δεκαετία 1960, 1970 o Σημασία διατήρησης υψηλής εμβολιαστικής κάλυψης του γηγενούς πληθυσμού συμπλήρωση κενών o Εμβολιασμός ταξιδιωτών σε ενδημικές χώρες ECDC: Expert Opinion on the public health needs of irregular migrants, refugees or asylumseekers across the EU's southern andsouth eastern borders 9/2015 36

o Ευρώπη: Επιδημικές εξάρσεις ιλαράς, ερυθράς, κοκκύτη ανεξαρτήτως προσφυγικών ροών. Κίνδυνος polio (WPV) σε Βοσνία Ερζεγοβίνη, Ρουμανία, Ουκρανία λόγω μείωσης % εμβολιασμού o Ευρωπαϊκές χώρες υποδοχής: ανεμβολίαστες ομάδες πληθυσμού (θρησκευτικές, φιλοσοφικές, προσωπικές πεποιθήσεις, μειονοτικές ομάδες, ανασφάλιστοι) o Πλειοψηφία προσφύγων από χώρες της Μ. Ανατολής με υψηλή εμβολιαστική κάλυψη Σε κίνδυνο τα μικρά παιδιά που δεν πρόλαβαν να εμβολιαστούν λόγω κρίσεων/πολέμου o Εμβολιασμός προσφύγων στα hot spots Συμπλήρωση σχημάτων Καταγραφή o Εμβόλια προτεραιότητας: MMR, polio (> 1 εβδομάδα παραμονής) Σε παράταση παραμονής, εμβολιασμός σύμφωνα με το ΕΠΕ (αρχές μη διάκρισης) o Διατήρηση υψηλής εμβολιαστικής κάλυψης γηγενούς πληθυσμού Επιδημιολογική επιτήρηση Εθνική επιτροπή εμβολιασμών: Συστάσεις εμβολιασμού για πρόσφυγες & αιτούντες άσυλο (10/2015, 3/2016) oκατά προτεραιότητα 1δόση MMR, ιδιαίτερα μεταξύ 1 έως <15 ετών 1 δόση DTaP IPV από 2 μηνών 4 ετών ή DTaP IPV Hib ή DTaP IPV Hib HBV επί έλλειψης 1 δόση Tdap IPV σε ηλικίες > 4 ετών ή Td IPV BCG στα νεογνά oσε περίπτωση συρροής κρουσμάτων Εμβόλιο μηνιγγιτιδοκόκκου Αντιγριπικό, σε ηλικίες 6 μηνών, την περίοδο κυκλοφορίας του ιού oεφόσον η παραμονή παρατείνεται Συμπλήρωση σύμφωνα με το ΕΠΕ Φυματινοαντίδραση oyψηλή εμβολιαστική κάλυψη γηγενούς πληθυσμού oεμβολιασμός εμπλεκομένων ατόμων (εθελοντές, λειτουργοί υγείας, σώματα ασφαλείας) Ελλείψεις εμβολίων από το 2015 o Πλήρης έλλειψη 5 δύναμων, 4 δύναμων (έως και το 2017), περιοδική έλλειψη Tdap IPV (Boostrix Polio, πλήρης έλλειψη Repevax): Έκδοση τροποποιητικής εγκυκλίου (χρήση εξαδύναμων: περισσότερες δόσεις, επέκταση ηλικίας) o Περιοδική έλλειψη HepA, MenC, MenACYW, Varicella o Πλήρης έλλειψη αρχικά και έκτοτε περιορισμένη διάθεση της Mantoux o Περιορισμένη διάθεση BCG 37

Ελλάδα: Δηλωθείσες περιπτώσεις φυματίωσης σε παιδιά <15 ετών Φυματιώδης μηνιγγίτιδα σε παιδιά, 2004 2015 Γ. Σπάλα, ΚΕΕΛΠΝΟ http://vaccine schedule.ecdc.europa.eu/pages/scheduler.aspx Αντιφυματικός εμβολιασμός στη γέννηση σε νεογνά αυξημένου κινδύνου o Νεογνά μεταναστών και προσφύγων (Χώρες Αν. Ευρώπης, Βαλκανίων, Ασίας, Αφρικής, Νότιας Αμερικής) Ρομά χρηστών ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών μέλος του άμεσου οικογενειακού περιβάλλοντος, πρόσφατα στη φυλακή HIV θετικών μητέρων τα οποία δεν έχουν μολυνθεί από τον ιό οικογενειών που πρόκειται να μετακινηθούν σε χώρες με υψηλή (> 50/100.000) ή μέση (>20/100.000) επίπτωση φυματίωσης o Νεογνά, βρέφη και παιδιά που δεν μπορούν να απομακρυνθούν όταν στο άμεσο οικογενειακό περιβάλλον τους υπάρχει άτομο με ενεργό φυματίωση που δεν συμμορφώνεται στη θεραπεία ή έχει πολυανθεκτική νόσο o Σύσταση σε κάθε μαιευτήριο επιστημονικής ομάδας για υλοποίηση εμβολιασμού o Σε περίπτωση μη εμβολιασμού πριν την έξοδο από το μαιευτήριο, παραπομπή και διενέργεια αυτού σε καθορισμένα εμβολιαστικά κέντρα Εγκύκλιος αντιφυματικού εμβολιασμού (προς δημοσίευση) 38

Υπουργείο Υγείας: Συντονισμός εμβολιασμού προσφύγων στα κέντρα φιλοξενίας Οδηγίες της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών Υλοποίηση από ΜΚΟ (Γιατροί χωρίς σύνορα, Γιατροί του κόσμου, Ελληνικός Ερυθρός Σταυρός) 3 πανελλαδικές εξορμήσεις εμβολιασμών MMR, Tetravac, PCV, εξαδύναμο (εθνικό απόθεμα, αγορά από ΜΚΟ, δωρεά UNICEF) Κρούσματα ανεμευλογιάς, 1 6/2016 > 800! 39

Συμπεράσματα o Εμβολιασμός των παιδιών μεταναστών & προσφύγων: σημαντικός o Έλλειψη πιστοποιητικών εμβολιασμού: δυσκολία προσέγγισης o Ετερογένεια: δυσχέρεια διαμόρφωσης ενιαίων συστάσεων o Υποστήριξη Διαμόρφωση κοινωνικών και δομών υγείας Συλλογή επιδημιολογικών δεδομένων Καταγραφή εμβολίων o Εμβόλια προτεραιότητας, MMR, DTP IPV, Tdap IPV o Πρόσθετα εμβόλια, μηνιγγιτιδοκόκκου, γρίπης, επί συρροής κρουσμάτων Άλλα εμβόλια; o Σε παράταση διαμονής, συμπλήρωση εμβολιασμών σύμφωνα με το ΕΠΕ o Ανάγκη κοινών Ευρωπαϊκών συστάσεων Ευχαριστώ Lesvos, by A. Bonetti 40

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας