ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΕ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ

ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΕ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ (ΑΠΟ ΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Συντάκτης: Χρυσούλα Κάρλου 1

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΙΝΔΥΝΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ... 2 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑΣ ΑΣΘΕΝΩΝ... 2 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ (ΑΠΟ ΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ)... 2 Συντάκτης: Χρυσούλα Κάρλου... 2 ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΒΑΣΗ... 3 Α. Εισαγωγή... 3 Β. Ορολογία... 3 Γ. Στατιστικά Δεδομένα... 4 Δ. Εκπαίδευση... 4 Ενδεικτική Βιβλιογραφία και Ηλεκτρονικές πηγές πληροφόρησης... 6 2. ΣΧΕΔΙΟ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ... 8 A. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ:... 8 Αναποτελεσματική Διαχείριση Θεραπευτικής Αγωγής στην Οικογένεια- Ineffective Family Therapeutic Regimen Management... 8 Σχετιζόμενοι Παράγοντες... 8 Προσδιοριστικά Χαρακτηριστικά... 8 Β. ΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΚΒΑΣΕΙΣ/ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ... 8 Γ. ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ / ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ... 10 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ ΝΟ 1... 10 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ ΝΟ 2... 10 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ ΝΟ 3... 11 ΕΝΤΥΠΑ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ... 13 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΩΝ / ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ... 13 Β. ΈΝΤΥΠΟ ΔΙΑΤΥΠΩΣΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ... 15 Σχετιζόμενοι Παράγοντες... 15 Προσδιοριστικά Χαρακτηριστικά... 15 Γ. ΕΝΤΥΠΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΕΚΒΑΣΕΩΝ... 15 Δ. ΕΝΤΥΠΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ:... 16 Εκπαίδευση... 19 Συνταγογραφημένη Αγωγή:... 19 ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΙΝΔΥΝΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ (ΑΠΟ ΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ) Συντάκτης: Χρυσούλα Κάρλου 2

ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΒΑΣΗ Α. Εισαγωγή Η παρουσία των χρόνιων ασθενειών μεταξύ του πληθυσμού των ενηλίκων έχει αυξηθεί σε όλο τον κόσμο. Το 2005, 35 εκατομμύρια άνθρωποι πέθαναν από μια χρόνια νόσο, οι μισοί από τους οποίους ήταν κάτω από την ηλικία των 70 ετών. Στην Ευρώπη, οι χρόνιες παθήσεις όπως χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, αναπνευστικά προβλήματα, ρευματολογικά νοσήματα, κακοήθειες, σακχαρώδης διαβήτης, ψυχιατρικά νοσήματα χρησιμοποιούν το σύστημα υγείας συχνότερα από εκείνους χωρίς χρόνιες ασθένειες. Ο ρυθμός των εισαγωγών σε νοσοκομείο, καθώς και η διάρκεια παραμονής, είναι υψηλότερα από το συνηθισμένο μεταξύ των ασθενών με χρόνιες παθήσεις. Μια από τις βασικές αιτίες πολλαπλής χρήσης του συστήματος υγείας είναι η μειωμένη τήρηση (compliance) και συμμόρφωση (adherence) των συμφωνημένων (Concordance ) με τους επιστήμονες υγείας παρεμβάσεων στο σπίτι. Η συμμόρφωσή των ασθενών, επίσης βρέθηκε να συσχετίζεται πολύ με τις πεποιθήσεις τους για το τι οι άλλοι πίστευαν ότι έπρεπε να κάνουν, γεγονός που υποδεικνύει τη σημαντική επίδραση των συντρόφων στη συμμόρφωση των ασθενών. Έτσι δίνεται έμφαση στην ανάγκη να συμπεριληφθεί ο σύντροφος, στην εκπαίδευση του ασθενούς στο σπίτι. Η συναισθηματική υποστήριξη που παρέχεται από τα μέλη της οικογένειας και τους σημαντικούς άλλους (όσους αποτελούν επιλογή του ασθενούς), είναι μεγάλης σπουδαιότητας για τους ενήλικες με χρόνιες παθήσεις. Η υποστήριξη αυτή βοηθά τους χρονίως πάσχοντες στην αυτοδιαχείριση της θεραπευτικής αγωγής, και την έκφραση των συναισθημάτων τους. Η παρουσία της οικογένειας αποτελεί μία σημαντική πηγή ψυχολογικής σταθερότητας για τον άρρωστο, και τον βοηθά να διατηρήσει την επαφή του με το κοινωνικό σύνολο. Η συμμετοχή των μελών της οικογένειας κατά την διαδικασία της συμβουλευτικής για τη φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να ενθαρρύνεται. Μ αυτό τον τρόπο ο ασθενής μπορεί να φέρει μαζί του σημαντικά μέλη της οικογένειας του ή τους φίλους του με σκοπό να βοηθήσουν όταν ανακύπτουν ζητήματα στο σπίτι αργότερα. Πριν ξεκινήσει η διδασκαλία πρέπει να αξιολογηθούν διεξοδικά: η προθυμία των μελών της οικογένειας να μάθουν, να συμμετάσχουν στην ενημέρωση-εκπαίδευση, το επίπεδο μόρφωσης τους, οι συμπεριφορές αποφυγής εμπλοκής στην εκπαιδευτική διαδικασία. Είναι σημαντικό για τους επαγγελματίες υγείας να συνειδητοποιήσουν ότι δεν είναι όλες οι οικογένειες σε θέση να ανταποκριθούν στις προσδοκίες τους για συμμετοχή και υποστήριξη λόγω συγκρουόμενων υποχρεώσεων. Β. Ορολογία Ως οικογένεια ορίζεται μία ομάδα ατόμων που συνδέονται με δεσμούς γάμου, αίματος και υιοθεσίας και αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Εάν επεκταθεί ο όρος, μπορεί να συμπεριλάβει μία ευρύτερη κοινωνική ομάδα, η οποία αποτελείται από δύο ή περισσότερα άτομα που κατοικούν στον ίδιο χώρο, έχουν κοινούς συναισθηματικούς δεσμούς, σκοπούς και επιδιώξεις, και διεκπεραιώνουν αλληλοεξαρτώμενες δραστηριότητες. Η έννοια της «οικογένειας» είναι κάτι περισσότερο από τη βιολογική σχέση των ανθρώπων (δύο ή περισσοτέρων). Η Μικτή Επιτροπή για τη διαπίστευση των οργανισμών υγειονομικής περίθαλψης (JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ) ορίζει την οικογένεια ως «το ατόμο ή τα άτομα που διαδραματίζει/ουν σημαντικό ρόλο στη ζωή ενός άλλου ατόμου, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων που δεν σχετίζονται νομικά μαζί του." Όπως 3

φαίνεται απ αυτό τον ευρύτερο ορισμό, μια "οικογένεια "μπορεί να περιλαμβάνει δύο άτομα του ίδιου ή διαφορετικού φύλου που ζουν μαζί με ή χωρίς σεξουαλική σχέση, μονογονεϊκές οικογένειες, ξαναπαντρεμένα άτομα με παιδιά και θετούς γονείς, και πολλές άλλες μορφές οικογένειας(πηγή www.jcaho.org ) Γ. Στατιστικά Δεδομένα Σε μεγάλη πολυκεντρική κλινική μελέτη για τον έλεγχο της αρτηριακής υπέρτασης και την συμμόρφωση στη θεραπευτική αγωγή, φάνηκε ότι στην ομάδα των ασθενών που συμμετείχαν και μέλη της οικογένειας στην ενημέρωση και εκπαίδευση, τόσο στη λήψη της αρτηριακής πίεσης όσο και στη λήψη της φαρμακευτικής αγωγής υπήρχε μεγαλύτερη συμμόρφωση των ασθενών και βελτίωση της αρτηριακής υπέρτασης μετά από 6 μήνες. Μελέτες σε ασθενείς με ψυχιατρικά προβλήματα που λαμβάνουν ειδική αγωγή στο σπίτι παρουσιάζουν αντικρουόμενα αποτελέσματα αναφορικά με την συμβολή της οικογένειας στη συμμόρφωση του ασθενούς στη θεραπευτική αγωγή. Σε πολλές μελέτες παρουσιάζεται ως εξαιρετικά σημαντική η συμβολή της οικογένειας τόσο για την επιλογή του είδους της θεραπευτικής προσέγγισης όσο και για τη συμμόρφωση της συνιστούμενης αγωγής. Η εκπαίδευση της οικογένειας στο είδος της αγωγής αλλά και στη σωστή λήψη των φαρμάκων φάνηκε να επηρεάζει θετικότερα τη συμμόρφωση των ασθενών στο θεραπευτικό πλάνο παρά η εκπαίδευση των ίδιων των ασθενών Αρκετά νωρίς στη βιβλιογραφία, παρουσιάζονται οι νοσηλευτές ογκολογίας ν αναπτύσσουν νέους ρόλους υπογραμμίζοντας τη σημασία της εκπαίδευσης και υποστήριξης του ασθενή και της οικογένειάς του στη λήψη από του στόματος χημειοθεραπείας στο περιβάλλον του σπιτιού. Η φροντίδα του ασθενούς με καρκίνο στο σπίτι εγείρει κάποια θέματα, όπως για παράδειγμα, τη διαχείριση της τοξικότητας, της συμμόρφωσης, της απόδοσης και της διασφάλισης επαρκούς εκπαίδευσης για τον ασθενή και την οικογένειά του. Η συμμόρφωση φέρεται να είναι καλύτερη σε μεγαλύτερης ηλικίας, με καλύτερη μόρφωση, και πιο εύπορους ασθενείς που ζουν σε μικρές οικογενειακές ομάδες. Περισπαστικά αίτια στη συμμόρφωση των ασθενών εκτός των άλλων μπορεί να είναι η έλλειψη συστημάτων υποστήριξης όπως οικογένεια και φίλοι, καθώς επίσης και οι αυξημένες ανάγκες των μελών της οικογένειας. Δ. Εκπαίδευση Πριν να ξεκινήσει η διδασκαλία, θα πρέπει να αξιολογηθεί προσεκτικά η προθυμία του ασθενή και της οικογένειάς του να μάθουν, το επίπεδο μόρφωσης, οι συμπεριφορές αποφυγής της οικογένειας και η αναζήτηση πληροφοριών από άλλες πηγές. Στην ιδανική περίπτωση, η εκπαίδευση των ασθενών θα πρέπει να γίνει μαζί με την οικογένεια και όταν είναι ήρεμοι και έτοιμοι να ακούσουν νέες πληροφορίες. Λαμβάνει χώρα μεμονωμένα στην οικογένεια και αναφέρεται σε ομάδα ομοειδών θεμάτων, με την βοήθεια εντύπων ή οπτικοακουστικών πληροφοριών, βασικό όμως είναι να γίνει επανεξέταση του ασθενούς και της οικογένειάς στο σπίτι. Ο καλύτερος τρόπος για να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά οι ατομικές ανάγκες των ασθενών είναι οι κατάλληλα σχεδιασμένες και σε βάθος εκπαιδευτικές παρεμβάσεις στην οικογένεια ώστε να εξασφαλιστεί η συμμόρφωση στην αγωγή. Τα περισσότερα εκπαιδευτικά υλικά δημιουργήθηκαν για τους ασθενείς και όχι για τους οικογενειακούς φροντιστές τους, 4

περιγράφουν τι οι ασθενείς μπορούν να κάνουν για να αντιμετωπίσουν τα προβλήματα, αλλά όχι αυτό που το μέλος της οικογένειας μπορεί να κάνει για να βοηθήσει τον ασθενή. Οι οικογενειακοί φροντιστές πρέπει να γνωρίζουν καθετί που πρέπει να κάνει ο ασθενής, και επιπλέον χρειάζονται καθοδήγηση για το πώς να συνεργαστούν με τον ασθενή. Αρκετές φορές είναι σημαντικό να έρχονται σε επαφή με τις οικογένειες και άλλων ασθενών για να εκπαιδεύονται στην επίλυση των προβλημάτων αποτελεσματικής διαχείρισης της φαρμακευτικής αγωγής από τους άλλους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένα ερωτηματολόγιο μπορεί να δοθεί πριν από τη συνάντηση με την οικογένεια για να αξιολογηθούν οι γνώσεις και οι δυνατότητες της οικογένειας και ανάλογα να επικεντρωθεί η εκπαιδευτική διαδικασία. Στην συνάντηση με τον ασθενή και την οικογένεια, θα γίνει κάθε προσπάθεια για να ελαχιστοποιηθούν οι διακοπές και τα περισπαστικά αίτια. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε 15 λεπτά καλά σχεδιασμένης εκπαιδευτικής διαδικασίας επιτυγχάνονται πολλοί περισσότεροι στόχοι από μία ωριαία συνάντηση με διακοπές και έλλειψη κατεύθυνσης. Το μοντέλο COPE, είναι ένα σύστημα που επικεντρώνεται στην παροχή βοήθειας σε μέλη της οικογένειας, είναι ένα μέσο προσέγγισης της διδασκαλίας της οικογένειας, ιδίως όταν υπάρχουν αυξημένες ανάγκες φροντίδας για τα μέλη της οικογένειας. Το "C" «Creative» αντιπροσωπεύει τη δημιουργικότητα. Στρατηγικές δημιουργικότητας περιλαμβάνουν πράξεις βοήθειας στην οικογένεια για να ξεπεραστούν τα εμπόδια στην πραγματοποίηση της φαρμακευτικής διαχείρισης στο σπίτι και να μάθουν οι οικογενειακοί φροντιστές πώς μπορούν να βρουν εναλλακτικές λύσεις. Επίσης να είναι δημιουργικοί στην επίλυση ενός προβλήματος, και να το προσεγγίζουν με μια νέα προοπτική, προκειμένου να αναπτύξουν εναλλακτικές λύσεις. Το "O" σημαίνει «optimism» αισιοδοξία. Αισιοδοξία στις συναισθηματικές πτυχές των αναγκών φροντίδας του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένης της εκμάθησης δεξιοτήτων επικοινωνίας που θα βοηθήσουν την οικογένεια να καλλιεργήσει μια αισιόδοξη στάση στον ασθενή αναφορικά με την προσέγγιση, μιας ιδιαίτερα πολύπλοκης φαρμακευτικής αγωγής. Το "P" plan είναι για το σχεδιασμό, την εκμάθηση, πώς να αναζητούν και να λαμβάνουν πληροφορίες από ειδικούς σχετικά με το τι να κάνουν σε συγκεκριμένες καταστάσεις. Ο σχεδιασμός για το μέλλον, και την επίλυση των προβλημάτων είναι ένα σημαντικό μέρος της εκπαίδευσης της οικογένειας. Περιλαμβάνει την ανάπτυξη σχεδίων έκτακτης ανάγκης για πιθανές παρενέργειες/ ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων καθορίζοντας τι θα πρέπει να γίνει και κάτω από ποιες συνθήκες, ώστε να μειώνεται η αβεβαιότητα. Το "E" συμβολίζει τις πληροφορίες του ειδικού. Αυτό το μέρος του μοντέλου επικεντρώνεται στην παροχή περισσότερων πληροφοριών από τους ειδικούς σε μέλη της οικογένειας. Αν και είναι σημαντικό να ξεκινήσουμε τη διδασκαλία μας με το «τι» θα πρέπει η οικογένεια να κάνει, όσο η οικογένεια αποκτά περισσότερη εμπιστοσύνη, θα την βοηθήσει ν αποκτήσει μια μεγαλύτερη αίσθηση ελέγχου και αποτελεσματικότητας αν έχει διδαχθεί τους λόγους για τους οποίους θα πρέπει να κάνει συγκεκριμένες πράξεις. Οι πληροφορίες των ειδικών βοηθούν στην ενδυνάμωση των φροντιστών δίνοντάς τους τη δυνατότητα να αναπτύξουν αποτελεσματικά σχέδια για την επίλυση των προβλημάτων φροντίδας (πηγή http://www.euromedinfo.eu.) 5

Ενδεικτική Βιβλιογραφία και Ηλεκτρονικές πηγές πληροφόρησης Houts, P.S., et al. (1996). The prepared family care-giver: a problem-solving approach to family caregiver education. Patient Education and Counseling. 27(1). P. 63-73. Jones P.S., Winslow B.W., Lee J.W., Burns M., Zhang X.E. (2011) Development of a caregiver empowerment model to promote positive outcomes. Journal of Family Nursing.17(1). p.11-28. Milne D. Education Strategies: Addressing Family Caregiver Information Needs. Cancer Forum 2001,25:1. Available at http://www.cancerforum.org.au/issues/2001/march/forum/education_strategies.htm. [Τελευταία πρόσβαση Ιούνιος 2014] Moorhead S., Johnsona M., Maas M., Swanson E. (EDs) (2013) Nursing Outcomes Classification (NOC) 5 th ed. ST Louis, MO. Elsevier Pladevall M, Brotons C, Gabriel R, et al. (2010) Multicenter cluster-randomized trial of a multifactorial intervention to improve antihypertensive medication adherence and blood pressure control among patients at high cardiovascular risk (the COM99 study). Circulation.. 122(12). p.1183 1191. Papastavrou E., Charalambous A., Tsangari H., Exploring the other side of cancer care: The informal caregiver (2009). European Journal of Oncology nursing, (13). p.128-136. Rankin, S.H., & Stallings, K.D. (1996). Patient Education: Issues, Principles, Practices, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven. p.128-129. Shuler K.M. (2014) Approaches to improve adherence to pharmacotherapy in patients with schizophrenia http://www.dovepress.com/patient-preference-and-adherence-journal www.dovepress.com http://dx.doi.org/10.2147/ppa.s59371 8 701 714 Wilk J.E., West J.C., Marcus S.C., Countis L., Regier D.A., Olfson M.(2008) Family contact and the management of medication non-adherence in schizophrenia. Community Ment Health J. 44(5). p.377 380. Κυριακίδου Ε. Κοινοτική Νοσηλευτική και Οικογένεια. στο: Κοινοτική Νοσηλευτική. 3 η Έκδοση, Η ΤΑΒΙΘΑ, 1998: 226 237 Λεμονίδου Χ. και Πατηράκη Ε.(2010) Θεμελιώδης Αρχές της Νοσηλευτικής Κεφάλαιο2:Βασικές ανθρώπινες ανάγκες: Άτομο, οικογένεια και κοινότητα Εκδόσεις Πασχαλίδης σελ 52-56. Επιμέλεια του Taylor C., Lillis C., LeMone P.(2002) Fundamentals in Nursing the art and science of nursing care 3ed edition Lippincott Μανώλης Κ.(2012) Συμμόρφωση Ασθενών σε Χρόνιες Παθήσεις. Διπλωματική Εργασία για την απόκτηση Μεταπτυχιακού Διπλώματος Πανεπιστήμιο Πατρών Τμήμα Φαρμακευτικής 6

Πατηράκη Κουρμπάνη Ε. (Eds)(2009). Οδηγός Ανάπτυξης Σχεδίου Νοσηλευτικής Φροντίδας Διαγνώσεις, Παρεμβάσεις και Αιτιολογήσεις. 11η Αγγλική Έκδοση 1η Ελληνική Έκδοση, Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης. Επιμέλεια του: Doenges M. E., Moorhouse M. F., Murr A. (2008) Nurse s pocket guide diagnoses, prioritized interventions and rationales, 11th eds, F. A. Davis Company Philadelphia. University of Iowa, (2000), Nursing outcomes classification (NOC), available in: http://www.nursing.uiowa.edu/excellence/nursing_knowledge/clinical_effectiveness/noc.htm, accessed at 09/04/2010. University of Iowa, (2008), Nursing Interventions Classification (NIC), available in: http://www.nursing.uiowa.edu/excellence/nursing_knowledge/clinical effectiveness/nic.htm, accessed 09/04/2010. www.jcaho.org [Τελευταία πρόσβαση Ιούνιος 2014] www.euromedinfo.eu/family-structure-and-style.html [Τελευταία πρόσβαση Ιούνιος 2014] 7

2. ΣΧΕΔΙΟ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ A. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Αναποτελεσματική Διαχείριση Θεραπευτικής Αγωγής στην Οικογένεια- Ineffective Family Therapeutic Regimen Management Ορισμός: Πρότυπο ρύθμισης και ενσωμάτωσης στις διεργασίες της οικογένειας θεραπευτικού προγράμματος νόσου και των συνεπειών της ασθένειας που είναι μη ικανοποιητικό για την κάλυψη των συγκεκριμένων στόχων υγείας. Σχετιζόμενοι Παράγοντες Πολυπλοκότητα συστήματος υγείας / θεραπευτικής αγωγής Συγκρούσεις αποφάσεων Οικονομικές δυσκολίες Υπερβολικές απαιτήσεις, οικογενειακές συγκρούσεις Προσδιοριστικά Χαρακτηριστικά ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΑ Λεκτική έκφραση δυσκολίας με τη θεραπευτική αγωγή Λεκτική έκφραση επιθυμίας διαχείρισης της νόσου ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ Ακατάλληλες οικογενειακές δραστηριότητες για την κάλυψη στόχων υγείας Επιδείνωση συμπτωμάτων της νόσου από κάποιο μέλος της οικογένειας Αποτυχία λήψης μέτρων για τη μείωση των παραγόντων κινδύνου, έλλειψη ενδιαφέροντος για τη νόσο Β. ΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΚΒΑΣΕΙΣ/ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ- Η οικογένεια θα: Ορισμός: Συμμετοχή της οικογένειας στη λήψη αποφάσεων, στην παροχή, και στην αξιολόγηση της 8

παρεχόμενης φροντίδας από το υγειονομικό προσωπικό Επιθυμητές Εκβάσεις Αρχική Βαθμολογία Τελική Βαθμολογία Συμμετοχή της οικογένειας στην επαγγελματική φροντίδα Παρέχει τις αναγκαίες πληροφορίες Λαμβάνει τις αναγκαίες πληροφορίες Συνεργάζεται στον προσδιορισμό της θεραπείας Λαμβάνει αποφάσεις όταν ο ασθενής αδυνατεί να το κάνει Συμμετέχει στις αποφάσεις με τον ασθενή Ανιχνεύει τους ατομικούς παράγοντες που επηρεάζουν τη ρύθμιση / ολοκλήρωση του θεραπευτικού προγράμματος. Καθόλου Σπάνια Μερικές Συχνά 1 2 Φορές 4 3 Συνεχώς Μη 5 εφαρμόσιμο Συμμετέχει στη διαδικασία επίλυσης προβληματικών παραγόντων Επιδεικνύει τις απαραίτητες για τη διατήρηση της θεραπευτικής αγωγής συμπεριφορές / αλλαγές στον τρόπο ζωής. Εκφράζει λεκτικά την αποδοχή της ανάγκης / επιθυμίας για αλλαγή των ενεργειών για την επίτευξη συμφωνημένων εκβάσεων ή στόχων υγείας 9

Γ. ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ / ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ ΝΟ 1 Αξιολόγηση κινδύνων / συμμετεχόντων παραγόντων. Μια καλή εκτίμηση της οικογένειας απαιτεί δεξιότητες παρατήρησης και ικανότητες επικοινωνίας. Μπορούν να ληφθούν τα δεδομένα αξιολόγησης από τους επαγγελματίες υγείας σε κάθε στιγμή επαφής με τους ασθενείς και τις οικογένειες. Η συλλογή πληροφοριών σχετικά με την οικογενειακή δομή, τη λειτουργία και τις ανάγκες της οικογένειας δεν πρέπει να περιορίζεται μόνο στις δομημένες συνεντεύξεις αλλά πρέπει να είναι μια πιο διαδραστική διαδικασία. Οποτεδήποτε η οικογένεια είναι παρούσα θα πρέπει να λαμβάνονται περισσότερες πληροφορίες σχετικά με αυτήν και το ρόλο της στη διαχείριση της υγειονομικής περίθαλψης του ασθενούς. Οι τομείς της αξιολόγησης της οικογένειας που είναι σημαντικές στην ανάπτυξη μιας αποτελεσματικής σχέσης διδασκαλίας-μάθησης με τον ασθενή και την οικογένειά του σχετίζονται με τη δομή, τους πόρους, το μορφωτικό τους επίπεδο, τη σχέση των μελών, την αντίληψη για την υγεία- ασθένεια και τις εκπαιδευτικές τους ανάγκες. Εξακρίβωση της αντίληψης της οικογένειας για τις μέχρι σήμερα προσπάθειες. Εκτίμηση λειτουργίας / δραστηριοτήτων της οικογένειας όπως σχετίζονται με την καταλληλότητα - εξέταση της συχνότητας / αποτελεσματικότητας της οικογενειακής επικοινωνίας, την προαγωγή της αυτονομίας, την προσαρμογή για την κάλυψη των μεταβαλλόμενων αναγκών, την υγεία του οικιακού περιβάλλοντος / τρόπου ζωής, τις ικανότητες επίλυσης προβλημάτων, τους δεσμούς με την κοινότητα. Επισήμανση των στόχων υγείας της οικογένειας και συμφωνία των μελών της. Η παρουσία σύγκρουσης επηρεάζει την επίλυση προβλημάτων. Καθορισμός κατανόησης και αξίας της θεραπευτικής αγωγής από την οικογένεια. Αναγνώριση των πολιτιστικών αξιών / θρησκευτικών πιστεύω που επηρεάζουν την εικόνα της κατάστασης και την προθυμία για τη δημιουργία των απαραίτητων αλλαγών. Αναγνώριση διαθεσιμότητας και χρήσης των πόρων. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ ΝΟ 2- Παροχή βοήθειας στην οικογένεια για την ανάπτυξη στρατηγικών βελτίωσης της διαχείρισης της θεραπευτικής αγωγής: 10

Παροχή πληροφόρησης για υποβοήθηση της οικογένειας στην κατανόηση της αξίας του θεραπευτικού προγράμματος. Παροχή βοήθειας στα μέλη της οικογένειας για την αναγνώριση ακατάλληλων δραστηριοτήτων. Υποβοήθηση των μελών της οικογένειας στην αναγνώριση της ενότητας και των ατομικών αναγκών και συμπεριφορών ώστε να ενισχυθούν και να διαιωνιστούν οι αποτελεσματικές αλληλεπιδράσεις. Συνεργασία στην ανάπτυξη σχεδίου μαζί με τα μέλη της οικογένειας για να την αντιμετώπιση της πολυπλοκότητας του συστήματος φροντίδας υγείας / της θεραπευτικής αγωγής και άλλων σχετιζόμενων παραγόντων. Ενισχύει τη δέσμευση στο σχεδιασμό, βελτιστοποιώντας τις εκβάσεις. Αναγνώριση των πόρων της κοινότητας, όπως χρειάζεται, χρησιμοποιώντας τρεις στρατηγικές, της εκπαίδευσης, της επίλυσης προβλημάτων και της συσχέτισης των πόρων για την αντιμετώπιση συγκεκριμένων ελλειμμάτων. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ ΝΟ 3 - Προαγωγή ευεξίας που σχετίζεται με την μελλοντική κατάσταση υγείας των μελών της οικογένειας: Παροχή βοήθειας στην οικογένεια να αναγνωρίσει κριτήρια προαγωγής συνεχούς αυτοαξιολόγησης της κατάστασης / αποτελεσματικότητας και προόδου της οικογένειας. Παρέχεται η δυνατότητα να είναι δραστήριοι για την κάλυψη αναγκών. Παραπομπή σε και / ή από κοινού προγραμματισμός με άλλες κοινωνικές / υγείας και κοινοτικές πηγές. Τα προβλήματα είναι συχνά πολύπλευρα απαιτώντας τη συμμετοχή πολυάριθμων υπηρεσιών / επαγγελματιών υγείας. Παροχή προσώπου επικοινωνίας/ υπεύθυνου επαγγελματία υγείας για τη διαχείριση της περίπτωσης (case manager), για εξατομικευμένη βοήθεια, όταν απαιτείται, για τον συντονισμό της φροντίδας, την παροχή υποστήριξης, βοήθεια στην επίλυση προβλημάτων κ.λ.π. Βλ ΝΔ άγχος εκπλήρωσης ρόλου Φροντιστή, μη αποτελεσματική διαχείριση θεραπευτικής αγωγής, όπως ενδείκνυται. 11

Αναγνώριση των ατομικών πολιτισμικών παραγόντων και της επίδρασης τους στο φροντιστή. Παρέχεται βοήθεια στη διευκρίνιση των προσδοκιών του φροντιστή / αποδέκτη, της οικογένειας και της κοινότητας. Συζήτηση με τα μέλη της οικογένειας για τις αιτίες των συμπεριφορών που δεν ανταποκρίνονται στις ανάγκες του ασθενή χωρίς απόδοση ευθυνών. Ενθάρρυνση ασθενή και οικογένειας για ανάπτυξη δεξιοτήτων επίλυσης προβλημάτων για την αντιμετώπιση της κατάστασης. Επισήμανση της πολυπλοκότητας της θεραπευτικής αγωγής του αποδέκτη της φροντίδας. Οι δραστηριότητες παροχής φροντίδας μπορεί να είναι σύνθετες, ν απαιτούν χειρονακτική πρακτική, δεξιότητες επίλυσης προβλήματος, κλινική κρίση και δεξιότητες οργάνωσης και επικοινωνίας. Προσπάθεια παροχής όσο το δυνατόν ουσιαστικής πληροφόρησης στο φροντιστή σε σύντομο χρονικό διάστημα. Τακτική τηλεφωνική επικοινωνία με το φροντιστή δίνει απαντήσεις σε ερωτήματα που προκύπτουν στην πράξη και διευκρινήσεις για πληροφόρηση που δεν έγινε κατανοητή. Αυξάνει την ασφάλεια που αισθάνεται ο φροντιστής γιατί νοιώθει ότι δεν είναι μόνος. Συνδυασμός σύγχρονων μορφών τεχνολογίας π.χ. υπηρεσίες μέσω διαδικτύου (web net services), για επικοινωνία με τους φροντιστές και έλεγχο συμμόρφωσης μετά από εκπαίδευση με πρωτόκολλα φροντίδας, συμβάλλει στην αύξηση της ικανότητας του φροντιστή και στην πιο αποτελεσματική στήριξή του. Υποστήριξη φροντιστή για την ανάπτυξη τεχνικών δεξιοτήτων αλλά και αξιολόγησης κριτικής σκέψης για την παροχή φροντίδας, την αξιολόγηση της βαρύτητας/ ελέγχου των συμπτωμάτων και την πνευματική και συναισθηματική στήριξη του ασθενή. 12

ΕΝΤΥΠΑ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ Α. ΕΝΤΥΠΟ ΕΠΙΚΕΝΤΡΩΜΕΝΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ:...... ΗΛΙΚΙΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:... ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΩΝ / ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΩΣ ΕΙΝΑΙ Η ΔΟΜΗ ΤΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ Ποιος θεωρείται μέλος της οικογένειας ; Ποιος έχει μεγαλύτερη επιρροή στον ασθενή; Ποιες είναι οι ασχολίες τους; Ποια είναι η κατάσταση της υγείας των μελών της οικογένειας; ΠΟΙΟΙ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΔΙΑΘΕΣΙΜΟΙ ΠΟΡΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ Μπορεί η οικογένεια να καλύψει τις φυσικές ανάγκες του ασθενούς; Ποια είναι η ικανότητα του ασθενούς να εκτελεί αυτοφροντίδα; Ποιες συνδέσεις έχει η οικογένεια με τους φίλους, τους γείτονες, εκκλησία, οργανώσεις της κοινότητας; ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΜΟΡΦΩΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΤΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ Ο ΤΡΟΠΟΣ ΖΩΗΣ, ΚΑΙ ΟΙ ΠΕΠΟΙΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ Ποιο είναι το επίπεδο εκπαίδευσης των μελών της οικογένειας και η στάση τους προς την μάθηση; Έχουν όλα τα μέλη της οικογένειας βασικές δεξιότητες παιδείας; Υπάρχουν γλωσσικά εμπόδια με τη λεκτική επικοινωνία; Ποιος είναι ο τρόπος ζωής της οικογένειας και το πολιτιστικό υπόβαθρο; Μήπως η οικογένεια έχει οποιεσδήποτε πεποιθήσεις που συμφωνούν με την παραδοσιακή ιατρική; Ποιες οι πιθανές συγκρούσεις μεταξύ των πολιτιστικών πεποιθήσεων και τις συστάσεις των επαγγελματιών υγείας ; Ποιες είναι οι καθημερινές διατροφικές συνήθειες της οικογένειας; Η οικογένεια φαίνεται να είναι σε θέση να λάβει νέες πληροφορίες εύκολα και να 13

εφαρμόσει ότι διδάχθηκε; Η οικογένεια φαίνεται σε κρίση, ως αποτέλεσμα της ανάγκης να μάθει νέες δεξιότητες; ΠΩΣ Η ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΦΑΙΝΕΤΑΙ ΝΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΕΙ; Τα μέλη της οικογένειας φαίνεται να είναι ευαίσθητα προς τον ασθενή και ο ένας στον άλλο ; Τα μέλη της οικογένειας φαίνεται να είναι σε θέση να επικοινωνούν αποτελεσματικά ο ένας με τον άλλο; Η οικογένεια δείχνει ότι έχει τη δυνατότητα να δέχεται βοήθεια από άλλους, όταν χρειάζεται; Πόσο ανοικτή φαίνεται να είναι η οικογένεια στη διδασκαλία; Τα βασικά μέλη της οικογένειας έχουν την δυνατότητα να λαμβάνουν αποτελεσματικές αποφάσεις; Τι είδους εμπειρία διαθέτει η οικογένεια στο χειρισμό καταστάσεων κρίσης; Πώς η οικογένεια αντιδρά σε κρίσεις στο παρελθόν και τι πόρους χρησιμοποίησαν για να βοηθηθούν; ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΚΑΤΑΝΟΗΣΗ ΤΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΤΟΥ ΣΗΜΕΡΙΝΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ; Τι σκέφτονται ότι προκάλεσε το πρόβλημα υγείας; Γιατί νομίζουν ότι το πρόβλημα εμφανίστηκε τώρα; Τι σκέφτονται ότι η ασθένεια κάνει στον ασθενή; Πόσο σοβαρή πιστεύουν ότι είναι η ασθένεια; Ποιο είδος της θεραπείας νομίζουν ότι ο ασθενής θα πρέπει να λάβει; Ποια νομίζουν ότι είναι τα πιο σημαντικά αποτελέσματα που θα πρέπει να έχει από τη θεραπεία ο ασθενής; Ποια είναι τα βασικά προβλήματα που έχει προκαλέσει η ασθένεια στην οικογένεια; Τι φοβούνται περισσότερο για την κατάσταση; ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΑΝΑΓΚΕΣ ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΤΟΥ; Τι σκέφτεται ο ασθενής και η οικογένειά ότι είναι τα πιο σημαντικά πράγματα που πρέπει να γνωρίζουν; Μήπως ο ασθενής και η οικογένειά γνωρίζουν άλλους με το ίδιο πρόβλημα υγείας; Ο ασθενής και η οικογένειά κατανοούν και συμφωνούν με το θεραπευτικό σχέδιο ; Υπάρχουν σωματικά ή πνευματικά εμπόδια στη μάθηση ; 14

Είναι ο ασθενής και η οικογένειά πρόθυμοι να διαπραγματευτούν τους στόχους που θέτει η ομάδα υγείας; Οι αντιλήψεις του ασθενή γι αυτά που πρέπει να κάνει είναι παρόμοια με την άποψη της οικογένειας του ; Source: Rankin, S.H., & Stallings, K.D. (1996). Patient Education: Issues, Principles, Practices, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 128-129. Β. ΈΝΤΥΠΟ ΔΙΑΤΥΠΩΣΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Σχετιζόμενοι Παράγοντες Πολυπλοκότητα συστήματος υγείας / θεραπευτικής αγωγής Συγκρούσεις αποφάσεων Οικονομικές δυσκολίες Υπερβολικές απαιτήσεις, οικογενειακές συγκρούσεις Προσδιοριστικά Χαρακτηριστικά Λεκτική έκφραση δυσκολίας με τη θεραπευτική αγωγή Λεκτική έκφραση επιθυμίας διαχείρισης της νόσου Ακατάλληλες οικογενειακές δραστηριότητες για την κάλυψη στόχων υγείας Επιδείνωση συμπτωμάτων της νόσου από κάποιο μέλος της οικογένειας Αποτυχία λήψης μέτρων για τη μείωση των παραγόντων κινδύνου, έλλειψη ενδιαφέροντος για τη νόσο Γ. ΕΝΤΥΠΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΕΚΒΑΣΕΩΝ Η οικογένεια θα Αρχική Βαθμολογία Τελική Βαθμολογία... Δείκτες Καθόλου 1 Σπάνια 2 Μερικές Φορές 3 Συχνά 4 Συνεχώς 5 Μη εφαρμόσιμο ΜΕ Συμμετάσχει της οικογένειας στην επαγγελματική φροντίδα 15

Παρέχει τις αναγκαίες πληροφορίες Λαμβάνει τις αναγκαίες πληροφορίες Συνεργάζεται στον προσδιορισμό της θεραπείας Λαμβάνει αποφάσεις όταν ο ασθενής αδυνατεί να το κάνει Συμμετέχει στις αποφάσεις με τον ασθενή Ανιχνεύει τους ατομικούς παράγοντες που επηρεάζουν τη ρύθμιση / ολοκλήρωση του θεραπευτικού προγράμματος. Συμμετέχει στη διαδικασία επίλυσης προβληματικών παραγόντων Επιδεικνύει τις απαραίτητες για τη διατήρηση της θεραπευτικής αγωγής συμπεριφορές / αλλαγές στον τρόπο ζωής. Εκφράζει λεκτικά την αποδοχή της ανάγκης / επιθυμίας για αλλαγή των ενεργειών για την επίτευξη συμφωνημένων εκβάσεων ή στόχων υγείας Τελική βαθμολόγηση κλίμακας εκβάσεων:... Δ. ΕΝΤΥΠΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ: Ενημέρωση για πηγές πληροφόρησης: Ιστοσελίδες 16

Έντυπα Φυλλάδια Οι Πληροφορίες που χρειάζεται η Οικογένεια είναι Γενικές πληροφορίες σχετικά με το πρόβλημα της υγείας του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένων των αιτιών και των συνεπειών του, καθώς και λογικούς στόχους φροντίδας για την οικογένεια. Πότε και πώς να λάβετε βοήθεια από επαγγελματίες υγείας τόσο για καταστάσεις έκτακτης ανάγκης και για κλήσεις κατά τις ώρες γραφείου, όσο και για ποια γεγονότα οι φροντιστές θα πρέπει να καλούν Ποιές ενέργειες οι φροντιστές στην οικογένεια μπορούν να κάνουν από μόνοι τους για την αντιμετώπιση ή την πρόληψη προβλημάτων Πώς να αναπτύξουν ένα σχέδιο φροντίδας στο σπίτι, συμπεριλαμβανομένων του εντοπισμού των εμποδίων για την υλοποίηση του σχεδίου και του τρόπου αντιμετώπισής τους. Εξακρίβωση της αντίληψης της οικογένειας για τις μέχρι σήμερα προσπάθειες. Εκτίμηση λειτουργίας / δραστηριοτήτων της οικογένειας όπως σχετίζονται με την καταλληλότητα - εξέταση της συχνότητας / αποτελεσματικότητας της οικογενειακής επικοινωνίας, την προαγωγή της αυτονομίας, την προσαρμογή για την κάλυψη των μεταβαλλόμενων αναγκών, την υγεία του οικιακού περιβάλλοντος / τρόπου ζωής, τις ικανότητες επίλυσης προβλημάτων, τους δεσμούς με την κοινότητα. Επισήμανση των στόχων υγείας της οικογένειας και συμφωνία των μελών της. Καθορισμός κατανόησης και αξίας της θεραπευτικής αγωγής από την οικογένεια. 17

Αναγνώριση των πολιτιστικών αξιών / θρησκευτικών πιστεύω που επηρεάζουν την εικόνα της κατάστασης και την προθυμία για τη δημιουργία των απαραίτητων αλλαγών. Αναγνώριση διαθεσιμότητας και χρήσης των πόρων. Παροχή πληροφόρησης για υποβοήθηση της οικογένειας στην κατανόηση της αξίας του θεραπευτικού προγράμματος. Παροχή βοήθειας στα μέλη της οικογένειας για την αναγνώριση ακατάλληλων δραστηριοτήτων. Υποβοήθηση των μελών της οικογένειας στην αναγνώριση της ενότητας και των ατομικών αναγκών και συμπεριφορών ώστε να ενισχυθούν και να διαιωνιστούν οι αποτελεσματικές αλληλεπιδράσεις. Συνεργασία στην ανάπτυξη σχεδίου μαζί με τα μέλη της οικογένειας για την αντιμετώπιση της πολυπλοκότητας του συστήματος φροντίδας υγείας / της θεραπευτικής αγωγής και άλλων σχετιζόμενων παραγόντων. Αναγνώριση των πόρων της κοινότητας. Παροχή βοήθειας στην οικογένεια να αναγνωρίσει κριτήρια προαγωγής συνεχούς αυτοαξιολόγησης της κατάστασης / αποτελεσματικότητας και προόδου της οικογένειας. Παραπομπή σε και / ή από κοινού προγραμματισμός με άλλες κοινωνικές / υγείας και κοινοτικές πηγές. Παροχή προσώπου επικοινωνίας/ υπεύθυνου επαγγελματία υγείας για τη διαχείριση της περίπτωσης για εξατομικευμένη βοήθεια. Αναγνώριση των ατομικών πολιτισμικών παραγόντων και της επίδρασης τους στο φροντιστή. Συζήτηση με τα μέλη της οικογένειας για τις αιτίες των συμπεριφορών που δεν ανταποκρίνονται στις ανάγκες του ασθενή χωρίς απόδοση ευθυνών. Ενθάρρυνση ασθενή και οικογένειας για ανάπτυξη δεξιοτήτων επίλυσης προβλημάτων για την αντιμετώπιση της κατάστασης. Επισήμανση της πολυπλοκότητας της θεραπευτικής αγωγής του αποδέκτη της φροντίδας. 18

Προσπάθεια παροχής όσο το δυνατόν ουσιαστικής πληροφόρησης στο φροντιστή σε σύντομο χρονικό διάστημα. Τακτική τηλεφωνική επικοινωνία με το φροντιστή δίνει απαντήσεις σε ερωτήματα που προκύπτουν στην πράξη και διευκρινήσεις για πληροφόρηση που δεν έγινε κατανοητή. Συνδυασμός σύγχρονων μορφών τεχνολογίας π.χ. υπηρεσίες μέσω διαδικτύου (web net services), για επικοινωνία με τους φροντιστές και έλεγχο συμμόρφωσης μετά από εκπαίδευση με το πρωτόκολλο φροντίδας του ασθενούς. Υποστήριξη φροντιστή για την ανάπτυξη τεχνικών δεξιοτήτων αλλά και αξιολόγησης κριτικής σκέψης για την παροχή φροντίδας, την αξιολόγηση της βαρύτητας/ έλεγχο των συμπτωμάτων και την πνευματική και συναισθηματική στήριξη του ασθενή. Εκπαίδευση Επίδειξη και Χρήση ημερολογίου Προγραμματισμός και ειδικές οδηγίες χορήγησης αγωγής Φάρμακα από το στόμα Επίδειξη τρόπου χορήγησης υποδόριων ενέσεων Συνταγογραφημένη Αγωγή: ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΦΑΡΜΑΚΟΥ ΔΟΣΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΡΩΙ ΜΕΣΗΜΕΡΙ ΒΡΑΔΥ 19