Viral Outbreaks Linked To Fresh Produce Consumption the last two decades: A Systematic Review Μπέλλου Μαρία, Μπίρμπα Αγγελική, Βανταράκης Γεώργιος, Βανταράκης Απόστολος Μονάδα Περιβαλλοντικής Μικροβιολογίας, Εργαστήριο Υγιεινής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών
Θεωρητικό Υπόβαθρο Τα φρούτα και τα λαχανικά θεωρούνται σημαντικά συστατικά μιας υγιεινής διατροφής και αναγνωρίζονται ως σημαντική πηγή θρεπτικών συστατικών, βιταμινών και φυτικών ινών για τον άνθρωπο (Mulabagal et al., 2010; Odriozola-Serrano et al., 2010) Η κατανάλωση φρέσκων προϊόντων έχει αυξηθεί κατά τις τελευταίες δύο δεκαετίες για πολλούς λόγους. Για παράδειγμα, οι καταναλωτές ανησυχούν όλο και περισσότερο για την επίδραση της διατροφής τους στην υγεία τους (Warriner et al., 2009) Ενώ τα φρούτα και τα λαχανικά θεωρούνται μέρος μιας υγιεινής διατροφής, αρκετές τροφιμογενείς ασθένειες σχετίζονται με την κατανάλωση τους (Lynch, Tauxe and Hedberg, 2009; WHO, 2008)
Φρέσκα φρούτα και λαχανικά είναι γνωστό ότι αποτελούν «όχημα» μετάδοσης ασθενειών στο άνθρωπο, για τουλάχιστον έναν αιώνα. Παρ 'όλα αυτά, η τεκμηριωμένη ιογενή εστία των τροφιμογενών ασθενειών που σχετίζονται με τα φρούτα και τα λαχανικά στις βιομηχανικές χώρες είναι σχετικά σπάνια (PHLS, 1996) Ωστόσο, η συχνότητα των κρουσμάτων που σχετίζονται με φρούτα και λαχανικά έχει αυξηθεί σε ορισμένες βιομηχανικές χώρες (π.χ. ΗΠΑ), ως αποτέλεσμα της αλλαγής των διατροφικών συνηθειών και της αύξηση των εισαγωγών τροφίμων (Altekruse et al., 1997)
Επιδημίες που σχετίζονται με τον ιό της ηπατίτιδας Α (HAV) και Νοροϊούς (NVs) έχουν συσχετιστεί με την κατανάλωση των φρέσκων προϊόντων και αυτοί οι δύο ιοί είναι οι πιο συχνοί,που οφείλονται για ιογενής μόλυνση τροφίμων (FDA, 2001) Αυτά τα κρούσματα συνδέονται κυρίως με κατεψυγμένα σμέουρα ή φράουλες, μαρούλι, πεπόνι, σαλάτες, ντομάτες, και φρεσκοκομμένα φρούτα Οι NoV εισάγονται σε φρέσκα προϊόντα από την επαφή με μολυσμένα περιττώματα, που μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε σημείο όπως κατά τη διάρκεια της παραγωγής τροφίμων, τη συγκομιδή, την επεξεργασία ή την προετοιμασία. Στο επίπεδο πριν από τη συγκομιδή, η επαφή με μολυσμένο νερό άρδευσης είναι εφικτή (Wei et al., 2010)
Σκοπός της μελέτης Η μελέτη αυτή είναι η πρώτη παγκόσμια συστηματική ανασκόπηση των ιογενών επιδημιών που οφείλονται στη κατανάλωση φρέσκων προϊόντων Στόχος ήταν να διερευνηθούν οι ιογενείς επιδημίες που συνδέονται με τη κατανάλωση των φρούτων και λαχανικών ανά: γεωγραφική περιοχή, παθογόνο ιό, συμπτώματα επιδημίας, εποχικότητα επιδημίας, συχνότητα επιδημίας και είδος των οστρακοειδών Επιχειρεί να σκιαγραφήσει στην κοινότητα τη παγκόσμια διασπορά των εστιών μόλυνσης των ιών που σχετίζεται με την κατανάλωση οστρακοειδών, αλλά και να τονίσει την ανάγκη λήψης προληπτικών μέτρων για τη μείωση των επιδημιών
Υλικά και Μέθοδοι Πηγές αναζήτησης, στρατηγική αναζήτησης και κριτήρια επιλογής Η διαδικασία αναζήτησης και ανάλυσης πραγματοποιήθηκε τη βοήθεια του PRISMA και ORION Βάσεις δεδομένων: MEDLINE, EMBASE, Scopus, PubMed, Eurosurveillance Journal και το ηλεκτρονικό περιοδικό Spingerlink Η αναζήτηση έγιναν στο διάστημα μεταξύ Ιανουαρίου - Ιουνίου 2013 - ωστόσο, υπήρξε μια συνεχής ανανέωση της βάσης καθ όλη τη διάρκεια της συστηματικής ανασκόπησης Αυτή η συστηματική ανασκόπηση περιλαμβάνει τόσο πειραματικές όσο και μη πειραματικές μελέτες από το 1993 και μετά
Κριτήρια Εγκυρότητας 1 Μόνο ιογενείς επιδημίες 2 Ιοί που εμπλέκονται στην επιδημία 3 Αριθμός κρουσμάτων της επιδημίας 4 Διάρκεια (σε μήνες) και εποχή της επιδημίας 5 Συμπτώματα όπως πυρετός, εμετός, διάρροια κ.ά. 6 Χώρα που συνέβη η επιδημία 7 Χώρα προέλευσης των φρέσκων προϊόντων Όλα τα άρθρα που πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης αξιολογήθηκαν ως προς την εγκυρότητα. Μελέτες που δεν πληρούν 5 ή περισσότερα από τα εννέα κριτήρια εγκυρότητας αποκλείστηκαν 8 Είδος φρέσκων προϊόντων (φράουλες, σμέουρα, φρέσκο κρεμμυδάκι, σαλάτα, τομάτες και λιαστές τομάτες) 9 Κατάσταση προϊόντος (κατεψυγμένο η φρέσκο)
Αποτελέσματα Διαδικασία επιλογής Μόνο είκοσι τέσσερα ερευνητικά άρθρα (14,6%) πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης και αναφέρονταν συνολικά σε 62 επιδημίες. Στη μηχανή αναζήτησης επιδημιών «ProMed» αναφέρθηκαν 93 κρούσματα που σχετίζονται με την κατανάλωση νωπού προϊόντος, αλλά μόνο δεκαεπτά (17/93, 18,3%) κρούσματα προέρχονται από ιούς και τελικά περιλήφθηκαν σε αυτή τη μελέτη; όλα τα υπόλοιπα ήταν βακτηριακής προέλευσης. Δεκατέσσερα αναφορές ProMed (14/17, 82,4%) και μόνο τέσσερα άρθρα (4/24, 16,7%) δημοσιεύθηκαν κατά τη διάρκεια των τελευταίων πέντε ετών
Η μεγαλύτερη επιδημία σημειώθηκε σε ένα εστιατόριο, στην Πενσυλβάνια, το 2005. Από τους 601 ασθενείς, οι οποίοι προσβλήθηκαν από ηπατίτιδα Α, μετά από κατανάλωση πράσινο κρεμμυδιού, 3 έχασαν τη ζωή τους. Τουλάχιστον 124 εισήχθησαν στο νοσοκομείο (Wheeler et al, 2005) Σε περιορισμένο αριθμό των κρουσμάτων (7/79, 8,9%), 1045 ασθενείς εισήχθησαν στο νοσοκομείο, ενώ μόνο σε τρεις επιδημίες (3,8%) αναφέρθηκαν έξι θάνατοι Στο 41,8% των επιδημιών, ο αριθμός των κρουσμάτων ήταν χαμηλότερος από πενήντα, ενώ το 12,7% ήταν μεταξύ πενήντα ενός και εκατό άτομα Graph 1: Ιογενείς επιδημίες με τον αριθμό των κρουσμάτων που οφείλονται στη κατανάλωση φρέσκων προϊόντων
Όσον αφορά τη διάρκεια της επιδημίας, 74,7% διήρκεσε μέχρι ένα μήνα, ενώ το 5,1% διήρκεσε για περισσότερο από δύο μήνες. Επίσης, η πλειοψηφία των ιογενών επιδημιών λόγω κατανάλωσης φρέσκων προϊόντων (34,6%) εμφανίστηκαν κυρίως κατά τη διάρκεια της άνοιξης. Από τα 79 κρούσματα που αναφέρθηκαν, 71,2% σημειώθηκε μεταξύ του 2005 και 2013. Ένας μεγάλος αριθμός επιδημιών (83,5%) δεν αναφέρει τις ηλικιακές ομάδες των ασθενών. Μόνο δεκατρείς μελέτες (16,7%) ανέφεραν την ηλικιακή ομάδα. Σε όλες τις επιδημίες, προσβλήθηκαν άτομα όλων των ηλικιακών ομάδων. Μόνο μία μελέτη (1,3%) παρουσίασε επιδημιολογικά δεδομένα, ενώ τριάντα τρείς (45,6%) πραγματοποιούνται τόσο επιδημιολογικές και εργαστηριακές έρευνες με φρέσκα αναλύσεις δειγμάτων προϊόντων.
Οι επιδημίες σημειώθηκαν σε δέκα διαφορετικές χώρες μεταξύ των ετών 1993 και 2013 (11 μελέτες τεκμηριωμένες με δύο ή περισσότερες εστίες). Η πλειοψηφία των αναφερόμενων κρουσμάτων σημειώθηκαν στην Ευρώπη (79,7%), ακολουθούμενη από την Αμερική (15,2%) και μόνο δύο επιδημίες (2,5%) σημειώθηκαν στην Αυστραλία και ένα μόνο κρούσμα (1,3%) στην Ωκεανία. Ένας μεγάλος αριθμός των κρουσμάτων αναφέρθηκαν στη Δανία και τη Φινλανδία (32,9% και 31,6% αντίστοιχα). Οι υπόλοιπες επιδημίες, αναφέρθηκαν στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (13,9%), Σουηδία (10,1%), Ηνωμένο Βασίλειο (2,5%), Αυστραλία (25%), Χαβάη (1,3%), Καναδάς (1,3%), Αυστρία (1,3%) και Νέα Ζηλανδία (1,3%). Οι περιοχές προέλευσης των φρέσκων προϊόντων τοποθετούνται σε τρεις ηπείρους: Ευρώπη (22,8%), Ανατολική Ασία (5,1%) και Αμερική (3,8%). Τα φρέσκα φρούτα και λαχανικά προέρχονται συνολικά από πέντε διαφορετικές χώρες, όπως η Γαλλία, η Πολωνία, η Κίνα, το Μεξικό και τη Βοσνία.
Τα πιο κοινά αίτια των λοιμώξεων ήταν Νοροϊοί (79,7%) και Ιός Ηπατίτιδα (20,3). Οι περισσότερες επιδημίες Νοροϊών που οφείλονταν στη κατανάλωση λαχανικών και φρούτων εμφανίστηκαν στην Ευρώπη (56,3%), ακολουθούμενη από την Αμερική (42,2%) και χωρίς καμία επιδημία στην Αυστραλία και Ωκεανία. Norovirus genogroup I προσδιορίστηκαν στο 3,8% των επιδημιών, επίσης Norovirus genogroup II ταυτίστηκε με τον ίδιο ρυθμό. Τα περισσότερα κρούσματα που αναφέρθηκαν λόγω του Ιού Ηπατίτιδας Α σημειώθηκαν κυρίως στην Αμερική (68,8%). Από το σύνολο των επιδημιών, μόνο δεκαέξι (20,3%) ανέφεραν τα συμπτώματα της ασθένειας. Τα πιο κοινά συμπτώματα ήταν έμετος (16.5%), πυρετός (15,2%) διάρροια (13,9%) και ναυτία (12,7%). Το υπόλοιπο των περιπτώσεων περιελάμβαναν κοιλιακό άλγος, κεφαλαλγία, ναυτία, μυϊκοί πόνοι, ρίγη και πόνο στο στομάχι. Επίσης, σε πάνω από το ήμισυ (79,7%) των περιπτώσεων δεν αναφέρουν κάποιο συμπτώματα
Η πλειοψηφία των ιογενών επιδημιών σημειώθηκαν σε χώρους τροφοδοσίας (catering) (22,5%), σχολεία (17,6%) και εστιατόρια (17,6%). Οι περισσότερες επιδημίες NVs εμφανίστηκαν σε caterings (31%) και κέντρα υγείας (19%), όπως νοσοκομεία, γηροκομεία, κέντρα ημερήσιας φροντίδας. Τα περισσότερα κρούσματα HAV αναφέρθηκαν σε χώρους όπως σχολεία (55,6%), και εστιατόρια. Στο 34,2% των επιδημιών αυτών δεν αναφέρεται ο χώρος που συνέβη η επιδημία. 1
Φρέσκα προϊόντα που εμπλέκονται στις ιογενείς αυτές επιδημίες είναι τα φρούτα και λαχανικά. Τα πιο κοινά φρέσκα προϊόντα που ενοχοποιούνται για ιογενείς επιδημίες είναι σμέουρα (40,5%), μαρούλια (24,1%) και σαλάτα όπως ρόκα, πατατοσαλάτα (15,2%). Τα περισσότερα σμέουρα που ενοχοποιήθηκαν για επιδημίες συλλέχθηκαν από την Πολωνία και οφείλονται κυρίως για επιδημίες NVs που εμφανίστηκαν ιδιαίτερα στην Ευρώπη, εκτός από μία επιδημία που έλαβε χώρα στον Καναδά, το 1997. Οι περισσότερες επιδημίες που οφείλονται σε είδη σαλάτας και μαρούλια αναφέρθηκαν στην Ευρώπη και έπειτα στην Αμερική (έκθεση Promed).
No. (%) of times reported Φρέσκα προϊόντα Scientific literature ProMED reports Σμέουρα 32 (51.6 %) Μαρούλι 8 (12.9 %) 11 (64.7 %) Σαλάτα 1 (5.9 %) Μούρα 3 (4.8 %) Φράουλες 2 (3.2 %) 2 (11.8 %) Τομάτες 2 (3.2 %) 2 (11.8 %) Πράσινο κρεμμυδάκι 2 (3.2%) Μύρτιλο 1 (1.6 %) Ψιλοκομμένα φρούτα 1
Συζήτηση Οι ιοί δεν μπορούν να αναπτυχθούν μέσα ή πάνω στα τρόφιμα, αλλά μπορεί μερικές φορές να είναι παρόντες στα φρέσκα προϊόντα, ως αποτέλεσμα της κοπρανώδους μόλυνσης (Seymour and Appleton, 2001) Αυτή η μόλυνση μπορεί να συμβεί είτε πριν τη συγκομιδή (μολυσμένο νερό άρδευσης) ή μετά τη συγκομιδή (μολυσμένοι χειριστές τροφίμων, μολυσμένος εξοπλισμός, καθώς και από τη μέθοδο του νερού που χρησιμοποιείται) (Beuchat, 2002; Beuchat and Ryu, 1997, Carter 2005) Φρέσκα προϊόντα θεωρούνται προϊόντα διατροφής υψηλού κινδύνου για ανθρώπινη μόλυνση από NoV και HAV. Αν και τα βακτήρια, οι ζύμες και οι μυκήτων κυριαρχούν σε ωμά φρούτα και λαχανικά, η παρουσία παθογόνων βακτηρίων, παρασίτων και ιών δεν είναι σπάνια (Beuchat, 1998, Olaimat et al., 2012) Για παράδειγμα, μελέτη των επιδημιών που σχετίζονται με φρέσκα προϊόντα στις ΗΠΑ από το 1973-1997, διαπίστωσε ότι οι ιοί αντιπροσώπευαν μόνο το 20 % των κρουσμάτων, κυρίως λόγω της Ηπατίτιδας Α (Sivapalasingam et al., 2004) Οι Νοροϊοί ι πλέον θεωρούνται ως η κύρια αιτία των τροφιμογενών λοιμώξεων (Widdowson et al., 2005, Berger et al., 2012)
Αυτή η αξιολόγηση δείχνει ότι οι επιδημίες που συνδέονται με φρέσκα προϊόντα συμβαίνουν κυρίως την άνοιξη. Ωστόσο, η μετάδοση των NVs παρουσιάζεται ετησίως, αλλά με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης της νόσου κατά τους χειμερινούς μήνες σε εύκρατα κλίματα (Schmid et al., 2007). Πάνω από το 80 % των κρουσμάτων συμβαίνουν από το Νοέμβριο μέχρι τον Απρίλιο. Οι άνθρωποι μπορούν να μολυνθούν από NVs πολλές φορές στη διάρκεια της ζωής τους, και τα κρούσματα μπορεί να επηρεάσουν άτομα όλων των ηλικιών (ProMed). Ωστόσο, τα συμπτώματα των επιδημιών που συνδέονται με την κατανάλωση νωπών προϊόντων ήταν παρόμοια τόσο για NVs όσο και για HAVκαι περιγράφονται ως «ήπιες γαστρεντερίτιδες με κλινικά χαρακτηριστικά». Οι επιδημίες που προκαλούνται από NVs χαρακτηρίζoνται από μέση περιόδους επώασης από 24-48 h, μέση διάρκεια της ασθένειας 12-48 ώρες και υψηλό ποσοστό ασθενών με διάρροια, πυρετό, ναυτία, κοιλιακές πόνο (Treanor and Dolin, 2005). Ενώ οι επιδημίες που προκαλείται από τον ιό της ηπατίτιδας Α χαρακτηρίζονται από μεγάλες περιόδους επώασης 25-30 ημερών και οι ασθενείς συνήθως αναφέρουν πυρετό, κακουχία, ανορεξία, ναυτία, κοιλιακό άλγος, ίκτερο, σκούρα ούρα (FDA, 2001).
Συμπεράσματα Φρέσκα προϊόντα συμβάλλουν στη μετάδοση των ιογενών λοιμώξεων. Υπάρχει έλλειψη πληροφοριών σχετικά με την επιβίωση των ιών στα φρέσκα προϊόντα, που σχετίζονται με τη διάρκεια ζωής και το είδος συσκευασίας. Επίσης δεν υπάρχουν στοιχεία για την αποτελεσματικότητα των υφιστάμενων διαδικασιών καθαρισμού και απολύμανσης για την απομάκρυνση των ιών. Τροφιμογενείς επιδημίες που σχετίζονται με τα φρούτα και τα λαχανικά είναι πιθανόν να πραγματοποιηθούν κυρίως μέσω δύο οδών. Τα προϊόντα αυτά μπορεί να μολυνθούν πριν από τη συγκομιδή ή μετά τη συγκομιδή Η βελτίωση, η κατανόηση των επιπτώσεων που έχει η κατανάλωση νωπού προϊόντος, είναι ένα σημαντικό βήμα προς την εξεύρεση τρόπων για τον περιορισμό των κινδύνων Σε μια εποχή, που η παραγωγή φρέσκων προϊόντων προβλέπεται να αυξηθεί, τόσο η συχνότητα όσο και η ένταση των ιογενών επιδημιών που συνδέονται με την κατανάλωση των προϊόντων αυτών σε πολλές περιοχές, η κατανόηση και η μείωση των επιπτώσεων από τα γεγονότα αυτά είναι ζωτικής σημασίας για την υγεία των ανθρώπων καθώς και για την ανάπτυξη της παραγωγής των φρούτων και λαχανικών.
Ευχαριστώ για τη προσοχή σας Μπίρμπα Αγγελική, MSc Γεωπόνος-Επιστήμης & Τεχνολογίας Τροφίμων Μονάδα Περιβαλλοντικής Μικροβιολογίας Εργαστήριο Υγιεινής Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστήμιο Πατρών, 26504 e-mail: abirba@upatras.gr